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Patricia Tom, Hortensia Reyes, Leticia Rodrguez, Hctor Guiscafr, Gonzalo Gutirrez
Muerte por diarrea aguda en nios: un estudio de factores pronsticos
Salud Pblica de Mxico, vol. 38, nm. 4, julio-agosto, 1996, pp. 227-235,
Instituto Nacional de Salud Pblica
Mxico
Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=10638402
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www.redalyc.org
Proyecto acadmico sin fines de lucro, desarrollado bajo la iniciativa de acceso abierto
TOM P Y COL.
RESUMEN
ABSTRACT
* Este trabajo fue financiado por el Consejo Nacional de Ciencia y Tecnologa (CONACyT), Mxico (Financiamiento No. 0502M).
(1) Grupo Interinstitucional de Investigacin en Sistemas de Salud. Secretara de Salud-Instituto Mexicano del Seguro Social.
Fecha de recibido: 2 de febrero de 1996
227
provided by private physicians, and the deficient household care of the diarrheal episode.
Solicitud de sobretiros: Dra. Patricia Tom Sandoval. Unidad de Investigacin Epidemiolgica y en Servicios de Salud, Coordinacin de Investigacin
Mdica, Instituto Mexicano del Seguro Social, Bloque B, Unidad de Congresos, Centro Mdico Nacional Siglo XXI. Av. Cuauhtmoc 330, colonia
Doctores, 06725 Mxico, D.F.
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RACIAS A IMPORTANTES
poco se han investigado algunas caractersticas sociodemogrficas como la escolaridad, la ocupacin de los
padres y el conocimiento que de la enfermedad tenga la
madre, las cuales no pueden obtenerse de un sistema de
registro establecido como es el que se genera a partir del
certificado de defuncin.
Como una alternativa a estas limitantes, en aos recientes ha surgido la autopsia verbal (AV), definida como
una entrevista dirigida a los familiares de la persona
fallecida con el fin de identificar la causa de muerte,
evaluar el proceso de atencin de la enfermedad e identificar factores de riesgo de muerte.16-19
Debido a las altas tasas de mortalidad infantil por
diarrea en el estado de Tlaxcala, a pesar de su accesibilidad geogrfica a los servicios de salud, se llev a cabo
el presente trabajo con el objeto de establecer los factores
del proceso enfermedad-atencin-muerte asociados a
mortalidad por diarrea, as como identificar algunos factores biolgicos y sociodemogrficos de mal pronstico,
a travs de la tcnica de AV.
MATERIAL Y MTODOS
Se llev a cabo un estudio de casos y controles en el
estado de Tlaxcala entre enero de 1992 y junio de 1994.
Los casos se definieron como las defunciones de nios
menores de cinco aos y mayores de 72 horas de edad
que, de acuerdo con el certificado de defuncin y corroborado por AV, tuvieron diarrea aguda como causa
principal de muerte. Los controles fueron nios de la
comunidad elegidos aleatoriamente de la misma edad
que los casos ( dos meses), que cursaron con diarrea
aguda en el ltimo mes a partir de la visita domiciliaria y
que, de acuerdo con los criterios de la OMS,20 presentaron por lo menos un signo de deshidratacin o de alarma
SALUD PBLICA DE MXICO
TOM P Y COL.
y que al momento de su inclusin en el estudio ya hubieran curado. Se seleccion un control por cada caso.
Las variables de estudio fueron las relacionadas con
el proceso enfermedad-atencin-muerte, que comprendi la atencin otorgada en el domicilio (prevencin de
la deshidratacin con lquidos recomendados por la
OMS20 y solicitud de atencin cuando el nio present
un signo de deshidratacin o uno de alarma); la atencin otorgada por el personal mdico (si fue institucional o privado, si la prevencin y/o el manejo de la
deshidratacin fue de acuerdo con lo establecido por
la OMS20 y si refiri al nio cuando en el momento de la
consulta present dos o ms signos de deshidratacin o
ms de 10 evacuaciones en 24 horas), y atencin por
personal no mdico. Se incluyeron tambin tres variables biolgicas: ausencia de lactancia al seno materno,
cuadros previos de infecciones y estado nutricional.
Para calificar este ltimo, se consideraron tres indicadores que se evaluaron individualmente: a) estado nutricional de los hermanos menores de cinco aos, utilizando
talla/edad y peso/edad;21,22 b) estado nutricional del nio
antes de enfermar, utilizando peso/edad; 22 y, c) peso al
nacer inferior a 2 500 g. Se utilizaron como patrones de
referencia las tablas del Centro Nacional de Estadsticas
de Salud de Estados Unidos (NCHS).23 Adems, se investigaron algunas variables sociodemogrficas como
edad de los padres, condiciones de la vivienda, ocupacin de la madre y conocimiento de la misma en cuanto a
identificacin y manejo de la deshidratacin.
La variable de resultado (muerte por diarrea aguda)
se defini como cuadro diarreico menor o igual a 15 das
de evolucin, caracterizado por ms de tres evacuaciones en 24 horas, disminuidas de consistencia y diferentes
del patrn normal de evacuaciones de ese nio, ms la
presencia de deshidratacin (por lo menos dos de los
siguientes signos: inquieto o irritable, ojos hundidos,
llanto sin lgrimas, fontanela deprimida, sequedad de
boca o saliva espesa, sed y respiracin profunda o letargo), o septicemia (fiebre o hipotermia con ataque al
estado general, sin deshidratacin), o complicacin
abdominal (distensin abdominal por ms de 12 horas
que no cedi al hidratar al nio o que no se asoci con
deshidratacin).
Se dividi al estado de Tlaxcala en cinco regiones por
rea geogrfica, y a cada una se le asign una enfermera
encuestadora. Antes de iniciar la recoleccin de informacin se llev a cabo una capacitacin, durante un mes,
en la que se incluy un procedimiento de estandarizacin
para la toma de peso y talla. Las encuestadoras acudieJULIO-AGOSTO DE 1996, VOL. 38, No. 4
CUADRO I
Muerte por diarrea aguda en nios.
Caractersticas de la poblacin estudiada.
Tlaxcala, Mxico, 1992-1994
Variable
Edad
< 1 mes
1 < 3 meses
3 < 6 meses
6 < 12 meses
1 ao < 5
Casos Controles
n= 106
n= 106
%
%
2.8
20.7
30.2
27.4
18.9
3.7
10.3
32.1
32.1
21.8
11
Deshidratacin*
90.6
37.8
Signos de alarma
Fiebre
Sangre en evacuaciones
Ms de seis evacuaciones en 24 horas
Vmito frecuente
Sed intensa
Poca orina y de color obscuro*
Poca ingesta de lquidos
75.4
17.0
76.4
48.1
11.3
29.2
52.8
59.4
13.2
62.3
32.1
16.0
7.5
47.2
Das de evolucin*
(mediana)
Evacuaciones en 24 horas*
(mediana)
*p< 0.001
230
TOM P Y COL.
CUADRO II
Muerte por diarrea aguda en nios.
Caractersticas de la atencin otorgada.
Tlaxcala, Mxico, 1992-1994
Tipo de atencin
ASPECTOS SOCIODEMOGRFICOS
Casos Controles
n= 106 n= 106
%
%
Domiciliaria
Falta de solicitud oportuna de atencin22.6
Manejo domiciliario incorrecto*
70.8
17.0
43.3
25.5
15.1
n= 93
75.2
24.8
n= 87
24.1
75.9
69.9
69.9
35.6
19.5
73.6
82.1
44.3
29.2
6.6
8.5
Hospitalizados
* p< 0.001
** p< 0.05
que 48.1% de los casos y 14.3% de los controles presentaron desnutricin de segundo o tercer grado antes
de enfermar (p< 0.001).
La informacin de peso al nacer se obtuvo en 69 casos
y 85 controles: la proporcin de peso al nacer menor a
2 500 g fue de 23.3% en los casos y 12.9% en los
controles y no fue estadsticamente significativa.
El estado nutricional de los hermanos se determin en
55 de los casos y 46 de los controles. Las dos terceras
partes (65.5%) de los hermanos de los casos presentaron
desnutricin de acuerdo con el indicador talla/edad,
mientras que en los hermanos de los controles slo fue
de 8.7% (p< 0.001). La frecuencia de desnutricin de
acuerdo con el indicador peso/edad, que incluy desnuJULIO-AGOSTO DE 1996, VOL. 38, No. 4
En relacin con la vivienda, se encontr diferencia significativa tanto en la frecuencia de piso de tierra (22.7%
en los casos y 8.5% en los controles, p< 0.005), como en
la ausencia de drenaje (64.2% vs 46.2%, p< 0.05). La
falta de agua entubada y el hacinamiento se identificaron al menos en la mitad de las viviendas de ambos
grupos, sin diferencia significativa. En cuanto a la ocupacin de la madre, la proporcin de mujeres que trabajaban fuera del hogar fue baja; sin embargo, se observa
diferencia significativa entre los grupos (17.9% en los
casos y 5.7% en los controles, p< 0.005). La ocupacin
principal de las madres que trabajaban fuera del hogar fue
de empleada domstica. Tanto la escolaridad como el
conocimiento de la enfermedad slo se evalu en 96
madres de los casos y 99 de los controles, encontrando
baja escolaridad (inferior a tercer ao de primaria) en una
proporcin de 19.8% en los casos y 12.1% en los controles (p> 0.05). El desconocimiento de la madre sobre
los signos de deshidratacin se observ en el 76.1%
de los casos y en el 46.5% de los controles (p< 0.005).
En el cuadro III se muestran las 12 variables que
resultaron significativas en el anlisis univariado.
El modelo final que explica con mayor claridad las
variables asociadas a muerte por diarrea se encontr por
medio de un modelo de regresin logstica (cuadro IV).
El modelaje de la regresin se llev a cabo controlando
la gravedad del padecimiento con la variable das de
evolucin. Se inici el anlisis a partir del modelo saturado, hasta encontrar el mejor modelo de ajuste. No se
encontr interaccin ni efecto confusor entre las variables. Las variables que incluyeron el mejor modelo
mostraron una RM superior a 7 con IC 95% superior a
1 y un valor de p significativo, y son: consulta por mdico privado; atencin incorrecta en consultorio; madre
que trabaja fuera del hogar; desconocimiento de la
madre acerca de los signos de deshidratacin; desnutricin de hermanos; y, desnutricin antes de enfermar.
DISCUSIN
En Mxico, la identificacin de algunos factores asociados a muerte por diarrea ha sido difcil, debido a que
231
CUADRO III
Muerte por diarrea aguda en nios. Variables significativas en el anlisis univariado.
Tlaxcala, Mxico, 1992-1994
Variable
Desnutricin de hermanos (talla/edad)
Consulta por mdico privado
Atencin incorrecta en consultorio
Desnutricin de hermanos (peso/edad)
Desnutricin antes de enfermar
Conducta de referencia incorrecta
Desconocimiento por parte de la madre de signos de deshidratacin
Madre que trabaja fuera del hogar
Manejo domiciliario incorrecto
Piso de tierra
Ausencia de drenaje
Falta de accesibilidad a mdico institucional
CUADRO IV
Factores pronsticos de muerte por diarrea aguda
en nios. Tlaxcala, Mxico, 1992-1994
Variable
RM
IC 95%
3.35-23.75
3.55-30.84
2.04-36.99
2.92-22.70
6.0-133.24
2.08-27.61
232
RM
IC 95%
Valor de p
18.89
9.57
9.56
5.57
5.56
4.19
3.66
3.64
3.16
3.15
2.08
1.93
5.64-77.22
4.60-20.11
4.55-20.34
2.18-14.47
2.11-15.0
2.15-8.23
1.90-7.09
1.30-10.72
1.72-5.81
1.31-7.79
1.16-3.75
1.05-3.54
< 0.001
< 0.001
< 0.001
< 0.001
< 0.001
< 0.001
< 0.001
< 0.005
< 0.001
< 0.005
< 0.005
< 0.05
TOM P Y COL.
dos, incluso el nio que falleci. Probablemente la amplitud que se observa en el intervalo de confianza se
deba a que, para su anlisis, no se cont con un nmero
suficiente de observaciones, lo que dio como resultado cierta inconsistencia; sin embargo, la diferencia tan
importante que se observa entre los grupos en esta variable sugiere que la presencia de desnutricin en un
nio con diarrea es un factor determinante de mal pronstico. El presentar desnutricin de segundo y tercer grado
antes de enfermar de diarrea, tambin ocup un lugar
importante como riesgo de muerte, aunque mostr menor
asociacin que la anterior. La desnutricin se ha sealado con una relacin bidireccional con diarrea aguda,
en la que se postula que la diarrea agrava el estado nutricional y que, a su vez, la desnutricin predispone a la
diarrea.30 Es conocido que las prdidas de lquidos en los
nios desnutridos son proporcionalmente mayores a
las de los nios eutrficos, lo que los hace ms susceptibles de presentar alteraciones electrolticas y progresar
ms rpidamente a una deshidratacin severa.31
A continuacin cabe mencionar algunos factores que
ya haban sido informados en la literatura y que no resultaron significativos en este trabajo.
Existe un fundamento terico que apoya el hecho de
que los nios no alimentados al seno materno carecen
de los mecanismos protectores de la leche materna contra
las infecciones y estn ms expuestos a cuadros de gastroenteritis.32 En algunos trabajos se ha asociado consistentemente la ausencia de alimentacin al seno materno
con mortalidad infantil.33,34 Victora y colaboradores en
Brasil, y Garrido y colaboradores en Naucalpan, Estado
de Mxico,12-14 identificaron como riesgo de muerte
por diarrea a la ausencia de alimentacin al seno materno
o a la alimentacin combinada (seno materno ms otro
tipo de leche). En el presente trabajo esta variable no se
identifica como un factor de mal pronstico. Es posible que el tipo de controles que se incluyeron, esto es,
nios con diarrea que evolucionaron a la curacin, sea la
explicacin de la diferencia con los otros estudios en los
que posiblemente la ausencia de alimentacin al seno
materno es en realidad un factor de riesgo para presentar
enfermedad diarreica y no de muerte por sta. El anlisis
de estos aspectos deber ser motivo de nuevos estudios.
Otras variables que estos mismos autores han identificado como riesgo son algunas condiciones socioeconmicas, tales como ausencia de un sistema sanitario de
drenaje y consumo de alcohol por parte de los padres,
lo cual no fue analizado en este trabajo.
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REFERENCIAS
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4.
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9.
10.
11.
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14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
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24.
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26.
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28.
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33.
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35.
36.
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