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Cuando se tiene en cuenta el amplio espectro de los problemas de piel en bebes y nios, el

problema de las lceras por presin (UPP) puede considerarse irrelevante, pero lo cierto es que
segn los datos de incidencia y prevalencia de UPP disponibles, los nios hospitalizados tienen
riesgo de desarrollar UPP. El efecto negativo de la inmovilidad y la inestabilidad fisiolgica en la
piel de un paciente no distingue de edad o nivel de desarrollo.
En poblacin peditrica han sido descritos como factores predisponentes ms importantes la
inmovilidad y la reduccin de la sensibilidad, originadas en gran medida por las nuevas opciones
teraputicas.
Tradicionalmente, las UPP eran infrecuentes en neonatos debido a su relativa facilidad para
reposicionarse. Sin embargo, las nuevas tecnologas mdicas como la Ventilacin de Alta
Frecuencia y la Oxigenacin por Membrana Extracorporea (ECMO) han supuesto limitaciones
importantes en las opciones posturales durante estos tratamintos, incrementando las tasas de
prevalencia e incidencia.
Definicin:
Lesin de origen isqumico, localizada en la piel y tejidos subyacentes con prdida de sustancia
cutnea, producida por presin prolongada o friccin entre dos planos duros, uno perteneciente al
paciente y otro externo a l.
Esta definicin es bastante completa porque considera la etiologa y localizacin de las lesiones,
adems de valorar las fuerzas de friccin como posible causa de las UPP.
Etiopatogenia:
La primera mitad del s. XX diferentes autores empezaron a destacar, cientficamente el papel de la
presin en la etiopatogenia de las UPP. En los aos 80, empezaron a aparecer trabajos que
demostraban el efecto de las fuerzas mecnicas y la resistencia de los tejidos a estas.
Las fuerzas mecnicas provocan las UPP como consecuencia directa del aplastamiento tisular
entre dos planos: uno corporal y otro externo a l. Dos procesos se conjugan en el desarrollo de
estas lesiones: la oclusin vascular por la presin externa y el dao endotelial a nivel de las
arteriolas y de microcirculacin, debidos principalmente a las fuerzas de cizalla y de friccin.
La disminucin de la resistencia de los tejidos a estas fuerzas puede verse alterada por varias
causas. Se pueden establecer dos grupos de factores predisponentes para las UPP, los factores
intrnsecos y extrnsecos.
Factores intrnsecos
Condicin fsica: inmovilidad
Alteraciones respiratorias/circulatorias
Diabetes
Insuficiencia vasomotora
TA baja

Factores extrnsecos
Humedad
Perfumes, agentes de limpieza,
Estancia

Insuficiencia cardiaca
Vasoconstriccin perifrica
Alteraciones endoteliales
Anemia
Septicemia
Medicacin
Edad
Malnutricin/deshidratacin
Factores psicolgicos

Superficie de apoyo

Tcnicas manuales sobre la piel


Sondaje: vesical, nasogstrico
Fijaciones, frulas

La etiologa de las UPP debe considerarse siempre multifactorial, teniendo en cuenta dos
elementos clave:

Las fuerzas de presin, friccin o cizalla


La disminucin de la tolerancia de los tejidos a estas fuerzas propiciada por factores
extrnsecos, intrnsecos o combinacin de ambos.

Estadios:
Segn el sistema de clasificacin-estadiaje de las lceras por presin del GNEAUPP:

Estadio I. Alteracin observable en la piel integra, relacionada con la presin, que se


manifiesta por un eritema cutneo que no palidece al presionar. En pieles oscuras puede
presentar tonos rojos, azules o morados. En relacin a reas del cuerpo no sometidas a
presin puede tener cambios en algunos de los siguientes aspectos:
o Temperatura de la piel (caliente o fra)
o Consistencia del tejido (edema, induracin)
o Sensaciones (dolor, escozor)

Estadio II. Prdida parcial del grosor de la piel que afecta a la epidermis, dermis o ambas.
lcera superficial que tiene aspecto de abrasin, ampolla o crter superficial.

Estadio III. Prdida total del grosor de la piel que implica lesin o necrosis del tejido
subcutneo, que puede extenderse hacia abajo pero no hacia la fascia subyacente.

Estadio IV. Prdida total del grosor de la piel con destruccin extensa, necrosis del tejido o
lesin del msculo, hueso o estructuras de sostn (tendn, capsula articular,). En este
estadio, como en el III, pueden presentarse lesiones con cavernas, tunelizaciones o
trayectos sinuosos.

Los estudios ms importantes realizados en Espaa han sido:


-

Estudio epidemiolgico, realizado en 1999, en la comunidad de La Rioja.


Primer Estudio nacional de Prevalencia de UPP, realizado en 2011.

Segundo Estudio Nacional de prevalencia. Con datos referidos a 2005

Prevencin de las lceras por Presin (NIC 3540):

Valoracin del riesgo


Cuidados de la piel
Manejo de la presin
o Movilizacin
o Cambios posturales
o Superficies especiales de manejo de la presin
o Proteccin local ante la presin
o Intervenciones iatrognicas
Nutricin
Seguimiento del paciente de riesgo

Valoracin del Riesgo:

Considerar a todos los pacientes potenciales de riesgo.


Elegir y utilizar una escala de valoracin del riesgo de desarrollar UPP (EVRUPP) que se
adapte a las necesidades de los pacientes peditricos.
La mayor parte de las EVRUPP que conocemos han sido diseadas para adultos y no se
consideran apropiadas para pacientes peditricos.
La escala Braden Q se perfila como la mejor opcin para su aplicacin en nios crticos. Sin
embargo, son necesarios estudios adicionales para validarla a nuestro idioma y establecer
ms claramente su fiabilidad y validez. Consta de 7 apartados (movilidad, actividad,
percepcin sensorial, humedad, friccin y deslizamiento, nutricin, perfusin tisular y
oxigenacin) y cada uno de ellos se valora con una puntuacin de 1 a 4. La Braden Q ha
sido diseada para aplicarla a pacientes peditricos menores de 5 aos, para pacientes
mayores de 5 aos se recomienda la utilizacin de la escala Braden.
Efectuar la valoracin del riesgo.
Registrar la valoracin del riesgo y las medidas preventivas realizadas.

Cuidados Especficos:
1. Piel
a. Examinar el estado de la piel al menos una vez al da.
b. Mantener la piel del nio en todo momento limpia y seca.
c. Aplicar cidos grasos hiperoxigenados dos veces al da en las zonas de riesgo de
desarrollar UPP, especialmente en la zona occipital en nios menores de 3 aos.

d. No efectuar masajes directamente sobre prominencias seas.


e. Dedicar una atencin especial a las zonas donde existieron lesiones por presin
con anterioridad, al presentar un elevado riesgo de aparicin de nuevas lesiones
(recurrencia).
2. Exceso de humedad:
a. Valorar y tratar los diferentes procesos que puedan originar un exceso de
humedad en la piel del nio: incontinencia, sudoracin profusa, drenajes y
exudado de heridas.
b. Cambiar con frecuencia el paal del nio y utilizar su es necesario productos
barrera que no contengan alcohol y que protegen contra exudados y adhesivos.
3. Manejo de la Presin:
Para minimizar el efecto de la presin como causa de UPP habrn de considerarse cuatro
elementos:
a. Movilizacin
i. Elaborar un plan de cuidados que fomente y mejore la movilidad y
actividad del nio, dentro de sus posibilidades.
b. Cambios posturales
i. Realizar cambios posturales, si no es posible de todo el cuerpo, al menos
de la cabeza.
ii. En nios prescolares, escolares y adolescentes, y siempre que la situacin
lo permita, procurar levantarlos a silla durante al menos 2 horas al da. En
nios menores de 3 aos, si es posible, se debe fomentar que los padres
los cojan en brazos.
c. Utilizacin de superficies especiales para el manejo de la presin (SEMP)
i. Emplear SEMP estticas o dinmicas, en funcin del riesgo a desarrollar
UPP que presente el nio. En el mercado existen distintas superficies
especiales diseadas para incubadoras, cunas y camas peditricas.
Considerar siempre las superficies especiales como un material
complementario que no sustituye al resto de cuidados (movilizacin y
cambios posturales).
d. Proteccin local ante la presin
i. En nios con un peso menor a 10 kg, la zona occipital puede ser protegida
mediante apsitos de espuma de poliuretano no adhesivos. Para nios
con un peso mayor a 10 kg, existen dispositivos de gel comercializados
para tal efecto.
ii. En escolares y adolescentes los talones pueden protegerse mediante
diversos apsitos de espuma de poliuretano o dispositivos especiales.
iii. No es recomendable el uso de sistema tipo corona o tipo patuco, as
como tampoco el uso de borreguitos sintticos.
4. Cuidados generales

a. Tratar aquellos procesos que puedan incidir en el desarrollo de las UPP:


alteraciones respiratorias, circulatorias, metablicas,
b. En cuanto los pediatras lo consideren oportuno, iniciar la alimentacin. Si esta es
va oral fomntela. En la dieta del nio con riesgo de desarrollar UPP han de
tenerse en cuenta las recomendaciones dietticas en funcin de la edad y
garantizar un aporte mnimo de nutrientes.
5. Situaciones especiales
Debido a su especial relacin con la posibilidad de ver aumentado el riesgo de desarrollo
de UPP, a la hora de planificar los cuidados preventivos habrn de tenerse en cuenta una
serie de circunstancias especiales:
a. Nios con alteraciones neurolgicas (lesiones medulares, dficits neurolgicos,)
b. Nios sometidos a ciruga de larga duracin
c. Nios completamente sedados o relajados
d. Nios sometidos a tcnicas especiales (circulacin extracorprea, hipotermia,) o
medicamentos vasopresores
En estos pacientes, los cuidados de prevencin debern iniciarse desde el mismo
momentos del ingreso del nio y mantenerse durante toda su estancia en el hospital
6. Educacin.
a. Implicar a los padres y a todos los miembros del equipo asistencial en la
planificacin, ejecucin y seguimiento de los cuidados de prevencin.
b. En el caso de nios escolares y adolescentes, valorar su capacidad para participar
en su programa de prevencin.
Tipos de superficies de apoyo

Superficies estticas
o Colchonetas-cojnes esttico de aire
o Colchonetas-cojnes de fibras especiales (siliconizadas)
o Colchonetas de espumas especiales
o Colchones-cojnes viscoelsticos
Superficies dinmicas
o Colchones-colchonetas-cojines alternantes de aire
o Colchones-colchonetas alternantes de aire con flujo de aire
o Camas y colchones de posicionamiento lateral
o Camas fluidificadas
o Camas baritricas
o Camas que permiten el decbito y la sedestacin

Tratamiento
1. Valoracin:
Valoracin inicial del nio
o Realizar una historia y examen fsico completos del nio
o Valoracin nutricional
o Valoracin psicosocial
Valoracin del entorno de los cuidados
Valoracin de la lesin
2. Alivio de la presin sobre los tejidos. La cicatrizacin se ver dificultada si la UPP est
sometida a presin, por ello son importantes las siguientes medidas:
Tcnicas de posicin
o Procurar evitar que la ulcera apoye sobre el colchn o cualquier otra superficie
o Ni utilizar sistemas tipo corona, ya que reducen al aporte sanguneo a la zona, ni
tipo patuco, ya que no reducen la presin en la zona y no permiten la inspeccin
diaria.
SEMP
o Todo paciente que presente una o varias UPP (se considera paciente de alto
riesgo) debe ser posicionado en una superficie dinmica para el manejo de la
presin. Si ello no es posible, procederemos de la siguiente manera:
Superficie dinmica
Si el nio es incapaz de asumir varias
posiciones sin apoyar sobre las UPP

Superficie esttica
Si el nio es capaz de asumir varias
posiciones sin apoyar sobre las UPP

3. Cuidados generales
Prevencin de las nuevas lesiones por presin. Aquellos nios que presentan o han
presentado alguna UPP tienen un mayor riesgo de desarrollar nuevas lesiones, por lo que
ser necesario continuar, aun con mayor nfasis, con todo el programa de prevencin
dentro del plan de tratamiento.
Soporte nutricional. Las necesidades nutricionales del nio con UPP sern mayores debido
a las necesidades inherentes al proceso de cicatrizacin. Por ello, debe prestarse especial
atencin a la nutricin.
Soporte emocional al nio y/o familia. La prdida de pelo en el occipucio es manifiesta tras
el desarrollo de un UPP en esta zona y definitiva si se trata de los estadios III o IV. Esto
puede no parecer importante en lactantes, pero puede ser difcil para nios mayores.
4. Cuidados de la ulcera
Una vez desarrollada una UPP, el objetico ha de ser proporcionar un ambiente en la herida
que mejore la viabilidad de los tejidos y favorezca la curacin de la lesin. Cada uno de los
cuidados que se establezcan ha de ir en funcin del proceso evolutivo de la herida, por lo
que se establecer un tratamiento especfico dependiento del estadio evolutivo y de las

caractersticas de la lesin, este tratamiento ir cambiando segn la respuesta de la


herida.
UPP de grado I. el plan bsico de cuidados locales se ha de basar en:
o Alivio de la zona de presin afectada
o Aplicacin de cidos grasos hiperoxigenados en la lesin 3 veces al da
o Si la UPP se ha producido por friccin y continua expuesta a ella, cubrir la lesin
con un aposito hidrocoloide o un film de poliuretano
o Uso de medidas locales en el alivio de la presin
UPP de grado II, III y IV. El plan de cuidados se ha de basar en:
o Limpieza de la herida:
Limpiar las lesiones inicialmente y en cada cura.
No se deben usar antispticos (povidona yodada, clorhexidina, agua
oxigenada,) de forma rutinaria. Se acepta el uso de estos productos en la
antisepsia previa y posterior al desbridamiento quirrgico.
La limpieza, tanto de la UPP como de la piel periulceral, debe realizarse
con suero salino fisiolgico
Usar la mnima fuerza mecnica para la limpieza de la ulcera, asi como
para su secado posterior
Aplicar una presin de lavado efectivo para facilitar el arrastre de detritus,
bacterias y restos de curas anteriores pero sin capacidad para producir
traumatismos en el tejido sano.
o Desbridamiento del tejido necrtico o desvitalizado
La presencia de tejido necrtico en el lecho de la herida, bien sea como
placa necrtica negra (escara) o amarillo (esfacelo), de carcter seco o
hmedo, impide el proceso de curacin y acta como medio ideal para la
proliferacin bacteriana.
Para eliminar este tejido desvitalizado se proceder a su desbridamiento.
Debido a las caractersticas de los nios, de los diferentes tipos de
desbridamiento, se recomienda el siguiente orden de preferencia en su
utilizacin:
Desbridamiento autoltico
Desbridamiento enzimtico (qumico)
Desbridamiento quirrgico (cortante)
o Prevencin y abordaje de la infeccin bacteriana
Todas las UPP estn contaminadas por bacterias, lo cual no quiere decir que las
lesiones estn infectadas. El diagnostico de la infeccin asociada a UPP debe ser
fundamentalmente clnico. Los sntomas son: calor, rubor, tumefaccin o edema,
dolor, olor y exudado purulento.
Ante la presencia de signos clnicos de infeccin local en la UPP se debe:
Intensificar la limpieza y desbridamiento
Tomar muestra para cultivo microbiolgico siempre que se sospeche de
infeccin de la UPP

Si transcurridas 1-2 semanas la lcera no evoluciona favorablemente o


continua con signos de infeccin local, utilizar apsitos que contengan
planta para reducir la carga bacteriana y si es necesario, cubrir con un
apsito secundario basado en la cura en ambiente hmedo adecuado a las
caractersticas de la lesin
Es preferible evitar la aplicacin de antibiticos tpicos para evitar
resistencias
Se considerar la administracin de antibioterapia sistmica en aquellos
nios que presenten UPP con signos clnicos de infeccin, signos de
celulitis y/o signos sistmicos (fiebre) que hagan sospechar la
diseminacin de la infeccin.
Una vez instaurado el tratamiento, revaluar al nio y la lesin
o Eleccin de un producto que mantenga continuamente el lecho de la herida
hmedo y a temperatura corporal.
Las recomendaciones para la eleccin de un aposito son:
Usar un aposito que mantenga el lecho de la UPP en condiciones optimas
de humedad y temperatura
Seleccionar un aposito que permita que la piel perilesional est intacta y
seca, mientras que mantiene el lecho de la herida hmedo.
Elegir un aposito que controle el exudado pero no deseque el lecho de la
lcera
En ocasiones, los apsitos ms pequeos son demasiado grandes para su
aplicacin en nios. En ese caso, si el aposito lo permite, se puede recortar
el tamao necesario para su aplicacin y colocar un aposito transparente
de film de poliuretano sobre l.
Controlar los apsitos aplicados cerca del perin, ya que es difcil
mantenerlos intactos.
Para evitar que se formen abscesos o se produzca el cierre de la herida
en falso, ser necesario rellenar las cavidades y tunelizaciones entre y
en el principio de la cura en ambiente hmedo, son llegar a sobrecargar
la herida.
La frecuencia de cambio de cada aposito vendr determinada por el
producto seleccionado y las caractersticas de la herida.
5. Continuidad de los cuidados. Es preciso garantizar la continuidad de los cuidados de
prevencin y tratamiento de las lesiones en los posibles transitos de los nios entre las
diferentes unidades peditricas.
6. Reduccin de las cicatrices. En ocasiones, las UPP dejan secuelas estticas como cicatrices
hipertrficas y queloides. En las distintas medidas de prevencin y tratamiento de estas
cicatrices patolgicas, la aplicacin de apsitos o geles de silicona constituye la opcin
terapetica menos agresiva y ms eficaz en nios.

Escalas
ESCALA BRADEN Q
Esta escala fue desarrollada por Quigley y Curley (1996) para pacientes peditricos, a partir de la
escala Braden de adultos y posteriormente validada por Curley et al. Mantiene los 6 factores de la
escala Braden para adultos (aunque realiza algunas modificaciones en las definiciones para
adaptarlas al contexto peditrico) y aade otro factor: oxigenacin y perfusin tisular en cuatro
estados posibles. Tambin se ha propuesto la escala Braden Q modificada, con solo 3 factores
(movilidad, percepcin sensorial y oxigenacin y perfusin tisular) que se comportara igual que la
escala completa. No obstante es necesario realizar ms investigacin clnica sobre ella antes de
generalizar su uso.