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Esta Tesis cuya autora corresponde a Mariana Mendoza Ostaiza ha sido aprobada,
luego de su defensa pblica, en la forma presente por el Tribunal Examinador de Grado
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
nominado por la Universidad de Guayaquil, como requisito parcial para optar el Grado de
Carlos
Monard Lpez
del Guasmo SurDr.
de
Guayaquil
MIEMBRO DEL TRIBUNAL
Ao 2.009
Dr.
Gonzalo
Sierra Briones
Viteride
Larrea
Tesis
presentada
como requisito para optar Dr.
porAntonio
el Grado
MIEMBRO
DEL
TRIBUNAL
MIEMBRO
DEL
TRIBUNAL
Magster en Gerencia Clnica en Salud Sexual y Reproductiva
Maestrante
Mariana Elizabeth Mendoza Ostaiza
Abg. Carmen Morn Flores
SECRETARIA
FAC. CIENCIAS MDICAS
Tutor
Dr. Jlio ProcelAguioMs. Sc.
Guayaquil -Ecuador
2012
II
III
DEDICATORIA
Dedico este trabajo y maestra a mis padres, porque me guiaron siempre por el camino del
bien, me ensearon que el esfuerzo y la constancia son indispensables para triunfar, me
dieron ejemplos de superacin y entrega que me impulsaron a seguir adelante an en los
momentos ms difciles de mi carrera, por eso hoy puedo ver alcanzado mi sueo, y porque
el orgullo y el amor que sienten por m, fue lo que me hizo llegar hasta el final.
A mi esposo, por su apoyo incondicional desde el momento que unimos nuestras vidas, por
ese amor, respeto y consideracin que siempre me ha demostrado, y por todos esos
momentos que ha pasado junto a m apoyndome para culminar esta etapa de estudio.
A mis hijos, que con cario y entusiasmo sacrificaron muchas horas de su tiempo libre,y
gracias a su compaa me inspiraron siempre a tener latente mis aspiraciones de progreso
en todo aspecto, lo cual me hace sentir una persona afortunada como madre, esposa y
profesional.
IV
AGRADECIEMIENTO
RESUMEN
El sndrome de ovarios poliqusticos (SOPQ) es la patologa endcrina ms comn en la
mujer en
edad
reproductiva,
se
caracteriza
por la
triada
clsica
obesidad,
POLIQUSTICOS,
OBESIDAD,
HIRSUTISMO,
VI
SUMMARY
Polycystic ovary syndrome (PCOS) is the most common endocrine disease in women of
reproductive age, is characterized by the classic triad obesity, hirsutism / androgenization
and anovulation / infertility, with ovaries increased in volume exhibiting more than 12
follicles 2 to 9 mm in diameter arranged peripherally. Its etiology is not known with
accuracy and is believed to be multifactorial since it covers many fields of medical science
(metabolic, cardiovascular, gynecological, oncological), constituting a public health
problem which has not been given due importance. The aim of this study was to determine
the prevalence of PCOS in gynecological patients Nahim Isaiah Foundation and propose a
protocol of care and educational measures, determining the most frequent age, body mass
index, impaired fertility, clinical and complementary examinations . It was a descriptive,
correlational, longitudinal, nonexperimental, made yourself the January 1 to December 31
of 2009, with a universe of 5,120 gynecological patients, of whom 640 (12.5%) were
diagnosed with the syndrome. The main results were: The prevalence (12.5%) was similar
to that of other countries, the most common age of presentation was between 20 and 30
years, obesity is significantly related to the presentation of the syndrome, but as chief
complaint expressed by patients were the menstrual disturbances, despite having also clear
signs of androgenization. In our experience, the diagnosis, but told with appropriate
auxiliary was based mainly on a detailed history and physical examination and thorough
clinical, which provided excellent diagnostic criteria. The proposed protocol and
educational measures were effective support in carrying out this work should therefore be
considered to facilitate timely diagnosis and management of PCOS in medical centers
Nahim
Isaiah
Foundation
and
in
other
public
health
units private.
KEYWORDS:
POLYCYSTIC
OVARIES,
OBESITY,
HIRSUTISM,
ANDROGENIZATION,
ANOVULATION, STERILITY.
VII
NDICE
PGINAS PRELIMINARES
1.
2.
II
III
DEDICATORIA
IV
AGRADECIMIENTO
RESUMEN
VI
SUMMARY
VII
INTRODUCCIN
1.1.
Objetivos
1.1.1.
Objetivo general
1.1.2.
Objetivos especficos
1.2.
Hiptesis
1.3.
Variables
MARCO TERICO
2.1.
Definicin2.1
2.2.
Antecedentes
2.3.
Prevalencia
2.4.
Etiopatogenia
10
2.4.1.
10
2.4.2
11
2.4.3
2.4.4
Origen gentico
18
2.5.
2.6.
15
FISIOPATOLOGA
18
2.5.1
Modificaciones hormonales
20
2.5.2
Resistencia a la insulina
23
Manifestaciones Clnicas
24
2.6.1.
Hiperandrogenismo
27
2.6.2
33
VIII
2.6.3
2.6.4
2.7.
2.8.
36
2.7.1.
Riesgo cardiovascular
36
2.7.2.
37
2.7.3.
Riesgo de cncer
39
40
2.8.1.
41
2.8.3
3.
34
35
Complicaciones
2.8.2.
2.9.
Tratamiento
41
42
43
50
2.10. Glosario
61
MATERIALES Y MTODOS
62
3.1.
Materiales
62
3.1.1.
Lugar de investigacin
62
3.1.2.
Perodo de investigacin
62
3.1.3.
Recursos empleados
62
3.2.
Mtodos
64
4.
RESULTADOS Y DISCUSIN
65
5.
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
84
6.
BIBLIOGRAFA
87
7.
ANEXOS
91
7.1.
Encuesta
91
7.2.
94
7.3.
99
7.4.
106
IX
Presidencia
de la Repblica
del Ecuador
OSTAIZA
REVISORES:
DR. JULIO PROCELAGUIO
INSTITUCIN:FACULTAD:
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUILCIENCIAS MDICAS
CARRERA: GERENCIA CLNICA EN SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA
FECHA DE PUBLICACIN:
DICEMBRE 4 DE 2011
REAS TEMTICAS:
No. DE PGS:
117
SALUD
PALABRAS CLAVE:
OVARIOS POLIQUSTICOS, OBESIDAD, HIRSUTISMO, ANDROGENIZACIN, ANOVULACIN,
ESTERILIDAD
RESUMEN:
El sndrome de ovarios poliquistico (SOPQ) es una enfermedad multifactorial caracterizada por obesidad,
hirsutismo, androgenizacin, anovulacin y esterilidad. El objetivo principal del estudio fue determinar la
prevalencia del SOPQ en la Fundacin Nahim Isaas y Propuestas de Protocolo de Atencin y Medidas
educativas. Los resultados encontrados fueron: prevalencia del 12%, encontrndose principalmente entre
los 20 a 30aos; la obesidad se relaciona con la presentacin del sndrome, pero el principal motivo de
consulta fue los ciclos menstruales irregulares. Las propuestas referidas demostraron ser efectivas para el
diagnstico y manejo oportuno del sndrome, por lo que se las recomienda para ser utilizada en los centros
de salud
No. DE CLASIFICACIN:
SI
Telfono:
042 828347
NO
E-mail:
marianitamendozao@hotmail.com
CONTACTO EN LANombre:
INSTITUCIN:Telfono:
Quito: Av. Whmper E7-37 y Alpallana, edifcio Delfos, telfonos (593-2) 2505660/1; y en la Av. 9
de octubre 624 y Carrin, edificio Promete, telfonos 2569898/9. Fax: (593 2) 2509054
1. INTRODUCCIN
se asocia con
-1-
1. 1OBJETIVOS
Alrededor del mundo al menos el 20% de las mujeres en edad reproductiva tienen ovarios
1.1.1
OBJETIVO
GENERAL
poliqusticos,
y cerca
de las tres cuartas partes de estas mujeres tienen el sndrome(3).Kee
y colaboradores indican que la prevalencia es entre el 5 y el 20%. (17). Prez y
Determinar la prevalencia del sndrome de ovarios poliqusticos en el Dispensario de
colaboradores, en Santiago de Chile reportaron el 12 %. (18).
Especialidades Nahm Isaas Barquet del Guasmo Sur en Guayaquil,propuestas de un
Protocolo de Atencin y Medidas Educativas.
En nuestro pas no se han realizado estudios, pero por la influencia de costumbres de
pases extranjeros se estima una prevalencia similar.
1.1.2 OBJETIVOS ESPECFICOS
Por
lo anteriormente
decidi
realizar este
estudio, donde
el objetivo
principal
1. Determinar
en qu expuesto,
etapa de laseedad
reproductiva
se presenta
con mayor
frecuencia
el
fue determinar
la ovarios
prevalencia
del sndrome de ovarios poliqusticos en la Fundacin Nahm
sndrome de
poliqusticos.
Isaas
Barquetely ndice
Propuestas
de un
Protocolo
atencin y Medidas Educativas, debido a
2. Relacionar
de masa
corporal
con de
el sndrome
que
.por ser una
disfuncinde
endocrino-metablica
cursarrelacionadas
un variado espectro
3. Establecer
antecedentes
las alteraciones de lasuele
fertilidad
con el de
anormalidades
sndrome. que no son patognomnicas de una enfermedad especfica, por lo que las
pacientes
suelen
en diversas
especialidades
donde
por lo ygeneral
se dadenfasis al
4.
Identificar
las consultar
manifestaciones
clnicas
ms comunes
del SOPQ
resultados
motivo
de consulta
con lodecual
el diagnstico de SOPQ pasa desapercibido y se pierde la
exmenes
auxiliares
diagnstico.
visin
global
lo que involucra
su diagnstico.
5. Disear
un de
protocolo
de atencin
y medidas educativas.
1.2HIPTESIS
De esta manera, haciendo un diagnstico y tratamiento oportuno, y conociendo la paciente
su enfermedad, sus causas y complicaciones, se evitar la presentacin de la misma,
Si determinamos la prevalencia del sndrome de ovarios poliqusticos y proponemos un
mejorando as el nivel de vida de las pacientes, no solo porque no habr sntomas y signos,
Protocolo de Atencin y Medidas Educativas disminuiremos la presentacin de esta
sino porque bajar de peso lo que elevar su autoestima. Ella a su vez transmitir a sus
enfermedad con sus complicaciones.
familiares y allegados las ventajas e importancia de la prevencin del sndrome y otras
patologas.
-2-3-
1.3VARIABLES:
1.3.1 Variable Independiente: La variable X es: sndrome de ovarios poliqusticos, es
la variable independiente y es la observada.
1.3.2 Variable Dependiente: La variable Y es: Propuesta de un Protocolo de atencin y
Medidas educativas, sta es la variable dependiente y es la pensada.
1.3.3 Variables Intervinientes: Edad, ndice de masa corporal, alteraciones del ciclo
menstrual y de la fertilidad, signos clnicos de hiperandrogenismo, valores de glucosa en
sangre y ecografas.
-4-
2. MARCO TERICO
2.1 DEFINICIN
El Sndrome de
lipdico y evidentemente
2.2 ANTECEDENTES:
En 19355 Stein y Leventhal describieron una entidad clnica consistente en trastornos
menstruales, esterilidad, hirsutismo y obesidad. Adems, los ovarios de estas pacientes
presentaban ciertas caractersticas morfolgicas particulares, tales como: aumento de
tamao, engrosamiento de la tnica albugnea y microquistes mltiples situados
perifricamente en la zona subcortical ovrica. Un estudio posterior demostr que el
sndrome clnico poda asociarse a ovarios de morfologa aparentemente normal; y, otro
reciente, establece que 16-25% de las mujeres sanas podran presentar imgenes
ultrasonogrficas sugerentes de ovarios poliqusticos sin el sndrome clnico 7-.
ymanifestaciones
la inclusin o exclusin
cutneas ydetrastornos
pacientesde
comienza
la menstruacin
a depender
(anovulacin
del criteriouooligovulacin)
subjetividad del
si
podan descartarse
mdico.
Con esto queda
otras endocrinopatas
dicho que, no hay
como
ningn
hiperplasia
signo o sntomas
suprarrenal
patognomnicos
congnita,
hiperprolactinemia,pero
deestaenfermedad,
sndrome
s, unadeserie
Cushing,
de claves
enfermedades
que adecuadamente
tiroideas yvaloradas
los tumores
permitirn
suprarrenales
llegar
al diagnstico
(19).Esydecirque,luego
tratamiento apropiado.
de excluir(3)estas enfermedades,las mujeres con
diagnstico de SOPQ deben cumplir al menos con 2 de los 3 siguientes criterios:
En definitiva, ste sndrome comprende un indefinido conjunto de situaciones anormales
desde
Oligo-ovulacin
el punto de vista
y/oesteroidognico,
anovulacin. con aumento de la secrecin andrognica, pobre
desarrollo
Signosfolicular
clnicos yy/o
tendencia
bioqumicos
a la anovulacin
de hiperandrogenismo.
crnica, afectando a ms de la
reproduccin
Ovarios poliqusticos
tambin a la en
parte
la ecografa:
metablica8 yo otros
ms folculos
sistemas en
delcada
cuerpo.
ovario
(7)(17)
que midan de 2
a 9 mm. y/o aumento del volumen ovrico a ms de 10ml. Si solamente uno de los
ovarios cumple con la descripcin es suficiente para definir su diagnstico.
2.3 PREVALENCIA
El
del ovario
poliqustico
(SOPQ)
esdiagnsticodel
uno de los trastornos
msHace
comunes
Porsndrome
muchos aos
no hubo
un acuerdo
sobre el
sndrome.
cercaendelas
15
mujeres
prevalencia
los estudios
de KeedeSalud(NIH),(Bethesda,
y colaboradores se estimaUSA),
entre se
el 5 y
aos, en yunsuencuentro
en segn
los Institutos
Nacionales
el
20%.(17),
un estudio realizado
Chile,consultaron
12.828 pacientes
sugiri
hacer en
el diagnstico
con baseen
enSantiago
dos datosdeclnicos:
hiperandrogenismo
(clnico oen
Ginecologa
lo hicieron
en Medicina
Reproductiva
lo que nos en
da Inglaterra,
una cifra de
bioqumico) yy 2.100
anovulacin
crnica.
(7). En Europa;
y, principalmente
prevalencia
del orden
del 1%utilizar
para ellos
Servicio
de Ginecologa
delde
Hospital
Jos y de un
muchos expertos
decidieron
hallazgos
de ultrasonido
ovariosSan
poliqusticos
10,7%
la Unidad
de Medicina
(18).
como elpara
principal
criterio
para hacerReproductiva
su diagnstico.
La doctora Vigil, de Santiago de Chile,reporta que elsndrome de ovario poliqustico se
Finalmente en el 2003 en un encuentro de la Sociedad Europea de Reproduccin
manifiesta por hirsutismo (50% de los casos), obesidad (40%) y virilizacin (20%). Por lo
Humana(ESHRE) y la AsociacinAmericana de MedicinaReproductiva (ASRM) se hizo
regular, 50% de las pacientes tiene amenorrea, 30% presenta hemorragia uterina anormal y
un consenso para diagnosticar el SOPQ con base de dos de los siguientes criterios:
en 20% aparece menstruacin normal (29)
anovulacin crnica, hiperandrogenismo y hallazgos al ultrasonido de ovarios
poliqusticos.
Lpez,
explica que el sndrome de ovarios poliqusticos se basa en trastornos como la
hiperprolactinemia, la hiperplasia suprarrenal congnita no clsica y la enfermedad
De
acuerdo
estas
nuevas
guasse
pueden considerar
tressegrupos
tiroidea.
Concon
base
en este
criterio
la prevalencia
del SOPQ
estimadelSOPQ:
entre 3.4 y 6.8%,
constituyendo una de las endocrinopatas del rea reproductiva ms frecuente y la causa
1) Pacientes con hiperandrogenismo y anovulacin crnica;
ms comn de anovulacin crnica hiperandrognica e infertilidad. (Consenso de
Rotterdam)
2) Pacientes(14)
con hiperandrogenismo, ciclos ovulatorios y ovarios poliqusticos;
3) Pacienteslacon
anovulacin
crnica
ovarios
poliqusticos.
Realmente,
prevalencia
depende
deylos
criterios
diagnsticos utilizados y de la poblacin
estudiada, reflejando el efecto de factores tnicos y ambientales sobre la expresin
Los estudios comparativos se han enfrentado al problema de la falta de consenso en su
fenotpica de la enfermedad. Aunque la incidencia verdadera se desconoce, se han hecho
definicin, y hoy, cuando se intenta establecer precisiones ya sean endcrinas,
varios intentos para cuantificar la prevalencia de los ovarios poliqusticos en los estudios
semiolgicas, o anatomopatolgicas, la definicin pierde nitidez, los lmites se desdibujan
basados en la comunidad.
-6-7-
Alrededor del mundo, al menos el 20% de las mujeres en edad reproductiva, tienen ovarios
poliqusticos y cerca de las tres cuartas partes de estas mujeres tienen el sndrome . Los
signos de hiperandrogenismo con oligomenorrea o amenorrea se hallan en el 1% al 4% y
corresponde aproximadamente al 75% de los casos de infertilidad anovulatoria. (3).
Hay estudios que indican que aproximadamente el 20% de las mujeres en edad
reproductiva tienen signos de ovarios poliqusticos en la ecografa; la mitad de esas
mujeres tienen signos clnicos o bioqumicos de anovulacin o exceso de andrgenos..
(17).
El motivo de consulta puede ser muy variado y depender del efecto adrognico sobre la
piel y el folculo, de las alteraciones del ciclo y del deseo de la fertilidad. En las
adolecentes y jvenes solteras predominan las primeras causas, mientras que en las
mujeres en madurez sexual, la falta de hijo es la causa ms frecuente.
El sndrome metablico (SM) es un conjunto de signos clnicos que definen una situacin
patolgica cuya causa principal radica en la resistencia a la insulina (RI), y que gira en
torno a la obesidad y a la disfuncin del tejido graso.
-8-
Por ltimo, el sndrome metablico lleva un riesgo sustancial para las enfermedades
cardiovasculares en la mujer. Es frecuente en el sndrome de ovario poliqustico (SOPQ),
que ocurre en el 42% de mujeres adultas en los Estados Unidos, pero en menor frecuencia
en Europa (< 10%), condicin que se explica principalmente por la frecuencia de obesidad
en los Estados Unidos. La prevalencia tambin depende de cmo se defina el SOPQ, y
aumenta con el uso de los criterios clsicos como hiperandrogenismo y anovulacin
crnica.el sndrome metablico lleva un riesgo sustancial
para la enfermedad
2.4 ETIOPATOGENIA
Stein y Levenlhal sostuvieron con firmeza el origen ovrico del cuadro, mientras que otros
autores de gran prestigio se inclinaron por una disfuncin hipotalmica intrnseca o secundaria
al stress (Goldzicher, 1973) (1) (14) (25).
Yen adjudica a una leve hiperfuncin suprarrenal, la accin desencadenante del cuadro
(Yen &Jaffe, 1986)(25)
Tambin existe cierta evidencia que sugiere secrecin anormal de las gonadotrofinas,
siempre durante la pubertad y precediendo al aumento andrognico. En realidad, tampoco se
conoce cmo actan los andrgenos a nivel hipotalmico en la mujer adulta.
Muchas de las pacientes con SOPQ son obesas, y se piensa que la obesidad no es una
consecuencia del SOPQ, sino que podra intervenir en su etiognesis y, en todo caso,
amplificar las consecuencias del sndrome. (1)
El trastorno tiene una base gentica. Existe una clara asociacin familiar. Estudios que la
correlacionan madre hija hermana - hermana y gemelas univitelinas as lo atestiguan.(25) (3).
En este estudio se observ no solo entre madre e hijas o hermanas, sino entre primas,
sobrinas y hasta en tres generaciones, es decir, hija, mam y abuela; las abuelas no tenan
el sndrome en el momento, pero, al investigarles su antecedentes ginecolgicos y
obsttricos y al hacerles el examen fsico se confirmaba que haban padecido el
sndrome.
para
expresar
el
gen
que
codifica
para
la
Estos estudios mostraron que despus de una sola dosis de nafarelina por va
subcutnea, los niveles de FSH y LH aumentaban a su nivel mximo a las cuatro horas de
administracin. Sin embargo, las pacientes afectas de un ovario poliqustico mostraban
una estimulacin similar a la de los varones en lo que haca referencia a la respuesta ms
temprana de LH, y a la obtencin de picos menores de FSH a los observados en mujeres
normales control. Asimismo, las pacientes afectadas por
ovario poliqustico
Los investigadores concluyeron que, las mujeres con el sndrome de ovario poliqustico
presentaban respuestas "masculinizadas"' de los ovarios e hipfisis en respuesta a los
agonistas de factores de liberacinde gonadotrofinas.
La importancia de estos resultados radica en que la alteracin de la respuesta de la 1 7 hidroxilasa es permanente y sera la causa del hiperandrogenismo. No todos los autores
concuerdan con esta teora. Y evidentemente, no explicara la causa en todas las pacientes.
- 11 -
insulina. Este hecho es muy significativo, ya que estos niveles elevados de insulina pueden
actuar a nivel ovrico favoreciendo la sntesis de andrgenos, ya que la clula tecal se halla
bajo el control de la LH. Bajo su estmulo sefavorece la sntesis de androstendiona por
medio de la induccin de la enzima clave 17-alahidroxilasa/17,20-desmolasa, cuya
expresin est controlada, adems, por otros factores que modulan la accin de la LH. La
clula intersticial ovrica posee receptores para insulina e IGF-1 (insulin-likegrowth factor).
La insulina estimula la produccin andrognica en combinacin con LH, y ha podido
observarse que, en clulas tecales de pacientes con hiperandrogenismo, la insulina sola
es capaz de estimular la produccin de androstendiona y testosterona.
Los tres tipos de alteracin de la unin de insulina con su receptor plantean una
paradoja, cual es que el ovario pueda tener la capacidad de unin con la insulina, aunque
probablemente la explicacin radica en lo ya comentado anteriormente; es decir, que la
insulina en exceso induce la presencia de receptores para IGK -1, ejerciendo su
accin ovrica por medio de la reaccin cruzada con estos receptores.
- 13 -
Aunque de forma inicial se pensara que el hiperandrogenismo era el causante del estado
de RI esta teora parece haberse descartado cuando se comprob, mediante la tcnica
del
clampeuglicmicohiperinsulinmico
que
la
normalizacin
del
estado
- 14 -
Hay que recalcar que los estudios internacionales reportan como obesidad al IMC superior
a 26, pero nuestro estudio se basa en la clasificacin de la OMS donde el IMC mayor a
40 corresponde a la obesidad grado III, a diferencia de la clasificacin
del ltimo
Gracias a los trabajos de Vague en la dcada de los cincuenta se conoce mejor la relacin
existente entre obesidad y resistencia a la insulina, relacin importante para explicar
el SOPQ. En efecto, a lo largo de una innumerable cantidad de artculos, su grupo ha
destacado no solo la importancia de la obesidad corno factor dabetgeno, sino tambin la
relacin entre la distribucin central o androide y perifrica y la enfermedad
- 15 -
Con el intento de cerrar el crculo, Schenerpublic una revisin sobre el factor que podra
ligar todo este puzle presentado de resistencia a la insulina, alteracin metablica,
hipertensin y la alteracin de la coagulacin: el xido ntrico (NO). Segn este autor, la
insulina posee efectos cardiovasculares mediados por el sistema simptico, muy
especialmente a nivel del msculo estriado. La accin simptica se ejercera por
accin central de la insulina. Esta accin va encaminada a facilitar el aumento del flujo
vascular, como medio accesorio para aumentar la entrada de glucosa en las clulas
musculares.
- 16 -
el
grupo de
de
SOPQ
interesante que une varios de estos conceptos. Segn estos autores, la clave del enigma
Resistencia insulnica
radicara en el desarrollo de un hiperandrogenismo de origen gentico durante el
Elevacin Tono
Alteracin Endotelial
Simptico
propio
desarrollo fetal o inmediatamente. (1)
Insulnica
DFICIT XIDO
NTRICO
Antes de la pubertad (en la lneaHipertensin
de la propuesta de Yen). Se basan en experimentos
aterosclerosis
en primates, que demuestran que la exposicin antenatal del ovario a un ambiente
hiperandrognico favorece la hipersecrecin andrognica ovrica.
GRFICO
1:
RELACIN
DEL
DE
XIDO
Este hiperandrogenismo
programara al hipotlamo
eDFICIT
hipfisis, favoreciendo
el exceso de NTRICO,
RESISTENCIA
Y SNDROME
METABLICO.
secrecin
de LHAy,LA
porINSULINA
otro lado, favoreciendo
el depsito
de tejido graso
Falta por incluir
ensabe
el esquema
el hiperandrogenismo
que probablemente,
abdominal,
que se
est ligado
al desarrollo de resistencia
a la insulina.derive
Esta del
hiperinsulinismo,
pero, tambin
se puede
dar la hiptesis
de ayudando
que el elevado
resistencia
a la insulina
amplificara
la respuesta
del ovario,
al tono
simptico jueguedel
su SOPQ
papel, pues no podemos
olvidar
la relacin
de lasfolicular.
clulas
establecimiento
provocando
la inhibicin
delntima
desarrollo
Los
hiliares con
las fibras
simpticas
a nivel delgnica
hilio ovrico.
defectos
genticos
a nivel
de la regulacin
del receptor de insulina y
factores ambientales, como la obesidad, influenciara la severidad del sndrome. (25)
En resumen, la patognesis del SOPQ se conoce poco y los mecanismos postulados son
varios. El defecto principal puede deberse a la resistencia a la insulina, la cual conduce a
2.5 FISIOPATOLOGA
2.5.1.1 Gonadotrofinas:
Existe un patrn bien conocido en la relacin de la hormona foliculoestimulante (FSH) y la
hormona luteinizante (LH) como expresin de una disfuncin gonadotrfica en el ovario
poliqustico andrognico. Por radioinmunoanlisis (RIA), el cociente entre los valores de
la hormona luteinizante y foliculoestimulante, medidas al comienzo de la fase folicular
suele ser superior a 2. La LH muestra no slo niveles ms altos, sino que sus pulsos son
GRFICO 2: CRCULO VICIOSO DEL SOPQ
ms amplios y ms frecuentes. Sin embargo, el seguimiento individual de pacientes con
GRFICO
2: CRCULO
ENdistribucin
LA FISIOPATOLOGA
DEL SOPQ
determinaciones
repetidasVICIOSO
muestra una
variables de valores,
con muchos de
ellos claramente aumentados y otros dentro del rango normal. Ello explica el valor relativo
La masa extra de adipocito se constituye en una verdadera fbrica con produccin
de una titulacin aislada. A su vez, el aumento de la LH parece ser producido
incontrolada de estrgenos. De hecho, en pacientes con ganancia exagerada de peso, sin
principalmente
por una
mayor secrecin de
feed-back. Tambin existe
SOPQ previo, desarrollan un sndrome similar, con hirsutismo marcado, que mejora con la
hipersensibilidad del gonadotropos, que se demuestra por una exagerada repuesta frente al
prdida de peso. Se ha postulado que el descenso de los niveles de SHBG, caracterstico en
estmulo con 100 mg de hormona hipotalmica. Por otra parte, se ha comprobado una
la obesidad extrema, puede liberar andrgenos que empezaran el crculo.
mayor actividad biolgica de la LH liberada, similar a la que se presenta durante el pre-
una
En
la fisiopatologa
de SOPQ
debemos tomar
cuenta lodesiguiente:
ovulatorio
y dependiendo
de variaciones
en el en
contenido
hidratos de carbono en la
molcula. Por este motivo, las determinaciones biolgicas obtienen valores ms elevados
Considerar la naturaleza de la disfuncin dentro de los ovarios.
que las de radioinmunoanlisis.
Considerar las influencias externas que modifican el entorno ovrico.
A la fecha, no se ha podido demostrar en forma concluyente un defecto primario,
Las clulas de la teca tienen una generalizada hiperactividad de la esteroidognesis.
neuroendocrinolgico que produzca la actividad anormal del GnRH; Algunos estudios
e insulina
estimulan
la produccin
de andrgenos
en causa
las clulas
de la teca.
apoyan laLH
idea
de seales
alternadas
del feed-back
ovrico como
del comportamiento
anormal hipotlamo-pituitario. Una infusin de estradiol, resulta en una disminucin aguda
La insulina amplifica los efectos de la testosterona suprimiendo SHBG
de la LH, indicando la capacidad del polo superior del eje a responder correctamente al
Concentraciones sricas de LH elevadas por incremento de la amplitud y pulsos.
efecto inhibitorio de los estrgenos. Otros estudios in Vitro, demuestran que estas
La hipensulinemia es un componente importante en la patognesis del SOPQ.
hormonas aumentan el porcentaje de gonadotropos que responden a GnRH. Sin embargo,
- 20 -
- 19 -
no se han podido
diagnstica.
As, se
conseguir
han observado
clnicamente
aumentos
situaciones
en la produccin
de hiperestrogenismo
diaria y/o en crnico
los niveles
que
lleven ade
sricos
unlasostenido
testosterona,
aumento
androstendiona
de la LH. Aysu
androstenediol.
vez en pacientes con sndrome de ovario
poliqustico andrognico, la infusin aguda de testosterona o dehidrotestosterona no altera
la liberacin
de gonadotropinas.
2.5.1.3.2
Androstendiona:
La produccin
Su
FSH muestradepende
una alteracin
tanto deldeovario
la pulsatilidad
como de con
la glndula
valores suprarrenal,
sricos dentro
aunque
de loslos
lmites
ritmos
inferiores
de
secrecin
de son
la normalidad.
diferentes. La
Paraglndula
explicaradrenal
esta disociacin
presenta variacin
se ha propuesto
circadiana
que con
la FSH
mximo
tendra
nivel
matinal,
mayor pero
sensibilidad
no modifica
para ser
los inhibida
niveles hormonales
por los niveles
a lo de
largo
estrgenos
del ciclo.elevados
En el ovario,
en un la
medio estrogenizado,
androstendiona
es cuantitativamente
el GnRH estimulara
su principal
ms alandrgeno
LH que a la
y la
FSH.
cantidad producida se
modifica con el ciclo menstrual, pasando de 0.8 mg/da al comienzo de la fase folicular a 3
mg/da
el periodo ovulatoro y la fase ltea. En conjunto, sus niveles sricos
- 2.5.1.2durante
Estrgenos
oscilan normalmente entre 0,8 y 3 mg/ml. En el sndrome del ovario poliqustico, el origen
La prdida
del
exceso de
de androstendiona
la ciclicidad delesestradiol
predominantemente
srico constituye
ovrico,
una consecuencia
como se ponede
delamanifiesto
maduracin
con
el bloqueo
anormal
del ejedel
reproductivo
folculo. Sus
mediante
valores la
oscilan
administracin
dentro de de
losun
lmites
anlogo
del del
comienzo
GnRH de
una periodos
por
fase folicular,
de 4 semanas
sin un patrn
a 6 meses.
definitivo.
En estas
Se ha
circunstancias,
comprobado un
los aumento
valores aumentados
absoluto de se
la
fraccin alibre
reducen
los niveles
del estradiol
propios
pordedisminucin
mujeres ooforectomizadas
de la SHBG, ello
depodra
la misma
sensibilizar
edad. el
gonadotropos aumentando el cociente LH/FSH. A su vez, se observa un aumento
significativo
de la estrona. Como sus niveles oscilan entre los 80 y 150 pg/ml y los de
2.5.1.3.2
Testosterona:
estradiol entre 50 y 70 ph/ml, la relacin E 1/E2 se invierte con respecto a los ciclos
bifsicos
Los
aportes
normales.
relativosMs
de las
deldos
50%glndulas
de la estrona
esteroidognicas
circulante proviene
en condiciones
de la transformacin
normales y de
la androstenediona
patolgicas
han sidoproducida
motivo depor
controversia.
el ovario y Por
la glndula
cateterismo
adrenal.
venoso
En cambio,
selectivolaseconversin
ha
de testosterona
observado
que el
en25%
estradiol
del total
es mnima.
proviene de cada una de ellas y el 50% de la conversin
perifrica de precursores andrognicos en la piel, panculo adiposo, hgado y cerebro. En
cambio,
en el sndrome
de ovario poliqustico andrognico, el aumento de testosterona se
2.5.13 Progesterona
y metabolitos:
En concordancia
origina
principalmente
con laen
frecuente
el ovario.
anovulacin,
Por ello en los
estas
valores
condiciones,
de progesterona
la testosterona
son bajos,
aunque ocasionalmente
aumentada
resulta un buen
se corresponden
marcador del con
origen
los gonadal,
de una fase
pero
ltea
su sensibilidad
normal. La 17-es relativa ya
hidroxiprogesterona
que
slo en el 69% de
suele
los casos
estar elevada
se detecta
en un
esteaumento,
sndrome,
aunque
proviniendo
la testosterona
principalmente
libre lo hara
de
unaeldesviada
en
75%. Enesteroidegnesis
nuestro medio los
ovrica.
niveles normales oscilan entre 0,3 y 0,8 mg/ml.
2.5.1.3.3Andrgenos
2.5.1.3.1 Andrgenos adrenales:
El elemento hormonal distintivo de este cuadro, con respecto a otras formas de
anovulacin
En
los casos crnica
de ovarios
es, poliqusticos,
precisamente,los
el aumento
andrgenos
de la
adrenales
produccin
estn
andrognica.
aumentadosSin
en
embargo, ninguna
proporcin
variable.
alteracin
Se acepta
esque
especfica,
el sulfato
por
deloDHEA
que losesvalores
un representante
de los distintos
de la
andrgenos adrenal.
produccin
y sus metablicos
El mecanismo
tendrn
porslo
el cual
un aumentan
valor relativo
estasdentro
hormonas
de la en
metodologa
los ovarios
poliqusticos andrognicos, an no se comprende claramente.
- 22
21 -
2.5.1.3.5Prolactina:
Este investigadora
Esta
cuadro determinado
menciona
por que
la funcin
elsndrome
anormal
de ovario
del receptor
poliqustico
a la insulina,
se manifiesta
se asocia
por
clnicamente
hirsutismo
(50%
con de
obesidad,
los casos),
amenorrea
obesidady (40%)
ovariosygrandes
virilizacin
y poliqusticos.
(20%). Por lo regular, 50%
de las pacientes tiene amenorrea, 30% presenta hemorragia uterina anormal y en 20%
Barbieri acu
aparece
menstruacin
el trmino de sndrome
normal.Adems,
HAIR-AN (hair=cabello)
muestran para
resistencia
llamar la atencin
a la
insulina
sobre
hiperinsulinemia
los principales
cuando recibensignos
infusiones
o con
alteraciones:
glucosa y estas HA
mujeres= estn
hiperandrogenismo;
en un riesgo
e
IR
insulinorresistencia;
aumentado
de diabetes
ANmellitus
= acantosis
tipo 2nigricans.
de inicio temprano. Las pacientes son generalmente
infrtiles, aunque algunas veces llegan a ovular. Tienen aumento en el riesgo de desarrollar
En estos
cncer
mamario
ltimos yaos,
de endometrio
numerososaestudios
largo plazo
subrayan
debidolaavinculacin
la secrecinentre
de estrgeno
la resistencia
sin a la
insulina y (29).
oposicin
alteraciones a nivel ovrico de tipo virilizante, coexistiendo o no con placas de
acantosis. An en ausencia de obesidad, la morfologa del ovario se corresponde con la
hipertecosis o el cuadro de ovario poliqusticoya que la insulina o ms probablemente el
Un estudio en la clnica Santa Marade Santiago de Chile menciona que una mujer puede
factor de crecimiento insulinosmil tipo 1 o somatomedina potencia la produccin
presentar uno o ms sntomas que revelan la presencia de ovario poliquistico. Los ms
andrognica estimulada por la HR. Estos factores tienen una accin directa sobre la
comunes son:
gnada.
Al
mismo tiempo
factor
de crecimiento
1, ypuede
sinergizar
- Alopecia:
prdidaeldel
cabello
8%, acn:insulinosmil
en el rostro, tipo
pecho
espalda
24%. el efecto
estimulante de la FSH sobre la granulosa para producir estradiol, tanto en ovarios normales
- Hirsutismo o exceso de vello en la cara, abdomen, brazos, piernas y zona sacra 70%. . -como poliqusticos, por lo cual, la participacin de estos pptidos en la fisiopatologa
-- Irregularidad menstrual: 60%
gonadal surge cada vez con ms fuerza, aunque quedan por responder preguntas sobre su
- Infertilidad e incapacidad de embarazarse u ocurrencia de abortos espontneos 80%.
exacto mecanismo de accin. (25)
- Obesidad: la grasa se concentra en caderas y cintura 40 %.
-2.6
Acantosis
Nigricans: seal deCLNICAS
hiperinsulinemia 2%
MANIFESTACIONES
Segn
la Dra.
Pilar Vigil,pueden
para elmanifestarse
diagnstico ycon
clasificacin
del SOPQse
puede recurrir a
- Depresin
y ansiedad:
cefaleas, problemas
estomacales,
sus rasgos clnicos caractersticos:
insomnio, tristeza, falta de concentracin y de memoria, aislamiento, ataques de pnico(6).
A. CRITERIOS MAYORES
B. CRITERIOS MENORES
Anovulacin
Ovario
Poliqustico
en ecografa
El hiperandrogenismo se manifiesta como hirsutismo, acn
o alopecia
con patrn
masculino.
El hirsutismo se observa aproximadamente
en el 80%
de losdecasos,
Oligo-amenorrea(ciclos
menstruales Niveles
elevados
LH y pudiendo
FSH o
irregulares)
LH/FSH>3
asociarse con acn (3)
Las mujeres con SOPQ pueden exhibir una amplia gama de sntomas clnicos. La tpica
Hiperandrogenemia
Acn
presentacin descripta por Stein y Leventhal consiste en una trada clnica de amenorrea,
Hirsutismo severo
Hirsutismo leve
hirsutismo y obesidad, sumada a la presencia de ovarios poliqusticos bilaterales.
Resistencia insulnica
Obesidad
El hiperandrogenismo se manifiesta como hirsutismo, acn o alopecia con patrn
masculino. (21) El hirsutismo se observa aproximadamente en el 80% de los casos,
- 25
24 -
pudiendo asociarse con acn. Las zonas ms afectadas son el mentn, el labio superior, la
zona peri areolar y la lnea media corporal anterior. Tambin se ha visto en algunos casos,
aumento de la masa muscular y voz cada vez ms grave. La amenorrea es interrumpida en
algunas ocasiones por metrorragias.
Infertilidad
Cambios de voz.
-Manchas cafs oscuras o negras en la piel del cuello, brazos, pechos o muslos.
-
Ronquidos
Dislipidemia
Hipertrigliceridemia.
Alteraciones de la coagulacin
2.6.1HIPERADROGENISMO
Puede ser clnico (acn, hirsutismo, alopecia temporal andrognica) y/o bioqumico,
(aumento de andrgenos en plasma). Los datos clnicos no tienen relacin estricta con los
cambios hormonales.
- 27 -
- 28 -
- 29 -
1
2
3y4
Trax
1
2
3
4
Espalda superior
1
2
3y4
Espalda inferior
1
2
- 30 -
2. No inflamatorio
3
5. Lesiones
Brazo superficiales inflamadas.
1
6. Ppulas pstulas.|
7. Acn qustico-nodoso
2
8. Lesiones profundas inflamadas.
9. Pstulas, quistes y ndulos.3y4
Antebrazo
1,2,3,4
Bunke afirma que el SOPQ ocurre en un 2-22% de las mujeres sanas, mientras que en
Cubierto completamente en superficie
mujeres con acn aparece en el 79%. Jebioli encuentra que el SOPQ est asociado
dorsal;
1 y 2 epelo
aislado,
claramente a los casos de acn de grado medio
intenso
(80%) mientras que aparece
3 y 4 ms abundante
en un 10% de los pacientes con acn leve y 10% sanos. Los propios estudios de
LLancapi reportan una frecuencia del 24 % (15).
Muslo
1,2,3,4 Como el brazo
2.6.1.5 ACANTOSIS NIGRICANS: Otro signo clnico que sirve de marcador del
Como el brazo
1,2,3,4
hiperandrogenismo es este trastorno cutneo, caracterizado por placas de color marrn
obscuro y superficie aterciopelada que suele aparecer en la parte posterior del cuello, las
axilas o los hombros, ingle, superficie ante cubital y popltea superficie umbilical y reas
mucosas. Fue reportada en 1980 como un signo cutneo de malignidad. Actualmente est
2.6.1.4 EL ACN:est relacionado hasta cierto punto con la edad de la paciente, y al igual
ligada a obesidad, endocrinopatas, signos genticos, uso de drogas, a la diabetes mellitus,
que los vellos extras en la cara, pueden ser el resultado del discreto aumento de la
dislipidemia, sndrome de ovarios poliqusticos e hipertensin arterial (25).Es comn entre
testosterona.
hispanos, afroamericanos e indios pero raro entre blancos y ha sido reportada por ser
influenciada por factores genticos.
- 32
31 -
El aumento del peso est vinculado con el hiperandrogenismo, aunque esa tendencia puede
llegar a no expresarse por los factores psicosociales correctores (dietas extremas). Si bien
no existe una distribucin sistemtica o especfica de la grasa corporal en el ovario
poliqustico andrognico, se ha postulado un depsito preferencial abomino-visceral, que
se denomina androide.
Las mujeres con SOPQ son ms proclives al sobrepeso; aproximadamente el 50% de ellas
son obesas segn datos de pases desarrollados. La obesidad tiene una distribucin central,
considerada un factor de riesgo de hipertensin, diabetes tipo 2 y enfermedad
cardiovascular. La obesidad central se caracteriza por el aumento de la relacin cinturacadera (> 0,85), el cual las predispone a la hiperinsulinemia y la dislipidemia, debido al
mayor nivel de cidos grasos libres liberados por el hgado. Aunque la reduccin de peso
es beneficiosa, a menudo las mujeres obesas con SOPQ tienen dificultad para bajar de peso
durante muchos aos, esto se observ con frecuencia en las pacientes con sobrepeso u
obesidad quienes manifestaban que no coman en exceso, pero al preguntrseles sus dietas
fue notorio que no saban balancear sus alimentos ya que prevalecan ms los
carbohidratos, estas pacientes tienen ms posibilidad de adelgazar si participan de
programas estructurados a tal fin en grupos dinmicos.Dasso, en sus investigaciones,
indic que, a mayor edad, mayor es el dimetro de la cintura, tanto como criterio para
Sndrome Metablico, como para la poblacin sana (7)
- 33 -
La obesidad es ms de tipo central, tal vez debido a una susceptibilidad gentica o cambios
en la programacin del funcionamiento del cuerpo en la vida intrauterina, sealan los
autores basados en un estudio del NorthernFinlandCohortBirth(1)
poliamenorrea,
oligomenorrea,
en
la
metrorragias disfuncionales y
amenorreas cortas, progesterona positiva. A medida que pasa el tiempo existe la tendencia
a repetir con ms frecuencia episodios amenorreicos con algunas metrorragias
intercaladas.(19)
Goldzieber& Green afirman que las alteraciones del ciclo son las manifestaciones
predominantes y se presentan en el 80 %. (25)
- 34 -
En este estudio las alteraciones del ciclo menstrual fueron las principales causa o motivos
de consultas donde ellas manifestaron tener menstruaciones irregulares, es decir, que a
veces se les atrasaban y otras veces se les adelantaban (hipermenorrea, oligomenorrea).
La anovulacin es crnica y de inicio peri puberal. Excepcionalmente las menstruaciones
pueden ser normales pero no indican con certeza ciclos ovulatorios. Tambin se han
descrito formas atenuadas del sndrome en donde s se produce ovulacin.
La insuficiencia del cuerpo lteo y la falla ovulatoria pero con buen nivel estrognico,
producen endometrio hiperplsico capaz de un sangrado abundante en los momentos en
que caen en forma brusca los valores de estrona y estradiol, este desequilibrio hormonal
estimula el desarrollo de atpica de endometrio o un carcinoma.Otros sntomas
relacionados con la disfuncin ovrica incluyen interrupciones en el embarazo (4)
2.6.4 DIFERENCIAS FENOTPICAS ENTRE LAS 3 FORMAS DE SOPQ
Es importante reconocer las diferencias metablicas entre las 3 formas principales del
SOPQ, sobre todo para comprender la patogenia y los diversos modos de tratamiento. De
un estudio en 290 mujeres con esta enfermedad pudieron extraerse datos representativos.
Se observ un incremento en la relacin de LH/FSH en el 34% de las mujeres con SOPQ
clsico pero tambin en el 20% deaquellas con hiperandrogenismo idioptico y en el 10%
de las participantes con SOPQ ovulatoro. Todas las formas presentaron niveles elevados
de testosterona y de hidroepiandrosterona pero los niveles mayores se encontraron en el
grupo con SOPQ clsico, que fue el nico donde tambin se apreci incremento del peso
corporal. En todas las pacientes se comprob aumento en los niveles plasmticos de
insulina y disminucin en la sensibilidad a esta hormona.
Estas alteraciones eran mayores en la variante de SOPQ clsico y menores en las dems. El
colesterol total, el colesterol asociado a lipoprotenas de baja densidad y la protena C
reactiva se incrementaron slo en el SOPQ clsico ovulatoro; en el primer caso las
pacientes tambin presentaron alteraciones en los niveles de triglicridos, colesterol
asociado a lipoprotenas de alta densidad y elevaciones leves en lahomocistena.. .
- 35 -
2.7 COMPLICACIONES
Otro estudio investig distintos marcadores de riesgo cardiovascular en las mujeres jvenes
obesas con sndrome de los ovarios poliqusticos. Se evaluaron los mismos marcadores en un
grupo de mujeres jvenes obesas sin el sndrome. Aunque estas mujeres eran algo mayores,
las dems caractersticas inciales eran equiparables (IMC, ndice cintura cadera, masa grasa
total)
En el anlisis definitivo se compar a las mujeres con calcio coronario con las mujeres sin
calcio coronario. La nica diferencia significativa era un IMC ms alto en mujeres con
- 36 -
En las pacientes jvenes es rara la hipertensin pero con la edad aumenta la frecuencia
hasta llegar a ser del 40%, igualmente est aumentado el riesgo de aterosclerosis y de
infarto de miocardio.Las adolescentes con SOPQ tienden a tener una presin arterial
diurna lbil y no presentan la cada de la presin arterial durante la noche. Ambos
fenmenos son considerados factores de riesgo precoz de desarrollar hipertensin.Un
seguimiento a largo plazo de mujeres con SOPQ tratadas con reseccin cuneiforme del
ovario, muestra que el incremento de hipertensin arterial con el tiempo es de 40%, (4) (7)
Tomando en cuenta los aspectos anteriormente mencionados, la alta prevalencia del SOPQ
en la poblacin general y el hecho que la enfermedad cardiovascular es una de las causas de
muerte ms importante en la mujer postmenopusica, el diagnstico oportuno el SOPQ sirve
para la prevencin de la enfermedad cardiovascular.
estos casos.(17) (19). Este tratamiento tambin se aplic en nuestro grupo de investigacin
dando excelentes resultados.
En los embarazos ya establecidos y en curso, la morbilidad es mayor a la observada en la de
mujeres normales, sobre todo si la paciente es obesa. Las patologas observadas incluyen:
pre-eclampsia, parto prematuro y mortinato, con lo cual la mortalidad perinatal aumenta en
1,5 veces. Debido a que la mayora de estas pacientes tienen resistencia a la insulina, el
riesgo de diabetes gestacional aumenta, lo que es concordante con un mayor porcentaje de
nios macrosmicos o por el contrario nios pequeos para la edad gestacional. (Segn las
ltimas experiencias sometidas a publicacin), estos ltimos corresponde al 30% de los nios
nacidos de trmino de madres portadoras de SOPQ.
A partir de la publicacin Barker y Cols en 1986, se ha relacionado el bajo peso de
nacimiento con un riesgo elevado de patologas del adulto como hipertensin arterial, infarto
del miocardio, accidentes cerebro-vasculares, dislipidemia, diabetes 2 e hiperandrogenismo
ovrico.Se postula, que un ambiente intrauterino adverso generar una reprogramacin de la
funcin hormonal y metablica del feto, siendo uno de los principales efectos la disminucin
de la sensibilidad tisular a la insulina.
El principal problema se encuentra en la edad, pues se ve con ms frecuencia que la mujer
quiere empezar a tener hijos despus de los 30 aos cuando ya est ms gorda. Entre el 50 y
60% de los embarazos logrados dentro de este grupo ocurre aborto y los que no terminan en
aborto cuando llegan la semana 24 se enfrentan con 2 enemigos, uno es la diabetes
gestacional y otro es hipertensin relacionada al embarazo pre-eclampsia o eclampsia. Esta
ltima patologa solo se present en una paciente con SOPQ del grupo en estudio, la cual era
obesa y posteriormente present el mismo problema en su segundo embarazo.
Las mujeres con SOPQ tienen mayor riesgo de diabetes gestacional, mayor an si son
obesas, quienes para concebir requieren la induccin de la ovulacin. Las mujeres con
sobrepeso tienen mayor riesgo de aborto independiente de la edad. Se ha comprobado que
una prdida de peso del 10% reduce la posibilidad de aborto en un 75-80%. y esta
investigacin lo confirma.
- 38 -
Esto se confirm en nuestro estudio al hacer las ecografas transvaginales a las pacientes
donde un gran porcentaje present engrosamientos endometriales, mismos que se vio en las
pacientes peri menopusicas.
- 39 -
de colesterol total y
- 40 -
Tomando en cuenta los aspectos anteriormente mencionados, la alta prevalencia del SOPQ
en la poblacin general y el hecho que la enfermedad cardiovascular es una de las causas de
muerte ms importantes en la mujer postmenopusica, el diagnstico oportuno del SOPQ es
muy importante para la prevencin de la enfermedad. (17)(19).
2.8 DIAGNSTICO
2.8.1 CAMBIOS EN LA CLASIFICACIN DE LOS TRASTORNOS POR EXCESO
DE ANDRGENOS
Hasta fines de la dcada del 80 era necesario realizar pruebas hormonales de bloqueo y
estimulacin (adrenal u ovrica) y medir los niveles plasmticos de diversas hormonas
(luteinizante (LHl) folculo estimulante (FSH) para diagnosticar las diferentes alteraciones.
Sin embargo, estos parmetros hormonales demostraron tener poca especificidad.
En 1990, la mayora de los expertos que concurrieron a la reunin auspiciada por los
Institutos Nacionales de Salud concluyeron que el diagnstico de sndrome de ovarios
- 41 -
A partir de esta
definicin, el autor considera necesario diferenciar 3 fenotipos dentro del SOPQ: el clsico,
que incluye las pacientes con hiperandrogenismo y anovulacin crnica; el ovulatoro, que
rene las mujeres con hiperandrogenismo y ciclos ovulatorios pero con ovarios
poliqusticos,
y el
SOPQ
idioptico,
que
concentra
aquellas
que
tienen
que
reconocen
entre
sus
pacientes
una
mayor
proporcin
Dislipidemia.
Diversas
alteraciones
trastorno:hiperinsulinemia,
se
encuentran
insulinorresistencia,
con
frecuencia
tolerancia
asociadas
alterada
a
la
este
glucosa,
En un estudio reciente, del 23 el 31% de las mujeres obesas con SOPQ y edad frtil, el
75% padecan diabetes. A Medida que avanza la edad el riesgo de diabetes parece ser
mayor. Esto fue comparado con en el estudio, se pudo observar que a mayor edad y a
mayor sobrepeso los valores de glucosa fueron tambin mayores.
Entre las alteraciones del perfil lipdico se encuentran: aumento del colesterol total,
triglicridos LDL-colesterol, y reduccin de los niveles de HDL-colesterol y de
apolipoprotena A-I. Estas alteraciones estn en relacin con el hiperandrogenismo pero
sobre todo con el hiperinsulinismo. La actividad reducida de la fibrinlisis y la elevacin
de la actividad en plasma del inbidor 1 del activador del plasmingeno se han relacionado
con el posterior aumento de la patologa cardiovascular de estas pacientes. (4)
2.8.3 EXPLORACIN CLNICA COMPLETA:
2.8.3.1 VALORACIN DE SNTOMAS Y SIGNOS:
Es de Intereses valorar los sntomas de hiperandrogenismo y especialmente la existencia
e intensidad del hirsutismo. Se considera anormal una puntuacin superior a 8 en el escore
- 43 -
de Ferriman y Gallwey (Fig. 1). Muchas mujeres se creen hirsutas con puntuaciones
inferiores a 8 o con presencia de pelo en reas corporales donde la mujer tiene
normalmente pelo (hirpertricosis).
Debe tenerse presente que las irregularidades menstruales en los primeros 2 aos pos
menarqua se consideran normales.
Se habla de oligomenorrea para ciclos de ms de 45 das y de amenorrea para la ausencia
de ciclos durante ms de 3 meses consecutivos.
Interesa en especial el ndice de masa corporal (peso [kg/talla [m2]), la relacin
cintura/caderas y la exploracin de los caracteres sexuales, comprobar si existe desarrollo o
involucin de las mamas y conocer la existencia de clitoromegalia. (20)
La clnica junto a las determinaciones basales son suficientes en algunos casos para el
diagnstico. Si toda la analtica es normal se habla de hiperandrogenismo clnico
idioptico. Cifras muy elevadas de 17-OHP son propias del dficit de 21 hidroxilasa.
Cifras de T muy altas se observan en los tumores suprarrenales y tambin en la hiperplasia
suprarrenal congnita. Cifras muy altas de DHAS son tambin caractersticas de los
tumores suprarrenales. Cuando est elevado el cortisol y los andrgenos se deben
sospechar sndrome de Cushing o tumor suprarrenal, especialmente en este ltimo si
predominan los sntomas andrognicos.
Un intenso hipercortisolismo sin clnica sugestiva de ello seala una posible resistencia al
cortisol. Niveles moderadamente elevadas de DHAS son propios del hiperandrogenismo
suprarrenal, mientras que la elevacin de la 4-A sugiere hiperandrogenismo ovrico
niveles elevados de LH y normales de FSH con una relacin LH/FSH > 2,5 apoyan el
- 44 -
2.8.3.2.1.2 Test de leuprolide se administran 500 u,g, s.c. en una dosis y se determinan
LH, FSH, 17-OHP, y estradiol a las O y 24 h, y LH y FSH a las 3 h. Una respuesta elevada
de 17-OHP seala el origen ovrico del hiperandrogenismo, si en el test de ACTH la
respuesta de los esteroides suprarrenales fue normal se hace el diagnstico de hiperandrogenismo ovrico funcional. Si existe una respuesta aumentada tanto al test de ACTH como
al de leuprolide el hiperandrogenismo se califica de mixto.
2.8.3.2.1.3 Test de supresin con dexametasona: se administran 0,5 mg/8 h/5 das y se
determina cortisol, 17-OHP, T, DHEA. Una frenacin de los andrgenos en presencia de
niveles suprimidos de cortisol (<=1 ug/dl) confirma el origen suprarrenal del
hiperandrogenismo. En los tumores suprarrenales la supresin puede ser escasa o nula.(20).
todo para diferenciar las distintas formas de hiperandrogenismo, del cual el ovario
poliqustico es el representante ms conspicuo.
Faber y Hughes consideran que el principal propsito de estos anlisis es separar los
cuadros disfuncionales de los neoplsicos. Con este objetivo, denominan a los estudios
como primarios, secundarios o terciarios (Faber & Hughes, 1991).
Otras Pruebas:
suficiente
para Test
hablar
dede
estmulo
ovarioscon
poliqusticos.
ACTH y HCG,
Conviene
de inhibicin
realizar un
coneco
corticoides,
transvaginal
no han
en la
podido
fase
folicular
separarprecoz,
con precisin
o sea, entre
la participacin
los das 3 y 5adrenal
del ciclo
de la
menstrual,
gnada, por
debido
lo que
a que la
paulatinamente
morfologa
del ovario
han perdido
cambiavigencia.
durante A
ellaciclo.
fechaEnparece
las mujeres
confirmado
con ciclos
que su
irregulares,
accin se el
limita
slo al eje
examen
se reproductivo.
har al azar o luegode una hemorragia inducida por progesterona. La
prevalencia de quistes en el ovario puede llegar del 21 al 23 % (9).
Se ha definido
la imagen
ecogrfica
como
presentando
por 12 odems
de 2 a8 mm
2.8.3.2.3
Estudios
terciarios:
Aparte de
la produccin
glandular
los quistes
andrgenosexiste
de
distribuidos
corona en la
del de
rgano,
aunque tambin
puedende
unadimetro,
conversin
perifrica en
de precursores
en periferia
andrgenos
gran actividad
(testosterona,
hidrotestosterona).
observarse
algunas Tal
de estas
actividad
formaciones
est regulada
foliculares
por laen
existencia
el estrona.Sin
de la enzima
embargo,
5--reductasa
se ha
y un aumento
demostrado
que
enesta
la misma
mismapuede
morfologa
producir
puede
signos
encontrarse
de hiperandrogenismo,
en mujeres normales
con y que, por
funcionamiento
otra
parte, los ovarios
ovrico
poliqusticos
y adrenal normales.
pueden ser ecogrficamente normales. No todas las
mujeres con alteraciones del ciclo e hirsutismo muestran las caractersticas ecogrficas de
losdeterminacin
ovarios poliqusticosy
un 25%
las que tienen estaresulta
imagen
La
del glucornide
del de
3--androstenediol,
unpresentan
adecuadociclos
marcador
para esta circunstancia
normales.
Los ovarios de
(Kirschner
estas pacientes
y cois.,presentan
1983). Sin
aumento
embargo
bilateral
a este estudio
de su tamao
no se lo
y se
incluye por su
caracterizan
por:
elevado costo y porque su resultado no modifica el tratamiento.
Algo similar puede decirse respecto a las titulaciones de testosterona libre, de SHBG o de
1. Cpsula ovrica regular, engrosada, sin vasos
androstendiona, pues su costo rara vez
se justifica en base a una mejor teraputica
(Carlstrom
y Cols., 1987).
2. Mltiples
quistes(25).
foliculares antrales subcapsulares en forma de "collar"
3. Estroma ovrico abundante
2.8.3.2.4 Cateterizacin venosa-selectiva: constituye el mtodo directo para determinar
4. Hiperplasia de la teca interna
el origen ovrico o suprarrenal del exceso andrognico. Pero la tcnica es laboriosa y
puede presentar complicaciones como trombosis, infarto glandular y hemorragias. Debe
5. Clulas tecales luteinizadas
reservarse para los casos en que los otros mtodos de diagnstico no son definitivos (25).
Respecto a la evaluacin ecotomogrfica,Prez y colaboradores, en el 69,4% de las
pacientes
encontr un aumento del volumen ovrico (promedio: 14,6 ml) y en el 74,2%
2.8.3.3 ECOGRAFA:
En lamorfologa
una
descripcin
deoriginal
aspectode
poliqustico.No
Stein y Leventhal,
observ
el agrandamiento
correlacin directa
de losentre
ovarios
el tamao
constitua
ovrico
y los
mayores
nivelesdel
desndrome.
andrgenos
(Volumen
ovrico aumentado
v/s normal:
una de las
bases
definitorias
Adems,
las gnadas
muestran engrosamientos
de la albugnea
Testosterona
total
y la55,5
presencia
v/s 54,8)
de (18)
numerosos folculos antrales subcapsulares, con
hiperplasia de la teca interna y del tejido intersticial. Las clulas de la granulosa evidencian
LLuncapi presenta reportes del 40 % de ovarios tamao normal y menos de 1/3 con
poca actividad y crecimiento (20)
ovarios grandes y poliqusticos (15).
Segn Ferreira de Argentina, la ecografa abdominal suele ser un factor de confusin tanto
Prez y colaboradores en un estudio realizado en Chile, la Ultrasonografa mostr patrones
para el mdico como para la paciente. Se acepta actualmente como definicin de ovarios
caractersticos
SOPQ, de
a los criterios
estandarizados
actuales,
en alrededor
poliqusticos lade
presencia
de acuerdo
12 folculos
en cada ovario
de 2-9 mm
de dimetro
y un
del 70% de los casos (18).
aumento del volumen del ovario (<10 ml). Esta definicin no se aplica a la mujer que toma
anticonceptivos ya que en estos casos, conque un ovario cubra esta descripcin es
- 48
47 -
Este estudio concuerda con Papporeti, (17) ya que se encontr las caractersticas de micro
quistes dispuestos en forma de collar de perlas en el 25 % de las pacientes. Cabe recalcar,
que en algunos casos, las ecografas, ya sean anteriores o posteriores al diagnstico, eran
normales y esto casi siempre dependa de si haban o no manifestaciones clnicas, es decir,
que cuando presentaban sntomas o signos del sndrome casi siempre presentaban los
ovarios poliqusticos, pero esto no es una regla fija, tambin se presentaron muchos casos
en que la situacin fue contraria, o sea, ovarios poliqusticos sin el sndrome o el sndrome
sin ovarios poliqusticos.
Petermann creeque en la ultrasonografa aunque la imagen morfolgica es de alta
prevalencia, perdura en el tiempo y no cambia con el tratamiento, siguiendo el criterio
americano, por tanto, es de poca utilidad en el diagnostico, ya que alrededor del 30% de
las pacientes sanas, asintomticas presentan imgenes ultrasonogrficas sugerentes de
SOPQ y otro 30% de pacientes con el sndrome no presentan estas imgenes (19). Ante
estas aseveraciones estamos de acuerdo solo en la ltima parte, porque en nuestra
investigacin se vio que en las ecografas, los signos de ovarios poliqusticos
desaparecan con los tratamientos al igual que los sntomas, y que reaparecan cuando
haba recada. Tambin se pudo constatar que en algunos casos, presentaban quistes
foliculares persistentes y despus de algunos meses reportaban ovarios poliqusticos o
viceversa, la presentacin de estas alteraciones tambin variaron de acuerdo a las
manifestaciones clnicas.
De acuerdo a la experiencia de esta investigacin se aconseja realizar las ecografas
transvaginales, sobre todo en las obesas y en pacientes mayores una vez que ha cesado
el sangrado de la menstruacin o metrorragia para medir el endometrio y verificar
hiperplasia endometrial como seal de complicacin.
- 49 -
2.8.3.4 LAPAROSCOPA
2.8.3.5 BIOPSIA
2.9 TRATAMIENTO
sntomas teniendo
en
cuenta
- 50 -
Dentro del diagnstico diferencial del SOPQ existen situaciones clnicas en las que es
posible un tratamiento etiolgico:
En
primer
lugar,
cuando
existe
una
tumoracin
secretaste
es
disminucinde
los niveles circulantes de SHBG que aumenta la tasa de testosterona libre perifrica;
porotro, lado
frenar
el
exceso
de
sntesis
de
Anticonceptivos orales
Gestgenos antiandrognicos
Gestgenos no antiandrognicos.
Dexametasona.
Anlogos de la GNRH
Espironolactona.
2.9.2.1 Anticonceptivos orales: Se utilizan especialmente en el hiperandrogenismo de causa
ovrica, y se basan en la reduccin de los niveles circulantes de andrgenos por su accin
central inhibitoria de las gonadotrofmas. Se dispone de preparados combinados que
utilizan gestgenos con propiedades antiandrognicas que los hacen muy adecuados para el
fin teraputico.
Efectos Ginecolgicos:
Regulacin del ciclo
- 52 -
carbohidratos,porfria,
enovrico
la libido,
ictericia
hiperandrogenismo no edema,
tumoralcambios
de origen
con
buenoscolestsica,
resultados. intolerancia
Sin embargo,a los
no
lentes
contacto.en los hiperandrogenismos de causa suprarrenal por razones obvias. Uno de
puedendeutilizarse
los inconvenientes de estos preparados es el hiperestrogenismo marcado que provocan, lo
El
clormadinona
(otroelderivado
de la 17-OH-progesterona)
y eldesarrollado
dienogestrel,
queacetato
no les de
hace
apropiados para
uso prolongado.
Sin embargo, se han
esquemas
un
Se utilizan
tambin
asociacin
con el etimilestradiol.
Su mecanismo
de norderivado.
terapia "odd-bock",
en los
que se en
utilizan
conjuntamente
con anticonceptivos
de perfil no
de
accin es parecido
al deldeacetato
ciproterona,
pero
la inhibicin
potente sobre la
andrognico.
A diferencia
lo quede
puede
ocurrir en
los sin
tratamientos
de endometriosis
o
esteroidognesis,
con una accin
glucocorticoide
mucho
miomatosis. la asociacin
del estrgeno
no interfiere
conmenor.
el tratamiento de base y permite alargar
el tiempo de administracin. Hay que resear que su utilizacin actual es puntual y limitada a
2.9.2.3
.Otros
anticonceptivos:
Todo tipo deque
anticonceptivo
reducir la
concentracin
casos con
sintomatologa
muy importante
no respondenpuede
a las terapias
habituales.
de
andrgenos
medianteen
suestas
accin
ovulosttica.
Sin embargo, deben utilizarse aquellos
Adems,
su utilizacin
pacientes
es temporal.
preparados
con
gestgenos
poco
andrognicos,
para
no incrementar
2.9.3 c) Frmacos de accin perifrica:Bloquean el receptor perifrico de andrgenos y se
hiperandrogenismo por accin directa del frmaco. De hecho, se dispone de buenas
utilizan especialmente en los casos de hirsutismo idioptico, en el que no se demuestra un exceso
alternativas teraputicas, como las combinaciones de etinilestradiol y gestgenos de
de produccin andrognica o en aquellos casos de tratamiento sin respuesta:
tercera generacin, como desogestrel o gestodene, que demuestran una accin
el
andrognica
muy baja. de
Sebaja
utilizan
en casosenleves
de hirsutismo.
- Espironolactona,
utilizacin
nuestro
ambiente. Por el contrario, deben
evitarse los preparados a base de norgestrel o norestisterona, por su alto perfil
- Flutamida, el nico antiandrgeno puro, sin accin hormonal.
andrognico.
- 54
53 -
Estos frmacos no presentan actividad hormonal y, por tanto, actan como antiandrgenospuros,
evitando su accin a nivel del receptor.
2.9.3.1 Espironolactona es un derivado de la aldosterona y anlogo de la 5adihidrotestosterona, de potente accin diurtica, que acta como antagonista de la
aldosterona y que ha demostrado una accin antiandrognica por competencia a nivel del
receptor andrognico.;tambin acta por inhibicin de la 17-hidroxilasa disminuyendo la
sntesis de andrgenos, muy apropiada para su utilizacin en pacientes obesas que
pueden presentar hipertensin y resistencia a la insulina, aparte de su hiperandrogenismo.
La espironolactona bloquea la produccin y accin de las hormonas masculinas. Como
no se conocen sus efectos sobre el feto en desarrollo, cualquier mujer sexualmente activa
que tome ese frmaco debera usar mtodos de control de la natalidad eficaces.
Las dosis efectivas son 100-200 mg/d, y a dosis ms altas puede interferir con la secrecin de
gonadotrofmas y provocar alteraciones menstruales. Debe asociarse a un anticonceptivo
en pacientes en edad frtil y que deseen contracepcin.
2.9.3.2 Flutamida: En los ltimos aos han aparecido diversos trabajos sobre su utilizacin a
dosis bajas y con buenos resultados en el tratamiento del hirsutismo hiperandrognico. Acta
bloqueando el receptor andrognico e impide, por tanto, su unin con el andrgeno. A nivel
perifrico provoca una elevacin de los niveles de testosterona y de LH. En los estudios
clnicos se ha comprobado su efecto en el tratamiento del hirsutismo, sin demostrarse
cambios a nivel de los andrgenos plasmticos.
Los efectos secundarios hepticoscuando se utilizan las dosis ms elevadas, de 750 mg/d
hasta 1 g/d: .hepatitis fulminantes al usar estas dosis. se ha estimado el 1% de
hepatotoxicidad, con recuperacin total en la mayora de los pacientes al suspender la
medicacin., este nivel de afectacin heptica no se ha comprobado cuando se utilizan las
dosis ms bajas (entre 250-375 mg/d) que se emplean para el tratamiento del hirsutismo; este
frmaco no es de primera eleccin para el tratamiento del hiperandrogenismo.Dada su
teratogenia, debe utilizarse siempre en combinacin con un mtodo anticonceptivo seguro. (5)
- 55 -
- 56 -
2.9.7.2 HCG
En caso de fallo de ovulacin tras crecimiento folicular y en pacientes con luteinizacin
folicular, es aconsejable el uso de HCG para provocar la ovulacin, cuando el folculo
alcanza un tamao superior a 17 mm.Si no se produce respuesta, deben incrementarse
las dosis hasta un mximo de 200-250mg/d y persistir en ellas hasta un mximo de trescuatro ciclos.
- 57 -
El uso de Metformina ha sido empleado con xito por diversos grupos sola o asociada al
clomfero. Su mecanismo de accin se basa en su dbil poder estrognico y su accin de
agonista parcial a nivel hipotlamo hipofsiario, que permite liberar la produccin de
FSH. De esta manera, se produce el crecimiento folicular y la ovulacin. Posee una
prolongada vida media en el organismo, hecho que se ha considerado como un potencial
riesgo de teratogenia que no ha sido demostrado cuando se utiliza en protocolos de
induccin.Antes de su utilizacin deben descartarse otras causas posibles de
anovulacin, como la presencia concomitante de hiperprolactinemia y la existencia de
patologa endometrial.
En nuestro pas existen numerosos laboratorios que producen este frmaco entre los
cualesmencionamos al laboratorio MERCK que elabora el GLUCUFAGE. Dicho
laboratoriopresenta los siguientes estudios: (1) (22). (8). (9)
- Efectos del uso metformina en mujeres con sndrome de ovarios poliquisticos: ste
fue un Estudio prospectivo, aleatorizado, doble ciego, placebo controlado. (J
ClinEndocrino Metab 91:946-952,2006) donde se demostr que la sensibilidada la insulina
mejor durante las 4 semanas despus de haber iniciado el tratamiento con metformina
segn se demostr por medio de un incremento en el rea bajo la curva de de la relacin
glucosa/insulina, comparado a los valores de inicio del estudio (p=O.OQ5). \
6 meses
Anticonceptivo: AC mg+ EE 35mcg, una diaria, por 21 das, con 7 das de
descanso, durante 6 meses
Resultados: En toda la poblacin del estudio (o besas y no obesas) se observ que los niveles
de HDL incrementaron 1.4+7-0.2 a 1.6+/-0.1 mmol/1 de 3 a 6 meses (PO.001), el ndice
colesterol total vs HDL disminuy significativamente de 3.8+/-0.3 a 3.3+/-0.2 a los 6 meses
(P<0.001). Una tendencia similar se observ en los niveles de triglicridos con el tratamiento con
metformina. En el brazo con tratamiento con anticonceptivos los niveles de colesterol total
aumentaron de 4.9+/-0.3 a 5.4+/-0.3 mmol/1 (PO.05), los niveles de HDL incrementaron de
1.2+/-0.1 a 1,5+AO.I mmol/1 (PO.001), el ndice colesterol total vs HDL disminuy de 4.6+/0.4 a 3.7+/-02 (P<0.001) y los niveles de triglicridos incrementaron de 1.3+/-0.1 a 1.9+/-0.2
mmol/1 a los 6 meses de tratamiento (P<0.001). Los niveles de LDL se mantuvieron sin cambio
para los dos tratamientos. Se observaron resultados similares durante todo el estudio tanto en
las mujeres obesas como en las no obesas para los dos tratamientos. Ms an, en el grupo que fue
tratado con metformina a lo largo del estudio se observ una disminucin de la presin tanto
sistlica (P=0.02) como diastlica (P=0.05) hasta ms all de los 6 meses de tratamiento.
Conclusiones:El tratamiento con metformina tiene efectos beneficiosos sobre el perfil de los
lpidos y la presin arterial, por esto podra ser muy til en la prevencin de las complicaciones
cardiovasculares de las pacientes. La metformina super al resto de tratamientos aplicados,
mejorando toda la sintomatologa y logrando la fertilidad en no menos de cuatro meses.(1).
Estos resultados son iguales a nuestra investigacin y concordamos en que la metformina es uno de
los mejores frmacos para esta patologa, ya que todas las pacientes tratadas por infertilidad
resultaron embarazadas, y las que no consultaron por infertilidad, su efectividad se vio en la mejora
del acn, de los ciclos menstruales y la disminucin de peso.
2.9.7.4 Gonadotrofinas
La utilizacin de las gonadotrofinas para inducir la ovulacin en el SOPQ se basa en la
constatacin de la inhibicin de los niveles de FSH tpicos del sndrome. Por ello, su
utilizacin sera un verdadero tratamiento de sustitucin. La disponibilidad actual de FSH
recombinante permite una induccin sin LH, uno de los problemas atribuidos a la
- 59 -
utilizacin de las mezclas de gonadotrofinas de origen urinario. Por todo ello, y debido a
su accin efectiva, la utilizacin de FSH est ganando terreno dentro de la actuacin
teraputica en estas pacientes.
La utilizacin de FSH en pacientes con SOPQ entraa un riesgo mayor de
hiperestimulacin ovrica y de embarazo mltiple, ya que estas pacientes son ms sensibles
a la accin estimuladora, probablemente por la preexistencia de un grupo de folculos
listos para el crecimiento.
Son
tres
los
efectos
secundarios
ms
importantes
de
la
utilizacin
de
lasgonadotrofinas:
En primer lugar, el embarazo mltiple es evidente segn las dosis utilizadas. En estas
pacientes resulta fcil el reclutamiento de ms de un folculo. Esta posibilidad
debe controlarse mediante ecografa y cancelar el ciclo en caso de un reclutamiento
exagerado.
- 60 -
Actualmente esta tcnica est contraindicada, aunque algunos autores han modificado la
tcnica, practicndose incisiones con lser o agujeros en la superficie del ovario. Se pretende
que la destruccin de varios microquistes puede descender la produccin momentnea de
esteroides y permitir el incremento de FSH.
abre
interesantes
posibilidades
de
reducir
masa
ovrica
con
- 61 -
2.10 GLOSARIO
3. MATERIALES Y MTODOS
SNDROME
3.1 MATERIALES
Cuadro clnico o conjunto sintomtico con cierto significado y que por sus caractersticas
posee cierta identidad; es decir, un grupo significativo de sntomas y signos (elementos
3.1.1 LUGAR DE INVESTIGACIN
semiolgicos),
concurren
en tiempo ymdico
forma,de
caracterizando
estadoIsaas
morboso
El estudio se loque
realiz
en el dispensario
especialidadesunNahm
Barquet
determinado.
del Guasmo, que tiene una construccin de 400m2 y consta de 10 consultorios, un
departamento de rayos X, un laboratorio, una oficina para el rea de administracin y una
OVARIOS
POLIQUSTICOS
sala de espera.
Presencia de mltiples folculos en los ovarios (ecografa, ms de 10 folculos mayores de
2Elmm
en cada
ovario)
considerar
la presencia
Sndrome,
de hecho, hasta
de
Guasmo
es un
sectorsinurbano
marginal
ubicado del
al sur
de Guayaquil.Este
sectorunse20%
form
la
poblacin
puede de
tener
esteque
criterio
y ser personas
perfectamente
hace
30 aosfemenina
con invasiones
tierras
se encontraban
deshabitadas,
y se normales.
divide en tres
partes: Guasmo Norte, Guasmo Central y Guasmo Sur, los cuales a su vez se forman por
OBESIDAD
las llamadas cooperativas de vivienda.
Exceso de grasa, determinado por unndice de masa corporal (IMC) aumentado (mayor o
igual
a 30). Forma
parte del en
Sndrome
metablico.
El dispensario
se encuentra
el Guasmo
sur, Cooperativa Unin de Bananeros.
A la consulta ginecolgica acude un promedio de 20 pacientes al da y se atiende de lunes
HIRSUTISMO
a sbado en horario de 08:00 a 12:00.
El hirsutismo es el crecimiento excesivo de vello en mujeres y nios.
3.1.2 PERODO DE INVESTIGACIN
ANDROGENIZACIN
Es
la aparicin
de masculinizacin
Desde
1 deenerodea signos
diciembre
del 2009
ANOVULACIN
3.1.3 RECURSOS EMPLEADOS
Trmino mdico utilizado para cuando una mujer no ovula.
3.1.3.1 RECURSOS HUMANOS
-
Investigadora
ESTERILIDAD
- Tutor
Concepto atribuible a aquellas personas u otros organismos biolgicos que no se pueden
3.1.3.2 R ECURSOS FSICOS
reproducir debido al mal funcionamiento
sus Core
rganos
sexuales o a que sus gametosson
- ComputadordeIntel
2 Duo
defectuosos.
Impresora LX-300
Encuestas
Historias clnicas
Libros de ginecologa
- 63
62 -
Libros de endocrinologa
Tinta de impresora
Bolgrafos
Balanza HealthOmeter
TallmetroHealthOmeter
Calculadora
Cmara fotogrfica
.1.4.2 MUESTRA
Estuvo constituida por todas las mujeres diagnosticadas con sndrome de ovarios
poliqusticos durante el periodo de estudio; un total de 640.
3.2 MTODOS
- 64 -
4. RESULTADOS Y DISCUSIN
4.1 PREVALENCIA DE SNDROME DE OVARIOS POLIQUSTICOS
CUADRO 1. PREVALENCIA EN 2.009
Pacientes atendidas
Nmero
Porcentaje
Con SOPQ
640
4.480
87,5
Total
5.120
100
12,5
ANLISIS Y DISCUSIN
Durante el periodo de estudio, (1 de enero hasta 31 de diciembre del 2009)acudieron a
la consulta ginecolgica del Dispensario Mdico de Especialidades Nahm Isaas
Barquet, un total de 5.120 pacientes, de las cuales, 640,que corresponden a una
prevalencia del 12,5 % fueron diagnosticadas como Sndrome de ovarios poliqusticos.
La diferencia: 4.480, (87,5%)la constituy el resto de diferentes patologas. Estos
datos demuestran que la frecuencia del SOPQ es alta al compararlas con el resto de
diagnsticos.
La prevalencia encontrada,es similar al promedio de las cifras encontradas por
Paporettien regiones como Espaa y Estados Unidos que reportan porcentajes que van
del 5 al 20%.(17), al de Ferreira de Argentina (9) y al de Prez y colaboradores en
Chile, (18) con porcentajes del 12 %. Esta cifrase esperaba encontrar, pues como ya se
indic anteriormente, la poblacin adopta las costumbres de pases extranjeros como
la ingesta excesiva de comidas grasosas y de carbohidratos que induce a la
presentacin de la enfermedad.
La prevalencia tambin depende de cmo se defina el SOPQ, y aumenta con el uso de los
criterios clsicos como hiperandrogenismo y anovulacin crnica(7) y precisamente de
estos conceptos depende mayoritariamente la poblacin de nuestro estudio ya que aunque
la alimentacin no es adecuada, la mayora de pacientes tuvieron un ndice de masa
corporal normal. .
- 65 -
5000
4480
4500
ANLISIS Y DISCUSIN
4000
Nmero
de esta
3000etapa se quiso investigar en qu dcada o perodo es ms frecuente ya que la
literatura
2500 no lo especifica.
2000
1500
640
casos ( 51.6%), resultados que se esperaba encontrar ya que en esta poca est en
500
87,5
12,5
Sin SOPQ
21.6 %
35
5,4 %
Las
pacientes
deaos
este grupo, consultaron por complicaciones
propias de la1,4 %
Mayores
de 50
9
enfermedad. El diagnstico se bas en las manifestaciones clnicas, en antecedentes
TOTAL y obsttricos personales y familiares,640
100
patolgicos
en exmenes de laboratorio
y
ecografas donde se observ hiperplasia endometrial, lo que indica que deban
realizarse legrado diagnstico teraputico antes de la decisin final desu tratamiento.
Desgraciadamente no hay estudios que reporten casos eneste periodo de vida de la
mujer para comparar esta eventualidad.
- 67
66 -
350
330
300
No. Pacientes
250
Porcentajes
200
150
138
128
100
35
50
21,6%
0
Menores de 19
aos
51,6%
20,0%
20 a 30 aos
31 a 40 aos
5,4%
41 a 50 aos
9 1,4%
Mayores de 51
aos
GRFICO 5: EDAD
Nmero de casos
Porcentaje
corporal
Menor a 18,4
42
6.6%
18,5 - 24,9
295
46.0 %
25 - 29,9
173
27.0%
30 - 24,9
92
14.4 %
31 - 40
24
3.8 %
Mayor a 40
14
Total
640
2.2 %
100
- 68 -
ANLISIS Y DISCUSIN
El IMC fue normal en la mayora de las pacientes (295: 46%), a diferencia de la
obesidad grado III (14: 2,2%)donde solo una paciente tena 22 aos y el resto
correspondieron a mujeres mayores a los 40 aos.
En nuestro estudio, al sumar los IMC superior a 26nos da un porcentaje del 47,4% que
concuerdacon lo que dicenRodrguez de Espaa (20) , Beneyto,(3) Ferreira (9)
yDasso (7) quereportan obesidad del 30 al 50 %, Prez confirma que la obesidad es el
63 % y que el 37 % son normales o delgadas, (18) este ltimo dato es inferior al
nuestro, pues la suma de normales y delgadas es del 53 %.
Se pudo constatar que las mujeres con sobrepeso u obesidaderan las que tenan ms
edad y se presentaron con menor frecuencia, lo que tambin explica los resultados. Se
deduce as que a ms edad, mayor tendencia al sobrepeso u obesidad.As mismo se
pudo observar que las pacientes delgadas asintomticas con solo subir 2 kilos en
adelante adquiran alteraciones menstruales, de ah se desprende la importancia de
valorar el IMC.
350
295
300
No. Pacientes
Porcentaje
250
200
173
150
92
100
50
42
24
6,6%
46, %
27,0%
14,4%
3,8%
14
2,2%
0
<18,4
Peso insuficiente
18,5 a 24,9
Peso normal
25 a 29,9
Sobrepeso
30 a 34,9
35 a 39,9
> 40
4.4
ANTECEDENTES
DE
ALTERACIONES
DE
LA
FERTILIDAD
Nmero
Porcentaje
Infertilidad
165
40 %
Aborto
203
49%
Sin alteraciones
Total
49
11%
417
100
ANLISIS Y DISCUSIN
De las 640 pacientes, 66 eran solteras, y 157 haban iniciado anticoncepcin desde el
inicio de su actividad sexual; por ello, se consideraron slo 417 pacientes, cifra a base
del cual el porcentaje de infertilidad fue del 40% y el de abortos del 49 % Nuestros
resultados de consultas por infertilidad son menores a los de Beneyto,(3) la clnica
Santa Mara en Chile, (6)
y 74%
respectivamente.Esto se explica porque en otros pases las mujeres desean tener sus
hijos en edad ms madura donde existe ms obesidad y por ende las complicaciones
son mayores, entre stas la infertilidad. En cambio, son similares a los de Sharma y
Atiomo de Reino Unido (23) quienesafirman que la infertilidad anovulatoria afectaal
20 % de todas las parejas infrtiles y entre el 30 y 74 % de las pacientes con SOPQ
(23).
compara solamente con el nmero de pacientes que han embarazado antes (414), el
resultado es 49%, valor que supera a la cifras antes mencionados, debido al gran
porcentaje de adolescentes dentro del grupo de estudio y a la pobreza econmica.
- 70 -
250
ANLISIS
Y DISCUSIN
200
203
Nmero
165
Porcentaje
Las alteraciones del ciclo menstrual,sumadas en forma individual, en orden
de
150
11, %
alteraciones
del ciclo
Sin
alteraciones
refirindose
la
17 %
investigacin.
Metrorragias mas M.I
18 %
119
640
100
- 72
71 -
160
146
140
Nmero
119
120
111
Porcentaje
95
100
75
80
60
40
35
30
19
20
15%
0
Amenorrea
3%
12%
17%
18%
5%
10
2%
5%
23%
Oligomenorrea
MenstruacionesMetrorragiaMetrorragias Amenorrea, y AmenorreaAmenorrea,
Sin
mas
irregulares
irregulares mas
menstruaciones metrorragia
menstruaciones
alteraciones
metrorragia irregulares
irregulares ymetrorragia
Nmero-
Porcenta
de casos
je
Acn
61
9,5%
Hirsutismo
97
15%
Acantosis nigricans
49
Hirsutismo + acn
64
35
8%
10 %
5
%
16
2,%
31
nigricans
5
%
Sin alteraciones
287
45%
Total
640
100
- 73 -
ANLISIS Y DISCUSIN
El signo ms frecuente relacionado con hiperandrogenismo fue el hirsutismo ( 35%) si
se considera a las pacientes que presentaron 2 ms signos de este tipo; por lo que
estos resultados son iguales a los de Prez y colaboradores que reportan tambin 35 %
(19). En cambio, LLancapi, encontr un 60 %, y en la clnica Santa Mara de Chile 70
%. (16)
350
300
287
Nmero
de casos
250
200
150
100
97
61
50
9,5%
0
Acn
64
49
15%
Hirsutismo
35
8%
10,00%
5%
16
31
2%
5%
45%
Acantosisnigricans
Hirsutismo y Hirsutismo y
Acantosisnigricans
Hirsutismo,
y
Sin
acn
acantosisnigricansacn
acn y
alteraciones
acantosisnigricans
CUADRO7-1: GLICEMIA
Glucosa
Nmero
Porcentaje
Menor de 90
261
75 %
91 - 110
69
20 %
Mayor a 110
16
5%
Total
346
100
ANLISIS Y DISCUSIN
De las 640 pacientes, slo 346; es decir, el 54% de la muestra se realizaron l os
exmenes de Glucosa. A partir de esta cifra se consideran los siguientes porcentajes:
1) con glucosa menor a 90:261 (75%), este valor que representa a la mayora, se
explica porque tienen un IMC normal, adems son pacientes jvenes y ya se analiz
que a mayor edad, mayor obesidad y, por lo tanto, mayor predisposicin a la
hiperglicemia, datos que concuerdan con lo que dice Dasso (7).
3) El valor menos frecuente se lo encontr en el grupo con glucosa mayor a 110 que
correspondi a 16 pacientes (5 %) y lo presentaron mujeres mayores a los 40 aos de
edad, a excepcin de una paciente que tena 22 aos y otras dos de 35 y 38 aos. Esto
concuerda con los estudios que indican que en la menopausia o enla pre menopausia
hay mayor tendencia a presentar diabetes o pre diabetes (7).
- 75 -
300
261
Nmero de pacientes
250
Porcentaje
200
150
100
69
50
16
75,0%
20,0%
5,0%
0
< de 90
91-110
> a 110
Nmero de casos
Porcentaje
Ovarios poliqusticos
75
25 %
Quistes foliculares
62
21 %
Quistes hemorrgicos
13
4%
Hiperplasia endometrial
32
11 %
Endometriosis
2%
Combinados
13
4%
Sin anormalidades
98
33 %
Total
300
100
ANLISIS Y DISCUSIN
De las 640 pacientes, slo 300, es decir el 47% de la muestra se realizaron ecografas.
A partir de este grupo se detallarn los porcentajes.Dentro de este grupo, 75 (25%)
- 76 -
100
General:
Nmero de
casos
75
- Valorar80
peso, contextura
y tipo de cuerpo con la distribucin de grasa corporal. En el
62
- Observar los signos de hiperandrogenismo, como el hirsutismo, hay pacientes que tienen
32
40
20
21%
25,00%
Regional:
- Cabeza: A veces
Ovarios
poliqusticos
Quistes
foliculares
4%
Quistes
hemorrgicos
11%
Hiperplasia
endometrial
13
2%
Endometriosis
4%
Combinados
33 %
Sin
anormalidades
- 77 -
ms jvenes pero tambin en las mujeres maduras, a veces en forma activa y otras las
secuelas en sus rostros, esto obliga al mdico a pensar en las causas de
hiperandrogenismo, entre ellas en el diagnstico de ovarios poliqusticos, ya que no
es comn ver acn en mujeres mayores
verificar si hay
galactorrea, pues hay mujeres que tienen este signo sin darse cuenta, esto sucedi en
algunas pacientes de nuestro grupo, al pedirles que verificaran esta anormalidad se
encontr galactorrea en grados variables. Tambin se debe observar si hay pelos peri
areolar al igual que en la espalda.
- Abdomen: El signo predominante aqu es el vello en la lnea media del abdomen y la
disposicin del vello pbico.
- Extremidades superiores e inferiores: Observar vellos con su distribucin, valorar
segn la escala de Ferruman Galway. (15)
- En genitales: Aumento del tamao del cltoris.
Es de recalcar, que en esta investigacin el hirsutismo en la espalda y en todo el
cuerpo (grado 3 4 segn la escala de Feruman y Galway) se lo observ solo en una
paciente de 22 aos a la cual se trat por infertilidad primaria.
4.6.1.3. EXMENES COMPLEMENTARIOS
El estudio bsico inicial debe incluir la determinacin de testosterona libre en plasma (no
diferencia si es de origen adrenal u ovrico en caso de estar aumentada), DHEA, para
valorar si el origen es suprarrenal, y LH y FSH para descartar un origen
ovrico. Un coeficiente de ambas superior a 3 sera indicador de SOPQ.
plasmtica
de
SHBG,(globulina
transportadora
de
hormonas
- 79 -
por
Rotterdam
ESHRE/ASRM
(Rotterdam
ESHRE/ASRM-
sponsoredPCOSgroup (17).
La experiencia aportada por esta investigacin acota no olvidar preguntar por las
caractersticas de la menstruacin, pues, aunque no se consulte por sus alteraciones,
muchas mujeres las desconocen y no todas las pacientes tienen las caractersticas clnicas
mencionadas, por lo que el diagnstico podra difcil en estos casos.
- 80 -
4.6.1.5MEDIDAS
4.6-2.
TRATAMIENTO
EDUCATIVAS
ACTUAL DEL SOPQ
OBJETIVO:
Obesidad
Hirsutismo:
* Dieta
*Contraceptivos Orales
Ampliar
el conocimiento de las pacientes sobre el sndrome de ovarios
poliqusticos, sus
* Ejercicio
* Progestinas
* Medicamentos anti-obesidad
*Acetato de Ciproterona
causas
y complicaciones.
* Ciruga
Cosmtica
* Espironolactona
* Finasterida
ACTIVIDADES:
Infertilidad:
* Flutamida
* Citratoendesala
Clomifeno
Charlas
de espera y explicacin ms detallada en consulta.
* Cimetidina
* HMG
* Electrolisis
* GnRH pulstil
*Vaporizacin de Lser
4.6.2.1.
MATERIAL
DIDCTICO:
* Moduladores
de neutransmisores
* *Supresin GnRH
* Reseccion en
cua dirling ovarico
- Pizarra,afiches y lminas educativas
Aborto recurrente
*Hgg
*Suplementacin
Sangrado Uterino
disfuncional
4.6.2.2ASPECTOS
TRATADOS:
ciproterona
*Supresin GnRH
* Anticonceptivos orales
Los temas tratados fueron: Concepto, causas, manifestaciones clnicas, complicaciones,
* Progestinas
tratamiento*yModuladores
pronstico dedelaneurotransmisores
enfermedad.
* Ciruga D&C. ooforectoma
En la mayora
de los casos se tuvo que ensear a travs de grficos de tero y anexos el
* Acupuntura
* Irradiacin ultravioleta de la sangre
proceso de la ovulacin y fecundacin en el caso de las pacientes que consultaban por
con
- 82
81 -
4.6.3.3RESULTADOS:
Las medidas
Nmero
Con SOPQ
330
Sin SOPQ
4.920
Total
Porcentaje
6,3 %
93.7 %
5.250
100
6000
Nmero
5000
4.920
Porcentaje
4000
3000
2000
1000
330
6,30%
0
Con SOPQ
93,70%
Sin SOPQ
- 83 -
5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
5.1 CONCLUSIONES
El SOPQ es una patologa de enorme importancia por todos los campos que
abarca dentro de la ciencia mdica por lo que constituye un problema de
salud pblica.
Existe poco conocimiento sobre salud sexual y reproductiva y por
concerniente sobre la patologa en estudio tanto entre los mdicos como
entre las pacientes.
El sndrome de ovarios poliqusticos es la enfermedad ms prevalente de
origen endcrino tanto en nuestro medio como en pases desarrollados.
La prevalencia que se obtuvo es similar al valor promedio de los pases
mencionados por las costumbres adoptadas provenientes de esas naciones,
entre estas la alimentacin rica en carbohidratos y grasas.
La edad de mayor presentacin del sndrome fue entre los 20 a 30 aos,
este resultado se esperaba encontrar debido a que a esta edad son ms
frecuentes las consultas por causas ginecolgicas u obsttricas. El menor
porcentaje se encontr en las pacientes mayores a 50 aos, pero en cambio,
no se esperaba encontrar ningn caso en este grupo de pacientes.
El aumento de peso influye en la presentacin de la enfermedad. Esto se
concluye porque aunque al 49% de las pacientes se les calcul un IMC
normal, el 80% de ellas haban subido mnimo 2 kilos antes de la aparicin
de los sntomas.
La infertilidad y los abortos es causada principalmente por el SOPQ. Esto
se comprob en los estudios internacionales y en esta investigacin.
En la parte clnica, el principal motivo de consulta fue la metrorragia
aunque
los
estudios
indican
la
amenorrea.
Los
signos
de
que
De acuerdo a este estudio las ecografas son una ayuda para el diagnstico
pero
5.2 RECOMENDACIONES
El MSP debe reconocer al sndrome de ovarios poliqusticos como un problema
de salud pblica por todos los campos que abarca dentro de la ciencia mdica.
El sndrome de ovarios poliqusticos debe ser conocido no solamente por los
mdicos sino tambin por la familia en general, en especial las nias para que
pongan atencin a las alteraciones del ciclo menstrual o cualquier otra
sintomatologa o signo que llame la atencin, por lo que se recomienda
implementar en los centros educativos el nivel de conocimientos de salud
sexual y reproductiva
Realizar estudios en nuestro medio ya que la enfermedad es poco conocida.
Por la alta prevalencia de esta patologa, el gobierno debe tomar medidas de
prevencin a fin de evitar las complicaciones que puede producir en diferentes
rganos.
Se debe valorar bien a las pacientes y pensar en el diagnstico de SOPQ no
solo en la mujerjoven sino en la peri menopusica.
La causa principal del sndrome se relaciona con la obesidad, razn por la cual
se debe ensear a la poblacin como alimentarse en forma correcta y como
repercute en la salud cuando no hay un consumo adecuado de caloras.
- Recomendar a las pacientes embarazadas mayor cuidado y acudir
a las
A los mdicos se los debe capacitar con frecuencia para reconocer al sndrome
y evitar equivocaciones tanto en el diagnstico como en el tratamiento. Hacer
nfasis y recordar que la ecografa no reporta siempre las caractersticas
morfolgicas de los ovarios poliqusticos.
Se recomienda utilizar el protocolo de atencin expuesta en esta tesis como
ayuda para el diagnstico.
Fomentar el control de salud en las consultas, explicando a las pacientes en qu
consiste la enfermedad y las formas de evitarla.
Las medidas educativas y preventivas se deben exponer en todos los centros de
salud utilizando cualquier medio de comunicacin ya sea con charlas, grficos
o boletines informativos, de esta manera disminuir la presentacin de la
enfermedad.
- 86 -
6. BIBLIOGRAFA
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poliqusticos.
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- 90
89 -
7. ANEXOS
7.1 ENCUESTA
IDENTIDAD DEL PACIENTE
Nombre: R.C.M.O
Direccin:
Edad:
Vive en zona: urbana
margina
Peso:
rural
Estatura:
Estado Civil
Soltera
Unin libre
Casada
- Cesreas
- Abortos
-Provocados
espontneos
Obrera:
Profesional:
Otras:
Empleada:
INGRESO ECONMICO
Sueldo menor de $ 300
Mayor a $ 800
Secundaria:
Superior:
EDUCACIN
Primaria:
VIVIENDA
- 91 -
Construccin mixta:
Caa o madera:
Hormign:
Droga:
Caf:
HBITOS
Alcohol:
ACTIVIDAD FSICA
Sedentaria:
Prctica deportes
No
No
No
No
No
No
NO
- 92 -
No
30 aos
12. TieneCIVIL:
familiares con enfermedades cardacas
ESTADO
Casada (pap, mam, abuelos, hermanos)?
S
RESIDENCIA:
No
Quehaceres Domsticos
$ 400.00 (esposo)
-DIGESTIVOS:Gastritis
GENITOURINARIOS:Infeccin de vas urinarias, vaginosis bacterianas y candidiasis.
ANTECEDENTES PATOLGICOS FAMILIARES:
Diabetes: Pap y abuela paterna
Hipertensin: Abuela materna
Cncer de tero: Ta y abuela materna
MOTIVO DE CONSULTA:
Amenorrea, dolor lumbar, dolor plvico, leucorrea.
EVOLUCIN DE LA ENFERMEDAD
Paciente de 30 aos de edad, quien consulta el 31 de Marzo del 2009 por ausencia de la
menstruacin desde el 23 de Enero del mismo ao.
EXAMEN FSICO GENERAL
Paciente joven de raza blanca, de talla alta, en posicin sentada, activa, electiva que al
examen fsico general llama la atencin el aumento de panculo adiposo mayormente
distribuido en el abdomen.
EXAMEN FSICO REGIONAL
CABEZA:
Crneo normal
Cara: acn que cubre todo su rostro tipo quiste nodoso
TRAX:
ABDOMEN:
- 95 -
GENITALES:
100
COLESTEROL
280
TRIGLICRIDOS
220
T.G.P.
T.G.O
\ 50
BILIRRUBINA TOTAL
0.60
BILIRRUBINA DIRECTA
0.10
BILIRRUBINA INDIRECTA
0.40
H.D.L.
50
L.D.L. 1
70
3'960.000
LEUCOCITOS
7.900
HEMATOCRITO
36
HEMOGLOBINA
12
- 96 -
Embarazo
Amenorrea psicgena
(tiroides, pncreas,
suprarrenal,
- 97 -
- 98 -
7.3.
FOTOS
DE
PACIENTES
CON
SNDROME
DE
OVARIOS
POLIQUSTICOS.
En estas fotos hemos expuesto algunas de las pacientes con sndrome de ovario
poliqustico mostrando sus signos clnicos ms significativos.
Obsrvese en estas pacientesla forma del rostro, caractersticas del cabello, hirsutismo, las
secuelas de acn, llamativa en las mujeres mayores.
- 99 -
- 100 -
SIGNOS DE HIPERANDROGENISMO:
ACN Y ACANTOSIS NIGRICANS
Ntese aqu diversos tipos de acn tanto en mujeres jvenes como en mujeres mayores,
acompaadas en algunas de ellas de acantosis nigricans, la cual estn presentes tanto en el
rostro como en el cuello.
- 101 -
- 102 -
OBESIDAD ANDROIDE
Se observa aqu la forma del cuerpo de estas pacientes, con hombros anchos, caderas
angostas, an en las que tienen leve sobrepeso (foto superior central).
En estas fotografa es notorio la disrribucin central de la grasa corporal (obesidad
androide) que es otra caracterstica que se observa con frecuencia.
- 103 -
En estas fotografas se demuestra el parecido que tienen estas personas no solo porque son
madre e hija sino porque presentan la misma enfermedad con sus manifestaciones de
hiperandrogenismo. (Acn y acantosis ngricans).
- 104 -
FOTOS DE HERMANAS
- 106
105 -