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DESARROLLO GASTROINTESTINAL
El nacimiento y la interrupcin abrupta del flujo placentario de
nutrientes de la madre al feto requiere que el TGI del neonato se adapte
a la vida extrauterina.
DESARROLLO ANATOMICO
Las manifestaciones especializadas del TGI destacan
en el II y III trimestre del embarazo:
A las 14 semanas
A las 20 semanas
La diferenciacin anatmica
del
intestino fetal
semeja al del RNAT
DESARROLLO ANATOMICO
4 semanas
5 semanas
40 semanas
Duodeno: 5 cm.
Yeyuno e leon: 248 cm
DESARROLLO MOTOR
Comprende:
Succin.
Deglucin.
Vaciamiento gstrico.
Trnsito intestinal.
SUCCIN Y DEGLUCIN
La deglucin se desarrolla ms temprano que la succin.
La coordinacin de la succin, deglucin con la respiracin:
34 semanas.
El prematuro de 34 semanas presenta succin nutritiva con
patrn inmaduro.
La maduracin del reflejo succin- deglucin en relacin a la
edad postnatal.
VACIAMIENTO GSTRICO
Se requiere un EEI funcional para el adecuado pasaje del
alimento de la boca al estmago.
RNPT < 33 semanas: regurgitacin por presin disminuida
del EEI.
El RNPT de 27-28 semanas genera slo 20-25% de la
presin en el antro gstrico en relacin al RNAT.
VACIAMIENTO GSTRICO
El patrn de VG es afectado por la composicin de los
alimentos.
Ms rpido:
TGCM que TGCL.
Polmeros de glucosa que lactosa o glucosa.
Leche humana que frmula.
TRNSITO INTESTINAL
Complejo motor migratorio: Permite que durante el ayuno
progrese un patrn cclico de contracciones del antro del
estmago al leon.
El desarrollo de la motilidad intestinal: 29-31 semanas.
El patrn motor maduro: 34-35 semanas.
grasas.
Vas inmaduras de absorcin y metabolismo.
Demandas nutricionales incrementadas.
Condiciones mdicas y quirrgicas que alteran los
requerimientos nutricionales y la entrega de nutrientes.
Hay W.Nutritional requirements of the very preterm infant. Acta Pediatrica,2005;(Supp 449): 37-46
NUTRICION FETAL
Protenas:
Las tasas de acrecin de protenas:
Carbohidratos:
Glucosa es transportada por la placenta por difusin facilitada, es el
principal sustrato de energa para el feto.
Glucgeno es la forma primaria de almacenamiento , slo se produce
en el tercer trimestre.
Hay WW Jr. Intravenous nutrition of the very preterm infant. Acta Paediatr Suppl. 2005:94:47-56
NUTRICION FETAL
Lpidos:
En el tero los lpidos son obtenidos de la dieta materna, a travs
de la placenta en forma de AGPCL (PUFA).
UCIN.
Tal heterogenicidad persiste debido a que ningn
Peso (g)
50 Pc 10 Pc
CCIU: 10 y 50 Percentiles
Semanas
Semanas
Semanas
Bloom BT, Mulligan J, Arnold C, et al. Improving growth of very low birth weight infants in the first
28 days. Pediatrics.2003;112(1 Pt 1):814.
Stephens BE, Walden RV, Gargus RA, et al. First week protein and energy intakes are
associated with 18-montdevelopmental outcomes in extremely low birth weigh
iinfants. Pediatrics 2009; 123(5):1337-1343.
NUTRICION PARENTERAL
El RNPT es incapaz de tolerar la alimentacin enteral completa
debido a la inmadurez del TGI.
La NPT es crtica y debe iniciarse inmediatamente despus del
nacimiento con adecuado aporte de nutrientes para un apropiado
crecimiento y desarrollo.
Va de acceso: central o perifrica.
Ziegler EE, Thureen PJ, Carlson SJ. Aggressive nutrition of the very low birth weight infant. Clin
Perinatol. 2002;29:225-244.
Ibrahim HM, Jeroudi MA, Baier RJ, Agressive early total parenteral nutrition in low birth
weight infants. J. Perinatol. 2004;24(8):482-486
OBJETIVOS
Proporcionar por va parenteral los nutrientes necesarios
para el crecimiento y la maduracin ptima del prematuro,
con la finalidad de:
Prevenir el balance negativo de energa y de nitrgeno.
Promover el crecimiento y ganancia de peso.
Prevenir la deficiencia de cidos grasos esenciales y
oligoelementos.
NPT: Componentes
INSUMOS ADECUADOS
PARA NEONATOS
REQUERIMIENTO DE FLUIDOS
% de agua corporal:
95% inicio de la gestacin.
80% a los 8 meses.
75% en el RNAT.
Durante los primeros das de vida el RNAT requiere:
Un mnimo de 60 cc/kg/d para mantener necesidades
hdricas.
Incrementan hasta 120-150 cc/kg/d.
REQUERIMIENTO DE FLUIDOS
El RNPT tiene mayores PI:
Gran rea de superficie corporal.
Inmadurez de la epidermis.
Mayores perdidas por evaporacin.
Requerimientos de fluidos mas altos:
80 a 100 ml/kg los primeros das de vida.
Incrementos: 10-20 ml/kg/da.
Hasta 130-180 ml/kg/da.
REQUERIMIENTO ENERGETICO
La energa es esencial para el mantenimiento corporal y el
crecimiento.
Proporcionada por los carbohidratos y lpidos.
La tasa metablica basal en reposo representa el gasto
energtico requerido para mantener los procesos vitales (40-60
kcal/kg/d).
Cada gramo de ganancia de peso para el crecimiento (energa
para almacenamiento y gasto) requiere entre 3 a 4.5 kcal.
Si la ganancia ponderal 15 g/kg/da requiere entre 45 a 67 kcal
adicionales sobre el estimado para la tasa metablica basal.
Committee on Nutrition. Nutritional needs of the preterm infant. American Academy of
Pediatrics. 2009:79-104
REQUERIMIENTO ENERGETICO
Los EBPN tienen una demanda metablica incrementada debido
a su gran proporcin corporal de rganos metablicamente
activos (corazn, hgado, rin y cerebro).
Aporte calrico:
Mantenimiento:
Crecimiento:
Aporte mximo:
50-60 Kcal/Kg/d.
80-90 Kcal/Kg/d.
120 Kcal/Kg/d.
PROTEINAS
Soluciones de aa cristalinos.
Los aa:
PROTEINAS
MONITORIZAR: NITRGENO UREICO (BUN)
Los incrementos del BUN evidencian una efectiva utilizacin de aminocidos como fuente
de energa y de depsito de nitrgeno y no de intolerancia a los aminocidos. Representa
una compleja interaccin estado de hidratacin, funcin renal, calidad y cantidad de
o 60 a 73 mg/dl:
o 73 a 83 mg/dl:
o Mayor de 83 mg/dl:
Ridout E, Melara D, Rottinghaus S, Thureen PJ. Blood urea nitrogen concentration as a marker of amino-acid intolerance in
neonates with birtweigt less tan 1250 g. J. Perinatol. 2005;25(2):130-133.
CARBOHIDRATOS
Gucosa es infundida para proporcionar una adecuada
cantidad de caloras.
La produccin endgena de glucosa es: 4 mg/kg/minuto.
La glucosa necesaria para el metabolismo de cada gramo de
protena es 2 a 3 mg/kg/minuto.
Iniciar con 4-6 mg/kg/minuto.
No exceder de 12 mg/kg/minuto (VM, DBP) incrementa CR y
produce retencin de CO2
Chessex P, Belanger S, Piedboeuf B, Pineault M. Influence of energy substrates on respiratory gas
Exchange during conventional mechanical ventilation of preterm infants. J. Pediatr. 1995;126(4):619-624.
CARBOHIDRATOS
Monitorizar tolerancia:
Control de HGT a la hora del cambio de EV.
Glicemia.
Glucosuria.
Si presenta hiperglicemia y es factible, disminuir
concentracin de dextrosa. No bajar a menos de 4
mg/kg/minuto.
LIPIDOS
Fuente importante de caloras.
LIPIDOS
Monitorizar:
Triglicridos sricos:
o <263 mg/dl: continuar con aporte.
o 263 a 350 mg/dl: continuar con el 50% del aporte y control en 24 horas.
o 350 a 438 mg-7dl: continuar con el 25% del aporte y control 24 horas.
o Mayor 438 mg/dl: suspender y control en 24 horas.
Haumont D, deckelbaum RJ, Richelle M, et al. Plasma lipid and plasma lipoprotein concentrations in low birth
weight infants given parenteral nutrition with twenty or ten percent lipid emulsion. J. Peditr. 1989;115(5 pt
1):787-793.
LIPIDOS ENDOVENOSOS
1era G: Basadas en aceite de soya con alto contenido de AGPI n-6. Estos
se peroxidan (incorporacin de molcula de oxigeno al C). Los
metabolitos formados alteran el metabolismo y funcin de las clulas y
rganos. Propiedades inflamatorias.
2da G: Mezcla de aceite de soya y otros lpidos (TGCM, aceite de oliva),
disminuyen efecto inflamatorio.
3er G: Contiene: aceite de soya para el aporte de AGE, TGCM para el
aporte rpido de energa, aceite de oliva para reducir la razn n-6/n-3 y
proporciona vitamina E y aceite de pescado por sus efectos
antiinflamatorios.
Clayton PT, Whitfield P, Iyer K. The role of phytosterols in the pathogenesis of liver complications
of pediatric parenteral nutrition.Nutrition.1998;14(1):158-164
NPT: MICRONUTRIENTES
Son:
A. Minerales
Macrominerales.
Microminerales (oligoelementos, elementos traza).
B. Vitaminas
Liposolubles.
Hidrosolubles.
NPT: MICRONUTRIENTES
Macrominerales
Dosis
2 a 4 mEq/kg/da
2. K+ (Cloruro o fosfato)
2 a 4 mEq/kg/da
3. Cloro (Cl- )
2 a 4 mEq/kg/da
4. Calcio (gluconato)
1 a 3 mEq/kg/da
5. Fsforo ( K+)
1 a 3 mMol/kg/da
6. Magnesio (Mg)
0.25 a 1 mEq/kg/da
NPT: MICRONUTRIENTES
Oligoelementos
RNpT (ug/kg/d)
RNT (ug/kg/d)
400
20
2
0.2
1
0.25
1
250
20
2
0.2
1
0.25
1
1. Zinc
2. Cobre
3. Selenio
4. Cromo
5. Manganeso
6. Molibdeno
7. Iodo
Neonatal Nutrition and Metabolism. Second Edition
Patti J. Thureen. William W. Hay J
NPT: MICRONUTRIENTES
Vitaminas Hidrosolubles
RNpT (kg/d)
RNT (kg/d)
25
80
2. Tiamina (mg)
0.48
1.2
3. Rivoflavina (mg)
0.56
1.4
4. Piridoxina (mg)
0.4
5. Niacina (mg)
6.8
17
7. Biotina (ug)
20
56
140
0.4
1. Vit C (mg)
NPT: MICRONUTRIENTES
Vitaminas Liposolubles
RNpT
RNT
1. Vit. A (ug)/kg/d)
280
700
2. Vit. E (mg/kg/d)
2.8
3. Vit. K (ug/kg/d)
80
200
4. Vit. D (ug/kg(/d)
10
Da
(g/kg/da)
Lpidos
(g/kg/da)
Electrolitos
Calcio
Fsforo
Magnesio
Traza
Volum
Vitaminas en
(ml/kg
(mEq/kg/da) (mM/kg/dia) (mEq/kg/da) (cc/kg/d) (cc/kg/d) /da)
(mEq/kg/da)
2.5-3
2.0
No
1a3
0.5 a 1
0.25 a 0.5
0.2
1.5-2
80
3 a 3.5
2.5
No
Idem
Idem
Idem
Idem
Idem
90
3.5
3.0
Idem
Idem
Idem
Idem
Idem
100
3.5-4
6
7
Na+
2a3
K+
1a2
3.0
Idem
Idem
Idem
Idem
Idem
Idem
Idem
110
3.5
3.0
Idem
Idem
Idem
Idem
Idem
Idem
Idem
120
3.5
3.0
Idem
Idem
Idem
Idem
Idem
Idem
Idem
130
3.5
3.0
Idem
Idem
Idem
Idem
Idem
Idem
Idem
140
MONITOREO
Parmetros de Monitoreo
Primera Semana
Despus de 1 semana
Somatometra
Peso
Diario
Diario
Talla
Semanal
Semanal
Circunferencia craneana
Semanal
Semanal
Glucosa en orina
Diario
Densidad urinaria
Diario
2 veces / semana
Semanal
Prot. T y F. Prealbmina
Semanal
Semanal
Estado cido-base
Diario
Semanal
BUN
2 veces / semana
Semanal
Hemoglucotest
Diario
Diario
Hematocrito
2 veces / semana
Semanal
Semanal
Semanal
Triglicridos
2 veces / semana
Semanal
Actividad
Diario
Diario
Temperatura
Diario
Diario
Biometra hemtica
Parmetros Metablicos
Parmetros clnicos
NUTRICION ENTERAL
La va enteral es la manera mas fisiolgica y natural de
administrar nutrientes al neonato.
Lograr la va enteral completa: desafo.
Estudios revelan que cuando se estandarizan los regmenes
de alimentacin en las unidades se disminuye el riesgo de
NEC.
Patole SK, de Klerk N. Impact of standarised feeding regimens on incidence of neonatal necrotising
enterocolitis: a systematic review and meta-analysis of observational studies. Arch Dis Child Fetal
Neonatal Ed. 2005;90(2)F147-151.
NUTRICION ENTERAL
Puede ser segura iniciada despus del nacimiento.
NUTRICION ENTERAL
Beneficios:
Sealizacin trfica y maduracin con liberacin de hormonas que
estimulan el crecimiento de las vellosidades intestinales.
Mejoran la tolerancia enteral.
Disminuyen el tiempo requerido para alcanzar la nutricin enteral
completa.
Reducen el tiempo de NPT.
Reducen riesgo de colestasis (EHANP)
Tyson JE, Kennedy KA, Trophic feedings for parenterally fed infants. Cochrane Data
Base Syst Rev. 2005;(5):CD000504
NUTRICION ENTERAL
ECN es rara en neonatos alimentados slo con leche materna pero
puede ocurrir.
Riesgo de ECN:
Sullivan S, Schanler rj, et al. An exclusevely human milk.based diet is associated with a lower rate of
necrotizing enterocolitis tan a diet of human milk and bovine milk.based products.J pediatr
2010;156(4):562-7
NUTRICION ENTERAL
Volumen de inicio y avance de la NE:
FORTIFICACIN DE LA LM
La NPT se suspende cuando la nutricin enteral alcanza los 100
ml/kg/da.
La leche materna o de banco se fortificar.
Proporcionan entre 22 a 30 kcal/onza.
Se usar fortificadores comerciales:
De inicio 1 sobre cada 50 ml y si tolera por 3 das: aumentar a 2
sobres cada 50 ml.
2 sobres para 100 ml proporcionar 24 kcal/onza.
Se usa BUN para ajustar la fortificacin si es menor de 9 mg/dl se
agrega un sobre.
MODO DE ADMINISTRACIN
En < 34 semanas:
Usar la administracin intragstrica a travs de una sonda
orogstrica. A travs de ella se administrara la dieta:
a) En bolos: La leche cae a gravedad en 10 a 20 minutos.
b) En infusin continua: Infusin en 2 a 3 horas, en aquellos
pacientes que no toleren la NE en bolos.
En >o=34 semanas, se puede intentar dar por succin
directa con jeringa.
RESIDUOS GASTRICOS
Confusin de residuos gstricos (RG) con intolerancia a la dieta y
suspensin innecesaria.
Clnicamente es usado como una gua para incrementar la dieta.
Utilidad?
Es probable que el RG incrementado sea resultado de VG lento
adems refleja inmadurez motora del ID y del colon.
La cantidad o caracterstica del RG no ha demostrado ser predictor de
intolerancia enteral o incremento del riesgo de NEC.
El valor de las mediciones rutinarias del RG en ausencia de otros
signos o sntomas es controversial.
Shulman RJ, Ou CN, Smith EO. Evaluation of potential factors predicting attainment
of full gavage feedings in preterm iinfants. Neonatology. 2011;99(1):38-44.
Mihastsh WA, von Schoenaich P, Fahnenstich H, et al. The significance og gastric residuals in the early enteral
feeding advancement of extremely low birth weight infants. Pediatrics. 2002;109(3):457-459.
RESIDUOS GASTRICOS
No hay evidencia sistmica para apoyar la suspensin de la
dieta basado slo en los RG si no hay otros sntomas o signos
como: distensin abdominal, heces sanguinolentas, vmitos,
inestabilidad hemodinmica y/o cambios radiolgicos.
Cuando la condicin clnica es critica o la perfusin intestinal
esta alterada: se suspende la dieta o se disminuye los
volmenes (5-10 ml/kg/d).
Examen fsico
Distensin abdominal
RG: verde oscuro o bilioso (verde claro es tolerable)
Vmitos frecuentes
Incremento apnea/bradicardia
Inestabilidad clnica
Heces sanguinolentas
no
si
Segundo evento
Comunicar al medico
NPO - Comunicar al
medico
Raxos X
normal
anormal
NPO
Evaluar ECN, sepsis, Ileo
EVALUACIN NUTRICIONAL
1. Control de parmetros antropomtricos
a) Incremento de peso > 15 g/Kg/da
b) Incremento de talla 1 cm/semana
c) Incremento de circunferencia craneana 1 cm/semana.
EVALUACIN NUTRICIONAL
a. Natremia
b. Calcemia-Fosforo-Fosfatasa alcalina.
c. Nitrgeno ureico
d. Estado cido-base.
e. Albmina
f. Hemograma.