PRACE POGLDOWE

REVIEW PAPERS
Waldemar HADKI1,2
Jacek LORKOWSKI1,3
Ireneusz KOTELA3,4

Tamponada serca odwracalna przyczyna

zatrzymania krenia
Cardiac tamponade - recurrent cause of cardiac arrest

1
Zakad Medycyny Katastrof Katedry Anestezjologii
i Intensywnej Terapii Collegium Medicum UJ
w Krakowie
Kierownik Katedry:
Prof. dr hab. med. Janusz Andres

Instytut Ratownictwa Podhalaskiej Wyszej

Szkoy Zawodowej w Nowym Targu
Kierownik Instytutu:
Prof. dr hab. med. Waldemar Hadki

Autorzy przedstawili w poniszej pracy

obecny stan wiedzy klinicznej na temat
tamponady serca w aspekcie uwarunkowa
anatomicznych, etiologii, objaww, diagnostyki i leczenia.

The authors present in this paper the

current state of clinical knowledge about
cardiac tamponade in terms of anatomy,
etiology, symptoms, diagnosis and medical
treatment.

Wstp
Nage zatrzymanie krenia jest
najbardziej oczywistym wyzwaniem
wspczesnej medycyny ratunkowej i
wszystkich innych dziedzin medycyny,
ktre do swoich procedur wpisuj
take czynnoci ratunkowe w stanach
zagroenia ycia w ramach resuscytacji
kreniowo-oddechowej. Postpowanie
z chorym u ktrego nastpio nage zatrzymanie krenia sprowadza si do jak
najszybszego rozpoznania przyczyny
zatrzymania krenia i zastosowania procedur ratunkowych zgodnie z przyjtymi
algorytmami BLS i ALS [1,2,3,4]. Nieskuteczna akcja resuscytacyjna powinna
by wskazaniem do rozwaenia istnienia
odwracalnych przyczyn zatrzymania
krenia u osoby ratowanej opisywanych
wzorem 4H i 4T (hipoksja, hipowolemia,
hipo/hiperglikemia, hipo/hyperkalcemia, hipotermia i zaburzenia zatorowo
zakrzepowe (thrombus), tamponada
serca, zatrucie (toxicosis), odma prna
(tension pneumothorax). Skuteczne rozpoznanie tych stanw patologicznych i
ich szybkie leczenie moe w istotny
sposb wpyn na wynik resuscytacji
kreniowo-oddechowej. Tamponad
serca opisa jako pierwszy w 1669 roku
angielski lekarz Richard Lower u chorego z dusznoci i przerywanym ttnem
oraz wytumaczy prawidowo patomechanizm obserwowanych objaww
okrelajc je jako ucisk serca. Niestety,
jest to stan zagraajcy yciu i niekiedy
wymaga natychmiastowej operacji kardiochirurgicznej [5,6].

i wsierdzia. Serce jest otoczone przez

osierdzie skadajce si z dwch blaszek
trzewnej i ciennej. Osierdzie trzewne
(nasierdzie) cile przylega do serca i stanowi jego zewntrzn warstw. Midzy
blaszkami znajduje si jama osierdzia,
w ktrej w warunkach zjologicznych
wystpuje niewielka ilo pynu surowiczego, uatwiajcego wzajemne przesuwanie si blaszek osierdzia wzgldem
siebie ok. 15-30 ml. [7]. W warunkach
patologii ilo pynu w jamie osierdzia
moe wzrasta znacznie, osigajc rozmiary uniemoliwiajce prawidow prac serca. Stan ten nazywamy tamponad
osierdzia. Tamponada serca jest sytuacj
nagego zagroenia ycia, w ktrej dochodzi do szybkiego przedostania si
krwi do jamy osierdziowej lub wolniejszego wypenienia jamy osierdzia innym
wysikowym lub przesikowym pynem,
powodujcym utrudnienie napeniania
jam serca krwi podczas rozkurczu. Ze
wzgldu na znacznie mniejsz grubo i
podatno mechaniczn ciany komory
prawej w porwnaniu do ciany komory
lewej, utrudnienie rozkurczu dotyczy w
gwnej mierze serca prawego. Prowadzi
to do upoledzenia funkcji rozkurczowej prawej komory w wyniku wzrostu
cinienia rdosierdziowego, oraz uniemoliwia powrt krwi ylnej do serca,
co grozi rozwojem wstrzsu kardiogennego. Uwaa si, i krytyczna ilo
wysiku, przy szybkim gromadzeniu si
pynu stanowi objto ok. 300- 400ml.
W przypadku gwatownie narastajcej
pourazowej tamponady krytyczna ilo
pynu moe by dwukrotnie mniejsza,
tj. ok. 100ml [2,3]. Przy powolnym
procesie nawet 2 litry pynu mog si
zebra w przestrzeni osierdziowej i dochodzi wtedy do rozcignicia osierdzia,
przystosowujcego si do zwikszonej
objtoci pynu [4,5,6].

Klinika Ortopedii Centralnego Szpitala Klinicznego

MSWiA w Warszawie
Kierownik Zakadu:
Prof. nadzw. dr hab. med. Ireneusz Kotela

Zakad Rehabilitacji Uniwersytetu Jana

Kochanowskiego w Kielcach
Kierownik Zakadu:
Prof. nadzw. dr hab. med. Ireneusz Kotela

Sowa kluczowe:
tamponada osierdzia
perikardicenteza
medycyna ratunkowa
Key words:
cardiac tamponade
pericardiocenthesis
emergency medicine

Adres do korespondencji:
Prof. dr hab. Waldemar Hadki
ul. Kiwerskiego 32
31-340 Krakw
e-mail: whladki@ineria.pl
tel. 506140505
OSTRY DYUR 2013 tom 6 numer 1

Uwarunkowania anatomiczne
Serce znajduje si w klatce piersiowej, w rdpiersiu dolnym rodkowym.
ciana serca ma budow warstwow,
skada si ona z nasierdzia, rodkowej
warstwy miniowej, czyli rdsierdzia

Przyczyny
Tamponada serca pojawia si najczciej w chorobach nowotworowych
(61%) takich jak rak puca, rak oskrzela
czy przerzuty nowotworowe do osierdzia.
Najczciej s to przerzuty krwiopochodne (gwnie rak sutka, czerniak) lub
naciekanie przez cigo (np. midzyboniak, rak puca). Moe ona pojawi si
zarwno w okresie terminalnym choroby,
jak i by jej pierwszym objawem. Przyczyn powstania tamponady osierdzia
moe by take: uraz przenikajcy lub
tpy, na przykad w wyniku rany kutej
serca czy wypadku komunikacyjnego,
infekcja ( wirusowa, bakteryjna, grzybicza, pierwotniakowa), mocznica, choroby
ukadowe tkanki cznej, choroby endokrynologiczne czy czynniki jatrogenne
(np. zabieg operacyjny na ttnicach
wiecowych, wszczepienie rozrusznika
serca i inne zabiegi, np. na przeyku, leki)
[2,3,8,9,10,11,12,13]. Tamponada moe
wystpi w wyniku powika kardiologicznych, pknicia ciany w przebiegu
zawau minia sercowego czy pknicia
ttniaka rdciennego aorty wstpujcej.
W tych okolicznoci stan ten charakteryzuje si wysok miertelnoci, szczeglnie przy gwatownym wypenieniu
krwi worka osierdziowego. Powoli
narastajca tamponada serca pojawia si
w skutek zapalenia osierdzia, nacieku
nowotworowego na worek osierdziowy,
kracowej niewydolnoci krenia, wtroby lub nerek [14].
Objawy
Tamponada serca powinna by rozpoznana jak najszybciej aby nie doprowadzi do wstrzsu kardiogennego i
zatrzymania krenia. Rozpoznanie tamponady w warunkach przedszpitalnych w
ramach dziaa zespou ambulansu ratunkowego sprowadza si do uzyskania w
miar moliwoci waciwego wywiadu,
stwierdzenia objaww klinicznych, ktre
jest uwarunkowane dokadnym badaniem
chorego. Chory odczuwa duszno, ktra
nasila si w pozycji lecej oraz bl w
klatce piersiowej. Wystpuje zmniejszona tolerancja wysiku, kaszel i utrudnione
poykanie. Mog pojawia si omdlenia
i utrata przytomnoci. W badaniu mona
zauway zwikszon czsto ttna.
Moe wystpowa take ttno dziwaczne
(paradoksalne), polegajce na nadmiernym obnieniu skurczowego cinienia
ttniczego podczas wdechu (o wicej
ni o 10 mm Hg). Jest to wany objaw
ale nie patognomoniczny [15]. Objawy
tworz charakterystyczn triad (triada

Rycina 1
Tamponada serca widoczna w badaniu echokardiogracznym.

Rycina 2
Schemat odbarczenia tamponady worka osierdziowego. ( kolorem czerwonym zaznaczono brzegi
ukw ebrowych i punkt nakucia powok).

Becka) na ktr skada si: hipotensja

( warto cinienia skurczowego krwi
<90 mmHg)- sabo wyczuwalne ttno,
nadmiernie wypenione yy szyjne,
bardzo sabo syszalne tony serca. U
pacjenta stwierdza si tzw. ttno paradoksalne (zmniejszenie amplitudy cinienia
ttniczego w czasie wdechu o warto
20 mmHg) [1,2,3,4,6,15,16]. Na etapie
badania pomocy przedszpitalnej, tamponad serca naley zrnicowa take
z odm prn jako kolejn odwracaln

przyczyn zatrzymania krenia, ktra

w zaawansowanym stanie moe spowodowa wypenienie y szyjnych w
wyniku przemieszczenia si zawartoci
rdpiersia i ostrym zawaem serca.
Zapis EKG moe by prawidowy, ale
czciej pojawia si tachykardia zatokowa, obnienie amplitudy zespow QRS
i zaamkw T, w stadium schykowym
bradykardia. Obecny jest niski wolta
zaamw w zapisie EKG. W warunkach
szpitalnych istotne jest potwierdzenie

OSTRY DYUR 2013 tom 6 numer 1

Rycina 3
Schemat odbarczenia tamponady worka osierdziowego (widoczne kty wkucia igy przez powoki
w kierunku worka osierdziowego).

rozpoznania w badaniu echokardiogracznym - obecno pynu w jamie

osierdzia. Wskanikiem duej iloci
pynu w worku osierdziowym i jednym z
najwczeniejszych objaww tamponady,
widocznych ju w pierwszej projekcji
(m-mode i 2D), jest objaw koyszcego
si/taczcego serca (swinging heart).
Tamponada serca z przyczyn urazowych
moe zosta rozpoznana ju w oddziale
ratunkowym, gdzie dzisiaj powszechnie u chorych urazowych wykonuje
si ultrasonograczne badanie metod
FAST (focused assesment sonography
of trauma) a jedno z przyoe gowicy
aparatu dotyczy okolicy pod wyrostkiem
mieczykowatym mostka (ryc.1) Nakucie worka i upuszczenie z niego pynu
jest wskazane, gdy grubo warstwy
pynu w badaniu echokardiogracznym
jest wiksza ni 20 mm [6,10,17]. Rtg

OSTRY DYUR 2013 tom 6 numer 1

klatki piersiowej uwidacznia powikszenie sylwetki serca, ktra przypomina

karafk, ale kierowanie chorego na to
badania w stanie zagroenia ycia przy
niskiej swoistoci jest niewskazane. Objawy tamponady serca mog si wydawa
bardzo podobne do wystpujcych w
zastoinowej niewydolnoci serca. Zazwyczaj diagnostyka rnicowa pozwala na
postawienie rozpoznania na podstawie
zebranej historii, w ktrej nagy pocztek
objaww pojawia si w zwizku z urazem, bezporednio po lub w 4.5. dobie
po zawale minia sercowego.
Leczenie
Tamponada serca jest stanem zagroenia ycia. Od szybkoci rozpoznania i
leczenia zaley rokowanie. Zawsze wymaga leczenia w warunkach szpitalnych.
U pacjentw objawowych konieczne jest

natychmiastowe nakucie worka osierdziowego. W przypadku utrzymywania

si objaww tamponady konieczna jest
pilna operacja kardiochirurgiczna. W
przypadku pourazowej, szybko narastajcej tamponady osierdzia, metod z
wyboru, wymagajc pilnego wykonania
jest perikardiocenteza (nakucie jamy
osierdzia). Perikardiocentez wykonujemy z dojcia od strony wyrostka
mieczykowatego mostka pod kontrol
aspiracji, ewentualnie ultrasonografii
w warunkach szpitalnych, kierujc ig
zamostkowo ku grze pod katem 45
stopni w kierunku lewego barku (Ryc.
2,3) [6,16,17]. Ewentualne dojcie midzyebrowe od strony koniuszka serca
niesie z sob wysokie ryzyko wystpienia odmy opucnowej i jest obecnie
bardzo rzadko stosowane. Naley uy
dugiej i grubej igy. Czsto stosuje si
drena osierdziowy dla zapobieenia
nawrotom. Leczenie podtrzymujce
obejmuje doyln poda pynw celem
normalizacji obcienia wstpnego serca,
wzrostu objtoci wyrzutowej serca oraz
pojemnoci minutowej serca [1,2,4,13].
Przeciwskazaniem do wykonania nakucia worka osierdziowego jest tamponada
spowodowana rozwarstwieniem aorty i
niewyrwnane zaburzenia krzepnicia,
trombocytopenia, przyjmowanie lekw
przeciwkrzepliwych, cho w przypadku
interwencji pozaszpitalnej informacje
takie mog by nie do uzyskania [9].
Moliwe powikania nakucia osierdzia
to rozdarcie minia sercowego lub naczy wiecowych, powstanie zatoru powietrznego, odma opucnowa, zaburzenia
rytmu serca, nakucie jamy otrzewnej lub
narzdw jamy brzusznej. W warunkach
szpitalnych, jeli etiologia pynu w osierdziu nie jest znana, nakucie ma take
znaczenie diagnostyczne. Pyn o podou
nowotworowym czsto jest krwisty. Konieczne jest zatem zaznajomienie si z
aktualn morfologi krwi chorego i przygotowanie na oznaczenie hematokrytu z
pynu. Porwnanie tych wartoci pozwala
na wykluczenie nakucia naczynia lub
jamy serca i aspiracji krwi. Rutynowo,
przy oprnianiu worka osierdziowego
uzyskany pyn poddaje si te badaniu
oglnemu, histopatologicznemu, w kierunku zakaenia gruliczego. Wykonuje
si rwnie posiew pynu. Pozostawiony
w worku osierdziowym dren usuwa si
gdy ilo drenowanego pynu zmniejszy
si do mniej ni 25 ml. na dob.
Podsumowanie
Tamponada worka osierdziowego jest

stanem zagroenia ycia. Istotne jest jak

najszybsze rozpoznanie zanim dojdzie
do zatrzymania krenia, a jeeli akcja
resuscytacyjna wykonywana w nagym
zatrzymaniu krenia jest nieskuteczna,
rozpatrzenie moliwoci wystpienia
tamponady. Bardzo wane jest rozpoznanie schorzenia w wyniku badania
zykalnego, szczeglnie w sytuacji postpowania pozaszpitalnego. Rokowanie
dla pacjenta jest zalene gwnie od
dynamiki rozwoju tamponady serca
i w przypadku ostrej tamponady jest
powane, natomiast pacjent ma wiksze
szanse w okolicznociach tamponady
podostrej czy tworzcej si w sposb
powolny [1,2,3,10,12]. Gdy te sytuacje
zdarzaj si podczas pobytu chorego w
szpitalu, zarwno wiksze moliwoci
diagnostyczne i lecznicze daj wiksze szanse na przeycie. Mimo, i od
pierwszego skutecznego nacicia worka
osierdziowego z powodu tamponady
mino ju 190 lat istota samej procedury
ratunkowej pozostaje nadal niezmienna.
Najwikszy postp w zaopatrywaniu tego
typu patologii dotyczy wiedzy na temat
szerokiej etiologii, istniejcych moliwoci diagnostycznych i terapeutycznych z

wykorzystaniem w szczeglnych sytuacjach zabiegw kardiochirurgicznych w

kreniu pozaustrojowym [5,13,16,18].
Pimiennictwo
1. Andres J. Wytyczne resuscytacji 2010.Polska
Rada Resuscytacji Krakw 2010:109-166.
2. Platz SH, Adler IN. Medycyna Ratunkowa,
Urban and Partner Wrocaw 2000:104-105.
3. Pousada L, Osborn HH, Levy DB. Medycyna
Ratunkowa, Urban and Partner Wrocaw 1999:
333-334.
4. Karmy-Jones R, Jurkovich GJ. Blunt chest
trauma. Curr Probl Surg 2004;4:211380.
5. Seon Hee Kim, Seunghwan Song, Yeong Dae
Kim, Jeong Su Cho, Chung Won Lee, Jong
Geun Lee. Application of Percutaneous Cardiopulmonary Support for Cardiac Tamponade
Following Blunt Chest Trauma: Two Case Reports. Korean J Thorac Cardiovasc Surg 2012;
45: 334337.
6. Gumrukcuoglu HA, Odabasi D, Akdag S,
Ekim H. Management of Cardiac Tamponade:
A Comperative Study between Echo-Guided
Pericardiocentesis and Surgery-A Report of
100 Patients. Cardiol Res Pract 2011;Published
online 2011 September 20.
7. Bochenek A. Reicher M. Anatomia czowieka,
T.III, PZWL Warszawa 1999, t.III 102-112.
8. Rezq A, Basavarajaiah S, Latib A, Takagi K,
Hasegawa T, Figini F, Cioni M, Franco A,
Montorfano M, Chieffo A, Maisano F, Corvaja N, Aleri O, Colombo A. Incidence, management, and outcomes of cardiac tamponade
during transcatheter aortic valve implantation:
a single-center study. JACC Cardiovasc Interv
2012;5:1264-1272.
9. Neves FF, Filho AP, Dos Santos JC, NogueiraBarbosa MH, Jnior JE, Muglia VF. Acute

type A aortic dissection and cardiac tamponade.

J Emerg Med 2011;40:62-64.
10. Qureshi I, Durrani N. Cardiac tamponade
resulting from trauma-induced effusive pericarditis. Am Surg 2010;76:1020-1021.
11. Mohseni MM, Rogers ER. Cardiac tamponade
as the initial manifestation of systemic lupus
erythematosus. J Emerg Med 2012;42:692694.
12. Cuitlhuac GF, Guadalupe AL, Ulises PZ,
Alejandro AA. Elderly woman with massive
pericardial effusion, cardiac tamponade, and hypothyroidism. J Am Geriatr Soc 2010;58:22342235.
13. Wang JL, Hsieh MJ, Lee CH, Chen CC, Hsieh
IC, Lin JD, Lin FC, Hung KC. Hypothyroid
cardiac tamponade: clinical features, electrocardiography, pericardial uid and management.
Am J Med Sci 2010;340:276-281.
14. Phadke G, Whaley-Connell A, Dalal P, Markley J, Rich A. Acute Cardiac Tamponade: An
Unusual Cause of Acute Renal Failure. Cardiorenal Med 2012;2:83-86.
15. Siniorakis E, Arvanitakis S, Hardavella G,
Flessas N, Samaras A, Exadactylos N. Searching for pulsus paradoxus and correlates in
cardiac tamponade. Int J Cardiol 2010;145:1271288.
16. Bodson L, Bouferrache K, Vieillard-Baron
A. Cardiac tamponade. Curr Opin Crit Care
2011;17:416-24.
17. Hajj-Chahine J, Jayle C, Houmaida H,
Corbi P. Subxiphoid echocardiography-guided pericardiocentesis with extended catheter
drainage for delayed cardiac tamponade. Eur J
Cardiothorac Surg 2011;39:142-143.
18. Rylski B, Siepe M, Schoellhorn J, Beyersdorf F. Endoscopic treatment for delayed
cardiac tamponade. Eur J Cardiothorac Surg
2010;37:490-491.

OSTRY DYUR 2013 tom 6 numer 1