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VALORACIN DE LA FUNCIN RENAL

MEDIANTE PRUEBAS DE LABORATORIO.


PROTOCOLOS DE DERIVACIN A
NEFROLOGA.

David de Diego Sierra


Mdico de Familia
Centro de Salud Manzanares I

XI Reunin LABCAM. Manzanares, 14 y 15 de junio de 2011

INTRODUCCIN
La enfermedad renal crnica (ERC) es un problema de salud importante
6.8% de la poblacin adulta espaola sufre algn grado de ERC (EPIRCE)
Asocia una importante morbi-mortalidad
Insuficiencia Renal Crnica Terminal
Enfermedad Cardiovascular
Muerte
Costes sanitarios muy significativos
En Espaa el coste anual asociado al tratamiento de las fases avanzadas de
ERC se estima en ms de 800 millones de euros
Patologa rara y compleja?
En sus fases tempranas es frecuente y de fcil tratamiento
Slo una pequea proporcin de enfermos evoluciona hacia la insuficiencia renal
terminal
Complicaciones asociadas
Necesidad de tratamiento renal sustitutivo
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INTRODUCCIN

Un nmero importante de pacientes con ERC est sin diagnosticar


20% de la poblacin con ms de 60 aos tienen insuficiencia renal (ERC
avanzada)
 No realizacin de controles de funcin renal
 Presentan una enfermedad renal oculta (enfermedad renal a pesar de que las
creatininas sricas estn en el rango de normalidad del laboratorio)

En Atencin Primaria, pacientes con HTA o DM, la prevalencia de


insuficiencia renal puede alcanzar cifras de 35-40%

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La deteccin precoz y la remisin adecuada a nefrologa de los


pacientes con ERC
Mejora en morbilidad a largo plazo
Disminuye los costes tanto para paciente como para sistema sanitario
Permite:
Identificar precozmente causas reversibles de insuficiencia renal
Disminuir la velocidad de progresin de la enfermedad renal
Reducir la morbi-mortalidad cardiovascular asociada a insuficiencia renal
Preparar al paciente de forma adecuada para la dilisis en caso de ser sta
necesaria
 Reducir las estancias hospitalarias
 Disminuir los costes sanitarios asociados a ERC





Desarrollo de planes de deteccin precoz en poblacin en riesgo de


desarrollo de ERC
Estrecha coordinacin y colaboracin entre Atencin Primaria y
Nefrologa
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CONCEPTO DE ERC
De acuerdo a los criterios de la gua Kydney Disease Outcomes Quality Initiative
K/DOQI se entiende por ERC:

La presencia de un filtrado glomerular inferior a 60 mL/min/1,73 m2 durante un


periodo de tiempo igual o superior a 3 meses.
La presencia de lesin renal con o sin descenso del FG durante un periodo de tiempo
igual o superior a 3 meses. El concepto de lesin renal hace referencia a la presencia
de alteraciones estructurales o funcionales del rin puestas de manifiesto
 Directamente, a partir de alteraciones histolgicas en la biopsia renal
 Indirectamente, por la presencia de albuminuria, proteinuria, alteraciones en el
sedimento urinario o mediante tcnicas de imagen.
La combinacin de ambos criterios diagnsticos es la base para la clasificacin de la
ERC en 5 estadios (tabla I).
 A destacar que en los estadios iniciales (1 y 2) el valor del filtrado glomerular no
es diagnstico por s mismo y precisa de la presencia de algn marcador
asociado de lesin renal.
 En el estadio 1 el valor del FG puede incluso hallarse aumentado, mientras que
un valor de FG correspondiente al estadio 2, en ausencia de otros marcadores
de lesin renal, se catalogar como descenso del filtrado glomerular y no de
ERC.
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CONCEPTO DE ERC

El trmino clsico de insuficiencia renal crnica (IRC) corresponde, en esta


clasificacin, a valores de FG entre 15 y 60 mL/min/1,73 m2 (estadios 3 y 4) y el de
insuficiencia renal crnica terminal (IRCT) a valores de FG inferior a 15
mL/min/1,73 m2 (estadio 5) que se acompaa, en la mayora de casos, de los
signos y sntomas de uremia y/o la necesidad de iniciar tratamiento renal
sustitutivo en sus distintas modalidades (hemodilisis, dilisis peritoneal o
trasplante renal).

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RECOMENDACIONES
Todo paciente con ERC (insuficiencia renal (FG < 60 ml/min) y/o dao
renal) debe seguir estudios que determinen el estadio evolutivo, la
potencial reversibilidad de la enfermedad, el pronstico y permitan
optimizar las opciones teraputicas (Fuerza de Recomendacin: C).
En todo varn mayor de 60 aos con ERC debe descartarse mediante
ecografa la presencia de patologa obstructiva urinaria (Fuerza de
recomendacin: A).
Los grupos de pacientes en riesgo de desarrollar ERC y a los que se
debe efectuar cribado son: mayores de 60 aos, o hipertensos, o
diabticos, o con enfermedad cardiovascular, o familiares de pacientes
con insuficiencia renal (Anexo II) (Fuerza de Recomendacin: B).
El cribado consiste en evaluar el FG y la albuminuria al menos una vez
al ao.

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SITUACIONES DE RIESGO AUMENTADO DE ERC

Edad superior o igual a 60 a


aos.
HTA.
Diabetes Mellitus.
Enfermedad cardiovascular.
Obesidad.
Enfermedades autoinmunes.
Antecedentes de insuficiencia renal
aguda.
Antecedentes familiares de
insuficiencia renal o enfermedad renal
(poliquistosis renal).
Insuficiencia cardaca.
Neoplasias.

Tratamiento prolongado con alguno de los


siguientes frmacos:
 Carbonato de litio.
 Mesalazina y otros frmacos 5aminosaliclicos.
 Inhibidores de la calcineurina
(ciclosporina, tacrolimus).
 AINEs.
Infecciones urinarias de repeticin.
Litiasis urinarias.
Enfermedades obstructivas del tracto urinario.
Bajo peso al nacer.
Nivel socioeconmico bajo.
Raza afroamericana.

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RECOMENDACIONES

La determinacin de creatinina srica no debe ser utilizada como nico


parmetro para evaluar la funcin renal.
La estimacin del FG a travs de ecuaciones es el mejor ndice
disponible en la prctica clnica para evaluar la funcin renal.
renal
La medida del aclaramiento de creatinina mediante la recogida de orina de
24 horas no mejora, salvo en determinadas circunstancias la estimacin del
FG obtenido a partir de las ecuaciones (Fuerza de Recomendacin: A).

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RECOMENDACIONES
La concentraci
concentracin s
srica de creatinina es la medida habitualmente utilizada para evaluar
la funcin renal, sin embargo est afectada por distintas fuentes de variabilidad biolgica,
mltiples interferencias analticas e importantes problemas de estandarizacin.
La concentracin srica de creatinina presenta variaciones importantes en funcin de:
Edad
Sexo
Etnia
Masa muscular
Tipo de dieta
Adems, la relacin entre la concentracin srica de creatinina y el FG no es lineal sino
hiperblica, lo que se traduce en una baja sensibilidad diagn
diagnstica en la deteccin de
ERC.
Se precisan descensos del FG de al menos el 50% para que la concentracin srica de
creatinina se eleve por encima del intervalo de referencia. Este hecho es de especial
importancia en determinados grupos de poblacin como mujeres y ancianos.
La evidencia cientfica disponible actualmente coincide en sealar que la evaluacin de la
funcin renal no debe basarse nicamente en los resultados de la concentracin srica de
creatinina (nivel de evidencia R).

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RECOMENDACIONES

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RECOMENDACIONES
En general, el comportamiento de las ecuaciones es distinto en funcin del
valor del FG:
Sobreestiman el FG para valores inferiores a 15 mL/min/1,73 m2 (especialmente
Cockcroft-Gault).
Presentan mayor exactitud diagnstica para valores de FG entre 15 y 60
mL/min/1,73 m2, correspondientes a estadios de ERC 3 y 4 (en especial MDRD).
Para valores de FG entre 60 y 90 mL/min/1,73 m2 el comportamiento de las
ecuaciones es variable en funcin del tipo de poblacin estudiada y del mtodo de
creatinina utilizado.
En el caso de poblacin sana, con FG iguales o superiores a 90 mL/min/1,73 m2, o
en pacientes con nefropata diabtica incipiente que cursan con hiperfiltracin, las
ecuaciones infraestiman el valor real del filtrado (sobre todo MDRD).
Para cualquier valor de FG, MDRD es ms precisa que Cockcroft-Gault.
Gault
En la actualidad MDRD-4 o MDRD-IDMS, debido a su facilidad de
implementacin en los informes de laboratorio y sensibilidad en la deteccin
precoz de la ERC, es la ecuacin recomendada por la mayora de sociedades
cientficas

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RECOMENDACIONES
Las ecuaciones no son adecuadas en las siguientes circunstancias:
circunstancias
Peso corporal extremo: ndice de masa corporal (IMC) inferior a 19 kg/m2
o superior a 35 kg/m2.
Individuos que siguen dietas especiales (vegetarianos estrictos,
suplementos de creatinina o creatina)
Alteraciones importantes en la masa muscular (amputaciones, prdida de
masa muscular, enfermedades musculares o parlisis).
Insuficiencia renal aguda.
Embarazo.
Hepatopata grave, edema generalizado o ascitis.
Estudio de potenciales donantes de rin.
Ajuste de dosis de frmacos con elevada toxicidad y de eliminacin por
va renal.
En estos casos se recomienda la utilizacin de otros mtodos para estimar el
FG, como el aclaramiento de creatinina convencional (orina de 24 horas) o
mtodos isotpicos.
picos
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RECOMENDACIONES
Evaluaci
Evaluacin de la funci
funcin renal
1. La estimaci
estimacin del filtrado glomerular es el mejor ndice para evaluar la
funci
funcin renal.
2. La concentracin de creatinina srica no debe ser utilizada como nica magnitud
biolgica para evaluar la funcin renal (Fuerza de recomendacin A).
3. El filtrado glomerular debe ser estimado a partir de ecuaciones que tengan en
cuenta la concentracin srica de creatinina y algunas de las siguientes variables:
edad, sexo, etnia, peso y talla. Estas ecuaciones son ms exactas que la
determinacin exclusiva de creatinina en la evaluacin de la funcin renal (Fuerza de
recomendacin A). De acuerdo con la mayora de sociedades cientficas
recomiendan la utilizacin de la ecuaci
ecuacin de MDRDMDRD-4 o MDRDMDRD-IDMS en funcin de
si el mtodo para la medida de creatinina presenta o no trazabilidad respecto al
mtodo de referencia de espectrometra de masas por dilucin Isotpica.
4. La medida del aclaramiento de creatinina mediante la recogida de orina
orina de 24
horas no mejora, salvo en determinadas circunstancias, la estimacin del filtrado
glomerular obtenido a partir de las ecuaciones (Fuerza de recomendacin A).
5. En aquellas circunstancias en que sea necesaria una medida ms exacta del
filtrado glomerular se aconseja la utilizacin del aclaramiento renal o plasmtico de
marcadores exgenos.

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RECOMENDACIONES

La excreci
excrecin urinaria de prote
protenas debe valorarse de modo preferente como el cociente
albmina/creatinina en muestra aislada de orina (normal < 30 mg/g), preferiblemente en la
primera orina de la maana. Este cociente representa una buena estimacin de la
proteinuria y evita utilizar la recogida de orina de 24 horas (Fuerza de Recomendacin:
A).

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Microalbuminuria: PREVALENCIA

Poblacin
Sana

Prevalencia
57%

General
anciana

8 10 %

Hipertensa

8 23 %

Diabetes tipo 2

20 40 %

Referencias
Estudios PREVEND, HUNT,
AusDiab

Estudios PREVEND, LIFE,


AusDiab
Tapp AJKD 2004; Parving
Kidney Int - 2006

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Microalbuminuria: VALORES DE NORMALIDAD y algunas consideraciones (I)

Determinacin

Criterio diagnstico de MA

Orina 24h

30 300 mg/da

Orina minutada

20 200 g/min

Albmina/creatinina
(orina 1 miccin)

30 300 g/mg (=mg/g), o

hombres 22

mujeres 31
3.5 35 mg/mmol, o

hombres: 2.5 30 mg/mmol

mujeres: 3.5 30 mg/mmol

Se requieren 2 de 3 muestras positivas en un lapso de 3 meses para confirmar microalbuminuria.


Ejercicio fsico intenso en las 24 h previas, infecciones, fiebre, insuficiencia cardiaca congestiva,
hiperglucemia o HTA severas, piuria y hematuria, o menstruacin, pueden causar falsos positivos.

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Microalbuminuria: VALORES DE NORMALIDAD y algunas consideraciones (II)

 aun cuando no hay estudios suficientes de resultados finales, la evidencia de la que


se dispone permite indicar que los niveles que determinan la microalbuminuria, es
decir, la albuminuria asociada a un riesgo incrementado, deberan reducirse en unas 3
veces:
Determinacin

Criterio diagnstico de MA
10 300 mg/da

Orina 24h
Orina minutada

5 200 g/min

 adems, estos valores de MA dependern de la tcnica utilizada para su deteccin.


As,los lmites asociados a mayor riesgo son ms elevados al utilizar HPLC (highperformance liquid chromatography) que con los ensayos inmunoqumicos, ms
habituales.

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Microalbuminuria: VALORES DE NORMALIDAD y algunas consideraciones (III)

Cundo determinar la EUA?


 En pacientes diabticos existe un cierto consenso, de manera que se recomienda:
* DM tipo 1

- a partir de los 5 aos de evolucin conocida


- hasta los 75 aos de edad

* DM tipo 2

- desde el momento del diagnstico

Seguimiento: Anualmente.
 En pacientes hipertensos: se recomienda su determinacin en la evaluacin basal
(EHS-ECS Guidelines, J Hypertens, 2007) y aunque no se establece ninguna pauta en
cuanto al seguimiento, parece razonable su determinacin anual.
 En poblacin general: ninguna recomendacin especfica.

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Determinacin
Determinacin de
de excrecin
excrecin
urinaria
urinaria de
de albmina
albmina
No

MICROALBUMINURIA
S
Condici
Condicin cl
clnica que la
eleva transitoriamente?

No

Si
Tratar y/o esperar hasta
resoluci
resolucin. Confirmar test:
Microalbuminuria ?
S
Repetir microalbuminuria
2 veces, periodo 33-6 meses

Control
Control
cada
o
cada aao

No
2 de 3 tests positivos
S
MICROALBUMINURIA
MICROALBUMINURIA
CONFIRMADA
CONFIRMADA

No

La microalbuminuria como marcador de DAO / RIESGO RENAL

ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular disease:


preterAx and diamicroN-MR Controlled Evaluation)

Study:
10.640 pacientes con diabetes mellitus tipo 2
normoalbuminricos (basal): 69%
seguimiento: 4.3 aos
se evala el riesgo de episodios renales: muerte por

enfermedad renal, necesidad de dilisis o trasplante renal,


aumento del doble de niveles plasmticos de creatinina (a >
200 mol/L)
por cada x 10 de la alb/creat orina basal se x 3,3 el
riesgo de episodios renales
Ninomiya, J Am Soc Nephrol, 2009

La microalbuminuria como marcador de DAO / RIESGO RENAL

AASK (African-American
Study of Kidney Disease
and Hypertension):
por cada x 2 de la
excrecin urinaria de
albmina se x 1,8 el riesgo
de IRCT
IRMA-2 (IRbesartan in
Micro-Albuminuria 2):
a mayor reduccin de
albuminuria menor riesgo
de nefropata diabtica
Lambers Heerspink, J Am Soc Nephrol, 2010

Es la microalbuminuria un marcador de DAO / RIESGO paralelo al filtrado glomerular?

metaanlisis, poblacin general


determinacin de alb
albmina en orina y FG estimado
N = 105.872 sujetos (14 estudios), cociente albmina/creatinina
orina
Mortalidad global

Mortalidad CV

N = 1.128.310 sujetos (7 estudios), protenas orina por dipstick


RESULTADOS: un FGe < 60 mL/min/1.73m2 y un cociente
alb
albmina/cretinina en orina 1.1 mg/mmol (10 mg/g) son
predictores independientes de mortalidad en la poblacin general

Chronic Kidney Disease Prognosis Consortium, Lancet, 2010

RECOMENDACIONES

La ERC representa un factor de riesgo vascular independiente y aditivo


El riesgo de morbi-mortalidad cardiovascular aumenta con el estadio
evolutivo de la ERC y es muy superior al riesgo de progresin a
insuficiencia renal avanzada.
Por tanto, es recomendable su deteccin y control en el contexto de la
valoracin y manejo global del riesgo vascular (Fuerza de
Recomendacin: A).

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RECOMENDACIONES
En el abordaje global del paciente con ERC debe ponerse
especial atencin al control de factores de riesgo vascular
clsicos (Fuerza de Recomendacin: B). Los objetivos
teraputicos son:
Control de PA < 130/80 mmHg (125/75 mmHg si el cociente
albuminuria/creatininuria es > 500 mg/g).
Reduccin de la proteinuria (con el objetivo de conseguir un
cociente albuminuria/creatininuria < 300 mg/g) con inhibidores
de la enzima conversora de la angiotensina (IECA) o
antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARAII).
Control de dislipemia: lipoprotenas de baja densidad (LDL) <
100 mg/dL, lipoprotenas de alta densidad (HDL) > 40 mg/dL.
Control de diabetes: HbA1c < 7%.

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HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD VASCULAR HIPERTENSIVA El continuum

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RECOMENDACIONES

En el abordaje global del paciente con ERC 3-5 (Insuficiencia


Renal) debe ponerse, adems especial atencin en evitar la
yatrogenia (Fuerza de Recomendacin A).
Ajustando los frmacos al FG especialmente en ancianos
Evitando en la medida de lo posible la utilizacin de AINEs
Usando con precaucin la metformina y antidiabticos orales
de eliminacin renal (la mayora) y evitando su uso con FG <
30 ml/min
Evitando la asociacin no controlada de frmacos que
retienen potasio: IECA, ARA II, diurticos ahorradores de
potasio, AINE, betabloqueantes.

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RECOMENDACIONES

La derivacin a Nefrologa se har teniendo en cuenta:


Edad del paciente
Velocidad de progresin de la insuficiencia renal
Grado de albuminuria
Presencia o aparicin de signos de alarma
(Fuerza de Recomendacin C)

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RECOMENDACIONES

La derivacin a Nefrologa para la valoracin del paciente


diabtico se har teniendo en cuenta los criterios anteriores, si
bien se remitir a todo paciente con (Fuerza de
Recomendacin: C):
1. Albuminuria: cociente albmina/creatinina (confirmada) > 300
mg/g, a pesar de un adecuado tratamiento y control de la PA
2. Aumento de la albuminuria a pesar de un tratamiento adecuado
3. HTA refractaria (tres frmacos a plenas dosis y ausencia de
control)

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SUGERENCIAS SOBRE LA REMISIN DE LOS PACIENTES A NEFROLOGA

1. CONFIRMAR LOS DATOS OBTENIDOS EN LA ANALTICA


2. CUNDO REMITIR A NEFROLOGA?
Cualquier ERC E 4-5 (FG < 30 ml/min). Se corresponde con Crs > 2-2,5 mg/dl.
Debe hacerse con carcter preferente en funcin de la lista de espera en cada
rea sanitaria
ERC E 3-4 (FG < 60 ml/min) que progrese (incremento de la CRs > 0,5 mg/dl
cada 2-3 meses, en sucesivos controles)
En caso de ERC estable, se aplicarn los criterios de edad siguientes:
Edad > 70 aos, ERC E 1-3 estable y albuminuria < 500 mg/g (en muestra
simple de orina), pueden seguirse en AP, manteniendo un adecuado
control del resto de FRV
Edad < 70 aos, ERC E 1-3. Si FG > 45 ml/min y la albuminuria > 500
mg/g, puede no ser necesario derivar a Nefrologa; para FG < 45 ml/min
derivar

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SUGERENCIAS SOBRE LA REMISIN DE LOS PACIENTES A NEFROLOGA


1. CONFIRMAR LOS DATOS OBTENIDOS EN LA ANALTICA
2. CUNDO REMITIR A NEFROLOGA?
En el paciente diabtico se aplicarn los mismos criterios, remitiendo a
todo paciente con:
Macroalbuminuria: cociente albmina/creatinina (confirmada) > 300
mg/g, a pesar de un adecuado tratamiento y control de la PA
Aumento de la albuminuria a pesar de tratamiento adecuado
HTA refractaria
Remitir casos de insuficiencia renal menores, en presencia de:
Sedimentos activos (micro o macrohematuria)
y manifestaciones sistmicas asociadas
Fiebre
Malestar
Artralgias
Parestesias
Lesiones cutneas
Un rpido incremento de la Crs (> 1 mg/dl en 1 mes) es indicacin de remisin
preferente-urgente a Nefrologa
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SUGERENCIAS SOBRE LA REMISIN DE LOS PACIENTES A NEFROLOGA

1. CONFIRMAR LOS DATOS OBTENIDOS EN LA ANALTICA


2. CUNDO REMITIR A NEFROLOGA?
3. CMO REMITIR AL PACIENTE?
Breve informe
Analticas
Exploraciones ya realizadas
Medicacin actual
4. INDICACIONES DE SOLICITUD DE ECOGRAFA RENAL
Insuficiencia renal (FG < 60 ml/min)
Hematuria o proteinuria persistente
Infecciones urinarias de repeticin con participacin renal
HTA de difcil control, con lesin de rganos diana

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ACTITUDES COMPARTIDAS ANTE LA ERC Y RESPONSABLE PRIORITARIO

1. Tratar la enfermedad de base si fuera susceptible de tratamiento (enfermedades


sistmicas, glomerulonefritis primarias,) (Nefrlogo)
2. Identificar y tratar factores relacionados con progresin de enfermedad renal (MAP y
Nefrlogo)
HTA, preferentemente con IECAs o ARA II, y diurticos desde el inicio. TA
objetivo: 130/80 mmHg (125/75 si el cociente Albu/Cru > 500 mg/g).
Imprescindible control de Crs y K una semana despus de iniciado en
tratamiento.
Proteinuria: utilizar IECAs o ARA II y dieta hiposdica.
Control metablico en pacientes diabticos (HbA1c < 7%)
3. Identificar y tratar las alteraciones secundarias a la ERC (anemia, hiperPTH
secundario, hiperfosforemia, dislipemia, malnutricin, acidosis metablica (MAP y
Nefrlogo)
4. Preparar al paciente para el tratamiento sustitutivo de la funcin renal en ERC
avanzada (Nefrlogo)

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CURSO DE LA NEFROPATA DIABTICA

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PRINCIPALES ESTUDIOS CON ARA-II

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PRIME. CURSO TEMPORAL DE LA NEFROPATA DIABTICA DE TIPO 2

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IRMA II. OBJETIVO PRIMARIO: DESARROLLO DE PROTEINURIA FRANCA

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PREVENCIN DE LA MICROALBUMINURIA EN LA DM-2. ESTUDIO BENEDICT

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PREVENCIN DE LA MICROALBUMINURIA EN LA DM-2. ESTUDIO BENEDICT

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E. DETAIL. CAMBIO EN LA TFG EN RELACIN AL VALOR DE REFERENCIA

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ONTARGET: EFECTOS DE TELMISARTAN, RAMIPRIL Y SU COMBINACIN EN


MUERTE POR CUALQUIER CAUSA, NT, Y DUPLICACIN DE LA Crs

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ONTARGET: DISCONTINUACIN DE MEDICACIN DE ESTUDIO

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ONTARGET: NECESIDAD AGUDA Y CRNICA DE DILISIS

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A TENER EN CUENTA

1. El tratamiento antihipertensivo con IECAs y ARA II han demostrado


disminuir la progresin de la enfermedad renal y de la microalbuminuria
2. Este efecto beneficioso renal es independiente del efecto antihipertensivo
3. El doble bloqueo con ARA-II e IECAs produce un deterioro de la funcin
renal, sobre todo por aparicin de nuevos casos de insuficiencia renal
aguda

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A TENER EN CUENTA

AUMENTAN LOS ARA-II EL RIEGO DE CNCER?

En junio de 2010 Lancet Oncology ha publicado un metaanlisis de Sipahi y cols. que


concluye que existe un aumento discreto (1.08; IC 95% 1.01-1.15, p = 0.0.16) pero
significativo de riesgo de cncer asociado al tratamiento con ARA-II. La mortalidad por
cncer no se modific.
Este aumento de riesgo est totalmente determinado por el incremento de casos de cncer de
pulmn (25%) en pacientes tratados con telmisartn (que abarcan casi el 90% de los
pacientes incluidos en el metaanlisis), aunque el anlisis no permite individualizar el
efecto de los frmacos.
Los resultados han sido fuertemente debatidos por los expertos. Sverre Kjeldsens (actual
secretario de la ESH y coautor del ensayo VALUE, que incluy a ms de 15.000 pacientes
aleatorizados a valsartan vs. amlodipino) seal que grandes ensayos como VALUE fueron
omitidos caprichosamente. En VALUE hubo 81 menos casos de cncer en el grupo tratado
con ARA-II que en el grupo control; si estos datos se hubieran incluido, el efecto descrito
se habra cancelado por completo.
La EMEA ha iniciado una indagacin al respecto.
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CONCLUSIONES
1. Ajuste de frmacos a la funcin renal (especialmente aminoglucsidos,
cefalosporinas, quinolonas, digoxina, aciclovir, vancomicina y etambutol)
2. Evitar, a ser posible, agentes nefrotxicos (aminoglucsidos) y contrastes
radiolgicos
3. Control peridico de la funcin renal, segn protocolo
4. Evitar, a ser posible, la administracin de AINEs. Si se usan, preferiblemente de vida
media corta y durante pocos das
5. Si existe ERC evitar la administracin simultnea de IECAs o ARA II con diurticos
ahorradores de potasio (espironolactona, eplerenona, amiloride) por riesgo de
hiperpotasemia, especialmente cuando se toman simultneamente AINEs
6. Si hay insuficiencia renal avanzada (FG < 30 ml/min) no reponer con sales de potasio
ni recomendar sal de rgimen
7. Dar los frmacos estrictamente necesarios, a las dosis e intervalos adecuados, el
tiempo necesario
8. Monitorizar los tratamientos potencialmente peligrosos (control de potasio y
creatinina tras el inicio de tratamiento con IECAs-ARA II en pacientes de riesgo)
9. Considerar a todo anciano como un paciente con ERC leve-moderada

XI Reunin LABCAM. Manzanares, 14 y 15 de junio de 2011

MUCHAS GRACIAS
XI Reunin LABCAM. Manzanares, 14 y 15 de junio de 2011

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