JUSTIFICACIN

La enfermera como disciplina en sus acciones cotidianas propende por el cuidado integral del
paciente en sus dimensiones, de modo que las personas no sean un componente Biolgico
sino un conjunto integral en el que todo se relaciona, por tanto las competencias del
profesional de enfermera van mas all de las labores de rehabilitacin, y trasciende al plano
de la promocin de la salud y prevencin de la enfermedad para la vida digna.
Solo cuando se logra entender la enfermera como un arte , cuyo objeto es mas que la esttica
, se hace necesario la estandarizacin de los procedimientos, buscando la obtencin de
resultados satisfactorios para los profesionales y sus sujetos de cuidado, por ello la Fundacin
Hospital De La Misericordia siendo la primera institucin de servicios peditricos del pas no es
ajena a esto, y necesita fijar parmetros que guen el ejercicio laboral de los profesionales que
intervienen durante e l proceso de hospitalizacin de los nios, de modo que exista relacin
entre las intervenciones y los principios cientficos de las mismas, de ah que el Programa
"Cuidado Integral del Nio y del Adolescente con Heridas, Estomas e Incontinencias y su
familia " deba contar con unos protocolos que contemplen las acciones a seguir dependiendo
de la situacin de salud que requiera de su participacin.
Para la obtencin de dichos protocolos se requiere identificar conceptos bsicos, dar un orden
sistemtico a las acciones para su ejecucin y de acuerdo a su caractersticas, estado, planos
afectados, agente causal y riesgo de infeccin de la herida, establecer un orden de las
intervenciones y partir de los hallazgos encontrados dar pautas al profesional de enfermera
acerca de la conducta a seguir.
DESCRIPCIN
DIAGNSTICOS ENFERMEROS
Desarrollar un lenguaje estandarizado para reflejar la complejidad y diversidad de la prctica
diagnstica es una tarea ingente. El lenguaje debe representar las experiencias de las personas
que cuidamos y tener una forma clnicamente til que sea comprensible para todos los
miembros del equipo de salud. La North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) cree
que su esfuerzo contribuye significativamente a la realizacin de esta tarea. Nos complace
presentar los Diagnsticos enfermeros de la NANDA: definiciones y clasificacin 2003-2004.
Creemos que esta edicin demuestra claramente el continuo esfuerzo de la NANDA para
proporcionar un lenguaje til que permita documentar la contribucin enfermera a los
cuidados de salud.
En el manejo de heridas trabajaremos tres diagnsticos primarios, sin olvidar que existen otros
diagnsticos enfermeros que pueden aplicar a la situacin de salud general del paciente.
RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTNEA:
Riesgo de que la piel se vea alterada desfavorable mente como resultado de condiciones
ambientales que interactan con los recursos adaptativos y defensivos del individuo tales
como la hipertermia, la accin de sustancias qumicas, inmovilidad fsica y por consiguiente
zonas de presin, circulacin o sensibilidad alterada, hipoxia tisular, perfil sanguneo anormal y

factores personales o del desarrollo que pueden lesionar la piel causando interrupcin,
perdida o deterioro de algunas o todas sus capas hasta invadir otras estructuras corporales.
DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTNEA:
Alteracin desfavorable de las capas de la piel por factores como la hipertermia, la accin de
sustancias qumicas, inmovilidad fsica y por consiguiente zonas de presin, circulacin o
sensibilidad alterada entre otros factores que pueden lesionar causando interrupcin, perdida
o deterioro de la superficie drmica, as como invasin de estructuras corporales aledaas.
DETERIORO DE LA INTEGRIDAD TISULAR:
Para hablar de deterioro de la integridad tisular es necesario comprender que un tejido, es un
conjunto asociado de clulas de la misma naturaleza, diferenciadas de un modo determinado,
ordenadas regularmente y con un comportamiento fisiolgico comn, por ende las clulas que
conforman un tejido tienen caractersticas propias que les dan funciones diferentes dando
origen a la existencia de varias clases de tejido:
El deterioro o prdida de la integridad tisular hace referencia a la alteracin de las clulas que
conforman un tejido, afectando estructuras corporales con funciones nerviosas, de
revestimiento, o de sostn, por factores como: la accin de sustancias qumicas, inmovilidad
fsica y por consiguiente zonas de presin, circulacin o sensibilidad alterada entre otros.
MARCO TERICO
La piel es considerada el rgano ms grande del cuerpo y tiene diferentes funciones: funciona
como termorregulador y protector, funciones metablicas y de sensibilidad. La piel esta
dividida en dos regiones, la epidermis, y la dermis, cada una tiene una funcin diferente. La
epidermis es la parte ms superficial y se encuentra constituida por dos grupos de clulas:
queratinocitos o clulas no dendrticas y clulas dendrticas. Los queratinocitos a su vez se
organizan en capas o estratos, que de la ms superficial hacia adentro son:
Capa crnea
Capa lcida
Capa granulosa
Capa espinosa
Capa basal
La dermis es la capa de piel situada bajo la epidermis y firmemente conectado a ella
La papilar, o dermis superior: es una zona superficial de tejido conectivo laxo, que contacta con
la membrana basal, cuyas fibras colgenos y elsticas se disponen en forma perpendicular al
epitelio, determinando la formacin de papilas que contactan con la parte basal de la
epidermis. En este nivel encontramos receptores de presin superficial o tacto (corpsculos de
Meissner).

La reticular, o dermis profunda: contiene la mayora de los nexos de la piel. Est constituida
por tejido conectivo con fibras elsticas que se disponen en todas las direcciones y se ordenan
en forma compacta, dando resistencia y elasticidad a la piel. Posee fibras musculares lisas que
corresponden a los msculos erectores de los pelos.
Anexos cutneos: Folculo piloso, pelo, las uas, las glndulas sebceas y las sudorparas.
Proceso de cicatrizacin: Cuando la integridad cutnea pierde su continuidad, inmediatamente
empieza el proceso de cicatrizacin. Si no existe ningn obstculo o impedimento el proceso
de cicatrizacin sigue una secuencia cronolgica especfica que puede ser esquematizadas en
tres fases:

Fase inflamatoria: se caracteriza por e proceso inflamatorio con dolor, rubor, calor, edema, se
extiende por un periodo de 3 a 6 das en este periodo el cuerpo utiliza los mecanismos de la
formacin de trombos por medio de la formacin plaquetara, la activacin de la cascada de
coagulacin, el desbridamiento de la herida y la defensa contra infecciones. Esta fase prepara
el lugar afectado para el crecimiento del nuevo tejido.
Fase proliferara: se denomina as debido a que la actividad predominante de esta fase es la
mitosis celular y se extiende aproximadamente tres semanas. La caracterstica bsica de esta
fase es el desarrollo del tejido de granulacin, y la reconstruccin de la matriz extra celular,
con ayuda de colgeno y otros componentes proteicos.
Fase reparadora: esta fase inicia luego de la tercera semana dependiendo de la herida se
extiende hasta 2 aos. Los eventos que ocurren en esta, es la disminucin progresiva de la
vascularizacin, aumento de la fuerza tensil y el reordenamiento de las fibras de colgeno (fase
epitelizante).
FACTORES QUE RETARDAN LA CICATRIZACIN
Factores de accin local:
Infeccin.
Cuerpos extraos.
Hematomas.
Movilizacin.
Tensin de la herida por la sutura.
Edema.
Ambiente seco
Acumulo de lquidos
Friccin mecnica

Antispticos
radiacin
Vascularizacin
Curaciones Repetidas: La repeticin de las curaciones a pequeos intervalos puede perjudicar
la cicatrizacin por la remocin de los elementos celulares por la propia gasa u oposito.
Factores de Accin General:
Medicamentos. (corticosteroides) citotxicos
Ansiedad stress insomnio
Edad
Enfermedades
Hipo proteinemia.
Bajos niveles de vitamina C.
Alergias.
Infecciones.
Diabetes.
MARCO CONCEPTUAL.
Absorbentes de olores (desodorantes): Son un tipo de apsitos indicados para UPP con
exudado abundante y purulento debido a infeccin bacteriana. Por que contienen carbn
activado (que nunca debe entrar en contacto con la herida), y solo o asociado a otras
sustancias como la plata que inhibe el crecimiento bacteriano acta compitiendo con las
clulas bacterianas por el agua presente en la herida.
Amputacin: Es la extirpacin completa de una parte o la totalidad de una extremidad.
Angiogenesis: es el proceso fisiolgico que consiste en la formacin de nuevos vasos
sanguneos a partir de los vasos preexistentes.
Aplastamiento: Cuando las partes del cuerpo son atrapadas por objetos pesados. Pueden
incluir fracturas seas, lesiones a rganos externos y a veces hemorragias externa e interna
abundantes.
Apsito: cobertor externo de una lesin o herida ya sea gasa o Hidrocoloides, espumas
estriles entre otros.
Alginatos: Son sales mixtas sdico-clcicas del cido algnico, polmero que se extrae de ciertas
algas, su uso esta indicado en UPP en estado III IV muy exudativas, ya que poseen una

elevada capacidad de absorcin formando un gel hidroflico que cubre la herida

proporcionando un ambiente hmedo y templado que facilita la recuperacin.
Cadexmero iodado: Es un hidrogel biodegradable de almidn modificado, indicado en lceras
exudativas e infectadas por sus propiedades antispticas y anti fngicas, debido al iodo al 0,9%
que contiene, es muy buen debridante, de gran capacidad absorbente e influye en la curacin
modificando los mecanismos celulares.
Cierre por primera intencin: es el proceso mediante el cual la herida cicatriza por
afrontamiento de los bordes, con escaso tejido de granulacin.
Cierre por segunda intencin: se lleva acabo en heridas donde existen prdidas de tejido, los
bordes estn separados y el espacio va llenndose por tejido de granulacin.
Cierre por tercera intencin o primera intencin retarda: es aquella que se realiza cuando se
afrontan bordes quirrgicamente, despus de un periodo de observacin para garantizar la
ausencia de infeccin.
Dehiscencia: separacin total o parcial de las capas de la pared sobre la cual se localiza la
herida.
Desbridamiento: Su objetivo es la eliminacin de tejido necrtico para impedir la proliferacin
bacteriana y favorecer la recuperacin de la integridad tisular. Existen varios mtodos de
desbridamiento:
Desbridamiento quirrgico:Constituye el mtodo ms rpido para eliminar escaras secas
adheridas a planos profundos o de tejido necrtico hmedo. Se trata de un procedimiento
doloroso, se recomienda que sea realizado en varias sesiones con gel de lidocana al 2%, est
contraindicado en pacientes con trastornos de la coagulacin.
Desbridamiento mecnico:Eficaz para tratar lesiones grandes y profundas, se realiza con una
gasa que acta como material debridante primario. La aplicacin de la gasa seca absorbe el
exudado arrastrando los restos necrticos al retirarla, de igual manera tambin se puede
realizar con dedo enguantado haciendo friccin sobre la herida en especial en donde hay
tejido necrtico.
Como coadyuvantes del desbridamiento mecnico, pueden utilizarse la hidroterapia, la
irrigacin a presin de la herida o el empleo de ciertas sustancias (dextranmeros, sacarosa
granulada, cadexmero iodado, alginatos) que favorecen la absorcin cuando el exudado es
abundante.
Desbridamiento enzimtico o qumico:Mediante la aplicacin tpica de enzimas (proteolticos,
fibrinolticos) que inducen la hidrlisis del tejido necrtico superficial y ablandan la escara. No
suelen ser muy eficaces para eliminar escaras muy endurecidas o grandes cantidades de
material necrosado de capas profundas; adems, su poder de absorcin es ms lento que el los
Hidrocoloides, por lo que suelen requerir varias aplicaciones para obtener un desbridamiento
eficaz. Por ello, se aconseja su utilizacin tan slo en lceras superficiales, que no presenten
signos de infeccin; o como preparacin al desbridamiento quirrgico. Pueden causar

irritacin de la piel perilesional y no deben utilizarse durante la fase de granulacin uno de los
ms utilizados es la colagenasa o clostridiopeptidasa A, que promueve y protege la formacin
de colgeno nuevo. Acta en condiciones fisiolgicas de temperatura y pH neutro.
Desbridamiento autoltico. Consiste en la aplicacin de un apsito oclusivo que, al crear un
ambiente hmedo y anxico, favorece que las enzimas, macrfagos y neutrfilos presentes en
los fluidos de la herida acten eliminando el material necrtico. Es la forma de desbridamiento
menos traumtica, ms indolora y selectiva, ya que no afecta a los tejidos sanos; si bien, su
accin es ms lenta, requiriendo cambiar el apsito cada 5-7 das, cualquier apsito que pueda
producir condiciones de cura hmeda puede inducir desbridamiento autoltico.
Eritema: inflamacin superficial de la piel caracterizada por manchas rojas
Factor protector: condiciones tanto intrnsecas como extrnsecas o situacionales del entorno
que favorecen el proceso de cicatrizacin.
Factor de riesgo: toda caracterstica que potencialmente puede alterar el proceso de
cicatrizacin.
Evisceracin: protucin de una visera a travs de una incisin abdominal.
Factor protector: condiciones tanto intrnsecas, como situacionales o del entorno que
favorecen el proceso de cicatrizacin.
Factor de riesgo: toda caracterstica que potencialmente puede alterar el proceso de
cicatrizacin.
Friccin: Es una fuerza tangencial que acta paralelamente a la piel, produciendo roces, por
movimientos o arrastres.
Hematoma: es la coleccin de sangre extravasada por hemorragia en una cavidad natural o en
un tejido.
Hemostasia: fenmeno fisiolgico por el cual se lleva a cabo la detencin de la hemorragia
como resultado de la accin coordinada de los factores plasmticos de la coagulacin y el
correcto funcionamiento de las plaquetas. Entre otros casos, es necesaria la aplicacin de
acciones mecnicas locales.
Poliuretanos (laminares, espumas): Los poliuretanos en forma de lmina, pelcula o film (OpSite) son lminas adhesivas semipermeables que permiten el paso de gases y vapor de agua,
previniendo la penetracin de humedad y la infeccin bacteriana. Existen numerosos
productos comercializados que difieren en cuanto a su permeabilidad a
Los gases, capacidad de adherencia, forma y tamao. Se utilizan en UP relativamente
superficiales, con exudado mnimo o nulo y tambin para prevenirlas, o como apsitos
secundarios. Han de cambiarse como mximo cada 7 das, cuidando no daar el nuevo epitelio
de la UP y la epidermis circundante Se recomiendan para UP no infectadas en fase II III
exudativas y que cursan con dolor, pero nunca en UP secas y con escara necrtica ni en las

erosivas del msculo, alivian el dolor y tienen propiedades trmicas aislantes, pueden
utilizarse junto a otros productos: debridante enzimticos, hidrogeles, antibacterianos, etc.
Posoperatorio inmediato: se refiere al periodo de las 12 horas transcurridas desde el momento
en que el paciente abandona las salas de ciruga.
Raspaduras, excoriaciones o abrasiones: Producida por friccin o rozamiento de la piel con
superficies duras. Hay prdida de la capa ms superficial de la piel (epidermis), dolor, tipo
ardor, que cede pronto, hemorragia escasa. Se infecta con frecuencia.
Serosa: acumulo de lquido serosanguinolento y de los productos exudativos a nivel tisular
Tisular. Se refiere a la constitucin histolgica de las diferentes estructuras corporales.
Ulcera. Lesin de la piel, las mucosas o las capas que cubren las superficies internas del cuerpo,
acompaada generalmente de produccin de pus y de escasa o nula tendencia a la
cicatrizacin espontnea.
Virulencia: presencia de grmenes en cantidades y capacidades suficientes para penetrar el
tejido y multiplicarse all
Vendaje compresivo: es aquel que se aplica con el objetivo de producir presin sobre los vasos
sanguneos comprometidos a fin de disminuir el sangrado.
Vendaje oclusivo: forma de cubrimiento de la herida con el fin de protegerla, mantener la
humedad y temperatura fisiolgica de los tejidos y aislarla del medio ambiente. Puede hacerse
con gasa, apsitos y cinta adhesiva convencionales o con los productos especficos que
actualmente se consiguen en el comercio para tal fin.
Tisular. Se refiere a la constitucin histolgica de las diferentes estructuras corporales.
PROTOCOLO PARA EL MANEJO DE HERIDAS
JUSTIFICACIN
En la cultura del cuidado, la herida, traspasa el simple concepto de perdida de los tejidos
blandos, ya que el portador de una herida trae consigo la causa de la lesin (quemadura,
ciruga, accidente, etctera) convirtiendo el tratamiento de la herida en la necesidad de
brindar Cuidado integral al paciente, lo que nos conlleva a la participacin de la familia como
red de apoyo del sujeto a quien cuidamos y tratamos.
DEFINICIN DEL EVENTO
Heridas: Son lesiones que producen prdida de la integridad de los tejidos blandos. Son
producidas por agentes externos, como los procedimientos quirrgicos, o agentes internos;
pueden ser abiertas o cerradas, leves o complicadas.
CLASIFICACIN DE LAS HERIDAS
Segn El Estado De La Herida

Heridas abiertas: En este tipo de heridas se observa la separacin de los tejidos blandos. Son
las ms susceptibles a la contaminacin.
Heridas cerradas: Son aquellas en las que no se observa la separacin de los tejidos,
generalmente son producidas por golpes; la hemorragia se acumula debajo de la piel
(hematoma), en cavidades o en viseras. Deben tratarse rpidamente porque pueden
comprometer la funcin de un rgano o la circulacin sangunea.
Segn Proceso De Cicatrizacin:
Agudas - crnicas
Segn Profundidad De La Herida:
Epidrmicas, Drmicas, tejidos profundos
Segn El Agente Causal:
Heridas Incisas: Se denomina a las soluciones de continuidad ntidas, de bordes regulares y
bien delimitados. En la herida incisa encontramos dos dimensiones: Extensin y profundidad.
La longitud del corte en estas heridas en su superficie supera la profundidad de su
penetracin. Sus bordes son limpios, con mnima des vitalizacin de los tejidos y estn bien
irrigados.
Heridas contusas: Producidas por piedras, palos, golpes de puo o con objetos duros. Hay
dolor y hematoma, estas heridas se presentan por la resistencia que ofrece el hueso ante el
golpe, ocasionando la lesin de los tejidos blandos.
Punzantes o penetrantes: Se producen como consecuencia del impacto violento de un objeto
punzante y suelen ser de pequeo tamao. Si se trata de una herida de gran profundidad, es
necesario acudir a un mdico para establecer posibles lesiones internas (articulaciones,
nervios, etc.).
Quemaduras: es un tipo de lesin a la piel causada por diversos factores: las quemaduras
trmicas se producen por el contacto con llamas, lquidos calientes, superficies calientes y
otras fuentes de altas temperaturas; aunque el contacto con elementos a temperaturas
extremadamente bajas, tambin las produce. Tambin existen las quemaduras qumicas y
quemaduras elctricas.
Quemaduras de primer grado: afectan slo la capa exterior de la piel y causan dolor,
enrojecimiento e inflamacin.
Quemaduras de segundo grado (espesor parcial): afectan tanto la capa externa como la capa
subyacente de la piel, produciendo dolor, enrojecimiento, inflamacin y ampollas.
Quemaduras de tercer grado (espesor completo): se extienden hasta tejidos ms profundos,
produciendo una piel de coloracin blanquecina, oscura o carbonizada que puede estar
entumecida.

Heridas avulsivas: Son aquellas donde se separa y se rasga el tejido del cuerpo de la vctima.
Una herida cortante o lacerada puede convertirse en avulsiva. El sangrado es abundante,
ejemplo: mordedura de perro.
Raspaduras, excoriaciones o abrasiones: Producida por friccin o rozamiento de la piel con
superficies duras. Hay prdida de la capa ms superficial de la piel (epidermis), dolor, tipo
ardor, que cede pronto, hemorragia escasa. Se infecta con frecuencia.
Segn Los Planos Afectados:
Superficial y Profunda
Segn El Grado De Complicacin:
Heridas simples: Son heridas que afectan la piel, sin ocasionar dao en rganos importantes.
Ejemplo: Araazo o cortaduras superficiales.
Heridas complicadas: Son heridas extensas y profundas con hemorragia abundante;
generalmente hay lesiones en msculos, tendones, nervios, vasos sanguneos, rganos
internos y puede o no presentarse perforacin visceral.
Segn El Riesgo De Contaminacin:
Herida limpia: Herida quirrgica no infectada en la que no se encuentra inflamacin y en la que
no se penetra el tracto respiratorio, digestivo, genital o urinario. En adicin, las heridas limpias
se cierran primariamente y, si es necesario, se drenan con sistemas de drenaje cerrados. Las
heridas incisionales que ocurren en el trauma no penetrante se deben incluir en esta categora
si cumplen con estos criterios.
Herida limpia - contaminada: Herida quirrgica en la cual se penetra el tracto respiratorio,
digestivo, genital o urinario bajo condiciones controladas y sin contaminacin inusual.
Especficamente, operaciones que comprometen el tracto biliar, el apndice, la vagina y la oro
faringe, se incluyen en esta categora, teniendo en cuenta que no haya evidencia de infeccin
o mayor rotura de la tcnica quirrgica.
Herida contaminada: Heridas abiertas, frescas y accidentales. En adicin, cirugas con falla
mayor de la tcnica quirrgica estril (ej. masaje cardaco abierto) o derrame abundante de
lquido intestinal. Aquellas heridas en las cuales se encuentran signos de inflamacin aguda no
purulenta, se deben incluir en esta categora.
Herida sucia: Heridas traumticas viejas con retencin de tejido desvitalizado o aqullas que
tienen infeccin clnica o vscera perforada. Esta definicin sugiere que los organismos
causantes de la infeccin postoperatoria estaban presentes en el campo operatorio antes de la
ciruga.
Matriz Clasificacin De Las Heridas
Segn el estado de la herida
Herida abierta

Heridas cerradas
Segn el proceso de cicatrizacin
Agudas
Crnicas
Segn profundidad de
la herida
Drmica
Tejidos profundos
Epidrmica
Segn el Agente causal
Heridas incisas
Heridas contusas
Heridas avulsivas
Raspaduras, excoriaciones o abrasiones
Punzantes o penetrantes
Quemaduras
I
II
III
IV
Segn los planos afectados
Heridas simples
Heridas complicadas
Segn el riesgo de contaminacin
Herida limpia
Herida contaminada
Herida limpia - contaminada

Herida sucia
DEFINICIN DE OBJETIVOS, METAS Y ESTRATEGIAS
Objetivos:
Proporcionar lineamentos de enfermera que contribuyan a la pronta y satisfactoria
recuperacin de la integridad cutnea del paciente, disminuyendo factores de riesgo que
afecten o retrasen la evolucin del proceso de cicatrizacin.".
Conseguir la mxima implicacin de paciente y su familia en la planificacin y ejecucin del
cuidado.
Meta
Disminuir el tiempo de estada paciente/cama, y los reingresos por las heridas en la Fundacin
Hospital De La Misericordia.
Estrategia
Valorar, intervenir y vigilar la evolucin de las heridas segn las acciones que se presentan en
este protocolo.
RESPONSABILIDADES.
Es responsabilidad del Medico
Valorar la herida
Remitir a l personal del grupo de herida, ostomias e incontinencias
Es responsabilidad del profesional de enfermera:
Valoracin de la herida
Valoracin del entorno de cuidados.
Prevencin de las infecciones
Tratamiento la herida.
Educacin a la familia y al paciente
PROCESO
DEFINICIN DE MECANISMOS OPERATIVOS
El proceso interdisciplinario:
Como es conocido el tratamiento de las heridas no solo depende del manejo que el profesional
de enfermera realiza, sino que debe tener un acompaamiento por parte del resto del equipo
de salud.

El equipo de salud para el manejo de heridas se compone por:

Profesional de enfermera que encabeza el programa Cuidado Integral del Nio y del
Adolescente con Heridas, Estomas e Incontinencias en la "Fundacin Hospital la Misericordia".
Cuidador primario. (Generalmente mam o pap del paciente, o en su defecto acudiente
autorizado).
Equipo medico debe constatar que el proceso de cicatrizacin no conlleve ninguna infeccin
Nosocomial.
Profesional de enfermera encargado del cuidado al paciente en el respectivo servicio.
Auxiliares de enfermera.
Profesional en Psicologa. (si es necesario).
Trabajadora social. (si es necesario: nios en condiciones de maltrato, hurfanos u otros).
DEFINICIN DE ACCIONES TCNICAS
Procedimiento De Enfermera
Los procedimientos del grupo de enfermeros que perteneces al programa de "Cuidado Integral
del Nio y del Adolescente con Heridas, Estomas e Incontinencias en la Fundacin Hospital la
Misericordia"
Colocar al paciente en la posicin adecuada.
Realizar el procedimiento en condiciones de asepsia.
Retirar apsito mediante una tcnica no agresiva.
Identificar las caractersticas de la herida, tamao (ancho, longitud, y profundidad), color,
temperatura, y sensibilidad al dolor.
Observar si hay signos y sntomas de infeccin en la herida.
Hacer limpieza de la lesin con suero salino.
Limpiar la piel alrededor de la herida con jabn suave y SSN.
En caso de signos de infeccin intensificar la limpieza a criterio del profesional de enfermera.
Secado sin arrastre. (en etapa Granulante no secar).
En caso de uso de apsito, este debe sobrepasar en 2,5 - 4 cm. el borde de la lcera.
En caso de uso de apsito, este debe sobrepasar en 2,5 - 4 cm. el borde de la herida.
Aplicar vendajes si est indicado.
Dar indicaciones al paciente y la familia para el manejo de la herida.

Flujogramas Del Manejo De Heridas

Acontinuacon se presentan los procesos de acccines de tecnias realizados por el profesional de
enfermera. Se presentan los procesos de manejo de heridas cerradas infectadas, Flujograma:
Manejo de heridas Abiertas Infectada y heridas cerradas infectadas en este flujograma
tambien tien las exepciones que lleva a otros flujogramas para una mejor comprensin.
Flujograma de Manejo de heridas Abiertas No infectadas

Flujograma de Manejo de heridas cerrada No infectadas

Flujograma: Manejo de heridas Cerradas Infectadas

Flujograma: Manejo de heridas Abiertas Infectada

CLASIFICACIN DE HERIDAS
Matriz de Clasificacin de Heridas

La matriz de clasificacion ayuda al proceso de calsificacion de las heridas identificando su

agente causal dando origen a direntes combinaciones.
Para facilitar su identificacion y posterior clasificacion se sigana codigos: Ejemplo A-S-I-6 lo
traduce en una herida abierta-superficial-infectada-por quemadura
Diagrama de ingreso de paciente al programa, y clasificacin de la herida/s

Diagrama del proceso de debridacin

HERIDAS PROFUNDAS
INFECTADAS
NO INFECTADAS
Valorar
Valorar

Identificar
Regin anatmica afectada
Cabeza
Cara
Cuello
Trax (parte anterior o posterior)
Abdomen
Sistema genitourinario
extremidades (superiores o inferiores)
Grado de profundidad
Dermis
hipodermis
msculo
hueso
Tejidos u rganos comprometidos
vasos sanguneos (venas y/o arterias)
terminaciones nerviosas importantes
Aponeurosis
rganos vitales
Sistema seo
Grado de contaminacin
Limpia
Limpia - contaminada
Contaminada
Signos de infeccin
Identificar
Regin anatmica afectada

Cabeza
Cara
Cuello
Trax (parte anterior o posterior)
Abdomen
Sistema genitourinario
extremidades (superiores o inferiores)
Grado de profundidad
Dermis
hipodermis
msculo
hueso
Tejidos u rganos comprometidos
vasos sanguneos (venas y/o arterias)
terminaciones nerviosas importantes
Aponeurosis
rganos vitales
Sistema seo
Grado de contaminacin
Limpia
Limpia - contaminada
Contaminada
Signos de infeccin
Actividades
Retirar apsitos
Limpiar con bastante SSN 0.9% , a presin, (temperatura corporal) y dedo enguantado o
aplicador.
En caso de ser un absceso u otra herida cerrada abrir una incisin con bistur.

Drenar la herida haciendo presin sobre los bordes, observar caractersticas de la secrecin)1.
Limpiar con SSN
Introducir una lamina de drenaje o una mecha de gasa estril2 (valorar cantidad drenada al
retirarla).
Nota: la gasa o lmina debe ser preferiblemente con accin antibacterial, o en su defecto
preguntar si hay tratamiento con antibioticoterapia.
Cubrir con un apsito y fijar.
Educar al paciente (si es posible), cuidador primario y al enfermero sobre:
cuidados de la herida intra y extra hospitalario
signos de infeccin.
Frecuencia de cambio segn secrecin y complejidad de la misma.
Informar al medico o enfermero de piso.
Actividades
Retirar apsitos
Limpiar con bastante SSN 0.9% , a presin, (temperatura corporal) y dedo enguantado o
aplicador.
En caso de ser un absceso u otra herida cerrada abrir una incisin con bistur.
Drenar la herida haciendo presin sobre los bordes, observar caractersticas de la secrecin).
Limpiar con SSN
Introducir una lamina de drenaje o una mecha de gasa estril1 (valorar cantidad drenada al
retirarla).
Cubrir con un apsito y fijar.
Educar al paciente (si es posible), cuidador primario y al enfermero sobre:
cuidados de la herida intra y extra hospitalario
signos de infeccin.
Frecuencia de cambio segn secrecin y complejidad de la misma.
Informar al medico o enfermero de piso.
Vigilar y valorar constantemente signos de infeccin, cantidad secretada, color de la secrecin,
evolucin de la cicatrizacin, complicaciones (fstulas, cavitaciones, produccin alterna de pus.
etc.).

Vigilar y valorar constantemente signos de infeccin, cantidad secretada, color de la secrecin,

evolucin de la cicatrizacin, complicaciones (fstulas, cavitaciones, produccin alterna de pus.
etc.).
Si es necesario hacer desbridamiento, hacerlo segn criterio profesional y siguiendo la tcnica
del anexo de desbridamiento de este protocolo.
Si es necesario hacer desbridamiento, hacerlo segn criterio profesional y siguiendo la tcnica
del anexo de desbridamiento de este protocolo.
1 En heridas infectadas es indispensable describir detalladamente las caractersticas ya que
nos pueden dar un indicio del tipo de microorganismo.
En caso de necesitar un cultivo tomarlo antes de limpiar con SSN.
2 revisar anexo sobre tcnica para introducir una mecha
1revisar anexo sobre tcnica para introducir una mecha
NOTA: es necesario realizar un trabajo interdisciplinario con el medico tratante debido a las
complicaciones que se pueden presentar, a si mismo segn sea la complejidad de la herida ya
que las heridas profundas pueden afectar rganos o parte de la anatoma vitales para la
supervivencia del paciente y en circunstancias deben ser manejadas por ciruga o el medico
especialista.
TCNICA PARA INTRODUCIR UNA LMINA DE DRENAJE O MECHA DE GASA
Para introducir una lamina de drenaje o mecha de gasa es necesario:
Materiales:
Equipo de pequea ciruga
Gasas estriles
Guantes estriles
Apsitos
Lamina de drenaje o Mecha de gasa
Vendajes
Esparadrapo
SSN 0.9% (temperatura corporal)
Aplicadores
Jeringa 5cc
Realizar tcnicas de asepsia y antisepsia

Retirar apsitos presentes si los hay; en caso de que la herida aun est cerrada se debe abrir
usando el bistur.
Tener el bistur con la mano dominante y con la otra mano tomas con los dedos ndice y pulgar
el lugar de la incisin, el bistur debe estar perpendicular al plano de la incisin.
La incisin se debe realizar en el lugar mas ancho del absceso y debe ser un corte seco que
permita hacer el drenaje de forma adecuada.
Cuando hayan vasos sanguinos, terminaciones nerviosas o cualquier otro tipo de rgano
implicado esta se debe hacer con mucha cautela para no causar dao alguno.
Drenaje Y Exploracin:
Seguido de lo anterior se debe drenar la herida haciendo presin sobre los bordes.
La exploracin (puede ser digital o con el aplicador segn tamao de la herida); esta consiste
en introducir el dedo en la cavidad para destruir adherencias fibrosas que puedan formar
cavitaciones, extraer el pus y explorar bien el absceso.
As mismo la exploracin nos permite palpar la profundidad de la herida, su conexin con
rganos, vasos sanguneos, o incluso con el sistema seo (en caso de hallar rganos o tejidos
vitales o sistema seo, avisar a ciruga).
lavado: para realizar el lavado de la herida se puede hacer con jeringa, debe ser con SSN 0.9%
(temperatura corporal), a presin y con ayuda del aplicador o dedo enguantado.
Introduccin de la lamina de drenaje o mecha de gasa y fijacin:
Se debe tomar la lamina o mecha en una mano, y el aplicador en la otra mano, coloca la punta
de la mecha sobre la cavidad, y con el dedo o aplicador, se va introduciendo, a manera de
doblez, (zig - zag), hasta cubrir la totalidad de la herida, se deja la punta de la mecha
sobresaliendo para poder sacarla luego o en caso de dejar la lamina drenando.
La mecha se debe insertar a profundidad segn la evolucin de la herida ya que si cicatriza
satisfactoriamente la mecha cada vez tendr que ir introducindose menos.
Seguido de esto se debe cubrir con un apsito seco o gasa, (en caso de que la herida este
secretando bastante se recomienda dejar un apsito grande).
Por ultimo se fija con esparadrapo y se marca la fecha y hora de realizacin, para determinar la
frecuencia del cambio.
para determinar la frecuencia del cambio se realiza de acuerdo a los siguientes factores:
cantidad de secrecin de la herida
si esta o no infectada
lugar anatmico donde se encuentra (lugares estriles mayor frecuencia).

Causa de la herida.
Otros que determine el enfermero.
EVALUACIN
Se considera la evaluacin tanto del Proceso como de los resultados y el impacto.
EVALUACIN DEL PROCESO
Los requisitos establecidos para la evaluacin de los cuidados ofrecidos sern:
Se realiza la anamnesis y el registro del paciente.
Se clasifica la herida y su evolucin.
Se utilizan guantes estriles (sea el caso) para realizar el procedimiento.
Se dan indicaciones a la familia o cuidadores
Se informa sobre la siguiente lisita (si corresponde).se informa al medico y/o enfermero
profesional tratante
Se realizan los registros en los formatos y notas de enfermera
EVALUACIN DE IMPACTO
Indicador:
Estada paciente / cama: este indicador evala cuanto tiempo debe permanecer un paciente
utilizando las camas del hospital.
EVALUACIN DEL FUNCIONAMIENTO DEL SISTEMA
Indicador:
nter consultas generadas: estas interconsultas evalan la necesidad del servicio que presta el
grupo en el hospital
PROTOCOLO PARA EL MANEJO DE ULCERAS POR PRESIN
JUSTIFICACIN
A menudo la estancia prolongada de un paciente en el mbito hospitalario hace que el este se
encuentre expuesto a riesgos de diferente tipo, en especial los de tipo infeccioso, sin embargo,
entre los riesgos mas importantes tambin encontramos la formacin de las ulceras por
presin ya que el reposo prolongado en cama sin movilidad, como uno de los principales
factores hace que la circulacin perifrica disminuya y la falta de oxigeno que es llevado por la
sangre, lleve a la piel aun estado de resequedad, que por presin, friccin o cizallamiento,
destruye poco a poco cada una de las capas de la piel lo que constituye una alteracin en el
estado de bienestar integral del paciente como dao inmediato, pero segn su gravedad se
convierte tambin en un grave problema de salud no solo por el malestar que produce si no

por convertirse en foco de mltiples infecciones, adems de hacer la estancia intrahospitalaria

de los pacientes mas prolongada lo que ocasiona incomodidad tanto para el paciente como
para la familia disminuyendo su calidad de vida.
Ahora bien los gastos de mantenimiento en el hospital( recursos, materiales, tiempo dedicado,
entre otros), bien sea pago por parte del paciente o de la institucin de salud se convierten en
una problemtica cada vez mas grande ya que influye no solo sobre el padecimiento del
paciente si no tambin de su familia, acarreando gastos innecesarios que determinan tambin
una posicin gerencial por parte de la institucin, y legales por su condicin de ser evitable, lo
que nos conduce a construir nuevas estrategias y conductas para evitar que esto suceda, ya
que esta comprobado por medio de varios estudios que la formacin de las ulceras por
presin, se pueden evitar y son responsabilidad de la familia principalmente del cuidador
primario y del personal de enfermera sin embargo, este ultimo tiene mayor responsabilidad
ya que es deber y competencia de este, cuidar del paciente, realizando cambios de posicin y
ensear al cuidador primario de la importancia de esta actividad para el paciente y de
involucrar a la familia en el cuidado directo, en especial cuando ese cuidador primario es la
mama o el papa como es el caso de los pacientes atendidos en la "Fundacin Hospital De La
Misericordia".
DEFINICIN DEL EVENTO:
ULCERA POR PRESIN:
Se define la lcera por presin como toda lesin de la piel producida cuando se ejerce una
presin prolongada, friccin o cizallamiento entre dos planos o prominencia sea, provocando
un bloqueo del riego sanguneo a este nivel;
Como consecuencia de lo cual, se produce una degeneracin rpida de los tejidos.
FISIOPATOLOGA:
La principal causa de su formacin es la presin ejercida y mantenida entre dos planos duros y
la tolerancia de los tejidos a sta. Por un lado tenemos el plano duro esqueltico y
prominencias seas fisiolgicas o deformantes del paciente y el otro plano duro generalmente
externo a l, representado por la cama, silla, calzado u otros objetos. En 1958 Kosiak ya
destac la importancia de la presin y el tiempo de exposicin de sta.
Determin que las presiones provocan necrosis tisular en poco tiempo y las bajas presiones
necesitan de un tiempo de exposicin mucho mayor. Comprob que una presin externa de
slo 70 mm Hg mantenida durante dos horas, poda provocar lesiones isqumicas en todos los
tejidos, ya que la presin capilar normal oscila entre 16 y 33mm Hg lo que significa que
presiones por encima de16mm Hg producen un colapso de la red, capilar, la isquemia local
aumenta la permeabilidad capilar con la consiguiente vaso dilatacin, extravasacin de
lquidos e infiltracin celular, producindose un proceso inflamatorio que origina una
hiperemia reactiva, manifestada por un eritema cutneo, ste es reversible si al retirar la
presin desaparece en 30 minutos, restablecindose la perfusin de los tejidos.

Si no desaparece la presin se produce isquemia local, trombosis venosa y alteraciones

degenerativas que desembocan en necrosis y ulceracin, la presin no es el nico factor
implicado, sino que acta junto con otras fuerzas mecnicas externas como son la friccin o
rozamiento y el cizallamiento. En el paciente encamado o en sedestacin el roce con las
sabanas o superficies rugosas produce fuerzas de friccin, especialmente durante las
movilizaciones; lo mismo ocurre con el pie dentro del calzado durante la deambulacin o
carrera, especialmente en pies con alteraciones biomecnicas o estructurales.
En el desarrollo de una UPP, adems de la presin, friccin, cizallamiento, y tiempo de
exposicin a estas, existen otros factores; unos locales y extrnsecos relacionados con la
tolerancia de los tejidos a la humedad, (incontinencia urinaria y/o fecal, hiperhidrosis por
tejidos o calzados oclusivos), temperatura; as como otros ms generales e intrnsecos, que
tiene que ver con la nutricin, edad (disminucin masa muscular, de formacin de colgeno,
de perfusin de
Sangre en los tejidos, etc.), patologas asociadas, que actan modificando la resistencia tisular,
y por tanto contribuyen a la formacin de las UPP. Por tanto, podemos decir que la UPP es un
problema multicausal y multifactorial.
CLASIFICACIN:
GRADO
CARACTERSTICAS
I
Piel rosada o enrojecida que no cede al desaparecer la presin en los 30 segundos siguientes
de aliviar sta.
Afecta a la epidermis.
En este estadio aparecen eritema debido al vaso dilatacin capilar y espasmo arterial como
consecuencia de la dilatacin de las arteriolas.
Paralelamente existe un aumento de la permeabilidad capilar, que contribuye a la formacin
de edema, espasmo y prurito.
II
Piel con prdida de solucin de continuidad, vesculas y flictenas.
Afecta a la epidermis y dermis superficial.
Aparece destruccin del tejido superficial y/o profundo de la piel, que produce una alteracin
en los impulsos nerviosos hacia la zona afectada y una inhibicin del riego sanguneo.
Por lo anterior se suprime el aporte de oxgeno y nutrientes a los tejidos, producindose
anoxia celular, Esto produce prdida del tono capilar con extravasacin de plasma, clulas,

catabolitos y sustancias txicas que aumentan la formacin del eritema y de las ampollas,
provocando finalmente la aparicin de flictenas.
Existe prdida parcial del grosor de la piel que afecta la epidermis o la dermis.
III
Prdida de tejido que se extiende en profundidad a travs de la piel, llegando incluso hasta la
dermis profunda e hipodermis.
Se presenta en forma de crter profundo a menos que se encuentre cubierto por tejido
necrtico.
Aparece necrosis tisular, con afectacin del tejido celular subcutneo.
Se forma una costra de color negro llamada escara.
Existe prdida total del grosor de la piel.
IV
Prdida total del grosor de la piel con frecuente destruccin.
Necrosis del tejido o lesin en msculo, huesos o estructuras de sostn (por ej.: tendn
cpsula articular).
Presenta lesiones con cavernas o trayectos sinuosos.
En este estadio persiste la necrosis tisular alcanzando zonas ms profundas, con destruccin
de msculos, aponeurosis, huesos e incluso vasos y nervios.
VALORACIN
Para la valoracin del paciente debe tenerse en cuenta que se lo concibe a este, de acuerdo
con los siguientes derechos y principios:
Derechos:
Los nios y las nias son seres inocentes, creativos, vulnerables y dependientes.
Todos los nios tienen derecho al buen trato
Los nios tienen derecho a disfrutar de alimentacin, vivienda, recreo y servicios mdicos
adecuados.
A recibir atencin y cuidados especiales cuando el nio sufre algn impedimento fsico mental
o social.
Principios:
Integralidad: El paciente es un ser integral.
Beneficencia: el enfermero debe procurar hacer el bien para el paciente.

Igualdad: todos los nios son iguales.

Valoracin Segn Red De Apoyo:
Identificar al cuidador principal y dejar registrado su capacidad en el manejo del problema,
(padres, enfermera del servicio).
Valorar si la persona o cuidador demuestra la capacidad para manejar el problema o ejecutar
la tarea, (inters, estancia, conocimiento).
Identificar las redes de apoyo social disponibles.
Valoracin Segn Riesgo:
La siguiente escala se utilizara para medir el riesgo que puede tener un paciente al desarrollar
una ulcera de presin, lo cual la convierte en una herramienta gua para decidir las
intervenciones a tomar, adems tambin cumple con fines evaluativos.
RIESGO DE ULCERAS POR PRESIN SEGN BRADEN
MENOR A 13
ALTO RIESGO
13 - 14
RIESGO MODERADO
MAYOR DE 14
BAJO RIESGO
PUNTOS
PERCEPCIN SENSORIAL
EXPOSICIN A LA HUMEDAD
ACTIVIDAD
MOVILIDAD
NUTRICIN
FRICCIN Y ROCE
1
Completamente limitada
Constantemente hmeda
Encamado

Completamente inmvil
Completamente inadecuada
Presente
2
Muy limitada
Con frecuencia hmeda
En silla
Muy limitada
Probablemente inadecuada
Potencialmente presente
3
Levemente limitada
Ocasionalmente hmeda
Deambula ocasionalmente
Levemente limitada
Adecuada
Ausente
4
Sin limitaciones
Raramente hmeda
Deambula frecuentemente
Sin limitaciones
Excelente
Cuando se produzca un cambio de situacin del paciente, se proceder a la reevaluacin, los
cambios de situacin para riesgo de UPP, son los siguientes:
Isquemia de cualquier origen.
Intervencin quirrgica prolongada (mayor a 10 horas).
Perdida de sensibilidad o movilidad de cualquier origen

Hipotensin prolongada.
Pruebas diagnosticas o teraputicas que supongan reposo en cama por mas de 24 horas.
Nota: para caso especfico de este protocolo tambin se tendr en cuenta la estancia de
pacientes en UCI.
INTERPRETACIN
Percepcin sensorial
Capacidad para reaccionar ante una molestia relacionada con la presin.
Completamente limitada: Al tener disminuido el nivel de conciencia o estar sedado, el paciente
no reacciona ante estmulos dolorosos (quejndose, estremecindose o agarrndose) o
capacidad limitada de sentir dolor en la mayor parte del cuerpo.
Muy limitada: Reacciona slo ante estmulos dolorosos. No puede comunicar su malestar
excepto quejidos o agitacin o presenta un dficit sensorial que limita la capacidad de percibir
dolor o molestias en ms de la mitad del cuerpo.
Levemente limitada: Reacciona ante rdenes verbales, pero no siempre puede comunicar sus
molestias o la necesidad de que le cambien de posicin o presenta alguna dificultad sensorial
que limita la capacidad sentir dolor o malestar en al menos una de las extremidades.
Sin limitaciones: Responde a rdenes verbales, no presenta dficit sensorial que pueda limitar
su capacidad de expresar o sentir dolor o malestar.
Exposicin a la humedad: Nivel de exposicin de la piel a la humedad.
Constantemente hmeda: La piel se encuentra constantemente expuesta a la humedad por
sudoracin, orina, etc. Se detecta humedad cada vez que se mueve o gira al paciente.
Con frecuencia hmeda: La piel est a menudo, pero no siempre, hmeda. La ropa de cama se
ha de cambiar al menos una vez en cada turno.
Ocasionalmente hmeda: La piel est ocasionalmente hmeda: requiriendo un cambio
suplementario de ropa de cama aproximadamente una vez al da.
Raramente hmeda: La piel est generalmente seca. La ropa de cama se cambia de acuerdo
con los intervalos fijados para los cambios de rutina.
Actividad: Nivel de actividad fsica.
Encamado: Paciente constantemente encamado/a.
En silla: Paciente que no puede andar o con deambulacin muy limitada. No puede sostener su
propio peso y/o necesita ayuda para pasar a una silla o a su silla de ruedas.

Deambula ocasionalmente: Deambula ocasionalmente, con o sin ayuda, durante el da pero

para distancias muy cortas. Pasa la mayor parte de las horas diurnas en la cama o silla de
ruedas.
Deambula frecuentemente: Deambula fuera de la habitacin al menos dos veces al da y
dentro de la habitacin al menos dos horas durante las horas de paseo.
Movilidad: Capacidad para cambiar y controlar la posicin del cuerpo.
Completamente inmvil: Sin ayuda no puede realizar ningn cambio de la posicin del cuerpo
o de alguna extremidad.
Muy limitada: Ocasionalmente efecta ligeros cambios en la posicin del cuerpo o de las
extremidades, pero no es capaz de hacer cambios frecuentes o significativos por s solo/a.
Levemente limitado: Efecta con frecuencia ligeros cambios en la posicin del cuerpo o de las
extremidades por si solo/a.
Sin limitaciones: Efecta frecuentemente importantes cambios de posicin sin ayuda.
Nutricin: Patrn usual de ingesta de alimentos.
Completamente inadecuada: Nunca ingiere una comida completa. Raramente toma ms de un
tercio de cualquier alimento que se le ofrezca. Diariamente come dos servicios o menos con
aporte proteico (carne o productos lcteos). Bebe pocos lquidos. No toma suplementos
dietticos lquidos o est en ayunas y/o en dieta lquida o sueros ms de cinco das.
Probablemente inadecuada: Raramente come una comida completa y generalmente come
slo la mitad de los alimentos que se le ofrecen. La ingesta proteica incluye solo tres servicios
de carne o productos lcteos por da. Ocasionalmente toma un suplemento diettico o recibe
menos que la cantidad ptima de una dieta lquida o por sonda de gastrostoma o naso
gstrica.
Adecuada: Toma ms de la mitad de la mayora de las comidas. Come un total de cuatro
servicios al da en protenas (carne o productos lcteos). Ocasionalmente puede rehusar una
comida o tomar un suplemento diettico si se le ofrece, o recibe nutricin por sonda naso
gstrica o por va parenteral (gastrostoma), cubriendo la mayora de sus necesidades
nutricionales.
Excelente: Ingiere la mayor parte de cada comida. Nuca rehsa una comida. Habitualmente
come un total de 4 o ms servicios de carne y/o productos lcteos. Ocasionalmente como
entre horas. No requiere de suplementos dietticos.
Roce y peligro de lesiones:
Presente: Requiere de moderada y mxima asistencia para ser movido. Es imposible levantarlo
completamente sin que se produzca un deslizamiento entre las sbanas, frecuentemente se
desliza hacia abajo en la cama o silla, requiriendo de frecuentes reposicionamientos con
mxima ayuda. La existencia de espasticidad, contracturas o agitacin, producen un roce casi
diario.

Potencialmente presente: Se mueve muy dbilmente o requiere de mnima asistencia durante

los movimientos, la piel probablemente roza contra parte de las sbanas, silla, sistemas de
sujecin u otros objetos, la mayor parte del tiempo mantiene relativamente una buena
posicin en la silla o en la cama, aunque en ocasiones puede resbalar hacia abajo.
Ausente: Se mueve en la cama y en la silla con independencia y tiene suficiente fuerza
muscular para levantarse completamente cuando se mueve. En todo momento mantiene una
buena posicin en la cama o silla.
PREVENCIN DE LAS ULCERAS POR PRESIN
Prevencin de las UPP: (REFERENCIA NIC 3540).
Definicin: prevencin de la formacin de lceras por presin en un paciente con alto riesgo
de desarrollarlas.
Actividades:
Utilizar la escala de BRADEN para valorar el riesgo
Valorar el estado de la piel al ingreso y coincidiendo con el aseo diario, haciendo especial
hincapi en las prominencias seas.
Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida.
Eliminar la humedad excesiva en la piel causada por la transpiracin, el drenaje de heridas y la
incontinencia fecal o urinaria.
Aplicar barreras de proteccin para eliminar el exceso de humedad si procede.
Cambios posturales cada 2 3 horas durante el da y cada 4 horas durante la noche
Registro del programa de cambios posturales en la historia del paciente
Fomentar los ejercicios pasivos si procede.
Evitar dar masajes en los puntos de presin enrojecidos.
Colocar al paciente en posicin ayudndose con almohadas para elevar los puntos de presin
encima del colchn
Mantener la ropa de la cama limpia, seca y sin arrugas.
Evitar mecanismos de tipo flotadores, bolsas de agua o cualquiera que de comodidad y
suavidad para la zona sacra
Hidratar la piel seca intacta, con cremas o aceites.
Vigilar las fuentes de presin y friccin
Aplicar protectores (apsitos) para zonas de riesgo.

Asegurar una nutricin adecuada, especialmente protenas, vitaminas B y C, hierro y caloras

por medio de suplementos si es preciso.
Instruir al cuidador acerca de los signos de prdida de la integridad de la piel.
VIGILANCIA DE LA PIEL: (REFERENCIA NIC 3590).
Definicin: Recogida y anlisis de datos del paciente con el propsito de mantener la
integridad de la piel y de las membranas mucosas.
Actividades:
Observar su color, calor, pulsos, textura y si hay inflamacin, edema y ulceraciones en las
extremidades
CUIDADOS DE LA PIEL:(REFERENCIA NIC 3584).
Definicin: Aplicacin de sustancias tpicas o manipulacin de dispositivos para promover la
integridad de la piel y minimizar la prdida de la solucin de continuidad.
Actividades:
Evitar el uso de ropa de cama de textura spera
Vestir al paciente con ropas no restrictivas
Aplicar lubricante para hidratar fosas nasales si presencia de catter
Aplicar los paales sin comprimir
Hidratar la piel seca intacta (con cremas o aceites hidratantes).
Mantener humedad en las incubadoras entre el 60 - 70%.
APOYO AL CUIDADOR PRINCIPAL: (REFERENCIA NIC 7040).
Definicin: suministro de la necesaria informacin, recomendacin y apoyo para facilitar los
cuidados primarios al paciente por parte de una persona distinta del profesional de cuidados
sanitarios.
Actividades:
Determinar el nivel de conocimientos del cuidador.
Determinar la aceptacin del cuidador de su papel.
Proporcionar conocimientos bsicos:
Ensear a mantener la piel limpia, seca e hidratada.
Ensear cmo y cuando cambiar los paales hmedos.

Explicar la necesidad de una nutricin adecuada: protenas, vitaminas B y C, hierro, caloras y

agua
Explicar como se mantiene la posicin anatmica correcta.
Instruir como hacer los cambios posturales y la necesidad de pautarlos. El cambio postural
favorece la circulacin, proporciona bienestar al evitar la presin prolongada y previene
contracturas. Las posiciones corporales recomendables son:
Posicin de decbito supino: se proteger occipital, omplatos, codos, sacro y coxis, talones.

Posicin de decbito prono: se proteger frente, ojos, orejas, pmulos, pectorales, genitales
masculinos, rodillas y dedos.

Posicin de decbito lateral: se proteger orejas, escpulas, costillas, crestas iliacas,

trocnteres, gemelos, tibias y malolos.
Posicin sentada: se proteger omplatos, sacro y tuberosidades isquiticas. En esta posicin
hay que realizar cambios posturales cada hora.

Animar al cuidador a que asuma su responsabilidad, si es el caso

Controlar los problemas de interaccin de la familia en relacin con los cuidados del paciente
Proporcionar ayuda sanitaria de seguimiento al cuidador mediante llamadas por telfono y/o
cuidados de enfermera comunitarios.
Informar al cuidador sobre recursos de cuidados sanitarios y comunitarios (centros de salud,
etc.).
DEFINICIN DE OBJETIVOS, METAS Y ESTRATEGIAS
Objetivos:
Proporcionar lineamientos, para la deteccin, prevencin y tratamiento en la intervencin
inmediata y a largo plazo en las ulceras por presin de los pacientes de la "Fundacin Hospital
De La Misericordia".
Conseguir la mxima implicacin del paciente y la familia en la planificacin y ejecucin de los
cuidados, haciendo nfasis en medidas de prevencin.
Evaluar constantemente la prctica asistencial para mejorar y crecer con calidad y eficiencia
como profesionales y personas.

Meta:
Disminuir los factores de riesgo directos o indirectos que incidan sobre la formacin de la UPP,
en los pacientes de la "Fundacin Hospital de la Misericordia".
Mejorar la comodidad del paciente que presente UPP y acompaarlo en su proceso hasta que
sane completamente.
Estrategia:
Vigilar, prevenir, valorar e intervenir ante la presencia de ulceras por presin; siguiendo su
evolucin, segn sea su clasificacin.
RECURSOS DISPONIBLES Y RESPONSABILIDADES.
Enfermera:
Protocolos del Manejo del Programa Cuidado Integral del Nio y del Adolescente con Heridas,
Estomas e Incontinencias en la Fundacin Hospital la Misericordia
PROCESO
DEFINICIN DE MECANISMOS OPERATIVOS
El proceso interdisciplinario: Como es conocido el tratamiento de las heridas en este caso
ulceras por presin no solo depende del manejo que el profesional de enfermera realiza, sino
que debe tener un acompaamiento por parte del resto del equipo de salud. El equipo de
salud se compone por:
Profesional de enfermera que encabeza el programa Cuidado Integral del Nio y del
Adolescente con Heridas, Estomas e Incontinencias en la "Fundacin Hospital la Misericordia".
Cuidador primario. (Generalmente mam o pap del paciente, o en su defecto acudiente
autorizado).
Equipo medico debe constatar que el proceso de cicatrizacin no conlleve ninguna infeccin
Nosocomial.
Profesional de enfermera encargado del cuidado al paciente en el respectivo servicio.
Auxiliares de enfermera.
Profesional en Psicologa. (si es necesario).
Trabajadora social. (si es necesario: nios en condiciones de maltrato, hurfanos u otros).
Material De Trabajo
Valoracin:
Hoja de registro para UPP.

Lapicero negro y marcador de tinta indeleble.

Regla milimetrada para valoracin del tamao de UPP.
En caso de seguimiento investigativo cmara fotogrfica.
Prevencin e higiene:
Jabn quirrgico
Productos hidratantes (cremas y/o aceites).
Elementos de alivio de presin: cojines, almohadas, colchn de aire alternante...
cidos grasos hper oxigenados
Apsitos que favorezcan la proteccin en zonas de friccin o roce.
Tratamiento:
Equipo de pequea ciruga: Pinzas de diseccin dentadas, mango de bistur, hoja de bistur y
tijeras.
Solucin salina fisiolgica. (SSN 0.9%).
Jabn quirrgico
Guantes, compresas y gasas estriles.
Vendas.
Cremas protectoras: vaselina, u otras que contengan xido de zinc.
cidos grasos hper oxigenados.
Gel de lidocana 2%.
Debridante enzimtico: colagenasa
Debridante autoltico: Hidrogel
Apsitos basados en el principio de medio hmedo:
Hidrocoloides/hidroreguladores
Hidrofibra
Alginatos
Carbn activado (con plata)
Hidropolimricos
Hidrocelulares

Espumas de absorbentes.
Materiales para cultivo
6
Jeringa y agujas
Gasas y guantes estriles
Antisptico local
Hisopo con vial de transporte
DEFINICIN DE ACCIONES TCNICAS
Colocar al paciente en la posicin adecuada.
Realizar el procedimiento en condiciones de asepsia.
Retirar apsito mediante una tcnica no agresiva.
Identificar las caractersticas de la lcera, incluyendo tamao (ancho, longitud, y profundidad),
estado (I al IV), recidiva, antigedad, dolor, tejido necrtico, exudacin, granulacin y
epitelizacin.
Observar si hay signos y sntomas de infeccin en la lcera.
Limpieza de la lesin con solucin salina mediante presin de lavado efectiva para el arrastre.
Controlar el color, la temperatura, el edema, la humedad y la apariencia de la piel Perilesional.
Limpiar la piel alrededor de la lcera con jabn suave y SSN.
En caso de esfacelos y/o tejido necrtico es necesario desbridar. De la manera mas adecuada
segn lo defina el profesional de enfermera.
Ante la presencia de signos de infeccin local deber intensificarse la limpieza y el
desbridamiento (si es necesario), realizando valoracin cada 12/24 horas. No se realizar
nunca un tratamiento oclusivo.
Secado sin arrastre. (en etapa Granulante no secar).
Para evitar que se formen abscesos o se "cierre en falso" la lesin, ser necesario rellenar
parcialmente (entre la mitad y las tres cuartas partes), las cavidades y tunelizaciones con
productos basados en el principio del tratamiento hmedo.
En caso de uso de apsito, este debe sobrepasar en 2,5 - 4 cm. el borde de la lcera.
Aplicar un apsito adhesivo permeable a la lcera segn corresponda.
En caso de localizaciones sacras pueden fijarse los bordes del apsito con esparadrapo
transpirable.

El cambio de apsito se realizar segn este protocolo, salvo que se arrugue o que el exudado
supere los bordes peri ulcrales, o exista otra necesidad justificada, por un profesional de
enfermera capacitado para tomar la decisin.
Aplicar vendajes si est indicado.
Evitar en los cambios posturales la presin sobre zonas ulceradas.
Vigilar el estado nutricional.
Dar indicaciones al paciente y la familia para el manejo.
MATRIZ MANEJO ULCERAS POR PRESIN:
Hidratar con crema o aceites hidratantes.Cubrir con apsito Hidrocoloide para proteger el
rea.Educar al paciente (si es posible), cuidador primario y al enfermero de piso sobre:
las ulceras por presin 1
Cambios de posicin
cuidados intra y extra hospitalarios.
Signos de infeccin.
Factores de riesgo
UPP Grado I
UPP Grado II
UPP Grado III
UPP Grado IV
Valorar
Valorar
Valorar
Valorar
Identificar
Zonas afectadas.
Redes de apoyo (cuidador primario)
Factores protectores
Factores de riesgo
Situacin patolgica

Identificar
Zonas afectadas.
Redes de apoyo (cuidador primario)
Factores protectores
Factores de riesgo.
Situacin patolgica
Identificar
Zonas afectadas.
Redes de apoyo (cuidador primario)
Factores protectores
Factores de riesgo
Situacin patolgica
Identificar
Zonas afectadas.
Redes de apoyo (cuidador primario)
Factores protectores
Factores de riesgo Situacin patolgica
Actividades:
Hidratar con crema o aceites hidratantes.
Cubrir con apsito Hidrocoloide (si es necesario1)
Educar al paciente (si es posible), cuidador primario y al enfermero de piso sobre:
las ulceras por presin 2
Cambios de posicin
cuidados intra y extra hospitalarios.
Signos de infeccin.
Factores de riesgo
Actividades:

limpiar con SSN 0.9% (temperatura corporal). Si es necesario.

Actividades:
limpiar con SSN 0.9% (temperatura corporal) y dedo enguantado1.
En caso de presentar bastante secrecin pero no infeccin colocar un apsito absorbente.
(espumas de poliuretano)
En caso de desbridamiento realizarlo y volver a limpiar con SSN 0.9%.
Cubrir con apsito Hidrocoloide para proteger y recuperar el rea por medio hmedo.
Realizar cambios de posicin y dejar esquema para que sean realizados (si la condicin del
paciente lo permite).
Realizar masajes con aceites o cremas hidratantes.
Valorar otras reas promintes.
Educar al paciente (si es posible), cuidador primario y al enfermero de piso sobre:
las ulceras por presin
Cambios de posicin
cuidados intra y extra hospitalarios.
Signos de infeccin.
Factores de riesgo
Hidratar con crema o aceites hidratantes la piel periulceral. (para prevenir posibles
maceraciones o complicaciones)
Actividades:
limpiar con bastante SSN 0.9%, a presin, (temperatura corporal) y dedo enguantado.
En caso de presentar bastante secrecin pero no infeccin colocar un apsito absorbente.
(espumas de poliuretano)
En caso de desbridamiento realizarlo y volver a limpiar con SSN 0.9%.
Cubrir con apsito Hidrocoloide para proteger y recuperar el rea por medio hmedo.
Educar al paciente (si es posible), cuidador primario y al enfermero de piso sobre:
las ulceras por presin 1
Cambios de posicin
cuidados intra y extra hospitalarios.

Signos de infeccin.
Hidratar con crema o aceites hidratantes la piel periulceral. (para prevenir posibles
maceraciones o complicaciones)
Factores de riesgo
Vigilar estado, signos de infeccin, cambios de posicin, hidratacin de la piel, evolucin.
Vigilar estado, signos de infeccin, cambios de posicin, hidratacin de la piel, evolucin.
Vigilar estado, signos de infeccin, cambios de posicin, hidratacin de la piel, evolucin.
Vigilar estado, signos de infeccin, cambios de posicin, hidratacin de la piel, evolucin.
En caso infeccin manejar de acuerdo al flujo grama de heridas infectadas
En caso infeccin manejar de acuerdo al flujo grama de heridas infectadas
Si es necesario hacer desbridamiento, hacerlo segn criterio profesional y segn el anexo de
desbridamiento de este protocolo.
Si es necesario hacer desbridamiento, hacerlo segn criterio profesional y segn el anexo de
desbridamiento de este protocolo.
UPP grado I
1 Se har en casos donde el paciente no pueda moverse por su situacin patolgica, no tenga
cuidador primario y su estado mental no sea el adecuado, otros donde el enfermero considere
necesario.
2 Definicin, causas, consecuencias, tratamiento, prevencin, responsabilidades.
UPP grado II
1 Definicin, causas, consecuencias, tratamiento, prevencin, responsabilidades.
UPP grado III
1La tcnica con dedo enguantado se utiliza para no realizar desbridamiento por accin
iatrognica, cuando la herida presenta o esta en condiciones favorables.
FLUJOGRAMA DE MANEJO DE ULCERAR POR PRESIN
A continuacin se presenta los flujogramas donde se grafica el manejo de un ulcera por
presin grado I - II - III -IV
Flujograma manejo de Ulceras Por Presin

Flujograma manejo de UPP Grado I

Flujograma manejo de UPP Grado II

Flujograma Manejo UPP grado III

Flujograma Manejo de UPP grado IV

EVALUACIN
EVALUACIN DEL IMPACTO
Indicador:
La incidencia de las UPP disminuir significativamente en la "Fundacin Hospital De La
Misericordia".
EVALUACIN DEL FUNCIONAMIENTO DEL SISTEMA
Indicador
Se ha aplicado la escala Braden
Se ha registrado la valoracin
Se ha registrado la evolucin de la UPP.
Se realizar as mismo la evaluacin mediante observacin directa, la cual quedara en el
registro, considerndose los siguientes requisitos:
Piel hidratada.
No se realiza cura oclusiva en caso de infeccin.
Cambios de postura.
NOTA: Todos los aspectos descritos anteriormente sern evaluados mediante revisin de las
incidencias recogidas en el soporte papel. (Registro de enfermera) la cual debe estar en la
historia clnica del paciente
BIBLIOGRAFA

Leer ms: http://www.monografias.com/trabajos60/heridas-ulceras-presion/heridas-ulceraspresion2.shtml#ixzz3NGw4r9rX