JAN TATO

PROFILAKTYKA ZESPOU STOPY CUKRZYCOWEJ

OPARTA NA PATOFIZJOLOGII
PROPHYLACTICS OF THE DIABETIC FOOT SYNDROME
BASED ON PATHOPHYSIOLOGY
WYKAD KLINICZNY
Towarzystwo Edukacji Terapeutycznej, Warszawa.
Stopy i koczyny dolne chorych na cukrzyc mog
wykazywa rnorodne patofizjologiczne zaburzenia
iobjawy kliniczne, amianowicie:
a. zmiany w obrbie unaczynienia miadyca ttnic,
stwardnienie ttniczek, niedrono ttnic i ttniczek,
niedokrwienie tkanek mikkich ikoci stopy ztworzeniem ognisk martwicy nie zakaonej lub zakaonej;
b. zmiany dotyczce unerwienia stopy utrata lub zaburzenia czynnoci unerwienia czuciowego (zmniejszenie
lub utrata czucia blu, temperatury, dotyku, wibracji),
ruchowego (upoledzenie napicia mini stopy i ruchw, zaniki miniowe), autonomicznego (upoledzenia regulacji przepywu krwi przez stop otwarcie
pocze ttniczo-ylnych ze zwikszeniem przepywu
przez ttnice ittniczki oraz zmniejszeniem przepywu
przez oysko woniczkowe tkanek stopy), zaburzenia
trofiki staww (powstawanie znieksztace typu staww Charcota, upoledzenie pocenia);
c. zmiany w obrbie skry skra blada lub bladosina,
cieczaa, sucha, pkajca, niesprysta, zanik owosienia skry, zaburzenia wzrostu paznokci, modzele,
ogniska martwicy iowrzodzenia, zakaenia owrzodze;
d. zmiany wobrbie mini osabienie siy, zmiany napicia, zaniki, przykurcze (przewaga prostownikw);
e. zmiany wobrbie koci zanik koci, ogniska martwicy jaowej lub zakaonej, znieksztacenia.
Przyczyny tych objaww mona podzieli na 3 grupy:
1. niedokrwienie zalene od miadycy imikroangiopatii,
2. neuropatia unerwienia stopy oraz
3. wpywy zakaenia.
Uszkodzenia stp u chorych na cukrzyc, ktre dla
celw klinicznych mona okreli jako zesp stopy cukrzycowej, proponuje si odpowiednio podzieli na 3 ich
rodzaje, amianowicie:
1. zesp stopy cukrzycowej niedokrwiennej,
2. zesp stopy cukrzycowej neuropatycznej,

76

3. zesp stopy cukrzycowej mieszanej.

Wobrbie wszystkich rodzajw zespou stopy cukrzycowej istotn rol, zmieniajc symptomatologi, sposb
leczenia i rokowanie ma infekcja, a take bezporednie
wpywy metaboliczne cukrzycy.
Zesp stopy cukrzycowej niedokrwiennej powstaje
wwyniku miadycy ttnic ittniczek, zmian stwardnieniowych wdrobnych ttniczkach oraz czsto zmian zwyrodnieniowych we woniczkach tkanek stopy. Niektrzy
nie odrniaj tego zespou od zespou niedokrwienia
imartwicy stopy wynikajcej zmiadycy ttnic koczyn
powyej stp. Jest to bowiem proces patologiczny istan
kliniczny, ktry dotyczy take chorych bez cukrzycy.
Symptomatologia i patologia powika miadycy ttnic koczyn dolnych uchorych bez cukrzycy iuchorych
na cukrzyc jest bardzo czsto zbliona. Nie jest jednak
identyczna. Wydaje si, e wzgldy kliniczne uzasadniaj wyodrbnienie przypadkw miadycy ttnic koczyn
dolnych uchorych na cukrzyc pod nazw zespou stopy
cukrzycowej niedokrwiennej.
Argumenty przemawiajce za tak propozycj s
nastpujce:
-- miadyca ttnic koczyn uchorych na cukrzyc najczciej dotyczy ttnic poniej kolana i maych ttnic
stopy,
-- ma zreguy wieloodcinkowy, rozsiany charakter,
-- zwykle szybko postpuje ima znacznie nasilone powikania niedokrwienne imartwicze.
Moliwoci tworzenia si krenia obocznego s
mniejsze anieli uchorych bez cukrzycy. Zreguy zmiany
te wystpuj wskojarzeniu zchociaby wmaym stopniu
nasilon neuropati czuciow, ruchow i autonomiczn.
U chorych na cukrzyc czciej wykrywa si szczeglne zaburzenia reologiczne w postaci znacznej lepkoci
krwi, duej skonnoci pytek do adhezji i agregacji.
Miadyca ttnic koczyn uchorych na cukrzyc kojarzy

Medycyna Metaboliczna, 2014, tom XVIII, nr 4

www.medycyna-metaboliczna.pl

si take z zaburzeniami metabolicznymi, do ktrych

naley zmienno stanu uwodnienia tkanek, glukozylacja kolagenu, ico za tym idzie upoledzenie czynnoci
wszystkich struktur cznotkankowych stopy. Wszystkie
te odmiennoci uzasadniaj jak sdz postulat, aby
uchorych na cukrzyc wyodrbni zesp stopy cukrzycowej niedokrwiennej.
Inn bardziej ju swoist dla chorych na cukrzyc
form zmian wobrbie tkanek stp jest ich uszkodzenie
wynikajce zczuciowej, ruchowej iautonomicznej neuropatii, awic zesp stopy cukrzycowej neuropatycznej.
Wika si on czsto martwic stopy, zzakaeniem iropowic oraz zapaleniem koci.
Wzespole neuropatycznej stopy cukrzycowej, powstajcej bez udziau miadycy ttnic koczyn (lub
zmaym jej patogenetycznym udziaem) zreguy stwierdza si prawidowe ucieplenie koczyny istopy. Owrzodzenie i ogniska martwicy stopy wspistniej z dobrze
zachowanym ttnem na ttnicach koczyn i ttnicach
grzbietowych stopy.
1. Zesp stopy cukrzycowej niedokrwiennej.
Niedokrwienn stop cukrzycow znamionuj: zachowanie unerwienia czuciowego i prawidowe lub nawet
wzmoone odczuwanie, zwaszcza blu, jednoczenie
oznaki upoledzenia ukrwienia. Jest to wic sytuacja odwrotna anieli przy stopie neuropatycznej. Niedokrwienie
powoduje podatno na niewielkie, o rnym charakterze, urazy oraz wtrn infekcj. Powoduj one z reguy
zaskakujco du destrukcj tkanek stopy wpostaci ognisk zgorzeli suchej (nie zakaonej) lub wilgotnej (zakaonej). Infekcja bardzo atwo rozszerza si na podudzie
iwyej. Znaczne niedokrwienne ble s czsto sygnaem
nekrobiozy lub martwicy wewntrznych tkanek, ktrej
nie wida przy ogldaniu. Niedokrwienie powoduje, e
bl wynikajcy nawet z niewielkich zakaonych pkni skry albo zapalenia wok macierzy paznokcia jest
wikszy, anieli mona byo oczekiwa.
Wwywiadach chory zreguy podaje chromanie przestankowe, powysikowe ble wobrbie ydek spowodowane zweniem lub zablokowaniem powierzchownej
ttnicy udowej, zwaszcza na odcinku lecym wkanale
mini przywodzicieli. Przy znacznym rozwoju miadycy zakrzepowo-zarostowej chory odczuwa take ble
w stopie w spoczynku. Poza tym ostre, przeszywajce
ble oraz dyzestezje pojawiaj si w stopach, ydkach
iudach; nie ukadaj si one wedug stref unerwienia poszczeglnych pni nerwowych; s spowodowane rozsianym niedokrwieniem nerww. Jest to posta neuropatii,
ktra zaley tylko od miejscowego niedokrwienia. Jeli
si pojawi, nie mona atwo odrni, jakie ble dominuj czy te, ktre wynikaj zniedokrwienia, czy te ble
zalene od neuropatii.
Wczesnymi objawami niedokrwienia stp s:
a. cienka, sucha skra (dyshydroza),

b. zanik tkanek mikkich,

c. zanik woskw na skrze stopy,
d. skonno do powstawania pkni na skrze pit iinnych wyniosociach wobrbie stopy,
e. zmniejszenie lub brak ttna na ttnicy grzbietowej stopy oraz piszczelowej tylnej,
f. wyduenie czasu wypeniania ylnego powyej 20 s,
g. zasinienie palcw lub caych stp po opuszczeniu koczyn dolnych,
h. blado stp po uniesieniu koczyn powyej poziomu ciaa.
Niedokrwiona stopa jest oglnie niedoywiona, zanikajca, zmniejszona, zasiniaa. Jej skra wykazuje cechy
zanikowe, bywa pomarszczona, sucha. Traci zarwno
wiksze wosy rosnce czsto unasady palcw, jak imeszek wosowy. Jest spkana, szybko i wyranie blednie
po uniesieniu koczyny. Oprcz braku ttna na ttnicy
grzbietowej stopy, mona czsto stwierdzi zmniejszenie
ttna lub jego zanik nad ttnic podkolanow i udow.
Wobrbie dou owalnego lub nad kanaem mini przywodzicieli wysucha mona szmer. Jeli niedokrwienie
dotyczy caej koczyny dolnej, minie wjej obrbie ulegaj oglnemu zanikowi. Ma on inny charakter ni wmononeuropatii, kiedy zanikaj pojedyncze minie lub ich
grupy: nie wystpuje oglny zanik mini.
W obrbie przestrzeni midzypalcowych z reguy
wystpuje infekcja grzybicza, awobrbie stopy ogniska
cellulitis. Jakiekolwiek urazy izmiany destrukcyjne goj
si inaczej anieli w stopie neuropatycznej bardzo
powoli. Przy aktywnej postawie leczniczej wiele ztych
zmian mona usun lub ograniczy. Pierwsz zasad
jest dokadne rozpoznanie, awic wykonanie arteriografii z uwidocznieniem ttnicy biodrowej, udowej i ttnic
w obrbie podudzia oraz stp; jest ona badaniem praktycznie najbardziej pomocnym. Badania nieinwazyjne,
awic oscylometria, pletyzmografia, ultrasonografia, ktra umoliwia na zasadzie zjawiska Dopplera okrelenie
przepywu krwi, przyczyniaj si take do poznania stanu
krenia wzagroonej koczynie. Termografia jest mao
przydatna. Due znaczenie ma kliniczne dowiadczenie,
ktre na zasadzie przeprowadzenia prostych bada umoliwia podjcie wielu wanych decyzji np. nigdy nie wykonuje si amputacji poniej kolana, jeli wyczuwa si
ochodzenie koczyny powyej kostek (malleoli) koci
piszczelowej istrzakowej.
2. Zesp stopy cukrzycowej neuropatycznej.
Cukrzycowa polineuropatia obwodowa bezporednio
dotyczy wkien i receptorw, co przyczynia sie do zaniku niektrych grup mini koczyn istopy. Jest to powodem zaburze rwnowagi napicia miniowego w ronych obszarach stopy.
Obejmuje take unerwienie skry ikoci stopy. Zmiany zwyrodnieniowe powstaj wukadzie autonomicznego
unerwienia skry iinnych tkanek stopy, wtym take ukadu mikrokrenia.

Medycyna Metaboliczna, 2014, tom XVIII, nr 4

www.medycyna-metaboliczna.pl

77

Te czynniki, wsplnie ze zwikszeniem lepkoci krwi

i zaburzeniami jej skadu, doprowadzaj wtrnie, do
zmian wcianach ttniczek iwoniczek stopy odpowiadajcych mikroangiopatii. Wydaje si, e jest to rwnie
przyczyn zwapnie bony rodkowej ttnic (mediocalcinosis Mckenbergi).
Tak wic wzespole stopy cukrzycowej, ktry powstaje
zpowodu neuropatii, zreguy stwierdza si upoledzenie
rnych rodzajw czucia oraz jednoczenie oznaki utrzymania wzgldnie dobrego krenia. Wszystkie szczeglne
cechy przebiegu tego rodzaju zespou wynikaj ztych 2
zasadniczych okolicznoci. Utrata czucia sprzyja niekontrolowanym urazom stp, wzgldne utrzymanie krenia
uatwia gojenie si ran iograniczanie infekcji.
Do typowych objaww wstopie cukrzycowej zalenej
od neuropatii nale:
a. utrzymanie wzgldnie dobrego stanu odywienia
tkanek,
b. obecno ttna na ttnicach grzbietowych stopy ittnicy piszczelowej tylnej,
c. zmniejszenie lub brak czucia dotyku, temperatury, blu,
wibracji, brak odruchw cignowych w koczynach
dolnych,
d. powstawanie palcw moteczkowatych i wysokiego
uku sklepienia stop,
e. modzele wpunktach podparcia stp,
f. znieksztacenia staww typu staww Charcota,
g. opadanie stp wprzypadkach nasilonych,
h. nakadanie si na objawy wymienione wpunktach a-g
objaww infekcji, owrzodz, zapalenia koci.
Wprzebiegu obwodowej polineuropatii uosb zcukrzyc powstaj deformacje, takie jak nadmierne wysklepienie stopy lub jej opadanie. Zdeformowana stopa nie
jest w stanie rwnomiernie przyjmowa cinienia, ktre

wynika z dziaania masy ciaa na punkty jej podparcia

(ryc. 1).
Przy ruchach zawodzi ograniczanie urazowoci tego
cinienia zalene od sprystoci i efektu resorowania
przez stop jego wpyww. Wielokrotnie zwikszone
cinienie dziaa wtedy bezporednio na punkty podparcia, np. na gowy koci rdstopia iko pitow. Wtych
miejscach na zasadzie odczynw tworz sie modzele.
Uciskaj one tkanki, ktre le pod nimi, powstaj owrzodzenia stajce sie wrotami infekcji. Moe ona dry do
staww ikoci stopy (ryc. 2).
Na skrze stp neuropatycznych spostrzec mona
obecno owosienia oraz oznaki pocenia si. Mimo e
obecno ttna na ttnicy grzbietowej stopy wskazuje
na utrzymanie krenia wduych ttnicach koczyn, nie
wyklucza to zmian zwyrodnieniowych cian izakrzepw
w wietle ttniczek takich jak ttniczki midzypalcowe
i ich odgazienia, ttniczki odywcze koci, woniczki
skry, mini, powizi.
Upoledzenie unerwienia powoduje zaburzenia regulacji przepywu krwi, polegajce w sumie na jego
zwikszeniu, ale zniekorzystnymi dla odywienia stopy
zaburzeniami dystrybucji krwi. Otwieraj si poczenia
ttniczo-ylne, akrew omija waciwe oysko odywcze
woniczek, krenie zpunku widzenia odywiania staje
si daremne. Powoduje to niedokrwienie tkanek, sprzyja
powstawaniu martwicy stopy. Pobudzenie ukadu wspczulnego (np. efedryn), a take elektrostymulacja powierzchniowa przeciwdziaajc tym wpywom moe da
pozytywne wyniki lecznicze.
Uszkodzenie autonomicznego unerwienia stopy przyczynia si do przewlekego rozszerzenia drobnych ttnic stopy. Opisane zmiany hemodynamiczne powoduj

Ryc. 1. M
 apa rozkadu dziaania si na powierzchni (cinie) stopy u chorego na cukrzyc z zespoem neuropatii obwodowej
podczas 3 kolejnych faz chodu. Zauwa due (> 10 kg/cm2) cinienie powstajce pod drug i trzeci gwk koci
rdstopia (wg A. Boulton, Manchester Royal Infirmary).

78

Medycyna Metaboliczna, 2014, tom XVIII, nr 4

www.medycyna-metaboliczna.pl

Ryc. 2. T ypowe rodzaje owrzodzenia w zespole stopy cukrzycowej.

zwikszenie szybkoci przepywu krwi icinienia wkreniu stopy oraz wtrne stwardnienie ttniczek.
Badania hemodynamiki przepywu wobrbie koczyny dolnej istopy umoliwiy stwierdzenie, e uchorych
z neuropatycznym zespoem stopy cukrzycowej rednie
cinienie skurczowe mierzone nad kostk przyrodkow
jest podwyszone w porwnaniu z cinieniem u chorych na cukrzyc bez objaww neuropatii stopy iuosb
zdrowych.
Artropatia Charcota.
Szczegln postaci neuropatii stopy jest artropatia
typu. Charcota. Charakteryzuje sie ona obrzkiem staww, bezobjawowymi pkniciami koci z ich absorpcj i zamaniami, oznakami spaczonego gojenia sie ze
zwapnieniami w tkankach okoostawowych. Dochodzi
do czciowych zwichni, zapadnicia si ukw isklepie stopy, skrcenia palcw. Wobrbie skry tworz si
modzele.
Dodatkowe informacje wynikaj z radiologicznego
badania stp oraz okrelenia przewodzenia nerwowego.
W przypadkach stopy neuropatycznej najwaniejsz
metod zapobiegania zgorzeli jest umiejtna, higieniczna jej pielgnacja, dalej unikanie dziaania zbyt wysokiej temperatury na patologicznie znieczulon stop.
Nie naley zaywa kpieli bez oceny temperatury wody
termometrem, a take elektrycznej poduszki, butelek
zgorc wod, nie naley siedzie zbyt blisko ognia lub

grzejnikw, nie mona stosowa chemicznie dziaajcych

rodkw rozpuszczajcych modzele lub usuwajcych
wosy. Znieumiejtnego obcinania paznokci lub modzeli
wyniko ju wiele przypadkw infekcji iamputacji. Chodzenie boso staje si niebezpieczne, stopy zawsze musz
by chronione przez higieniczne, mikkie, przewiewne
obuwie, umiejtnie dobrane wkadki. Wprzeciwnym wypadku dochodzi do cikich, nie odczuwalnych, urazw
stopy, Ztego wzgldu konieczne jest codzienne ogldanie
stp.
3. Zakaenie jako czynnik patogenetyczny w zespole stopy cukrzycowej.
Skonno do infekcji wynika moe z charakterystycznego niewyrwnania cukrzycy, upoledzenia nieswoistej opornoci i swoistej odpornoci w stosunku
do inwazji bakteryjnej. Upoledzenie to nie zaley bezporednio od stopnia hiperglikemii; powstaje powoli
wwyniku wielu metabolicznych zaburze wynikajcych
zcukrzycy. Powoduj one zmniejszenie opornoci samej
skry iinnych tkanek, ograniczenie odruchw naczynioruchowych a take zaburzenia w odczynach zapalnych
izwalczajcych inwazj bakterii przez mechanizmy odpornoci tak komrkowej, jak ihumoralnej. Szczeglnie
podatne na infekcje s tkanki niedokrwione, zobnionym
wewntrztkankowym cinieniem tlenu. Neuropatia usuwajc czucie dotyku, temperatury iblu moe prowadzi
do wielu skutkw mechanicznych urazw bez reakcji

Medycyna Metaboliczna, 2014, tom XVIII, nr 4

www.medycyna-metaboliczna.pl

79

rozpoznawczych iobronnych wynikajcych zodbierania

tych odczu.
Powstanie infekcji upoledza wyrwnanie cukrzycy,
podobnie jak niedostateczne wyrwnanie cukrzycy moe
by czynnikiem predysponujcym do infekcji. Stan zapalny tkanek mikkich, ropowica lub ropie zwikszaj
zreguy hiperglikemi, ta ostatnia utrudnia zwykle zwalczanie infekcji. W takiej sytuacji konieczne s zmiany
w leczeniu hipoglikemizujcym cukrzycy polegajce
czsto na zwikszeniu dawki i liczby wstrzykni insuliny lub na rozpoczciu leczenia insulin u osb, ktre
uprzednio otrzymyway doustne leki przeciwcukrzycowe.
Wkadym przypadku infekcji konieczne jest jednoczesne podjcie leczenia przeciwbakteryjnego oraz pene wyrwnanie cukrzycy. Jeli wcigu kilku dni od rozpoczcia
takiego leczenia nie ma oznak poprawy, oznacza to, e
sposoby drenowania ropy lub ograniczania rozszerzania
si pola infekcji s ze albo e leczenie cukrzycy jest nieskuteczne. Oznak skutecznoci leczenia infekcji jest zazwyczaj zmniejszanie si dobowego zapotrzebowania na
insulin.
W miejscowym leczeniu zgorzeli stopy obowizuj szczeglne zasady. Po pierwsze, materia do badania
bakteriologicznego naley pobiera nie tylko z ropnego
wysiku z przetok, ale take z otwieranych komr ropnych, czsto do wyranie odgraniczonych od gwnego ogniska, gbiej pooonych ognisk ropnych. Posiewy
z powierzchowych zmian mog dostarcza faszywych
informacji. Wposiewach najczciej uzyskuje si bakterie tlenowe Gram-dodatnie oraz paeczki Gram-ujemne,
zwaszcza paeczk okrnicy. Czsto wykrywa si take
beztlenowce. Tego rodzaju infekcj naley podejrzewa
wtedy, kiedy wyczuwa si gnilny zapach, trzeszczenia
zalene od zbierania si gazu wtkankach Wsumie przyczyn zgorzeli wilgotnej stopy jest najczciej infekcja
mieszana.
Dodatkowe (obok cukrzycy) przewleke choroby
oraz oglne wyniszczenie zreguy nasilaj skutki infekcji. Tak wic przy jej leczeniu potrzebne s czsto dodatkowe dziaania ograniczajce wpywy innych schorze
przez leczenie wyrwnujce np. cinienie ttnicze krwi,
niedokrwisto, niedobr biaka. Potrzebna moe by
hiperalimentacja, przetaczanie krwi lub osocza.

PROFILAKTYCZNA HIGIENA IPROTEKCJA

SKRY STP
Funkcje i struktura stp nadaj im charakter wyspecjalizowanego narzdu o oglnoustrojowym znaczeniu.
Jednoczenie powoduj znaczne ryzyko oraz nasilenie
objaww ich uszkodzenia.
Zpowyszych wzgldw planowe, szeroko zakresowe dziaania profilaktyczne powinny stanowi standard
opieki medycznej i spoecznej we wszystkich stadiach

80

iformach zespou stopy cukrzycowej awaciwie szerzej zespou uszkodzenia stopy z rnych przyczyn
zwyrodnieniowych. Podstaw profilaktyki w tym zakresie jest stosowanie penego zakresu higieny ipielgnacji.
Higiena stp skada si zkilku kierunkw dziaa:
Po pierwsze s to dziaania oglnoustrojowe o patofizjologicznym znaczeniu jak wczesna i pena kontrola oglnych chorb upoledzajcych dopyw krwi, powodujcych obwodow neuropati, osteopati, zmiany
miniowe, stwarzajcych ryzyko owrzodze, infekcji
imartwicy.
Po drugie s to dziaania stwarzajce miejscow
ochron stp przed uszkodzeniem jest to wpierwszym
rzdzie rutynowe stosowanie specjalnych, ochronnych,
awic profilaktycznych skarpet iobuwia. Do tych dziaa
zalicza si wszystkie zabiegi oczyszczajce, nawilajce
inatuszczajce iprzeciwinfekcyjne. Do tej grupy dziaa
nale take wiczenia stp.
Po trzecie jest to codzienna samokontrola stp iplanowa kontrola wykonywana przez lekarza.
Skra jest wyspecjalizowanym narzdem speniajcym wiele wanych funkcji oglnoustrojowych
ilokalnych.
Nale do nich:
1. ochrona przed wpywami rodowiska tkanek wewntrznych organizmu gwnie ukadu lokomocyjnego. W tym zakresie skora dziaa jako zewntrzne
pokrycie odporne na mechaniczne, termiczne itoksyczne, rodowiskowe mikrourazy;
2. udzia wregulacji ciepoty ciaa wynikajcy ze zmiennoci przepywu krwi w podskrnych splotach woniczkowych oraz wydzielania iparowania potu;
3. wpyw na przemian wodn ielektrolitow ustroju wynikajcy zadaptacji iiloci skadu chemicznego potu
do zmiennych potrzeb organizmu;
4. spenianie funkcji bariery w odniesieniu do infekcji
bakteryjnych ipasoytniczych;
5. funkcja odczuwania dotyku i ciepoty jako miejsca
lokujcego zakaenia wielu rodzajw receptorw
nerwowych;
Funkcje te s wsposb fizjologiczny speniane przez
skr oprawidowej strukturze izdolnoci do rnego rodzaju czynnociowych adaptacji potrzebnych do realizowania powyej wymieniowych rodzajw funkcji.
Wpraktyce medycznej spostrzega si wiele patogennych mechanizmw, ktre uszkadzajc funkcj i struktur skry powoduj rnego rodzaju kliniczne zespoy
uszkodzenia skry. Czsto stanowi one pocztkowy
okres cikich powika wynikajcych zuszkodzenia gbiej, podskrnie umiejscowionych tkanek, np. s wrotami
infekcji.
Predyspozycj do takich uszkodze wykazuje skra
obejmujca szczeglnie naraone na rnego rodzaju mikrourazy koczyny dolne istopy.

Medycyna Metaboliczna, 2014, tom XVIII, nr 4

www.medycyna-metaboliczna.pl

Wanym przykadem takich rozpoczynajcych si od

uszkodzenia skory powika jest zesp stopy cukrzycowej. Wpodobny sposb jak cukrzyca dziaa na skr stp
wiele innych czynnikw jak zaburzenia ywienia, odczyny alergiczne atake starcze zaniki skry albo neuropatia
obwodowa, niedokrwienie, odczyny zapalne.

PODSUMOWANIE
W praktyce medycznej obserwuje si, e zaburzenia
funkcji i struktury skry stp stanowi czsto bezobjawowy wstp do powstawania zespou stopy cukrzycowej
ijego powika wpostaci owrzodze, modzeli ipcherzy.
Te zmiany stanowi wrota dla infekcji, powstawania ognisk martwiczych, czsto prowadzcych do koniecznoci
amputacji.
Jest to problem o bardzo duym znaczeniu klinicznym, epidemiologicznym i spoeczno-ekonomicznym.
Liczba osb z cukrzyc w Polsce wynosi (wg rde
Midzynarodowej Federacji Cukrzycowej) ok. 3 miliony.
Spord nich okoo 10% rozwija objawowy zesp stopy cukrzycowej. S to osoby, ktre z powodu cukrzycy
wykazuj upoledzenie stanu czynnociowego istruktury
skry szczeglnie wobrbie stp. Podkrelaj to liczne,
np. za pomoc techniki laserowo-dopplerowskiej, badania stanu czynnociowego skry stp uosb zcukrzyc
bez widocznych, zewntrznych objaww jej uszkodze
wtym take wasne.
Z powyszych wzgldw konieczne jest wprowadzenie do praktyki medycznej wczesnej profilaktyki
ileczenia wczesnych, czynnociowych uszkodze skory
stanowicych wysokie ryzyko powstania zespou stopy
cukrzycowej iamputacji koczyn.
Wtym zakresie istniej 2 rodzaje dziaa:
1. uzyskanie optymalnego wyrwnania metabolicznego
cukrzycy zwikszanie wewntrznych czynnikw
odpornoci skry oraz
2. zapewnienie zewntrznej profilaktyki uszkodze
skry stp w cukrzycy za pomoc rodkw ochronnych.
Do tego celu wsposb planowy izgodny zzaleceniami wielu orodkw oraz instytucji diabetologicznych stosuje si odpowiadajce potrzebom medycznym specjalnie
przygotowane, zdrowotne skarpetki oraz obuwie. Wodniesieniu do skarpetek dla osb z cukrzyc i ryzykiem
zespou stopy cukrzycowej speniajcych rol profilaktycznych opatrunkw oczekuje si, e zapewni one:

1. protekcj skry przed rnego rodzaju mikrourazami,

2. swobodny dostp powietrza (wentylacja) do skry,
3. moliwo prawidowego wydzielania i parowania
potu,
4. buforowanie wpyww dziaania si tarcia i naciskw na skr wywieranych przez obuwie (deformacje
stp),
5. utrzymanie odpowiednio sprawnej termoregulacji
skory,
6. dziaanie normalizujce flor bakteryjn skry, przeciwdziaajce infekcjom bakteryjnym igrzybicznym,
7. pen mobilno stp,
8. eliminacj patologicznego widu skry (neuropatii)
ipieczenia.

PIMIENNICTWO
1. Armstrong D.G., Lavery L. (red.): Clinical Care of the
Diabetic Foot, ADA wyd. Am. Diabetes Ass, USA,
2000.
2. Edmonds M.E., Foster A.V.M., Sanders L.J.: Apractical manual of diabetic foot care, Blackwell Publishing, Oxford, 2004.
3. Karnafel W. (red.): Profilaktyka zespou stopy cukrzycowej, wyd. Polfa Tarchomin, 2014.
4. Korzon-Burakowska A., Kot J., Przedziak M. iwsp.:
Leczenie zapalenia koci w przebiegu zespou stopy
cukrzycowej retrospektywne porwnanie skutecznoci leczenia chirurgicznego wobec postpowania
zachowawczego, Diabetologia Praktyczna, 2004, 4,
183.
5. Sieradzki J., Koblik T.: Zesp stopy cukrzycowej,
Wyd. Via Medica, Gdask, 2008.
6. Tato J. (red.): Powiklania cukrzycy, Wyd. Lekarskie
PZWL, Warszawa, 1995.
7. Tato J.: Intensyfikacja postpowania medycznego
wzespole stopy cukrzycowej prewencja amputacji,
Medycyna Metaboliczna, 2009, 4.
Adres do korespondencji:
Redakcja Medycyny metabolicznej
ul. Pocka 15C/73
01-231 Warszawa
j.taton@interia.pl

Medycyna Metaboliczna, 2014, tom XVIII, nr 4

www.medycyna-metaboliczna.pl

81

SKALA RYZYKA ANGIOPATII CUKRZYCOWEJ

Ryzyko angiopatii (miadycy)
Czynniki ryzyka

HbA1c (standard DCCT)

odsetek hemoglobiny cakowitej
Glikemia w osoczu krwi ylnej na czczo:
- przed posikiem (mg/dl)
- po posiku
Cholesterol w HDL - kobiety
Cholesterol w HDL - mczyni
Cholesterol w LDL - mg/dl
Cholesterol cakowity - mg/dl
Triglicerydy - mg/dl
Kwas moczowy - mg/dl
Homocysteina w surowicy - mol/l
BMI (kg/m2)
W - obwd talii w cm
Mikroalbuminuria > 30 mg/24 h
Stuszczenie wtroby
Torbielowato jajnikw
Androgenizacja - kobiety
Acanthosis nigricans
Insulina w surowicy na czczo .j./ml
Adiponektyna w s. na czczo - g/dl
Biako reaktywne C mg/l*
IL - 6, surowica na czczo, pg/ml
IL - 18, surowica na czczo, pg/ml
Inhibitor aktywatora plazminogenu PAI-1
antygen, ng/ml
Fibrynogen mg/dl
Cinienie ttnicze krwi - mm Hg
(przy mikroalbuminurii)
Naogi

Niskie - mikroangiopatii. Niskie

- makroangiopatii (miadycy)

Niskie - mikroangiopatii. Wysokie

- makroangiopatii (miadycy)

1. Substraty metaboliczne
< 6,0
(< 6,5)

> 6,0
( 6,5)

< 110
110
< 135
135
> 50
40-50*
> 40
30-40*
< 100
> 100
> 185
< 185
< 150
150
<6
6
< 15
15
2. Objawy kliniczne
< 25
25
W: kobiety < 80
W: kobiety 80
W: mczyni < 94
W: mczyni 94
+
+
+
+
+
3. Hormony
< 12
12
>7
<5
4. Markery zapalne
< 1,0
1-3
<3
>4
< 215
> 215
5. Markery hemostatyczne
< 45
45
< 300
300
6. Zaburzenia hemodynamiczne
< 130/80
130/80
(< 120/80)
( 120/80
7. Styl ycia
eliminacja picia alkoholu,
picie alkoholu,
niepalenie tytoniu
palenie tytoniu

Wysokie - mikroangiopatii.
Wysokie - makroangiopatii
(miadycy)
> 7,5

> 125
> 160
< 40*
< 30*
> 100
> 185
150
6
30
25
W: kobiety 80
W: mczyni 94
+
+
+
+
+
12
<4
> 3,0
>5
> 215

45
300
130/80
( 120/80)
picie alkoholu,
palenie tytoniu

Biako CRP Wysokoczua metoda (Immulite)

* Dla kobiet > 56 mg/dl, wartoci cholesterolu w HDL w pozostaych kategoriach ryzyka s o 10 mg/dl (0,25 mmol/l) wysze

82

Medycyna Metaboliczna, 2014, tom XVIII, nr 4

www.medycyna-metaboliczna.pl