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Oftalmologa Clnica

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rb A a acceso a cientif cos y de investigacin mdica

Origen AL resear C h

Artculos de texto completo de acceso abierto

Anlisis de la densidad celular endotelial corneal

y la morfologa despus de keratomileusis in situ
del utilizando dos tipos de lser de
femtosegundo
Minoru Tomita1,2,*
3,4
O George Waring IV
Miyuki Watabe1,*

Para comparar dos lseres de femtosegundos diferentes utilizados para la creacin del
Propsito:
colgajo durante la ciruga queratomileusis in situ asistida con lser (LASIK) en trminos de sus
efectos sobre la crnea
endotelio.
Realizamos ciruga LASIK en 254 ojos de 131 pacientes usando IntraLase FS60
Mtodos:
1
Centro Shinagawa LASIK, Chiyoda-ku,
(Abbott
Medical
Optics, Inc., Irvine, CA; Grupo de IntraLase) y 254 ojos de 136 pacientes
Tokio, Japn;2 Departamento de
utilizando
Femto
LDV (Ziemer Group AG, puerto, Suiza; Grupo LDV) para la creacin de ap
Oftalmologa, Wenzhou Medical
corneal. Se determinaron la densidad media de la clula, coefcient de la variacin y
3 Universidad de South
Universidad,
Wenzhou,
China;
Mdicos
Carolina, Storm Eye Institute, Charleston, SC, Estados Unidos;
hexagonality de las clulas endoteliales corneales y los resultados se compararon estadsticamente.
Centro Laser de Magill, Charleston,
SC, ESTADOS UNIDOS
4

All fueron no estadsticamente importantes diferencias en la morfologa crnea entre

Resultados:
resultados de pre y post LASIK en cada grupo, tampoco haba diferencias importantes entre los
* Estos autores han contribuido igualmente resultados de ambos grupos en 3 meses post LASIK.
para este estudio

IntraLase FS60 tanto Ziemer Femto LDV son capaces de crear aps sin conclusiones:
efectos adversos importantes sobre la morfologa corneal endotelial por 3 meses despus
Ciruga LASIK.
LASIK, endotelio corneal, lser de femtosegundo, IntraLase FS60, Ziemer LDV
Palabras clave:

Introduccin
La eficacia, seguridad y estabilidad de la utilizacin de queratomileusis in situ asistida
con lser (LASIK) para la correccin de defectos refractivos han sido bien
documentados. Temprano en el desarrollo del LASIK, se informaron complicaciones
relacionadas con el uso de microkeratomes. Estas complicaciones incluyen tapas
gratis, ap ojales y casos de prdida de succin.
13
En comparacin con microkeratomes manual, lser de femtosegundo
crear aps con ms arquitecturas planares y tambin mejorar la precisin de ap de
4,5
espesor. Varios
lser de femtosegundo, incluyendo la serie de IntraLase FS
(Abbott
Medical Optics, Inc., Irvine, CA), FEMTEC (visin perfecta de 20/10 Optische Geraete

GmbH, Heidelberg, Alemania), VisuMax (Carl Zeiss Meditec, Jena, Alemania), y

Se han introducido Femto LDV (Ziemer Group AG, puerto, Suiza), y la tecnologa
ha progresado rpidamente.
En nuestra clnica, habitualmente utilizamos IntraLase FS60 y Femto LDV para
creacin de lamella-lar ap. La seguridad del uso de lser de femtosegundo IntraLase
en cuanto a los efectos en clulas endoteliales corneales se ha documentado en la
Correspondencia: Minoru Tomita
literatura, as
como en nuestra clnica. A nuestro conocimiento, los efectos de la
Shinagawa Lasik Center, Yurakucyo
6,7
Tiocia 14F, 2-7-1 Yurakucyo,
utilizacin de Femto LDV en corneal endotelial
Chiyodaku, Tokio, 100-0006, Japn
las clulas no se han reportado en otras partes. En este estudio, comparamos la densidad
Tel 81 3 522 181 37
celular endotelial corneal (ECD), coefcient de variacin (CV), y hexagonality de la
Fax 81 3 522 131 38
clula endotelial cambia despus de la ciruga LASIK con IntraLase FS60 tanto Femto
Correo electrnico tomita@shinagawa-lasik.com
mailto:Tomita@Shinagawa-LASIK.com
LDV. El nivel de
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Oftalmologa Clnica 2012:6 1567-1572

1567

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et al., editor
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Tomita et al.
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de la seguridad, la relativa cambia en ECD, espesor residual
456 m) y el grueso de media cama crnea residual para el
cama en respuesta a cambios en la cantidad de correccin con Grupo IntraLase fue 367 34 m (rango: 302 a 469 m).
LASIK
intent, edad de la paciente, as como cada tambin fueron estudiados. El espesor de la cama residual fue predicho utilizando
paquimetra preoperatoria, intento ap grosor y profundidad
de ablacin predicha. La cantidad de error refractivo previsto
Materiales y mtodos
corregido para
tanto el grupo LDV IntraLase grupo y era
5,32 2.24 D
Informacin de los pacientes
(rango: 1.50 a 15,88 D) y
4.75 2.05 D (rango: 1.13
En este anlisis comparativo retrospectivo, se incluyeron a
pacientes que visitaron nuestra clnica para la deteccin
Para12.75 D), respectivamente, para la correccin inicial. Ninguno de
preoperatoria
los ojos haban experimentado una mejora o ciruga ocular
y que experimentaron ciruga LASIK entre febrero y
antes del procedimiento LASIK. Antes de la ciruga LASIK,
diciembre de 2009. Los pacientes fueron seleccionados al
los pacientes usaron gafas o lentes de contacto para
azar, y los pacientes que no regresaron para visitas de
compensar su error refractivo. El perodo entre el cese del
seguimiento fueron excluidos del estudio. Como resultado,
uso de lentes de contacto y deteccin preoperatoria se
254 ojos de 136 pacientes (masculino: 94 ojos de 50
muestra en la tabla 1. Para el grupo FS60, el nmero y el
pacientes; hembra: 160 ojos de 86 pacientes) que
porcentaje de pacientes que estaban usando lentes de
experimentaron ciruga LASIK utilizando Femto LDV
(Ziemer Group AG) entre abril y diciembre de 2009 (Grupo contacto blandos (SCL), duro lentes (HCL), ambos
LDV) en el centro Shinagawa Lasik de Tokio y 254 ojos de SCL/HCL, de contacto y gafas antes de la ciruga LASIK
131 pacientes (masculino: 99 ojos de 50 pacientes; hembra: fueron 67 (51.1%), 19 (14,5%), 20 (15,3%) y 23 (17,6%),
respectivamente. El nmero de pacientes en el LDV del
155 ojos de 81 pacientes) quin experiment LASIK con
grupo que llevaba SCL, cido clorhdrico, ambos SCL/HCL
IntraLase FS60 (Abbott Medical Optics) entre febrero de
y gafas antes del procedimiento LASIK fue 68 (50.0%), 23
2009 y diciembre de 2009 (Grupo IntraLase) en el centro
(16,9%), 17 (12,5%) y 28 (20,6%), respectivamente.
Shinagawa Lasik en Tokio, Japn se incluyeron en el
estudio. Todos los quirrgicos, as como pre y
postoperatorios procedimientos fueron explicados
minuciosamente a todos los pacientes participantes, y los
pacientes firmaron formularios de consentimiento
Procedimiento quirrgico
informado antes de someterse al procedimiento.
Femto LDV o IntraLase FS60 fue utilizado para crear un
ap laminar. El grueso de la ap cre - intento
La edad media de los pacientes en el grupo LDV fue
33.6 8,4 aos (rango: 20 a 59 aos), mientras que la edad media
de los pacientes en el IntraLase grupo fue 33.3
7,2 aos
(rango: 18 a 52 aos). La cama crnea residual media gruesaNess para el grupo LDV estaba 359
34 m (rango: 296 a

ADO con Femto LDV oscil entre 90 y 110

m (es decir:
98 9 m) y de 85 a 100
m (es decir: 93 6 m) usando
IntraLase FS60. Configuracin de lser de femtosegundo incluy un pulso
energa de 20 a 100 nJ cuando se utiliz el Femto LDV y ambos
una energa de cama de 0.90
J y un lado cortaron energa de 0.90J cuando

Tabla 1
Perodo entre el cese de uso de lentes de contacto y deteccin preoperatoria
Longitud FS60 grupo
7 das
14 das
21 das
30 das
60 das
90 das
120 das
150 das
180 das
1 ao
2 aos
3 aos
3.5 aos
5 aos
8 aos

Grupo LDV

Total

SCL slo cido clorhdrico

Ambos
slo
No hay respuesta
Total

SCL slo cido clorhdrico

Ambos
slo
No hay respuesta

31
38
10
10
1
5
1
1
3
1
3
2

25
20
6
6
1
2
0
0
1
1
3
1

29
28
3
0
1
2
1
0
2
1
1

0
0

0
11
3
3
0
1un
0
0
1
0
0
0

6
7
0
1
0
2
1
1
1
0
0
1

0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0

32
44
13
4
1
3
2
1
3
1
2

1
1

0
10
8
1
0
1
1
0
1
0
1

0
0

3
6
2
3
0
0
0
1
0
0
0

1
1

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0

un
Nota:
Ortoqueratologa usuario de lentes de contacto.
Abreviaturas:
SCL, lentes de contacto blandos; cido clorhdrico, lentes de contacto duras.

1568enviar su manuscrito

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Efectos sobre el endotelio corneal de dos rayos lser de femtosegundo
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Anlisis estadstico

IntraLase FS60 fue utilizado. Las tasas de repeticin del pulso

era 1 MHz para Femto LDV y 60 kHz IntraLase FS60.
Teniendo en cuenta que el tamao
( de IntraLase
1 m)del
y lapunto
energa
FS60 es mayor que la de Femto LDV (tamao de punto:
1 m),
y dado que el proceso de corte es conducido por el
mecnico obliga a interrumpir los tejidos circundantes, el
punto y lnea de separacin de IntraLase FS60 es mayor que
la de Femto
LDV. puesto que menor energa punto fue utilizado por
Femto LDV, la interrupcin ocurri localmente, dando lugar
a pulsos ms se requiere para la interrupcin. Despus de la
creacin ap, ablacin con lser excimer para la correccin
refractiva fue realizada usando ALLEGRETTO WAVE

Eye-Q 400 Hz (WaveLight; Alcon

Laboratories, Inc, Ft Worth, TX) para todas las miradas.

Anlisis de la clula endotelial

Con el fin de evaluar los diferentes efectos de la utilizacin de

dos rayos lser de femto segundos en ECD y morfologas
endoteliales corneales, anlisis estadstico de los resultados se
realiz mediante
Estudiante t-prueba, emparejados delt-prueba
estudiante
o de Mann-Whitney
U-prueba donde sea aplicable. Al comparar la diferencia relativafemeninas en ECD, CV y cambios hexagonales en 3 meses
posteriores operatorio a los valores preoperatorios,
coefcient de correlacin de Pearson se utiliz para
determinar si haba alguna relacin con los siguientes
parmetros: el espesor de la cama residual, la cantidad de
correccin con LASIK, o la edad del paciente. StatistiCal diferencias con P 0.05 fueron considerados importantes.

Resultados
Anlisis endotelial corneal

El ECD, CV y hexagonality de los ojos de los pacientes

tanto preoperatorio y 3 meses postoperatoriamente fueron
medidos y compararon (cuadro 2). Estadsticamente no se
encontraron diferencias importantes en ECD, CV y
hexagonality entre los grupos LDV y IntraLase. Adems, no
se observ ninguna diferencia importante en pre y
postoperatorios valores dentro de los grupos
t-prueba de Mann-Whitney
U-prueba y emparejado del estudiante
De (estudiante
t-prueba,
P 0. 05). el cambio promedio en ECD, CV y hexagonality
fueron 17 247 clulas/mm2 (un descenso del 0,58%),0.1 (a 9.9
disminucin de 0,30%) y el 1.0% 13,8% (un aumento de 1,75%) en
Grupo del LDV, respectivamente. El cambio promedio en ECD, CV,
2
hexagonality. Se ajust la ECD postoperatorio empleando la y hexagonality 22
313 clulas/mm
(un incremento del 0,76%),
frmula demostrada por Nawa et al, como el
8
0.5 8.8 (una disminucin del 1,47%), 0.3%
y
9,6% (un 0,52%
t-prueba
magnication despus de que el procedimiento LASIK fue alterado y ladisminucin) en el grupo de IntraLase, respectivamente de (estudiante
P 0.1273, 0.7522 y 0.3198, respectivamente).
cantidad de clulas endoteliales terminaron o subestimado.9
Con el fin de evaluar los efectos de la utilizacin de lser de
femtosegundo en clulas endoteliales corneales
preoperatorio tanto 3 meses postoperatoriamente, ECD, CV
y hexagonality fueron medidos con un microscopio
especular sin contacto (l ROBO FA-3509; Konan Medical,

Inc, Hyogo, Japn), y

los resultados fueron comparados. La medida fue tomada de
la crnea central. Los preoperatorios y 3 meses de
postoperatorio ECD se calcularon utilizando el mtodo de
centro.
Cincuenta clulas eran puntos manualmente haciendo clic en el
centro de las clulas con un ratn. Despus de hacerlo, se
estim
la ECD,de la clula fue examinada para CV y
y morfologa

Tabla 2
Densidad celular endotelial y morfologa preoperatoriamente y 3 meses postoperatoriamente tomada desde el centro de la crnea
Pre-op
SD)
(Es decir

P-valor

3 meses
SD)
(Es decir

P-valor

Significacin entre pre

y 3 meses despus de
la operacin (
P-valor)

2913 348

0.8529un

2935 354

0.2688un

0.4868b

2
ECD (clulas/mm)

Grupo IntraLase
(n 254)
Grupo LDV
(n 254)
CV
Grupo IntraLase
(n 254)
Grupo LDV
(n 254)
hexagonality (%)
Grupo IntraLase
(n 254)
Grupo LDV
(n 254)

2919 328

34 7

0.3816un

33 6

58 11

0.2871b

2902 308

33 6

0.3844c

0.9192b

33 8

0.4978un

57 11

58 11
58 11

0.3855b

0.5675un

0.8934b
0.2637b

un
b
c
t-prueba;
U-prueba.
Notas:
Estudiantet-prueba;
Estudiante emparejado
De Mann-Whitney
Abreviaturas:
ECD, densidad celular endotelial; CV, coeficiente de variacin.

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Tomita et al

Factors affecting ECD, CV,

and hexagonality over time

and IntraLase FS60 are worth describing. The spot size

for Femto LDV is less than 1 m, while the spot size for
The correlation coefcient between the change in ECD, IntraLase FS60 is more than 1 m.17 The pulse energy
CV, and hexagona lity in ass ociation wit h the p ati ents
for Femto LDV is about 20 to 100 nJ, while the IntraLase
ages , residual bed thickne ss, and amou nt of r efr active
FS60 is 1 J. The repetition rate for Femto LDV is higher
corr ection were evaluated. In the LDV group, the
(1 MHz) than the 60 kHz noted for IntraLase. 17In addipati ents ECD ch ange and t he amoun t of correc tio n, as
the cuttingsignicant
process of the IntraLase FS60 is driven
well as the pati ents age and the chan ge in C V d emonstratedtion,
a statistically
by mechanical forces, which disrupt an area of tissue that
correlation (P = 0.0138, r = 0.154; P = 0.0203, r = 0.145, is larger than the spot size. The cutting process of the
Femto LDV differs given that the disruption is conned
respectively). However, with this low correlation coefcient to the focal spot size of the laser pulse, which results in
value, there may not be sufcient evidence to prove an actual more pulses being required in order to cut the same area. With
17
correlation between the factors. Other factors did not show
statistical signicance during this comparison.
the IntraLase FS60, the energy per pulse is higher than the
individual pulse energy of the Femto LDV; however, the
total energy used for ap creation was higher when Femto
Discussion
LDV was used since the total number of pulses required
Various studies have been performed evaluating the effect of was higher.
refractive surgery on the corneal endothelium. Excimer lasers
used for photorefractive keratectomy (PRK) have been
It has been demonstrated that keratocyte apoptosis and
reported to have no adverse effects on the corneal endothelium.
postoperative inammation after LASIK procedures occur
Similarly, LASIK surgery conducted with
in association with use of high pulse energy femtosecond
10

a mechanical microkeratome has also been demonstrated

t o have no e ffect on the c orne al en dothe lium. 11,12 Since
obtaining Food and Drug Administration approval in 2001,
a vast number of surgeries have been completed worldwide
(including in Japan) using the IntraLase femtosecond
laser. Reported benefits include more predictable flap
thicknesses and planarity, and fewer intraoperative ap
complications.
1315
In our clinic, various versions of the
IntraLase femtosecond lasers including FS, FS30, and
FS60 have been used. Previously, we reported that the use
of IntraLase FS60 for LASIK surgery did not result in
damage to the corneal endothelium.
7

lasers.

Moreover, it has been reported that the difference

18,19
in the cutting processes could affect ap creation, especially
if the patients had corneal opacity. 20The mechanical forces
produced by IntraLase FS60 could break through
Bowmans layer when it disrupts sections with corneal
opacity, while Femto LDV is able to disrupt opacity without
20 a problem.
In our study, we observed that ECD, CV, and endothelial cell
hexagonality were stable at 3 months after LASIK surgery
in both the LDV and the IntraLase groups.

At 3 months post LASIK surgery, the mean ECD

as measured from the ce nter of t he c ornea increas ed
by 0.76% in the IntraL ase group , an d the mean
hex agonal ce ll p ercent age incre ased by 1 .75% in the
By comparing the ECD changes of post photorefractive LDV group. T hese incre ases were not stat isticall y
keratotomy and post thin-ap LASIK surgery using the
sig nicant w hen c ompari ng the v alue s
IntraLase FS60, Smith et al 15
reported that there were no
pre operative ly an d 3 mo nths post oper ative ly. Pri or
statistically signicant changes at 3 months after the PRK to LASIK sur gery, a maj ority of the patie nts were
or the LASIK procedure when compared to the preoperative wea ring soft and/ or har d contact len ses, but stop ped their use aft er th
value. Furthermore, statistical signicance was not
21
observed between the two groups when comparing the
demonstrated that wearing contact lenses was the most
ECD changes preoperatively and 3 months after the PRK
fa ctor affectin g morpho logical and ECD count
or the LASIK surgery. In addition, Sonigo et al reported thatsignicant
when
change of the endo thelium. It has been re port ed t hat
15
16
stopping the use of conta ct lense s may b e re late d to an
post-LASIK (femtosecond laser or microkeratome) confocal increase in centr al ECD a s periph eral ce lls repo sition to the
microscopy images of the endothelial cells were compared,
central Fur therm ore, pos itive mo rpholog ical cha nges22,23
no signicant changes were seen in the endothelial morphologyarea.
over a 12-month observation period.
such as a decrease in CV and an increase in hexagonal cell
Currently, a number of femtosecond laser models are percentage have also been reported to have a relation to the
available. The technical differences between Femto LDV termination of contact lens use.23These reports may explain

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Clinical Ophthalmology 2012:6

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Effects on the corneal endothelium from two femtosecond lasers

why we observed an increase in the ECD and hexagonal cell

percentages in our study.

3. Al-Mezaine HS, Al-Amro SA, Al-Obeidan S. Incidence, management,

and visual outcomes of buttonholed laser in situ keratomileusis aps.
J Cataract Refract Surg. 2009;35(5):839845.
On the other hand, Amoozadeh et al suggested that
4. Zhou Y, Tian L, Wang N, Dougherty PJ. Anterior segment optical
24
coherence tomography measurement of LASIK aps: femtosecond
the increase in ECD can be attributed to sampling errors
laser vs microkeratome. J Refract Surg. 2011;27(6):408416.
befo re and af ter sur gery si nce endothe lia l cells d id not
5. Stahl JE, Durrie DS, Schwendeman FJ, Boghossian AJ. Anterior segment
divi de. Addit ion ally , Tr ocm et al25 hy pot hesized t hat the
OCT analysis of thin IntraLase femtosecond aps. J Refract Surg.
2007;23(6):555558.
rearrangement of cells may have masked the true damage
6. Muoz G, Albarrn-Diego C, Sakla HF, Ferrer-Blasco T, Javaloy J.
of the endothelial cells caused by refractive surgery, and
Effect s of LASIK on corn eal endot heli um using the 15-k Hz Intra Lase
suggested longer term observation in future studies.
femtosecond laser. J Refract Surg. 2011;27(9):672677.
7. Tomita M, Watabe M, Waring GO 4th, Durrie DS. Corneal endothelial cell
Nonethe- less, we did not observe statistically signicant
density after myopic intra-LASIK and the effect of AC gas
differences between ECD, CV, and hexagonal cell
bubbles on the corneal endothelium. Eur J Ophthalmol. 2011;21(4):
percentage in either the IntraLase or the LDV groups eithe r
363367.
preoperatively or 3 months postoperatively.
8. Nawa Y, Ueda T, Masuda K, Ishibashi H, Hara Y, Uozato H. Evaluation
of the corneal endothelium after hyperopic laser in situ keratomileusis.
J Cataract Refract Surg. 2003;29(8):15431545.
Patel and Bourne reported that in 9 years of observation,
9. Amano S, Shimizu K. Corneal endothelial changes after excimer
26
they did not see any signicant relationships between ECD
laser photorefractive keratectomy. Am J Ophthalmol. 1993;116(6):
reduction and either the amount of refractive correction nor
692694.
10. Prez-Santonja JJ, Sahla HF, Ali JL. Evaluation of endothelial
the residual bed thickness after LASIK surgery. They did
cell changes 1 year after excimer laser in situ keratomileusis. Arch
not mention noting any relationships between CV and
Ophthalmol. 1997;115(7):841846.
hexagonal cell percentage with other factors such as the
11. Simaroj P, Kosalprapai K, Chuckpaiwong V. Effect of laser in situ
amount of refractive correction, residual bed thickness, or
keratomileusis on the corneal endothelium. J Refract Surg. 2003;
patient age. In our study, there were no signicant
19(Suppl 2):S237S240.
correlations between ECD, CV, and hexagonal cell
12. Kim JY, Kim MJ, Kim TI, Choi HJ, Pak JH, Tchah H. A femtosecond
laser creates a stronger ap than a mechanical microkeratome. Invest
percentage with the amount of refractive correction,
Ophthalmol Vis Sci. 2006;47(2):599604.
residual bed thickness, or patient age in either the IntraLase
13. Knorz MC, Vossmerbaeumer U. Comparison of ap adhesion strength
or the LDV groups at 3 months after LASIK surgery. The
using the Amadeus microkeratome and the IntraLase iFS femtosecond
limitation to our study is the short follow-up time; yet, our
laser in rabbits. J Refract Surg. 2008;24(9):875878.
results were consistent with prior reports by Patel and Bourne 14.
describing
of
Kezirian the
GM,lack
Stonecipher
KG. Comparison of the IntraLase
femtosecond l aser and mechani cal keratomes f or lase r in situ
keratomileusis. J Cataract Refract Surg. 2004;30(4):804811.
26
15. Smith RT, Waring GO 4th, Durrie DS, Stahl JE, Thomas P. Corneal
any correlation between ECD reduction and the amount of
endothelial cell density after femtosecond thin-ap LASIK and PRK
for myopia: a contralateral eye study. J Refract Surg. 2009;25(12):
refractive correction or residual bed thickness after LASIK
10981102.
surgery.
16. Sonigo B, Iordanidou V, Chong-Sit D, et al. In vivo corneal confocal
microscopy comparison of intralase femtosecond laser and mechanical
In conclusion, the use of either Femto LDV or IntraLase
microkeratome for laser in situ keratomileusis. Invest Ophthalmol Vis
FS60 femtosecond lasers for lamellar ap creation did not
Sci. 2006;47(7):28032811.
appear to have an adverse effect on ECD and/or endothelial
17. Lubatschowski H. Overview of commercially available femotosecond
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