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PROCESO DE
CUIDADO DE
ENFERMERA
RESPONSABLES:
ROCHA DURAND JUAN
AGRADECIEMIENTO
A nuestros padres y compaeros,
Que al igual que nosotros se esfuerzan
Cada da por salir adelante.
DEDICATORIA
Le dedicamos primeramente nuestro trabajo a Dios que es el creador de todas las
cosas, el que nos ha dado fortaleza para continuar.
De igual forma, a nuestros Padres, a quien le debemos toda mi vida, les
agradecemos todo el cario y su comprensin, y a todas las personas que de
alguna u otra manera nos han brindado su apoyo incondicional
INDICE:
Agradecimiento..............................................................................................................
Introduccin...................................................................................................................
CaptuloI: valoracin..................................................................................................
Captulo II: diagnstico de enfermera.............................................................
Captulo III planeamiento de la intervencin de enfermera..........................................
Captulo IV: intervencin de enfermera..........................................................
Captulo v: evaluacin de enfermera..
Conclusiones, limitaciones y recomendaciones........................................
Bibliografa...........................................................................................................
INTRODUCCIN
El presente trabajo es un proceso de cuidados de enfermera (PCE) de un caso
clnico el cual se desarrollo en el Hospital Carlos Lanfranco La Hoz, durante nuestro
internado hospitalario. En la actualidad el PCE es el mtodo sistematizado usado
como instrumento prctico por el profesional de enfermera. Tiene fundamento
cientfico y permite organizar la informacin de modo que la atencin sea adecuada,
eficiente y eficaz.
Ya que es importante conocer este proceso pues compete al personal de enfermera
se ha desarrollado el presente trabajo con la finalidad de ampliar nuestros
conocimientos terico prcticos y aportar fundamentos que permitan mejorar la
atencin.
Se ha tratado de emplear todos los recursos disponibles que el hospital nos ha
brindado y buscar una mejor elaboracin en la presente monografa, recursos como
las historias clnicas, entrevistas, asesoras, etc. entre otros. De este modo hemos
ido desarrollando cada captulo correspondiente en el proceso.
Un especial agradecimiento a las personas que asesoraron en el presente trabajo
tanto profesores de la universidad como del hospital ya que de este modo vamos
adquiriendo capacidades investigativas las cuales son base muy importante para el
desarrollo de nuestra carrera universitaria.
CAPITULO I
VALORACION DE
ENFERMERIA
DATOS DE FILIACIN
Hemograma
Amilasa
Glucosa, Urea y creatinina
DHL
Transaminasa
Lipasa
PCR
Perfil hepatico
Cumple con sus citas: Si ( X ) No ( )
Cumple con el rgimen teraputico indicado: Si ( X ) No
( )
Motivo de incumplimiento de los medicamentos:
Estilos de vida:
Hbitos nocivos: consume alcohol, tabaco y/o drogas?
(especificar cantidad, frecuencia y ltimo consumo) no
Estado de higiene corporalregular
Estilos de alimentacinregular
Dominio 2: Nutricin
Enfermedades previas:niega
Hospitalizacionesniega
Operaciones niega..
Alergias: Frmacos ( ) Alimentos ( ) Otros ( )
Especificar
Antecedentes nutricionalesniega...
Antecedentes eval. Desarrollo previoniega
3. SITUACION PROBLEMTICA
En el servicio de tpico de medicina de emergencia del
Hospital Carlos Lanfranco la Hoz se encuentra una
pacinente adulto madura de sexo femenino con
diagnstico de pancreatitis aguda, Sindrome doloroso
abdominal D/C hipertrigliceridemia
Al examen fsico se encuentra despierta, quejumbosa,
LOTEP, ventilando espontneamente, piel y mucosas
orales semihidratadas, coloracin plida, con presencia
de va perifrica en miembro superior izquierdo
Abdomen blando y depresible, distendido, doloroso a la
palpacin en zona del epigastrio, ruidos hidroaereos +, ,
Movilidad conservada, miccin espontanea
4. VALORACIN SEGN DOMINIOS
Dominio 1: Promocin de la salud
Qu sabe de su enfermedad? Qu necesita conocer sobre su enfermedad? Consumo de medicamento Si (X ) No ( )
Medicamento/ dosis/frecuencia
Dextrosa 5 % x 1000cc + Na Cl 20% 1 amp+ K Cl 20 % 1
amp 2 fcos
Na Cl 0.9% X 1000cc 2 fcos
Tramadol 100 mg EV c/8h
Omeprazol 40 mg Ev c/24 h
Ketorolaco 60 mg Ev c /8h
CFV
Ecografa abdominal
Peso : 42
kg
Talla : 165 cm
Apetito : Normal ( ) Disminuido ( x ) Inapetente ( )
Dificultad para deglutir
Si ( ) No ( x )
Abdomen : normal ( ) Distendido (x )
Ruidos Hidroareos :
aumentado ( X ) ausente (
presente ( ) disminuido ( )
Perimetro Abdominal :
Dolor Abdominal localizacin :
Hidratacin: Piel: Normal (x ) Seca ( ) Turgente ( )
Mucosas: Intacta ( x ) Hmeda ( ) seca ( )
Sed: aumentada ( )
Disminuida ( )
Edemas: Si ( ) No ( x )
Fovea: ( x)
Localizacin:
Dominio 3: eliminacin
Sistema Urinario:
Espontanea ( x ) uso de dispositivos ( ):
Sonda Foley ( ) talla vesical ( )
Disuria ( ) globo vesical ( ) Incontinencia ( )
Polaquiuria ( ) Nicturia ( ) Hematuria ( ) Poliuria ( )
Otros:
Sistema Gastrointestinal:
Hbitos intestinales:
Nmero de deposicin por da: 0
Caractersticas:
Vmitos (si ) Regurgitaciones ( )
Cantidad: 3 veces
caractersticas:
Ostomia ( ) Sonda nasogstrica ( ) otros ( )
Caractersticas:
Sistema tegumentario:
Sudoracin:
Discreta(x )
Profusa( )
Aparato respiratorio:
Hemoptisis ( no ) Secrecin Bronquial ( no )
Caractersticas:
AGA:
Dominio 4: Actividad y Reposo
Sueo y vigilia:
Nausea: Si ( x ) No ( )
Dominio 13: Crecimiento y desarrollo:
Normal ( x ) alterado ( )
Especificar
A. CONFRONTACION TEORICA
DATO A CONFRONTAR
CONFRONTACION TEORICA
Datos subjetivos
Familiar refiere:
que
cuidados
necesita
mi
padre
Datos objetivos
adulto mayor
Neumonia
aspirativa
crnica,
apoyo ventilatorio de O2
por canula binasal 5L FiO2
40%
exeso
de
secreciones
bronquiales
disnea
Adulto mayor
En el Per, la poblacin de personas adultas mayores con
ms de 60 aos viene incrementndose paulatinamente.
Con mayor frecuencia que el joven, el geronte enfermo
padece una serie de complicaciones, que a veces
adquieren ms importancia que la enfermedad de base
desencadenante, pudiendo desembocar en la cronicidad,
invalidez o muerte. Enunciaremos algunas de ellas:
Inmovilidad, puede producir rigidez articular, con atrofia
muscular, escaras por decbito, trombosis venosa y
embolismo pulmonar, hipostasia pulmonar y neumona,
depresin psquica.
Deshidratacn, que puede ocasionar isquemia cerebral,
shock, insuficiencia renal. Incontinencia fecal y/o urinaria,
genera escaras y sepsis.
Constipacin, ocasiona distensin abdominal y altera la
mecnica respiratoria, puede evolucionar al fecaloma y al
leo mecnico.
Dependencia fsica, deprime al anciano y produce
trastornos en su grupo familiar.
ANALISIS E
INTERPRETACION
El paciente es
adulto mayor
pertenece a un
grupo etareo de
riesgo por lo tanto
merece cuidados
especiales
El paciente presenta
un proceso
infeccioso de
neumona aspirativa
con acumulacin de
secreciones , esto
dificulta su
respiracin por lo
tanto esta alterado
el intercambio de
gases
infarto cerebral
infarto cerebral
El inafrto cerebral
dejo la secuela de
hemiplejia en el
paciente, se ve
limitado en su
movilidad
.
Los sntomas de un ictus dependen de la regin del
cerebro afectada. Puede producirse una parlisis de
medio cuerpo, trastornos del habla o trastornos de la
visin, por ejemplo. Si los denominados accidentes
neurolgicos se producen solo de forma temporal y no
dejan secuelas, pueden constituir la antesala de un infarto
cerebral. En las primeras horas de evolucin de la
apopleja el tratamiento pretende restablecer el
suministro de oxgeno a la regin del cerebro afectada
para que el tejido cerebral afectado sea el mnimo
posible. Las tres causas ms frecuentes del ictus son las
siguientes:
Obstruccin de los vasos cerebrales por la
arteriosclerosis (endurecimiento de las arterias) o por un
Postracion crnica
La definicin actual de la enfermedad denominada
Sndrome
de
Inmovilidad,
Inmovilismo
o
Inmovilizacin consiste en el descenso de la capacidad
para desempear las actividades de la vida diaria por
deterioro de las funciones motoras. Se caracteriza por
reduccin de la tolerancia a la capacidad fsica, debilidad
muscular progresiva y en casos graves, prdida de los
automatismos y reflejos posturales necesarios para la
deambulacin.
El paciente no se
moviliza, se
encuentra en
estado de coma,
por lo tanto puede
existir la psibiladad
de atrofia muscular
por inmovilidad y
deterioro de la
funcionalidad
La presin que
ejerce el cuerpo
sobre las
prominencias oseas
genera las UPP
estas son
alteraciones de la
integridad tisular
Anemia
La anemia es una enfermedad en la que la sangre tiene
menos glbulos rojos de lo normal.
Tambin se presenta anemia cuando los glbulos rojos no
contienen suficiente hemoglobina. La hemoglobina es una
protena rica en hierro que le da a la sangre el color rojo.
Esta protena les permite a los glbulos rojos transportar
el oxgeno de los pulmones al resto del cuerpo.
La anemia grave o prolongada puede causar lesiones en el
corazn, el cerebro y otros rganos del cuerpo. La anemia
muy grave puede incluso causar la muerte.
En la anemia por deficiencia de hierro, los tpicos
sntomas dependen de una reduccin en el aporte de
oxgeno a los rganos. Hay que destacar la frecuente
palidez (sobre todo en las mucosas, por ejemplo, el
interior del prpado), la fatiga y el bajo rendimiento, los
mareos, la disnea y la taquicardia.
El paciente presenta
anemia , adems
por su estado se ve
imposibilitado de
alimentarse por si
solo, recibe
alimentacin por
sonda nasogstrica
Estas caractersticas
mas la delgadez
indican una
aletracion del
patrn nutricional
Abdomen blando y,
distendido, no doloroso a
la palpacin, ruidos
hidroaereos +,
Trastornos gastrointestinales
El funcionamiento del intestino vara en gran
Desconocimiento
Desconocimiento implica falta de conocimientos. No es
posible conocer todos los aspectos de todas las materias.
Ignorancia es no admitir nuestro desconocimiento y
negarse a aprender.
Por tanto, hay que aprender a vivir admitiendo nuestro
desconocimiento y no avergonzarnos por ello
La falta de
movilidad y la
administracin de
medicacin son
factores que
afectan la funcin
intestinal, provocan
estreimientos o
diarreas y
flatulencia
La familia requiere
de la consejera que
permita aclarar sus
dudas
DOMINIO
CLASE
DIAGNOSTICO
DE
ENFERMERIA
CODIGO
NANDA
Clase 1 ingestion
Desequilibrio
nutricional:
ingesta
inferior a las
necesidades
r/c postracin
crnica m/p
piel y
mucosas
palidaz,
delgadez
extrema,
caquexia
Clase 2: funcion
gastrointestinal
00196
Motilidad
gastrointestinal
disfuncional
R/C postracin,
edad avanzada,
nutricin por
SNG
,medicacin m/p
distencin
abdominal,
ruidos
hidroaereos
aumentados
Clase 4 funcion
Detrioro del
00002
00030
DOMINIO 4. ACTIVIDAD-REPOSO
DOMINIO 5. PERCEPCIN/COGNICIN
DOMINIO 6. AUTOPERCEPCIN
DOMINIO 7. ROL/RELACIONES
DOMINIO 8. SEXUALIDAD
DOMINIO 9.
AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA ESTRS
DOMINIO 10. PRINCIPIOS VITALES
DOMINIO 11. SEGURIDAD/PROTECCIN
respiratoria
intercambio
gaseoso r/c
acumulo de
secreciones m/p
disnea
Clase 2 :actividad/
ejercicio
Deterioro de la
movilidad fsica
R/C postracin
crnica
00085
00093
00126
CLASE 4:
COGNICION
Conocimientos
deficitarios R/C
cuidados de
paciente
postrado M/P
verbalizacin de
la familiar
Clase 1: infeccin
Riesgo
de 00004
infeccin
r/c
medios
invasivos: SNG,
sonda
Foley,
catter
perifierico
Deterioro de la
integridad
tisular R/C
postracin
crnica,
delgadez
00044
extrema, edad
extrema M/P
destruccin
tisular
ENFERMERIA
PRIORIZACION DE DIAGNOSTICOS
OBJETIVOS GENERALES