PREGUNTA DE INVESTIGACION

LUIS FELIPE MARTINEZ ||GUADALUPE CALDERON

PERSISTENCIA DEL CONOCIMIENTO DE LAS CONSECUENCIAS DEL USO EXCESIVO

DE ANTIINFLAMATORIOS EN POBLACION DE 40 A 50 AOS DE LA COMUNIDAD DE
SAN

MIGUEL

CUYUTLAN

Objetivos especficos:

1.-Determinar
2.-Dar

el

porcentaje

conocer

los

de

personas

riesgos

del

que
abuso

abusan
de

los
los

antiinflamatorios.
antiinflamatorios.

3.-Brindar orientacin a pacientes con mayores factores de riesgo mediante la realizacin de

historia clnica y diagnsticos de salud tempranos

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JUSTIFICACION:
Magnitud:
La poblacin de estudio es la comunidad de san Miguel Cuyutlan Jalisco que cuenta con
13750 habitantes, de los cuales 7876 son hombres y mujeres de 40-60 aos. De clase social
media-baja y religin catlica.
Segn los datos proporcionados por el centro de salud de la localidad aproximadamente 800
pacientes de entre 40 y 60 aos estn siendo tratados con ANTIINFLAMATORIOS.

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Trascendencia:
El descontrol en el abuso de este tipo de frmacos es un problema que est afectando a esta
poblacin actualmente, podemos identificar dos causas principales, primero la automedicacin
del paciente que no conoce el mecanismo de accin del frmaco y los efectos adversos que
pueden ocurrir cuando se utilizan por mucho tiempo. Otro seria la prescripcin desmesurada
de estos medicamentos por parte de mdicos que no toman en cuenta los efectos de la toma
de estos medicamentos y su abuso. En la comunidad de San Miguel Cuyutlan, muchos
habitantes presentan ciertos sntomas y caractersticas, descriptivas de enfermedades renales
y suprarrenales tales como: Obesidad Centrpeta, Facies de luna, Bocio y otros ms. Se
espera determinar el porqu del aumento de estos casos haciendo una intervencin e
informando acerca de los problemas que puede traer el abuso de estos medicamentos.

La incidencia real de las reacciones adversas a medicamentos (RAM) en la poblacin general

no se conoce con exactitud. Esto probablemente se deba a que, slo una parte de los
pacientes con RAM acude a las autoridades sanitarias. Segn el informe Alergolgic2011, un
estudio reciente llevado a cabo por la SEAIC (Sociedad Espaola de Alergologa e
Inmunologa Clnica), cabe mencionar

que esta informacin es obtenida por el sistema de

salud y las licenciaturas que maneja Espaa y es poco probable conseguir en otros pases
ya que al no existir la licenciatura no existen las necesidades del estudio de esta rea. El
estudio fue hecho entre 300 especialistas alerglogos de todo el pas, con cuestionarios
realizados a 4.500 pacientes, el 14,7% de los pacientes, que acuden por primera vez a una

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consulta de Alergologa lo hace por motivo de una reaccin adversa a medicamentos, cifra
que ha aumentado desde 1992, fecha del ltimo informe, cuando se registr un 12%.
Vulnerabilidad:

Son mltiples los factores que intervienen en el aumento de las RAM. El ms interesante a
tomar en cuenta es el aumento del consumo de medicamentos en la poblacin general. Los
frmacos antiinflamatorios no esteroideos figuran entre los ms comnmente utilizados en la
mayora de los pases occidentales, tanto por el hecho de que se les ha atribuido una buena
relacin coste eficacia, como por su relativa seguridad. En los ltimos aos, se ha sealado
un aumento progresivo de su uso en todos los grupos de edad, tanto por prescripcin mdica
como por automedicacin, dada la creciente liberalizacin en su uso.
El consumo de los AINE vara segn la regin estudiada. Se calcula que cada da se
consumen 216 millones de AINE en todo el mundo

En 1999, la prescripcin en Europa de estos medicamentos oscil desde el 45% en el Reino

Unido hasta el 11% en Italia, con un 7% en Espaa y una media general de 7,7%.
Se estima que el 80% de los espaoles tiene aspirina de forma habitual en su botiqun. En
Espaa se consumi, en 1999, una media de 17 aspirinas/ao por habitante (producto ms
consumido como automedicacin), cantidad que a pesar de su importancia se encuentra an
alejada de los 100 comprimidos/ao y habitante, calculado en Estados Unidos, principal
consumidor mundial.
Los AINE se encuentran entre las causas ms frecuentes de reacciones adversas
medicamentosas. Segn un estudio realizado por la FDA (Federal Drugs Administration), en el

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ao 1984, estos frmacos causaron el 21% del total de reacciones adversas medicamentosas
registradas en Estados Unidos. En otro trabajo ms reciente realizado en Espaa, el 35% de
las reacciones adversas medicamentosas que acuden a consulta son secundarias al uso de
los AINE.
En general, las RAM producidas por este grupo de frmacos va en aumento. Factores
relacionados a la farmacologa de los AINE, ciertas caractersticas del husped y factores
relacionados con los hbitos de consumo se asocian y podran explicar este problema de
salud, que algunos expertos en la materia coinciden actualmente en denominar como
problema de salud pblica.

Por otro lado, la polimedicacin creciente favorece la

incertidumbre en el diagnstico diferencial de los frmacos implicados en las RAM. En este

sentido, los estudios epidemiolgicos podran contribuir a afinar ms el algoritmo diagnstico
para dilucidar oportunamente qu frmaco es responsable en cada una de las RAM y, de esta
manera, contribuir con los mdicos para que puedan orientar mejor los tratamientos, sin
interrupcin innecesaria o iatrognica que comprometan el curso eficaz de un tratamiento.
Factibilidad:
La importancia de esta investigacin radica en conocer la realidad de las RAM a los AINE en
la regin de San Miguel Cuyutlan de Tlajomulco de Ziga. Se espera poder determinar
posibles mecanismos patognicos involucrados, as como tambin factores asociados que
contribuyen al aumento de este problema. De esta manera, se podran desarrollar medidas de
prevencin oportunas que ayuden a disminuir su incidencia. El estudio ser costeado por
nosotros en parte y tambin por una organizacin civil. Finalmente, este estudio pudiera
tambin servir de base para la formulacin de nuevas hiptesis, que permitan aclarar los
mltiples factores presentes en la aparicin y aumento de este problema de salud.

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MARCO TERICO:
Las reacciones anafilcticas son situaciones que ponen en riesgo la vida del paciente. La
incidencia en pediatra es poco conocida y esto se debe, en parte, a una falta de
reconocimiento de los casos. Despus de los alimentos, los frmacos son la causa ms
frecuente en la poblacin peditrica, y en particular la penicilina, por la frecuencia en su uso,
es el frmaco ms comnmente involucrado. El pronstico del paciente va a depender de la
capacidad del mdico en reconocer el cuadro y del tiempo que transcurre hasta que se inicie
el tratamiento adecuado.

Definicin
La anafilaxia es la consecuencia ms catastrfica de las enfermedades alrgicas. Es un
sndrome multisistmico potencialmente fatal, que se produce por la liberacin masiva de
mediadores inflamatorios de mastocitos y basfilos (hipersensibilidad de tipo I, mediada por
IgE), cuya mxima expresin es el shock anafilctico. Este tipo de reaccin requiere
sensibilizacin previa, esto significa que debe existir un contacto previo con un alrgeno o con
alguna sustancia con reactividad cruzada. El riesgo de producirse aumenta con la
comorbilidad, como el asma, infeccin, ejercicio, alcohol o el estrs, as como por
medicamentos como los betabloqueantes, los inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina (IECAS) y la aspirina.

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Fisiopatologa:
La fisiopatologa involucra los mastocitos activados y los basfilos que liberan mediadores
preformados asociados a los grnulos, mediadores lpidos de nueva formacin, adems de
generar citoquinas y quinoquinas. stas provocan vasodilatacin, incremento de la
permeabilidad capilar y contraccin del msculo liso, y atraen a la zona nuevas clulas. Los
mecanismos de retroalimentacin positiva amplifican la reaccin, aunque sta tambin puede
auto limitarse.

Cuadro clnico:
El diagnstico clnico de anafilaxia es altamente probable si se cumple 1 cualquiera de los
siguientes 3 criterios:
1. Inicio agudo de sntomas (pocos minutos hasta varias horas) con afectacin de la piel y/o
tejido mucoso (p.ej. urticaria generalizada, prurito o rubor, edema de labios, lengua, vula).
Y AL MENOS UNO DE LOS SIGUIENTES
A. Compromiso respiratorio (p.ej. disnea, sibilancia, broncoespasmo, estridor, FEM
reducido, hipoxemia).
B. PA reducida o sntomas asociados a disfuncin orgnica
C. (p.ej. hipotona [colapso], sncope, incontinencia).
2. Dos o ms de los siguientes sntomas que se producen sbitamente tras la exposicin a un
alrgeno probable para ese paciente (pocos minutos hasta varias horas):

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A. Afectacin de la piel y/o tejido mucoso (p.ej. urticaria generalizada, prurito-rubor, edema
de labios, lengua, vula).
B. Compromiso respiratorio (p.ej. disnea, sibilancia, broncoespasmo, estridor, FEM
reducido, hipoxemia).
C. PA reducida o sntomas asociados [p.ej. hipotona (colapso), sncope, incontinencia].
d. Sntomas gastrointestinales persistentes (p.ej. dolores abdominales, vmitos).
3. PA reducida tras exposicin a un alergeno conocido para ese paciente (pocos minutos
hasta varias horas):
A. Nios: PA sistlica baja (especfico para la edad) o un descenso > 30% in PA sistlica*.
B. Adultos: PA sistlica < 90 mmHg o un descenso > 30% del valor base para esa
persona.

Epidemiologa
Se desconoce la verdadera incidencia de anafilaxia debido a la escasez de publicaciones , no
obstante, se estima un riesgo de anafilaxia por persona, menor al 1%. Pero en los ltimos
aos el nmero de admisiones hospitalarias por este diagnstico se ha incrementado 7 veces,
pasando de 5 a 36 por milln en Estados Unidos.
Casi todos los datos se obtuvieron de diversos casos clnicos retrospectivos de los servicios
de urgencias hospitalarios (SUH), casos quirrgicos o de las consultas de alerglogos o
inmunlogos.

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La infra-valoracin de la incidencia es debido a los diagnsticos fallidos, recuperaciones

espontneas, tratamientos prehospitalarios o decesos. Sin embargo, todos los datos
procedentes de los pases occidentales indican una incidencia en aumento. La anafilaxia en
adultos que acuden a los SUH tiene una incidencia anual de entre 1/439 hasta 1/1.100 casos.
Esto representa aproximadamente un caso adulto por 3.400 habitantes al ao. La incidencia
anual de anafilaxia peditrica es del orden de 1/1.000 pacientes SUH, aunque las reacciones
alrgicas generalizadas en los nios (sin afectacin plurisistmica) alcanzan cifras casi 10
veces mayores. En el 75% de estos casos en el SUH se identifica el agente causante,
conocido por reaccin previa o por estrecha relacin temporal con el inicio

Tratamiento

La reaccin anafilctica requiere un rpido reconocimiento y la instauracin inmediata del

tratamiento, del cual depender el pronstico del paciente. Una vez realizado el diagnstico,
el tratamiento se divide en 2 fases.
1. Fase inmediata: debe comenzar como en cualquier emergencia con el ABC (una rpida
valoracin de la va area, respiracin, circulacin), examen dermatolgico y status mental.
Administracin inmediata de adrenalina 0,01 mg/kg (1:1000) IM, pudindose repetir cada 1020 minutos, como sea necesario, con un mximo de 0,3 mg. La adrenalina es la nica droga
capaz de mitigar, por su mecanismo de accin, todos los fenmenos que acontecen en la
anafilaxia. Debe administrarse por va intramuscular a nivel del msculo vasto lateral -cara

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anterolateral de la pierna- ya que de esta manera alcanza un pico plasmtico mayor y ms

rpido en comparacin con la administracin subcutnea o intramuscular en deltoides.
2. Fase sub-aguda: Antagonistas H, (difenhidramina IM o EV 1-2 mg/kg) Corticoides
(hidrocortisona 10 mg/K). Esta fase puede superponerse a la primera fase, ya que
inmediatamente despus de la aplicacin de adrenalina

se pueden administrar estos

frmacos, sin embargo ninguna de estas dos drogas es tan importante, ni est ligada al
pronstico, como la adrenalina. Secundariamente, se pueden utilizar otras drogas como los
bloqueantes H (ranitidina) o el glucagon, este ltimo en pacientes que usan betabloqueantes.
Todo paciente que presente una reaccin anafilctica debe ser observado por lo menos 4 hs
en guardia por el riesgo de anafilaxia bifsica y debe ser internado en la unidad de cuidados
intensivos ante sntomas prolongados, signos vitales inestables, angioedema de la va area
superior o broncoespasmo refractario.

El alta debe ser otorgada una vez finalizados los

sntomas y ante la ausencia de reaccin bifsica, con indicacin de anti H2 y corticoides

orales por 72 hrs. Es de extrema importancia la educacin del paciente para evitar el alrgeno
responsable y el adiestramiento en el uso de adrenalina, acto que debe ser llevado a cabo por
personal entrenado.

Manejo de reacciones adversas a medicamentos segn la gua de prctica clnica IMSS-49511:

PRUEBAS DIAGNSTICAS
Pruebas cutneas mediadas por IgE y pruebas in Vitro de IgE alrgeno-especfica

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Debido a la baja especificidad de las pruebas cutneas con alimentos, su indicacin

diagnstica debe ser slo con los alimentos sospechosos.
La medicin in vitro de IgE alrgeno-especfica tiene menor sensibilidad que las pruebas
cutneas en el diagnstico de alergia alimentaria. Las pruebas cutneas con alimentos son de
mayor utilidad clnica que la IgE alrgeno-especfica in vitro en el diagnstico de alergia
alimentaria.
Se recomienda no usar la determinacin de la IgE srica total como diagnstica de alergia
alimentos se sugiere como orientadora de atopia en correlacin con la historia clnica Se
sugiere que la prueba de parche atpico no sea usado como prueba de rutina en alergia
alimentos, solo en caso de alergia alimentos

mixta, con manifestaciones de dermatitis

atpica, esofagitis eosinoflica o enterocolitis inducida por protenas de los alimentos La

evidencia recomienda que las pruebas intradrmicas no sean usadas para el diagnstico de
alergia alimentos, por el riesgo de anafilaxia y las falsas positivas.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Las reacciones alrgicas a alimentos mediadas por IgE, se caracterizan por una relacin
temporal entre la reaccin y la exposicin previa al alimento. Las reacciones pueden ser
generalizadas o localizadas a un rgano y ser sbita, inesperada, grave y poner en peligro la
vida. Debido a la diversidad de las manifestaciones clnicas de la alergia alimentaria, el
diagnstico diferencial debe hacerse con reflujo gastroesofgico, enfermedades inflamatorias
intestinales, mal absorcin, infecciones y otras enfermedades gastrointestinales

TRATAMIENTO

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El tratamiento de la alergia a un alimento se basa en eliminar el alimento especfico de la dieta

y aquellos que puedan dar reactividad cruzada. Se debe realizar la valoracin nutricional El
personal de salud debe considerar en los casos con alergia alimentaria, la posibilidad de que
el nio cu MARCO TERICO:

Las reacciones anafilcticas son situaciones que ponen en riesgo la vida del paciente. La
incidencia en pediatra es poco conocida y esto se debe, en parte, a una falta de
reconocimiento de los casos. Despus de los alimentos, los frmacos son la causa ms
frecuente en la poblacin peditrica, y en particular la penicilina, por la frecuencia en su uso,
es el frmaco ms comnmente involucrado. El pronstico del paciente va a depender de la
capacidad del mdico en reconocer el cuadro y del tiempo que transcurre hasta que se inicie
el tratamiento adecuado.

Definicin
La anafilaxia es la consecuencia ms catastrfica de las enfermedades alrgicas. Es un
sndrome multisistmico potencialmente fatal, que se produce por la liberacin masiva de
mediadores inflamatorios de mastocitos y basfilos (hipersensibilidad de tipo I, mediada por
IgE), cuya mxima expresin es el shock anafilctico. Este tipo de reaccin requiere
sensibilizacin previa, esto significa que debe existir un contacto previo con un alrgeno o con
alguna sustancia con reactividad cruzada. El riesgo de producirse aumenta con la
comorbilidad, como el asma, infeccin, ejercicio, alcohol o el estrs, as como por
medicamentos como los betabloqueantes, los inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina (IECAS) y la aspirina.

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Fisiopatologa:
La fisiopatologa involucra los mastocitos activados y los basfilos que liberan mediadores
preformados asociados a los grnulos, mediadores lpidos de nueva formacin, adems de
generar citoquinas y quinoquinas. stas provocan vasodilatacin, incremento de la
permeabilidad capilar y contraccin del msculo liso, y atraen a la zona nuevas clulas. Los
mecanismos de retroalimentacin positiva amplifican la reaccin, aunque sta tambin puede
auto limitarse.

Cuadro clnico:
El diagnstico clnico de anafilaxia es altamente probable si se cumple 1 cualquiera de los
siguientes 3 criterios:
1. Inicio agudo de sntomas (pocos minutos hasta varias horas) con afectacin de la piel y/o
tejido mucoso (p.ej. urticaria generalizada, prurito o rubor, edema de labios, lengua, vula).
Y AL MENOS UNO DE LOS SIGUIENTES
D. Compromiso respiratorio (p.ej. disnea, sibilancia, broncoespasmo, estridor, FEM
reducido, hipoxemia).
E. PA reducida o sntomas asociados a disfuncin orgnica
F. (p.ej. hipotona [colapso], sncope, incontinencia).
2. Dos o ms de los siguientes sntomas que se producen sbitamente tras la exposicin a un
alrgeno probable para ese paciente (pocos minutos hasta varias horas):
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D. Afectacin de la piel y/o tejido mucoso (p.ej. urticaria generalizada, prurito-rubor,

edema de labios, lengua, vula).
E. Compromiso respiratorio (p.ej. disnea, sibilancia, broncoespasmo, estridor, FEM
reducido, hipoxemia).
F. PA reducida o sntomas asociados [p.ej. hipotona (colapso), sncope, incontinencia].
d. Sntomas gastrointestinales persistentes (p.ej. dolores abdominales, vmitos).
3. PA reducida tras exposicin a un alergeno conocido para ese paciente (pocos minutos
hasta varias horas):
C. Nios: PA sistlica baja (especfico para la edad) o un descenso > 30% in PA sistlica*.
D. Adultos: PA sistlica < 90 mmHg o un descenso > 30% del valor base para esa
persona.

Epidemiologa
Se desconoce la verdadera incidencia de anafilaxia debido a la escasez de publicaciones , no
obstante, se estima un riesgo de anafilaxia por persona, menor al 1%. Pero en los ltimos
aos el nmero de admisiones hospitalarias por este diagnstico se ha incrementado 7 veces,
pasando de 5 a 36 por milln en Estados Unidos.
Casi todos los datos se obtuvieron de diversos casos clnicos retrospectivos de los servicios
de urgencias hospitalarios (SUH), casos quirrgicos o de las consultas de alerglogos o
inmunlogos.
La infra-valoracin de la incidencia es debido a los diagnsticos fallidos, recuperaciones
espontneas, tratamientos prehospitalarios o decesos. Sin embargo, todos los datos
procedentes de los pases occidentales indican una incidencia en aumento. La anafilaxia en
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adultos que acuden a los SUH tiene una incidencia anual de entre 1/439 hasta 1/1.100 casos.
Esto representa aproximadamente un caso adulto por 3.400 habitantes al ao. La incidencia
anual de anafilaxia peditrica es del orden de 1/1.000 pacientes SUH, aunque las reacciones
alrgicas generalizadas en los nios (sin afectacin plurisistmica) alcanzan cifras casi 10
veces mayores. En el 75% de estos casos en el SUH se identifica el agente causante,
conocido por reaccin previa o por estrecha relacin temporal con el inicio

Tratamiento

La reaccin anafilctica requiere un rpido reconocimiento y la instauracin inmediata del

tratamiento, del cual depender el pronstico del paciente. Una vez realizado el diagnstico,
el tratamiento se divide en 2 fases.
1. Fase inmediata: debe comenzar como en cualquier emergencia con el ABC (una rpida
valoracin de la va area, respiracin, circulacin), examen dermatolgico y status mental.
Administracin inmediata de adrenalina 0,01 mg/kg (1:1000) IM, pudindose repetir cada 1020 minutos, como sea necesario, con un mximo de 0,3 mg. La adrenalina es la nica droga
capaz de mitigar, por su mecanismo de accin, todos los fenmenos que acontecen en la
anafilaxia. Debe administrarse por va intramuscular a nivel del msculo vasto lateral -cara
anterolateral de la pierna- ya que de esta manera alcanza un pico plasmtico mayor y ms
rpido en comparacin con la administracin subcutnea o intramuscular en deltoides.

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2. Fase sub-aguda: Antagonistas H, (difenhidramina IM o EV 1-2 mg/kg) Corticoides

(hidrocortisona 10 mg/K). Esta fase puede superponerse a la primera fase, ya que
inmediatamente despus de la aplicacin de adrenalina

se pueden administrar estos

frmacos, sin embargo ninguna de estas dos drogas es tan importante, ni est ligada al
pronstico, como la adrenalina. Secundariamente, se pueden utilizar otras drogas como los
bloqueantes H (ranitidina) o el glucagn, este ltimo en pacientes que usan betabloqueantes.
Todo paciente que presente una reaccin anafilctica debe ser observado por lo menos 4 hs
en guardia por el riesgo de anafilaxia bifsica y debe ser internado en la unidad de cuidados
intensivos ante sntomas prolongados, signos vitales inestables, angioedema de la va area
superior o broncoespasmo refractario.

El alta debe ser otorgada una vez finalizados los

sntomas y ante la ausencia de reaccin bifsica, con indicacin de anti H2 y corticoides

orales por 72 hrs. Es de extrema importancia la educacin del paciente para evitar el alrgeno
responsable y el adiestramiento en el uso de adrenalina, acto que debe ser llevado a cabo por
personal entrenado.

Manejo de reacciones adversas a medicamentos segn la gua de prctica clnica IMSS-49511:

PRUEBAS DIAGNSTICAS
Pruebas cutneas mediadas por IgE y pruebas in Vitro de IgE alrgeno-especfica
Debido a la baja especificidad de las pruebas cutneas con alimentos, su indicacin
diagnstica debe ser slo con los alimentos sospechosos.

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La medicin in vitro de IgE alrgeno-especfica tiene menor sensibilidad que las pruebas
cutneas en el diagnstico de alergia alimentaria. Las pruebas cutneas con alimentos son de
mayor utilidad clnica que la IgE alrgeno-especfica in vitro en el diagnstico de alergia
alimentaria.
Se recomienda no usar la determinacin de la IgE srica total como diagnstica de alergia
alimentos se sugiere como orientadora de atopia en correlacin con la historia clnica Se
sugiere que la prueba de parche atpico no sea usado como prueba de rutina en alergia
alimentos, solo en caso de alergia alimentos

mixta, con manifestaciones de dermatitis

atpica, esofagitis eosinoflica o enterocolitis inducida por protenas de los alimentos La

evidencia recomienda que las pruebas intradrmicas no sean usadas para el diagnstico de
alergia alimentos, por el riesgo de anafilaxia y las falsas positivas.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Las reacciones alrgicas a alimentos mediadas por IgE, se caracterizan por una relacin
temporal entre la reaccin y la exposicin previa al alimento. Las reacciones pueden ser
generalizadas o localizadas a un rgano y ser sbita, inesperada, grave y poner en peligro la
vida. Debido a la diversidad de las manifestaciones clnicas de la alergia alimentaria, el
diagnstico diferencial debe hacerse con reflujo gastroesofgico, enfermedades inflamatorias
intestinales, mal absorcin, infecciones y otras enfermedades gastrointestinales

TRATAMIENTO
El tratamiento de la alergia a un alimento se basa en eliminar el alimento especfico de la dieta
y aquellos que puedan dar reactividad cruzada. Se debe realizar la valoracin nutricional El

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personal de salud debe considerar en los casos con alergia alimentaria, la posibilidad de que
el nio curse tambin con alergia a protena de la leche de vaca, principalmente en nios
menores de 2 aos (ver GPC de manejo de la alergia a protena de la leche) Tratamiento
especfico dependiendo del rgano o sistema por el cual se manifieste la alergia a alimento

rse tambin con alergia a protena de la leche de vaca, principalmente en nios menores de 2
aos (ver GPC de manejo de la alergia a protena de la leche) Tratamiento especfico
dependiendo del rgano o sistema por el cual se manifieste la alergia a alimento

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