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de Economa y Finanzas
Viceministerio
de Economa y Finanzas
Direccin General
de Poltica de Inversiones
Sector Salud
Contenido
Introduccin
Orientacin Global
21
25
37
40
45
Pautas para la Unidad Formuladora
B.2 Elaboracin de los TdR
47
60
61
70
76
84
96
100
110
Anexos
Anexo 1 Indicadores Tpicos Sector Salud: Hospitales
116
118
Presentacin
Introduccin
Orientacin
Global
Marco conceptual
Orientacin
Global
Asuntos Relacionados con la Evaluacin Ex Post - Sector Salud
Complejidad General del Sector Salud
Tomando en consideracin la complejidad del sector salud en general, la
evaluacin ex post de los PIP en este sector requerir de un equipo de especialistas
en el sector salud calificados como evaluadores, los mismos que necesitarn contar
con el suficiente periodo de tiempo para los estudios respectivos. Las siguientes
caractersticas demuestran la complejidad del sector:
Los servicios del salud pblicos estn organizados en redes con sistemas
de referencia y contrareferencia. Incluyen servicios de baja, mediana y
alta complejidad. El funcionamiento de estas redes deber ser parte de la
evaluacin a realizar.
10
Orientacin
Global
Marco conceptual
11
Los PIP para atencin mdica bsica son dirigidos a mejorar los servicios mdicos
de la micro red en trminos de la capacidad resolutiva y acceso a los servicios de salud;
12
Orientacin
Global
Marco conceptual
13
Condiciones Externas
(Supuestos)
- Promocin de
actividades por el MINSA
- Servicios de sanidad
- Gerencia apropiada del
sistema de referencias
Fin
- Promocin de
actividades por el MINSA
- Gerencia apropiada del
sistema de referencias
Fin directo/ Beneficio Directo
- Incremento del ratio de enfermedades
detectadas y tratadas de manera adecuada
durante su etapa inicial dentro de la micro red
- Incremento de los niveles de conocimiento
y conciencia en la poblacin general sobre
prevencin y tratamiento de diversos males
- Incremento en prcticas de acciones
preventivas contra las enfermedades
Utilizacin / Beneficio Directo
- Incremento de cobertura
- Incremento de la produccin
de los Servicios Preventivos y
Recuperativos(nmero de atendidos,
nmero de atenciones)
Propsito
- Promocin de
actividades por el
MINSA
- Gerencia apropiada de la
micro red
- Fondo operacional
- Personal mdico
- Referencias y contra-referencias
- Partos atendidos en el rea de influencia
del proyecto
Continua
14
Orientacin
Global
Marco conceptual
Condiciones Externas
(Supuestos)
Disponibilidad
- Incremento de la disponibilidad y accesibilidad a servicios mdicos de calidad dentro
del rea de influencia del proyecto. Puede
generarse por cambios en:
horarios
cobertura geogrfica
Propsito
- Infraestructura (construccin/mejora/
rehabilitacin)
Componentes
- Equipamiento
- Entrenamiento - Capacitacin del personal
de salud
- Gestin de los servicios
- Sistemas de referencia y contrareferencia
15
Condiciones Externas
(Supuestos)
- Gerencia apropiada del
sistema de referencias
Propsito
Utilizacin
- Fondo Operacional
- Personal Mdico
Continua
16
Orientacin
Global
Marco conceptual
Continuacin
Propsito
Condiciones Externas
(Supuestos)
Disponibilidad
- Incremento de la disponibilidad de y
accesibilidad a los servicios mdicos de
calidad del hospital en trminos de:
Horarios
nivel y alcance de los servicios
calidad de los servicios
nmero de ambientes fsicos operativos y
adecuados
nmero de consulta externas operativas
nmero de camas operativas
Componentes
- Infraestructura (construccin/mejora/
rehabilitacin)
- Equipamiento
- Entrenamiento - Capacitacin del personal
mdico.
- Gestin del establecimiento
- Sistemas de referencia y contrareferencia
17
18
Ade culEvalminuaciacinn
19
Evaluacin de Culminacin
A. Evaluacin de Culminacin
Los lectores deben conocer y manejar los conceptos expuestos en las Pautas
Generales para la Evaluacin Ex Post de Proyectos de Inversin Pblica y los
Contenidos Mnimos para la Evaluacin de Culminacin, anexo 1 de dichas pautas.
A.1 Generalidades
mbito de aplicacin. Como est sealado en las Pautas Generales para la
Evaluacin Ex Post de Proyectos de Inversin Pblica1, la evaluacin de culminacin
es una evaluacin obligatoria para todos los PIP del sector salud. Estas pautas
orientan la evaluacin de culminacin de los PIP cuyo monto de inversin sea
superior a S/. 3,0 millones de Nuevos Soles, que aplicarn los Contenidos Mnimos
para la evaluacin de culminacin2; PIP con menores niveles de inversin aplicarn
para tal fin el formato simplificado que se encuentra en el anexo 4 de las Pautas
Generales de Evaluacin Ex Post.
Tiempo. Ser llevado a cabo dentro de los seis meses de la culminacin fsica
de todos los componente del PIP, de darse el caso inclusive antes de la transferencia
/ recepcin, liquidacin o inicio de los servicios. En caso de encontrar demoras
significativas en tales aspectos, stas sern objeto de anlisis dentro de la evaluacin
de culminacin.
1 Ver Seccin 3.1. Aspectos Generales de las Pautas Generales de la Evaluacin Ex Post de Proyectos de
Inversin Pblica en adelante aludida como Pautas Generales de Evaluacin Ex Post.
2 Ver Anexo 1 de las Pautas Generales de Evaluacin Ex Post.
21
22
Recoleccin de
informacin
Sistematizacin
y anlisis de la
informacin
Discusin y
anlisis de los
resultados
preliminares
Evaluacin de Culminacin
Elaboracin del
informe de
evaluacin
En general, para los PIP del sector salud que se manejan en un establecimiento
de salud del primer nivel de atencin o se refieren a una Unidad Productora de
Servicios de Salud de un hospital, no requieren de consultoras externas para llevar a
cabo una evaluacin de culminacin. En el caso de PIP para micro redes o un hospital
ser necesario el apoyo de especialistas, facilitadores de los talleres, asistentes para la
recoleccin de informacin de campo, entre otros.
La Unidad Ejecutora (UE) ser la responsable de realizar esta evaluacin y
recolectar la informacin que se seala anteriormente, en colaboracin con la Oficina
de Programacin de Inversin (OPI), la Unidad Formuladora (UF) y el Operador. Luego
se revisar la documentacin recabada y sobre la base de su anlisis y sistematizacin
se elaborar una evaluacin preliminar en cuanto a la eficiencia y la sostenibilidad, as
mismo identificar asuntos que puedan servir como lecciones y recomendaciones.
Como parte de la estrategia de evaluacin, la UE llevar a cabo un taller en donde se
compartirn, con los principales involucrados en la ejecucin del proyecto, los resultados
de la evaluacin preliminar, intercambiando puntos de vista, profundizando el anlisis
y discutiendo las lecciones y recomendaciones entre todos aquellos vinculados con el
proyecto. Este taller tendr como mnimo un da de duracin y contar con la participacin
de la UF, OPI, UE, contratistas, Operador, entre otros. Lo ptimo sera llevarlo a cabo
en el mismo lugar del proyecto a fin que los participantes puedan observar y compartir
sus percepciones; en caso de que en la sede del proyecto no se disponga las condiciones
adecuadas para el desarrollo de este taller, ubicar otro ambiente para desarrollarlo. En
base a la evaluacin preliminar y de ser considerado necesario, se invitar a especialistas
del sector pblico en asuntos tcnicos especficos al proyecto evaluado.
23
Ejemplo
Proceso de la Evaluacin de Culminacin para el PIP en UPSS3
de Diagnstico por Imgenes del Hospital de Emergencias
PIP Mejora de la Capacidad Resolutiva y Calidad de Atencin en
el Servicio de Diagnstico por Imgenes
Luego de cinco meses de su trmino, se llev a cabo la evaluacin de culminacin del
proyecto denominado Mejora de la Capacidad Resolutiva y Calidad de Atencin en el
Servicio de Diagnstico por Imgenes del Hospital de Emergencias. El proyecto incluye
los componentes de remodelacin y ampliacin de infraestructura, equipamiento y
capacitacin. Fue implementado por el MINSA. Luego de su trmino fue transferido al
Gobierno Regional de Lima.
Con la finalidad de preparar la evaluacin de culminacin, la UE en colaboracin con la OPI
Salud y la UF, recab los documentos pertinentes incluyendo los estudios de preinversin,
expediente tcnico, entre otros, y elabor una evaluacin preliminar.
El taller se realiz con la participacin de las siguientes instituciones:
OPI Salud
Continua
3 En este caso se trata de intervenciones en una Unidad Productora de Servicios de Salud (UPSS) del
hospital.
24
Evaluacin de Culminacin
Continuacin
El taller fue realizado en la sede del proyecto, Hospital de Emergencias y tuvo una duracin
de un da. Luego de una corta presentacin por la parte de la UE acerca del esquema
general del trabajo de la Evaluacin de Culminacin, la UE dirigi un pequeo tour en las
instalaciones del hospital. Posteriormente la UE y el Operador del Hospital de Emergencias
presentaron la descripcin del proyecto, el desarrollo de la ejecucin y los resultados del
anlisis preliminar de la eficiencia y la sostenibilidad. Intensas discusiones, preguntas y
respuestas fueron intercambiadas para entender mejor los detalles, identificar aspectos /
factores, y formulacin de lecciones y recomendaciones.
En base a los resultados del taller, el Hospital de Emergencia prepar el informe preliminar
de la Evaluacin de Culminacin.
El Segundo taller fue realizado tres semanas despus del primero en la misma sede del
proyecto. El informe preliminar fue compartida con los participantes para sus comentarios.
El Informe Final de la Evaluacin de Culminacin fue preparado por la UE del Hospital de
Emergencia, tomando en consideracin los comentarios proporcionados en el segundo taller.
25
26
Evaluacin de Culminacin
27
Ejemplo
Logro de Productos (asociados a componentes): PIP en UPSS4
de Diagnstico por Imgenes del Hospital de Emergencias
Los productos planeados y ejecutados para la UPSS de Diagnstico por Imgenes del
Hospital de Emergencias son comparados en la siguiente tabla.
COMPONENTES/
PRODUCTOS
EXPEDIENTE
EJECUTADO
TCNICO
Monto de
Inversin
(Soles)
Unidad de
Medida
PERFIL
- Tomgrafo Espinal
Multicorte
Unid.
2 237 020
- Equipo de Rayos X
Arco en C
Unid.
440 300
- Sistema de
Digitalizacin Rx
Unid.
371 500
- Computadoras con
monitor LCD
Unid.
10
10
10
35 289
Mobiliario
Unid.
30
30
30
9 207
m2
84
155
155
517 316
Personas
18
18
18
3 610 632
Equipamiento
Infraestructura
Capacitacin
Total
28
Evaluacin de Culminacin
Continuacin
Esta decisin es razonable en base a lo desarrollado por el proyecto, pero las variaciones
entre lo previsto y lo real se explican en parte por la diferencia que existe entre el tiempo
en que se elabora el PIP y el momento en el que se inician las obras, ya que en ese lapso
de tiempo, generalmente ocurren cambios en la tecnologa.
Como el indicador a nivel de infraestructura y de equipamiento son diferentes, el logro
a nivel de componentes fue calculado separadamente y su peso fue calculado sobre la
base del monto de la inversin. La tan esperada resolucin del TEM no fue considerada
en ste clculo ya que era difcil cuantificar la variacin en su capacidad de produccin
que no estaba directamente relacionada a su resolucin.
Teniendo en cuenta que la inversin para infraestructura y equipamiento representan
14% y 86% del monto total, respectivamente, el nivel de componentes en trmino de
cantidad result 1.11 y su estimacin fue de la siguiente manera:
29
Ejemplo
Eficiencia en el Tiempo de Ejecucin: PIP en UPSS de Diagnstico
por Imgenes del Hospital de Emergencias
Una tabla cronolgica fue preparada comparando el tiempo previsto en el estudio de
preinversin y la ejecucin real.
La ejecucin del proyecto comenz 8 meses despus de la declaratoria de viabilidad con
el proceso de licitacin y el Expediente Tcnico.
Originalmente el proyecto fue planificado para ser ejecutado en un plazo de 18 meses
incluyendo los 6 meses asumidos para la preparacin de su ejecucin. Sin embargo, en
realidad se ejecut en 25 meses. Adicionando los 8 meses antes del comienzo de su
ejecucin, el periodo total del proyecto fue de 33 meses.
Eficiencia en el Tiempo de Ejecucin
= Nivel de Ejecucin de Componentes x (Periodo Planeado / Periodo Real)
= (Mayor que 1,11) x 18 / 33= Mayor que 0,61
Continua
30
PERFIL
(meses)
EJECUCIN
(meses)
12
25.0
9.3
Licitacin para la
Infraestructura
Obra de Infraestructura
Licitacin para Adquisicin
de Equipos
Pasantas de profesionales
Instalacin de los Equipos
10
11
12
13
X X X X X X X X X X X X
14
15
16
17
18 19 20 21 22 23 24 25
X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X
X X X
X X X X X X X X X
X X
2.8
X X X
X X X
4.7
X X X X X
X X X
3.1
X X X X
X X X
3.0
X X X
X X
2.0
X X
Capacitacin, al Personal,
en manejo de equipos
X X
2.0
X X
Implementacin de sistema
digitalizacin
X X
1.0
Contratacin de recursos
humanos calificados
X X
2.0
Evaluacin de Culminacin
Continuacin
31
32
Evaluacin de Culminacin
Ejemplo
Eficiencia en el Costo: PIP en UPSS de Diagnstico por Imgenes
del Hospital de Emergencias
Una tabla de los costos por componentes fue preparada comparando los costos previsto
en el estudio de preinversin, en el expediente tcnico y el real. Considerando que no
exista una estimacin confiable de los costos de administracin e imprevistos en los que
incurri la UE para la ejecucin del proyecto, la comparacin del costo total del proyecto
fue realizado excluyendo dichos rubros.
(Nuevos Soles)
COMPONENTES
Expediente Tcnico
Supervisin
PERFIL
33 832
EXPEDIENTE
TCNICO
33 832
EJECUTADO
54 500
33 832
33 832
50 048
Equipamiento
3 085 201
3 108 241
3093 315
Tomgrafo
1 920 000
1 907 120
2 237 020
608 000
580 000
440 300
Sistema de Digitalizacin Rx
514 080
578 000
371 500
36 000
36 000
35 289
7 121
7 121
9 207
280 024
544 523
517 316
18 000
18 000
517 316
172 545
172 545
Gastos administrativos
172 545
172 545
3 623 434
3 910 974
3 715 179
El costo total del proyecto sin imprevistos y gastos administrativos fue programado
como S/. 3,62 millones, y lo real fue S/. 3,72 millones. Se obtiene un nivel de eficiencia en
costo de la ejecucin del proyecto mayor que el 0,99.
Eficiencia en el Costo
= (Mayor que 1,11) x 3 623 434Soles / 3 715 179 Soles= Mayor que 1,08
Continua
33
Continuacin
34
Evaluacin de Culminacin
Ejemplo
Eficiencia Global: PIP en UPSS de Diagnstico por Imgenes del
Hospital de Emergencias
Aplicando ambos mtodos considerados en las Pautas Generales de Evaluacin Ex Post,
la eficiencia global del proyecto se juzga de la siguiente manera:
Opcin A :
Eficiencia Global
= Nivel de Ejeccin de Componentes x (Periodo Planificado / Periodo Real)
x (Costo Planificado / Costo Real)
= Mayor que 1,11 x (18/33) x (3 623 434 / 3 715 179)
= Mayor que 0,59
Opcin B :
Eficiencia en el Tiempo
Media
Alta
Baja
Media
1.0
0 1.0
Eficiencia en el Costo
El proyecto tuvo baja eficiencia en su periodo de ejecucin, sin embargo alcanz una
alta eficiencia respecto al costo. Considerando el nivel de los productos debido al
mejoramiento del Tomgrafo, se concluye que el proyecto presenta una moderada
eficiencia en su implementacin.
35
36
Evaluacin de Culminacin
Ejemplo
Problemas en la Ejecucin: PIP en UPSS de Diagnstico por Imgenes
del Hospital de Emergencias
El mayor problema de la ejecucin son los 13 meses de retraso, lo cual disminuy
significativamente la eficiencia de la implementacin. La debilidad en la gestin del
Expediente Tcnico fue la raz de los siguientes problemas:
5 Ver Seccin 3.2.4.f) Evaluacin de la Sostenibilidad de las Pautas Generales de Evaluacin Ex Post.
37
38
Evaluacin de Culminacin
Ejemplo
Sostenibilidad del Tomgrafo: PIP en UPSS de Diagnstico
por Imgenes del Hospital de Emergencias
En vista de que el Tomgrafo le permiti al hospital proveer de nuevos servicios con
una atencin mejorada y su operacin y mantenimiento requera de muchos recursos,
el sostenimiento financiero del Tomgrafo fue en ese entonces el foco de atencin al
tiempo de la evaluacin de culminacin.
En base a los resultados operacionales de los primeros cinco meses, el Hospital de
Emergencia realiz proyecciones de demanda y balance financiero del Tomgrafo
durante la duracin del proyecto que es de 10 aos.
Los costos actuales de operacin y mantenimiento fueron estimados en base a la
experiencia inicial de la operacin. Por ejemplo: nmero y nivel de salarios del personal
operativo, periodo de garanta establecido con el proveedor, costo operacional de
energa y reemplazo de insumos, etc. Luego, los ingresos y gastos anuales por concepto
de operacin y mantenimiento fueron proyectados basados en el nmero proyectado de
tomografas que se iban a realizar en cada ao.
De acuerdo a la proyeccin, el tomgrafo genera suficiente ingreso como para cubrir los
gastos de su primer ao de operatividad.
El Hospital de Emergencia recibe a los pacientes referidos por otros hospitales.
Debido a que dicho tomgrafo de tan alta calidad no se encuentra disponible en otros
hospitales, la demanda de las tomografas en el Hospital de Emergencias ser mucho
mayor, siempre y cuando tenga una adecuada promocin. De otro lado, siempre existe
la posibilidad de nueva competencia en el mercado. Como la proyeccin se realiz slo
en base a los resultados de los 5 primeros meses y el mercado podra ser diferente
en el futuro, ser necesario revisar peridicamente el balance financiero y ajustar el
marketing y plan financiero con la finalidad de hacer sostenible el financiamiento del
tomgrafo.
39
ser
40
Evaluacin de Culminacin
Ejemplo
Lecciones: PIP en UPSS de Diagnstico por Imgenes del
Hospital de Emergencias
Basados en los resultados de la evaluacin del proyecto segn los criterios de eficiencia
y sostenibilidad, se ha identificado las siguientes lecciones:
Si un hospital es UF y/o UE de PIP por primera vez, probablemente no est lo
suficientemente preparado como para elaborar estudios de preinversin de calidad
y ejecutar las inversiones de manera eficiente, porque no dispone de especialistas en
el rea no mdica que se requiere en ambos casos. Ser necesario la contratacin de
especialistas calificados en la elaboracin de proyectos hospitalarios y en manejo/
gerencia de proyectos (formulacin, planeamiento, diseo, implementacin y
supervisin). Complementariamente es necesario la capacitacin de los funcionarios
de los rganos del hospital pertinentes para la gestin de proyectos.
Cuando un proyecto incluye equipos de rpida innovacin tecnolgica, el lapso de
tiempo entre el estudio preinversin y su implementacin no debera ser muy largo.
Con la finalidad de establecer un marco de tiempo realista para la implementacin del
proyecto, en el estudio de preinversin es necesario considerar el tiempo adecuado y
el periodo de tiempo requerido para disminuir los riesgos relativos.
Las necesidades de los servicios bsicos tales como agua y electricidad no deben
de ser pasados por alto en un estudio de preinversin, as como en el expediente
tcnico.
41
42
Evaluacin de
Resultados
43
44
B. Evaluacin de Resultados
Evaluacin de Resultados
B.1 Generalidades
mbito de Aplicacin. Como est indicado en las Pautas Generales de Evaluacin
Ex Post7, la evaluacin de resultados en el sector salud ser orientada a PIP cuyo monto
de inversin sea mayor a los S/. 5 millones de Nuevos Soles. PIP con monstos, menores
sern evaluados en una muestra representativa.
6 Ver seccin 5 de las Pautas Generales de Evaluacin Ex Post.
7 Ver Seccin 5.1. Aspectos Generales de las Pautas Generales de Evaluacin Ex Post.
45
8 Considerar que los PIP pueden corresponder a establecimientos o microredes del MINSA, EsSalud, FF.
AA. y FF. PP.
46
Recoleccin de
documentacin
disponible
Estudios
de preinersin
Expediente
tcnico o
similares
Contrato o planes
de trabajo
Informes de
supervisin
Actas de
seguimiento
Actas de entrega,
convenios
transferencias, etc.
Informe de
Evaluacin de
Culminacin
Inforne de
Seguimiento Ex
Post (si hubiese)
Registros de
operacin y
mantenimiento
Encuesta y otras
investigaciones
Otros
Evaluar
preliminar
Sistematizacin
hitos del ciclo del
proyecto
Comparacin entre
lo planificado y
logrado
Planeamiento de
la evaluacin de
resultados
Ajuste del Marco
lgico
Enfoque
del estudio
Identificacin
de los
requerimientos
de informacin
Determinacin
del alcance de
la evaluacin de
resultados
Determinacin
del equipo
de la EEI
Evaluacin de Resultados
Elaboracin de los
trminos de
Referencia
Antecedentes,
justificacin
Resumen del PIP
mbito de la
evaluacin
Alcance
del estudio
Equipo
de expertos
Cronograma
de ejecucin
Cronograma
de pagos
Anexos
(documentos
principales)
47
Ejemplo
Construccin y Equipamiento de un Hospital para El Distrito de Mirilla
y su rea de Influencia
Antecedentes
El Centro de Salud Base Mirilla (nombre supuesto), fue creado en el ao 1970 (hace 40 aos),
como un establecimiento encargado de brindar servicios de salud de atencin primaria. En
el rea de Influencia de la Micro Red de Mirilla, donde pertenece el Centro de Salud Base
Mirilla existen 15 establecimientos de salud de primer nivel de atencin. En el caso de los
servicios de salud para resolver casos de hospitalizacin y cirugas de baja complejidad no
estaban disponibles en la micro red, y la poblacin que requera resolver tales casos as como
Continua
48
Continuacin
consultas especializadas deban trasladarse a otros hospitales fuera del distrito de Mirilla
(con un tiempo de desplazamiento en automvil de 45 minutos aproximadamente).
Evaluacin de Resultados
Continua
49
Continuacin
Construccin y Equipamiento de un Hospital para El Distrito de Mirilla
y su rea de Influencia
Participantes:
Gobierno Regional (UF)
Gobierno Regional (UE)
OPI MINSA
OPI Gobierno Regional
Hospital de Mirilla (Operador)
En el taller se plantearon algunas hiptesis sobre la demora, entre stas, el proceso de
verificacin de la viabilidad del PIP y el proceso de seleccin y contratacin.
Durante el taller, el director del hospital enfatiz que la brecha ms importante entre lo
planificado y los logros alcanzados por el proyecto, fue desequilibrio existente entre la
demanda real y la capacidad del hospital; las consultas externas del hospital trabajan a
full mientras que algunas de las especialidades no son muy utilizadas. Muchas razones
fueron sealadas, pero las evidencias no fueron posibles de encontrar en el taller. Por
tanto, este aspecto ser uno de los focos de atencin en la evaluacin de resultados.
En el taller, compartiendo informacin, intercambiando ideas y opiniones, los
participantes obtuvieron una idea general del proyecto; cmo fue concebido,
planificado, implementado y puesto en marcha, se comparti el entusiasmo por la
evaluacin de resultados, y se acord en los puntos principales a ser investigados por
la evaluacin de resultados.
Finalmente, teniendo como base los resultados obtenidos en el taller, la UF avanz la
preparacin de los TdR para la evaluacin de resultados.
50
indicadores tpicos que se encuentra en los anexos de estas pautas servir tambin
para ste propsito. El marco lgico es uno de los aspectos ms importantes del TdR,
por cuanto presenta una vista general al PIP, de los principales indicadores en los cuales
los postulantes se basarn para desarrollar su propuesta.
La descripcin del propsito as como los indicadores correspondientes
del marco lgico merecen un cuidadoso examen, de manera que expresen clara y
Evaluacin de Resultados
51
Ejemplo
Marco Lgico para el Hospital de Mirilla
El estudio de pre inversin tiene el marco lgico. Luego de revisar el estudio de
preinversin, la UF encontr que su calidad era deficiente. Consecuentemente la UF
tuvo que ajustar el marco lgico considerando siempre el entorno en el que este fue
elaborado y el motivo del proyecto.
El Propsito en el marco lgico original fue la satisfaccin progresiva de la demanda de
salud en la zona, que era el objetivo central citado en el texto principal. Una descripcin
Continua
52
Continuacin
similar era mencionada como el objetivo central del rbol de medios y fines. Pero estas
descripciones no mencionaban nada acerca de los servicios de salud de segundo nivel
de atencin, que era la razn principal del proyecto.
Evaluacin de Resultados
La confusin se suscita y proviene del hecho de los rboles de causas / efectos y medios
/ fines que cubren no tan solo al segundo nivel sino tambin al primer nivel de atencin
en los servicios de salud, mientras que el proyecto fue designado a abordar solo al
segundo nivel. Una de las causas directas del problema central fue la insuficiente
calidad de servicio de salud en el primer nivel pero esto estaba fuera del alcance del
proyecto. Cuando la UF prepar el marco lgico simplemente copi el objetivo central
del rbol de medios y fines al propsito del mismo, y por lo tanto ste permaneci
irrelevante para el proyecto. (La leccin del presente caso, es cuando un proyecto es
designado a resolver solo una parte de las causas directas para el problema central, la
descripcin del propsito del PIP necesita ser reajustada desde el objetivo central del
rbol.)
Para rectificar dicha distorsin, la UF puso una nueva descripcin al propsito;
Propsito
La poblacin de la zona de influencia (Red de Mirilla) recibe oportunamente los
servicios de salud del segundo nivel de atencin (quinto nivel de complejidad).
Los Indicadores del propsito en el marco central original tambin necesitaron de
algunos cambios. Los siguientes indicadores fueron sugeridos por la UF:
Disponibilidad (Operacin)
Horario de las especialidades y servicios disponibles en el H.M.
Utilizacin/Produccin
N de atenciones totales y por especialidades / servicios
N de atendidos totales
N de das promedio de estancia hospitalizada por especialidad
N de hospitalizacin (internamiento) por especialidad
N de atencin de parto normal y de emergencia
Continua
53
Continuacin
Beneficio Directo
Reduccin de referencias de la Red Mirilla hacia otros hospitales por especialidades.
Porcentaje de la poblacin que sola ir a otros hospitales y actualmente utiliza los
servicios del Hospital Mirilla.
Mejorar el grado de satisfaccin de la poblacin por la atencin oportuna y buena en
los servicios de salud.
Tiempo promedio necesario de la poblacin para llegar a un hospital para recibir los
servicios de salud del segundo nivel de atencin.
Nmero de das promedio de la poblacin desde el momento en que una persona se
da cuenta de la necesidad de recibir servicios de salud del segundo nivel de atencin
hasta la visita al hospital para recibirlos.
Frecuencia promedio de las visitas de la poblacin a los hospitales del segundo nivel de
atencin o superior (para recibir los servicios de salud del segundo nivel de atencin).
Los Indicadores para el beneficio directo necesitan operatividad. Se necesitara un
estudio de campo y por lo tanto su aplicacin no estaba segura. La seleccin (o su
modificacin o adicin) de dichos indicadores fue considerado como una de las tareas
del EEI quin recopilar y analizar la informacin.
Los fines fueron divididos en fines directos y fines indirectos;
Fines Directos
Reduccin de los casos complicados de las enfermedades al no atenderse en forma
oportuna en el rea de influencia.
Fines Indirectos
Mejoramiento de la calidad de vida
Fue un tanto difcil definir los indicadores correctos y operativos para los fines directos.
Considerando la informacin disponible en el hospital, los siguientes indicadores fueron
sugeridos. Pueden ser reconsiderados posteriormente por el EEI.
54
Evaluacin de Resultados
55
Ejemplo
Enfoque especifico para el Hospital de Mirilla
Durante el taller se tuvo una intensa discusin, acerca de los enfoques especficos para
la evaluacin posterior del Hospital de Mirilla.
La OPI y la UF se mostraron interesados en el aspecto de planeamiento del proyecto ya
que estaba diseado a tratar solo los servicios de salud en el segundo nivel de atencin,
y no del primer nivel de atencin ni la de los sistemas de referencia. El tema principal
era determinar si el proyecto estaba adecuadamente preparado tomando en cuenta la
realidad de la Micro Red, siendo las preguntas especficas las siguientes:
Si la alternativa seleccionada para el proyecto signific la construccin de un hospital
de segundo nivel de atencin donde se ubicaba el Centro de Salud de Mirilla, en
el contexto actual de la micro red de Mirilla se necesita tambin mejorarse los
servicios de salud del primer nivel de atencin?
Qu esfuerzos han sido realizados por el gobierno para la mejora de los servicios
en el primer nivel de atencin y los sistemas de referencia en la Micro Red, y como
dichos esfuerzos, o la ausencia de los mismos, han afectado al proyecto?
Con relacin a la ejecucin, la mayor preocupacin era el porqu el proyecto requiri de
un plazo adicional para la verificacin de viabilidad y como esto se poda evitar.
La brecha reportada por parte del hospital entre la demanda real y la capacidad de
produccin del hospital origin un gran debate por sus causas. Una serie de preguntas
fueron formuladas en ste sentido;
La infraestructura y el equipamiento del Hospital de Mirilla estn siendo utilizados
de acuerdo a lo previsto? De no ser as, cules son las restricciones y cmo stas
pueden ser optimizadas?
La actual capacidad fsica y operacional del Hospital de Mirilla segn especialidades
se relaciona con la actual demanda de servicios que tiene el hospital? Por qu
sucede esto? Considere los siguiente:
Se proyect adecuadamente la demanda tomando en consideracin el perfil
epidemiolgico de la poblacin demandante?
Las especialidades en los servicios de salud previstas en el estudio de
preinversin fueron adecuadas?
Continua
56
Continuacin
Es el rendimiento del recurso humano del hospital mayor o menor comparado
con el rendimiento proyectado en otros hospitales?
Existe filtracin no esperada causada por los pacientes con seguros de salud?
Cules son las ventajas y desventajas del Hospital de Mirilla respecto a otras
instituciones mdicas?
A qu nivel de atencin (primario y especializado) acude la poblacin de la
zona de influencia con mayor frecuencia y en qu tipo de establecimiento?
Evaluacin de Resultados
Con relacin a la opinin de los pacientes y la poblacin objetivo, las siguientes preguntas
especficas son sugeridas;
Cul es el nivel de satisfaccin sobre los servicios del Hospital de Mirilla?, y por qu
razones?
Cul es el grado de confianza sobre los distintos hospitales del mbito de la
provincia, incluyendo el Hospital de Mirilla?
La sostenibilidad financiera fue otro tema importante de la agenda. El hospital sostiene
que el presupuesto asignado por la DIRESA y el nivel de salarios para los especialistas no
es suficiente. De otro lado, otros participantes quisieron saber, sobre la situacin actual
del hospital y su rendimiento en las reas de finanzas y administracin, a fin de encontrar
recomendaciones prcticas. Son sugeridas las siguientes preguntas especficas :
El nivel salarial para especialistas dificulta o facilita la contratacin de profesionales?
En qu medida esto est obstaculizando o facilitando la eficacia del proyecto?
Existe diferencia entre las tarifas del Hospital de Mirilla con otros hospitales del
mismo nivel de complejidad?
Cul ha sido el desempeo de la gerencia del hospital en relacin a su operacin?
Qu procesos de gestin y reas necesitan ser fortalecidas?
El presupuesto asignado por la DIRESA es suficiente para operar y mantener el
Hospital de Mirilla? En caso de no ser suficiente, Cunto adicional se necesita para
operar y mantener el hospital?
Qu porcentaje del total de los costos de operacin y mantenimiento es cubierto
por los ingresos propios? Qu otras fuentes de ingresos se tienen? Cmo se puede
mejorar el financiamiento del hospital?
Todas estas interrogantes, junto con otras preguntas especficas que no se especifican
en este resumen, fueron incorporadas por la UF en los TdR.
57
11 Segn el nivel de complejidad de los hospitales, se podr ajustar el nivel de especializacin del equipo
de trabajo.
58
Evaluacin de Resultados
59
Ejemplo
El EEI para el Hospital de Mirilla
Considerando la magnitud del proyecto y su nivel de complejidad , as como la serie de
preguntas especficas por ser resueltas, la UF decidi contratar un equipo de consultores
como el EEI, los mismos que tienen las siguientes especialidades y/o responsabilidades:
60
Una de las tareas ms importantes de la UF para iniciar la labor del EEI es contactarlo
con los involucrados claves del proyecto, como la UE, la OPI, el Operador y otros especficos
de acuerdo a la naturaleza del proyecto y facilitar documentos esenciales.
Evaluacin de Resultados
61
Mtodos
Temas Principales
La UF, la OPI y
otros integrantes
involucrados en
la identificacin,
formulacin y
evaluacin del
proyecto
- Entrevista Individual o
grupal
- Revisin del estudio de
preinversin
La UE,
proveedores,
supervisor y otros
involucrados en
la ejecucin del
proyecto
- Entrevista Individual o
grupal / taller
- Revisin y anlisis
de documentacin
disponible y de registros
de ejecucin, operacin y
mantenimiento
Continua
62
Continuacin
Mtodos
Temas Principales
Gerencia del
establecimiento de
salud (el Operador)
- Entrevista Individual o
grupal.
- Cuestionario de entrevista
- Revisin y anlisis de
informes y registros
sobre la operacin del
establecimiento de salud,
la micro red
Personal Mdico
(el Operador)
- Entrevista Individual o
grupal.
- Cuestionario de entrevista
Pacientes
(beneficiarios)
Poblacin en la
zona seleccionada
(beneficiarios)
Otros
establecimientos
de salud en la
micro red
- Entrevista Individual /
grupal o taller
- Revisin de informes
y registros sobre
la operacin de los
establecimientos de salud
Evaluacin de Resultados
Los Involucrados /
Interesados
63
Ejemplo
Los Involucrados e Interesados para el Hospital de Mirilla
Luego de revisar la documentacin del proyecto y las entrevistas con los principales
involucrados, las siguientes partes involucradas/interesadas fueron identificadas por el
EEI. Sobre la base de esta lista, el EEI seleccion a los informantes claves con quines se
realizar una entrevista: as como, los temas a ser discutidos por cada uno de ellos. Esta
informacin fue presentada en el plan de trabajo para el EEI.
Alta Direccin Gobierno Regional
Consejo Regional
Presidencia Regional
Asesora Jurdica
Control Interno
Planificacin Gobierno Regional
Presupuesto Gobierno Regional
Unidad Formuladora
Sede Central MINSA
Direccin Regional
MINSA CENTRAL DGIEM
OPI Salud
OPI Regional
Unidad Ejecutora : Gobierno Regional
Gobierno Regional Infraestructura
Gobierno Regional Desarrollo Econmico
Gobierno Regional Desarrollo Social
Direccin Regional de Salud
Administracin
Logstica
Tesorera
Proveedores de estudios y obras
Operadora : Hospital de Mirilla
Gerencia
Personal Mdico (mdicos, enfermeras, etc.)
Beneficiarios
Pacientes del Hospital de Mirilla
Poblacin de la micro red de Mirilla
Otros
Otros establecimiento de salud en la micro red
La reunin inicial fue convocada invitando a los representantes del MINSA, Gobierno
Regional y el Hospital con la finalidad de informarles acerca del plan de trabajo del
evaluador y as coordinar una serie de entrevistas.
64
B.4.3 Encuesta
Ser muy til realizar una encuesta a los usuarios (beneficiarios) mediante un
cuestionario con la finalidad de recabar informacin acerca del uso y los beneficios
directos as como su opinin acerca del proyecto. En el sector salud la encuesta debe
Grupo de Usuarios
Razn de sta visita, razones por las cuales en otras visitas han
seleccionado ste establecimiento de salud.
Frecuencia con la que visitan el establecimiento de salud y cul
fue el propsito de cada una de ellas.
Opinin acerca de la calidad, conveniencia y el costo de los
servicios en el establecimiento de salud. Cambios antes /
despus del Proyecto (para la ampliacin / mejoramiento a
travs del Proyecto). Nivel de satisfaccin.
Personal Asistencial
que labora en el
establecimiento de
salud
Evaluacin de Resultados
65
Ejemplo
Encuestas para el Hospital de Mirilla
Tres tipos de encuestas se realizaron para la evaluacin ex post del Hospital de Mirilla;
encuesta a la poblacin en el rea de influencia (Distrito de Mirilla), a los usuarios del
Hospital de Mirilla, y entrevistas al personal asistencial del hospital.
La encuesta a la poblacin del distrito se realiz con los siguientes objetivos:
El nivel de satisfaccin sobre la conveniencia de ubicacin, calidad de la atencin,
entre otros aspectos de los servicios del Hospital de Mirilla.
El grado de confianza de los distintos hospitales de la Red de salud (incluyendo el
Hospital de Mirilla)
Nivel de atencin (primario y especializado) al que acude con mayor frecuencia y el
tipo de establecimiento
La Poblacin objetivo fueron los hogares particulares y sus miembros. La muestra
fue probabilstica, porque las unidades fueron seleccionadas mediante mtodos al
azar, lo cual permiti efectuar inferencias a la poblacin sobre la base de la teora de
probabilidades. La seleccin de la muestra fue sistemtica con probabilidad proporcional
al tamao, con arranque aleatorio. Dado los objetivos de la encuesta y la necesidad de
obtener resultados confiables en las estimaciones, el tamao de muestra fue de 320.
El cuestionario contiene preguntas de la siguientes categoras:
Informacin general de la familia
Seguro de salud
Caractersticas de la vivienda
Las condiciones de salud de los miembros de la familia en la ltimas cuatro semanas
El uso de los servicios de salud (que establecimientos de salud, para qu finalidad,
etc.)
Los servicios mdicos recibidos por ciruga, diabetes, cncer, articulaciones e
hipertensin
Parto, control pre y post natal de mujeres
Reconocimiento de cada establecimiento de salud en el distrito, distancia, visita y
preferencia de los mismos
Continua
66
Continuacin
La encuesta a los usuarios (usuario ambulatorio / emergencia, usuario hospitalario) se
llev a cabo en el hospital. El tamao de la muestra fue de 120. Las preguntas incluyeron;
Informacin general del usuario
Grado de instruccin (primaria, secundaria, etc.)
Servicio en el que se atiende
Tipo de seguro mdico utilizado
Evaluacin de Resultados
Razones de consulta
Diagnstico mdico
Servicios de apoyo al diagnstico, prevencin y terapia
Procedimientos quirrgicos ambulatorios
Medicamentos
Tiempo empleado con el mdico, tiempo de hospitalizacin
Satisfaccin del usuario ambulatorio (18 preguntas para los usuarios ambulatorio /
emergencia, 47 preguntas para los usuarios hospitalario)
Las entrevistas al personal asistencial se llevaron a cabo utilizando una gua de entrevista
preparada por el evaluador. Adems se organiz una reunin de grupo, con el fin de
captar una gama ms amplia de la informacin y sus opiniones.
67
Ejemplo
Inspeccin Fsica del Hospital de Mirilla
Inspeccin fsica para recoleccin de informacin de infraestructura:
Se realiz visitas al hospital y se completaron los formatos que prepar el EEI que
permitieron relacionar lo definido en ambientes, reas y uso entre el estudio de pre
inversin, el expediente tcnico y el uso actual de la infraestructura. Tambin se valor la
funcionalidad mediante una metodologa utilizada para hospitales en Inglaterra.
Inspeccin fsica para recoleccin de informacin de equipamiento:
Se realiz visitas al hospital y se completaron los formatos que prepar el EEI que
permitieron relacionar lo definido en equipamiento biomdicos, equipos de oficina,
sistemas relacionados (oxgeno, aire acondicionado, otros) entre el estudio de pre
inversin, el expediente tcnico. Cabe anotar que ante la ausencia de un registro
patrimonial actualizado en formato electrnico se realiz un catastro de todo el
equipamiento existente.
68
de
seguridad
para
construccin,
ampliacin,
Evaluacin de Resultados
Estndares
69
70
Evaluacin de Resultados
Ejemplo
Relevancia del Hospital de Mirilla dentro de las polticas y
prioridades del sector
Este proyecto se formul entre los aos 1999-2002 y por entonces los Lineamientos de
Poltica del Sector, como ahora plantean la atencin integral de salud, la organizacin
y funcionamiento en red de todos los establecimientos de salud a nivel sectorial y el
fortalecimiento de la capacidad resolutiva de la red de servicios de salud. Por lo tanto
se puede decir que el objetivo central del proyecto fue y es pertinente con las polticas
y prioridades del sector a nivel nacional. En el plano regional y local, los documentos
disponibles no permiten establecer con precisin las polticas de salud para la Regin y,
especficamente, para el Distrito de Mirilla.
Es necesario precisar que los lineamientos de poltica quedan en muchos casos en
los enunciados y no se configuran en polticas que deben resolver los problemas
identificados en la poblacin. Tanto en el plano regional y local, la revisin de los
diferentes planes y documentacin muestra que sus contenidos giran fundamentalmente
en el planteamiento para el desarrollo de un conjunto de intervenciones que muchas
veces corresponden a decisiones previamente tomadas y no se evidencia el proceso de
identificacin y priorizacin de los problemas y menos de sus causas.
71
Fuentes
Ejemplo
Cambios en la Demanda y Abastecimiento, Nivel de Satisfaccin
de los Usuarios en el Hospital de Mirilla
A pesar de que la poblacin en el rea de influencia se increment en un 20% ms de
lo originalmente proyectado, el hospital es en general subutilizado comparado con la
proyeccin original. En el 2010 el nmero de consultas era de 45% menos de lo proyectado
y el hospital atiende un 40% menos de las consultas y un 30% menos de las intervenciones
quirrgicas proyectadas para el ao 2010. En suma, la demanda atendida observada en el
ao 2010 es mucho menor que la proyectada y cubre a volmenes equivalentes a los que
Continua
72
Continuacin
demandara la poblacin asignada al ex Centro de Salud Mirilla con lo que el desarrollo de
este proyecto no fue pertinente para el problema identificado.
Evaluacin de Resultados
Existen dos factores principales a los que se atribuye el reducido nmero de pacientes
que fueron identificados a travs de la encuesta. Primero, como el hospital fue construido
renovando y expandiendo la sede central de salud sin considerar ningn programa de
concientizacin, el reconocimiento de la poblacin hacia el hospital fue muy bajo y no
acorde para el hospital. Segundo, una nueva va urbana fue construida haciendo ms
conveniente para la poblacin de la zona norte del distrito visitar otros hospitales fuera
del distrito.
Segn la encuesta a los atendidos del hospital, el nivel de satisfaccin de usuarios
de los servicios de hospitalizacin es aceptable; 70%. Pero lo de servicios de consulta
ambulatoria es extremadamente baja, solo el 20%, principalmente debido al alto costo y
a la baja accesibilidad de los servicios.
73
Ejemplo
Estrategia para el Hospital de Mirilla
El estudio de preinversin identifica tres reas de intervencin; servicio de salud en el
primer nivel de atencin, servicio de salud con resolucin hospitalaria y la participacin
activa del MINSA para los programas preventivos y facilitar el acceso econmico de
la poblacin. Sin embargo, el Proyecto consider solo el hospital. El fortalecimiento
gerencial de la micro red incluyendo los sistemas de referencia y contra referencia no
fueron incluidos en el Proyecto. Mientras que el Gobierno Regional invirti en la mejora
del cuidado de la salud a nivel primario, muy poco se ha hecho para los programas sociales
o para el fortalecimiento de los sistemas de referencia y contra referencia.
El estudio de preinversin considera dos alternativas; servicio de salud de mayor nivel
de resolucin con un hospital en el distrito de Mirilla (la alternativa elegida) y la mejora
del sistema de referencia de Mirilla a los hospitales localizados fuera del distrito. Solo una
alternativa de localizacin del hospital fue seleccionada basada en la disponibilidad de
terreno y fue considerada en el anlisis de las alternativas antes mencionadas.
Considerando el hecho de que el hospital est siendo sub-utilizado principalmente debido
a las dificultades relativas del acceso fsico y del poco reconocimiento de la poblacin, se
concluye que la estrategia del Proyecto no ha sido ptima.
Primero, el fortalecimiento de los sistemas de referencia y contra referencia son
indispensables cuando se construye un hospital nuevo en la micro red pero esto no fue
considerado.
Segundo, la evaluacin de las diferentes localizaciones para un nuevo hospital, as
como un cuidadoso estudio del acceso fsico considerando tambin los planeamientos
vigentes y en desarrollo de los sistemas de transporte y otros posibles aspectos de
accesibilidad (econmicas, culturales etc.), son necesarios para determinar la mejor
ubicacin y el rea razonable y de influencia para el hospital, lo cual no se hizo en el
estudio.
Continua
74
Continuacin
Por otro lado, no se tiene evidencia en la documentacin revisada que la alternativa
seleccionada responda a un problema sanitario claramente identificado y priorizado.
En tal sentido, tampoco es posible evidenciar el anlisis de las causas que dan origen a
este problema sobre las cuales intervendra el proyecto con la finalidad de resolverlo o
contribuir a su solucin. Al no tener estas definiciones la alternativa seleccionada no tiene
correlato directo con la realidad sanitaria del distrito que se espera abordar.
Evaluacin de Resultados
El equipo de evaluadores realiz una serie de entrevistas con personas que han estado
relacionadas en la identificacin del proyecto, observndolo desde su origen. Se concluye
que la idea de un hospital nuevo en el distrito fue considerada una prioridad por el
gobierno nacional, regional y local desde el ao 1993, sin contar con ninguna asesora
detallada en el perfil epidemiolgico del distrito. Un estudio de factibilidad fue realizado
en el ao 1999, y luego de la creacin del SNIP en el ao 2002, el PIP fue declarado viable
en el 2003. Tal como se demuestra lneas arriba la estrategia tomada por el proyecto tuvo
varias debilidades. Se puede deducir que este proyecto fue formulado bajo una larga
iniciativa poltica pero sin ninguna preparacin tcnica razonable.
75
Ejemplo
Gestin de los Riesgos del Hospital de Mirilla
No existe evidencia de identificacin de los riesgos importantes, por lo tanto no existen
planes para mitigarlos. En la actualidad los siguientes riesgos han afectado al proyecto.
- Nombramiento tardo del personal mdico especializado.
- El recurso humano para ser contratado en el hospital no responde a los procesos de
seleccin por mrito tcnico.
- Falta de medidas oportunas para contratacin de personal especializado.
- Falta de asignacin de presupuesto suficiente de operacin y mantenimiento
Ejemplo
Logro de las metas en Infraestructura del Hospital de Mirilla
El evaluador realiz anlisis de la programacin de reas y anlisis de las caractersticas
del componente infraestructura con relacin a la normatividad.
Anlisis de la programacin de reas y equipamiento revelan varios cambios del plan
original del ambiente fsico realizado por el proyecto.
Continua
76
Continuacin
Por ejemplo en el Servicio de consulta externa, se encontr que el expediente tcnico
plante una extensin 10% menor que la sealada en el estudio de preinversin.
Una diferencia ms significativa se encontr en el rea diseada para los servicios
higinicos para el pblico, incluido el de los minusvlidos, qu representa slo el 40%
de lo programado, esto es aparentemente insuficiente para su operacin, y por lo tanto
generar fcilmente congestin.
Evaluacin de Resultados
77
Ejemplo
Logro en las metas de Equipamiento del Hospital de Mirilla
El evaluador realiz un anlisis comparativo entre el equipamiento considerado en el
estudio de preinversin con lo realizado segn el expediente tcnico. El estudio de
preinversin fue elaborado considerando una mejora sobre el establecimiento de salud que
exista. La programacin de equipamiento fue muy puntual, no se consider la integridad
de servicios asistenciales y administrativos a implementar o ampliar, por lo que, no cumple
con los estndares de equipamiento hospitalario vigente al momento de la elaboracin del
estudio. Para reducir el monto total de inversin se consider todo el equipamiento del
antiguo Centro de Salud de Mirilla como parte del equipamiento del Hospital.
Al momento de culminarse el expediente tcnico se tena prcticamente el mismo
panorama normativo que se tena al momento de elaborar el estudio de preinversin,
es decir, la Norma Integral de Equipamiento de la RM N 511-96-SA/DM Manual de
Acreditacin de Hospitales. y la RM N 673-96-SA/DM Gua para la Aplicacin del
Manual de Acreditacin de Hospitales.
Como resultado de contrastar lo indicado el EPI con lo solicitado por la RM N 511-96-SA/
DM en el rubro de Equipamiento Hospitalario, se han obtenido los siguientes resultados
resmenes:
Evaluacin de la Acreditacin Hospitalaria - Componente Equipamiento
Servicio
Hospitalizacin
Imgenes
Limpieza
Mantenimiento
Patologa Clnica
Consulta Externa
Esterilizacin Central
Administracin
Direccin
Neonatologa
Centro Quirrgico
Farmacia
Trabajo Social
No cumple
0%
0%
0%
0%
15%
17%
20%
25%
25%
25%
27%
29%
33%
Cumple
100%
100%
100%
100%
85%
83%
80%
75%
75%
75%
73%
71%
67%
Continua
78
Continuacin
No cumple
36%
43%
67%
67%
100%
100%
100%
100%
100%
44%
25%
Cumple
64%
57%
33%
33%
0%
0%
0%
0%
0%
56%
75%
Evaluacin de Resultados
Servicio
Emergencia
Centro Obsttrico
Nutricin y Diettica
Seguridad
Enfermera
Epidemiologa
Lavandera
Medicina Fsica
Registros Med. y Estadistca
TOTAL
Considerando solo servicios existentes
Consultorios
Estudio de factibilidad
Expediente tcnico
Detector Fetal(2)
Electrocauterio(2)
Eq. RX Dental (1)
Unidad Dental (2)
Esterilizador (2)
Evaluacin en terreno
2011
Lam. hendidura(1)
Electrocauterio(1)
Eq. RX Dental (1)
Unidad Dental (2)
Esterilizador (4)
ECG(1)
Continua
79
Continuacin
Logro en las metas de Equipamiento del Hospital de Mirilla
rea asistencial
80
Estudio de factibilidad
Expediente tcnico
Evaluacin en terreno
2011
Hospitalizacin
No se Indica
Esterilizador (3)
Monitor Tx(1)
Nebulizador (1)
Desfibrilador (1)
Centro
Quirrgico
No se indica equipos.
Maq. Anestesia(2)
Cialtica Techo(2)
Cialtica Rod. (2)
Mesa Operac. (2)
Electrociruga(2)
Monitor Vital (4)
Maq. Anestesia(2)
Cialitica Techo(2)
Cialtica Rod. (2)
Mesa Operac. (2)
Electrociruga(3)
Monitor Vital (3)
Eq. Laparoscop(1)
Desfibrilador (3)
Bomba Infusin(2)
Emergencia
Ventilador Tx(1)
Monitor Vital (1)
Ventilador Vol (1)
Bomba Infusin(5)
Incubadora Neonatal (1)
ECG (1)
Electrociruga(1)
Cialtica Rod. (3)
Mesa Operac. (2)
Electrociruga(2)
Monitor Vital (10)
Desfibrilador (1)
ECG (1)
Mesa Partos(2)
Cialtica Rod. (2)
Detector fetal(1)
Monitor Vital (1)
Desfibrilador (1)
Monitor Tx(1)
Ayuda al
Diagnstico
Centro
Obsttrico Neonatologa
Cialitica Techo(1)
Cialtica Rod. (1)
Mesa Partos (1)
Electrociruga(1)
Cuna radiante(1)
Incubadora(6)
Monitor Vital(4)
Ejemplo
Eficiencia en el Tiempo de Ejecucin del Hospital de Mirilla
Etapa
Evaluacin de Resultados
Elaboracin y
aprobacin del
Expediente tcnico
9 meses
TA=4 meses, TT= 5 meses
16 meses
TA=12 meses, TT= 4 meses
Desarrollo de
infraestructura y
equipamiento
12 meses
TA= 4 meses, TT= 8 meses
25 meses
TA=14 meses, TT= 11 meses
Total
21 meses
TA= 8 meses, TT= 13 meses
41 meses
TA=26 meses, TT= 15 meses
La mayor parte del retraso fue debido al tiempo administrativo. La principal causa fue
la verificacin de la viabilidad por el incremento de los costos consignados en el estudio
de preinversin en ms del 30%. Las otras causas del retraso fueron las demoras en los
trmites de contratacin del expediente tcnico y de la construccin y equipamiento,
impugnaciones y contratacin de la supervisin. La unidad ejecutora en este caso el
Gobierno Regional no poda obviar los pasos administrativos establecidos ni el rol de la
OPI del MINSA.
81
Ejemplo
Eficiencia en el Costo del Hospital de Mirilla
Se incrementaron los costos estimados en el estudio de preinversin y en el expediente
tcnico en 38% lo que origin la verificacin de viabilidad del proyecto con el consiguiente
incremento de tiempo. La mayor diferencia en el incremento est relacionada con la
demolicin de parte del rea existente que origina una nueva construccin, mayores
costos de cimentacin y cerco perimtrico, mayores costos relacionados con instalaciones
elctricas y sanitarias y el incremento en el rea construida como producto del diseo,
especialmente en los servicios de consulta externa, hospitalizacin y en rea libre de
circulacin.
El monto total ejecutado fue de S/.16 millones que es un 45% ms que el monto declarado
viable en el estudio de preinversin y el 7% ms que el monto establecido por el expediente
tcnico.
Se realiz un detallado anlisis del costo por equipamiento establecido en el estudio de
preinversin y el expediente tcnico. Se encontr que en el costo de preinversin por
equipamiento mdico para los servicios de centro quirrgico, rehabilitacin consulta
externa, hospitalizacin, etc. no fue considerado y la proporcin obra:equipamiento
fue 77:23, mayor a los parmetros establecidos por OPS (60:40). Por lo tanto, existe una
fuerte desproporcin entre el costo de la obra y el costo de equipamiento, muestra un sub
dimensionamiento del equipamiento requerido.
Por otro lado, el expediente tcnico consider la reutilizacin de cierto equipamiento del
Centro de Salud, que brindaran el servicio requerido durante el horizonte del proyecto,
produciendo de este modo un aparente ahorro importante en la inversin prevista para
equipamiento. Si los equipos que se iban a reutilizar se incluyen como adquisicin el monto
de la inversin por equipamiento se incrementara en un 40%, reduciendo la proporcin de
f obra:equipamiento a 70:30.
Combinando los anlisis de los logros en los componentes del proyecto (infraestructura,
equipamiento), la siguiente leccin se concluye sobre el planeamiento del equipamiento
mdico para este proyecto, los costos consignados en el estudio de preinversin declarado
viable no han sido estudiados al nivel de detalle que una factibilidad requiere. En primer
lugar, un estudio a nivel de factibilidad, debe considerar la normatividad vigente en el
sector de acuerdo al hospital a ser proyectado, considerar la calidad del suelo, y contar
con un pre dimensionamiento de las instalaciones (cisternas, casa de fuerza, instalacin
de media tensin, etc.); y en caso de remodelaciones, realizar la evaluacin a la estructura
existente y al estado de sus instalaciones elctricas y de comunicaciones, sanitarias, y
mecnicas, de manera que permita definir si es posible su remodelacin, necesidad de
reforzamiento, o de lo contrario, si es preferible su demolicin y proyectar una obra nueva.
82
Ejemplo
Eficiencia Global y Problemas de Ejecucin del Hospital de Mirilla
Este proyecto presenta una baja eficiencia en el tiempo de ejecucin y una baja eficiencia en
los costos respecto al estudio de preinversin. Utilizando la frmula: (Periodo Planificado /
Periodo Real) x (Costo Planificado / Costo Real) el resultado es de 0,35.
Planificado
Real
Monto en soles
Planificado
Real
Expediente Tcnico
16
413 667
412 345
Infraestructura y
equipamiento
12
25
10 241 565
15 123 456
468 224
543 210
21
41
11 123 456
16 079 011
Supervisin
Total
Evaluacin de Resultados
Tiempo en meses
(21 meses / 41 meses) x (11 123 456 soles / 16 079 011 soles) = 0,35
Se juzga que la eficiencia global de este proyecto es inferior a 0,5 aunque teniendo en
cuenta que el nivel de ejecucin de componentes es ligeramente mayor que 1.0 debido a
algunos equipamientos mdicos adicionales que no fueron considerados en el estudio de
preinversin.
Basados en el anlisis de eficiencia, los siguientes problemas de ejecucin fueron
identificados:
El mayor problema que afect la eficiencia en el tiempo y costo de ejecucin fue que en el
estudio de preinversin declarado viable se plante la remodelacin de un rea existente
del Centro de Salud Base Mirilla, pero durante el expediente tcnico al profundizar el
diseo tcnico estableci que deba ser demolido, para realizar una nueva construccin.
Esto increment los costos en ms de 30% y requiri una verificacin de viabilidad.
Continua
83
Continuacin
Eficiencia Global y Problemas de Ejecucin del Hospital de Mirilla
inicio del SNIP), escasa coordinacin entre la DIRESA, OPI regional y los responsables
de ejecucin del proyecto.
No exista una unidad responsable de la gestin del proyecto, si varias oficinas de la
unidad ejecutora separadas entre s y con escasa coordinacin. La unidad ejecutora
(DIRESA Local) asign los recursos financieros, tcnicos y humanos para la formulacin
del proyecto, sin embargo la ejecucin fue realizada por otra oficina: oficina de
infraestructura del Gobierno Regional. Para la operacin, se realiz una entrega del
establecimiento de salud a la DIRESA Local. La existencia de mltiples oficinas requiere
de asignar tiempos de coordinacin y respuestas oficiales, lo que prolonga el tiempo de
ejecucin del proyecto.
84
Ejemplo
Operacin y Utilizacin del Hospital de Mirilla
Modificacin en el uso de los componentes y sus efectos
Se han aumentado las especialidades en el hospital, se ha ubicado ambientes para
oftalmologa, gastroenterologa, dermatologa, refraccin, etc. debido a disponibilidad
de personal con esas especialidades, sin un anlisis previo de las necesidades de salud
del mbito influencia. El equipamiento no ha crecido a la par, lo que implica no brindar el
servicio integral y desaprovechar personal especializado en consulta general.
En relacin con lo previsto en el expediente tcnico, luego de cuatro aos de
funcionamiento, se observa que se ha tenido que reformular el destino funcional de
algunos ambientes, y en otros casos, acondicionar algunos para un uso diferente, lo que
viene complicando las interrelaciones racionalmente definidas y hasta la bioseguridad,
por la alteracin de sus vinculaciones y flujos de circulacin.
Continua
85
Continuacin
Operacin y Utilizacin del Hospital de Mirilla
El servicio de consulta externa, se ha alterado significativamente con la instalacin de
ambientes prefabricados de material metlico y modulares, ubicados en el patio de
maniobras de los servicios generales, lo cual obviamente ha generado una reformulacin
de los flujos de interrelacin con los otros servicios, que afectan negativamente la
funcionalidad y bioseguridad del conjunto.
Los ambientes destinados y dimensionados para la jefatura del servicio de hospitalizacin,
ahora son ocupados por la direccin y secretara del hospital. Esta ltima accin, se sustenta
porque los espacios y ambientes programados y previstos en el expediente tcnico para
la direccin y administracin del hospital, han sido cedidos para el funcionamiento de
la administracin de la Red de Mirilla, que por supuesto, tiene importantes actividades
que desarrollar, pero ajenas a las que corresponden al Hospital de Mirilla, generando
incomodidades y flujos indeseables para el establecimiento de salud.
Con respecto al equipamiento, dado que varios de los ambientes fsicos han cambiado
de uso y finalidad, ha implicado un cambio en la orientacin y finalidad del equipamiento
asignado. En todas las reas asistenciales se han incrementado el uso; por ejemplo en las
habitaciones de hospitalizacin el expediente tcnico indicaba 1 o 2 camas, se encuentran
3 camas, en neonatologa existen 4 cunas, cuando se previ 1. La sala de partos presenta
hasta espacios para partos simultneos, cuando el diseo original es para 1. Este hecho
disminuye la calidad del equipamiento porque es necesario considerar que los servicios
generales e infraestructura de apoyo, ha sido calculada en funcin de un nmero de
usuarios y atenciones determinado, as pues, el clculo de reserva por ejemplo, de la
cisterna de agua resulta actualmente sub dimensionada, al igual que el sistema de gases
medicinales, agua caliente, sistema de vaco, tratamiento de residuos, otros.
Uso de camas y consultorios
Las camas arquitectnicas programadas para el ao 2010 fueron 46 distribuidas en las
4 especialidades bsicas. En el 2010 se presentaron 5 000 egresos, lo cual es casi lo
mismo a lo proyectado. Sin embargo, el porcentaje de utilizacin de camas es de 60.4%
para el ao 2009 y de 57% para el ao 2010, que ha sido significativamente inferior al
nivel programado del 85%. Con un promedio de permanencia de 2.1 das, un intervalo
de sustitucin de 1,4 y un rendimiento de 8,4 egresos por cama. Los datos indican
hospitalizaciones que requieren pocos das de hospitalizacin, lo que se explica porque
ms de la mitad de egresos (57% en el ao 2009 y 56% en el ao 2010) son atenciones de
partos normales (eutcicos).
Continua
86
Continuacin
Servicio de Medicina
14
Servicio de Ciruga
10
Servicio de Pediatra
10
13
24
Total
46
49
Evaluacin de Resultados
Observado
2008
2009
2010
2008
2009
2010
Consultorios funcionales
16
18
20
12
14
27
Consultorios fsicos
10
14
En el ao 2010 hubo 26 123 atendidos y 99 456 atenciones lo cual es solo la mitad de las
cifras proyectadas; 54 345 atendidos y 190 123 atenciones. El estudio de preinversin
estim que el 43% de las atenciones en el 2010 eran para el segundo nivel de atencin.
En tanto, la mayor proporcin de atenciones se vienen realizando en atencin primaria
con porcentajes crecientes en los dos ltimos aos: de 31% a 38%. Si se considerase las
atenciones realizadas por profesionales no mdicos y que guardan coherencia con
la cartera de servicios del primer nivel (Norma de Categoras de Establecimientos de
Salud MINSA, 2011) los porcentajes superan el 50%. En el otro extremo, las atenciones
especializadas que constituyen el objetivo central del hospital solo corresponden
alrededor del 10%, e inclusive con tendencia decreciente para el ao 2010. Por tanto,
el hospital es en la prctica un establecimiento que sigue brindando mayoritariamente
atenciones correspondientes al primer nivel.
En el estudio de preinversin se consider solamente a los usuarios para el segundo
nivel de atencin, sin prever cmo se proveera los servicios del primer nivel de atencin
Continua
87
Continuacin
Operacin y Utilizacin del Hospital de Mirilla
a los de usuarios que eran atendidos en el Centro Base de Mirilla cuando el proyecto no
exista.
En cuanto a la organizacin de la oferta, en la atencin ambulatoria en el ao 2009
se utilizaron los consultorios fsicos solo en un turno, en lugar de dos turnos, como se
realiz en el ao 2010. La programacin mdica del ao 2009 y 2010 revela que aunque
se generaron turnos diarios de atencin de consulta ambulatoria las atenciones no se
incrementaron en forma consistente.
Razones de uso inferiores a lo proyectado
El uso es inferior a lo esperado, debido principalmente a que el hospital tiene una
demanda efectiva limitada a una fraccin de la poblacin de todo el distrito y que
adems solicita principalmente servicios de primer nivel de atencin. Segn la encuesta
de hogares realizada el 85% de los hogares encuestados en el distrito conoce el hospital,
y de estos slo 54% va al hospital a atenderse. Como se demuestra en la encuesta de
hogares los usuarios van a otros hospitales, tanto porque el sistema de transporte y las
vas de acceso lo facilitan como por la confianza o prestigio de los establecimientos.
Entre las razones que mencionan es que no tienen confianza, tiene mala reputacin, hay
que madrugar para atenderse, fcil acceso a otros hospitales.
Adems el hecho que los supuestos respecto al funcionamiento del sistema de
referencia y contra referencia y disponibilidad de recursos financieros para operacin
y mantenimientos suficientes y oportunos no se cumplieron, generaron dificultades en
la operacin y que se ha traducido en un acceso funcional limitado: pocos cupos de
atencin especializada, ausencia de servicios de ecografa (fallas en el equipo por falta
de insumos), entre otros.
88
ajustado para la evaluacin ex post, los indicadores para el objetivo central (propsito)
estarn compuestos por tres niveles; oferta (disponibilidad), utilizacin (produccin)
y beneficios (efectos directos intencionales). De acuerdo con el objetivo central
(propsito) en el marco lgico actualizado, de stos tres niveles, se debe seleccionar
los indicadores ms apropiados.
En el sector salud, si el proyecto pretende ampliar la cobertura o incrementar
la capacidad de servicios, los indicadores de utilizacin (numero de atenciones /
Evaluacin de Resultados
atendidos, etc.) son muy tiles para juzgar el logro del objetivo central. Los indicadores
para la disponibilidad, por ejemplo el nivel y alcance de los servicios, calidad de los
servicios, sern tambin referidos como informacin suplementaria para una correcta
interpretacin de los indicadores principales.
Si el proyecto pretende mejorar la calidad de los servicios en un establecimiento
de salud existente, la calidad de los servicios (el nivel de disponibilidad y los indicadores
para los beneficios directos (indicadores de las consecuencias de la utilizacin de
los servicios de mejor calidad, por ejemplo, incremento del ratio de enfermedades
detectadas y tratadas de manera adecuada durante su etapa inicial dentro de la
micro red, menor tasa de mortalidad hospitalaria, etc.) son importantes, as como la
informacin del uso y operatividad de los ambientes fsicos y equipo mdico.
En algunos casos, estos dos objetivos son combinados en un PIP, por lo tanto los
indicadores necesitan ser seleccionados correctamente y combinarlos de acuerdo al
objetivo central especfico del proyecto.
Indicadores tpicos para la disponibilidad, utilizacin y beneficios directos en el
sector salud mostrados anteriormente en la seccin 2.2 de estas pautas sern aludidos
en lo sucesivo en forma referencial. Ver tabla resumen siguiente:
89
- Incremento de la disponibilidad y
accesibilidad a servicios mdicos
de calidad dentro del rea de
influencia del proyecto. Puede
generarse por cambios en:
horarios
cobertura geogrfica
nivel y alcance de los servicios
calidad de los servicios
nmero de ambientes fsicos
operativos y adecuados
nmero de consulta externas
operativas.
nmero de camas operativas
(cuando corresponda)
Utilizacin
- Incremento de cobertura.
- Incremento de la produccin
de los Servicios Preventivos y
Recuperativos(nmero de atendidos, nmero de atenciones)
- Concentracin en consulta externa (preventivas y recuperativas)
- Referencias y contra-referencias;
- Partos atendidos en el rea de
influencia del proyecto
- Incremento de la produccin
de los Servicios Preventivos
y Recuperativos (nmero de
atendidos, atenciones, egresos
de hospitalizacin)
- Incremento de referencias y
contra-referencias
- Incremento de los partos complicados atendidos en el rea
de influencia del proyecto
- Incremento de intervenciones
quirrgicas
- Concentracin en consulta
externa (preventivos y recuperativos)
- Das de estada bajo hospitalizacin
Continua
90
Continuacin
PIP para un Hospital
Evaluacin de Resultados
Beneficios
Directos
- Incremento en prcticas de
acciones preventivas contra las
enfermedades
Se necesita realizar un examen de los factores para el logro total o parcial del
objetivo central utilizando toda la informacin disponible, no limitado a los indicadores
antes mencionados, con la finalidad de aprender lecciones importantes y emitir
recomendaciones prcticas y tiles. Por ejemplo, los siguientes aspectos requieren
atencin:
Menor operatividad que la prevista debido a diversas causas, por ejemplo, entre
otros, falta de recursos humanos y financieros para la operacin y mantenimiento.
Brecha entre la demanda y la oferta de los servicios mdicos para la poblacin
objetivo.
Las barreras socio-culturales, econmicas y fsicas para el acceso a los servicios
mdicos por la poblacin objetivo.
91
Ejemplo
Logro del Objetivo Central del Hospital de Mirilla
El objeto central del Proyecto fue la poblacin en la zona de influencia (Red de Mirilla)
recibe oportunamente los servicios de salud del segundo nivel de atencin (quinto nivel
de complejidad), para lo cual se construy y equip el nuevo Hospital de Mirilla.
La evaluacin nos muestra los resultados siguientes en cuanto a los indicadores
seleccionados del objetivo central :
Segn la encuesta de hogares realizada, el 88% de los hogares encuestados en el
distrito conoce el Hospital de Mirilla, y de estos slo 52% va al hospital a atenderse.
En el ao 2010, slo el 48% de los consultantes proyectados (26 123 frente a 54 345)
han recibido atencin en el Hospital, y ms de la mitad de las atenciones que se
brinda en el hospital corresponden al nivel primario.
En la encuesta de satisfaccin de usuarios, en consulta ambulatoria los usuarios
satisfechos llegan slo a 20% y en hospitalizacin a 68%.
En suma, si solo se est cubriendo alrededor del 50% de lo proyectado significara que
casi la mitad de la poblacin que se proyect como beneficiaria no lo es tal; lo cual,
determina que en esta poblacin subsista el problema que dio origen al proyecto o que
resuelva sus problemas de salud al margen del proyecto. Esta situacin ha determinado
un sobredimensionamiento de la intervencin que se traduce en ineficiencia en el
manejo del hospital debido no a la gestin del mismo sino al diseo de la preinversin e
inversin. En efecto, las tasas de utilizacin de los recursos institucionales expresados
en el uso de los consultorios y/o camas hospitalarias alcanzan porcentajes muy bajos
que representa subutilizacin de los mismos.
Adicionalmente la situacin generada por los cambios en el uso de los ambientes fsicos,
as como el inconveniente relacionado con acceso al hospital se refleja en el bajo nivel
de satisfaccin de los usuarios.
Por lo tanto, el objetivo central del Proyecto solo ha sido alcanzado parcialmente
y entre las razones que se han evidenciado para su no cumplimiento se puede
mencionar:
El supuesto de que el nuevo hospital ofrecer los servicios de salud a toda la
poblacin en el distrito no era vlida debido a la poca accesibilidad de la parte norte
del distrito.
Continua
92
Continuacin
No se incluy como parte del proyecto el enfoque de red que incluye el
fortalecimiento del primer nivel de atencin, el desarrollo del sistema de referencia
y contra-referencia y el trabajo con otras organizaciones del mbito comunitario
donde tambin se consideran como espacios de promocin de la salud.
Los recursos destinados al nuevo hospital no han permitido desde su origen tener
un comportamiento como un centro de mayor complejidad para la entrega de
atenciones especializadas.
Evaluacin de Resultados
93
Costo de inversin
Costo de operacin y mantenimiento
Indicador para la eficacia: Produccin de servicios (nmero de atendidos,
atenciones, egresos etc.) y otros indicadores usados en la estimacin original
de la efectividad.
Otros supuestos relacionados a la estimacin del costo, ingreso y efectividad,
por ejemplo, la tasa de descuento, los factores de correccin, tasa de crecimiento de
poblacin, usuarios, etc. sern tambin revisados y actualizados si fuere necesario y en
la medida de lo posible.
Ejemplo
Rentabilidad Social del Hospital de Mirilla
El estudio de pre inversin para el Hospital de Mirilla estim el ratio de costo efectividad (CE)
a travs de dividir el valor actual de costos totales del proyecto, que est compuesto por el
costo de inversin y el costo de operacin para el segundo nivel de atencin, entre la poblacin
beneficiaria del segundo nivel de atencin del hospital. El resultado fue CE global fue de 70,5
Nuevos Soles. En la evaluacin ex-post, el CE global fue actualizado sobre la base de:
El costo real de la inversin
El costo operacional estimado para el segundo nivel de atencin durante el horizonte
del proyecto basado en las tendencias.
El nmero real y proyectado de los usuarios (pacientes) para el segundo nivel de
atencin durante el horizonte del proyecto basado en las tendencias.
Tasa actualizada de crecimiento de la poblacin.
Como resultado, con un costo de inversin incrementado y un reducido nmero
de usuarios, el CE global real es de 173,0 Nuevos Soles, ms del doble de lo estimado
originalmente.
No se han realizado nuevas estimaciones para el CE para los servicios de consulta externa,
emergencia, hospitalizacin e intervenciones quirrgicas debido a la no disponibilidad de
informacin confiable para cada uno de los costos operacionales.
94
Evaluacin de Resultados
Ejemplo
Eficacia Global del Hospital de Mirilla
El logro del objetivo central revisado del proyecto es bajo, considerando que el nmero
de pacientes y atenciones, ambos en el primer y segundo nivel de atencin estn a la
mitad del nivel planificado.
Esta situacin se debe principalmente a que el hospital tiene una demanda efectiva
limitada a una fraccin de la poblacin de todo el distrito, debido a que parte de la
poblacin se dirige a otros hospitales por la facilidad en el sistema de transporte y las vas
de acceso y la confianza o prestigio de los establecimientos.
Adems que el hecho de los cambios en el uso de los ambientes fsicos han generado
deficiencias en su operacin y una limitada disponibilidad de recursos financieros para
operacin y mantenimiento suficiente y oportuno, ha originado una dificultad en la
gestin que se ha traducido en un acceso funcional limitado: pocos cupos de atencin
especializada, ausencia de servicios de ecografa (fallas en el equipo por falta de
insumos), entre otros.
Esta eficacia puede ser mejorada, cuando se revise el rol del Hospital de Mirilla dentro de
la nueva red de servicios de salud del distrito.
95
96
Ejemplo
Evaluacin de Resultados
2005-2006
2007-2011
10
57
25
143
40%
40%
Continua
97
Continuacin
Impacto Directo del Hospital de Mirilla
Por otro lado, del total de nacimientos cuyas madres declaran el Distrito de Mirilla
como residencia y adems son potenciales beneficiarias, el Hospital de Mirilla atiende el
75% luego de 3 aos de funcionamiento (2008, 2009 y 2010), que es de alguna manera
superior al 64% del 2005. Sin embargo, de la informacin acerca del promedio del
nmero de das de hospitalizacin, que estaba en alrededor de 2,2 das, se deduce que
la mayora de stos nacimientos y cesreas no fueron casos complicados.
Gestantes
2005
2,456
2,234
3,123
3,876
4,321
4,432
1,567
567
2,012
3,234
3,123
3,345
64%
25%
67%
83%
72%
75%
2006
2007
2008
2009
2010
Nota: (a) 2005 y 2006 nacimientos atendidos en C. S: Base Mirilla. 2007 inicio de actividades en
Hospital de Mirilla en mayo.
Fuente: Unidad de Estadstica DIRESA Certificados de nacimiento
Por lo tanto, no es evidente el impacto que tiene el nuevo Hospital de Mirilla en la entrega de
prestaciones a la poblacin beneficiaria, prestaciones que fueron definidas como prioridades
para la implementacin del presente proyecto. Adicionalmente, estas prestaciones son
del servicio de obstetricia que es el servicio que mayores niveles de produccin tiene en
relacin al grado de ocupacin del recurso cama. Estos resultados nos permiten inferir que
en el resto de atenciones de hospitalizacin y en el resto de servicios, los volmenes de
produccin y por tanto, de cobertura a la poblacin beneficiaria es mucho menor, lo cual, se
condice con los hallazgos encontrados en la evaluacin de pertinencia.
Tratamiento de las Principales Enfermedades
En la encuesta de hogares se indag sobre tres enfermedades/afecciones frecuentes en
la poblacin urbana del rea de influencia: diabetes, hipertensin arterial y afecciones
articulares/musculares.
Cuando se indag sobre antecedentes de hipertensin arterial, se encontr que el 38%
si tena diagnstico. De estos un 34.5% estn llevando un tratamiento. Un 11%, un tercio
de stos que recibe tratamiento lo lleva en el Hospital de Mirilla.
Continua
98
Continuacin
Cuando se pregunt sobre si haba tenido un diagnstico previo de diabetes se encontr
que entre las personas mayores de 30 aos, un 10% ha tenido un diagnstico previo, y
de estos slo 57% est con tratamiento. Y slo 6% (una dcima) de stos que recibe
tratamiento lo realiza en el Hospital de Mirilla.
Evaluacin de Resultados
El 28,6% de los encuestados mayores de 17 aos, tuvieron dolor o rigidez articular en los
ltimos 7 das, y de esta slo una cuarta parte (24,6%) recibe algn tipo de tratamiento.
El proyecto no tiene contribucin alguna en ste aspecto, ya que el hospital no tiene un
servicio de medicina fsica y rehabilitacin.
Basados en el anlisis arriba indicado, se concluye que el impacto directo esperado es
muy inferior en comparacin al originalmente esperado debido al hecho que el nivel de
cumplimiento del objetivo central revisado es bajo.
Ejemplo
Impactos no previstos / negativos del Hospital de Mirilla
Impacto positivo no previsto
Atencin de consultas especializadas no previstas en el proyecto original, porque
mdicos nombrados se han especializado y brindan consultas en: traumatologa, urologa,
neumologa y dermatologa.
Impacto negativo en la salud de los usuarios de la infraestructura del hospital
Una vez creado, no se ha cumplido rigurosamente con muchos aspectos que incrementan
riesgos para la salud de las personas usuarias y trabajadores (bioseguridad y contaminacin)
por el incremento de consultorios (material transportable hospital de campaa) en la
Continua
99
Continuacin
Impactos no previstos / negativos del Hospital de Mirilla
zona de patio de maniobras, ha obligado a los usuarios a recorrer reas cercanas al rea
quirrgica, rea de esterilizacin y sala de partos. Esto aunado a un mnimo control de
circulacin en estas reas incrementa los riesgos por contaminacin y bioseguridad.
El diseo original en que se comparta un rea de baos y rea de descanso para el
personal de sala quirrgica y sala de partos tambin afecta la funcionalidad y bioseguridad
de ambos servicios.
La falta de una campana de flujo laminar en laboratorio, que minimizara la contaminacin
del personal de laboratorio que manipula muestras contaminadas ha originado riesgos
de bioseguridad. De hecho una persona que manipulaba muestras de esputo con BK ha
presentado cuadros de tuberculosis.
100
Ejemplo
Operacin y Mantenimiento del Hospital de Mirilla
Estado Fsico de la infraestructura
Evaluacin de Resultados
Continua
101
Continuacin
Operacin y Mantenimiento del Hospital de Mirilla
en este rubro de equipos, al punto que mucho del personal asistencial tiene que brindar
servicio con sus propios estetoscopios, tensimetros, pantetoscopios, etc., es necesario
considerar la reposicin y ampliacin de los equipos complementarios existentes.
Equipamiento Hospitalario Evaluado: Estado Operativo (Cantidades)
Tipo de Equipamiento
Operativo
Parcialmente
Operativo
71
407
98
128
719
920
2 343
46
5
0
0
31
121
203
Biomdico
Complementario
Electromecnico
Informtico
Mobiliario Administrativo
Mobiliario Clnico
TOTAL GENERAL
20
15
9
4
24
3
75
137
427
107
132
774
4 177
2 621
Biomdico
Complementario
Electromecnico
Informtico
Mobiliario Administrativo
Mobiliario Clnico
TOTAL GENERAL
Bueno
0
0
0
0
0
0
0
Regular
110
413
98
128
747
1022
2 518
Malo
Total General
27
14
9
4
27
22
103
437
427
107
132
774
1044
2 621
Continua
102
Continuacin
conexiones del cuarto de bombas as como deterioro en los motores de bombeo, su
estado de conservacin es malo, se evidencia falta de mantenimiento propio de estos
sistemas.
Operatividad y Estado de Conservacin de Equipamiento Electromecnico
Asociado a Obra Civil
SISTEMA DE OXIGENO
SISTEMA DE ASCENSORES
SISTEMA DE VACIO CLINICO
SISTEMA DE AGUA CALIENTE
SISTEMA DE PRESURIZACION DE AGUA
SISTEMA DE ABLANDAMIENTO DE AGUA
GRUPO ELECTROGENO
SISTEMA DE TRATAMIENTO DE RESIDUOS
SISTEMA DE AIRE ACONDICIONADO
SISTEMA DE EXTRACTORES DE AIRE
SISTEMA DE MEDIA TENSION
SISTEMA DE AGUA CONTRA INCENDIO
SISTEMA DE AIRE COMPRIMIDO MEDICINAL
SISTEMA DE ALMACENAMIENTO DE PETROLEO
SISTEMA DE ALMACENAMIENTO DE GAS
SISTEMA DE TIERRA ELECTRICA
OPERATIVIDAD
INOPERATIVO
OPERATIVO
OPERATIVO
INOPERATIVO
OPERATIVO
OPERATIVO
OPERATIVO
INOPERATIVO
OPERATIVO
OPERATIVO
OPERATIVO
INOPERATIVO
INOPERATIVO
INOPERATIVO
INOPERATIVO
OPERATIVO
ESTADO DE
CONSERVACION
REGULAR
REGULAR
REGULAR
REGULAR
MALO
REGULAR
MALO
MALO
MALO
REGULAR
REGULAR
MALO
REGULAR
REGULAR
REGULAR
REGULAR
Evaluacin de Resultados
DENOMINACION
Continua
103
Continuacin
Operacin y Mantenimiento del Hospital de Mirilla
preventivo, ni en el ms mnimo nivel, lo cual contribuye a tener una degradacin del
estado fsico funcional del equipamiento, haciendo que el mismo se deteriore a una tasa
mucho ms rpida de lo estimado por el estudio definitivo.
La inexistencia de personal tcnico con dedicacin exclusiva al mantenimiento de los
equipos biomdicos del hospital y la falta de recursos financieros para el reemplazo de
equipo que ya cumpli su vida til impedir el uso apropiado de la infraestructura, en
particular, el uso de los sistemas electromecnicos asociados a obra civil.
104
Ejemplo
Capacidad Tcnica y Gerencial del Hospital de Mirilla
El operador del PIP evaluado es el equipo de gestin del Hospital del Mirilla, liderado
por su Director. La capacidad gerencial se analiza respecto de los resultados de gestin
(planificacin, administracin, supervisin y evaluacin) de los recursos asignados:
personal, recursos fsicos y recursos financieros con objetivos previstos.
Gestin de los recursos humanos
El personal previsto mencionado en el estudio de preinversin era de 108 personas y slo
consideraba como personal administrativo al Director del hospital y a un administrador.
En el ao 2010 el personal suma 370 personas, de las cuales 285 cumplen funciones
asistenciales y 85 labores administrativas (incluye el director y administrador).
El recurso de personal ha sido programado de mejor manera progresivamente y ha
existido un cambio continuo de las jefaturas de servicios por problemas interpersonales.
Continua
105
Continuacin
Capacidad Tcnica y Gerencial del Hospital de Mirilla
Sin embargo, el mejor desempeo es limitado de conseguir porque existen barreras
legales a incremento salariales, pago de bonos de reconocimiento, hay procesos
burocrticos en la contratacin y renovacin de contratos pues estn fuera del control
del equipo de gestin, porque son realizados por la DIRESA, por tanto no hay una
gestin directa y las herramientas de control y supervisin son muy limitadas.
La inexistencia de personal tcnico con dedicacin exclusiva al mantenimiento de los
equipos biomdicos del hospital impedir el uso apropiado de la infraestructura. La
disponibilidad de personal tcnico especializado (mdicos gineclogos, anestesilogos,
cirujanos generales), ser posible en la medida que existan recursos financieros y sean
asignados desde la DIRESA. Adems se requiere organizar y programar mejor a los
profesionales para optimizar la disponibilidad de servicios de consulta ambulatoria, y
servicios de apoyo (diagnstico por imgenes y laboratorio).
Capacitacin para operacin y mantenimiento
Durante la visita de campo se evidenci que los usuarios no han recibido, en la mayora de
casos, capacitacin alguna del manejo y cuidado de los equipos por parte del proveedor
del mismo, tampoco se encontraron manuales de uso y operacin, lo cual, en el ltimo
de los casos, representa las recomendaciones del fabricante sobre este tema.
Los equipos hospitalarios, sobre todo los equipos biomdicos, requieren, por su
alto nivel tecnolgico, personal especializado capacitado para efectuar las labores
de mantenimiento, es ms, se debe tener un constante programa de capacitacin
en servicio tcnico para el personal de mantenimiento, situacin que no se da en el
Hospital de Mirilla, corrindose el riesgo de, por falta de preparacin daar o degradar
los equipos derivados para mantenimiento.
106
Ejemplo
Sostenibilidad Financiera del Hospital de Mirilla
Ingreso del Hospital
El hospital cuenta con un presupuesto anual, que forma parte del presupuesto global
de la DIRESA. De este presupuesto las lneas presupuestarias garantizadas en cantidad y
oportunidad son las destinadas a personal nombrado. El resto del presupuesto est sujeto
a la disponibilidad presupuestaria mensual y a las prioridades definidas en la DIRESA.
Una parte importante del presupuesto son los ingresos propios. Es decir, ingresos
generados por el hospital por servicios (laboratorio, ecografa, otros) y por las atenciones
Continua
107
Continuacin
Sostenibilidad Financiera del Hospital de Mirilla
facturadas al SIS. El ingreso generado por el hospital por recursos propios ascendieron a
2 567 miles de nuevos Soles en 2010. A pesar del reducido nmero de servicios llevados
por el hospital, ste monto es 24% mayor que el monto proyectado en el estudio de
preinversin debido principalmente a los reembolsos del SIS.
Todo el dinero recaudado en el hospital por servicios es entregado a la DIRESA
peridicamente. Las atenciones facturadas al SIS son entregadas a la DIRESA y esta
las reporta a la oficina central del SIS, que le realiza una auditora mdica y revisin
administrativa, una vez aprobadas las atenciones, autoriza una transferencia de dinero
a la DIRESA. Este proceso tiene una demora de 5 a 6 meses para reembolso de gastos y
lo que se reconoce flucta entre el 30% y 60%. Por tanto son recursos financieros que no
garantizan ni cantidad ni oportunidad.
La gran mayora de estos recursos generados por la facturacin de atenciones del SIS,
se utilizan para el pago de personal contratado (sistema CAS y de servicios de terceros),
por tanto indica que hay disponibilidad de recursos humanos en el mercado laboral local.
La informacin disponible no permite evaluar los egresos realizados, pues la DIRESA
asigna recursos financieros a la Red Mirilla, luego la Red Mirilla asigna al Hospital de
Mirilla, pero los resultados contables estn en elaboracin. Los ingresos generados por
el SIS no necesariamente se ejecutan.
Fondos para operacin y mantenimiento
Para cumplir con los criterios de sostenibilidad, hubiera sido necesario dedicar, al
menos el 5% del presupuesto de adquisicin del equipamiento cada ao para labores
de mantenimiento, abastecimiento de insumos y capacitacin. La inversin necesaria
estimada es de US$132 000 por ao. Esto contrasta notablemente con el presupuesto
ejecutado de mantenimiento en el ao 2010 de US$1,800 (S/. 5,000).
Los gastos de operacin y mantenimiento del hospital son financiados principalmente con
recursos del Estado (recursos ordinarios). Para los gastos de operacin y mantenimiento la
DIRESA transfiere mensualmente recursos de acuerdo a la disponibilidad de dinero que existe.
Fondos para el reemplazo de equipos
Para garantizar el funcionamiento y conservacin del equipamiento, es necesario
proyectar la reposicin del equipamiento al cumplimiento de la vida til proyectada, 10
Continua
108
Continuacin
aos para el equipamiento biomdico, 3 aos para el instrumental mdico. El caso de
mobiliario y equipos electromecnicos, se estima una vida til de 15 aos, lo cual abarca
todo el horizonte del proyecto. En realidad el Hospital de Mirilla no reserva fondos ni
tiene planificado hacerlo.
Sostenibilidad Financiera
Evaluacin de Resultados
En conclusin la probabilidad actual de que el hospital cuente con los recursos financieros
requeridos para operacin y mantenimiento oportunamente es mnima, principalmente
por los limitados recursos para personal especializado asistencial y de mantenimiento,
insumos, equipamiento que garantice la operacin del proyecto durante su horizonte
de vida.
109
Ejemplo
Sostenibilidad global del Hospital de Mirilla
Este proyecto es parcialmente sostenible y se necesita accin inmediata, porque los dos
componentes del proyecto infraestructura y equipamiento tienen poca probabilidad
de ser operados y utilizados durante la vida prevista del proyecto. La inexistencia de
personal tcnico con dedicacin exclusiva al mantenimiento de los equipos biomdicos
del hospital y la falta de recursos financieros para el reemplazo de equipo que ya cumpli
su vida til impedir el uso apropiado de la infraestructura, en particular, el uso de los
sistemas electromecnicos asociados a obra civil. La disponibilidad de personal tcnico
especializado (mdicos gineclogos, anestesilogos, cirujanos generales), ser posible
en la medida que existan recursos financieros y sean asignados desde la DIRESA Callao.
Adems se requiere organizar y programar mejor a los profesionales para optimizar la
disponibilidad de servicios de consulta ambulatoria, y servicios de apoyo (diagnstico por
imgenes y laboratorio).
110
Ejemplo
Recomendaciones de la Evaluacin de Resultados
del Hospital de Mirilla
(Basndose en los resultados de la evaluacin de resultados del Hospital de Mirilla, se
desarrollaron las siguientes recomendaciones;
Recomendaciones al Hospital de Mirilla
El Hospital de Mirilla debe tomar de manera urgente las siguientes medidas :
Evaluacin de Resultados
111
Ejemplo
Lecciones Aprendidas dela Evaluacin de Resultados del Hospital de Mirilla
Basndose en los resultados de la evaluacin de resultados del Hospital de Mirilla, se
aprendieron las siguientes lecciones;
Formulacin de un proyecto de salud:
La identificacin de un proyecto debe de estar basado en las necesidades de
salud de la poblacin y en fines predefinidos. Por el contrario, un proyecto de
ampliacin o instalacin de los servicios de salud, deber basarse en un exhaustivo
anlisis de su perfil epidemiolgico, produccin de servicios en salud y el uso de los
establecimientos de salud existente por la poblacin objetivo.
En el caso del PIP para el Hospital de Mirilla, a travs de una serie de entrevistas con
aquellas partes involucradas en su formulacin, fue revelado que la construccin
Continua
112
Continuacin
del hospital fue una idea predefinida, y por lo tanto no hubo un serio anlisis de
demanda (perfil epidemiolgico) ni comparacin de otras posibles alternativas.
Evaluacin de Resultados
Continua
113
Continuacin
Lecciones Aprendidas dela Evaluacin de Resultados del Hospital de Mirilla
Tanto para la capacidad de gestin como para la capacidad financiera del operador,
dentro del sector pblico un tema crtico es la disponibilidad de recursos financieros
para personal capacitado, insumos y mantenimiento.
Estructuralmente la organizacin de planificacin y ejecucin del gasto pblico no
permite vincular efectivamente el presupuesto establecido en los proyectos SNIP
destinado a operacin y mantenimiento con la ejecucin del presupuesto. Incluso
puede existir el presupuesto pero no la disposicin a asignar el recurso. Este aspecto
es crtico en proyectos de salud que se orientan a brindar servicios, por tanto no
se garantiza la prestacin del servicio y menos la calidad tcnica del mismo, pues
no hay certeza que habr personal, insumos y mantenimiento. Este hecho limita la
eficacia y la sostenibilidad de los proyectos.
Otros
La importancia de una base de datos en un establecimiento de salud para la
administracin, gerencia y tambin para la evaluacin ex post. Ha sido un gran desafo
para el evaluador externo recopilar informacin esencial tales como el inventario de
equipo mdico, y la informacin financiera del hospital.
114
Anexos
115
116
No.
No.
atenciones / ao
N. / ao
Nmero de atendidos
Concentracin
N.
No.
No.
No.
m2
Unidad
Definicin
Nombre
Anexo 1
Compare con lo planificado, con situaciones previstas y con los estndares normativos.
Comprelo con lo planificado (proyeccin de la demanda), analice la contribucin del proyecto a la tendencia
histrica.
Indicador del nivel de utilizacin Comprelo con lo planificado (proyeccin de la demanda), analice la
contribucin del proyecto a la tendencia histrica.
Utilizacin
Principal
Utilizacin
Principal
Utilizacin
Principal
Disponibilidad
Disponibilidad
Principal
Proveer de indicador de calidad para los servicios mdicos. Comprelo con situaciones pre-proyecto. De no
existir Lnea Base, defina la situacin pre-proyecto con un estudio de campo a travs de preguntas retro activas.
Disponibilidad
Principal
Disponibilidad
Principal
Disponibilidad
Principal
Componentes
Principal
Componentes
Principal
Componentes
Principal
Por servicios / especialidades, horarios, y locaciones. Compare con lo planificado y con situaciones previas al
proyecto.
Compara con lo planificado. La data ser segregada de acuerdo al tipo de entrenamiento y categora del
personal asistencial y/o administrativo.
Compara con lo planificado. La interpretacin de este indicador necesitar un examen de rea de piso por
servicios y la disposicin del proyecto.
Continua
Operador
Operador
Operador
Encuesta a los
clientes
Operador
Operador
Estimacin a cargo
de especialista
Operador
UE
UE
UE
Fuentes
117
Nmero de intervenciones
quirrgicas
Nmero de egreso de
hospitalizacin
Nivel de produccin de
equipamientos principales
Tasa de infecciones
intrahospitalaria (IIH)
Tasa de mortalidad
Anexos
Compare con situaciones antes del proyecto, con promedio nacional e internacional.
Comprelos con situaciones pre-proyecto y promedio nacional. Data ser segregada de acuerdo a las principales
causas de muerte.
Compare con lo planificado, con situaciones previstas. A ser aplicado de acuerdo al rea de intervencin del
proyecto. Compara el nmero real de muertes en un hospital con la experiencia nacional promedio, despus de
ajustar por varios factores que pueden afectar las tasas de mortalidad hospitalaria, tales como la edad, sexo,
diagnsticos y el estado de la admisin de los pacientes.
Compare con lo planificado, con situaciones previstas y con promedio nacional. A ser aplicado de acuerdo al rea
de intervencin del proyecto.
Comprelo con lo planificado (proyeccin de la demanda). Se aplica a los equipamientos principales del
proyecto.
Impacto Directo
Principal
Beneficio Directo
Beneficio Directo
Beneficio Directo
Principal
Utilizacin
Utilizacin
Utilizacin
Comprelo con lo planificado (proyeccin de la demanda), analice la contribucin del proyecto a la tendencia
histrica.
Comprelo con lo planificado (proyeccin de la demanda) , analice la contribucin del proyecto a la tendencia
histrica..
Utilizacin
Utilizacin
Utilizacin
Principal
Utilizacin
Principal
Utilizacin
Principal
Comprelo con lo planificado (proyeccin de la demanda), analice la contribucin del proyecto a la tendencia
histrica.
Comprelo con lo planificado (proyeccin de la demanda), analice la contribucin del proyecto a la tendencia
histrica.
Comprelo con lo planificado (proyeccin de la demanda), analice la contribucin del proyecto a la tendencia
histrica.
Comprelo con lo planificado (proyeccin de la demanda), analice la contribucin del proyecto a la tendencia
histrica.
Compare con lo planificado, con situaciones previstas y con los estndares normativos.
N. / mil ingresos
N. / ao
N.
Partos / ao
N. / ao
Da
Unidad
Definicin
Nombre
Continuacin
MINSA
Operador
Operador
Operador
Operador
Operador
Operador
Operador
Operador
Operador
Operador
Operador
Fuentes
118
no.
no.
atenciones / ao
N. / ao
Nivel de satisfaccin de la
poblacin atendida.
Nmero de atendidos
Concentracin
N.
no.
m2
Unidad
Definicin
Nombre
Compare con lo planificado, con situaciones previstas y con los estndares normativos.
Comprelo con lo planificado (proyeccin de la demanda), analice la contribucin del proyecto a la tendencia
histrica.
Indicador del nivel de utilizacin Comprelo con lo planificado (proyeccin de la demanda), analice la
contribucin del proyecto a la tendencia histrica.
Indicador sustitutivo de la calidad de los servicios de salud ofrecido. Proveer de indicador de calidad de los
servicios mdicos. Comprelo con situaciones pre-proyecto. De no existir data de Lnea de Base, defina la
situacin pre-proyecto a travs de una encuesta de preguntas retroactivas.
Por servicios / especialidades, horarios, y locaciones. Comprelo con lo planificado y con situaciones preproyecto
Compara con lo planificado. La data ser segregada de acuerdo al tipo de entrenamiento y categora del
personal asistencial y/o administrativo.
Compara con lo planificado. La interpretacin de este indicador necesitar un examen de rea de piso por
servicios y la disposicin del proyecto.
Indicadores Tpicos Sector Salud: Atencin Mdica Bsica y Micro Red / SALUD
Anexo 2
Utilizacin
Principal
Utilizacin
Principal
Utilizacin
Principal
Disponibilidad
Disponibilidad
Principal
Disponibilidad
Principal
Componentes
Principal
Componentes
Principal
Componentes
Principal
Continua
Operador
Operador
Operador
Encuesta a la
poblacin atendida
Estimacin a cargo
de especialista
Operador
UE
UE
UE
Fuentes
119
Anexos
Enfermedades detectadas y
tratadas de manera adecuada
Casos / mil
poblacin
Conocimiento y prcticas
saludables de la poblacin.
no. / ao
Cobertura
Partos / ao
N. / ao
Unidad
Cobertura de partos
Definicin
Nombre
Continuacin
Impacto Indirecto
Principal
Impacto Indirecto
Compare el antes y despus del proyecto, analice la contribucin del proyecto a la tendencia histrica. Analizar
tanto el establecimiento medico individual y la micro red, dependiendo de las caractersticas del proyecto.
Enfermedades respiratorias y diarrea tienen que estar incluidos entre las enfermedades representativas.
Comprelo con situaciones pre-proyecto. Promedio nacional. Data ser segregada de acuerdo a las causas
principales de muerte.
Impacto Directo
Impacto Directo
Beneficio Directo
Beneficio Directo
Utilizacin
Utilizacin
Principal
Utilizacin
Principal
Enfermedades detectadas y tratadas de manera adecuada de la poblacin ser consultado a travs de los
registros de la micro red y una encuesta/cuestionario. Si se puede aplicar el mismo formato, una comparacin de
antes/despus ser posible.
Comprelo con el plan (si aplicable), con promedio nacional, y analice la contribucin del proyecto a la tendencia
histrica.
Comprelo con el plan (si aplicable), con promedio nacional, y analice la contribucin del proyecto a la tendencia
histrica.
Comprelo con el plan (demanda proyectada), analice la contribucin del proyecto a la tendencia histrica.
Comprelo con lo planificado (proyeccin de la demanda). Se aplica a los ambientes fsicos utilizados para
producir directamente los servicios de salud.
Comprelo con lo planificado (proyeccin de la demanda), analice la contribucin del proyecto a la tendencia
histrica.
Comprelo con lo planificado (proyeccin de la demanda), analice la contribucin del proyecto a la tendencia
histrica.
MINSA
Operador
Operador
Encuesta a la
poblacin
Encuesta a la
poblacin
Operador
Operador
Operador
Operador
Operador
Operador
Fuentes
snipnet@mef.gob.pe
www.mef.gob.pe