RAPPORT DE STAGE 1-2-3 BSI

Comptence vise : JUGEMENT CLINIQUE

1. PRESENTATION GENERALE DU BENEFICIAIRE
Nom (initiale) :
V.
Prnom (entier) :
Lucien
Age :
88 ans
Sexe :
Masculin
Nationalit : belge

N de chambre/lit :
9/2
Mutualiste (gros risques) Assurances :
oui non
Langue(s) parle(s) :
franais
Profession actuelle (ou antrieure si retrait) :
Pensionn.
Personne(s) significative(s) : sa femme

Date de prsentation du bnficiaire/pause :

19/10/2014 en pause A
Jour post op :
Jour de lintervention :
Nombre de jour dhospitalisation : 8 jours
Admission programme : Non
Admission en urgence : Oui

2. HISTOIRE DU BENEFICIAIRE
2.1 A lentre :
Date : 12/11/2014

programme

en urgence

Diagnostic mdical et/ou type dintervention (les citer) explications p. 5 :

Dcompensation cardiaque.
Examens ventuels lentre pour cerner le diagnostic mdical (les citer) explications p. 7
Isolement actuel :

oui

non

protecteur
infectieux germe :

Voie de transmission :
contact
gouttelettes

 aroporte

2.2 Expliquer lvolution de la pathologie qui a amen le bnficiaire lhpital et les traitements depuis son dbut jusquau jour de lobservation (
dates correctes) :
Le 12/10, monsieur se prsente aux urgences pour dyspne importante. Il explique quil respecte bel et bien la restriction hydrique impose par sa condition mais
prend malgr tout du poids. Ce monsieur a t hospitalis quelques mois auparavant, en septembre 2014, pour dcompensation cardiaque globale et nous dit
avoir pris plus ou moins 500g par jour peu de temps aprs sa sortie.
Il est admis ce mme jour, au -4AB pour dcompensation cardiaque.
Le 13/10 J1, ltat de monsieur est stable daprs lassistant de la salle qui prend en charge monsieur. Celui-ci a perdu 3.7 kg depuis son admission. Monsieur
fait part lquipe infirmire du fait quil ralise chez lui un grand lavement dun litre chaque jour la maison, cause dun problme dincontinence due selon
lui lintervention subie au niveau du rectum. Le mdecin donne son aval pour la ralisation du soin.
Le 14/10, il reoit une ampoule de LASIX 20mg en IV. Son BURINEX est major par le mdecin dans le but daugmenter la diurse et de diminuer le volume
liquidien au niveau vasculaire. Au niveau respiratoire, monsieur est spastique, malgr lutilisation du COMBIVENT en arosol.
Le 15/10, le traitement par LASIX 250mg/25ml 2cc/h est dbut. En parallle, le DOBUTREX 250mg/20ml + 30cc LP 2cc/h est dbut. Le BURINEX est
quant lui arrt. Par consquent, monsieur est plac sous monitoring. Sa frquence cardiaque ainsi que sa saturation sont surveills. Au cours de la journe, les
paramtres hmodynamiques se maintiennent. Au niveau respiratoire, monsieur nest pas spastique ce jour.
Le 16/10, monsieur prsente une dyspne au repos. Sa peau est de couleur ple et il y a prsence dun bruit respiratoire linspiration. Il reoit un COMBIVENT
en arosol.
Le 18/10, le sevrage du DOBUTREX est en cours, le dbit est actuellement 0.5cc/h. Les paramtres hmodynamiques sont stables. Durant la nuit, monsieur
souffre dinsomnie et reoit son LORMETAZEPAM si ncessaire 24h. A 6h il reoit son ALPRAZOLAM 0.25 si ncessaire car son insomnie perdure.
Pas dinformations supplmentaire jusquau 19/10, le jour dobservation.

3. ANTECEDENTS ET/OU PATHOLOGIES ASSOCIE(E)S (mdicaux, chirurgicaux, allergies, )

Date
Date

Problme(s)
Problme(s)

Dfinition
Dfinition
(tre bref et concis dans
Dfinition
les termes de la dfinition)
(tre bref et concis dans les termes de la dfinition)
(tre bref et concis dans les termes de la dfinition)

Antcdents
Antcdents
Antcdents

Il y a plus de 5
ans.

Polypes du rectum

Tumeurs bnignes, isoles ou multiples, sigeant de prfrence

sur la partie terminale du colon, dont la transformation maligne
est possible.

Pathologies
associes
Pathologies
Depuis plus de 20
associes
ansy a 10 ans
Il

Hypertension artrielle
BPCOCardiopathie
GOLD III
ischmique

1984
Plus ou moins 10
ans.

Neuropathie des
Hypertrophie
membres infrieurs
bnigne
de la prostate

2007
Depuis les annes
90

Allergie aux statines

Dyslipidmie

Raction inapproprie ou exagre du systme immunitaire aux

statines,
Affections
quicongnitales
ne cause normalement
ou acquisesaucune
caractrises
ractionpar
chez
unela
augmentation des lipides
plupartetdes
dessujets.
lipoprotines du plasma.

Insomnies

Dfaillance de la fonction excrtrice rnale empchant le

Impossibilit
maintien deou
lquilibre
difficultinterne
de dormir,
ncessaire
laissantaulimpression
fonctionnement
dun
sommeil
normal de
insuffisant.
lorganisme, caractris par une lvation rapide de
lure sanguine, ainsi que de la cratinmie, et souvent par une
oligurie. Linsuffisance rnale chronique de stage III ou
insuffisance rnale terminale est dfinie par une clearance de la
cratinine infrieure 15ml/min/1.73m et une cratinmie
Dilatation et perte
comprise
de paralllisme
entre 600 localise
1000 mol/l.
des parois de laorte
1
abdominale. (48mm chez monsieur)

Date non connue

Dbut il y a
environ 10 ans.
2013

Insuffisance rnale
chronique au stade III
Anvrisme de laorte
abdominale

Si encore actuels :
- Traitement
Si
encore actuels
ventuel
: (proprit, indication spcifique et surveillance)
- Traitement
Si
Suivi
encore
particulier
actuels
ventuel
:(kin,
(proprit,
infirmier(e)
indication
domicile,
spcifique
mdecin
et surveillance)
1x/sem,)
- Quelles
Traitement
Suivi particulier
sontventuel
les connaissances
(kin,
(proprit,
infirmier(e)
du
indication
bnficiaire
domicile,
spcifique
sur
mdecin
les effets
et surveillance)
1x/sem,)
de son
-traitement
Quelles
Suivi particulier
sont
au domicile
les connaissances
(kin, infirmier(e)
du bnficiaire
domicile,sur
mdecin
les effets
1x/sem,)
de son
-traitement
Quelles sont
au domicile
les connaissances du bnficiaire sur les effets de son
traitement au domicile

Augmentation de la pression artrielle systolique et/ou

Syndrome
diastolique
Maladie ventilatoire
coronarienne
entrainant obstructif
des
ayant
phnomnes
pour
chronique,
consquence
pathologiques
d une bronchite
ischmie
plus ou
chronique
moins
myocardique
brve
et/ou
chance.
pouvant
un emphysme,
aboutir
La limite
une
entre
caractris
ncrose
tensioncellulaire
par
artrielle
une rduction
etnormale
donc
progressive
et hypertension
une
desdiminution
dbits
est floue
ariens
etdereste
laproduits
contractilit
arbitraire.
par une
Cependant,
du expiration
cur. lOMS a
force.
fix Le
les stade
normes
GOLD
physiologiques
III est caractris
suivantes
par: une
10-14
VEMS
cmHg en
comprise entre
systolique
30 50%
et 6-9
avec
cmHg
ou sans
poursymptmes
la diastolique.
chroniques
du
Atteinte
type toux,
dgnrative
expectorations,
ou inflammatoire
dyspne. dun nerf priphrique
Tumeur
accompagne
adnomateuse
de troubles
bnignesensitifs,
de la prostate
moteurs,
causant
rflexes
des et
troubles de la vidange de la
trophiques.
vessie.

ISOTEN 5mg 1cp 8h Per OS.

Proprit : Btabloquant.
COMBIVENT
CORUNO
RETARD
2.5 ml16mg
/2.5mg
1cp
1 amp
8h Per
nbuliser
Os.
8h 12h 16h 20h.
Indication:spcifique
Proprit
Sympathomimtique
Antiangoreux.
: Traitement de
courte
lhypertension
dure daction
artrielle.
+ anti
Surveillance
cholinergique
Indication
spcifique
: Hypotension
courte: dure
Amlioration
ractive,
daction.de
bradycardie
la perfusion
sinusale,
du myocarde
aggravation
par de
linsuffisance
Indication
dilatation
des
spcifique
coronaires.
cardiaque.
: traitement de la BPCO sur le court terme en
activant le systme
Surveillances
: Hypotension.
sympathique (active broncho dilatation) et en inhibant
TAMSULOSINE
le
parasympathique0.4mg
(empche
1cp bronchospasme).
20h Per OS
Proprit : Alpha-1-bloquant.
Surveillances
: Scheresse buccale, palpitations, constipation.
Indication spcifique : Relchement des cellules musculaires lisses au
niveau du col50g
SERETIDE
vsical.
/ dose. 1 dose par inhalation 8h et 20h.
Surveillances
Proprit
: Sympathicomimtique
: Hypotention orthostatique
courteetdure
vertige,
daction
fatigue
+ et sdation.
corticostrode longue dure daction.
EZETROLspcifique
Indication
10mg 1cp: traitement
20h Per OS
de fond de la BPCO par action anti
Proprit : Rsine
inflammatoire
par le
changeuse
corticode danions.
et broncho dilatation par le
Indications : Traitement de lhypercholestrolmie.
sympathicomimtique.
Surveillances : Nauses, constipation, dficit en vitamine liposolubles.
ALPRAZOLAM EG 0.5mg 1cp Per OS
Proprit : Benzodiazpine dure daction intermdiaire.
Indication spcifique : Favoriser lendormissement rapide.
Surveillances : Confusion, dpendance psychique et physique, effet
rsiduel la journe.

Perception(s)
antrieure(s)
Date de(s)
hospitalisation(s)

Les hospitalisations prcdentes se sont globalement bien passes selon monsieur. Il na Si

rien
encore
de particulier
actuels : prciser.
Dfinition
Problme(s)
- Traitement ventuel (proprit, indication spcifique et surveillance)
(tre bref et concis dans les termes de la dfinition)
- Suivi particulier (kin, infirmier(e) domicile, mdecin 1x/sem,)

Antcdents

Handicaps et
dficiences

Lunettes de vue port constant.

Diminution de la sensibilit au niveau priphrique Mains comme pieds.

Pathologies
associes

Dbut des annes

00

ELIQUIS 2.5mg 1cp 8h-18h.

Proprit : Inhibiteur du facteur Xa.
Indication spcifique : Prvention de laccident thromboembolique.
Surveillances : Hmorragies majeures et hmorragies mineures
(gingivorragie et pistaxis).

Fibrillation auriculaire
rcidivante

Dsorganisation de lactivit mcanique et lectrique des

oreillettes, accompagne dune irrgularit complte du rythme
ventriculaire. Le trouble est dit rcidivante car elle perdure
malgr les diffrents traitements.

ASAFLOW 80mg 1cp 8h Per OS.

Proprits : Anti-agrgeant plaquettaire.
Indication spcifique : Prvention de la formation de thrombus.
Surveillances : Hmorragies mineures (gingivorragies et pistaxis),
hmorragies majeures.
CORDARONE 200mg 1cp 8h Per OS.
Proprits : Anti-arythmique.
Indication spcifique : Remise en rythme sinusal et prvention dune
rcidive.
Surveillance : Troubles thyrodiens, bradycardie, allongement de
lintervalle QT.

4. SITUATION PERSONNELLE A DOMICILE

 Vit seul, en famille, en communaut : Vit domicile avec sa femme.

Amnagement ventuel de lhabitat : pas damnagement particulier.

Aide domicile : Pas daide particulire, si ce nest sa femme qui laide pour les diffrents soins, notamment le grand lavement.

5. PATHOLOGIE QUI A AMENE LE BENEFICIAIRE A LHOPITAL ET/OU INTERVENTION CHIRURGICALE =

DIAGNOSTIC MEDICAL
1. une prsentation des rfrences bibliographiques respectueuse des consignes
2. Veillez la validit des sites internet

5.1 Dfinition brve :

Fattorusso V. et Ritter O. (2004) dfinissent, dans leur ouvrage Vadmcum Clinique Du diagnostic au traitement la dcompensation cardiaque comme
lincapacit du cur assurer un dbit suffisant aux besoins mtaboliques des tissus, caractrise habituellement par une dyspne, une fatigue de repos ou
deffort et/ou une rtention liquidienne.

5.2 Symptmes thoriques :

Prsents
Arrive

Jour
d'observation

Le type de dcompensation cardiaque (droite ou gauche) ntant pas prcis, je traite donc ici les deux particularits en sachant
que monsieur souffre de divers problmes cardiaques susceptibles dentrainer in fine une dcompensation cardiaque globale.
Insuffisance cardiaque gauche
Tachycardie
Dyspne type tachypne
Fatigue, asthnie

Non
Oui
Oui

Non
Non
Non

Non
Non
Non
Oui

Non
Non
Non
Non

Dcompensation cardiaque droite

Troubles digestifs
- Distension jugulaire
- Hpatomgalie
dme des membres infrieurs
-

5.3 Complications de la pathologie :

Prsents
Arrive

Jour
d'observation

Thromboses veineuses profondes avec ou sans embolies

Non

Non

Embolies artrielles partant de lendocarde des cavits agrandies

Non

Non

Infections respiratoires

Non

Non

Arythmies ventriculaires

Non

Non

5.4 Rpercussions au niveau du devenir du bnficiaire :

En quittant le service, monsieur va devoir recommencer grer son rgime pauvre en sel et sa restriction hydrique 1L / 24h. De plus, il sera dpendant des
mdicaments vie tant donn le caractre chronique de sa pathologie.
Monsieur devra augmenter son activit physique dans la limite de ses capacits.

5.5 Citer les examens principaux rcents et significatifs subis par le bnficiaire dans le dcours de lhospitalisation
(jusque et y compris le jour de la prise en charge) :
Dates

Examens
Prlvements
Autres rendez-vous

Objectifs spcifiques
(
soyez-y attentifs)

5.6 Schma manuscrit de lorgane atteint. En cas de situation chirurgicale schma avant et aprs lintervention.

Rsultats SIGNIFICATIFS

6. COLLECTE DES DONNEES

Description et situation de lappareillage (ex. type de sonde, type de cathter, type de drain, bas TED,)
MONITORING
Hmodynamique +
saturomtre.

Ecchymoses
diverses dues aux
cathters poss
auparavant (en
violet)

250 ml
Glucos 5%
Pompe : dbit
= 10ml/heure.

Rampe 3 voies
O
O
X

POUSSE-SERINGUE #1
DOBUTREX 250mg /
20ml 1 amp + 30ml de LP
0.5ml/h

POUSSE-SERINGUE #2
LASIX 250 mg / 25ml 2
ampoules 0.5ml/h

SAC RECOLTEUR
Remplie 350cc lors de mon observation
+- 9h.
SONDE VESICALE
En bon tat, bien attache.
1

7. PARAMETRES
Paramtres complmentaires du jour dobservation :
- Glucomtre :
- Saturation : 92% lair 8h.
- PCA, PCEA (cfr. Feuille ad hoc ventuelle) :
- Echelle de Glasgow (cfr. Feuille ad hoc ventuelle) :
- Echelle dvaluation de la douleur : 0/10.
Autres :
- Poids : Samedi 18/10 : 72.2 (-1.7kg)
- Taille : Non connue.
- Bilan hydrique si le patient le ncessite :
Diurse
Selles

2850cc
Oui

Oui

Rgime : Hypo natrmique + restriction hydrique 1L / 24h

- Exemples : BMI, percentile, primtre crnien,

8. EQUIPE PLURIDISCIPLINAIRE (S.N)

Intervenants/frquence
:

Lassistant du mdecin de la salle : suivi mdical et prescription mdicamenteuse, tous les jours de 8heures 17heures environ.
Mdecins de garde : assure continuit du suivi mdical quand le mdecin de la salle nest pas l 24h/24.
Equipe infirmire : Nursing global, feed-back au mdecin sur ltat gnral du patient et application des prescriptions en plus des
actions en autonomie. 24h/24.
Kinsithrapeute : Mobilisation active de la personne (marche dans le couloir notamment) aujourdhui. Frquence dtermine en
fonction des consignes mdicales en fonction des observations infirmires. Pas de sance aujourdhui.

9. FEUILLE DE TRAITEMENT AU JOUR DE LOBSERVATION

Prsentation, dosage, frquence dadministration, orthographe correcte du nom du mdicament (en lettres imprimes)
Mdicaments
Per Os (bleu)
ALPRAZOLAM EG 0.25mg
0.5cp + 1 cp SI NECESSAIRE
ASAFLOW 80mg 1cp
CORDARONE 200mg 1cp
CORUNO RETARD 16mg 1cp
ELIQUIS 2.5mg 1cp

08h 09h 10h 11h 12h 13h 14h 15h 16h 17h 18h 19h 20h 21h 22h 23h 24h 01h 02h 03h 04h 05h 06h 07h

/
X
X
X
X

EZETROL 10mg 1cp

ISOTEN 5mg 1cp
L-THYROXINE 25 + 100 g 1cp
(de chaque)
LORMETAZEPAM 1mg 1cp SN
NEXIAM 20mg 1cp

/
X
X
X

TAMSULOSINE 0.4mg 1caps

ULTRA K 200ml 1 dose de 15ml

/
X

Arosol (Vert)
CONBIVENT 2.5ml / amp - 1
arosol
SERETIDE DISCUS 50g / dose
- 1 dose
IV (Rouge) N.B. Prciser si
burette
GLUCOSE 5% 250ml

/
/

LASIX 250mg / 25 ml : 2 amp / 24h

DOBUTREX 250mg / 20ml + 30ml
LP

10. OBSERVATION ET ECOUTE DES BESOINS FONDAMENTAUX

Besoins fondamentaux
= lister selon les besoins
prioritaires

1. Besoin de respirer

2. Besoin de boire et de
manger

3. Besoin dliminer

4. Besoin de se mouvoir de
maintenir

5. Besoin de dormir et de se
reposer

Habitudes et ressources
Indices de problmes le jour de lobservation ( souligner dans le texte)
Le rythme, lamplitude et la frquence respiratoire sont impacts par les efforts qui lui sont demands pour les soins.
(Toilette, mise sur la panne aprs grand lavement,) mais ne sont cependant pas objectivs. Je peux entendre un bruit
respiratoire qui disparait aprs leffort.
Frquence cardiaque mesure 60 battements / minute 8h et 12h. Le rythme cardiaque est rgulier. Son facis et ses
tguments sont ross. Les mouvements respiratoires sont symtriques. La pression artrielle est de 11/6 cmHg 8h et
12h. Les extrmits et la peau sont tides. Sa saturation pulse en oxygne est de 92% lair.
Monsieur a un rgime hypo natrmique ainsi quune restriction hydrique 1L500 par 24 heures. A la maison, il
mexplique quil faisait attention son rgime surtout pour le sel et pour leau aussi . Monsieur est capable de
mcher et davaler correctement sa nourriture. A noter quil possde des prothses dentaires suprieures et infrieures
quil possde le jour de lobservation. Monsieur ne se plaint pas au niveau de la digestion.
La frquence urinaire chez monsieur nest pas objective tant donn quil possde une sonde vsicale demeure dans le
but de faciliter la mesure de lefficacit du LASIX. La sonde vsicale est en bon tat, bien attache, le sac collecteur est
intgre. Les urines sont fonces. Au niveau de la frquence dlimination fcale, monsieur reoit un grand lavement dun
litre par jour en accord avec le mdecin. En effet, ayant subi une tumorectomie du rectum, monsieur a beaucoup de mal
maintenir une continence fcale. Le reste de la journe, une fois le lavement fait, monsieur porte une protection jour et
nuit. Le contrle au niveau fcal nest donc pas optimal. La qualit des selles est difficilement objectivable ce jour. Il ny
a eu des selles quau moment du grand lavement et la prsence de leau rend lobservation plus difficile. Observes ce
moment l, les selles sont peu moules, liquides et en quantits.
La morphologie de monsieur est intgre. Lamplitude de ses mouvements est entire. La force et la masse musculaire est
diminue, monsieur est asthnique ce qui rduit ses possibilits de dplacements (qui se limitent dailleurs au fauteuil ou
son lit) Monsieur est instable, il tient difficilement debout tout seul et longtemps.

Monsieur ne se plaint pas quant la dure de son sommeil. La qualit de son sommeil est satisfaisante, il reoit
cependant un demi ALPRAZOLAM EG 20h pour facilit lendormissement. Le matin, le visage de monsieur est
dtendu, monsieur dit quil a bien dormi quand je lui ai demand.

Besoins fondamentaux
= lister selon les besoins
prioritaires

Habitudes et ressources
Indices de problmes le jour de lobservation ( souligner dans le texte)

Monsieur a besoin dune aide pour shabiller et se dshabiller. Il porte une chemise dopr fournie par lhopital.
Monsieur ne possde pas de chemise personnelle propre dans son armoire. Il mexplique quil possde des vtements la
6. Besoin de se vtir et de se maison et quil porte les chemises dopres car elles sont pratiques. Il porte par contre un pull qui lui appartient, qui est
dvtir
propre et qui lui convient.

7. Besoin de maintenir la
temprature du corps.

La temprature corporelle de monsieur est de 36C 8h. Il est satisfait quant au degr de sensation de chaleur corporelle.
Monsieur est capable de se rchauffer sil le dsire, par divers moyens (pull, chauffage, couvertures dispositions). Il a
aussi la possibilit de se rafraichir sil le dsire (eau fraiche, cold-packs si ncessaire, etc)

Monsieur a besoin dune aide complte pour effectuer sa toilette. Monsieur a la peau, les ongles et les cheveux propres.
Il est ras, sa bouche est propre. Il y a cependant diverses ecchymoses sur ses avant bras, causs par les prcdents
8. Besoin dtre propre et de cathters priphriques
protger ses tguments.

9. Besoin de scurit

Monsieur est veill, son niveau de vigilance est acceptable. Il rpond adquatement quand on lui parle et est orient
dans lespace et le temps. Son tat de bien tre est satisfaisant : il rpond quil va bien quand on lui demande, il est
souriant et fait aussi de lhumour.
Il possde cependant un cathter central ainsi quune sonde vsicale demeure, qui en font des agressions thrapeutiques
importantes.

10. Besoin de communiquer

Monsieur me dit quil a perdu une partie des sensations quil peut ressentir, surtout au bout des doigts. Il est bien orient
dans le rel et de ce que jai pu observer, monsieur est capable de sexprimer correctement par rapport aux sujets qui lui
sont proposs. Sa mmoire semble intacte et la communication tant verbale que non verbale est facile avec lui.
Monsieur est mal-voyant (plutt de loin selon lui) mais possde des lunettes pour compenser. La communication est
spontane, monsieur est rceptif.

Besoins fondamentaux
= lister selon les besoins
prioritaires

Habitudes et ressources
Indices de problmes le jour de lobservation ( souligner dans le texte)
Monsieur est catholique et nexprime pas de plainte par rapport lenvironnement hospitalier qui pourrait entraver la
pratique du culte. Monsieur est satisfait par son systme de croyances.

11. Besoin de pratiquer sa

religion et dagir selon
ses croyances.
Son sentiment dautonomie est perturb, monsieur est trs dpendant mme pour des besoins trs basiques.
12. Besoin de soccuper de
faon se sentir utile.

13. Besoin de se rcrer.

Monsieur exprime de lennui par rapport la monotonie des journes dhospitalisation. Il nexprime pas une prfrence
particulire pour une forme de loisirs.
Ses habitudes rcratives sont respectes, il reoit de la visite, regarde la TV.

14. Besoin dapprendre.

La capacit dapprentissage est entire daprs ce que jai pu observer. Monsieur sadapte peu peu sa maladie.
Monsieur a des connaissances sur sa maladie, sur ce quil peut faire et ne pas faire. Il a reu par ailleurs la visite de
linfirmire en ducation au patient qui lui a rappel les conseils hygino-dittiques quil devrait appliquer.

11. ANALYSE DES PROBLEMES DE SANTE DU BENEFICIAIRE = DIAGNOSTICS MEDICAUX, DIAGNOSTICS

INFIRMIERS
Mdicaux
Infirmiers

Diagnostics

DMp : Dcompensation cardiaque

Cp potentielle du DMp 1/4 : Thromboses

veineuses profondes avec ou sans embolies

Interventions
Observation
de ltat clinique
du patient afin de
Sous PM : Administration
du traitement.
dceler
une
aggravation
de
la
dcompensation
cardiaque.
Intraveineuses
Prise
de
poids
rapide
LASIX 250mg / 25 ml, 2 ampoules en continu 0.5 cc/h
- Fatigue
Proprit
: Diurtique de lanse.
Dyspne
Indication spcifique : Elimination de lexcs liquidien
- dmes
gnraliss
en milieu
vasculaire
et extravasculaire.
Oligurie
Surveillance : Dsquilibres ioniques : calcium,
potassium et sodium.
Surveillance de la sonde vsicale en place servant
contrler
la bonne
limination
dede
leau
en+surplus.
DOBUTREX
250mg
/ ampoule
20ml
30ml de LP
0.5cc/h.

Prvention
de lapparition de lulcre de stress sous
Proprit
: Cardiotonique
PM.
Indication spcifique : Correction du syndrome de bas
Administration
du NEXIAM
dbit par inotropisme
positif. 20mg 1cp 8h
Proprit
: Inhibiteur
de lalapompe
protons.
Surveillances
: Attention,
dose reue
dtermine la
Indications
: Prvention
ulcre de stress et ulcres causs
gravit des effets
indsirables
par
AINS.du rythme et hypertension principalement.
Troubles
Surveillances : Nauses, cphales, diarrhes, ruptions
cutanes.
Mise en place du monitoring continu en relation avec
la ncessit de surveiller troitement les paramtres

Correction des du
dficits
causs
par ledu
LASIX
IV sur
hmodynamiques
patient
qui reoit
DOBUTREX.
PM -: ULTRA-K
15ml
1
dose

8h

20h.
Frquence cardiaque + trac ECG
Proprit
: Potassium
en sirop.
- Pression
artrielle
Indication spcifique : Correction de la fuite potassique
cause
par en
le LASIX
Travail
collaboration avec linfirmire responsable
Surveillances
Hyperkalimie
arythmie.
de lducation:du
patient.
- But du traitement
- Importance de la dittique et de la restriction
Surveiller
lapparition de phlbite pouvant se
hydrique
compliquer
en du
accident
- Pese
patientthromboemboliques.
et suivi de lvolution du poids
- - Cordon
veineux
rouge,
indur,
Explication
de la
maladie,
desdouloureux.
consquences et
- Signe de de
Homans
ses impacts sur le quotidien.
- Signe du drapeau
Favoriser la mobilisation passive, mme au lit.
1
- Lui en expliquer les intrts et comment le
raliser.

Rsultats (suggestions ventuelles)

Diagnostics

Interventions

Cp potentielle du DMp 2/4 : Embolies artrielles

partant de lendocarde des cavits agrandies

Prvention de laccident thromboembolique sous PM.

ELIQUIS 2.5mg 1cp 8h-18h.
Proprit : Inhibiteur du facteur Xa.
Indication spcifique : Prvention de laccident
thromboembolique.
Surveillances : Hmorragies majeures et hmorragies
mineures (gingivorragie et pistaxis).

Cp potentielle du DMp 3/4 : Infections

respiratoires

Limiter le risque de dveloppement de germe au sein

de lespace de vie de la personne.
- Hygine et asepsie rigoureuse.
- Arer la chambre rgulirement
En pluridisciplinarit, nettoyage quotidien de la chambre.

Mdicaux
Infirmiers

Suivi de ltat respiratoire de la personne.

- Saturation en O2.
- Evaluation de la dyspne si ncessaire.
Cp potentielle 4/4 du DMp : Arythmies
ventriculaires

Surveillance du trac ECG sur le monitoring central

afin de prvenir le mdecin au plus vite en cas de
problme.

Pathologie associe : Hypertension artrielle

Sur PM : Administration de la thrapeutique.

ISOTEN 5mg 1cp 8h Per OS.
Proprit : Btabloquant.
Indication spcifique : Traitement de lhypertension
artrielle.
Surveillance : Hypotension ractive, bradycardie
sinusale, aggravation de linsuffisance cardiaque.
Suivi de la pression artrielle

Rsultats (suggestions ventuelles)

Diagnostics

Interventions

Mdicaux
Infirmiers

Surveillance de lapparition des signes gnraux de

lhypertension artrielle
- Cphales, vertiges (surtout en 2me partie de la
nuit)
Nauses, vomissements
- Troubles auditifs (bourdonnements, sifflements)
- Troubles de la vision
- Hmorragies gingivales, pistaxis
- Fatigue, malaise, trouble de la conscience
- Parsie
Cp potentielles de lhypertension artrielle
AVC hmorragique

Surveillance de la peau.
- Hmatomes
- Coloration
Surveillance hmodynamique
- Pression artrielle
- Frquence cardiaque

Cp relle de lhypertension artrielle

Insuffisance rnale

Suivi de la diurse.
Suivi de la P.A qui peut-tre un signe daggravation
de linsuffisance rnale chronique.
Restriction hydrique 1L/24 sur PM.

Pathologie associe : Hypertrophie bnigne de la

prostate.

Sur PM : Administration de la thrapeutique.

TAMSULOSINE 0.4mg 1cp 20h Per OS
Proprit : Alpha-1-bloquant.
Indication spcifique : Relchement des cellules
musculaires lisses au niveau du col vsical.
Surveillances : Hypotention orthostatique et vertige,
fatigue et sdation.

Rsultats (suggestions ventuelles)

Diagnostics

Interventions

Mdicaux
Infirmiers

Cp potentielle de lhypertrophie bnigne de la

prostate : infection urinaire.

Suivi des signes cliniques propres linfection :

- Sudation
- Fatigue, asthnie
- Frissons
Suivi des paramtres
- Pression artrielle
- Frquence cardiaque
- Temprature.
Observation de la qualit des urines
- Couleur
- Odeur
S.N, ralisation dune hmoculture.

Pathologie associe : Dyslipidmie

Cp relle de la dyslipidmie : athrosclrose

Sur PM : Administration de la thrapeutique.

EZETROL 10mg 1cp 20h Per OS
Proprit : Rsine changeuse danions.
Indications : Traitement de lhypercholestrolmie.
Surveillances : Nauses, constipation, dficit en vitamine
liposolubles.
Prvention de laccident thromboembolique sur PM :
ASAFLOW 80mg 1cp 8h Per OS.
Proprits : Anti-agrgeant plaquettaire.
Indication spcifique : Prvention de la formation de
thrombus.
Surveillances : Hmorragies mineures (gingivorragies et
pistaxis), hmorragies majeures.

Rsultats (suggestions ventuelles)

Diagnostics

Interventions

Mdicaux
Infirmiers

Pathologie associe : Fibrillation auriculaire

Sur PM : Administration de la thrapeutique.

CORDARONE 200mg 1cp 8h Per OS.
Proprits : Anti-arythmique.
Indication spcifique : Remise en rythme sinusal et
prvention dune rcidive.
Surveillance : Troubles thyrodiens, bradycardie,
allongement de lintervalle QT.
L-THYROXINE 25 + 100g 1cp chacun 8h jeun
Per OS
Proprit : Hormone thyrodienne T4.
Indication spcifique : Traitement de leffet indsirable
de la CORDARONE sur le long terme
(hypothyrodienne).
Surveillances : Pertes osseuses, anxit, agitation.

Cp potentielle F.A : AVC ischmique.

Surveillance tat gnral patient.

- Troubles moteurs : Hmiplgie, dysphagie,
ataxie
- Troubles sensoriels : Paresthsie, hmiparsie.
- Troubles visuels : Perte dune partie du champ
visuel.
- Troubles langage.
- Troubles cognitifs : perte de mmoire, baisse de
la capacit dattention, de concentration.

Cp potentielle F.A : Embolie pulmonaire.

Surveillance tat respiratoire patient.

- Frquence respiratoire
- Bruit
- Saturation en O2.

Rsultats (suggestions ventuelles)

Diagnostics

Interventions

Mdicaux
Infirmiers

Pathologie associe : Cardiopathie ischmique.

Sur PM : Administration de la thrapeutique.

CORUNO RETARD 16mg 1cp 8h Per Os.
Proprit : Antiangoreux.
Indication spcifique : Amlioration de la perfusion du
myocarde par dilatation des coronaires.
Surveillances : Hypotension.

Cp potentielle de la cardiopathie ischmique :

Rcidive dinfarctus du myocarde

Observation du trac ECG au scope et surveillance de

lapparition dune onde de Pardi.
Observation des signes dune rcidive dinfarctus
- Douleur thoracique constrictive.
- Sueur, angoisse, agitation
- Hypertension
- Tachycardie
- Hyperthermie par libration dagent pyrogne
par les tissus ncross.

Pathologie associe : BPCO Gold III

Sur PM : Administration de la thrapeutique.

COMBIVENT 2.5 ml /2.5mg 1 amp nbuliser 8h
12h 16h 20h.
Proprit : Sympathomimtique courte dure daction
+ anti cholinergique courte dure daction.
Indication spcifique : traitement de la BPCO sur le
court terme en activant le systme sympathique (active
broncho dilatation) et en inhibant le parasympathique
(empche bronchospasme).
Surveillances : Scheresse buccale, palpitations,
constipation.
SERETIDE 50g / dose. 1 dose par inhalation 8h et
20h.
Proprit : Sympathicomimtique courte dure
daction + corticostrode longue dure daction.
Indication spcifique : traitement de fond de la BPCO
par action anti inflammatoire par le corticode et broncho
dilatation par le sympathicomimtique.

Rsultats (suggestions ventuelles)

Diagnostics

Interventions

Mdicaux
Infirmiers

Surveillances : Candidose buccale, pharynge et/ou

sophagienne.
Si ncessaire, administration dO2
Cp potentielle de la BPCO : Carbonarcose

Surveillance de lapparition des signes cliniques de la

carbonarcose.
- Dyspne
- Apne
- Altration de la conscience, somnolence.
- Apathie

Pathologie associe : Anvrisme de laorte

abdominale.

Surveillance des signes cliniques dapparition dune

hmorragie.
- Pleur de la peau
- Altration de la conscience
Surveillance des paramtres hmodynamiques.
- Pression artrielle
- Frquence cardiaque

Pathologie associe : Insomnies

Sur PM : Administration de la thrapeutique.

ALPRAZOLAM EG 0.5mg 1cp Per OS + cp Per Os
si ncessaire.
Proprit : Benzodiazpine dure daction
intermdiaire.
Indication spcifique : Favoriser lendormissement
rapide.
Surveillances : Confusion, dpendance psychique et
physique, effet rsiduel la journe.

Rsultats (suggestions ventuelles)

Diagnostics

Interventions

Mdicaux
Infirmiers

Si ncessaire, LORMETAZEPAM EG 1mg 1cp PerOs.

Proprit : Benzodiazpine dure daction
intermdiaire.
Indication spcifique : Favoriser lendormissement, si
lALPRAZOLAM na pas suffit.
Surveillances : Mmes surveillances que
lALPRAZOLAM.
D.I : Incapacit deffectuer ses soins dhygine
seul reli son asthnie se manifestant par une
impossibilit de prparer seul son matriel et a
une difficult maitriser sa prhension.

Ralisation dune toilette complte au lit.

Aide totale pour lhabillage avec chemise dopre du
service.
Aide partielle pour le rasage avec rasoir lectrique du
patient
Ralisation dun soin de bouche et brossage du
dentier.
Explication quant limportance de se rincer la
bouche aprs le SERETIDE.

Rsultats (suggestions ventuelles)

12. TRANSMISSION CIBLEE

Il sagit de transmettre lquipe suivante les lments significatifs pour la prise en charge du bnficiaire (
Date /
pause
19/10

Cible
Etat gnral

aux heures).

DAR
D : Ltat de monsieur est stable ce matin, pas de changement significatifs.

Signature