FUNDAMENTOS DE ENFERMERIA.

TEMA 1
CARACTERIZACION DE OBJETO
Los cuidados bsicos de enfermera y sistematizacin del proceso de enfermera a partir
de las teoras y modelos existentes y en el contexto de un marco conceptual.
ENFERMERIA
-

su responsabilidad es ayudar a las personas y grupos a funcionar de forma

ptima en cualquier estado de salud
abarca las funciones de cuidar tanto en la salud como en la enfermedad, desde
la concepcin a la muerte
las enfermeras se ocupan de mantener, promover y proteger la salud, cuidar al
enfermo y ayudar a su rehabilitacin
requiere la aplicacin de entendimiento, conocimientos y habilidades

Es una actividad innata y fundamental, todos tenemos la tendencia de cuidarnos. Hubo

una evolucin q se ve a travs de la experiencia y el sentido comn.
El sentido comn:
- no es un conocimiento sistemtico q se obtiene a partir de un procedimiento
ordenado y objetivo
- no es un conocimiento crtico
-

enfermera constituye una disciplina en s misma

ninguna disciplina puede desarrollarse sin una obra sistemtica ni de
identificacin de su propio objeto y de su propio mtodo
la ciencia constituye un cuerpo organizado y sistemtico q hace uso de leyes y
principios fundamentales
cmo transformar el saber enfermero en conocimiento enfermero

CONOCIMIENTO COMUN
- asistemtico
- se obtiene sin mtodo
- acrtico
- particular
- no comprobable
- razonamiento prctico
- no
hace
progresar
conocimiento
- lenguaje ambiguo
- descripcin
- imposibilidad de prediccin
- subjetivo
- episdico
- carece
de
coherencia
consistencia

CONOCIMIENTO CIENTIFICO
- sistemtico
- usa el mtodo cientfico
- pensamiento crtico
- universal
- comprobable
- terico
- progresivo

el

lenguaje preciso y apropiado

explicacin
posibilidad de prediccin
objetivo
acumulativo
exige coherencia y consistencia

el conocimiento cientfico es universal y utiliza un lenguaje universal

la ciencia enfermera deber experimentar, descubrir, medir, observar, inventar
teoras q expliquen el cmo y el por qu de los fenmenos enfermeros.
Enfermera (desde mediados de este siglo):
qu hacer
por qu
cmo
cual es el camino

MARCO CONCEPTUAL: es una forma de racionalizar clara/ una disciplina donde los
contenidos claros y explicatorios se pueden transmitir a los dems
OBJETO DE ESTUDIO DE LA DISCIPLINA DE ENFERMERIA
Conceptos determinantes del marco conceptual:
- salud
- hombre o persona
- entorno
- enfermera como rol: cuidados
Forman el metaparadigma y trata de proporcionar una perspectiva de la disciplina
PERSONA: la filosofa intenta explicar la naturaleza del hombre
- clsica: o racional
- Scheler: espritu
- Holstica: habla del hombre como una unidad multidimensional en interaccin
consigo mismo y con el medio ambiente
El concepto holstico asume q cada una de las estructuras del ser humano tiene sus
necesidades y desarrollo. Cualquier deficiencia o anomala en alguna estructura
repercutir directa o indirecta/ sobre las dems, alterando su funcionamiento
El concepto de persona incluye el individuo, la familia y la comunidad y son los
receptores de los cuidados.
ENTORNO: se identifican las circunstancias, tanto fsicas como sociales o de otra
naturaleza q afecten a las personas.
SALUD: ha evolucionado a lo largo de la historia, ligado al desarrollo social, cultural,
religioso
- en trminos positivos
- segn la OMS (1948): estado completo de bienestar fsico, mental y social y no
consiste slo en la ausencia de enfrm
CONNOTACIONES ACTUALES
-

tiene muchas variables, afecta al hombre en todas sus dimensiones

origen mltiple: en la forma social, cultural, econmica
salud ----- enfrm: integrantes de la vida y no como estados contrarios. Lo
fisiolgico es cambiante.
2

ENFERMERIA: en cuanto rol, cuidados

Es una disciplina aplicada al cuidado, centrado este en la salud y el bienestar del
individuo, la familia, la comunidad con un cuerpo organizado y sistematizado de
conocimientos, relacionados con otras disciplinas, caracterizndose en la prctica como
un arte y una actividad cuyo objetivo fundamental es la prestacin de cuidados
encaminados a satisfacer las necesidades de la persona, as como a favorecer la
promocin de la salud y prevenir la enfrm a travs de un mtodo
CUIDADO: son acciones emprendidas por las enfermeras en nombre o de acuerdo con
la persona y las metas o resultados de las acciones enfermeras.
LA SALUD-ENFRM COMO REFERENTE DEL CUIDADO
Para cada persona con significado nico: cuidados de enfermera:
- promocin de la salud
- prevencin de la enfrm
- recuperacin de la salud
- adaptacin a la enfrm
- morir con dignidad
MEC. DIPLOMADO DE ENFERMERIA
Persona q ha completado su programa de educacin en enfermera y es responsable de
la planificacin, administracin y evaluacin de los servicios de enfermera, en todas las
circunstancias, teniendo como objetivos la promocin de la salud, el cuidado de los
enfermos y su rehabilitacin, formando parte del equipo sanitario de salud
LOS CUIDADOS DE ENFERMERIA
Tienen como objetivo bsico ayudar a la persona, cuando se ve disminuida en su
habilidad normal de cuidar de s misma ( por edad, si est implicado el funcionamiento
fsico o psquico, espiritual y mental, por enfrm, por tto)
OBJETO DE ESTUDIO DE LA ENFERMERIA
O campo de accin. Relacin entre estos fenmenos:
1. PERSONA Y SALUD: enfermera se ocupa de los principios y leyes q rigen los
procesos vitales, el bienestar y las funciones ptimas de los seres humanos enfermos o
sanos.
2. PERSONA Y ENTORNO: se ocupa de las pautas de comportamiento humano en
interaccin con el entorno.
3. SALUD Y CUIDADOS: indica las acciones o procesos q se siguen para efectuar los
cambios positivos en el estado de salud
4. PERSONA, ENTORNO Y SALUD: le concierne la totalidad de la salud del ser
humano, reconociendo q estn en continua interaccin con su entorno.

TEMA 2 ARREGLO DE LA CAMA

OBJETIVOS
-

proporcionar ambiente limpio

promover la comodidad fsica
procurar la comodida psicolgica
evitar la contaminacin cruzada

PREPARAR AL PACIENTE
-

explicar al enfermo qu y cmo

el enfermo debe ser baado antes

EQUIPO
-

sbana ajustada o simple

sbana transversal
sbana superior
funda de almohada
manta, cubrecama o colcha

TIPOS
-

cama no ocupada
cama ocupada
cama quirrgica ( o paquete)

ANTES
-

lavado de manos y uso de guantes

CAMA NO OCUPADA
-

evitar el contacto entre sbanas y ropa de la enfermera

levantar la cama en posicin cmoda
retirar la ropa con cuidado formando un bulto y ponerla en el carro y no en el
suelo
colocar sbana inferior
hacer esquinas tipo mitra y no dejar arrugas
sbana superior: aflojar la ropa de la zona de los pies

Mantener recta la columna vertebral durante el procedimiento

CAMA QUIRRGICA
-

queda abierta (en abanico, paquete)

CAMA OCUPADA

Entre dos personas o con barandilla

-

hacer rodar el paciente al lado contrario

aflojar la ropa sucia del lado y doblarla debajo del enfermo
colocar sobre la cama la ropa limpia, asegurarla y extenderla lo ms alejada
posible hasta debajo del enfermo
con un solo mov hacer rodar al enfermo sobre la ropa limpia
retirar la ropa sucia y estirar la ropa limpia
fijar la ropa q cubre al enfermo

cuidar el pudor: cerrar puertas, bajar cortinas..

OBSERVACIONES
-

observar el estado de la piel

limitaciones o problemas de movilidad
dejar cmodo al enfermo

TEMA 3 HIGIENE DEL ENFERMO

la correcta higiene corporal es necesaria para la comodidad, seguridad y

bienestar del indiv
los cuidados higinicos NUNCA son una rutina. Se tiene q valorar:
caractersticas fsicas
turgencia y estado de la piel
poner en prctica las aptitudes de comunicacin teraputica para conocer las
necesidades del paciente
se tiene q valorar la disponibilidad del paciente al aprendizaje y ensearle
actividades relacionadas con la promocin de la salud
valorar la limitacin fsica, creencias, costumbres del paciente
garantizar la intimidad y bienestar fsico

TIPOS DE CUIDADOS
-

cuidados de primera hora

cuidados matinales despus del desayuno
cuidados nocturnos o de antes de dormir

FACTORES Q INFLUYEN EN LOS AMBITOS HIGINICOS

-

imagen corporal: la higiene favorece la autoestima

situacin econmica
informacin: el grado de informacin condiciona la motivacin y los hbitos
factores socioculturales
percepciones personales
estado fsico

CUIDADOS DE LA PIEL

La piel es un rgano activo con funciones de:

- proteccin
- secrecin
- excrecin
- regulacin de la t
- rgano sensorial, alberga los rganos sensoriales
HIGIENE: es imprescindible para la salud y el bienestar fsico de la persona
OBJETIVOS AL REALIZAR LA HIGIENE
-

lavar la piel para eliminar sudor, secreciones, microorgmos, evitar la infeccin y

mantener la integridad de la piel
proporcionar comodidad y relajacin
estimular la circulacin sistemtica y local
estimular tono local por ejercicio
evitar congestin pulmonar (estimula la eliminacin de secreciones)
mejorar autoestima y autoimagen
tratar de dar buenos hbitos higinicos
recoger datos q nos permiten juzgar el estado gral del enfermo
establecer una relacin con el enfermo

NORMAS GENERALES
-

decir al enfermo lo q se le va a hacer

respetar la intimidad
si se fatiga aseo NO demasiado largo
observar zonas de presin
t de la habitacin
t del agua (37-40 C)
se utilizan distintos materiales para las diferentes partes del cuerpo
preparar todo lo q se necesite
cuidado con apsitos, sondas.
el aseo entre 2 personas para facilitar los movs

PROCESO DE ENFERMERIA
VALORACION: es un proceso continuo
-

debemos determinar si el paciente puede tolerar el procedimiento higinico y

establecer prioridades (1 serenarle si est ansioso, por ej)
valoracin de la piel
valoracin de la capacidad de autocuidado

BAO DEL ENFERMO

-

bao completo
bao simplificado
bao o ducha completo o parcial

1.
-

EN LA CAMA
acercar todo el material
seguir un orden
colocar la toalla debajo de la parte q estemos aseando
sumergir las partes accesibles del cuerpo
mover todas las partes del cuerpo
afeitado, uas, boca
dejar al enfermo en una posicin cmoda

2. SIMPLIFICADO
- solo lavar las partes q puedan provocar enfrm, mal olor
ASEO DE LA CABEZA EN ENFERMOS ENCAMADOS
1. CARA

material: 2 palanganas, 2 esponjas o manoplas, agua caliente, jabn neutro,

toalla
mtodo:
colocar la toalla sobre el pecho
cuidado con los ojos y odos
jabonar, lavar, aclarar, secar y afeitar

2. PELO
El peinado estimula la circulacin, retira cls muertas, residuos y distribuye los aceites
naturales
El lavado retira mugre, grasa y ayuda a prevenir irritaciones
Frecuencia: a valorar por el enfermero
Contraindicado: enfermos con lesiones craneales. No tocar.
PASOS A SEGUIR:
1.
-

PEINADO:
avisar al enfermo
si se puede, animarlo a cuidarse solo o con ayuda
cubrir la almohada y los hombros con una toalla
si el pelo es largo o rizado volver la cabeza hacia un lado y luego al otro
dividindolo por porciones
recoger si es largo
si es corto, cepillar primero un lado y luego el otro

2.
-

LAVAR EL PELO:
retirar la ropa de la cama
cubrir al enfermo con toalla de bao
protector bajo el enfermo
colocar un recipiente grande en el suelo o en una silla
7

recipiente grande con agua templada

bajar la cabecera hasta q quede horizontal (si est permitido)
doblar una toalla de bao y ponerla bajo los hombros
cubrir la toalla doblada y la cabecera con un plstico
colocar bajo la cabeza una palangana acomodndola al cuello para q quede
inclinada en U para q el agua sucia corra alejndose de la cabeza
meter un tubo como drenaje o un plstico q llegue al cubo
colocar un pao en ojos y algodn en odos
verter con cuidado el agua
frotar, masajear, aclarar
envolver la cabeza con la toalla
peinar

CONSIDERACIONES ESPECIALES
Inspeccionar bien el cuero cabelludo por si tiene lesiones.
CUIDADO DE OJOS
-

traumatizados: facilita el desarrollo de grmenes

comatosos: no tienen reflejo parpebral

MATERIAL UTILIZADO:
- recipiente estril (cpsula)
- toalla estril
- toalla estril de algodn
- solucin salina estril
- esparadrapo antialrgico
PASOS ESENCIALES:
- lavar las manos y guantes estriles
- retirar secreciones adheridas a prpados y pestaas, frotando del pliegue interno
al externo
- utilizar una torunda para cada frotamiento
- lgrimas artificiales si fueran necesarias o pomadas
- cerrar prpados, poner aceite
- gasas empapadas en suero salino sobre los prpados
CUIDADOS DE LA BOCA
Consecuencias del mal aseo bucal:
- mal sabor de boca
- incomodidad
- labios agrietados
- lesiones bucales
- caries dentales
Valoraciones de enfermera:
- observar el estado de la boca
- averiguar hbitos higinicos
- intentar q el enfermo realice sus propios cuidados

valorar los factores q hacen necesaria una mayor higiene bucal (ej vmitos)

Objetivos de enfermera:
- poner en prctica medidas individuales de higiene bucal
- observar encas, dientes y mucosas
- ensear al paciente y a la familia
PACIENTE INCONSCIENTE: LAVADO DE BOCA
-

girar la cabeza hacia un lado, colocar una toalla y una rionera bajo la barbilla
cepillar los dientes, utilizando un depresor almohadillado
irrigar la boca con jeringa o una pera
aspirar todo el lquido
al menos dos veces al da

CUIDADOS DE NARIZ Y OIDOS

-

limpieza con un hisopo fino y con agua

en ocasiones hay q impregnar el hisopo con vaselina
limpiar las secreciones de la nariz en enfermos inconscientes, aspirando con una
pera o aspirador. Si tiene catter de oxgeno o sonda, poner lubricante
especial inters en la limpieza de los odos para evitar lesiones del tmpano
aseo tbn de los pliegues del pabelln auditivo

ASEO PERINEAL
EQUIPO:
- guantes, paos, palangana, jabn suave, toalla de bao, papel higinico,
protector de ropa,, bolsa de basura, cua, pomada o crema
PASOS A SEGUIR:
- informar al paciente
- ajustar la cama
- medidas para trabajar en privado
- colocar a la persona en decbito supino
- poner la pelvis sobre una cua
MUJER:
- cubrir con una sbana y con las esquinas tapar cada pierna, dejando el perin al
descubierto
- poner guantes
- flexionar un poco las rodillas y separar las piernas
- con una mano separar los labios vulvares y lavar con la otra, con torunda y
pinza, con mov suaves
- hacia abajo, hacia atrs del perin, evitar la zona del ano
- utilizar una torunda limpia cada vez
- enjuagar, de delante hacia atrs
- secar
- aplicar pomada o crema si precisa
- si es posible mover a la enferma de costado y dejar al descubierto la regin anal

lavar, enjuagar y secar (de delante hacia atrs)

VARON:
- cubrir con una toalla, dejando la zona genital descubierta
- poner guantes
- sostener el pene con una mano y lavarlo con la otra (con una pinza y torunda)
- utilizar diferente torunda para cada frotamiento
- lavar hacia abajo en direccin al escroto
- enjuagar bien y secar
- lavar la parte alta y los costados, escroto, aclarar y secar
- colocar al enfermo de costado, lavar la parte baja del escroto y la regin anal,
aclarar y secar
CONSIDERACIONES ESPECIALES
- volver a colocar al enfermo en posicin cmoda
- efectuar con naturalidad estos cuidados
- si la persona sufre incontinencia fecal, limpiar primero con papel higinico
- mojar la regin anal para retirar los restos de materia fecal
CUIDADO DE LAS UAS
-

deben de estar cortas

si estn sucias, frotar con cepillo, agua y jabn
si manos o pies demasiado sucios es preciso mantener cierto tiempo con vaselina
uas desprovistas de esmalte sobre todo en pacientes graves y preoperatorios

TEMA 4 CAMBIOS POSTURALES

toda postura correcta o incorrecta puede ser daina si se mantiene durante un

periodo de tiempo prolongado
la enfermera para promover la comodidad del enfermo y asegurar la alineacin
adecuada debe de:
comprobar q el colchn es duro y liso pero flexible
asegurarse q la cama est limpia y seca
colocar dispositivos de apoyo en las reas especficas segn la posicin del
paciente
evitar presiones en la parte del cuerpo q tenga prominencias seas
planificar una programacin sistematizada de 24 horas para los cambios
posturales (cada 2h da y noche)
obtener siempre informacin del entorno para determinar q postura es la ms
cmoda y adecuada

MUESTRA DE PROGRAMACIN DE CAMBIOS POSTURALES

HORA--------------------------------POSTURA
10:00----------------------------------lateral izdo
12 (medioda)------------------------fowler o silla
10

2:00 -----------------------------------lateral dcho

4: PM ---------------------------------sims dcho
6:00 PM ------------------------------supino
POSICIONES
-

posicin de Fowler: baja, semi o alta

posicin ortopneica: poner a los enfermos para q consigan la mxima extensin
torcica. Es una adaptacin de la posicin de Fowler elevada. Facilita la
respiracin.
posicin de decbito: supino, lateral o prono
posicin de Sims

POSICION DE FOWLER
-

la cabeza y el tronco del enfermo estn elevados de 45 a 90

posicin de Fowler baja o semi Fowler. La cabeza y el tronco estn elevados de
15 a 45
Fowler alta: la cabeza y el tronco estn elevados a 90 (rodillas flexionadas o
extendidas)

EQUIPO
-5 o 6 almohadas pequeas, rodillos, tablero en los pies
ACTUACION

valorar las reas de presin: talones, apfisis espinosa, sacro y tuberosidad

isquial
colocar al paciente: hacer q el paciente flexione ligera/ las rodillas antes de
elevar el cabecero de la cama
elevar el cabecero: hasta el ngulo preciso
utilizar soportes para conseguir un buen alineamiento corporal:
colocar rollo en la zona lumbar
colocar almohada pequea bajo la cabeza
colocar 1 o 2 almohadas bajo las pantorrillas, q apoyen total/ desde las rodillas
hasta los tobillos
colocar un rollo trocantreo laterales cada fmur (opcional)
colocar, sujetar los pies con una plataforma
colocar las almohadas para apoyar los brazos y manos si el enfermo no puede
moverse con facilidad

POSICION DECUBITO SUPINO

Es la posicin supina sobre la espalda. La cabeza y los hombros del enfermo estn
ligera/ elevados sobre una almohada.
EQUIPO

11

Hasta 6 almohadas pequeas, rodillos, tablero de piel, rodillo de mano

ACTUACION:

valorar las reas de presin (de especial inters de esta posicin: talones, sacro,
codos, escpula, parte de atrs de la cabeza)
ayudar al paciente a ponerse en supino
proporcionarle dispositivos de apoyo para alineamiento adecuado:
colocar una almohada de grosor adecuado bajo la cabeza y los hombros
colocar una almohada bajo las pantorrillas, q vaya desde las rodillas hasta los
tobillos
colocar rollos trocantreos lateral/ contra los fmures (opcional)
colocar una toalla enrollada o una almohada pequea bajo la zona lumbar si se
apreciase q queda un espacio vaco
plataforma o almohada apoyando los piel (evitar la flexin plantar)
si el paciente est inconsciente apoyar los antebrazos y manos en almohadas

POSICION DECUBITO PRONO

El enfermo en esta posicin est acostado sobre el abdomen con la cabeza girada hacia
un lado, las caderas no estn flexionadas.
EQUIPO
Tres almohadas (depende del enfermo)

ACTUACION

valorar las reas de presin: dedos de los piel, rodillas, genitales en varones,
mamas en mujeres, mejillas, pabelln auricular
ayudar al enfermo a ponerse en posicin prono
proporcionarle dispositivos de apoyo para colocarse adecuada/:
girarle la cabeza hacia un lado y colocarle una almohada pequea
colocar una almohada pequea o un rollo bajo el abdomen
colocar una almohada bajo las pantorrillas (desde las rodillas a los tobillos)

POSICION DECUBITO LATERAL

El enfermo est acostado sobre el costado. Hacer q flexione la cadera y la rodilla del
lado superior y adelantando un poco esta pierna, se crea una base de apoyo triangular
ms amplia
EQUIPO
Hasta 5 almohadas pequeas, toallas plegadas (opcional)

12

ACTUACION
-

valorar las reas de presin: maleolo lateral del tobillo de abajo, maleolo medio
del tobillo de arriba, cndilo medio de la rodilla de arriba, cndilo lateral de la
rodilla de abajo, trocnter mayor de la cadera de abajo, isquion de la pelvis de
abajo, apfisis acromial de la clavcula de abajo, pabelln auricular y mejilla de
abajo
ayudar al paciente a ponerse en posicin lateral
proporcionarle dispositivos de apoyo para alinearlo adecuada/
colocar la almohada bajo la cabeza del enfermo para alinear la cabeza y el cuello
con el tronco
hacer q el paciente flexione el codo inferior, movindolo hacia delante para q el
cuerpo no descanse sobre l y rotarlo en cualquier posicin q resulte cmoda
colocar una almohada bajo la parte inferior de los brazos
colocar2 o ms almohadas bajo la pierna y el muslo superior de forma q la
pierna quede en el plano paralelo a la superficie de la cama
comprobar q los hombros y las caderas estn alineados en un mismo plano
colocar una toalla enrollada bajo el hueco natural q queda bajo la cintura
(opcional)
colocar una almohada detrs de la espalda (opcional)

PROBLEMAS POSTURALES ASOCIADOS A LA POSICION LATERAL SIN

APOYO
-

flexin lateral del cuello

rotacin interna y aduccin hombro superior
rotacin interna y aduccin pierna superior
la columna tiende a curvarse lateral/ hacia la cama (escoliosis postural)
flexin plantar (inevitable)

POSICION DE SIMS O SEMIPRONO

Es una postura intermedia entre la posicin lateral y la prono. En esta posicin el brazo
inferior queda detrs de la espalda y el brazo de arriba flexionado por el hombro y el
codo. Las dos piernas estn flexionadas tanto al nivel de la cadera como de la rodilla
EQUIPO
3 almohadas pequeas. Bolsas de arena o toallas enrolladas
ACTUACION

valorar las reas de presin de especial inters en la posicin de Sims:

lateral del crneo (hso temporal, parietal y pabelln auricular)
apfisis acromial de la clavcula de abajo
espina iliaca superior anterior de abajo
trocnter mayor del fmur de abajo
parte lateral de la rodilla de abajo

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parte media de la rodilla de arriba

maleolo lateral del tobillo de abajo
maleolo medio del tobillo de arriba
parte media (epicndilo) del codo

volver al paciente como para la posicin de prono

proporcionarles dispositivos de apoyo para alinearlo adecuada/
colocar una almohada pequea bajo la cabeza (est contraindicada si es
necesario el drenaje de moco)
colocar el brazo q queda debajo hacia detrs del paciente en una posicin q
resulte cmoda y no le interrumpa la circulacin
colocar el hombro de forma q quede ligera/ abducido del cuerpo y q el hombro y
el codo estn flexionados. Utilizar una almohada para rellenar el espacio entre el
pecho, abdomen, brazo superior y la cama
utilizar una almohada para rellenar el espacio entre el abdomen, pecho, el muslo
superior y la cama
comprobar q los hombros estn alineados en el mismo plano q las caderas
colocar un soporte, una bolsa llena de arena o una toalla enrollada contra la
planta del pie

PROBLEMAS DE ALINEAMIENTO ASOCIADOS A SIMS SIN APOYO

-

flexin lateral de la cabeza

rotacin interna y aduccin del brazo superior
rotacin interna y aduccin de la pierna superior
lordosis lumbar
flexin plantar

SUBIR AL ENFERMO A LA CAMA

ACTUACIN
1.- ajustar la cama y la posicin del enfermo
- poner la cabecera horizontal o lo + baja q se pueda
- fijar las ruedas
- levantar la barandilla contraria
2.- obtener la ayuda del enfermo para disminuir la carga
3.- colocarse adecuada/ y mover al enfermo
4.- asegurar la comodidad del enfermo

14

15

TEMA 5

ULCERAS POR PRESIN

Integridad de la piel:
Uno de los principales aspectos de los cuidados de enfermera
radica en el mantenimiento de la integridad de la piel.
La integridad cutnea puede verse alterada a causa de:
Presin prolongada
Irritacin de la piel
Inmovilidad
Da origen a la aparicin de:
Ulceras de decbito:
Es una zona localizada de necrosis (muerte) tisular que tiende a
producirse cuando los tejidos blandos se ven comprimidos entre
una prominencia sea y una superficie externa, durante un
periodo de tiempo prolongado.
Cuando se produce una ulcera de decbito la duracin de la
estancia hospitalaria y los costos globales asociados con la
asistencia sanitaria aumentan considerablemente.
Trminos empleados para describir la alteracin de la integridad
cutnea:
Ulceras de decbito
Llagas de decbito
Ulceras o llagas de encamados
Escaras
Ulceras por presin
Los tejidos reciben el oxigeno y los nutrientes, y elimina los
desechos metablicos a travs de la sangre.
Cualquier factor que interfiera con esto, afecta al
metabolismo celular y a la funcin o vida celular.
La presin afecta al metabolismo celular al reducir o
bloquear la circulacin tisular, y da origen a
16

ISQUEMIA TISULAR: ausencia localizada de sangre

o una considerable reduccin de flujo sanguneo. La
reduccin de flujo sanguneo causa palidez. La palidez
se observa cuando estn ausentes los tonos rojizos
normales en la piel.
Presentacin clnica:
Reflejos protectores inadecuados: alteracin de los reflejos
protectores presentes en personas sanas. En condiciones
normales, los msculos responden al estimulo de una presin
ejercida de forma local sobre la piel.
Debilidad muscular: una causa importante de la alteracin de la
respuesta muscular a la presin es la mal nutricin de larga
evolucin. (El tejido muscular obtiene energa a partir de sus
propias protenas).
Anemia: (hemoglobina inferior a 10 g/dl).
Shock: de cualquier etiologa repercute sobre todo en el
organismo de los pacientes de edad; lo cual se traduce en la
menor resistencia a las infecciones, y la rpida progresin de las
ulceras de decbito.
Adems: presentan riesgo de desarrollar ulceras de decbito:
Los pacientes que presentan limitaciones de movilidad.
Alteraciones de las funciones neurolgicas centrales.
Reduccin de la percepcin sensorial.
Limitaciones de la circulacin sangunea.
Factores coadyuvantes (ayudantes) a la formacin de ulceras
de decbito: Entre ellos se encuentran:
1- Las fuerzas de cizallamiento: son las presiones ejercidas
sobre la piel cuando el paciente se mueve o se recoloca en la
cama tirando de l o si se deja que resbale en la cama.
2- La humedad: reduce la resistencia de la piel (vmitos,
heridas, orina...)

17

3- La infeccin: el paciente con infeccin suele tener fiebre y

fiebre ms infeccin, aumenta las necesidades metablicas
del organismo.
4- La alteracin de la circulacin perifrica: al disminuir la
circulacin, el tejido se vuelve hipxico (en enfermos con
patologas vasculares).
5- La obesidad: el tejido adiposo en pequeas cantidades
protege a la piel, acolchando las prominencias seas contra
la presin, no obstante la vascularizacion del tejido adiposo
es escasa por lo que los tejidos adiposos subyacentes son
mas susceptibles a los daos isqumicos.
6- La caquexia: estado de mal estar y desnutricin
generalizado, suele estar relacionado con enfermedades
graves (cncer, enfermedad cardiopulmonar o renales
terminales).
7- La edad: la formacin de ulceras de presin (U.P.P) se dan
con mas frecuencia en pacientes de mas de 65 aos.
Cuando estos factores se van combinando durante un periodo de
tiempo prolongado, el riesgo aumenta.
SIGNOS Y SNTOMAS DE LAS ULCERAS (POR ESTADIOS):
Las etapas de formacin de la ulcera corresponde a:
Estadio I:
Aparicin de un eritema, que no cede al retirar el estimulo de
presin, aunque la epidermis se encuentre integra.
Se caracteriza por un color rojo-rosado.
Si continua la presin progresa a una coloracin
ciantica-azulada debida a la oclusin de los capilares.
Estadio II:
Hay enrojecimiento, edema y pequeas erosiones epidrmicas con
formacin de vesculas o amplias.
Afecta a la epidermis superficial.
Estas ulceras no suelen tener los bordes bien
definidos.
Suelen ser exhaustivas.
-

18

 Estadio III:
La piel pierde su integridad y se necrosa expandindose el tejido
celular subcutneo.
Tiene bordes bien definidos.
Cuando se elimina la capa negruzca adherida puede
ser susceptible de infeccin.
Estadio IV:
La necrosis se extiende a travs de la piel y penetra hasta el
msculo y el hueso.
Aparece exudado y abundante tejido necrtico.
Hay afectacin de grasa subcutnea y msculo,
dejndose ver la estructura sea.
Estadio V:
Algunos autores, recogen este como la mayor afectacin del
hueso llegndose a producir complicaciones y procesos
infecciosos: osteitis, osteomelitis.

PREVENCIN:
La prevencin de las ulceras de presin constituyen una prioridad
en la asistencia de los pacientes, y NO esta limitada a pacientes
con movilidad reducida.
- La alteracin de la integridad cutnea no constituye un
problema en los sujetos sanos inmovilizados, pero SI es un
problema GRAVE en pacientes enfermos o debilitados.

MECANISMO PARA PREVENIR LAS ULCERAS:

Limpieza diaria y cuando precise
Aclarar y secar bien (y entre los dedos).
Masaje muy suave en pies, cados, y espalda.
Colocacin de protectores en puntos de presin.
Cama sin arrugas, limpia y seca.
Levantar el silln cuando sea posible.

19

- Prevenir y aliviar la presin y el rozamiento con almohadas;

piel de oveja, colchn de silicona, colchn de aire, colchn
de agua, compresas de geles.
- Nutricionales
- Vigilar puntos de presin y cambios posturales.
LIMPIEZA DE LA HERIDA:
1- Limpiar la herida inicialmente y en cada cambio de apsito.
2- Usar suero salino isotnico.
3- Se realiza usando la mnima fuerza mecnica con gasas,
paos o esponjas.
4- Usar la suficiente presin de lavado para mejorar la
limpieza sin producir traumatismo en el lecho de la ulcera
(lavado con jeringa a chorro por gravedad). NO limpiar la
herida con limpiadores cutneos o agentes antispticos
(povidona yodada, solucin de hipoclorito sdico, agua
oxigenada, etc) ya que son txicos para los fibroblastos.
DESBRIDAMIENTO:
Desbridar: Eliminar tejido necrtico o los esfcelos de una
herida sin daar el tejido sano.
Tipos: - Encimaticos: Por la accin de enzimas que degrada la
fibrina y el
colgeno desnaturalizado.
Autolticos: Basados en la capacidad del organismo de
autodigerir el tejido necrtico en un ambiente
adecuado (no puede aplicarse en ulceras infectadas).
Quirrgicos: El mtodo mas rpido y tambin el mas
traumtico.
Recomendaciones especiales:
1- Grandes medidas de asepsia (material estril).
2- Nunca arrancar los tejidos (utilizar pinzas y tijeras).
3- Nunca desbridar de una sola vez (hacerlo en varios das).
4- Si se presenta hemorragia controlarla mediante presin
digital o con apsitos hemostticos.
MANEJO DE LA INFECCIN

20

Las U.P.P en estadio II, III, IV, son invariablemente colonizadas

por bacterias:
Limpieza:
Desbridamiento:
Suelen impedir que la colonizacin bacteriana
evolucione a infeccin clnica.

INFECCIN LOCAL

Signos clnicos:
Inflamacin
Calor
Eritema
Incremento del exudado
Dolor
Olor
Aumento del tamao de la lcera
-

RECOMENDACIONES:
1- Limpieza y desbridamiento efectivo.
2- Despus de 4 semanas, sino cura o presenta signos de
infeccin local considerar tratamiento antibitico local
durante 2 semanas (sensible a gran +, gran -, y anaerobios).
3- Si no responde, realizar cultivo.
4- Terapia antibitica sistemtica en pacientes con
bacteriemia, sepsis, osteomielitis.
5- NO antibiticos sistemticos en infeccin local.
TOMAS DE MUESTRAS PARA CULTIVOS
Es un paso esencial para el correcto diagnostico y tratamiento de
la infeccin en U.P.P.

21

 Hisopo: No recomendable.
La correcta toma de muestras por torunda es:
1- Limpiar la ulcera previamente con suero fisiolgico.
2-Nunca ir a por el pus.
3- Recoger al menos 10 puntos (con rotacin)
Aspiracin percutnea: Es el mejor mtodo.
1- Desinfectar con povidona yodada las partes laterales de la
ulcera y dejar secar.
2- Insertar la guja en la piel perilesionada y dirigirse hacia el
borde de la ulcera con un ngulo de 45.
3- En caso de haber tejido necrtico, recogeremos de una
zona granulada.
4- La insercin de la aguja se realizara con movimientos hacia
delante y hacia detrs desde ngulos distintos.
5- Si la ulcera NO es exudativa, inyectar 0,5 ml de agua
destilada o suero fisiolgico en la jeringa y aspirarlo
posteriormente.

APSITOS:
Condiciones del aposito ideal:
1- Que sea biocompatible (no producir alergias).
2- Proteger la herida de factores mecnicos, fsicos y
bacterianos.
3- Mantener el lecho de la ulcera caliente y hmedo, y la piel
circundante intacta (no macerar el tejido prelesional).
4- Ayudar a eliminar y controlar el exudado y el tejido
necrtico.
5- No adherirse ni fijarse a las lesiones, no producir olor y
absorber olores.
6- Ser resistentes al agua, no teir los tejidos y ser flexibles,
seguros y cmodos.

22

7- Reducir la probabilidad del riesgo de infeccin y mejorar la

calidad de cicatrizacin.

CUIDADOS DE LA PIEL PERIFRICA

1- Si esta hmeda o macerada, aplicar alguna sustancia
secante (povidona yodada).
2- Si esta muy seca, crema hidratante o vaselina.
3- Si existe dermatitis: puede precisar una pomada con
corticoides (no mas de 2 semanas).

TEMA

6 NECESIDADES DE OXIGENACION

Aspectos elementales:
1- En circunstancias normales, los seres humanos no pueden
sobrevivir SIN OXIGENO ms de 4 o 5 minutos, sin que se
produzca un dao cerebral irreparable.
2- El O2 es vital para que todas las clulas del cuerpo lleven a
cabo el metabolismo que produce energa.
3- Las medidas de enfermera para garantizar que este
elemento se introduzca sin obstculos en el organismo y
posteriormente alcance a todos los tejidos, pueden llegar a
ser de urgencias.
4- El aporte adecuado se apoya, no solo en la integridad y buen
funcionamiento de los pulmones, sino tambin en los
aparatos y sistemas que permiten la llegada de O 2 a los
tejidos. (La hemoglobina que transporta el O2, el sistema

23

cardiovascular que impulsa la sangre, y el sistema

enzimtico celular que permite la captacin de O 2).
RESPIRACIN:
Conjunto de procesos que contribuyen al intercambio gaseoso.
Podemos distinguir:
Respiracin interna:
Intercambio de O2 entre las clulas y la sangre, o en el interior
de las clulas.
Respiracin externa:
Intercambio gaseoso entre el medio circundante y el organismo,
(captacin de O2 y eliminacin de CO2).

EL SISTEMA RESPIRATORIO:
Incluye a todos los rganos que participan en el intercambio de
O2 y CO2, (los pulmones, vas areas superiores, la caja torcica,
los msculos que intervienen en la respiracin, y porciones que
estn vinculados con la regulacin de la respiracin).
Fases o procesos que comprenden la respiracin:
Ventilacin pulmonar:
Entrada y salida del aire de los pulmones.
Se realiza a travs del acto de la respiracin (inspiracin y
espiracin, de 15-18 ventilaciones por minuto).
-

Difusin de los gases:

O2 y CO2 entre los alvolos y los capilares pulmonares.
Intercambio del O2 y del CO2 en sentido contrario a travs de la
membrana alveolo capilar.
-

Perfusin o transporte:
De O2 y CO2 por medio de la sangre hasta las clulas de los
tejidos.
-

24

De nada serviran las fases anteriores si la perfusin no es

normal. Tbn se llama circulacin pulmonar
Debe existir, una relacin entre ventilacin, difusin y perfusin
adecuada.
CICLO DEL OXIGENO:
Procede del contenido de la atmsfera, y llega a los alvolos por
la funcin ventilatoria del pulmn, pasa a la sangre por la difusin
a travs de la membrana alveolo capilar.
Es transportado en su mayor parte combinado con la
hemoglobina.
La sangre arterial cede a los tejidos, el O 2 necesario es utilizado
por las clulas.
LAS ENFERMEDADES RESPIRATORIAS:
Tienen una importante caracterstica comn: cuando son
severas pueden producir una insuficiencia respiratoria.
Insuficiencia respiratoria:
Es una anomala en el intercambio gaseoso, que se caracteriza
por una deficiencia de O2, exceso de CO2, o ambas.
FACTORES QUE AFECTA A LA OXIGENACIN:
Afecta al sistema cardiovascular, as como al sistema
respiratorio:
Ambiente: la altitud, el calor, el fro, y la polucin del ambiente.
A mayor altitud, menor presin arterial de O2. La
persona aumenta la frecuencia cardiaca y la
respiratoria, as como la profundidad respiratoria.
Respuesta al calor: los vasos sanguneos se dilatan, la
sangre fluye a la piel y el corazn aumenta su
frecuencia. En un ambiente fro ocurre lo contrario,
disminuyen las necesidades de O2.

25

La polucin del aire: tos, ahogos, y en caso de

problemas respiratorios previos, puede existir o
aumentar su dificultad respiratoria.

Ejercicio:
Induce a ms, mayor necesidad de aporte de O 2 a los tejidos por
lo que aumenta la frecuencia y la profundidad de los movimientos
respiratorios.
Las emociones:
A travs del sistema nervioso, provocan un aumento de la
frecuencia respiratoria y cardiaca.
El estilo de vida:
El tabaquismo predispone a la enfermedad pulmonar; contacto
con polvo (mineros), y el sedentarismo.
El estado de salud:
En las personas sanas se aportan el O2 suficiente.
En enfermedades cardiovasculares afectan al aporte
de O2 a las clulas del organismo (anemia).
En enfermedades del sistema respiratorio afecta
negativamente a la oxigenacin de la sangre.
Los narcticos: (morfina)
Deprimen el centro respiratorio y disminuyen por ello la
profundidad y la frecuencia respiratoria.

ALTERACIONES DE LA FUNCIN RESPIRATORIA:

Son las que afectan a las fases que le integran:
1-Alteraciones de la ventilacin:
Impiden o dificultan el movimiento del aire hacia el interior y
exterior de los pulmones (secreciones, inflamacin).

26

2-Alteraciones de la difusin:
Por procesos que afectan a la membrana alveolo capilar (impiden
el intercambio de gases).
3-Alteraciones de la perfusin:
Alteran el transporte de O2 y CO2 a travs de la sangre hasta las
clulas de los tejidos.
Las alteraciones mas frecuentes son:
Hipoxia:
Se caracteriza por un dficit de O 2, o incapacidad para utilizarlo
por los tejidos (la hipoxia puede estar asociada a problemas en
cualquier de las 3 fases de la respiracin).
Tipos de hipoxia:
Hipoxia hipoxmica:
a) El trastorno se localiza a nivel de las
diferentes etapas de la respiracin, es decir,
fallo en la ventilacin, difusin o perfusin.
b) Altitudes elevadas con presin de O2 baja.
Existen otros tipos de hipoxia no ligados directamente a la
funcin respiratoria:
-

Hipoxia anmica: falla la capacidad de la sangre para

transportar O2 por disminucin de la hemoglobina
encargada de ello (anemia).
Hipoxia circulatoria: falla el sistema cardiocirculatorio en transportar el O 2 a los tejidos
(insuficiencia cardiaca y/o circulatoria).
Hipoxia histxica: falla la utilizacin del O2 por los
tejidos (intoxicacin por cianuro).

CONSECUENCIAS (SIGNOS)
PROCESO DE HIPOXIA

27

aumento de la FREC cardiaca

aumento de la ventilacin, aumento de la FREC respiratoria, el
objeto es aumentar la cantidad de O2
ligero aumento de la tensin arterial
otras consecuencias de la hipoxia (nauseas, vmitos, oliguria,
dolor de cabeza, irritabilidad)
puede aparecer un tono azulado en piel y mucosas q es la
cianosis

Alteraciones de los patrones respiratorios.

Este trmino se utiliza para referirse a la FREC volumen, ritmo y carcter
de la respiracin. La respiracin normal, eupneica, tranquila, rtmica, no
requiere esfuerzo.

CAMBIOS DE VOLUMEN Y/O FRECUENCIA

-

taquipnea: aumento de la FREC respiratoria

bradipnea: disminucin de la FREC respiratoria
hiperventilacin: entrada excesiva de aire en los pulmones
(suele ser el resultado de un aumento de la FREC y de la
profundidad de los mov respiratorios)
hipoventilacin: ventilacin inadecuada, no satisface las
necesidades del orgmo

CAMBIOS DEL RITMO RESPIRATORIO

Crean patrones respiratorios irregulares:
respiracin de Cheyne-Stokes: ritmo marcado de aumento y
disminucin
Kussmanl: FREC y profundidad aumentada
disnea: sensacin subjetiva de falta de aire (cuando la
respiracin supone un esfuerzo)
ortopnea: disnea q se percibe en decbito y mejora o
desaparece al sentarse o levantarse

Obstruccin de las vas respiratorias.

-

obstruccin de vas superiores: nariz, faringe, laringe o

traquea, debido a cuerpos extraos: alimentos, cada hacia
28

atrs de la lengua en estado de inconsciencia o acumulacin de

secreciones
obstruccin de vas inferiores: bronquios, bronquiolos, puede
ser total o parcial

para planificar y posteriormente ejecutar los cuidados bsicos de

enfermera debemos de comenzar por valorar adecuada/ al enfermo con
objeto de reconocer los problemas y las deficiencias q afectan a la
oxigenacin.
VALORACIN DE LA OXIGENACIN POR LA ENFERMERA
1. HISTORIA DE ENFERMERIA: incluir datos sobre
problemas respiratorios y cardiovasculares, actuales y
pasados: tos y sus caractersticas, expectoracin y sus
caractersticas, facilidad y tiempo de evolucin, disnea y
momento de aparicin (reposo, decbito); dolor torcico
(localizacin, descripcin, caractersticas)
presencia de factores q afectan a la oxigenacin (ambiente):
t, polucin, ejercicio fsico, estilo de vida (tabaquismo)
2. EXPLORACIN FISICA:
inspeccin: coloracin gral de la piel y mucosas, aspecto del
trax, patrones respiratorios (FREC, volumen, ritmo)
palpacin torcica: con las palmas de las manos al tiempo q el
paciente pronuncia una palabra q produzca vibraciones
percusin torcica: buscando cambios del habitual sonido claro
pulmonar (por aumento o disminucin de nitidez)
auscultacin con estetoscopio, en ocasiones no es preciso
(sibilancias del asma bronquial)
PROBLEMAS MAS COMUNES
Tenemos q considerar q la presencia de uno o ms de ellos permiten
asegurar una situacin real o potencial de hipoxia o anoxia.
1. limpieza o expectoracin ineficaz de las vas areas: el enfermo es
incapaz de eliminar las secreciones u obstrucciones del tracto
respiratorio para mantener la permeabilidad de las vas respiratorias
a. el enfermo presenta signos y sntomas:
expectoracin con dificultad
ruidos respiratorios. No son normales bilateral/
-

29

tos eficaz o ineficaz

fiebre
aleteo nasal
disnea
taquipnea
taquicardia
cianosis

b. causas (factores relacionados):

antecedentes de anestesias, medicaciones, sedantes
incapacidad para toser de manera eficaz
infeccin respiratoria
2. patrn ineficaz de la respiracin: estado en q el patrn de inhalacin
o exhalacin o ambos son inadecuados. El enfermo es incapaz de
mantener una ventilacin adecuada.
a. signos y sntomas:
expansin torcica alterada
cambios en FREC y profundidad de mov respiratorios
uso de msc accesorios
disnea
aleteo nasal
taquipnea
tos
respiraciones con labios entreabiertos y fase de espiracin
prolongada
cianosis
b. causas:
antecedentes de anestesia, infeccin, medicamentos, obesidad
dolor
ansiedad
disminucin de expansin pulmonar (por dolor, escayola,
venda)
disminucin de energa
inmovilidad, inactividad
INTERVENCION DE ENFERMERIA
1. PLANIFICACION:
a. medidas q facilitan la respiracin pulmonar:

30

comprobar q las vas areas no estn obstruidas

posicionar correcta/ al enfermo
hacer gimnasia respiratoria y ejercicios de tos
asegurar una buena hidratacin
otras medidas (aspiracin, percusin)

b. medidas elementales en la oxigenoterapia

c. medidas complementarias (medicamentos):
informacin pertinente al paciente y familia
anotacin detallada
2. EJECUCION:
a. posicionar adecuadamente al enfermo: la ventilacin adecuada se
mantiene por medio de cambios posturales frecuentes, deambulacin
y ejercicio
la funcin respiratoria se puede inhibir por:
permanecer tumbado demasiado tiempo en la misma posicin
(ello comprime el trax, limita la expansin torcica)
estar sentado en una posicin aplastada, el volumen abdominal
empuja al diafragma
el dolor torcico limita los mov respiratorios
la administracin de narcticos disminuye la profundidad y
FREC respiratoria
el resultado de una expansin torcica inadecuada es el estancamiento y
encharcamiento de las secreciones. Las funcione de enfermera para
mantener las respiraciones del enfermo normales. Comprenden:
colocar al enfermo para permitirle la mxima expansin
torcica
estimular o dar cambios posturales frecuentes al enfermo
estimular la deambulacin
tomar medidas q promuevan la comodidad (calmantes)
b. respiracin profunda y tos: podemos mejorar la funcin respiratoria
enseando al enfermo a realizar ejercicios de respiracin profunda y
a toser para eliminar secreciones.
respiraciones
abdominales
(diafragmticas)
Permiten
respiraciones profundas con poco esfuerzo
respiraciones a travs de labios semicerrados
tos efectiva
-

31

c. hidratacin: la hidratacin adecuada mantiene la humedad de las

mucosas respiratorias (as las secreciones de las vas respiratorias se
mueven fcil/)
en enfermos deshidratados o en ambiente de baja humedad,
las secreciones respiratorias pueden llegar a espesarse,
hacerse pegajosas, facilitando la irritacin de las mucosas y la
infeccin
actuacin: mantener hidratado al enfermo mediante una
adecuada ingesta de agua, para mantener un adecuado balance
hdrico
utilizacin de sistemas q aumenten el vapor de agua existente
en el aire, puede ser de gran utilidad
d. oxigenoterapia: est indicada en numerosos pacientes q tienen
hipoxia
precauciones elementales: durante la oxigenoterapia: explicar
al paciente y la familia los peligros y beneficios; retirar o
guardar equipos elctricos q puedan originar chispas y evitar q
se fume en zonas prximas
conexin y regulacin (l/min), as como la existencia de un
humidificador
sistemas de aplicacin: aparatos de administracin de bajo
flujo q incluyen: cnula nasal, gafas nasales, mascarilla simple
e. aspiracin orofarngea: es la succin con una sonda elstica o catter
conectado a una mquina de aspiracin o a una toma de vaco.
Otras medidas complementarias:
vibracin: movilizar las secreciones e impulsarlas hacia los
grandes bronquios
percusin: se realiza haciendo clapping, con las manos
ahuecadas alternndolas en secuencias rpidas. Sus efectos
son similares a la vibracin
ANOTACIN DETALLADA

32

TEMA 7 ELIMINACION URINARIA

ELIMINACION URINARIA
La eliminacin urinaria depende de la eficacia funcional de 4 rganos del apto urinario:
riones, urteres, vejiga y uretra
riones: filtran la sangre de todos los productos inservibles para el organismo
urteres: una vez q la orina se ha formado en los riones, pasa a los urteres a
travs de los tubos colectores y despus pasa a la vejiga
vejiga: es un rgano hueco y muscular q sirve de reservorio para la orina
uretra: se extiende desde vejiga hasta meato urinario
MICCION. O evacuacin, significa el proceso de vaciado de la vejiga urinaria (es
voluntaria)
MICCION INVOLUNTARIA: incontinencia
ORINA: lquido elaborado por los riones q lleva en disolucin una serie de sust
de desecho procedentes del metabolismo y cls muertas
COMPONENTES: agua, urea, c rico, cloruros, fosfatos, pigmentos biliares y
cls muertas. 96% agua y 4% solutos.
DIURESIS: cantidad total de orina eliminada por los riones en determinado
tiempo. Cantidad normal = 1500-2000 cc/24 h
CARACTERISTICAS DE LA ORINA

color: ambar o paja

olor: aromtico
densidad: grado de concentracin, 1016 0 1020
pH: la orina normal es ligera/ cida (4,5 muy cida)

ELIMINACION URINARIA INADECUADA

Por dficit o por exceso: de presencia de componentes anormales en la orina o
desequilibrio de los componentes normales de la orina
PRESENCIA DE SUST Q NO DEBERIAN ESTAR

glucosa: glucosuria
protenas, albmina: proteinuria, albuminuria
acetona: acetonuria
pigmentos biliares: coluria
leucocitos: leucocituria
hemates: hematuria
piuria: pus en orina
uremia: retencin en la sangre de una cantidad excesiva de urea

33

ALTERACION DE LA MICCION
polaquiuria: aumento del nmero de micciones
poliuria: aumento del volumen de orina en 24 horas
disuria: dificultad y dolor al orinar
oliguria: disminucin por debajo de la cifra normal en 24 horas
anuria: supresin de la excrecin de orina
nicturia: eliminacin de orina voluntaria durante la noche
enuresis: eliminacin de orina de forma involuntaria durante la noche
incontinencia: incapacidad del esfnter para retener la orina
retencin: acumulacin de orina en la vejiga durante un tiempo anormal/
prolongado
orina por rebosamiento: emisin involuntaria de una pequea cantidad de orina

IMPORTANCIA DEL CONTROL Y LA OBSERVACIN EN LA DIURESIS

Es imprescindible mantener el correcto equilibrio hdrico y c-base en los lquidos del
orgmo.
CUANDO ES IMPRESCINDIBLE?

enfermos diabticos
cardiacos
diarreas intensas
enfermos tratados con diurticos
enfermos postoperatorios

FACTORES Q INFLUYEN EN LA MICCIN

la eliminacin urinaria normal puede verse afectada por factores:

fisiolgicos
circunstancias psicosociales
factores psicolgicos
hbitos de las personas
tono muscular
ingesta de lquidos
trastornos patolgicos
frmacos
intervenciones quirrgicas
pruebas diagnsticas

PROBLEMAS MS COMUNES DE LA EXCRECCIN URINARIA

Son los trastornos de la miccin. Estas alteraciones pueden deberse a una alteracin de
la funcin vesical, a una obstruccin de la salida de la orina o a la incapacidad para
controlar voluntaria/ la miccin

34

 retencin urinaria: es la acumulacin de orina en la vejiga debido a q esta es

incapaz de vaciarse
infeccin en las vas urinarias inferiores: representan el 40% de las infecciones
hospitalarias. Bacteriuria: presencia de bacterias en orina. Se pueden introducir
microorgmos q dan lugar a una diseminacin bacteriana, provocando una
inflamacin del msculo vesical
la orina residual es un medio idneo para el desarrollo bacteriano
las infecciones pueden deberse a la contaminacin de las manos del personal
sanitario y del material q utilizan, o a la mala higiene personal (especial/ en
mujeres)
LOS PACIENTES CON INFECCION URINARIA EXPERIMENTAN:
Disuria, fiebre, escalofros, nuseas, vmitos, malestar, sensacin frecuente de urgencia
de orinar, puede tener tambin hematuria. La orina tiene un aspecto turbio debido a la
presencia de bacterias. Si la infeccin se extiende a los riones (pielonefritis). Suele
producirse fiebre, dolor de costado, sensibilidad y escalofros como sntomas comunes.
incontinencia urinaria: es la prdida del control sobre la miccin, puede ser:
pasajera o permanente. Puede aparecer a cualquier edad, aunq es ms frecuente
en los adultos y tiene un notable impacto sobre la imagen corporal. Los
episodios continuados pueden provocar problemas cutneos
enuresis: es la miccin involuntaria y repetida en nios q han alcanzado la edad
en la q es posible el control voluntario. Los episodios son ms comunes durante
la noche (enuresis nocturna). Cuando el nio q est jugando no es consciente de
q tiene la vejiga llena, o en las rabietas, hablamos de enuresis diurna
VIGILANCIA Y CUIDADOS ESPECIALES DEL ENFERMO Q PRESENTA UNA
ELIMINACIN URINARIA INADECUADA

anotar todos los cambios a nivel:

cantidad y calidad de la orina
estado de consciencia
signos vitales
disminucin o aumento de edemas

aplicar las tcnicas de cuidados apropiadas (medidas de suplencia)

control de ingesta y excreta
toma de muestras
asistencia para mantener los patrones normales de evacuacin
entrenamiento del control de la vejiga
sonda vesical
colocacin de funda de drenaje

SONDAJE
Es la introduccin de un tubo de plstico o goma por la uretra hasta la vejiga. Puede ser
intermitente o permanente.
Intemitente: se utiliza una sonda recta de un uso, una vez q la vejiga se ha vaciado se
extrae la sonda
35

Permanente: se utiliza una sonda permanente o de Foley, se deja colocada hasta q el

paciente pueda miccionar completa/ y de forma voluntaria (cambiar peridica/)
INDICACIONES
SONDAJE INTERMITENTE: sondar al paciente durante poco tiempo, para
reducir el riesgo de infeccin:
1. para aliviar inmediata/ la distensin vesical aguda:
- en pacientes q no pueden orinar en las 8-12 horas posteriores a ciruga
- en pacientes con retencin aguda tras un traumatismo uretral
- en pacientes q no pueden orinar debido a los efectos de los sedantes o
analgsicos
2. para obtener una muestra de orina estril
3. para medir el volumen residual postmiccional
SONDAJE PERMANENTE: se utiliza para el vaciado vesical cuando el proceso
tiene q realizarse mediante un periodo de tiempo prolongado
1.
2.

cuando est obstruida la salida de la orina

por aumento del tamao de la prstata
por estrechez uretral
en pacientes sometidos a reparacin quirrgica de la uretra y las estructuras
circundantes
3. para prevenir una obstruccin uretral por cogulos sanguneos:
- por tumores vesicales
- por reparacin quirrgica de la uretra
4. para medir de forma precisa la excrecin urinaria en pacientes en estado crtico o
coma
5. para prevenir el deterioro cutneo en pacientes con incontinencia o
desorientados
INTRODUCCION DE LA SONDA
Para el sondaje vesical se necesita la prescripcin del mdico.
se debe actuar en condiciones de mxima asepsia
para introducir una sonda permanente y una sonda recta se siguen los mismos
pasos. La diferencia est en el hinchado del baln y la fijacin de la sonda
permanente
despus de introducir la sonda permanente es necesario mantener un sistema de
drenaje urinario cerrado para limitar el riesgo de infeccin
el paciente cuando tenga q caminar sujetar la bolsa por debajo del nivel de la
vejiga.
MATERIAL NECESARIO
ACTUACION (MUJER)
se explica al paciente qu se le va a hacer, procurando q se relaje
lavado de las manos

36

poner guantes
posicin de la enferma: ginecolgica
limpieza del perin: cambio de guantes
cubrir los alrededores con paos estriles
separar los labios
lubricamos la punta de la sonda
se introduce por el meato urinario 5-10 cm
una vez en la vejiga se inyecta de 6 a 10 cc de agua bidestilada, para inflar el
baln (nica/en sondaje permanente)
se sujeta la sonda al muslo
colocar el extremo de la sonda en el tubo de la bolsa o recipiente

PARA RETIRAR LA SONDA: se quita antes el agua del baln

ACTUACION EN VARONES

explicar al paciente
lavar las manos
poner guantes estriles
lavado del glande con solucin antisptica
cubrir los alrededores con paos estriles
lubricar la punta de la sonda
sujetar el pene en posicin perpendicular al cuerpo
introducir la sonda lenta/ unos 20 cm (no forzar): si no entra rotar suave

el resto igual q en la mujer

COLOCACION DE UNA FUNDA DE DRENAJE
Equipo: funda, esparadrapo, bolsa de drenaje, agua caliente y jabn, paos, toalla,
guantes
ACTUACION:
preparar el equipo
colocar y cubrir al enfermo
inspeccionar y limpiar el pene
colocar y asegurar la funda
conectar el sistema urinario a la funda
instruir al paciente sobre el sistema de drenaje
anotar los datos pertinentes
inspeccionar el pene 30 min despus de la colocacin y comprobar el flujo de la
orina
cambiar la funda diaria/ y limpiar la zona
PREVENCION DE LAS INFECCIONES

37

Es uno de los aspectos de mayor importancia en la asistencia de un paciente con

alteraciones urinarias

ACTIVIDADES
asegurarse d q la ingesta de lquidos es correcta
mantener una buena higiene perineal en pacientes con sonda permanente
las infecciones pueden desarrollarse de muchas formas (los puntos de mayor
riesgo):
- zona de entrada de la sonda
- la bolsa de drenaje
- la unin de los tubos
- la unin de los tubos y la bolsa
IIMPORTANTE
SIEMPRE se deben controlar la permeabilidad del sistema para evitar el estancamiento
de la orina
LA ORINA contenida en la bolsa es un medio excelente para el desarrollo de
microorgmos
POR ESTO la orina de la bolsa no debe refluir hacia la vejiga
OBJETIVOS DE ENFERMERIA
OBJETIVO PRINCIPAL: mantener o restaurar el patrn de eliminacin urinaria
normal del paciente
OBJETIVOS SECUNDARIOS:
- proporcionar ingesta de lquidos adecuada
- equilibrio entre ingesta y prdida de lquidos
- prevenir desequilibrio de lquidos y electrolitos
- prevenir infeccin de vas urinarias o su recurrencia
- prevenir cada de piel por incontinencia
- restaurar la autoestima del paciente o prevenir su angustia
- en nios pequeos, promover el control urinario y autoestima
TEMA 8

ELIMINACION FECAL

Es esencial para la salud la eliminacin de los productos de desecho de la digestin del

organismo. Estos productos de desecho excretado se conocen como heces.
QUIMO: son los productos de desecho q salen del estmago a travs del intestino
delgado y luego pasan por la vlvula iliocecal
DEFECACION: expulsin de heces del recto al ano.
FACTORES Q INFLUYEN EN LA DEFECACIN

38

 EDAD: afecta no slo al carcter de la eliminacin fecal tbn al control

DIETA: es necesaria una masa suficiente (celulosa, fibra) en la dieta para
producir un volumen fecal
LIQUIDOS: cuando la ingesta de lquidos es inadecuada o la prdida es excesiva
(vmitos). El quimo se rehace ms seco, aparecen heces duras.
ACTIVIDAD: estimula el peristaltismo
FACTORES PSICOLOGICOS: cuando una persona est nerviosa el
peristaltismo aumenta, produce diarrea. En las personas deprimidas el
peristaltismo es ms lento (estreimiento)
ESTILO DE VIDA: la educacin intestinal establece los hbitos de defecacin a
horas regulares
MEDICAMENTOS: la administracin repetida de morfina y codena producen
estreimiento. Los laxantes estimulan la actividad intestinal (el abuso de ellos es
negativo)
ANESTESIA Y CIRUGA: la anestesia hace q los mov colnicos sean ms
lentos. La ciruga en la q se manipula el intestino puede producir un cese
temporal de los movs intestinales.
TRANSTORNOS SENSORIALES Y MOTORES: las lesiones de columna y
cabeza pueden provocar una reduccin en la estimulacin sensorial de la
defecacin.
IRRITANTES: los alimentos con muchas especias pueden producir diarreas,
flato
DOLOR: personas q sienten dolor al defecar (hemorroides)
PROBLEMAS MAS COMUNES
ESTREIMIENTO: el paso de heces pequeas, secas y duras o la ausencia de
heces durante un cierto tiempo. Causas:
- hbitos intestinales irregulares
- abuso de laxantes
- aumento de strees psicolgico
- dieta inadecuada
- lquidos insuficientes
- medicamentos
- ejercicio insuficiente
- edad
- proceso de enfermedad
FECALOMA: masa o coleccin de heces endurecidas o parecidas al cemento en
los pliegues del recto (resultan de la retencin prolongada)
DIARREA: el paso de heces lquidas y al aumento de la FREC de las
defecaciones (mov rpidos de los contenidos fecales a travs del intestino
grueso). Causas:
- estrs, ansiedad
- medicamentos (algunos antibiticos)
- alergia a alimentos
- enfrms del colon
- sndromes de malabsorcin
INCONTINENCIA FECAL: prdida en la capacidad voluntaria para controlar
las descargas fecales y gaseosas a travs del esfnter anal
39

 FLATULENCIA: exceso de flato en el intestino q provoca su dilatacin

(distensin intestinal). Flato: gases q se encuentran en el tracto gastrointestinal
HEMORROIDES: son venas dilatadas en la zona del ano.

ACTUACIN DE ENFERMERIA

OBJETIVO PRINCIPAL: restaurar el patrn de defecacin normal del paciente

OBJETIVOS SECUNDARIOS:
prevenir el estreimiento y su recurrencia
prevenir el desequilibrio de lquido y electrolitos (en diarreas)
prevenir la escoriacin de la piel
reducir y prevenir la flatulencia

COMO CUMPLIR ESTOS OBJETIVOS

ESTREIMIENTO:

valorar factores:
aumento de lquidos
dieta con fibra
intimidad
tiempo necesario
aumento de la actividad
enemas, supositorios

DIARREAS:

valorar factores:
reponer lquidos y electrolitos (int venoso)
estimular la ingesta oral de lquidos y alimentos con potasio
evitar lquidos excesiva/ calientes o fros
colocar la cua en lugar conveniente
prevenir excoriaciones en la piel
disminuir la ansiedad

IMPORTANCIA (FIJANDOSE EN LAS CARACTERISTICAS)

CAMBIO DE COLOR
si son ms blancas de lo normal, presupone enfrms hepticas (obstruccin de
vas biliares)
si el color es negro: sangre digerida, melenas
si la sangre es roja: lesiones en el final del intestino (ej: hemorroides)
CAMBIO DE OLOR
olor rancio: grasa mal digerida

40

 olor cido: mala digestin de los hidratos de carbono

CAMBIOS EN LA CONSISTENCIA

blanda
semilquida
lquida
muy dura

OBSERVAR: si estn mezcladas con moco, pus podra estar relacionado con
infecciones intestinales
TEMA 9 ENEMAS
Solucin introducida en el interior del recto y del colon sigmoideo
OBJETIVOS

estimular el peristaltismo y eliminar las heces y el flato

ablandar las heces y lubricar el recto y el colon
limpiar el colon y el recto para prepararlo para una prueba
eliminar las heces antes de un acto quirrgico o un parto
reducir la temperatura corporal
aliviar un problema especfico mediante la administracin de una medicacin por va rectal

CLASES DE ENEMAS
De acuerdo con su accin o pronstico

ENEMAS DE LIMPIEZA: principal/ para limpiar las heces del colon (cantidad aproximada 1
litro). El contenido puede ser agua jabonosa, solucin salina
ENEMAS OLEOSOS: lubrican el recto y colon sigmoideo, reblandecen (en adultos 150- 200 cc)
de aceite (75 a 150 cc en nios)
ENEMAS CARMINATIVOS: principal/ para expeler el flato liberando el gas (180-240 cc),
distintos componentes
E DE DIAGNOSTICO: con un fin diagnstico (Rx)
ENEMAS DE MEDICACION: varias razones
ENEMAS PARA ENFRIAR
ENEMAS DE RETENCIN (1 hora o ms)

EQUIPO

contenedor para la solucin

tubo q conecte el contenedor con la sonda
una pinza
sonda rectal
lubricante
termmetro
jabn, sal, otros ingredientes
se prepara la solucin, cantidad, contenido, temperatura
toalla de bao
entremetida, impermeable
papel, gasas
cua
guantes

41

PREPARACION

explicar el procedimiento
disponer de intimidad
ayudar a su colocacin

ACTUACION

lubricar: 5 cm de sonda rectal, si es para nios, 2,5 cm

abrir la pinza y dejar correr la solucin hasta q salga el aire
insertar la sonda rectal suave y lentamente al interior del recto (7,5 a 10 cm en adultos y 5 a 7,5
cm en nios y 2,5 a 3,75 cm en lactantes)
abrir la pinza y levantar lenta/ el contenedor (30-45 cm en adultos)
administrar el lquido
cuando la solucin ha sido introducida, cerramos la pinzay sacamos
aplicar una presin firme sobre el ano con papel o gasa o presionar las nalgas (retener 5-10 min)
ayudar al enfermo a ir al water o sentado en la cua
observar las heces
retirar el equipo, quitarse los guantes y lavarse las manos
anotar datos en la historia

ENEMA DE RETENCION
Material: jeringa de 50 ml, sonda rectal, pinza, papel higinico, gasas, empapadera, solucin prescrita.
Todo igual q en el enema de limpieza, pero tener en cuenta:
q la temperatura no sea demasiado alta
cuando se despinza, subir el cilindro muy despacio y con cuidado, insertar la solucin lenta/
permanecer en posicin horizontal durante 30 a 60 min
Nota: si el enfermo no es capaz de retener la solucin se debe insertarle una sonda de Foley, una vez q la
sonda haya atravesado los esfnteres externo e interno, insuflar el baln con la cantidad de aire
establecida, tirar suave/ de la sonda, para q el baln se ajuste contra el esfnter anal para cerrar el recto de
forma hermtica.
SONDA RECTAL

puede proporcionar temporal/ alivio a la flatulencia

no debe llevarse a cabo despus de ciruga rectal
lubricar antes de la insercin
se puede insertar ms profunda/ q los enemas (15 cm en adultos y 5 a 10 cm en nios)
paciente en posicin lateral, si es necesario se fija la sonda al muslo o la nalga
la parte abierta de la sonda se coloca en una entremetida o toalla doblada
el uso prolongado de las sondas rectales puede reducir la respuesta de los esfnteres anales e
irrita la mucosidad rectal
el tiempo recomendado es: no ms de 30 min y si es necesario, ponerlas de nuevo cada 2-3
horas.

TEMA 10 NECESIDADES NUTRICIONALES

CUIDADOS
Cuando no estn satisfechas pueden surgir 2 problemas de dependencia
1.
2.

alimentacin inadecuada por dficit

alimentacin inadecuada por exceso

ALIMENTACIN INADECUADA POR DEFICIT

42

Es un aporte insuficiente de sust nutritivas en cantidad

metablicas.

y/o calidad para cubrir las necesidades

FACTORES: malos hbitos alimentarios, enfermedad orgnica, psicolgica (anorexia nerviosa),

alcoholismo, reacciones a medicamentos, alteraciones digestivas
MANIFESTACIONES: pueden ser mltiples, anorexia, disfagia, nuseas, vmitos, incapacidad de
alimentarse solo, dificultad de masticar, rechazo a alimentarse.
TERMINOLOGA

anorexia: disminucin o prdida de apetito

dificultad de absorcin de alimentos: el intestino es incapaz de absorber los productos de la
digestin
anorexia nerviosa: trastorno psiconeurtico caracterizado por un rechazo prolongado a los
alimentos q da lugar a: deterioro fsico, amenorrea y trastornos emocionales en relacin con
imagen corporal y q se asocia a un miedo anormal a la obesidad
disfagia: dificultad de tragar o deglutir
hambre: falta de alimentos por lo cual una poblacin pasa hambre
incapacidad de alimentarse solo: incapacidad de alimentarse o dificultad relacionada al estado de
salud
nuseas: sensacin de vmitos
vmito: expulsin por la boca de una parte o totalidad del contenido gstrico

CAUSAS

fsicas: obstruccin, dolor, sonda nasogstrica

psicolgicas: ansiedad, strees
sociales: hambre, malnutricin, informacin inadecuada

INTERVENCION DE ENFERMERIA

DISMINUIR NAUSEAS Y VOMITOS:

reducir aporte de alimentos y lquido
entorno tranquilo y reposo
ensear a respirar lenta y profunda/
cuidados higinicos
calcular la ingesta y la excreta
ofrecer bebidas con gas segn tolerancia (ej. la coca cola tiene K y Na)

MEJORAR EL ESTADO DE NUTRICION:

conocer gustos y hbitos
informarle sobre los valores nutritivos
motivarlo a seguir un regimen alimenticio (dieta sana)
proporcionar mayor n de tomas. Alimentacin rica en caloras
llevar a cabo acciones q estimulen el apetito
administrar alimentos por otra vas

TEMA 11 PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

La enfermera trabaja con las respuestas humanas, con las reacciones:

datos mdicos: centrados en la enfrm. El mdico se centra en el tto

datos de enfermera: enfoque holstico, consideramos tanto los problemas como su efecto sobre
el paciente/familia. La enfermera tiene q desarrollar un plan q le ayude a afrontar las situaciones.
La enfermera se centra en las respuestas del paciente, en los cambios producidos por el dolor (la
enfrm)

43

ACTIVIDAD DE ENFERMERIA
Accin realizada por la enfermera para prevenir la enfrm (o sus complicaciones) y promover, mantener o
restablecer la salud.
ETIOLOGA
Causa o factores q contribuyen en el problema, diagnstico de enfermera o enfermedad
QUE ES EL PROCESO DE ENFERMERIA
IMP: es un mtodo sistemtico y organizado para proporcionar cuidados de enfermera individualizados
de acuerdo con el concepto bsico de q cada grupo o persona responde de forma diferente ante una
alteracin real o potencial de salud
ETAPAS DEL PROCESO DE ENFERMERIA

VALORACIN: recopilacin de la informacin con el fin de identificar problemas reales y/o

potenciales de salud
DIAGNOSTICO: anlisis de los datos en relacin con los siguientes objetivos:
identificar problemas
identificar la causa o etiologa
determinar q problemas pueden ser tratados de forma independiente por la enfermera y cuales no
PLANIFICACION: elaboracin de un plan de accin. Debe de incluir los siguientes aspectos:
establecimiento de prioridades
fijacin de objetivos
prescripcin de actividades de enfermera
anotacin del plan de cuidados
EJECUCION: puesta en prctica del plan; supone las siguientes actividades:
seguir recopilando informacin acerca del paciente para determinar si han aparecido nuevos
problemas y cmo responde el enfermo a tus acciones
llevar a cabo las actividades de enfermera prefijadas
registrar estado de salud, las respuestas del paciente a las actividades de enfermera
EVALUACION: de los resultados del plan se han alcanzado los objetivos propuestos durante la
fase de planificacin?

RELACIONES ENTRE LAS DISTINTAS ETAPAS DEL PROCESO DE ENFERMERIA

Estn estrecha/ unidas entre s. Cada una depende de la precisin de la etapa anterior.

valoracin-diagnstico: se relacionan ntima/ e incluso se superponen en parte

diagnstico-planificacin: los objetivos y actividades prescritas durante la planificacin derivan
directa/ de los problemas q haya diagnosticado
planificacin-ejecucin: la enfermera con FREC empieza a poner en prctica acciones de
enfermera antes de haber contemplado la fase de planificacin

EVALUACIN
de objetivos
de las otras etapas del proceso para determinar los factores q contribuyen al xito o fracaso del
plan de cuidados
dar por concluidos los cuidados si ya no son necesarios o cambios del plan
COMO FUNCIONA EL PROCESO DE ENFERMERIA
Usar un enfoque dirigido a la resolucin de los problemas (es el mtodo utilizado durante aos)
ETAPA DEL METODO DE RESOLUCIN DE PROBLEMAS
1.

existe un problema: empezar a reunir informacin a fin de comprenderlo con mayor claridad

44

2.
3.
4.
5.

estudiar la informacin e identificar cual es exacta/ el problema

elaborar un plan de accin: lo q se va a hacer para solucionar el problema
poner en prctica el plan
evaluar si el plan est ayudando a resolver el problema

POR QU?

el uso del proceso de enfermera permite crear un plan de cuidados centrado en las respuestas
humanas a diferencia del plan de tto mdico, dirigido a tratar la enfrm
el proceso de enfermera presenta un plan terapeutico q puede usar la enfermera para tratar a la
persona como un todo y adaptarse a la persona, no slo a la enfrm

EJEMPLO
VALORACIN: observamos q el paciente tiene sequedad de boca y garganta. La temperatura elevada.
Los registros indican q no ha bebido nada en toda la maana. El enfermo nos dice q sabe q debe beber
lquidos pero q no le gusta el agua y no quiere molestar a las enfermeras pidindoles zumos
DIAGNOSTICO: analizar los datos anteriores y determinar q el paciente probable/ presenta dficit de
volumen de lquidos en relacin a ingesta de lquidos insuficiente y fiebre
PLANIFICACIN: establecer el objetivo de q el enfermo beba como mnimo 2500 ml/da
EJECUCION: ofrecer al paciente lquidos de su agrado a intervalos regulares durante un periodo de 24 h
EVALUACIN: determinar si el enfermo ha cumplido el objetivo prefijado de beber 2500 ml/da de
lquido. Si no ha sido as, averiguar por qu e introducir los cambios necesarios. Si su estado ha mejorado
y NO existe dficit de volumen de lquidos, ni siquiera como riesgo potencial (la temperatura se ha
normalizado) dar por concluido el plan
BENEFICIOS DE UTILIZAR EL PROCESO DE ENFERMERIA

mtodo organizado para proporcionar cuidados

impide omisiones y repeticiones innecesarias
permite mejor comunicacin
se centra en la respuesta humana del individuo
favorece la flexibilidad necesaria par brindar cuidados de enfermera individualizados
estimula la participacin del paciente
aumenta la satisfaccin de la enfermera ante los resultados

VALORACION DE ENFERMERIA
Proceso de recopilacin de informacin sobre un indiv, familia o comunidad con el fin de identificar
diagnsticos, problemas de enfermera, reales o potenciales
COMPONENTES:
OBTENCIN DE LOS DATOS: recopilacin de la informacin
VALIDACION DE LOS DATOS: comprobar los q datos son reales y cuales son cuestionables
ORGANIZACIN DE LOS DATOS: reunir los datos en grupos de informacin a fin de
identificar modelos de salud o enfrm
OBTENCION DE DATOS

La recogida de datos empieza con el primer contacto con el enfermo y prosigue durante toda la estancia
del enfermo en el hospital
FUENTES

informacin q procede del paciente

45

de la familia o allegados
informacin verbal o escrita de otros profesionales de salud

COMO REUNIRLOS?
A travs de la observacin, la entrevista y el examen fsico
VALORACIN
TIPOS DE VALORACION
1.
2.
-

VALORACION DE LOS DATOS FUNDAMENTALES DE ENFERMERIA:

exhaustiva: reune datos sobre todos los aspectos de salud del enfermo
general/ se realiza durante el contacto inicial con el paciente (entrevista y valoracin fsica
VALORACIN FOCALIZADA
se orienta a reunir datos sobre un problema especfico q ya ha sido identificado
puede realizarse durante el primer contacto pero con FREC forma parte de una valoracin diaria
continua

LA ENTREVISTA DE ENFERMERIA
Es una parte esencial de la recogida de datos, todo lo q se ve se oye durante la entrevista nos proporciona
informacin importante para la valoracin (observar, escuchar y preguntar)
COMO CONSEGUIR UNA ENTREVISTA SATISFECHA?

cmo establecer una relacin

asegurar la intimidad
llamar al paciente por su nombre
explicarle el objetivo
mantener un buen contacto visual
no tener prisa
cmo observar
utilizar los 5 sentidos
fijarse en el aspecto gral, lengua.
cmo formular las preguntas:
preguntar acerca del principal problema del paciente
terminologa q pueda comprender
utilizar preguntas abiertas
reintroducir las propias palabras del enfermo
no empezar con preguntas personales o delicadas
aplazar las preguntas pertinentes
utilizar un formato estructurado de valoracin para evitar omisiones
cmo escuchar
adoptar una actitud de escucha activa
permitir q el enfermo acabe las frases
tener paciencia si el enfermo presenta un bloqueo de memoria
prestar plena atencin (evitar interrupciones)
como aclaracin, resumir y volver a espresar lo q se ha dicho. Esto reduce equivocaciones

LA VALORACION FISICA DE ENFERMERIA

Debera realizarse de forma conjunta con la entrevista
SUPONE: un examen exhaustivo y sistemtico del paciente. Incluye las siguientes actividades:
observacin: examen visual cuidadoso y global
auscultacin: examen basado en la audicin con el estetoscopio
palpacin: examen basado en el tacto y la sensacin

46

percusin: examen basado en el tacto, la percusin y la audicin

EJEMPLO DE ORGANIZACIN DE LA VALORACION FISICA DE ENFERMERIA

Caso clnico: la seora Prez ingresa con un diagnstico mdico de gastroenteritis. Al entrar la primera
vez en su habitacin observas q est acostada en decbito lateral y sostiene un pao fro sobre la cabeza.
Tiene los ojos cerrados y notas q parece un poco congestionada. Junto a la cama hay una batea vaca (los
datos registrados en urgencias nos dicen q tiene 28 aos, casada y se dedica a sus labores)
1.
2.
-

enumerar como mnimo tres elementos q tenemos q examinar en primer lugar cuando hacemos
la valoracin:
estado mental
signos vitales
dolor
equilibrio de lquidos y electrolitos
completar los datos de la historia
entrevista para averiguar sntomas, preocupaciones
preguntar la existencia de sntomas abdominales (dolor, nuseas, vmitos, deposiciones)
realizar una valoracin abdominal (ruidos intestinales, distensin)
valorar la ingesta y eliminacin de lquidos (presencia de deshidratacin)
leer los registros mdicos y de enfermera. Examen de laboratorio, radiolgicos.

TCNICA DE INYECCIN SUBCUTNEA:

1. Objetivo: Administrar un frmaco en el tejido subcutneo.
2. Material:
1. Aguja subcutnea adecuada (0,5 - 1 1.5)
2. Jeringa adecuada.
3. Antisptico y algodn o gasa
4. Guantes (no estriles).
2. Preparar el frmaco:
Verificar: nombre del frmaco, dosis, prescripcin. Posibles
requerimientos de medidas especiales de admn.
Cargar el frmaco.
3. Zonas a elegir:
Alternar zonas en caso
de inyecciones continuadas.
Tcnica:
1. Proporcionar privacidad al paciente, informar y atender a sus miedos.
2. Solicitar su colaboracin (relajar la zona),atender a sus preferencias en relacc
.con la zona de puncin.
3. Lavado de manos y poner guantes
4. Limpiar con antisptico la zona de puncin (aplicar rotando, de dentro a fuera,
radio + 5cm).
5. Destapar aguja.
6. Coger un pliegue de tejido con los dedos pulgar e ndice (eleva el Tejido
Subcutneo y disminuye el dolor, pues facilita la penetracin de la aguja).
7. Introducir la aguja, ngulo de 45 a 90, clavndola de forma rpida y firme.
8. Suelte el pliegue e inyecte el medicamento lentamente.
9. Aspirar tirando del mbolo.

47

a. Si aparece sangre, no inyectar, retirar aguja y desechar el producto.

b. Si no aparece sangre se puede inyectar el frmaco, lenta y
continuamente, sujetando firmemente la aguja y la jeringa.
10. Retirarla aguja y jeringa una vez finalizada la inyeccin, con movimiento
rpido.
11. Desechar el material
CONSIDERACIONES ESPECIALES:
Admn.. de heparinas precargadas:
Zona abdominal
Angulo de 90
No aspirar
Inyectar burbuja de aire al final
No masajear zona (hematomas)
No se debe masajear la zona de puncin al administrar algunos frmacos como heparina
o insulina.
No es conveniente admn. de volmenes superiores a 1ml. (la acumulacin puede
producir abscesos estriles, protuberancia indurada y dolorosa).

Longitud de la aguja:
La longitud preferida de la aguja es la mitad de la anchura del pliegue cutneo.
Angulo de puncin:
Si se pueden pellizcar 5cm de tejido, ngulo de 90
Si se pellizcan 2,5cm, ngulo de 45
Zonas de puncin:
Evitar si presenta hematomas , edemas, inflamacin o induraciones.
En pacientes caquticos zona abdominal
En el abdomen la absorcin es ms rpida.
REGISTRO de cualquier incidencia en H Clnica
TCNICA DE INYECCIN INTRAVENOSA: ADMON. DE UN BOLO
INTRAVENOSO (I.V.)
4. Objetivo: Administrar un frmaco, (DOSIS CONCENTRADA) directamente
en la circulacin sistmica.
5. Preparar material:
1. Agujas (una para cargar otra para pinchar), adecuadas al
tamao de la vena.
48

2.
3.
4.
5.

Jeringa adecuada
Antisptico y algodn o gasa
Guantes (no estriles).
Compresor

6. Preparar el frmaco:
Verificar: nombre del frmaco, dosis, prescripcin y horario.
Posibles requerimientos de medidas especiales de admn.
Cargar ampolla. Reconstituir el frmaco (ampolla y soluto).
Usar aguja de cargar y luego recambio por la de puncin.
Los bolos IV son el mtodo que presenta ms riesgos en la admn. de
frmacos pues no da tiempo,(se libera el frmaco rpidamente) a corregir
errores en caso de fallo. Debemos garantizar una admn. segura estremar
las medidas de asepsia.
7. Zona de eleccin:
Venas de miembros superiores y del calibre ms grueso posible.
(elegir las ms rectas y rellenas)
8. Tcnica:

12. Lavado de manos

13. Informar al paciente, atender a sus miedos, solicitar su
colaboracin.
14. Colocar el compresor. Localizar la vena ptima
15. Masajear la vena elegida en sentido ascendente para que se
rellene bien.
16. Palparla y asegurarnos de que es la adecuada.
17. Colocarse guantes
18. Limpiar con antisptico la zona de puncin (aplicar en crculos de
dentro a fuera).
19. Preparar jeringa- aguja, (encajar jeringa y aguja, destapar aguja)
20. Sujetar la vena por debajo del punto de puncin, tirando de la
piel, evitando que se mueva.
21. Introducir la aguja, atravesando la piel, ngulo de 45 o menos,
clavndola de forma lenta y en la direccin de la vena. Canalizar
aproximadamente la mitad de la aguja.
22. Sujetando la aguja, aspirar tirando del mbolo.
a. Si aparece sangre, la posicin es correcta, retirar el
compresor e inyectar el frmaco lentamente.
b. Si no aparece sangre no estamos en vena no se debe
inyectar el frmaco. Se intentar recanalizar la vena.
Atencin a la posibilidad de rotura del vaso (aparece un
hematoma, en principio pequeo pero que aumenta), en
este caso retirar el compresor rpidamente y presionar para
hacer hemostasia.

49

23. Tras inyectar el medicamento retirar la aguja y hacer hemostasia

sobre el punto de puncin. Valorar la colocacin de un pequeo
apsito.
TCNICA DE INYECCIN INTRADRMICA:
9. Objetivo: Administrar un frmaco en el tejido intradrmico. Uso habitual
realizacin de test diagnsticos y pruebas de alergia.
10. Preparar material:
1. Aguja adecuada ( 0,5 - 1 1.25 cm de longitud ) ( de calibre
fino 26- 27)
2.
Jeringa adecuada, (de tuberculina
1cm graduadas en
centsimas).
3. Antisptico y algodn o gasa
4. Guantes (no estriles).
11. Preparar el frmaco:
Verificar: nombre del frmaco, dosis, prescripcin. Posibles
requerimientos de medidas especiales de admn. Fecha de
caducidad.
Conocer el tipo de reaccin que puede producirse
Cargar el frmaco, (suelen ser dosis muy pequeas 0,01 0,1ml).
12. Elegir la zona:
1. Cara anterior de ambos antebrazos. Tres o cuatro dedos por
debajo del espacio antecubital y una mano desde la mueca.
2. Parte superior del trax y espalda
3. Zona inferior de las escpulas.
Evitar zonas de mucho pelo o con posibles lesiones (hematomas, edemas).
Tcnica:

24. Proporcionar privacidad al paciente, informar y atender a sus miedos.

25. Solicitar su colaboracin, atender a sus preferencias en relacc .con la zona de
puncin.
26. Lavado de manos. Poner guantes.
27. Limpiar con antisptico la zona de puncin (aplicar rotando, de dentro a
fuera, radio + 5cm).Dejar secar
28. Destapar aguja.
29. Sujetar la jeringa entre los dedos pulgar e ndice de la mano dominante, bisel
apuntando hacia arriba.
30. Estirar la piel con los dedos pulgar e ndice de la mano no dominate.
31. Introducir la aguja, lentamente casi paralela a la piel ( ngulo de 5 a 15).
Introducirla + 3mm de tal manera que puede verse la aguja a travs de la piel.

50

32. Inyecte el medicamento lentamente. Normalmente se nota resistencia (en

caso contrario estamos demasiado profundos). Debe formarse una ppula
(especie de lenteja, abombamiento de la piel).
33. Retirar la aguja y jeringa una vez finalizada la inyeccin, muy lentamente.
34. Desechar el material
Consideraciones especiales:
No es necesario aspirar, la dermis es relativamente avascular .
No se debe masajear la zona de puncin tras administrar el frmaco. Dispersa el
frmaco hacia los tejidos subyacentes alterando el resultado.
Si tras la admn.. no se forma ppula o sangra no es correcta la tcnica.
REGISTRO en la H Clnica de la Prueba realizada, zona de puncin, frmaco utilizado
,hora de realizacin y posibles reacciones `presentadas por el paciente.

TCNICA DE INYECCIN INTRAMUSCULAR:

13. Objetivo: Administrar un frmaco en el tejido muscular profundo.
14. Preparar material:
1. Agujas (una para cargar otra para pinchar)
2. Jeringa adecuada
3. Antisptico y algodn o gasa
4. Guantes (no estriles).
15. Preparar el frmaco:
Verificar: nombre del frmaco, dosis, prescripcin. Posibles
requerimientos de medidas especiales de admn..
Cargar ampolla.
Reconstituir el frmaco (ampolla y soluto).
Usar aguja de cargar y luego recambio por la de puncin.
16. Elegir la zona:
1. Regin gltea (cuadrante superior externo)
2. Cara lateral externa del muslo, (tercio medio)
3. Msculo deltoides, de 2,5 a 5cm por debajo del
acromion, caso de imposibilidad de las anteriores
y volmenes pequeos de frmaco).
Alternar zonas derecha - izquierda.

51

Tcnica:

35. Proporcionar privacidad al paciente, atender a sus miedos.

36. Informar al paciente, solicitar su colaboracin (relajar el msculo), postura
adecuada (de pie o acostado). Pierna doblada. Brazo doblado.
37. Limpiar con antisptico la zona de puncin (aplicar en crculos de dentro a
fuera).
38. Introducir profundamente la aguja, ngulo de 90, clavndola de forma
rpida, (atencin ngulo si el paciente tiene poca masa muscular), podemos
hacerlo de dos maneras:
a. Unidas jeringa y aguja.
b. Separando la aguja y una vez clavada acoplar la
jeringa.
39. Aspirar tirando del mbolo.
a. Si aparece sangre, no inyectar, se cambiar de plano de puncin.
b. Si no aparece sangre se puede inyectar el frmaco, lenta y
continuamente, sujetando firmemente la aguja y la jeringa.
40. Retirarla aguja y jeringa una vez finalizada la inyeccin, con movimiento
rpido. Masajear con la gasa o algodn.
CONSEJO:
Confirmar que el paciente no es alrgico al frmaco.
Consideracin especial: Tcnica de inyeccin en Z
Con el dedo pulgar estirar la piel del glteo puncionar, inyectar y soltar la piel despus
de inyectar pero sin sacar la aguja; de esta manera se superpone la piel al trayecto de
puncin y no hay reflujo del frmaco a travs del trayecto de puncin.

52