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Docente
Alumno
Lnea
de
investigacin:____________________________________________________________________________________________
Modalidad:
Prototipo Tecnolgico:
Prototipo Didctico
Emprendedor
Mencione los tres posibles jurados que pudieran evaluar su proyecto, tomando en cuenta las materias de
mayor impacto en el mismo.
(Ver catlogo de perfiles, pg. 32 de sta Gua)
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Foto
Autor 1
infantil, de
frente
reciente
Firma autor 1
Foto
Autor 2
infantil, de
frente
reciente
Firma autor 2
Sello de la
SEO o Asistencia
de EO
Sello de la
Subdireccin
de Vinculacin
DGETI
FO-PMT
_________
Categora:
Docente
Alumno
Prototipo Tecnolgico
Prototipo Didctico
Emprendedor
_____________________________________________________________________________
Licenciatura
Maestra
Doctorado
Especialidad:____________________________________________________________________________________________
Institucin o Plantel:_______________________________________________________________________________________
Nombre del asesor de la metodologa:_________________________________________________________________________
Grado acadmico:
Licenciatura
Maestra
Doctorado
Especialidad:____________________________________________________________________________________________
Institucin o Plantel:______________________________________________________________________________________
FO-APA
Nacional
de
Prototipos
2015,
que
se
realizar
en
la
ciudad
de
Nota: anexar una copia de la credencial de elector con firma del padre o tutor.
Este formato es obligatorio (nicamente alumnos)
FO-COMO
El (los) que suscribe (n), declara (n), bajo protesta de decir verdad que soy (somos) el (los) autor (es) del
proyecto denominado__________________________________________________________________
________________________________________________________________________________, as
como su originalidad, entendiendo que el plagio, uso o presentacin de trabajo de otra persona como
propio, falsificacin de firmas de autorizacin y/o fabricacin de datos, no puede ser tolerado en ningn
nivel de investigacin.
(Explique brevemente la contribucin al conocimiento Cientfico y al Desarrollo Tecnolgico por cada
autor)
Categora:
Alumno
Docente
FO-COM-AA
Entiendo los riesgos y posibles peligros para m, en lo dispuesto en la Gua de Operacin, Exhibicin, Seguridad y
Evaluacin, adems, me comprometo a respetar todas las reglas del XVII Concurso Nacional de Prototipos 2015
mientras ste se desarrolle, en cada una de sus etapas.
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Nombre y firma del autor (1)
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Nombre y firma del autor (2)
_________________________
Fecha del compromiso
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Nombre y firma del
padre o tutor (1)
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Nombre y firma del
padre o tutor (2)
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Fecha del compromiso
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Fecha de compromiso
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Nombre y firma del asesor (2)
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Fecha de compromiso
FO-COM-SEG
Individual
Equipo
Agentes patgenos
ADN
Animales
Sustancias controladas
Gases
3) El proyecto involucra sustancias peligrosas o instrumentos listados abajo, por lo que requiere de mi asesora
permanente.
Qumicos: inflamables, explosivos, txicos, carcingenos, mutgenos o pesticidas
Equipamiento: soldadoras, lser, transformadores de tensin mayor a los 220 voltios, motores de potencia,
partes mecnicas mviles que impliquen un riesgo fsico, torno, fresadora, generadores elctricos mayor a 220
voltios (CA o CD), sistemas elctricos que operen a una corriente mayor de 2 amperes o utilicen corriente
trifsica.
El proyecto no implica ninguna de las opciones listadas anteriormente, en el entendido de que el comit
evaluador, verificar y en su caso har modificaciones pertinentes.
He ledo y marcado los aspectos que implican el proyecto, junto con mi(s) asesorado(s).
Tengo conocimiento de los riesgos y las medidas de seguridad a seguir, asumiendo la responsabilidad del
manejo adecuado de mi(s) asesorado(s), de las sustancias, tejidos, equipos e informacin utilizada en el
proyecto.
Fecha de revisin
FO-AS
Maestra
Doctorado
Grado acadmico:
Asesor A(2)
Maestra
Doctorado
A (2):
He revisado y aprobado el formato de compromiso de seguridad. Si el (los) autor (es) no esta (n) capacitado (s) en los
procedimientos necesarios para el desarrollo, me asegurar de su capacitacin y supervisin durante el proyecto. Declaro tener el
conocimiento necesario para el manejo de las tcnicas, mtodos o procedimientos que se vayan a utilizar en el proyecto.
Asimismo, conozco las medidas necesarias de seguridad para el manejo u operacin adecuados de las sustancias, tejidos, equipo
o material a utilizar en el desarrollo del proyecto y que fueron seleccionados en el formato de compromiso de seguridad.
FO-HE
b) Describa las tcnicas, mtodos o procedimientos a utilizar para la investigacin y los riesgos que estos pueden
implicar a los sujetos (anexe a este formato las hojas de cuestionarios o encuestas utilizadas, si es el caso).
En caso de utilizar humanos menores de 18 aos como sujetos de estudio, el padre o tutor deber leer y firmar de
conformidad lo siguiente (si la investigacin incluye a ms de un sujeto, deber anexar una hoja con las firmas de
conformidad de cada padre o tutor).
He ledo y entendido:
Las condiciones y riesgos que implica la investigacin y del tiempo que sta requiere.
Apruebo que el (los) investigador (es) utilice (n) imgenes, fotos o videos de mi hijo (a).
Que mi hijo (a) puede retirarse del estudio cuando lo desee sin represalias de cualquier clase
Fecha
FO-TAV
Fecha
FO-AV
para
el
experimento?
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Fecha
FO-FIE
Licenciatura
Maestra
Doctorado
Especialidad:__________________________________________________________________________________________
Forma parte del SNI?
Si
No
Si
No
Cuales?:_______________________________________________________________________________________________
Publicaciones Nacionales:_________________________________________________________________________________
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Publicaciones Internacionales:_______________________________________________________________________________
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Ha participado como jurado en
algn concurso de prototipos?
Si
Estatal
No
Nacional
EXPERIENCIA LABORAL
Institucin donde labora:___________________________________________________________________________________
Direccin:_______________________________________________________________________________________________
Telfono:___________________________Puesto que desempea:________________________________________________
Actividades
desarrolla:__________________________________________________________________________________
que
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