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Atencin urgente
Sndromes clnicos de origen txico (toxidromes)
Elisabet Rovira y Santiago Nogu
Unidad de Toxicologa. Servicio de Urgencias. Hospital Clnic. Barcelona. Espaa.

Actuacin inmediata
Los toxidromes son un conjunto de signos
y sntomas cuya presencia agrupada indica
una disfuncin del sistema nervioso
autnomo, simptico o parasimptico,
o una alteracin de la neurotransmisin
en el sistema nervioso central. Su presencia
evoca en muchos casos una etiologa
toxicolgica y justifica, en ocasiones,
el inicio de un tratamiento antidtico.

miosis, broncoespasmo y broncorrea), por inhibicin de la colinesterasa y exceso de acetilcolina en los receptores. Una
causa frecuente es la intoxicacin por insecticidas organofosforados y carbamatos. Para su diagnstico, adems del antecedente de la exposicin txica, es posible cuantificar la actividad plasmtica y eritrocitaria de la colinesterasa, que se correlaciona tambin con la actividad de la enzima en la zona del
sistema nervioso central (SNC).
El antdoto, la atropina, revierte los efectos muscarnicos al
bloquear los receptores, pero no tiene efecto en el sistema
muscular. Las oximas (pralidoxima, obidoxima), a diferencia
de la atropina, revierten los efectos nicotnicos y muscarnicos
por reactivacin de la colinesterasa.

Sndrome anticolinrgico

Bajo el epgrafe de toxidromes se engloba un conjunto de signos y sntomas, cuya agrupacin indica la exposicin o la intoxicacin con un producto txico, habitualmente medicamentos o drogas de abuso.
La identificacin en el servicio de urgencias de un toxidrome no slo tiene el inters de sospechar una etiologa txica
ante un determinado cuadro clnico, en el que a veces no es
posible realizar la historia clnica (pacientes en coma), sino
tambin el de identificar posibles agentes causales y justificar
el inicio de un tratamiento sintomtico o antidtico. Sin embargo, ningn toxidrome es patognomnico de un agente especfico o de una causa txica, por lo que siempre debern realizarse exploraciones complementarias, fundamentalmente de
tipo analtico, que permitan confirmar o excluir la sospecha
diagnstica.
A continuacin, se describen los principales toxidromes con
inters clnico por su frecuencia o gravedad (tabla 1).

A nivel de los receptores muscarnicos, la atropina antagoniza

de forma competitiva la acetilcolina, y genera taquicardia, midriasis, boca y piel secas, paresia intestinal y retencin urinaria.
El diagstico diferencial debe realizarse con el sndrome
simpaticomimtico y el serotoninrgico. El elemento clave es
la diaforesis, ausente en el sndrome anticolinrgico.
No hay test de laboratorio para confirmar un sndrome anticolinrgico, pero se puede hacer una prueba diagnstica y teraputica con fisostigmina, aunque su uso no est aprobado
de modo generalizado por sus posibles efectos adversos, especialmente si hay alteracin de la conduccin cardaca o hiperreactividad bronquial. La fisostigmina acta unindose de
modo reversible a la colinesterasa, y a diferencia de otros frmacos de la misma familia, como la neostigmina y la piridostigmina, atraviesa la barrera hematoenceflica, por lo que tambin revierte los efectos en el SNC.

Sndrome opiceo
Sndrome colinrgico
La acetilcolina es el principal neurotransmisor del sistema autnomo. Acta a travs de 2 receptores: a) los muscarnicos
(en el sistema parasimptico, y sobre las glndulas sudorparas en el sistema simptico), y b) los nicotnicos (en el sistema simptico, parasimptico y en la zona de la unin neuromuscular).
La sintomatologa clsica del sndrome colinrgico corresponde a los efectos muscarnicos (bradicardia, vmitos, diarreas, sialorrea, dolor clico abdominal, incontinencia urinaria,

Hay 3 receptores opiceos clsicamente nombrados delta

(OP1), kappa (OP2) y mu (OP3 a y b), que son la causa de la
mayora de los efectos clnicos. El agonismo en OP1 produce
efectos analgsicos, tanto en el mbito espinal como supraespinal; en OP2 produce miosis, y en OP3 reside el efecto antitusgeno y sobre la musculatura gastrointestinal, as como la
analgesia espinal, la depresin respiratoria (OP3b) y los efectos psicoactivos (OP3a).
Segn los efectos de los opiceos al unirse al receptor, se
pueden clasificar en: a) agonistas puros (como morfina, metadona, herona, fentanilo, loperamida, codena, tramadol);
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Tabla I.

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Sndromes clnicos de origen txico (toxidromes)

E. Rovira y S. Nogu

Principales toxidromes

Toxidrome

Constantes vitales

Manifestaciones clnicas

Agentes causantes

Antdoto

Colinrgico

Bradicardia
Taquipnea
Hipotermia

Diaforesis
Diarrea
Salivacin
Broncoespasmo y broncorrea
Confusin
Miosis

Insecticidas organofosforados
Insecticidas carbamatos
Pilocarpina
Setas: Amanita muscaria

Atropina
Oximas

Anticolinrgico

Hipertensin
Taquicardia
Taquipnea
Hipertermia

Retencin urinaria
Piel seca
Disminucin del peristaltismo
Delirio
Rubor facial
Midriasis

Antidepresivos tricclicos
Antihistamnicos
Antiparkinsonianos
Antipsicticos
Atropina
Amantadina
Alcaloides de la belladona
Bromuro de ipratropio

Fisostigmina

Opiceo

Hipotensin
Bradicardia
Bradipnea
Hipotermia

Coma
Shock
Miosis

Opiceos
Propoxifeno
Dextrometorfano

Naloxona

Sedante-hipntico

Bradipnea
Hipotensin

Estupor
Coma

Benzodiacepinas
Barbitricos
Etanol

Flumazenilo (en caso de

benzodiacepinas)

Alucingeno

Hipertensin
Taquicardia
Taquipnea

Alucinaciones (especialmente visuales)

Diaforesis
Desorientacin
Aumento peristaltismo
Ataques de pnico

Anfetaminas
Baclofeno
Cannabinoides
Cocana
Etanol
LSD
Inhibidores de la recaptacin de serotonina

No hay

Serotinrgico

Hipertensin
Hipotensin
Taquicardia
Hipertermia

Diaforesis
Aumento del peristaltismo
Hiperreflexia, clono
Temblor
Agitacin
Midriasis

Inhibidores de la recaptacin de serotonina

Inhibidores monoaminooxidasa
Antidepresivos triciclitos
Triptfano
Litio
Antiemticos
xtasis (NMDA)
LSD
Cocana

Ciproheptadina
Olanzapina
Clorpromazina

Diaforesis
Piloereccin
Hiperreflexia
Agitacin psicomotora
Midriasis

Cocana
Anfetaminas
Agonistas alfa o beta adrenrgicos
Inhibidores de recaptacin de la noradrenalina

No hay

Simpaticomimtico Hipertensin
Taquicardia
Taquipnea
Hipertermia

LSD: dietilamida del cido lisrgico; NMDA: N-metil-D-aspartato.

b) agonistas/antagonistas (pentazocina, buprenorfina), y c)

antagonistas (naloxona y naltrexona). La codena es un componente natural del opio y agonista puro de los 3 receptores.
La loperamida es agonista del receptor OP3, e inhibe la musculatura lisa intestinal. La pentazocina es agonista de los receptores OP1 y OP2, y antagonista de los OP3. El fentanilo es
agonista puro con alta afinidad para los receptores OP3, aunque tambin para los OP1. El tramadol tiene menor afinidad
para los receptores OP3, y acta tambin bloqueando la recaptacin de noradrenalina y serotonina.
La trada clsica que define a este toxidrome es la disminucin del grado de conciencia, la depresin respiratoria y la
miosis. La depresin de la conciencia puede llegar hasta el coma y la respiratoria, hasta la apnea. La miosis no siempre est
presente, ya que no todos los opiceos la producen; adems,
una hipoxia cerebral, como ocurre en caso de una sobredosis
grave, puede producir midriasis.
Las concentraciones plasmticas de opiceos no son tiles
para correlacionarlas con la clnica, pero su deteccin en sangre o la de sus metabolitos en orina permite confirmar su consumo. Cabe destacar que la morfina es metabolito de la code28

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na. Para confirmar el consumo de herona, se busca la 6-monoacetilmorfina, que no es metabolito ni de la codena ni de la
morfina.
La naloxona se usa para contrarrestar los efectos opiceos,
por su antagonismo sobre todos los receptores (especialmente
sobre OP2 y OP3). Su vida media es muy corta, caracterstica
que lo diferencia de la naltrexona, cuyo efecto antagnico es
ms prolongado y cuya utilidad clnica se centra en la deshabituacin. El rpido efecto de la naloxona lo convierte tambin
en una herramienta til para el diagnstico.

Sndrome hipnoticosedante
Se caracteriza por una disminucin del grado de conciencia,
con pupilas medias. Sus causas ms frecuentes son las intoxicaciones por alcohol etlico y por benzodiacepinas; stas actan aumentando la afinidad del cido gammaaminobutrico
(GABA) por su receptor, con efectos inhibitorios en el SNC.
El anlisis toxicolgico en orina o plasma confirman la presencia del txico. El diagnstico diferencial debe realizarse

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con causas orgnicas (no txicas) de depresin del grado de

conciencia, sobre todo infecciones del SNC, traumatismos
craneales y accidentes cerebrovasculares.
El flumazenilo es el antagonista de las benzodiacepinas. Se
utiliza como tratamiento de esta intoxicacin y tambin como
herramienta de diagnstico diferencial en el coma de origen
desconocido.

Sndrome alucingeno
Es un toxidrome caracterizado por la presencia de alucinaciones, es decir, de percepciones sensoriales inexistentes o deformadas. Hay mltiples causas de alucinaciones, que se pueden agrupuar en psquicas y orgnicas. Antes de atribuirlas a
un trastorno psiquitrico (esquizofrenia y otras), deben descartarse las causas orgnicas, entre las que se encuentran las
de origen txico: dietilamida del cido lisrgico (LSD), hongos
del tipo Psilocybes, cactus del tipo Peyote, plantas anticolinrgicas como la Datura stramonium o la Atropa Belladona
y, con menor frecuencia, otras drogas de abuso como las anfetaminas o la cocana.
Las alucinaciones auditivas y con grado de conciencia conservado suelen ser de origen psquico, a diferencia de las visuales, tctiles o gustatorias que acostumbran a tener un origen orgnico. Ante alucinaciones visuales acompaadas de
desorientacin, hay que pensar en una causa txica.
La fisiopatologa de las alucinaciones es poco conocida. Se
cree que su origen radica en alteraciones de diversos neurotransmisores, muy especialmente la serotonina, que inducen
cambios en el umbral de los estmulos externos y las sensaciones interiores.
El anlisis toxicolgico permite identificar, pero no cuantificar, a los posibles agentes causales. En caso de duda, debern
realizarse otras exploraciones complementarias, incluidas
pruebas de imagen cerebral, para esclarecer el diagnstico.
Un diagnstico diferencial frecuente es con el toxidrome anticolinrgico, que tambin puede acompaarse de delirio y alucinaciones, pero que suele cursar con manifestaciones de bloqueo muscarnico que no estn presentes en el sndrome alucinatorio puro.
Para el tratamiento de las alucinaciones pueden ser tiles
los antipsicticos, las benzodiacepinas o la combinacin de
ambos.

Sndrome serotoninrgico
El sistema serotoninrgico regula a nivel central la temperatura corporal, el comportamiento afectivo y sexual, el sueo, el
dolor y la emesis, y a nivel perifrico, el tono vascular y el peristaltismo gastrointestinal. El efecto txico est predominantemente mediado por el receptor 5HT2, pero otros receptores
parecen estar tambin implicados, como los NMDA (N-metilD-aspartato), GABA y dopaminrgicos.
Este toxidrome se caracteriza por la alteracin en el grado
de conciencia, la disregulacin del sistema autnomo (hipertensin o hipotensin, bradicardia o taquicardia), midriasis,
sudoracin, flash facial, temblores, rigidez muscular e hipertermia.
Los mecanismos de accin son diversos, como el bloqueo
en la recaptacin de neurotransmisores en el espacio intersi-

nptico (antidepresivos tricclicos e inhibidores selectivos de

la recaptacin de serotonina, cocana y xtasis). Los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) inhiben el metabolismo
de la serotonina. Actan como agonistas, las anfetaminas, la
bromocriptina o el LSD. El triptfano es un precursor de la setonina.
El diagnstico es clnico (hiperreflexia, temblor, clono, diaforesis), ya que no hay datos de laboratorio especficos que lo
confirmen. El diagnstico diferencial debe realizarse con el
sndrome anticolinrgico (donde la piel es seca y el peristaltismo est disminuido), la hipertermia maligna (con rigidez muscular e hiporreflexia) y el sndrome neurolptico maligno (de
instauracin ms insidiosa que el sndrome serotoninrgico).
Para su tratamiento se recomienda, a pesar de su eficacia
controvertida, la ciproheptadina, un frmaco usado como antihistamnico con accin antiserotoninrgica y anticolinrgica.
Otros frmacos tiles en tratamiento son los antipsicticos atpicos, como la olanzapina o la clorpromacina, por su accin
antiserotoninrgica.

Sndrome simpaticomimtico
El sistema simptico acta principalmente en el mbito cardaco y en la musculatura lisa vascular, bronquial e intestinal.
Hay 3 tipos de receptores simpticos: a) los alfa producen vasoconstriccin (y bradicardia refleja), disminucin del peristaltismo y glucogenlisis; b) los beta-1 inducen vasodilatacin,
aumento de la contractilidad cardaca y lipolisis/lipognesis, y
c) finalmente los beta-2 provocan vasodilatacin, broncodilatacin y glucogenlisis.
La cocana, las anfetaminas y los IMAO son adrenrgicos indirectos, es decir, no actan directamente sobre el receptor,
sino aumentando la concentracin de neurotransmisores
(adrenalina, noradrenalina y dopamina) en las terminaciones
nerviosas.
La cocana interfiere en la recaptacin de adrenalina, noradrenalina y dopamina; produce efectos cardacos a travs de
la adrenalina (taquicardia) y de la noradrenalina (vasoconstriccin), y debe sus efectos estimulantes a la dopamina. Adems, aumenta la concentracin de los aminocidos excitatorios (aspartato y glutamato) a nivel del ncleo acumbens. La
monoaminoxidasa degrada las catecolaminas, por lo que su
inhibicin aumenta tambin su concentracin. Las anfetaminas favorecen la liberacin de noradrenalina, dopamina y serotonina en las terminaciones nerviosas, adems de inhibir la
monoaminoxidasa.
El toxidrome simpaticomimtico se caracteriza por la descarga adrenrgica en forma de taquicardia, hipertensin arterial, midriasis, sudoracin y agitacin. Puede complicarse con
una emergencia hipertensiva y con convulsiones.
El diagnstico diferencial debe establecerse con el sndrome anticolinrgico (ste cursa con piel seca), as como con el
sndrome neurolptico maligno (con gran rigidez muscular) o
la hipertermia maligna (con gran elevacin trmica).
Muchas de las substancias causantes de este sndrome pueden identificarse en el laboratorio, pero no cuantificarse. En el
caso de la cocana, pueden identificarse sus metabolitos (principalmente benzoil-ecgonina). La deteccin de anfetaminas se
realiza habitualmente en la orina, y hay que tener en cuenta
que segn el mtodo utilizado pueden haber falsos positivos
con diversos medicamentos.
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Sndromes clnicos de origen txico (toxidromes)

E. Rovira y S. Nogu

No hay tratamiento antidtico especfico para el sndrome

simpaticomimtico, aunque los bloqueadores alfa y beta pueden
ser tiles en algunos casos. En el caso de la cocana destaca la
utilidad de las benzodiacepinas para las manifestaciones cardiovasculares y neuropsiquitricas. Los antipsicticos pueden ser
tiles en algunas manifestaciones de las anfetaminas. J

Errores habituales
El retrasar el tratamiento sintomtico y/o de soporte
a la espera de resultados de las pruebas analticas.

El interpretar los resultados de determinados test

de laboratorio sin tener en cuenta posibles
interferencias farmacolgicas.

A tener en cuenta
Atribuir el sndrome hipnosedante a una causa
No existe ningn toxidrome que sea patognomnico

txica sin descartar un origen orgnico.

de un agente causal.

Hay antdotos que pueden utilizarse como pruebas

diagnsticas y teraputicas, como la naloxona,
el flumazenilo y la fisostigmina.

Prestar especial atencin al utilizar fisostigmina

Bibliografa recomendada
Abbruzzi G, Stork CM. Pediatric toxicologic concerns. Emerg Med
Clin North Am. 2002;20:223-47.

en pacientes con enfermedad cardaca o pulmonar.

Boyer EW, Shannon M. The serotonin sndrome. N Engl J Med.

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Los insecticidas organofosforados y carbamatos son

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la causa ms frecuente de sndrome colinrgico.

Guyton AC, Hall JE. Tratado de fisiologa humana. 9. ed. Madrid:

McGraw-Hill interamericana de Espaa; 1999.
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Rang HP, Dale MM, Ritter JM. Pharmcology. 4. ed. Edimburg:
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