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Ficha Clnica

Nombre: J L C
Edad: 76 aos
Origen: San Marcos, Jalisco
Residencia: San Mateo Atenco.
Estado Civil: Viudo
Religin: Catlico
Empleo: Actualmente desempleado / antes msico
Escolaridad: Secundaria Terminada
Ingreso: 20 de julio 2014
Interrogatorio: indirecto a su hija; debido a que el paciente se encontraba en un estado
de afasia (20/julio/14)
Motivo de Consulta
Perdida sbita del conocimiento
Principio y Evolucin del Padecimiento Actual
Interrogatorio indirecto a su hija; debido a que el paciente se encontraba en un estado
de afasia.
La hija refiere que el paciente inicia su padecimiento 12 horas previas a su ingreso
debido a que sufri cada desde su propia altura al estarse duchando en el bao de su
casa; horas despus lo encontraron tendido en el piso del bao refiriendo cefalea
intensa y con incapacidad para deambular

Signos vitales
FC: 92 x min
FR: 20 x min
TA: 153/98mmHg
Temp: 36.5C
Px tranquilo, consciente, desorientado en las 3 esferas y con Glasgow de 15
Crneo y cara
Sin datos de traumatismo
Sin alteraciones aparentes.
Ojos y odos
Con ptosis palpebral izquierda
Causas de ptosis: Tambin llamada "prpado cado", es una condicin causada por
debilidad del msculo responsable de levantar el prpado, por dao a los nervios que
controlan esos msculos o por flacidez de la piel que rodea los prpados superiores.
Diabetes
Apopleja
Sndrome de Horner
Miastenia grave
Tumor cerebral
Otro cncer

Causas de perdida sbita del conocimiento


EVC
Embolismo (Es mas repentino que el aneurisma)
Aneurisma (siempre le antecede un cuadro de cefalea intensa)
Trombosis

Pupilas isocoricas, normoreflexicas.


Presencia de arco senil

2 horas posteriores presenta fiebre no cuantificada, diaforesis e incapacidad para hablar


por lo que acuden a su medico de su Centro de Salud, quien indica su traslado a esta
institucin. La hija refiere que el paciente era previamente sano.

Cavidad oral
Con adoncia total.
Regular estado de hidratacin.
Presencia de secrecin retrofaringea verdosa

Causas de afasia:
La afasia es la prdida de las habilidades comunicativas previamente aprendidas. En
algunos casos de afasia, el problema finalmente se resuelve por s mismo, mientras que
en otros el padecimiento es irreversible
Trauma en la cabeza
Enfermedad de Alzheimer
Accidente cerebrovascular
Ataque isquemico transitorio (AIT)
Tumor cerebral
Antecedentes Heredo familiares
Pap: Finado desconoce causas
Madre: Finado Asma
Paciente DM2 descontrolado
- No se determinaron ni tiempo de Dx ni tratamiento debido a que el paciente fue dado
de alta
Antecedentes Personales No Patolgicos
Alimentacin: Adecuada en cantidad y variedad.
Tabaquismo: Desde hace 58 aos. 6 cigarros diarios.
ndice tabaco 17.4 (No de cigarros al dia/ No en una cajetilla) (Aos de fumador)
Alcoholismo: Desde los 17 aos hasta hace 10 aos a razon de cada fin de samana hasta
llegar a la embrieaguez.
CAGE 3 probabilidad de alcoholismo 88%
AUDIT: 20 (Un puntaje 8 es considerado positivo para un posible desorden de uso de
alcohol)
Drogas: Negadas.
Inmunizaciones: Desconoce
De acuerdo a la agenda Octubre 2005-Septiembre 2006 del CDC (Centers for Disease
Control and Prevention) las vacunas obligatorias para adulto mayor de 65 aos: ttanos,
neumococcica y difteria

Escolaridad: Secundaria terminada


Antecedentes Personales Patolgicos
Enfermedades de la infancia: Desconoce.
Fracturas: Hace 30 aos fractura de radio y cubito izquierdos sin secuelas.
Antecedentes quirrgicos: Hace 40 aos por 3 pualadas desconoce la cirugia
Transfusiones: Niega.
Exploracin Fsica

Nariz
Sin alteraciones aparentes

Cuello
Cilndrico, mvil
No ganglios palpables
No IY o soplo carotideo
Linftico
Sin adenomegalias.
Trax.
Tonel
Sin datos de dificultad respiratoria
hemitorax con murmullo vesicular largo y continuo.
Estertores gruesos en base pulmonar derecha
Causas de estertores:
Infeccin:
Absceso periamigdalar.
Absceso retrofarngeo.
Lanrigitis.
Traqueitis.
Bronquitis.
Bronquiolitis.
Anomala adquirida:
Cuerpo extrao, ingestin de corrosivos.
Bronquiectasia.
Irritantes y alrgenos:
Asma.
Rinitis.
Anomala y malformacin congnita:
Fibrosis qustica.
Corazn.
Rs Cs; disminuidos en intensidad
No se auscultan soplos o fenmenos agregados
Abdomen
Globoso, blando, depresible y no doloroso
Ruidos peristlticos presentes

Genitales

Hiptesis
EVC y Neumona por aspiracin

Con sonda Foley drenando orina de aspecto normal.

EVC

Extremidades.

Se conoce como EVC a todos los trastornos en los cuales se daa una rea del cerebro
en forma permanente o transitoria a causa de isquemia cerebral o hemorragia; en los
cuales uno o mas vasos sanguneos cerebrales presentan una alteracin primaria por
algn proceso patolgico. El EVC es una disrupcin en el aporte sanguneo a una regin
del cerebro que causa dao neurolgico.El EVC aproximadamente el 85% es isquemico,
usualmente por un trombo o embolismo.

Superior izquierda con fuerza muscular Daniels 3/5


Resto de las extremidades con fuerza muscular 5/5.
ROTs normales, babinski y sucedaneos ausentes.
Pares craneales.
No valorados por falta de cooperacin del paciente.
Hallazgos Prominentes
Alteracin sbita del estado de alerta y sndrome piramidal derecho
Hallazgos Seleccionados
Sndrome Piramidal Derecho
Causas de Sndrome Piramidal Derecho:
EVC
Tumor
Vasculitis (es raro)
Infeccin (es raro)
Examenes Indispensables
Qumica Sangunea (Glucosa)
EGO (urea cretina)
GASOMETRIA ARTERIAL
20/Septiembre/2006
PH: 7.42 7.35-7.45
P O2: 125 mmHg 80-100 mmHg
P CO2: 24 mmHg 35-45 mmHg
HCO3: 15.6 mEq/L 22-26 mEq/L
Sat: 99% 95-100%
Probablemente se trate de un estado de hiperventilacion debido a que el PH esta en los
parametros normales; la PCO2 un poco descendida y el valor de la HCO3 se encuentra
descendido y el O2 elevado
LABORATORIALES (Ingreso 20/Septiembre/2006)
BH:
HB: 14 g/dl
VCM: 87.2 fl
Htc: 40.8
Plaq T: 176
NEU: 12.5 (84.6%)
LEU: 14.8
LYM: 1,190 (8.03%)
MONO: 1,040 (7%)
QS:
Na:141.5 mmol/L
K: 4.32 mmol/L
Cl:109.4 mmol/L
Glu: 305 mg/dl (60-115)
Urea: 52 mg/dl (15-38)
Creat: 1.7 mg/dl (.5-1.5)
Ac. Urico 5.8 mg/dl

Caractersticas del EVC


Parlisis unilateral manifestada como debilidad, torpeza, pesantez que generalmente
involucran un lado del cuerpo.
Entumecimiento unilateral (insensibilidad), perdida sensitiva, comezn o sensacin
anormal que involucra generalmente un lado del cuerpo.
Trastornos del lenguaje manifestado por problemas para el entendimiento o lenguaje
hablado (afasia) o lenguaje arrastrado (disartria).
Ceguera monocular, manifestado por perdido monocular no dolorosa, con frecuencia
descrita como caida de cortina.
Vrtigo, manifestado como sensacin de girar o de estar dando vueltas que persiste en
reposo. El vrtigo aislado tambin se presenta en padecimientos no vasculares
Ataxia, como pobre equilibrio, marcha con tropiezos, titubeante, e incoordinacin de un
lado del cuerpo.
Neumona por Aspiracin
La neumona por aspiracin es la inflamacin de los pulmones y los tubos bronquiales
causada por la inhalacin de materiales extraos, generalmente comidas, bebidas,
vmito o secreciones de la boca que llegan a los pulmones. sta puede progresar hasta
formar una acumulacin de pus en los pulmones (absceso pulmonar).
La aspiracin de material extrao por el pulmn (con frecuencia el contenido estomacal)
puede ser un resultado de algunos trastornos que afectan la deglucin normal como las
enfermedades del esfago (estenosis esofgica, reflujo gastroesofagico) o la
disminucin o ausencia del reflejo nauseoso (de personas inconscientes o
semiinconscientes). La edad avanzada, los problemas dentales, el uso de calmantes, la
anestesia, el coma y el consumo de alcohol excesivo, tambin son factores causales o
contribuyentes.
La respuesta de los pulmones depende de las caractersticas y la cantidad de sustancia
aspirada; cuanto ms cido es el material, mayor ser el grado de lesin pulmonar,
aunque esto no necesariamente puede conducir a neumona.
Los pulmones lesionados se pueden infectar con multiples especies de bacterias
anaerbicas o bacterias aerbicas. En el pulmn se puede formar una acumulacin de
pus y se puede formar una membrana protectora alrededor del absceso.
Sntomas
fiebre
fatiga
tos:
con esputo ftido
con esputo con pus o sanguinolento
con esputo verdoso
dolor torcico
dificultad respiratoria
piel ciantica causada por falta de oxgeno
pulso rpido (ritmo cardaco)
sibilancias

EGO
PH : 6
Glu: 110 mg/dl
Escasas bacterias, abundante moco.
PERFIL DE LIPIDOS
Colesterol Total 182.00 mg/dl (140 220)
Colesterol HDL 37.00 mg/dl (35 86)
Colesterol LDL 105.00 mg/dl (65 175)
Colesterol VLDL 40.00 mg/dl (20 50)
Trigliceridos 198.00 mg/dl (10 190)
TIEMPOS DE SANGRADO
TP: 13.6 s (10 12)
TTPA: 24.8 s (21 35)
Fibringeno: 537 mg/dl

Sntomas adicionales que se pueden asociar con esta enfermedad son:


Sudoracin excesiva
Dificultad para deglutir
Halitosis
Signos y exmenes
El examen fsico puede revelar sonidos crepitantes en los pulmones.
Estos exmenes tambin ayudan a diagnosticar la enfermedad:
Radiografa de trax
Cultivo de esputo
Conteo sanguneo completo (CSC)
Cultivo de sangre
Broncoscopia
Estudios de deglucin
Sndrome Piramidal
Hemiplejia por lesin a nivel de la Cpsula Interna en perodo de estado (parlisis

espstica).
Principales signos:
Actitud y marcha.
Tono Muscular (espasticidad).
Trofismo.
Parlisis o paresia.
Hiperreflexia profunda.
Signo de Babinski y sucedneos.
Clonus.
Prdida de los reflejos cutneos abdominales.
Afasia
Importancia del EVC y de la Neumona por Aspiracin en Mxico
El EVC constituye la tercera causa de muerte en Mxico, despus de las enfermedades
cardiovasculares y el cncer, seal Hctor Francisco Olivares de la Torre, encargado de
la Clnica de la Enfermedad Vascular Cerebral del Hospital de Especialidades del Centro
Mdico Nacional La Raza del IMSS.
Explic que esta enfermedad la padecen diecisis de cada diez mil entre los 50 y los 60
aos de edad, pero su incidencia va en aumento, cada vez a ms temprana edad (entre
los 30 y los 40 aos), debido a que est relacionada con el incremento de padecimientos
crnico-degenerativos como diabetes mellitus, hipertensin arterial, elevacin de
colesterol y de triglicridos, el abuso del alcohol, tabaco y problemas de obesidad,
factores de riesgo todos estos.
El doctor Olivares de la Torre, indic que la mejor prevencin a un EVC debe iniciarse
desde la niez para evitar los padecimientos crnico degenerativos antes mencionados,
pues si se tiene un buen estilo de vida constituido por una dieta balanceada -baja en
grasas y en sales y rica en verduras y frutas- y ejercicio permanente, adems de evitar el
sobrepeso, obesidad, tabaquismo y alcoholismo, disminuye el riesgo de diabetes e
hipertensin arterial.
Es importante, aadi, realizarse una revisin peridicamente para determinar los
niveles de glucosa, de presin arterial, de triglicridos y colesterol y en general las
condiciones de su salud a fin de recibir atencin oportuna. De padecer diabetes mellitus,
hipertensin arterial o elevacin de lpidos es necesario tener un buen control mdico y
llevar al pie de la letra las instrucciones en la toma de sus medicamentos.

Exmenes despus de la primera valoracin


EKG
Rx De Trax
TAC crneo

EKG
Se realiza para descartar o comprobar una fibrilacin auricular que se asocia a la
formacin de mbolos y por concerniente a un EVC

PA de Trax
Presencia de infiltrado en la base de pulmn derecho, compatible con neumona por
aspiracin

TAC De Crneo
Lesin hipodensa en regin temporal derecha

Diagnostico
EVC derecho

ELABORO OMAR ALEJANDRO CONSUELO LOPEZ.

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