Sndrome nefrtico

SINDROME NEFROTICO
Dr Carlos Rendon
Dra Betania Cardozo

31/01/2014

El sndrome nefrtico se va a definir como la consecuencia del aumento de permeabilidad de la

pared capilar glomerular que se va definir en una proteinuria masiva y puede haber
hipoalbuminemia acompaada de grados variables de edema, dislipidemias y lipidurias,
Cuando hablamos de que una proteinuria es de rango nefrtico, en adultos cuando esa proteinuria
es mayor a 3,5grsxdl en 24 horas , y en nios de 40mgrs/horasxm2, la hipoalbuminemia menos de
3,5grs x dl en algunos casos puede haber edema, no todos los pacientes nefrticos pueden
presentar edema, hay tambin la presencia de dislipidemias y perdidas de lpidos por orinas
(lipiduria), lo que tienen que centrar es que va a haber una proteinuria en rango nefrtico porque
va a haber alteracin en la permeabilidad de la pared del capilar glomerular que va a aumentar las
perdidas de protenas por orina y que en adultos es mayor a 3,5grs que hay dislipidemias, que hay
hipoalbuminemia y en algunos casos puede haber edema.
CAUSAS:

Daniel D Angelo

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Hay enfermedades tambin infecciosas, bacterianas, la GLOMERULONEFRITIS POST

ESTREPTOCOCCICA tambin puede producir el sndrome nefrtico, neoplasias, tumores solidos,
linfomas leucemias, el uso de frmacos entre otras cosas
Las glomerulonefritis primarias tambin son causa de sndrome nefrtico : son alteraciones
inmunolgicas,
de
cambios
mnimos, membranosas.
Lo que va a estar afectado en el
sndrome nefrtico es la barrera de
filtracin glomerular, en donde las
clulas endoteliales que son el
endotelio fenestrado, luego la
membrana basal glomerular y luego
los podocitos con los pies de
podocitos, esa barrera de filtracin
glomerular va a tener una carga
electronegativa y va a conforma una

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barrera por carga y por tamao a las molculas, es decir que va a permitir el paso de ciertas
molculas, con determinadas cargas, generalmente positivas y de pequeo tamao, generalmente
no se va a perder protenas de gran tamao como la albumina, se dice que hay paso de protenas
de peso molecular de 50 a 170 microdaltons (la albumina pesa 67.000 daltons)
El sndrome nefrtico va a haber una perdida de la barrera de filtracin glomerular se pierde la
electronegatividad y va a aumentar el tamao de los poros y va a permitir el paso de molculas de
gran tamao como las protenas,
en la fisiopatologa del edema tenemos dos teoras .
La teora clsica de underfill: el aumento de la permeabilidad capilar glomerular va a hacer que
haya un aumento en la excrecin de protenas, una mayor perdida de protenas por orina, que va a
llevar a la proteinuria, esa proteinuria puede producir hipoalbuminemia , es decir disminucin de
la albumina a nivel plasmtico, cuando hay perdidas de protenas por orina , el hgado empieza a
sintetizar 300 veces mas albumina para tratar de compensar esa perdida, cuando la perdida de
albumina por orina supera la sntesis por el hgado es que se va a producir la hipoalbuminemia,
La hipoalbuminemia va a producir que haya una disminucin de la presin oncotica en el espacio
intravascular y esa disminucin va a hacer que haya paso de lquidos del intra al extravascular
(intersticial) produciendo edema adems que la hipoalbuminemia produce disminucin de la
volemia esa disminucin de la volemia activa el sistema renina- angiotensina aldosterona que va
a aumentar la retencin de agua y sodio por el rin y se produce el edema
Observamos que muchos pacientes hipoalbuminemicos estn normovolemicos y que tambin
muchos pacientes de esos aunque estn hipoalbuminemicos no tienen edema por esta razn se
plantea una teora alterna
Teora alterna o overfill : describe un dao intrnseco a nivel renal a nivel del tbulo colector
cortical que va a producir una mayor retencin de agua y sodio el dao es a nivel de la ATPasa
sodio-potasio, a nivel del tbulo colector cortical, y ese dao aumenta esta reabsorcin de agua y
sodio.
MANIFESTACINES CLINICAS
Estos pacientes van a presentar dislipidemias, hiperlipidemias por Incremento en la sntesis
heptica de lpidos y apolipoprotenas y, sobre todo, de un descenso en el aclaramiento de
quilomicrones, lipoprotenas de muy baja densidad (VLDL), de baja densidad (LDL) y de densidad
intermedia (IDL).
La hipercolesterolemia es la anomala lipdica ms constante
Los fenmenos tromboemblicos constituyen una de las complicaciones ms graves del
sndrome nefrtico, porque en estos pacientes hay un aumento de los factores
procoagualantes como el aumento de fibringeno, factor V, VI, VII, VIII, adems va a ver

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una disminucin de factores anticuagulantes como la antitrombina III, adems de que la
hipercolesteronemia tambin produce que haya hipercuagubilidad produce mayor
viscosidad sangunea va a haber mayor agregacin plaquetaria en esos pacientes, todo eso
la administracin de diurticos en pacientes que estn normovolemicos puede producir
trombosis, por eso una de las complicaciones mas frecuentes en esos pacientes nefrticos
que hay que estar pendiente es la trombosis, ej de la vena renal, tromboembolismo
pulmonar
La hipoalbuminemia, la proteinuria superior a 10 g/24 h, valores de antitrombina III
inferiores al 75% de lo normal y la hipovolemia se han asociado con un riesgo elevado de
complicaciones tromboemblicas
Alteraciones en la cascada de la coagulacin y en la fibrinlisis, en la funcin plaquetaria y
endotelial, incremento en el fibringeno circulante, aumento de la viscosidad sangunea,
estasis venosa y la administracin de diurticos y esteroides.
Otra manifestacin es el fracaso renal agudo es lesin renal puede estar causada por
necrosis,isquemia:

En pacientes con sx nefrtico vamos a encontrar tambin alteraciones metablicas porque al

aumentar la permeabilidad del capilar no solo se pierde albumina se pierden tambin otras
protenas entre esas, la protena fijadora de la vitamina D, por ello los pacientes pueden presentan
hipocalcemia, se pierden tiroglobulinas y tiroxinas pero no se han visto manifestaciones clnicas
por estas dos, adems habr una disminucin de la eritropoyetina que sabemos q un 90% es
producida a nivel renal y esos pacientes pueden presentar anemias, adems tambin puede haber
perdidas de protenas que transportan el hierro como la transferrina y puede haber una anemia
hipocromica
INFECCIONES; estos pacientes son mas propensos a procesos infecciosos por que? Porque

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tambin van a perder inmunoglobulinas por la orina, tambin se pierden protenas del
complemento que se encargan de la opsonizacion de las bacterias, va a haber en esos una
opsonizacion inadecuada adems de que sonmas propensos a infecciones por grmenes
encapsulados como el streptococcus pneumonie,
Cuadro resumen:
De todas las protenas que se pierden a dems de la albumina

Tratamiento MEDIDAD GENERALES:

Nutricin:
Dieta normocalrica y normoprotica. No se ha visto beneficios en esos
pacientes, en un paciente que pierde protenas en orina la dieta debera de ser
baja en protenas para que no pierda mas protenas pero se ha demostrado que
las dieta hipoproteicas no se observan ningn beneficio.
6065% del aporte calrico total como carbohidratos.
<30% del aporte calrico como grasas, preferiblemente de origen vegetal
Restriccin de sodio
En pacientes con tratamiento esteroideo prolongado, deben administrarse
Suplementos de Vitamina D. porque el tratamiento esteroideo produce alteraciones

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seas, fracturas, osteoporosis entre otras.

DIURETICOS: primero hay que ver si el paciente esta hipovolmico, normovolemico o

hipervolemico, si se le aplican diurticos a un paciente que esta hipovolmico, se va a bajar mas el
volumen intravascular y el paciente puede hacer una trombosis o edemas agudos,
IV: nunca se deben administrar si previa expansin plasmtica por el
hemoconcentracin y trombosis vasculares.

riesgo de

VO:
diurticos de asa (principalmente)

tiazidas

ahorradores de potasio

INFUSIONES DE ALBUMINA
Generalmente cuando hay disminucin de los valores de albumina los internistas mandan a
colocar infusiones de albumina, pero hay indicaciones de colocacin,
Que el paciente tenga valores menores a 2.5 de albumina que este dificultando la
actividad diaria es decir una ascitis que comprometa la capacidad ventilatoria, un edema
en miembros inferiores con edema en genitales.
Uso cuestionado
0,5 a 1 g/Kg con furosemida a 1 mg/Kg/d en el punto medio y al final de la infusin. Esto
es porque la albumina nos va a arrastrar lquido desde el espacio intersticial al espacio
intravascular, si se tiene un paciente con hipervolemia pueden ocurrir complicaciones est
relacionada a la sobrecarga de volumen: edema agudo de pulmn, HTA y convulsiones.
No debe utilizarse en casos de IR
Resumen del dr RENDON:
Hay algunas cosas importantes que tenemos que puntualizar
La causa principal de sndrome nefrtico en nios es una lesin primaria que es la LESION
DE CAMBIOS MINIMOS,
La primera causa de sx nefrtico en el adulto es la DIABETES MIELLITUS, la segunda causa
es la glomerulonefritis membranosa
El problema del paciente nefrtico es que a medida que la membrana basal se altere mas,
permitir el paso de protenas de mayor peso molecular, y eso conlleva a que todo esos medios de

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transporte de hormonas, drogas, todo se pierda por esa via, esas protenas que se estn
perdiendo dentro del tbulo van a producir dao a nivel tbulo intersticial y eso repercute en el
glomrulo.
El edema que presenta el px, es mas que todo esttico el edema no debe desesperar al medico,
hay que evaluarlo en 3 parametros:
hay que observar si el edema es normovolemico, hipervolemico o si es hipovolmico
porque no todo paciente edematizado se le van a aplicar diurticos. Entonces se le
pregunta en el examen Cul es el tratamiento del edema? Y ud pone diurticos,
entonces no, primero se tiene que estudiar porque se formo ese edema. El edema puede
estar provovado por una lesin que tenga en el rion y tu tienes que observar como esta
el medio intravascular, si ud a ese paciente que tiene hiperlipidemia que tiene perdidas
de antrombina II que es la que evita la agregacin plaquetaria, si tiene cmulos de
plaquetas, mas hipovolemia, y ud le coloca diurticos, el espacio intravascular se va a
constreir mas y va a provocar que ocurra isquemia en cualquier sitio, y entonces dar un
infarto en cualquier sitio, infarto mesentrico, cerebral, pulmonar. Entonces se debe
evaluar como esta el medio intravascular. Como se hace, exmenes de hematocritos, se
calcula la tonicidad del plasma y si la tonicidad del plasma esta disminuida o el medio
intravascular esta normal entonces este paciente es hipervolemico, esta hipertenso, si el
llenado capilar esta adecuado, se le puede aplicar diurticos
un paciente cuya tonicidad esta elevada, esta hipertnico, y que haya agregacin
plaquetaria y que haya aumento de fibringeno y aumento de lpidos y ud le coloca
diurticos le provoca complicaciones, es decir el edema del nefrtico va a depender de
como este ese medio intravascular, la gente lo que piensa es administrar diurticos de
entrada sin saber como esta el medio intravascular, porque no todo paciente edematizado
significa que su medio intravascular este expandido.
La primera causa de muerte en px nefrticos es por infecciones especialmente por
grmenes encapsulados como streptococcus un nefrtico infectado es una emergencia, se
tiene que ver en que contexto esta el nefrtico, estar en una lesin de cambios mnimos?
Estar en una enfermedad por lupus? O esta asi por una diabetes? todo nefrtico adulto
debe de ser BIOPSIADO. todo nefrtico nio entre los 2 y los 8 aos cuyo complemento es
normal cuya funcin renal es normal donde no hay hipertensin, hematuria NO SE
BIOPSIAN de entrada, porque ya sabemos que vn a responder muy bien a los esteroides,
pero yo biopsi uno ayer 30/01/2014, y como no tenia respuesta a los esteroides a pesar
de estar en los rangos de no indicacin de biopsia, entonces todo paciente cortico
deficiente o cortico dependiente en nios hay que biopsiarlos,
Algo importante todo nefrtico adulto debe ser biopsiado a excepcin de retinopata
diabtica a menos que esta diabetes este implicada con otra entidad como un lupus, ha
pasado que adems de una diabetes el paciente agarra un lupus.
IMPORTANTE: como se diferencia el edema del nefrtico y del nefrtico por semiologa? el

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nefrtico el edema es progresivo, tiene la cabeza caliente el edema se presenta en la cabeza,
presenta cefalea, y generalmente orina como cocacola , como es el edema del nefrtico. El edema
es un edema frio, el paciente amanece en la maana edematizado, y durante el da va
desapareciendo, hasta que instala definitivamente, da una ascitis importante se crea un tercer
espacio, y el tercer espacio no quiere decir que esta sobre expandido sino que esta disminuido el
espacio intravascular porque todo el liquido se ha ido hacia el intersticio, el edema no es sinnimo
de nefrtico porque hay pacientes que no hacen edema, porque las protenas que arrastran
liquido pasa al intersticio eso pasa por los linfticos y vuelve al sistema vascular y no se ve el
edema, entonces es importante que no todo nefrtico tiene edema el signo cardinal el MAS
IMPORTANTE del nefrtico es CILINDROS HEMATICOS EN LA ORINA, en el nefrtico es la
PROTEINURIA que si se puede medir en tres formas, en el examen de orina se puede medir en
forma
cualitativa, que es por cruces (+++), no mas de 4 cruces
semi-cuantitativa que es calculando el ndice de protenas que tienen en orina/ entre
creatinina de esa muestra. Esta es la ideal
menos de 0,2 mg/dl es normal
- De 0,2 mg/dl a 0,5mg/dl es leve
- De 0,5 a 2mg/dl es moderado
- Mayor a 2mg/dl, es un ndice de rango nefrtico
Cuantitativa es con orina de 24horas pero es mas engorroso.
Entonces en el sx nefrtico el px dice que esta edematizado y que las orinas son espumosas, te
dice que orina pero que esta orinando con mucha espuma.
Estos dos sndromes tanto el nefrtico como nefrtico afectan el glomrulo de una u otra forma y
pueden combinarse.

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