COAGULACIN DE LA SANGRE

La cascada de la coagulacin es el tercer componente del proceso

hemosttico. Es un proceso secuencial que produce la conversin de la
protena plasmtica soluble, el fibringeno, a fibrina. Los filamentos de fibrina
insolubles crean un retculo que fija juntos las plaquetas y los otros
componentes de la sangre para formar el cogulo.
El proceso de coagulacin es el resultado de la activacin de lo que se ha
designado tradicionalmente como vas intrnseca o extrnseca. La va
intrnseca, un proceso relativamente lento, comienza en la sangre misma. La
va extrnseca, un proceso mucho ms rpido, comienza con el traumatismo en
el vaso sanguneo o los tejidos circundantes y la liberacin de factor tisular. Los
pasos terminales en ambas vas son iguales: la activacin del factor X y la
conversin de protrombina a trombina. Entonces, la trombina acta como una
enzima para convertir el fibringeno a fibrina, el material que estabiliza un
cogulo. Ambas vas son necesarias para la hemostasia normal y existen
muchas interrelaciones entre ellas. Ambos sistemas se activan cuando la
sangre sale del sistema vascular. El sistema intrnseco es activado cuando la
sangre entra en contacto con el colgeno ce la pared del vaso lesionado; el
sistema extrnseco es activado cuando la sangre est expuesta a los extractos
tisulares. La hemorragia, cuando se debe a defectos en el sistema extrnseco,
suele no ser tan intensa como la que resulta de los defectos en la va
intrnseca.
El proceso de coagulacin es controlado por muchas sustancias que
promueven la coagulacin (es decir, factores procoagulantes) o la inhiben (es
decir, factores anticoagulantes). Cada uno de los factores de procoagulacin o
de la coagulacin, identificado por nmeros romanos, realiza un paso
especfico en el proceso de la coagulacin. La activacin de un factor de la
procoagulacin o proenzima est destinada a activar el factor siguiente en la
secuencia (es decir, efecto cascada). Como la mayora de los factores de
procoagulacin inactivos est presente en la sangre en todo momento, el

proceso en pasos mltiples asegura que un episodio masivo de coagulacin

intravascular no sucede por casualidad.
Tambin significa que las anormalidades del proceso de la coagulacin
aparecen cuando uno o ms de los factores son deficientes o cuando los
trastornos llevan a la activacin impropia de cualquiera de los pasos.
Los factores de la coagulacin son, en su mayora, protenas sintetizadas en el
hgado. La vitamina K es necesaria para la sntesis de los factores VII, LX, X,
protrombina y protena C. El calcio (factor IV) se requiere en todos menos los
dos primeros pasos del proceso de la coagulacin. Por lo general, el organismo
tiene cantidades suficientes de calcio para estas reacciones-La inactivacin del
ion calcio evita la formacin del cogulo cuando la sangre est fuera del
organismo. El agregado de citrato a la sangre almacenada con fines de
transfusin previene la coagulacin mediante la quelacin del calcio inico. El
EDTA, otro quelante, a menudo se agrega a las muestras de sangre utilizadas
para el anlisis en el laboratorio clnico.
La coagulacin de la sangre est regulada por varios anticoagulantes
naturales. La antitrombina III inactiva los factores de la coagulacin y neutraliza
la trombina, la ltima enzima en la va de la conversin del fibringeno a fibrina.
Cuando la antitrombina III forma complejos con la heparina presente en forma
natural, su accin se acelera y proporciona proteccin contra la formacin
descontrolada de trombos en la superficie endotelial. La protena C, una
protena del plasma, acta como anricoagulante medianre la inactivacin de los
factores V y VIII. La protena S, otra protena plasmtica, acelera la accin de la
protena C. La plasmina rompe la fibrina en productos de degradacin de la
fibrina que actan como anticoagulantes. Se ha sugerido que algunos de estos
anticoagulantes naturales puedan desempear algn papel en la hemorragia
que sucede en la coagulacin intravascular diseminada (CID; descrita ms
adelante).
Los frmacos anticoagulantes warfarina y heparina se utilizan para prevenir los
trastornos tromboemblicos, como la trombosis de las venas profundas y la
embolia pulmonar. La warfarina acta disminuyendo la protrombina y otros

factores de la procoagulacin. Altera la vitamina K de forma tal que reduce su

disponibilidad para participar en la sntesis de los factores de coagulacin
dependientes de la vitamina K en el hgado. La warfarina se absorbe con
rapidez despus de la administracin oral. Su efecto mximo tarda 36 a 72
horas debido a la variacin de las vidas medias de los factores de la
coagulacin preformados que permanecen en la circulacin. La heparina se
forma de manera natural y se libera en cantidades pequeas por los mastocitos
en el tejido conjuntivo de los capilares circundantes. Las preparaciones,
farmacolgicas de heparina se extraen a partir de tejidos animales. La heparina
se fija a la antitrombina III, lo cual causa un cambio conformacional que
aumenta la capacidad de la antitrombina III de inactivar la trombina, el factor Xa
y otros factores de la coagulacin. Mediante la estimulacin de la inactivacin
de los factores de coagulacin, la heparina suprime por ltimo la formacin de
fibrina. La heparina es incapaz de atravesar las membranas del tracto
gastrointestinal y debe administrarse en forma inyectable, por lo general
mediante infusin intravenosa. Se ha desarrollado una heparina de bajo peso
molecular que inhibe la activacin del factor X pero tiene poco efecto sobre la
trombina y otros factores de coagulacin. Las heparinas de bajo peso
molecular se administran por inyeccin subcutnea y requieren administracin
menos frecuente.

RETRACCIN DEL COGULO

La retraccin del cogulo suele producirse dentro de los 20 a 60 minutos
despus de formado, lo cual contribuye a la hemos-tasia mediante la extraccin
del suero del cogulo y la unin de los bordes del vaso sanguneo roto. La
retraccin del cogulo requiere cantidades grandes de plaquetas. Por
consiguiente, el fracaso de la retraccin del cogulo es indicativo de un
recuento de plaquetas bajo.

DISOLUCIN DEL COGULO

La disolucin de un cogulo de sangre comienza poco despus de su

formacin; esto permite reestablecer el flujo sanguneo y que pueda tener lugar
la reparacin del tejido permanente. El proceso por el cual se disuelve un
cogulo de sangre se denomina fibrinlisis. Al igual que su formacin, la
disolucin del cogulo requiere una secuencia de pasos controlados por
activadores e inhibidores.
El plasmingeno, la proenzima para el proceso fibrinoltico, est presente en la
sangre en su forma inactiva. Es convertido a su forma activa, la plasmina, por
los activadores del plasmingeno formados en el endotelio vascular, el hgado y
los riones. La plasmina formada a partir del plasmingeno digiere los
filamentos de fibrina del cogulo y ciertos factores de la coagulacin, como el
fibringeno, el factor V, el factor VIII, la protrombina y el factor XII. La plasmina
circulante es inactivada con rapidez por el inhibidor de plasmina a, el cual limita
la fibrinlisis al cogulo local e impide que se produzca en toda la circulacin.
Dos activadores de plasmingeno que aparecen en forma natural son el
activador de plasmingeno de tipo tisular y el activador de plasmingeno de
tipo urocinasa. El hgado, el plasma y el endotelio vascular son las fuentes
principales de activadores fisiolgicos. Estos activadores son liberados en
respuesta a varios estmulos, como frmacos vasoactivos, oclusin venosa,
temperatura corporal elevada y ejercicio. Los activadores son inestables e
inactivados con rapidez por los inhibidores sintetizados por el endotelio y el
hgado. Por esta razn, la enfermedad heptica crnica puede causar
alteraciones en la actividad fibrinoltica. Un inhibidor importante, el inhibidor del
activador del plasmingeno, en concentraciones altas se asoci con trombosis
de las venas profundas, enfermedad de la arteria coronaria e infarto del
miocardio.