ANATOMA VASCULAR NASAL

Las fosas nasales estn irrigadas por un doble sistema vascular terminal proveniente de
las arterias cartidas interna y externa.
El sistema carotdeo interno a travs de la arteria oftlmica que penetra por la hendidura
esfenoidal da origen a las arterias etmoidales anteriores y posteriores que penetrando al
etmoides irrigan, principalmente la zona alta del tabique nasal y la pared lateral de la fosa
nasal respectiva.
La arteria etmoidal posterior penetra a 3 a 7 mm por delante del nervio ptico, desciende
desde la lmina cribosa irrigando el cornete superior y zona alta del tabique. La arteria
etmoidal anterior, de mayor calibre, penetra desde la rbita a las celdillas etmoidales por
el agujero etmoidal anterior y va irrigar el tercio anterior del tabique y de la pared lateral de
la nariz, anastomosa con ramas anteriores de la arteria esfenopalatina en la zona anterior
del septum o tabique nasal formando a este nivel lo que se conoce como plexo de
Kiesselbach o rea de Little y que corresponde a la zona donde se produce la mayora de
las epistaxis.
El sistema carotdeo externo a travs de la arteria facial, avanza desde la regin cervical,
bordea la rama mandibular llegando a los bordes narinarios con la rama labial superior, e
irriga el piso y tabique anterior.
El principal aporte sanguneo de la cartida externa est dado por la arteria maxilar
interna, la que a travs de la arteria esfenopalatina irriga la porcin posterior de la nariz a
travs de las arterias nasales.
La irrigacin de las fosas nasales es de tipo terminal, en la que en el adulto el 70% de la
sangre proviene del sistema carotdeo externo a travs de la arteria maxilar interna.

FISIOLOGA NASAL
Cuatro son las funciones principales de las fosas nasales:

- Funcin respiratoria: sirve como va area, al paso del aire que va y viene de los
pulmones.
- Filtro de partculas.
- Funcin olfatoria.
- Funcin acondicionadora: humedifica y calienta el aire inspirado, para que ste llegue en
las mejores condiciones hasta los alvolos.
GENERALIDADES
Se entiende por epistaxis a la prdida de sangre de cualquier magnitud proveniente de los
vasos de las fosas nasales, precisndose esto para diferenciarlo de la sangre que
tambin se exterioriza por la nariz, pero cuyo origen es de otras localizaciones.
Uno de los primeros conceptos importante es definir a la epistaxis como un signo clnico y
no como diagnstico, de manera tal, que obliga siempre a investigar la enfermedad o
causa que la produce.
La prevalencia de la epistaxis alcanza a 10- 15% de la poblacin general, encontrndose
su mayor incidencia entre los 10 y 13 aos y mayores de 50 aos. Se presenta en la
mayora de los casos en escasa cuanta y de resolucin espontnea, pero en ocasiones,
estos episodios pueden alcanzar mayor gravedad poniendo en riesgo la vida del paciente.
La ubicacin de la nariz como apndice que sobresale en el centro de la cara sujeta a
todo tipo de traumatismo y su abundante vascularizacin son los hechos ms importantes
que hacen que este signo se presente con tanta frecuencia. Es, por lo tanto, de inters
para todos los profesionales de la salud y en especial para aquellos que trabajan en
atencin de urgencia, conocer sus aspectos generales en cuanto al manejo y tratamiento.
Epistaxis idioptica recurrente: Hemorragia nasal repetida en pacientes de hasta 16 aos
en quienes no se ha identificado una causa.
Epistaxis grave: Aquella hemorragia nasal que no puede ser controlada por mtodos
convencionales (presin local, cauterizacin, taponamiento) y en la que no se identifica un
sitio preciso de sangrado.
CLASIFICACIN:
En funcin del punto desde donde se origine el sangrado podemos clasificar las epistaxis
en anteriores, posteriores y superiores.
III.1 Anteriores: Suelen tener su origen en el rea del plexo de Kiesselbach, lugar donde
se localizan el 90% de las epistaxis. Son las ms frecuentes y benignas.
III.2 Posteriores: El sangrado del tronco de la arteria esfenopalatina o de alguna de sus
ramas determinan el sangrado posterior siendo ms difcil de cohibir.
III.3. Superiores: Suelen deberse al sangrado de las arterias etmoidales o sus ramas.

La divisin topogrfica de las epistaxis tiene inters desde diferentes puntos de vista.
Desde el epidemiolgico en tanto que las anteriores suelen ser las ms frecuentes y
propias de personas jvenes, desde el punto de vista etiolgico ya que determinados
cuadros se localizan caractersticamente en determinadas posiciones as en el plipo
sangrante del tabique suele tener una localizacin anteroinferior en el mismo; inters
clnico ya que la clnica en una y otra localizacin puede ser diferente, as en las
posteriores existe un sangrado por la pared posterior de la orofaringe; inters pronstico
ya que las anteriores suelen tener un mejor pronstico y finalmente inters teraputico ya
que la coercin de la hemorragia es ms fcil por su mayor accesibilidad en las anteriores
que si tienen localizacin superior o posterior.
ETIOLOGA:
La determinacin de la etiologa de las epistaxis puede suponer una gran dificultad. Puede
tratarse de un proceso banal o ser la expresin de una enfermedad de mayor
trascendencia escondida, es por ello que ante toda epistaxis debe hacerse un estudio
completo y cuidadoso clnico, endoscpico y radiolgico. Los factores que pueden
determinar una epistaxis podemos agruparlos en dos grupos principalmente; factores de
tipo local y factores de tipo general.
Factores locales:
A) Idioptica o constitucional: Se trata de una hemorragia de escasa cuanta.
Tambin se le conoce como epistaxis esencial benigna. Es la forma ms frecuente
de epistaxis, suele aparecer en gente joven de modo espontneo o por
manipulacin digital de modo interspectiva del vestbulo, exposicin al sol, etc. A
veces aparece en ancianos favorecidas por un rea ateromatosa vascular
subyacente.
B) Traumtica: Puede aparecer el sangrado de modo simultneo a la produccin del
trauma o de modo diferido. Puede deberse a un mnimo traumatismo o a un
trauma ms importante. Los traumatismos pueden tener diferentes orgenes:
- Yatrgenos: secundaria a diversas maniobras que el medico realiza en la nariz,
como inyecciones locales de medicamentos (esteroides), extraccin de
taponamientos nasales posterior a ciruga, toma de biopsias.
- Traumatismos maxilofaciales: todo traumatismo craneal o facial puede tener a
las epistaxis como complicacin debido a la gran adherencia entre mucosa nasal y
periostio o pericondrio, determinando desgarros de la mucosa y
consecuentemente hemorragias. Las localizaciones ms frecuentes son las
fracturas mediofaciales como son las de huesos propios, septum nasal, etc.
Suelen tratarse de hemorragias intensas.
- Por rotura espontnea o traumtica de la cartida interna: producen una
sintomatologa inmediatamente grave con compromiso vital o un intervalo libre de
sntomas con formacin de un aneurisma y hemorragias sbitas de repeticin. La

rotura de la cartida puede producirse en su trayecto intracavernoso, que es el

ms frecuente, o en el intrapetroso con salida de sangre por la trompa de
Eustaquio.
C) Rinitis seca anterior: Es la resequedad de la mucosa nasal, que a menudo se
observa durante el invierno en regiones de clima frio, en donde la humedad
relativa en las habitaciones es baja, debido al empleo de calefacciones. Esto
predispone el desarrollo de epistaxis
D) Barotrauma: Puede presentarse durante cambios de presin atmosfrica por
altitud o sumersin. Se sabe que las regiones geogrficas a grandes altitudes
sobre el nivel del mar, se relacionan con la perdida de humedad relativa por las
presiones atmosfricas bajas, situacin que tambien predispone a resequedad de
la nariz con formacin de costras y epistaxis secundarias.
E) Infecciones: Tanto agudas como crnicas de la mucosa nasal pueden producir
epistaxis, desde un catarro comn, furunculosis nasal o cualquier proceso
infeccioso con cuadros febriles, hasta infecciones crnicas como rinitis atrfica,
lepromatosa o tuberculosa.
F) Cuerpos extraos: es comn encontrar cuerpos extraos nasales en nios y
personas con deficiencias mentales o trastornos psiquitricos. La epistaxis es una
manifestacin inicial, ya que, en forma crnica, el paciente refiere obstruccin
nasal acompaada de rinorrea ftida y purulenta. Los materiales que con mayor
frecuencia se extraen son: algodn, pauelos desechables, semillas y cuentas.
G) Perforaciones del tabique: secundarias a inhalacin de cocana, exposicion crnica
al cromo o ciruga nasal previa
Factores regionales:

Ocurren con menor frecuencia que los locales, y se relacionan con patologa que destruye
los tejidos tanto en senos paranasales como nasofaringe.

Tumores benignos
Consiste en:
a) Angiofibroma: Tumor nasal mas comn en adolescentes. Uno de sus primeros
sntomas es epistaxis recurrente.
b) Tumores de origen epitelial

Tumores malignos
Los que mas tendencia tienden a provocar hemorragias son: melanomas nasales,
adenocarcinomas y tumores de origen endodrmico, como sarcomas. El carcinoma
epidermoide se acompaa poco de epistaxis importantes, siendo mas comn la rinorrea
con estras de sangre.

Factores sistmicos:

A. -Hipertension arterial: Es importante considerar en estos pacientes la

arterioesclerosis que presentan como factor desencadenante, ya que la
contractibilidad esta disminuida y hay mayor friabilidad vascular.

B. Trastornos hereditarios: Cabe sealar la enfermedad de Oler-Weber-Rend, en

donde hay afeccion de los vasos subepiteliales pequeos con tendencia a
hemorragias espontaneas y sin relacin con coagulopatias, siendo los sitios mas
vulnerables las mucosas nasal, gastrointestinal, urinaria, bucal y pulmonar.
Tambin llamado telangiectasia hemorrgica hereditaria. Esta enfermedad
presenta hemorragias de repeticin recidivantes, poco intensas y a menudo
multiloculares, suelen estar localizadas en la porcin anterior y posterior del
tabique. Este trastorno se hereda de forma autosmica dominante.

C. Trastornos vasomotores rinosinusales: Los procesos como la alergia, el sndrome

de hiperrreactividad nasal u otro tipo de respuesta vasomotora nasosinusal puede
desencadenar este cuadro

D. Coagulopatias: Se trata de:

a) Deficiencia de los factores de coagulacin (VIII, IX y XIII)

b) Purpuras trombocitopenicas y no trombocitopenicas, como la trombastenia de
Glanzmann, en la cual existe una deficiente agregacin plaquetaria, con tiempo de

hemorragia prolongado acompaado de PT y PTT normales. Se debe a deficiencia de 2

glucoproteinas (IIb y IIIa) de la membrana plaquetaria.
c) Secundarias al empleo de anticoagulantes.
-Estados carenciales, relacionados con desnutricin y anemia
-Leucemias y linfomas
-Cirrosis heptica
-Insuficiencia renal crnica
-Otras enfermedades neoplsicas, como granulomatosis de Wegener y reticulosis
pleomorfica
-Alteraciones endocrinas, como hipertiroidismo y epistaxis relacionada con la
menstruacin
-Enfermedades del colgeno (LES)

Buscar ms comunes en nios y en adultos y diferenciar

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Lo ms importante es darnos cuenta si la hemorragia proviene o no de los vasos de las
fosas nasales. En este sentido nos obliga a diferenciarla de:
- Hemoptisis.
- Hematemesis.
- Tumores sangrantes: orofaringe, laringe y rinofaringe.
MANEJO DE EPISTAXIS
- Anamnesis completa y exhaustiva.
- Examen fsico: oral y farngeo.
- Examen endonasal y rinoscopia posterior.
- Exmenes complementarios: hemograma, VHS, estudio de coagulacin, radiografa de
crneo, tomografa computada, radiografa de cavidades perinasales.
La historia clnica no hay que dejarla de lado por el nerviosismo o la premura de cohibir la
hemorragia; sta debe ser breve y dirigida en orden a reconocer si se trata de una

epistaxis anterior o posterior, recurrente o aislada y hay que indagar sobre los factores
desencadenantes locales o sistmicos3.
La anamnesis, examen fsico y tratamiento deben ser casi simultneos, evaluando
rpidamente el estado hemodinmico y orientado el examen fsico a nariz y rinofaringe4.
Puede ser necesario, segn la sospecha clnica, detectar una coagulopata, revisar el
antecedente de ingesta de saliclicos y en otros casos orientar la bsqueda de algn
tumor.
En casos en que el estado hemodinmico sea inestable, requiera taponamiento posterior
o ciruga, debe ser hospitalizado una vez clasificado su grupo sanguneo.
En forma prctica, cuando un paciente es recibido en un servicio de urgencia se debe
obtener la informacin de pulso, presin arterial, signos de perfusin perifrica que
descarten compromiso hemodinmico, proceder a la limpieza del rostro, retirar posibles
algodones de la nariz y extraer los cogulos que ocupan las fosas nasales y los que caen
hacia la rinofaringe. Es til muchas veces hacer que el paciente se limpie sus fosas
nasales para despejarlas de sangre y cogulos mientras se le interroga a l o a un familiar
cercano investigando sobre el comienzo, la duracin, si es episodio nico o recidivante,
de una o ambas fosas nasales, consultar por enfermedades de base, si ingiere algn
medicamento como anticoagulantes o saliclicos, antecedente de traumatismo, etc.
Con el paciente sentado y la cabeza en posicin vertical y con buena iluminacin se
examina, usando recursos de bioseguridad (guantes, delantal, protector ocular o facial) se
aplica anestesia tpica con dimecana 4% con epinefrina (si no existe contraindicacin)
buscando el sitio sangrante. De esa manera se logra un topodiagnstico, determinando si
se trata de epistaxis anterior o posterior.
TRATAMIENTO:
El tratamiento de la epistaxis presenta dos fases:
- Inmediata: tratamiento del signo.
- Mediata: bsqueda y tratamiento de la causa.
En lo inmediato existen diferentes alternativas para cohibir la hemorragia, dependiendo de
que se trate de una epistaxis anterior o posterior.
As tenemos:
- Epistaxis anterior
- Epistaxis posterior:

Manejo de presin digital.

Cauterizacin.
Taponamiento anterior.
Taponamiento anterior.
Taponamiento posterior:
Gasa y algodn.

- Otros:
Embolizacin.
Endoscopia-cauterizacin7.
Dermoseptoplastia.
Catter- baln.

Sonda Foley.
Ligaduras arteriales5 ,6.

En el caso de las hemorragias nasales anteriores la mayora de ellas proviene de

capilares y pequeos vasos en la regin del plexo de Kiesselbach, por lo que, muchas
veces basta con realizar una presin digital o bidigital en esta regin comprimiendo el ala
nasal durante 3 a 5 minutos y descomprimiendo en forma lenta, con lo que cede la
hemorragia.
En otros casos, en que existen pequeos vasos sangrantes que se lograron visualizar o
en hemorragias en napa, se puede recurrir a la cauterizacin qumica con nitrato de plata.
- Provoca una trombosis intravascular.
- Se debe cauterizar lo justo, es decir, la menor rea posible.
- Bajo buena iluminacin, se coloca algodn con dimecana al 4% y vasoconstrictor por 5
minutos.
- Se retira el algodn y se cauteriza con nitrato de plata formando una costra que se
desprende espontneamente alrededor de 5 a 7 das.
- Dejar un taponamiento suave por 12-24 horas.
Buscar criterios para ciruga
Taponamiento anterior
Se indica principalmente en:
- Hemorragia persistente, en que la epistaxis no cede a manobrias ms sencillas como lo
es la presin digital.
- Cuando los vasos no ceden a la cauterizacin qumica.
- En algunas epistaxis posteriores.
Para la realizacin de un taponamiento anterior debe considerarse algunos aspectos
importantes, tales como:
- Recordar que la fosa nasal mide 5-8 cm anteroposterior y 5 cm de alto.
- Que su eje anteroposterior es horizontal y no paralelo al dorso nasal.
- Aplicar siempre anestsico tpico y vasocontrictor previo al taponamiento creando as
una cavidad ms amplia y fcil de taponar.
- Colocar algodones con ungento antibitico de 1 cm por 5-8 cm empezando por el piso
de la fosa nasal.
- Introducir tapones con suavidad bajo visin directa a mayor o menor presin segn el
caso.
- Mantener el taponamiento 2 5 das segn evaluacin.
- Dejar antibiticos sistmicos (Amoxicilina).
Materiales para taponamiento anterior (Figura 1)

- Elementos de proteccin.
- Espculo nasal.
- Pinza bayoneta.
- Baja lengua (metlico).
- Mechas o lauchas de algodn.
- Dimecana al 4%, oximetozalina, nafazolina.
- Ungento antibitico.
- Equipo aspiracin.
- Fuente de luz.
Por ltimo, como procedimiento para inhibir hemorragias nasales y al alcance de todos los
profesionales mdicos que realizan urgencias tenemos el taponamiento posterior.
Taponamiento posterior
Puede realizarse de 2 maneras: el clsico, con gasa y algodn, y el de sonda Foley8,9.
Nosotros proponemos este ltimo debido a que es ms fcil de realizar, menos traumtico
para el paciente y requiere menor tiempo en realizarlo.
Para ello necesitamos una sonda Foley N 14 16 y, previa limpieza de la fosa nasal y
anestsico tpico, se introduce sta por la fosa nasal sangrante hasta que llegue a la
rinofaringe, all se infla con 8-12 cc y se tracciona hasta enclavarlo en la coana. Se
completa con un taponamiento anterior con algodones o gasas con ungento antibitico.
Posteriormente se fija la sonda con tela adhesiva, o se realiza un nudo con la misma
sonda previa proteccin de la columela y las narinas con gasa. (Figuras 1 a 7).
Indicaciones post taponamiento posterior
- Hospitalizar al paciente: reposo- signos vitales.
- Mantener va venosa.
- Posicin semisentado.
- Rgimen blando y papillas.
- Antibiticos siempre (Amoxicilina, es una alternativa)
- Sedacin y analgsicos.
- Manejo de patologa agregada (hipertensin arterial, alteraciones renales, heptica,
etc.)
- Transfusin de sangre: Hematocrito menos de 20%.
En forma optativa tambin se pueden usar en taponamientos el subgalato de bismuto, que
es un polvo que se usa como pasta adherido a los algodones o gasa del taponamiento, y
tiene propiedades de antisptico y favorece la coagulacin.
El taponamiento posterior puede mantenerse de 5-10 das segn la causa que lo produjo.
Al retirarlo se recomienda desinflar el globo de la sonda aspirando el suero o agua
colocado y mantenerlo 12 a 24 horas en observacin, si no vuelve a presentar hemorragia
se retira el taponamiento.

Desde el punto de vista del especialista existen otros procedimientos como tratamientos
que son alternativas a los ya descritos y en casos de persistencia o recurrencia de la
hemorragia.
Aqu tenemos:
- Ligaduras arteriales (esfenopalatina, maxilar interna, cartida externa y etmoidales)2.
- Embolizacin.
- Electrocauterizacin endoscpica.
- Infiltracin del agujero esfenopalatino2.
- Septoplasta.
- Dermoseptoplastia2 .
Complicaciones de los taponamientos nasales
A pesar del uso de antibiticos profilcticos y de materiales estriles, frecuentemente
aparecen complicaciones relacionadas lgicamente con el material extrao aplicado en la
cavidad y el caldo de cultivo bacteriano que forma la sangre retenida por el taponamiento
y las secreciones naturales de la nariz. Entre las complicaciones infecciosas se
encuentran las sinusitis purulentas agudas, sobre todo de los senos maxilares, la rinitis de
igual origen, as como las otitis medias agudas. En otro grupo son incluidas las necrosis
de la ventana nasal condicionadas por la presin excesiva del taponamiento sobre la
narina, en los casos en que se use la sonda de baln, y las sinequias o adherencias
mucosas producidas por el traumatismo unas veces u otras posinfecciosa una superficie
cruenta situada frente a otra de igual condicin.
CONCLUSIONES:
Nunca llevar a cabo el tratamiento de una epistaxis a la ligera
El control de la volemia puede ser una medida inicial importante y de la que dependa la
vida del paciente.
El tratamiento debe ir desde el ms simple al ms complejo
La conducta ante la epistaxis debe seguir los siguientes pasos:
- valoracin de la repercusin del sangrado para el paciente
- hemostasia
- diagnstico etiolgico
Cuidado con la sedacin en pacientes alcohlicos o con sndrome de apnea del sueo
donde se pueden desencadenar hipoxemias severas.

1. Anatoma vascular
2. Fisiologa nasal y generalidades
3. Clasificacin
4. Etiologa.
a. Factores locales (A B C D E F G)
b. Factores regionales
c. Factores sistmicos
d. Etiologas divididas entre adultos y nios
5. Dx Diferencial
6. Manejo
7. Tratamiento (inmediato y mediato, presin y cauterizacin)
8. Criterios para ciruga y Taponamiento anterior
9. Taponamiento posterior

10. Conclusiones