COMMUNITY HEALTH ASSETS

AND NEEDS ASSESSMENT

Berwyn, Cicero, Garfield Ridge, and North Stickney

ASSESSING HEALTH, ILLNESSES AND MEDICAL EXPERIENCES:

RESIDENTIAL SURVEY QUESTIONNAIRE SPANISH

Alivio Medical Center

Berwyn Township Public Health District
Chicago Department of Public Health
Town of Cicero Health Department
Cook County Department of Public Health
Faith Community Reformed Church
Garfield Ridge Civic League
Interfaith Leadership Project
MacNeal Hospital
Pillars
Saint Jane de Chantal Parish
Solutions for Care
Stickney Public Health District
Robert Wood Johnson Foundation Center for Health Policy
University of New Mexico

A community-academic partnership implemented the Community Health Assets and

Needs Assessment (CHANA) 20112014 Study to fill information gaps, identify priorities,
and inform the development of interventions. The study focused in four areas Berwyn
Township, Town of Cicero, Garfield Ridge community, and three North Stickney Areas.
The Arthur Foundation, Community Memorial Foundation, Berwyn Township Board of
Health, and private donors funded the study. The Robert Wood Johnson Foundation
Center for Health Policy at the University of New Mexico sponsored the project. Two
Institutional Review Boards sanctioned the implementation of the health assessment.
Members of the Community Advisory Council oversaw the implementation of the CHANA
20112014 Study. Dr. P. Rafael Hernndez-Arias designed the research approaches and
directed the study. Community organizations, local residents, project coordinators, and
university students contributed to implement the four components of the project.
The study involved building profiles, interviewing key informants, assessing conditions and
resources, and surveying local physicians and area residents. The Residential Survey
assessed individual health, illnesses, and medical experiences, such as diagnosed illnesses,
medical services utilization, medical insurance, as well as health knowledge and practices.

Suggested citation: Hernndez-Arias, P. Rafael. 2013. Community Health Assets and

Needs Assessment: Residential Survey Questionnaire. Albuquerque, NM. Robert
Wood Johnson Foundation Center for Health Policy at the University of New Mexico.

The authors grant permission for the reproduction of this research instrument without
explicit permission as long as the source is included in the reproductions. User of sections
of the research instrument must indicate the source of the materials. For information
about the CHANA 20112014 Study visit, www.chana-project.org/chana2014/.

COMMUNITY HEALTH ASSETS AND NEEDS ASSESSMENT

Berwyn, Cicero, Garfield Ridge, and North Stickney
ASSESSING HEALTH, ILLNESSES AND MEDICAL EXPERIENCES:
RESIDENTIAL SURVEY QUESTIONNAIRE SPANISH
Community Advisory Council Members:
Sheri Cohen, MPH Senior Analysts, Chicago Department of Public Health
Dianna Durica, Cook County Department of Public Health
Nereida Esparza, MD, Family Medicine Residency Program, MacNeal Hospital
Susana Gonzlez RN, Director, Womens Health, MacNeal Hospital
Susan Grazzini, RN, Director, Town of Cicero Health Department
Christopher Grunow PsyD, Director, Stickney Public Health District
Amy Harrison, MD, Family Medicine Residency Program, MacNeal Hospital
Hermilia Herrera BA, Pregnancy Testing Center, MacNeal Hospital
P. Rafael Hernndez-Arias, PhD, University of New Mexico
Jonathan Lopez, Community Health Assets and Needs Assessment
Tina Kloess RN, Nurse Services, Berwyn Township Public Health District
Anna Padron-Sikora, MA, Associate Vice President, Pillars
Elizabeth Pechous, Board President, Berwyn Township Public Health District
Ana Parra, MA, Executive Director, Interfaith Leadership Project
Kristen Pellegrino, MD, Family Medicine Residency Program, MacNeal Hospital
Sarah Saenz, Assistant Executive Director, Solutions for Care
Richard Techman, President, Garfield Ridge Civic League
Carmen Velsquez, MA, Founder, Alivio Medical Center
Fabiola Zavala MPH, Director of Volunteer Services, MacNeal Hospital
Prepared by:
P. Rafael Hernndez-Arias, PhD
Robert Wood Johnson Foundation Center for Health Policy
University of New Mexico
Funded by:
Arthur Foundation of Illinois
Community Memorial Foundation
Berwyn Township Board of Health
Private Donors

RESIDENTIAL SURVEY
The residential survey was one of the approaches employed to gathering information in the Community
Health Assets and Needs Assessment (CHANA) 20112014 Study. The community-academic partners
assessed health conditions, resources, and needs in Berwyn Township, Town of Cicero, Garfield Ridge
community, and North Stickney Areas. The North Stickney Areas included three communities in Stickney
Township, Village of Forest View, Village of Stickney, and the unincorporated area of Central Stickney.

Overall Research Design and Methodologies

The CHANA 20112014 Study involved participatory, community-based, and inductive approaches and
employed multiple qualitative and quantitative means of gathering information. Representatives from
nonprofits, medical and social service providers, faith-based, government, and academic institutions
implemented the study. The collective efforts and evolutionary approach contributed to keep the health
assessment rooted in the selected community areas as well as in academic research practices.
The health assessment involved eleven approaches to gather information about the communities, which
the research partners implemented in four stages. The first stage involved building community profiles
using available population and health information. The second stage captured perceptions about the
social and health conditions in the areas from peer-selected key informants. The third stage collected
observations about the social and physical conditions as well as food and medical resources. The last
stage gathered health, illness, and medical experiences from groups of randomly selected residents.

Residential Survey Design and Methods

The residential survey captured individual experiences with diagnosed illnesses and conditions, use of
medicine and medications, medical insurance coverage, as well as health knowledge and practices. The
survey involved a multi-stage cluster sampling approach to select a representative group of residents in
the selected areas. The sampling approach and the use of face-to-face interviews techniques facilitated
reaching out to populations often neglected in health surveys, such as individuals without telephones.
Implementing the health survey in phases aided to publicize the study and increased participation. The
project coordinator and community surveyors advertise the study in commercial spaces and at public
meetings. The selected residents received a letter informing them of the opportunity to represent the
community, describing the survey and the interview, and providing a telephone number and a website to
attain additional information. Trained surveyors visited the selected homes and conducted the interviews.
While the research design and approaches proved effective, the limited financial resources available
permitted the implementation of the residential survey only in Berwyn Township. The residential survey
provided unique perspectives from individual residents in the communities about how they experienced
health, illness, and medicine that helped the research partners to achieve the specific goals of the health
assessment. The CHANA 2011-2014 Study contributed to fill health information gaps, to identify health
priorities, and to inform the development of appropriate health interventions in the four areas.

RS Interview Questionnaire SPA 13-12-10

www.chana-project.org/chana2014/

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EVALUACION COMUNITARIA DE
RECURSOS Y NECESIDADES DE SALUD
Berwyn, Cicero, Garfield Ridge, y Norte de Stickney
Alivio Medical Center, Berwyn Township Public Health District, Chicago Department of Public Health, Town of Cicero
Health Department, Cook County Department of Public Health, Faith Community Reformed Church, Garfield Ridge
Civic League, Interfaith Leadership Project, MacNeal Hospital, Pillars, Saint Jane de Chantal Parish, Solutions for Care,
Stickney Public Health District, and RWJF Center for Health Policy at the University of New Mexico

RS Cuestionario de Entrevista SPA 13-12-10

Numero de rastreo
116 Mes y da de la entrevista
117 Hora al comenzar la entrevista

100|__|__|__|__|

100

116|__|__|__|__|

/
:

117|__|__|__|__|

3.0 Unidad Residencial y el Vecindario

En el primer grupo de preguntas, me gustara preguntarle sobre su unidad residencial.
300 Cuantas

habitaciones hay en esta unidad?

300|__|__|

Cuantas habitaciones se usan para dormir?

301|__|__|

Cuantos baos que tienen regadera hay en la unidad?

302|__|__|

Cuantos detectores de humo hay en la unidad?

303|__|__|

304

Cuantos detectores de monxido de carbono hay en la unidad?

304|__|__|

305

Cuantas reas ha visto usted en las cuales la pintura se despega?

305|__|__|

306

Cuantas tipos de plaga ha visto en la unidad?

306|__|__|

307

Es usted el dueo de esta unidad residencial?

301
302

303

308

Si

307|__|__|

No 1 Si

308|__|__|

No

Naci usted en esta comunidad?

Si es si, salte la prxima pregunta, y muestre la Tarjeta A.

309 En qu ao vino a vivir en esta comunidad?
Muestre la Targeta A: Me gustara preguntarle la frecuencia con la cual usted se siente en
relacin a los tpicos que le leer. Las opciones son, nunca (N), infrecuentemente (I), algunas
veces (S), frecuentemente (F), o siempre (A).
Por favor dgame, cuan frecuentemente usted se siente...
1
2
3
4
5
310 Cmoda (o) al caminar por ac durante el da
N
I
S
F
A

310|__|__|

Que los nios estn seguros en esta rea

311|__|__|

Cmoda (o) al caminar por ac en la noche

312|__|__|

Que la presencia policial es tanta como se necesita

313|__|__|

(o) al usar los parques en esta rea

314|__|__|

Que las gangas estn visiblemente presente en esta rea

315|__|__|

Cmoda (o) sobre los vecinos que tiene

316|__|__|

Que hay tensiones raciales entre la gente

317|__|__|

Que su casa est segura

318|__|__|

Que los ancianos estn seguros en esta rea

319|__|__|

Cmoda (o) viviendo es esta rea

320|__|__|

311
312
313

314 Cmoda
315

309|__|__|__|__|

316
317

318
319

320

RS Interview Questionnaire SPA 13-12-10

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4.0 Procurando Servicios Mdicos

Muestre la Tarjeta A: ahora, le preguntare sobre lo que posiblemente hace al estar enferma (o).
Por enfermo me refiero al no sentirse lo suficientemente bien para participar en actividades diarias.
Cuando se enferma, con qu frecuencia usted
No hace nada hasta que se vuelve intolerable N
I
S
F
A
401 Pide opiniones sobre lo que podra tener N
I
S
F
A
402 Toma remedios caseros, como una sopa especial N
I
S
F
A
403 Toma medicinas tradicionales, como infusiones de hierbas N
I
S
F
A
404 Toma medicinas que no requieren recetas N
I
S
F
A
405 Va a un curandero o practicante tradicional N
I
S
F
A
406 Va a las clnicas en tiendas o farmacias N
I
S
F
A
407 Va a ver a un mdico privado N
I
S
F
A
408 Va a una clnica comunitaria N
I
S
F
A
409 Va a un hospital N
I
S
F
A
410 Va a la sala de emergencia N
I
S
F
A
Ahora me gustara preguntarle sobre las formas en que usted paga por servicios mdicos, tales
como visitas a curanderos tradicionales, mdicos, o exmenes mdicos.
Con que frecuencia paga por servicios mdicos con
400

__|
401|__ |__|
402|__ |__|
403|__ |__|
404|__ |__|
405|__ |__|
406|__ |__|
407|__ |__|
408 |__ |__|
409|__ |__|
410|__ |__|

Efectivo, cheque, o tarjeta de debito

Una tarjeta de crdito

Seguro mdico pblico, tales como Medicaid

Seguro mdico privado, tales como Blue Cross

Otras formas de pago

|__|
412|__ |__|
413|__ |__|
414|__ |__|
415|__ |__|

Un plan de pagos a plazos

416|__

programa de pago escalado

Servicios provedos sin cargos

411

412
413
414

400|__|

415

411|__

Al pagar por servicios mdicos, con qu frecuencia a usado

416
417 Un
418

|__|
417 |__ |__|
418 |__ |__|

Muestre la Tarjeta B: ahora, me gustara preguntarle sobre seguro mdico que pudo haber tenido
durante los pasados 12 meses. Recuerda lo que usted hacia un da como hoy el ao pasado?
419

Tubo seguro mdico pblico o privado el ao pasado? No Si

420 Porque

Si es s, salte a 421

no tuvo seguro mdico?

419|__

|__|
420|__ __ __ __|

Salte a 427

421 Tuvo seguro mdico pblico, tal como Medicare?

422

Tuvo seguro mdico privado, tal como Humana? N

Cubri el plan la salud mental? N

Cubri el plan el cuidado de los ojos? N

Cubri el plan el cuidado dental? N

Cubri el plan las recetas mdicas? N

423
424

425
426

427 Tiene cobertura de seguro mdico pblico hoy?

428 Porque

no tiene cobertura de seguro mdico pblico?

429 Tiene cobertura de seguro mdico privado hoy?

430 Porque

no tiene cobertura de seguro mdico privado?

RS Interview Questionnaire SPA 13-12-10

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421|__

|__|
422|__ |__|
423|__ |__|
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425|__ |__|
426|__ |__|
427 |__ |__|
Si es si, salte a 429
428|__ __ __ __|
Si s, salte a la prxima pgina 429|__ |__|
430|__ __ __ __|
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Muestre la Tarjeta B: ahora quisiera preguntarle sobre necesidades mdicas que haya tenido en los
pasados 12 meses, tal como la necesidad de consultar a un profesional mdico por cualquier razn.
Si me dice que tuvo una necesidad mdica en los pasados 12 meses, le preguntare si la satisfizo.
En los pasados 12 meses, ha necesitado usted
Informacin sobre servicios mdicos

Si s,

La recibi?

433

Atencin mdica para una enfermedad recurrente

Si s,

La recibi?

435

Atencin mdica para una enfermedad inesperada

Si s,

La recibi?

Atencin mdica para un accidente de trabajo

Si s,

La recibi?

Atencin mdica para otro tipo de accidente

Si s,

La recibi?

Consultar con un especialista medico

Si s,

La recibi?

Ciruga para una condicin de salud

Si s,

La recibi?

Consejera de salud mental

Si s,

La recibi?

A alguien con quien hablar sobre el sentirse triste

Si s,

La recibi?

Consejera sobre el abuso de drogas o alcohol

Si s,

La recibi?

A alguien con quien hablar sobre el sentirse solo

Si s,

La recibi?

Un examen o cuidado de la vista

Si s,

La recibi?

Un examen o cuidado dental

Si s,

La recibi?

Si s,

La recibi?

431

437

439

441

443

445
447

449
451

453

455

457 Que

le escribieran una receta

431|__

__| 432|__ __|

433|__ __| 434|__ __|
435|__ __| 436|__ __|
437|__ __| 438|__ __|
439|__ __| 440|__ __|
441|__ __| 442|__ __|
443|__ __| 444|__ __|
445|____| 446|__ __|
447|__ __| 448|__ __|
449|__ __| 450|__ __|
451|__ __| 452|__ __|
453|__ __| 454|__ __|
455|__ __| 456|__ __|
457|__ __| 458|__ __|

Ahora le preguntare sobre el nmero de veces que estuvo enferma(o) en los pasados 12 meses.
En los pasados 12 meses, cuantas veces
459

460

__|
460|__ __|
461|__ __|
462|__ __|
463|__ __|
464|__ __|
465|__ __|

Se enferm debido a su trabajo

461
462

Tuvo accidentes en su trabajo

Necesito ver a un mdico general

463
464

465

459|__

Se enferm con enfermedades inesperadas

Fue a una sala de emergencia

Se enferm pero no hiso nada

Vio a un especialista mdico, tal como un cardilogo

En las siguientes preguntas, me gustara preguntarle sobre dolencias o enfermedades que usted tenga
y sobre las medicinas que un mdico le haya recetado para tratar tales condiciones.
466 Cuantas
467 Cuantas
468

__|
467|__ __|
Si 0, salte a la prxima pgina 468|__ __|
469|__ __|
Si 0, salte a la prxima pgina

enfermedades recurrentes tiene

enfermedades trata con medicinas sin receta

Cuantas enfermedades trata con medicinas recetadas

469

Cuantas medicinas recetadas debe de tomar

Muestre la Tarjeta A: Ahora, quisiera preguntarle sobre medicamentos recetados que usted toma.
Con que frecuencia...
N
I
S
F
A
470 Tiene las recetas cuando usted las necesita
Compra las medicinas recetadas

Se le es difcil pagar por las medicinas recetadas

473 No toma las medicinas que le han recetado

471
472

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466|__

470|__

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471|__ __|
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5.0 Salud Fsica y Mental

Muestre la Tarjeta B: ahora, me gustara preguntarle sobre los exmenes fsicos o mentales
preventivos o anuales que usted haya tenido o hecho en los pasados 12 meses.
Durante los pasados 12 meses, tuvo usted un
500 Examen fsico o check-up N S Si no, por qu no?
502 Un examen de los ojos N S Si no, por qu no?
504 Un examen dental N S Si no, por qu no?
506 Un examen del colon N S Si no, por qu no?
Si el participante es hombre, salte a 516
508 Un examen de ginecolgico N S Si no, por qu no?
510 Un auto-examen de los senos N S Si no, por qu no?
512 Examen de senos en una clnica N S Si no, por qu no?
514 Una mamografa N S Si no, por qu no?

516 Un examen de la prstata

Si la participante es mujer, salte a 518

N S

Si no, por qu no?

Ahora, le preguntare sobre enfermedades o condiciones que le hayan sido diagnosticadas por un
profesional mdico. Le preguntare si toma medicinas para estas enfermedades o condiciones.
Alguna vez un profesional mdico lo ha dicho que tiene...
518 Una condicin en los odos N S Si s, Toma usted medicinas para ello? N

Una condicin de la vista

Si s, Toma usted medicinas para ello?

522

Una condicin en los dientes

Si s, Toma usted medicinas para ello?

524

Una condicin de sobrepeso

Si s, Toma usted medicinas para ello?

o azcar en la sangre

Si s, Toma usted medicinas para ello?

El nivel de colesterol alto

Si s, Toma usted medicinas para ello?

Condiciones de asma

Si s, Toma usted medicinas para ello?

532 Una enfermedad transmitida sexualmente

Si s, Toma usted medicinas para ello?

de cualquier tipo

Si s, Toma usted medicinas para ello?

La presin sangunea alta

Si s, Toma usted medicinas para ello?

Una condicin cardiovascular

Si s, Toma usted medicinas para ello?

Una condicin de dolor crnico

Si s, Toma usted medicinas para ello?

Una enfermedad de cncer

Si s, Toma usted medicinas para ello?

Una otra enfermedad o condicin

Si s, Toma usted medicinas para ello?

520

526 Diabetes
528

530

534 Alergia
536
538
540

542
544

Ahora, le preguntare sobre enfermedades o condiciones mentales que le hayan sido diagnosticadas
por un profesional mdico. Le preguntare si toma medicinas para estas condiciones.
Alguna vez un profesional mdico lo ha dicho que tiene...
546 Deficiencia de atencin N
Si s, Toma usted medicinas para ello? N S
S
Una condicin de depresin

Si s, Toma usted medicinas para ello?

Una condicin de ansiedad

Si s, Toma usted medicinas para ello?

552

Una condicin de eschizofrenia

Si s, Toma usted medicinas para ello?

554

Sndrome de estrs post-trauma

Si s, Toma usted medicinas para ello?

556

Problemas con alcohol o drogas

Si s, Toma usted medicinas para ello?

Otras condiciones de salud mental

Si s, Toma usted medicinas para ello?

548

550

558

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500|__

__| 501|__ __|

502|__ __| 503|__ __|
504|__ __| 505|__ __|
506|__ __| 507|__ __|
508|__

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510|__ __| 511|__ __|
512|__ __| 513|__ __|
514|__ __| 515|__ __|
516|__

__| 517|__ __|

518|__

__| 519|__ __|

520|__ __| 521|__ __|
522|__ __| 523|__ __|
524|__ __| 525|__ __|
526|__ __| 527|__ __|
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530|__ __| 531|__ __|
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540|__ __| 541|__ __|
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544|__ __| 545|__ __|

546|__

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6.0 Conocimientos y Prcticas de Salud

Muestre la Tarjeta A: ahora me gustara leerle unas oraciones y preguntarle la frecuencia con la
cual usted ha pensado sobre cada una de las oraciones durante los ltimos 30 das.
Durante el MES PASADO, con qu frecuencia pens usted que
600 Las

tiendas de comida estn cerca a su casa

Tuvo el dinero para comprar la comida que necesito

Come tan saludable como usted debera de comer

Tiendas de comida con opciones saludable estn cerca de su casa

Tuvo el dinero para comprar comida saludable

605

Tuvo el tiempo para cocinar en su casa

606

Su cuerpo pesa lo que debera de pesar

Duerme de 7-8 horas cada noche

Hizo tanto ejercicio fsico como debera

601

602
603

604

607
608

Fumar no es bueno para su salud N

I
S
Muestre la Tarjeta C: esta vez, me gustara preguntarle sobre el nmero de actividades
relacionadas con comida y comer que usted haya tenido durante los ltimos 7 das.
Durante la SEMANA PASADA, cuantas
610 Comidas comi en un restaurante
609

611
612
613

Comidas comi en un lugar de comida rpida

Comidas comi con alimentos preparados que trajo a su casa

Comidas comi con alimentos preparados que le llevaron a casa

614 Veces
615

compro alimentos para cocinar en su casa

Veces compro alimentos en tiendas pequeas

616 Veces compro alimentos en supermercados grandes

Ahora me gustara preguntarle sobre el nmero de actividades relacionadas con salud en las que
usted pudo haber participado en un da tpico de la semana pasada.
En un DIA TIPICO de la semana pasada, cuantas
617 Comidas cocino en su casa
618 Comidas
619 Cigarros
620

tuvo usted

o cigarritos se fumo

Bebidas alcohlicas se tomo

621

Horas durmi

622 Minutos de ejercicio fsico hizo

A continuacin, me gustara preguntarle acerca de las personas que viven en esta unidad.
Incluyndole a usted, cuantos
623 Viven en esta unidad
624

Son familiares

625
626

Tienen 65 aos o ms

Tienen 18 aos o menos

Si 0, salte a la Seccin 8.0

De los menores de 18 aos son sus hijos

Si 0, salte a la Seccin 8.0

627
628

Son mujeres

600|__

__|
601|__ __|
602|__ __|
603|__ __|
604|__ __|
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610|__

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611|__ __|
612|__ __|
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621|__ __|
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623|__

__|
624|__ __|
625|__ __|
626|__ __|
627|__ __|
628 |__ __|

Si 1 o ms, siga en la Seccin 7.0

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7.0 Modulo de los Infantes

Ya que tiene hijos suyos viviendo con usted, me gustara preguntarle sobre la salud de ellos,
cobertura de seguro mdico, y sus opiniones sobre los servicios que ellos reciben en la escuela.
Muestre la Tarjeta B: comenzare preguntndole sobre exmenes de salud que sus hijos
pudieron haber recibido el ao pasado.
Durante los PASADOS 12 MESES, cuantos de sus hijos tuvieron
700

Sus vacunas de inmunizacin al da

700|__

__|

Un examen fsico o check-up

701|__

__|

701

702 Un

examen de la vista

702|__

__|

703

Un examen dental

703|__

__|

Ahora me gustara preguntarle sobre las formas en que usted paga por los servicios mdicos de
sus nios, tales como visitas a curanderos tradicionales, mdicos, o exmenes mdicos.
Con que frecuencia paga por los servicios mdicos de sus hijos con
Efectivo, cheque, o tarjeta de debito

704|__

__|

Una tarjeta de crdito

705|__

__|

Seguro mdico privado, tal como Blue Cross

706|__

__|

707 Seguro

707|__

__|

708|__

__|

709|__

__|

704

705
706

708

mdico pblico, tal como All Kids

Si Todos, salte a mostrar la Tarjeta B

Cuantos de los nios tiene cobertura de All Kids

709 Sabe

usted del programa All Kids

Ha solicitado cobertura del programa All Kids

Si es No, salte a mostrar la Tarjeta B

710|__

__|

Le han negado su solicitud a All Kids

Si es No, salte a mostrar la Tarjeta B

711|__

__|

712|__

__|

713|__

__|

matriculados en charter school

714|__

__|

715 Estuvieron

matriculados en una escuela privada

715|__

__|

716 Estuvieron

matriculados en una escuela pblica

716|__

__|

710

711

712 Porque

le negaron la solicitud

Muestre la Tarjeta B: ahora me gustara preguntarle sobre la comida y servicios de salud que sus
nios reciben en las escuelas durante los ltimos 12 meses.
Durante el AO PASADO, cuantos de sus nios
713 Estuvieron matriculados en una escuela
Si es 0, salte a la prxima pgina
714 Estuvieron

717 Recibieron

desayuno en la escuela

717|__

__|

718 Recibieron

almuerzo en la escuela

718|__

__|

719|__

__|

720|__

__|

719 Recibieron

servicios mdicos en la escuela

Muestre la Tarjeta A: ahora me gustara preguntarle sobre los servicios ofrecidos en las escuelas.
Durante el AO PASADO, con qu frecuencia pens usted que
720 Los desayunos en la escuela incluyeron comidas saludables N
I
S
F
A
Los almuerzos en la escuela incluyeron comidas saludables

721|__

__|

Los servicios mdicos en las escuelas son adecuados

722|__

__|

El ejercicio fsico que los nios hacen en las escuelas es adecuado

723|__

__|

724|__

__|

721

722
723

724 La

seguridad de los nios en las escuelas es adecuada

RS Interview Questionnaire SPA 13-12-10

www.chana-project.org/chana2014/

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8.0 Informacin Demogrfica

En las ltimas preguntas, me gustara preguntarle a cerca de usted.
800|__

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801|__

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803|__
804|__

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805|__

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806|__

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Si empleado, salte a 809

Si retirado, salte a 820

807|__

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Si es ms de 12, salte a 811

808|__

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809|__

__|

el ao pasado, cuantos trabajos pagados tuvo?

810|__

__|

811 En el pasado, qu tipo de trabajos pagados ha hecho?

811|__

__ __ __ __|

Un una semana tpica, cuantos das trabaja?

813 En una semana tpica, cuantas horas trabaja?

812|__

800

Cmo se identifica en trminos de gnero?

801 Cul es su estado civil?

Mujer

Hombre

GLBT

Otro

Divorciada(o)

Unin civil

Unin libre

Casada(o)

Nunca casada(o)

Separada(o)

Viuda(o)

Otro

Muestre la Tarjeta D: ahora le preguntare sobre las categoras poblacionales que usted escoge al
llenar formularios. Le preguntare si se identifica como hispana(o) y con las siete grupos raciales.
802

Se identifica usted como hispana o latina?

803

Con que categora racial se identifica usted? Alaska/Esquimo

S
Asitico

Nativo American o
Ninguna
804

Cuntos aos de educacin formal ha completado?

805Cuntos

aos de entrenamiento tcnico ha completado?

806 Qu

Razas mltiples

Otra categora

Si es 0, salte a 807

tipo de entrenamiento completo?

807 Cul es su estado actual de empleo?

Empleada(o)
Otro

808

Blanco

Africano

Por cuantos meses ha estado desempleada(o)?

Retirada(o)

Desempleada(o)

809 Durante el ao pasado, cuantos meses trabajo?

810 Durante

__|
813|__ __|

812

814

En general, con qu frecuencia le pagan?

815

En general, cmo recibe su salario?

Diario

Semanal

Al mes

Otro

Contado

Cul es la cantidad tpica de uno de sus cheques?

Cul ha sido la ms que ha ganado por hora?

815|__

__|
816|__ __ __ __|
817|__

__|
818|__ __ __ __|
819|__ __ __ __|

Cul ha sido lo menos que ha ganado por hora? $

819

821

__|

Cheque

817 Le descuentan impuestos de su salario?

818

814|__

Si al contado, salte a 817

Otro
816

Depsito directo

Dos semanas

820 Cul es su lengua nativa?

820|__

__ __ __ __|

Cul es la lengua principal que habla en su casa?

821|__

__ __ __ __|

Que otras lenguas hablan en su casa?

822|__

__ __ __ __|

823|__

__ __ __|

824|__

__ __ __|

825|__

__|

822

823
824 En

En qu ao naci usted?

qu ao le dieron de alta del servicio militar?

825

Entre 0, si no presto servicio

Cul es su pas de origen?

Si NO es de los U.S., salte a la Seccin 9.0

Si es de los U.S., concluya la entrevista

De parte del equipo de investigacin, le doy las gracias por su tiempo y su colaboracin.
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9.0 Module de los Inmigrantes

Ya que usted no naci en los E.U., me gustara preguntarle sobre prcticas de salud aqu en los
E.U. y en su pas de origen.
900 De qu provincia o estado es originario usted?
901 De

qu ciudad o pueblo es originario usted?

902 En

qu ao entro a los E.U. por primera vez?

900|__

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901|__

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902|__

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903|__

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904|__

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907|__

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908|__

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Ahora le preguntare sobre el contacto que usted pueda tener con familiares en su pas de origen.
903

904 En
905

Si 0, salte a mostrar tarjeta A

Cuantos familiares cercanos tiene en su pas de origen?

un mes, cuantas veces habla con sus familiares?

Si 0, salte a mostrar tarjeta A

En un mes, cuantas veces manda dinero a sus familiares?

906

En un promedio, cunto dinero les manda cada mes? $

907 Hace

cuantos das hace que mando dinero la ltima vez?

908 Cunto

dinero mando a sus familiares esta ltima vez? $

Muestre la Tarjeta A: ahora le preguntare sobre lo que hace cuando se enferma aqu en los E.U.
Cuando usted se enferma aqu, con qu frecuencia

Consulta con familiares en su pas

909|__

__|

Consulta profesionales tradicionales en su pas

910|__

__|

Pide le enven medicinas tradicionales de su pas

911|__

__|

Compra en los E.U. medicinas tradicionales de su pas

912|__

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Consulta a profesionales mdicos en su pas

913|__

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Pide que le enven medicinas desde su pas

914|__

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Compra en los E.U. medicinas hechas en su pas

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916|__

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917|__

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909
910
911
912

913

914
915

Ahora le preguntar sobre prcticas de salud que podra realizar al visitar a su pas de origen.
916 Desde

Si 0, termine la encuesta

su llegada a los E.U, cuntas veces ha visitado su pas?

917 En

un ao tpico, cuantas veces visita su pas de origen?

Muestre la Tarjeta A: cuando est de visita en su pas,

con qu frecuencia aprovecha la oportunidad para
918 Ver a un profesional en medicina tradicional

918|__

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919

Ver a un profesional medico

919|__

__|

920

Ver a un mdico especialista

920|__

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Hacerse procedimientos mdicos

921|__

__|

Ver a un dentista profesional

922|__

__|

Ver a un oftalmlogo o profesional de los ojos

923|__

__|

Comprar medicinas tradicionales para traer a los U.S.

924|__

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Comprar medicinas para traer a los U.S.

925|__

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921

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923
924

925

De parte del equipo de investigacin, le doy las gracias por su tiempo y su colaboracin.
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COMMUNITY HEALTH ASSETS AND NEEDS ASSESSMENT

For more information about the CHANA 2011-2014 Study,
visit http://www.chana-project.org/chana2014/

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