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HIPOTIROIDISMO en el PERRO
Es la endocrinopata ms frecuente en la especie canina, asociado a una disminucin en la
actividad de las hormonas tiroideas.
ETIOLOGA: CLASIFICACIN
En funcin de la localizacin del problema en el eje hipotlamo-hipfisis adrenal, el
hipotiroidismo se puede clasificar en:
a) Primario: disminucin de hormonas tiroideas como consecuencia de una falta de
produccin en la glndula tiroides. Es la forma de hipotiroidismo ms frecuente (95 % de los
casos segn Feldman y Nelson, 1996). A su vez este hipotiroidismo primario se puede
clasificar en:
Congnito: por defectos congnitos a nivel de la glndula tiroides (defecto
en la sntesis de hormonas, agenesia de la glndula tiroides...).
La sintomatologa aparece a partir de los 2 meses de edad, producindose un retraso en el
crecimiento de los cachorros.
Adquirido: debido a la destruccin progresiva de las glndulas tiroides.
Representa aproximadamente el 95% de los casos de hipotiroidismo. Las causas ms
frecuentes son (Chastain y Ganjan, 1990):
- Destruccin inmunomediada de la glndula tiroides (tiroiditis linfoctica/linfocitaria). Se
trata de un proceso inflamatorio inmunomediado con fibrosis secundaria de tejido tiroideo.
- Atrofia idioptica del tejido tiroideo que es sustituido por tejido adiposo.
- Destruccin neoplsica del tejido tiroideo: poco frecuente
b) Secundario: disfuncin de las clulas tirotropas de la hipfisis, resultando en una
secrecin inadecuada de tirotropina (hormona estimuladora del tiroides o TSH), provocando
por lo tanto una deficiencia secundaria de la sntesis de hormonas tiroideas. Poco frecuente.
c) Terciario: deficiencia de la produccin de TRH hipotalmica. No se ha descrito
ningn caso en la especie canina.
SINTOMATOLOGA
Es un trastorno multisistmico consecuencia de una secrecin inadecuada de hormonas
tiroideas que deriva en una disminucin del metabolismo celular. Los sntomas clnicos son
diversos porque las hormonas tiroideas actan sobre la mayora de las clulas del organismo
produciendo diversos efectos biolgicos.
Es una enfermedad de curso lento y progresivo que suele aparecer en animales de edad
media-avanzada (4-10 aos) y de raza pura. Hay ciertas razas que parecen tener cierta
predisposicin (cocker spaniel, boxer, doberman, golden retriever, setter, gran dans, teckel,
schnauzer miniatura, Chastain y Panciera, 1997).
Los sntomas ms frecuentes son:
Sntomas dermatolgicos: constituyen la anomala ms frecuente. Las alteraciones cutneas
son muy variadas dependiendo de la raza y de la cronicidad y severidad de la enfermedad. Los
signos clsicos son una alopecia troncal, bilateral y simtrica, no pruriginosa, pudiendo en
ocasiones afectar al rabo (cola de ratn Ferrer, 2003). La alopecia se debe a la incapacidad
del folculo piloso para entrar en fase de anagen en ausencia de hormonas tiroideas. El pelo
suele estar seco y mate. En ocasiones se produce hiperqueratosis, mixedema generalizado
(engrosamiento de la piel por acmulo de mucopolisacridos y ac. hialurnico en la dermis,
sustancias que captan agua) que es ms evidente en la cara produciendo una cada de los
prpados superiores dando una expresin trgica al animal. Adems, como complicaciones
pueden aparecer seborreas (normalmente seca) y piodermas ya que est alterado el sistema
inmune (en estos casos puede aparecer prurito de manera secundaria)
Alteraciones del comportamiento: Tambin son muy frecuentes. La disminucin de las
hormonas tiroideas produce una reduccin de la tasa metablica que se manifiesta con:
letargo, estado mental aturdido, intolerancia al ejercicio, inactividad, somnolencia e
intolerancia al fro (debido a una dificultad para producir calor)
Sntomas reproductivos: infertilidad en hembras, anestro prolongado e irregular. En
hembras enteras puede aparecer galactorrea y ginecomasta (agrandamiento de las mamas).
Carencia de libido en machos y atrofia testicular
Sntomas cardiovasculares: bradicardia sinusal, arritmias cardiacas y pulso dbil. (ojo! Las
hormonas tiroideas producen un incremento de la tasa metablica y el consumo de oxgeno a
nivel miocrdico: asegurarse de que la cardiomiopata es de origen tiroideo).
Sntomas oculares: puede aparecer depsitos lipdicos corneales, queratoconjuntivitis seca,
lceras corneales, uveitis y retinopatas.
Sntomas neurolgicos: se pueden producir como consecuencia de neuropatas perifricas
(parlisis del nervio facial, estrabismo y sndrome vestibular perifrico, dficit propioceptivos)
o menos frecuentemente, alteraciones neurolgicas centrales (convulsiones, ataxia)
Sntomas musculares: es muy frecuente que presenten debilidad generalizada e intolerancia
al ejercicio, arrastran las extremidades anteriores (desgaste de uas) y cojeras intermitentes.
Debilidad de los msculos faciales para levantar los prpados (por miositis o atrofia muscular)
Obesidad: son animales que tienen tendencia a la obesidad, sin que haya polifagia o se
incremente el consumo de alimento.
DIAGNSTICO
El diagnstico de hipotiroidismo se establece en base a la historia clnica, cuadro clnico y
alteraciones sanguneas y hormonales compatibles con la enfermedad.
DIAGNSTICO LABORATORIAL
Hemograma: anemia discreta normoctica y normocrmica no regenerativa, por falta de
eritropoyetina y de absorcin de Fe intestinal (que puede estar enmascarada por la
hipovolemia), eosinofilia
Bioqumica: las alteraciones principales son hipercolesterolemia (75% de los casos) e
hipertrigliceridemia (las hormonas tiroideas intervienen en la sntesis, movilizacin y
degradacin de los lpidos; en animales hipotiroideos los procesos de sntesis y degradacin
estn deprimidos, afectndose mas los procesos de degradacin).
CONFIRMACIN DIAGNSTICA: PRUEBAS HORMONALES
La funcionalidad tiroidea se puede evaluar mediante varias pruebas hormonales. Hay que
tener en cuenta que hay numerosos factores que contribuyen a un descenso de hormonas
tiroideas: variaciones con la edad (niveles de T4 menores en animales adultos), ritmo
circadiano, obesidad, malnutricin, la administracin de ciertos medicamentos
(anticonvulsivantes, glucocorticoides, furosemida), as como numerosas enfermedades no
tiroideas en las que los niveles de T3 y T4 totales estn disminuidos pero que tienen niveles
de T4 libre normales (es decir, tienen funcionalidad tiroidea adecuada a pesar de mostrar
niveles bajos de hormonas tiroideas circulantes): se denomina sndrome eutiroideo enfermo
(enfermedad renal, heptica, hiperadrenocorticismo, Diabetes Mellitus, sepsis, enfermedades
dermatolgicas)
a)
T4 total basal (T4T)
Determinacin de la cantidad total de T4 del suero [fraccin libre + fraccin unida a
protenas]. Es un test de elevada sensibilidad y escasa especificidad. Es decir diferencia los
animales normales de los hipotiroideos pero confunde a los animales hipotiroideos con
animales eutiroideos.
Si los niveles de T4 son normales o aumentados, queda prcticamente excluido el diagnstico
de hipotiroidismo.
Si estn disminuidos nos sirve como aproximacin diagnstica al hipotiroidismo pero hay que
confirmarlo mediante otras pruebas endocrinas.
b)
T4 libre (T4L)
Medicin de la fraccin de T4 no unida a protenas. La mayora de los factores no tiroideo
que alteran la unin a protenas de las hormonas tiroideas no tienen efecto sobre la
concentracin de T4L. Si T4T est baja y T4L tambin, confirma el diagnstico de
hipotiroidismo.
c)
TSH endgena / srica
Los niveles de TSH deben de estar elevados en animales con hipotiroidismo primario porque
como el tiroides produce poca T3 y T4 la hipofisis recibe continuamente seales para formar
ms TSH. El anlisis conjunto de TSH y T4T/T4L mejora notablemente la especificidad.
Animales con TSH elevada y un valor de T4 inferior a los valores normales: muy sospechoso
de hipotiroidismo
d)
Test de estimulacin con TSH
Es el test ms preciso para evaluar la funcin tiroidea (tiene como inconvenientes la escasa
disponibilidad de TSH comercial (bovina) precio y descripcin de reacciones anafilcticas. Se
mide la concentracin de T4T antes y 4 horas despus de inyectar 0,1 UI/ kg IV TSH bovina
(mximo 5UI/ animal). Su empleo se reserva para casos de difcil diagnstico o con
enfermedades o tratamientos concurrentes.
- Normal: existe respuesta a la estimulacin con TSH (valor de T4T post estimulacin >
3g/ dl)
- Hipotiroideo: valor de T4T post estimulacin < 1,5 g/ dl.
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TRATAMIENTO
Administracin de L-tiroxina (T4) via oral de por vida. Se recomienda comenzar con una
dosis inicial de 10 g/kg/ 12horas.
SEGUIMIENTO
Para evaluar la eficacia del tratamiento se debe mantener la medicacin como mnimo un
mes. La respuesta al tratamiento se evala en funcin de la historia clnica, evolucin de la
sintomatologa asociada al hipotiroidismo, exploracin fsica y determinacin de
concentraciones sricas de T4. La concentracin plasmtica mxima de T4 se alcanza a las 4-6
horas post medicacin por lo que es conveniente conocer los niveles de T4 sricos despus
de la administracin de la medicacin.
PRONSTICO
Es relativamente bueno en caso de hipotiroidismo primario ya que los animales responden
bastante bien al tratamiento. En el caso de animales con hipotiroidismo congnito
(cretinismo) el pronstico es reservado y depende de la severidad de las alteraciones
esquelticas en el momento de iniciar la medicacin. En el caso de hipotiroidismo secundario
y terciario el pronstico es reservado-malo.
HIPERTIROIDISMO FELINO
Es un trastorno multisistmico derivado de concentraciones excesivas de hormonas tiroideas
circulantes. Es la endocrinopata ms frecuente en los gatos en muchos pases (EEUU.
Inglaterra, Holanda, Blgica). Sin embargo en Espaa es poco frecuente.
ETIOLOGA
La hiperplasia adenomatosa benigna es la anomala ms comn en el hipertiroidismo felino.
Solamente en un 2% de los casos, el hipertiroidismo se produce como consecuencia de un
carcinoma tiroideo funcional. La afectacin es bilateral en el 70% de los casos.
SINTOMATOLOGA
Enfermedad que aparece en animales de edad avanzada (edad media de aparicin de 10 aos).
La intensidad de los sntomas varan de leves a graves en funcin del estadio en el que se
encuentre la enfermedad en el momento del diagnstico. La mayora de los animales se
presentan con varios sntomas clnicos, reflejo de una disfuncin multiorgnica. Los niveles
elevados de T4 aumentan el gasto energtico y se crea un estado crnico de malnutricin. Los
sntomas incluyen:
Marcada prdida de peso (90% de los casos de hipertiroidismo) con apetito normal o
polifagia (60% de los casos) derivado del marcado aumento de la tasa metablica.
Poliuria/polidipsia: 50% de los casos, derivado de diversos mecanismos: aumento de flujo
sanguneo renal, disfuncin renal, alteraciones electrolticas...
Hiperactividad, nerviosismo, intranquilidad y agresividad: 40% de los casos
Sntomas gastrointestinales, especialmente vmitos. Tambin puede aparecer malabsorcin,
con diarrea y esteatorrea y aumento del volumen fecal.
Sntomas cardiovasculares: taquicardia y presencia de soplos. En un 10% de los casos
aparece fallo cardiaco congestivo
Sntomas respiratorios: taquipnea y disnea.
Sntomas renales. Insuficiencia renal crnica (ojo!, en ocasiones, la enfermedad renal puede
quedar enmascarada puesto que el exceso de hormonas tiroideas aumenta el flujo renal y la
filtracin glomerular)
Alteraciones dermatolgicas: mala calidad del pelaje
Bocio palpable: los lbulos tiroideos se localizan ventralmente a la trquea (justo por debajo
del cartlago cricoides) y en condiciones normales no son palpables. En gatos hipertiroideos
(80% de los casos) aparece hipertrofia uni o bilateral de la glndula tiroides que tiende a
migrar hacia la entrada torcica, en ocasiones hasta el mediastino anterior
DIAGNSTICO
DIAGNSTICO LABORATORIAL
Hemograma: niveles altos de GR, hematocrito y hemoglobina, posiblemente por la accin
directa de las hormonas tiroideas sobre la medula sea y sobre la produccin de
eritropoyetina. En ocasiones (20 -40% de los casos) podemos encontrar leucocitosis con
neutrofilia madura, eosinopenia y linfopenia.
Bioqumica: elevacin de las enzimas hepticas (ALT, AST y FA)
Anlisis de orina: no existen hallazgos especficos en el hipertiroidismo, sin embargo estos
animales suelen tener una orina isostenrica, por aumento de la filtracin glomerular por el
hipertiroidismo, bien por la insuficiencia renal concurrente en algunos de estos pacientes.
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HIPERTIROIDISMO CANINO
ETIOLOGA
En el 90% de los casos suelen ser carcinomas tiroideos. Son muy invasivos, con gran
capacidad de metastatizar a pulmn y ganglios mandibulares y/o laringe o traquea. Son muy
poco frecuentes
SINTOMATOLOGIA
PD-PU es el sntoma ms frecuente
Perdida de peso
Polifagia
Disnea
Evitan el calor
Puesto que la mayora se trata de carcinomas tiroideos, lo ms urgente es el tumor, no el
hipertiroidismo en s. Es imprescindible hacer una radiografia de torax y confirmar mediante
citologa el tumor
TRATAMIENTO
Quirrgico inmediato. A veces es necesario tiroxina postquirrgica cuando el tumor el
unilateral porque si es bilateral, siempre es necesario tiroxina de por vida.
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ACTH endgena:
Prueba til para distinguir entre hipoadrenocorticismo primario y secundario. Los
animales con hipoadrenocorticismo primario presentan concentraciones elevadas de ACTH
endgena
TRATAMIENTO
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Sntomas dermatolgicos:
Alopecia: se atrofia la piel y los folculos. Es una alopecia simtrica y bilateral no
pruriginosa por el efecto inhibitorio que el cortisol tiene sobre la fase de crecimiento del ciclo
folicular. Es progresiva y suele afectar a flancos, perin abdomen. Si es muy avanzada puede
que slo la cabeza y extremidades conserven el pelo. La piel se vuelve delgada, frgil, fina.
Pelo mate y seco
Comedones: se pueden ver en abdomen folculos llenos de queratina
Piodermas y seborrea
Hiperpigmentacin focal o difusa de la piel
Calcificaciones ectpicas (calcinosis cuti): depsito de calcio en dermis y tejido
subcutneo sobre todo en el dorso, cuello, cabeza o zona inguinal. Tambien en traquea,
bronquios y riones.
Obesidad: es aparente ya que realmente se trata de una redistribucin grasa en el abdomen
Hepatomegalia: secundaria al efecto glucocorticoide se produce un aumento de glucgeno
en los hepatocitos y una vacuolizacin de los mismos. En consecuencia se vuelve un rgano
friable.
Alteraciones reproductivas: anestro prolongado y atrofia testicular (el efecto de
retroalimentacin negativa del cortisol sobre la hipfisis tambin suprime la secrecin de
hormonas gonadotrpicas)
Sntomas respiratorios: disnea por el aumento del depsito de grasa en el trax y a la
debilidad de los msculos implicados en la respiracin.
Sntomas neurolgicos: la aparicin de los sntomas neurolgicos est relacionada con la
existencia de tumores hipofisarios funcionales de grandes dimensiones (ataxia, estupor,
cambios de comportamiento, marcha errante, pressing, marcha en crculos por dolor de
cabeza intenso...)
Alteraciones neuromusculares: pseudomiotona (temblores o contracciones persistentes de
los msculos despus del cese del esfuerzo voluntario.
DIAGNSTICO LABORATORIAL
Hemograma: presencia de leucograma de estrs (neutrofilia, monocitosis, linfopenia (por
lisis) y eosiopenia y eritrocitosis moderada
Bioqumica: elevaciones de fosfatasa alcalina (FA) por la elevacin de la isoenzima
termoestable inducida por glucocorticoides. ALT tambien elevada. Hipercolesterolemia e
hiperlipidemia moderadas (estmulo de la liplisis por parte de glucocorticoides). Ligera
hiperglucemia
Urianlisis: En el 100% de los casos la densidad urinaria < 1. 015. Pueden aparecer
infecciones de tracto urinario. La presencia de glucosuria indica que hay diabetes mellitus
(10% de los animales con sndrome de Cushing desarrollan diabetes). Suele haber proteinuria
(cociente proteina/creatinina UPC > 10): 60-80 %
Ecografa abdominal: permite conocer tamao, forma y ecogenicidad de las glndulas
adrenales.
Esta prueba que se utiliza tambin para diferenciar el origen del
hiperadrenocorticismo.
- Presencia de glndulas adrenales de tamao normal o ligeramente aumentado:
sugiere hiperadrenocorticismo hipofisario
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o
Animal sano: a las 4 y 8h: cortisol <1,4 g/dl (nivel inferior al basal)
o
Cushing hipofisario: a las 8h cortisol similar al basal (a las 4 horas puede estar
suprimido)
o
Cushing adrenal: a las 4 y 8h cortisol es similar al basal (no se suprime)
Esta prueba tiene mayor sensibilidad que la anterior pero menor especificidad. No es
adecuada para detectar iatrognicos
b) TEST DIFERENCIADORES
Sirven para determinar el tipo u origen del Cushing: hipofisario o adrenal
Niveles de ACTH endgena:
No se debe utilizar para el diagnstico (en el iatrognico y en el de adrenales estn
disminuidos). Debido a las variaciones que provoca el estrs se debe mantener al animal en la
clnica por la noche y a las 8-9h de la maana tomar la muestra. La ACTH tiene 25 min de
vida media, hay que recoger el plasma en un tubo de plstico y congelar inmediatamente.
Mandar la muestra congelada
Normal: 10-100 pg/ml (46 pg/ml)
C. Hipofisario: 45-450 pg/ml
C. Adrenal y iatrognico: valores muy bajos (< 20 pg/ml)
Prueba de supresin con dexametasona a altas dosis
Las dosis altas de dexametasona son capaces de suprimir la liberacin de cortisol en
aquellos animales con Cushing hipofisario pero no en los de origen adrenal.
-
o
o
Cushing hipofisario: cortisol post < 1,4g/dl o < 50% valor basal
Cushing adrenal: valor post no se reduce por debajo del 50% basal o > 1,4g/dl
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Ecografa abdominal: La adrenal izquierda se sita cerca de la aorta y arteria renal; la derecha
cerca de la vena cava caudal. Sirve para valorar tamao, ecogenicidad, su forma, detectar
metstasis y valorar el hgado.
c) TEST COMBINADOS DIAGNSTICO/ DIFERENCIACIN
Cociente cortisol/ creatinina en orina (C/C):
Consiste en determinar los niveles de cortisol en orina en relacin a los de creatinina
(eliminacin renal relativamente constante) durante tres das consecutivos. La orina ser la
primera de la maana a la misma hora. La noche anterior vaciar la vejiga a la misma hora para
procurar tener la misma concentracin
-
Los dos primeros valores sirven para validar la prueba (es necesario que no existan
grandes diferencias entre los niveles del cociente C/C de las dos primeras muestras sino hay
que repetir).
o
o
o
Cushing hipofisario:
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vmitos/ diarrea
decaimiento
no termina la comida
Si aparecen estos sntomas interrumpimos medicacin. Hacemos test de estimulacin ACTH:
si no hay respuesta a la estimulacin: pasamos a mantenimiento. Si sigue habiendo respuesta:
administrar mitotane 3-7 das ms.
Si no aparecen estos sntomas se contina con la fase de induccin hasta hacer 9 das y
entonces realizamos examen fsico + estimulacin ACTH:
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5. Irradiacin de la hipfisis:
La respuesta suele ser espectacular aunque en algunos casos tardan varias semanas en
mejorar. Est indicado en perros con sntomas neurolgicos derivados de tumores
hipofisarios.
6. Tratamiento quirrgico: intervencin difcil y est asociado a morbilidad y mortalidad
elevadas.
Cushing adrenal
El tratamiento de eleccin es la adrenalectoma (necesario experiencia porque el campo es
estrecho y cercano a la vena cava y a la aorta) Previamente a la ciruga es necesario localizar
ecogrficamente el tumor as como la posible presencia de metstasis torcicas y abdominales.
Durante la ciruga y despus es necesario la administracin de glucocorticoides y
mineralocorticoides, puesto que la glndula adrenal contralateral esta atrofiada. La mortalidad
postoperatoria es de un 30% aproximadamente (una de las principales causas es
tromboembolismo).
Si la ciruga no es una opcin: se puede emplear mitotane o trilostane, para reducir los niveles
de cortisol y mejorar la sintomatologa del animal.
Cushing iatrognico:
Retirar de manera lenta y progresiva los corticoides, ya que si lo hacemos de manera
brusca corremos el riesgo de producir una crisis de hipocortisolismo (la administracin
crnica de corticoides produce una reduccin de la secrecin de ACTH).
PRONSTICO
El pronstico de la enfermedad es grave aunque la respuesta al tratamiento que cabe esperar
seria:
5-6 das: mejoran PD y apetito
1-2 meses: debilidad muscular
3-6 meses: piel
6-18 enzimas hepticas
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HIPERADRENOCORTICISMO FELINO
La hiperfuncin adrenocortical es un trastorno endocrino, que a diferencia de los perros, es
raro en el gato y va asociado en ms del 80% de los casos a diabetes mellitus (en perros slo
el 10% desarrollan diabetes). Suele aparecer en animales con edades de 10-11 aos, sin
predisposicin sexual ni racial
SINTOMATOLOGA
SNTOMAS
INCIDENCIA (% casos)
- Poliuria/Polidipsia
- Polifagia
- Distensin abdominal
- Atrofia muscular generalizada
- Problemas dermatolgicos:
Alopecia en tronco o irregular /aspecto
descuidado de la capa (seborrea y pelo mate)/
fragilidad drmica extrema predispuesta a
desgarros e infecciones secundarias
- Letargia
- Obesidad
50%
45%
DIAGNOSTICO LABORATORIAL
- Hemograma: Presentan resultados muy variables y poco especficos siendo la linfopenia la
alteracin hematolgica ms frecuente.
- Bioqumica:
Pruebas de laboratorio
Incrementos en el Cushing
Glucosa
ALT
Colesterol
Fosfatasa alcalina
90%
45% (asociada al
hiperadrenocorticismo o a lipidosis
heptica por diabetes mellitus)
50%
20% (asociada a lipidosis
heptica por diabetes mellitus)
- Anlisis de orina:
- Densidad urinaria: Debido a la glucosuria secundaria a la diabetes, los gatos tienen
densidades superiores a 1.020.
- Infecciones de orina: Por efecto inmunosupresor de los corticoides asociado a la glucosuria,
estos gatos son propensos a desarrollar infecciones de orina. Se recomienda realizar
urocultivos aunque no se aprecien clulas inflamatorias o bacterias en el sedimento.
DIAGNOSTICO
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Ningn test presenta una sensibilidad y especificidad del 100% (falsos positivos y falsos
negativos son posibles), por lo que se requiere para un diagnstico definitivo su interpretacin
conjunta con el cuadro clnico o bien la combinacin de diferentes pruebas diagnsticas.
TEST DIAGNSTICOS DE CUSHING
I. Estimulacin con ACTH.
Indicaciones:
- Diagnstico de hiperadrenocorticismo espontneo (hipofisario + adrenal): presenta baja
sensibilidad (60%) y especificidad (hay falsos positivos secundarios a respuestas exageradas en
enfermedades no adrenales), por lo que es siempre necesario evaluar conjuntamente al
paciente y si es necesario realizar otras pruebas diagnsticas.
- Diagnstico de hiperadrenocorticismo iatrognico.
- Monitorizacin en el tratamiento con mitotano o trilostano.
Protocolo:
a) ACTH sinttica: (Nuvacthen Depot)
1.- Extraer sangre para la determinacin de los niveles de cortisol basal en
suero.
2.- Administrar 0.125 mg/gato IM de ACTH.
3.- Extraer sangre a los 60 y 90 minutos despus y valorar cortisol en suero.
b) ACTH sinttica: (Synacthene o Cortrosyn)
1.- Extraer sangre para la determinacin de los niveles de cortisol basal en suero.
2.- Administrar 0.125 mg/gato IV de ACTH.
3.- Extraer sangre a los 60 y 90 minutos despus y valorar cortisol en suero.
Interpretacin:
*Para la interpretacin de los niveles de cortisol se recomienda consulten con su laboratorio.
II. Supresin con dexametasona a bajas dosis.
Indicaciones:
- Diagnstico de hiperadrenocorticismo espontneo (hipofisario + adrenal).Sensibilidad del
80%.
Protocolo:
1.- Extraer sangre para la determinacin de los niveles de cortisol basal evitando estresar al
animal.
2.- Administrar 0,1 mg/kg IV o IM de dexametasona (se recomienda en animales de pequeo
tamao diluir la muestra de en solucin salina fisiolgica (1:10) para lograr una correcta
dosificacin).
3.- Extraer sangre a las 4h y a las 8h despus de la administracin de dexametasona para
valorar el cortisol post-supresin.
Interpretacin
Normal
Cushing
No Diagnstico
CORTISOL 4H
< 1.0 g/dl
> 1.4 g/dl
CORTISOL 8H
< 1.0 g/dl
> 1.4 g/dl
1-1,4 g/dl
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Causas Primarias:
CLASIFICACIN
a) En funcin de la necesidad de insulinizar:
Tipo II: resistencia a la accin de la insulina. A su vez puede ser IDDM o NIDDM
segn funcionalidad del pncreas y la magnitud de la resistencia a la insulina
FISIOPATOLOGA
La falta de insulina, (o la resistencia a su accin) impide la captacin normal de la glucosa por
parte de las clulas, lo que conduce a un aumento de su concentracin en sangre
(hiperglucemia). Cuando la glucosa excede el umbral renal (180-220 mg/dl en el perro y 240300 mg/dl en gato), la capacidad de los tmulos renales para reabsorber dicha glucosa se ve
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superada, por lo que la glucosa se elimina por orina (glucosuria). Esta glucosuria genera
diuresis osmtica (la glucosa es osmticamente activa por lo que arrastra agua para ser
eliminada): poliuria que a su vez genera una polidipsia compensatoria.
La falta de insulina y por tanto la falta de glucosa en las clulas provoca prdida de peso (se
movilizan los depsitos de lpidos y protenas para la gluconeognesis heptica) y se estimula
el centro de la saciedad: polifagia
Cuando el aporte glucosa a las clulas (principal fuente energtica) se ve
comprometido, se recurren a otras fuentes energticas: se inicia la liplisis, que da lugar a la
produccin de cuerpos cetnicos (ac. cetoactico, hidroxibutirato y acetona): acidosis
metablica. Cuando estos cidos superan el umbral renal se eliminan por orina: cetonuria.
Esta cetonuria conlleva a su vez una mayor diuresis osmtica, que dar lugar a deshidratacin
y azotemia prerrenal. Los cuerpos cetnicos estimulan el centro del vmito: vmitos y mayor
prdida de fluidos y electrolitos agravando el estado de azotemia.
DIABETES MELLITUS CANINA
SINTOMATOLOGIA
Afecta a animales de todas las edades pero la mayor prevalencia se da en animales de entre 7 y
9 aos. En perros se presenta con mayor frecuencia en hembras enteras. Algunos autores
hablan de una cierta predisposicin racial (Samoyedo, Schnauzer miniatura, razas toy).
Las principales manifestaciones son:
PU/ PD /PF
Prdida de peso
Intolerancia al ejercicio
Cetoacidosis diabtica: suele provocarse por otra enfermedad (infeccin, estrs, por el
celo)
Infecciones bacterianas
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Urianlisis: densidad urinaria > 1.020 aunque hay PU hay gran cantidad de solutos en
orina. Glucosuria, cetonuria (cetoacidosis). Si tenemos infecciones de tracto urinario adems
podemos encontrar: proteinuria, bacteriuria, piuria, hematuria
CONFIRMACIN DIAGNSTICA Y DIAGNSTICO LABORATORIAL
COMPLEMENTARIO
Hay que confirmar la hiperglucemia en ayuno y la glucosuria durante 2 das, junto con la
presencia de los sntomas caractersticos. Adems podemos valorar protenas glicadas:
reaccin enzimtica e irreversible entre las protenas y la glucosa, ambas protenas que estarn
aumentadas en la DM lo cual me permite diferenciarlo de una hiperglucemia por estrs)
TRATAMIENTO
Con el tratamiento de la diabetes pretendemos controlar los signos asociados a la enfermedad
(PU/ PD/ PG, prdida de peso), prevenir las alteraciones metablicas derivadas de la
deficiencia de insulina (cetoacidosis) y del exceso de insulina (hipoglucemias)
1.
Dieta y ejercicio: Ha de ser constante en composicin y cantidad de un dia a otro y de
una comida a otra, debe corregir la obesidad (y una vez corregida mantener una peso ideal),
reducir las fluctuaciones de glucosa postpandriales; se debe adaptar a la administracin de
insulina y al peso del animal. Los carbohidratos han de ser complejos y de lenta absorcin
(55-60% de la materia seca), baja en grasa (<17%), rica en fibra (ayuda a perder peso, retrasa
el vaciamiento gstrico y retrasa la absorcin de glucosa por el tracto gastrointestinal) y con
un contenido de protenas que cubra las necesidades diarias (en gatos se recomienda una dieta
alta en protenas y baja en hidratos de carbono ya que en los gatos la hiperglucemia
postpandrial es ms dbil). Empleando insulina lenta (canisulin) hay que dar 2 comidas de
igual cantidad y composicin. Dar mejro pienso seco, evita comida enlatada. El ejercicio
diario y constante contribuye a perder peso y reduce la resistencia a la accin de la insulina en
animales diabticos.
2. Hipoglucemiantes o antiglucemiantes orales: como sulfonilurea (glipizida, tolbutamida,
clorpromazina), o biguanidas (buformina): metformin; inhibidores de la -glucosidasa:
acarbosa)
Perro: las sulfonilureas son ineficaces en la mayora de los casos ya que son frmacos
que actan estimulando la secrecin de insulina desde el pncreas (y sensibilizando a los
tejidos a la accin de la insulina). La mayora de los perros diabticos tienen agotada la
capacidad secretora de las clulas pancreticas. Incluso pueden llegar a convertir un animal
prediabtico (resistencia a la accin de la insulina) en diabtico. Se ha utilizado recientemente
acarbosa (inhibidor de la -glucosidasa) que retrasa la absorcin de los hidratos de carbono
desde el tracto GI (inhibicin de la digestin enzimtica de los polisacridos).
Gatos: indicado en gatos con diabetes tipo II (necesaria la presencia de islotes
pancreticos funcionales). La ms utilizada es la Glipizida que es eficaz en un 40% de los
casos de gatos con diabetes no complicada. Si animal no responde o se complica la diabetes
(cetoacidosis) retirar el tratamiento e iniciar terapia con insulina
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3. Ovariohisterectoma: en la fase ltea del ciclo se produce progesterona, que conduce a una
resistencia a la accin de la insulina. Si animal comienza a ser diabtico en la fase ltea, puede
ser una diabetes reversible. En gatos no es tan necesario la OHE.
Toda perra diabtica debe castrarse!!!
4. Insulina: Existen varios tipos de insulina en funcin de la rapidez, intensidad y duracin de
su accin.
Se recomienda comenzar con NPH: 03-05 UI/kg/ 12h o bien con Caninsulin: 0,2-05
UI/kg/ 12-24h SC. La comida se dar en funcin de la insulina: si se inyecta cada 12h: mitad
de la racin con cada inyeccin (y siempre antes de la inyeccin). Si se administra una vez al
da: mitad racin antes de inyeccin y el resto 8-10h despus. Algunos gatos necesitan slo
dieta para estabilizar la diabetes, otros dieta e hipoglucemiantes orales y otros (la mayora)
necesitan insulina. En algunos gatos obesos en los que se desarrolla diabetes, tras corregir la
obesidad desaparecen las necesidades de insulina.
REGULACIN DEL TRATAMIENTO
Es necesario evaluar peridicamente al paciente para saber la necesidad de los ajustes de
insulina, as como la respuesta al tratamiento.
Un tratamiento adecuado va acompaado de: reduccin de la PU/PD y normalizacin de la
PG y desaparicin de la glucosuria de manera progresiva.
Si no conseguimos adaptar de manera correcta el tratamiento habr que realizar una curva de
glucosa: hospitalizar al animal hacer determinaciones de glucosa cada 1-2h para determinar:
efectividad de la insulina (diferencia entre la concentracin mnima y mxima de glucosa en
sangre), Nadir de glucosa (valor mnimo de glucosa: momento en que la insulina tiene
efectividad mxima) y duracin de la accin de la insulina (tiempo transcurrido entre la
inyeccin de insulina y aparicin de hiperglucemia (>300mg/dl).
curva ideal perro: glucosa se mantiene entre 100-200 mg/dl
curva ideal gato: glucosa se mantiene entre 100-300 mg/dl
Se da 1 UI / kg de peso + % con respecto al peso (1 UI /10 kg peso).
La glucosa plasmtica antes de la segunda comida debe estar entre 11.-140 mg/dl: medir con
tiras de glucemia.
Si la insulina es correcta: la glucosa por la maana esta ligeramente por encima del umbral renal,
luego hay ligera glucosuria
Si la insulina es baja: glucosuria y PD-PU durante el da y noche
Si la insulina es alta: signos de hipoglucemia que aparecen 5-7 horas depus de la inyeccin,
animal esta nervioso, hambriento
COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO CON INSULINA
Hiperglucemia inducida por insulina (efecto Somogy): cuando la dosis de insulina es
excesiva, se produce una bajada rpida y brusca de glucosa (< 60mg/dl) por lo que el
organismo pone en marcha los mecanismos de los que dispone para aumentar la glucosa en
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sangre (cortisol, adrenalina, epinefrina GH) para intentar aumentar la glucemia y contrarrestar
unos niveles de glucosa que pueden poner en riesgo la vida del animal. Estos mecanismos
conducen a una situacin de hiperglucemia de rebote (que no se puede compensar con una
correcta secrecin de insulina) por lo que aparecen los sntomas PU/PD/PG intensificados.
Para su diagnstico es necesario demostrar una hipoglucemia seguida de hiperglucemia
dentro de las 24h post inyeccin. El tratamiento requiere disminuir la dosis de insulina o
comenzar desde el principio con el tratamiento.
Corta duracin del efecto de la insulina: en mayora de los perros diabticos la insulina no
acta durante las 24 horas por lo que hay un periodo del da en que los efectos de la
hiperglucemia siguen producindose. Requiere un aumento de la frecuencia de administracin
o administrar una insulina de mayor duracin.
Resistencia a la accin de la insulina: por ejemplo uremia, mala administracin, diestro,
infecciones concurrentes... Cuando se necesitan grandes dosis de insulina (>2UI/kg) para
mantener una glucemia menor de 300 mg/dl. Necesario eliminar la causa desencadenante
Hipoglucemia: dosis excesiva (confusin, desorientacin, espasmos musculares,
convulsiones): administrar glucosa PO inmediatamente (miel, caramelos...) en las encas
por ejemplo.
Animales con sndrome de Cushing concurrente: primero controlar la Diabetes y luego
diagnosticar el sndrome de Cushing.
DIABETES MELLITUS EN EL GATO
La mayora de las diabetes felinas se parecen a la de tipo2 humana (depsito amiloide
pancretico).
Se puede confundir con hipertiroidismo (PD_PU_Polifagia) y con muchas enfermedades
graves que producen hiperglucemia por estrs.
La fructosamina es de gran utilidad para la el diagnstico y la regulacin
Muy frecuente que gatos macho obesos desarrollen diabetes mellitus y tras tratar y perder
peso (dieta rica en fibra) desaparecen las necesidades de insulina.
No es necesario la castracin en las gatas.
La mayora de gatos con Cushing desarrollan Diabetes mellitus, a diferencia de los perros.
Muchos otros casos se dan por administracin de corticoides o progestgenos.
TRATAMIENTO
Emplear insulina ultralenta. Si no est obeso, no modificar la dieta pero darla en 2 comidas
iguales. Puede aparecer una resistencia a la insulina inespecfica.
CETOACIDOSIS DIABTICA
Es una grave complicacin de la Diabetes Mellitus. Es una urgencia mdica. Si los dueos no
reconocen los sntomas y la diabetes no se trata, puede aparecer esta descompensacin. Al no
haber fuente de energa se activa la liplisis que producen cetonemia y cetonuria. El aumento
de aporte de cidos grasos al hgado tiene como consecuencia la produccin de cuerpos
cetnicos que son responsables del estado clnico del animal. Normalmente suele haber un
desencadenante (estrs, pancreatitis, ayuno, diestro).
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SINTOMATOLOGA
Los sntomas son variables en funcin del grado de acidosis metablica y de la enfermedad o
factor desencadenante:
Anorexia
Depresin y debilidad
Vmitos
Diarrea
DH
PU/ PD/ PF
Hiperglucemia, glucosuria
Cetonemia, cetonuria
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