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Dr. Callejo
Amenorreas
1. Introduccin
Primero que nada empezaremos definiendo el concepto de amenorrea. Entendemos por amenorrea la
ausencia de menstruacin. Esta amenorrea puede considerarse primaria o secundaria dependiendo del
momento que se presente.
Primaria: entendemos como amenorrea primaria aquella que se presenta en una paciente a los 14 aos
con retraso del crecimiento puberal o de desarrollo de los caracteres sexuales secundarios. O a los 16
aos, con independencia del desarrollo y de la aparicin de las caractersticas sexuales.
Secundaria: la amenorrea secundaria en cambio ser aquella que se presentar en una mujer que ha
presentado ciclos menstruales previamente; definindose como la falta de menstruacin por un perodo
equivalente a por lo menos tres de sus intervalos intermenstruales habituales, o seis meses de falta del
ciclo. Es lo que llamamos amenorrea secundaria.
Otra forma de clasificar las amenorreas sera segn el compartimiento cuya disfuncin provoca la
amenorrea. Estos compartimientos tericos seran los siguientes:
Vagina
o Himen imperforado
o Septo vaginal transverso
tero-vaginal
o Agenesias (no se forma ni el tercio superior de la vagina, ni el tero)
o Sndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser (ausencia congnita de vagina). Segunda
causa ms frecuente de amenorrea primaria.
o Sndrome de Morris (feminizacin testicular completa). Tercera causa de amenorrea
primaria.
tero: causas iatrognicas e inflamatorias
o Hipoplasia-aplasia del endometrio
o Sndrome de Asherman
o Estenosis cervical
El diagnstico se realiza mediante anamnesis y exploracin fsica. Se puede realizar una ecografa para
valorar el estado del tero (lo veramos lleno de sangre y en caso de infeccin, con pus).
Tratamiento: consiste en realizar una himenectoma de manera quirrgica.
2.2.2 Septo vaginal transverso
El septo vagina transverso es una anomala congnita de herencia autosmica recesiva que resulta de un
fallo en la fusin o canalizacin del seno urogenital y de los conductos mllerianos. Aparece en
1/30.000-1/80.000 mujeres.
La clnica depende de si el tabique es parcial o completo:
Completo:
Coartacin de aorta,
Ano imperforado.
El diagnstico se establece mediante anamnesis y exploracin fsica. La ecografa o la RM ayudan a
localizar y ver el grosor del tabique. Se debe realizar el diagnstico diferencial con la ausencia congnita
de cuello uterino.
El tratamiento variar segn se trate de tabiques pequeos o grandes, de manera que:
2.2.Alteraciones tero-vaginales
2.2.1 Sndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser
El sndrome de Mayer-Rokitansky consiste en la ausencia congnita del tercio superior de vagina, tero y
trompas, por causa desconocida. Afecta a 1/4.500 mujeres. Mujeres con cariotipo 46XX.
Est asociado con otras malformaciones:
Se manifiesta con amenorrea primaria en jvenes con desarrollo fenotpico normal. Presentan
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Etiologia:
3.1 Disgensia gonadal:
Disgensia Swyer 46 XY
Presncia de genitals interns i externs femenins tot i el cariotip. Falta de desenvolupament
puberal. Risc de degeneraci de les gnades. Gens relacionats: SRY, NR5A1, DHH
Edat a 40 anys
Sn freqents:
Esterilitat prvia
Sndrome complex que engloba mltiples causes que ocasionaran la desaparici progressiva dels
follicles ovrics o la falta de resposta daquests a estmuls hormonals gonadotrpics normals.
Moltes vegades aquest problema sorgeix durant el desenvolupament embrionari del ovari, i en
daltres per factors externs.
Es tracta dun problema freqent que afecta aproximadament del 1 al 4% de dones en edat frtil.
A nivell hormonal FOP i menopausa natural presenten una disminuci dels andrgens
(testosterona i androstendiona), per en la FOP poden persistir follicles ovrics.
Iatrognics
Autoimmunitari
Cirurgia
Quimioterpia
Radioterpia
Defectes
del
cromosoma X
Herpes zoster
-Tuberculosis plvica
Citomegalovirus
- Parotiditis
Mutacions o premutacions
Defectes
monognics
Idioptics
Allats: mutacions dels gens de FSH, LH, FOXL2, protena 15 morfogentica de los
(BMP15)
Clnica:
Sufocacions, palpitacions
Sudoraci nocturna
Insomni
Irritabilitat, cefalea
Falta de concentraci
Tendncia a la depressi
Artrlgies i milgies
Sequedat vaginal
Disparunia
Esterilitat i infertilitat
DIAGNSTIC:
Cariotip
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Bipsia ovrica
TRACTAMENT:
Diagnstic:
Tractar hiperandrogenisme:
- ACO
- Flutamida
Cabe destacar que, aunque la amenorrea por motivos hipofisarios se relaciona con la secrecin de
gonadotropinas, deberemos tener en cuenta estados de afectacin global de la misma en los que se
modificarn tambin la produccin de otras hormonas.
Una clasificacin muy didctica, aunque corresponde poco a la realidad es la que divide las amenorreas
hipofisarias en funcionales y orgnicas.
4.1 AMENORREAS FUNCIONALES
a) Por aumento de estrgenos/progesterona de manera continuada: se da un feedback negativo
que inhibe el eje de las gonadotropines, produciendo amenorrea.
b) Los estados hiperprolactinmicos:
Representa un 10-20% de las amenorreas secundarias y el 90% de la patologa hipofisaria (es la causa
hipofisaria ms frecuente y, por tanto, la primera a descartar). Se considera que hay hiperprolactinemia
analticamente por encima de los 20ng/dL.
La clnica vara en funcin de los niveles hormonales:
- Por accin propia de la prolactina: galactorrea
- Por inhibicin de las gonadotrofinas:
Amenorrea
Hipogonadismo hipofisario: si los niveles son muy elevados, los niveles de estrgenos
caen provocando crisis vasomotoras, sequedad vaginal, riesgo de osteoporosis, etc,
similar a la menopausia.
Las Causas de hiperprolactinemia:
4.1.1 FISIOLGICA: ejercicio, estrs (el estrs prolongado ha demostrado que puede producir cifras de
prolactina superiores a 40ng/dL), lactancia, sueo, relaciones sexuales, embarazo, estimulacin mamaria.
4.1.2 PROLACTINOMA: Adenoma productor de prolactina, representa un 30-40% de los adenomas
hipofisario. La mayora son espontneos, aunque se puede asociar al MEN-1. Raramente malignizan. La
produccin de prolactina y la clnica se suelen correlacionar con el tamao de la masa.
El diagnstico se realiza por:
- Determinacin de prolactina srica >50ng/dL
- RM con gadolinio. Permite diagnosticar microadenomas (<1cm), a diferencia del TAC.
Tratamiento:
- Mdico: uso de agonistas de la dopamina (cabergolina y bromocriptina). Tienen una muy buena
respuesta, consiguen la reduccin de produccin de hormona y del tumor a largo plazo.
- Ciruga transesfenoidal: en caso que el tratamiento mdico no haya sido eficaz o el tumor sea
muy invasivo.
- Radioterapia
4.1.3 FRMACOS:
- Antipsicoticos: sobretodo los tpicos (como el haloperidol), y algunos atpicos (risperidona).
- Antidepresivos: clomipramina, disapramina. Los inhibidores de la recaptacin de la serotonina
(flueoxetina) se han asociado a hiperprolactinemia en mujeres jvenes, pero no hay suficiente
evidencia an.
- Antihipertensivos: metildopa, reserpina, verapamil
- Opiceos: codena, morfina
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Cefalea frontal
Hidrocefalia
Hiperprolactinemia por compresin del tallo (no acta la DA => no se inhibe la produccin de
PRL).
Adenomas no secretores
Adenomas secretores : Son los ms frecuentes y dentro de ellos encontramos de mayor a menor
frecuencia.
Productores de glicoprotenas
Craneofaringioma
Tumor benigno que crece encima de la hipfisis. Veremos sntomas por compresin parecidos a
los adenomas de la hipfisis.
Otras masas
Lesiones qusticas, granulomas (sarcoidosis, TBC), hiperplasia hipofisaria o abscesos.
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FUNCIONAL (AHF)
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Traumticas o quirrgica: es ms lesiva una ciruga amplia que una ciruga ms radioterapia (en
caso de tto de tumores)
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