PROTEINRIA NA INFNCIA UMA REVISO BIBLIOGRFICA

MARINA FONTES AGUIAR

SO PAULO
2012

MARINA FONTES AGUIAR

PROTEINRIA NA INFNCIA UMA REVISO BIBLIOGRFICA

Trabalho de Concluso de Curso apresentado

comisso de Residncia Mdica do Hospital do
Servidor Pblico Municipal, para obter o ttulo de
Residncia Mdica
rea: Pediatria
Orientador: Dr. Rubens Wolfe Lipinski

SO PAULO
2012

Aguiar, Marina Fontes

Proteinria na infncia - uma reviso
bibliogrfica. Marina Fontes Aguiar - So Paulo, 2012
32p.

Trabalho de Concluso de Curso apresentado

Comisso de Residncia Mdica do HSPM-SP,
para obter o ttulo de Residncia Mdica, na rea de
Pediatria.

Descritores: 1. PROTEINRIA 2. SNDROME

NEFRTICA

AUTORIZO A REPRODUO E DIVULGAO TOTAL OU PARCIAL DESTE

TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRNICO,
PARA FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE E
COMUNICADO O AUTOR A REFERNCIA DA CITAO.

So Paulo,

______________________________
Assinatura do autor

______________________________
E-mail do autor

AUTORIZO A INCLUSO APENAS DO RESUMO DO TCC DE MINHA AUTORIA NA

BIBLIOTECA VIRTUAL EM SADE DO MUNICPIO DE SO PAULO.

_______________________
Assinatura do residente

MARINA FONTES AGUIAR

PROTEINRIA NA INFNCIA UMA REVISO

BIBLIOGRF ICA

Trabalho de Concluso de
Curso apresentado Comisso de
Residncia Mdica do Hospital do
Servidor Pblico Municipal, para

BANCA EXAMINADORA:

1______________________________________
NOME / INSTITUIO
2______________________________________
NOME / INSTITUIO
3____________________________________
NOME / INSTITUIO

Julgado em: ______/_______/_______

Conceito: _________________________

AGRADECIMENTO

Agradeo primeiramente Deus e aos meus pais, mestres da minha existncia; s

minhas irms e madrinha por toda a ajuda e ao meu orientador, Prof. Dr. Rubens pelos
ensinamentos, pacincia e confiana.

RESUMO

A perda de protena na urina um grande problema para a nefrologia infantil por se tratar
de um sinal importante e precoce de disfuno renal. A presena de proteinria identifica um
grupo de pacientes com um risco superior de progresso para doena renal. Apesar dos vrios
estudos para melhor compreender a patogenia da proteinria, pouco ainda se sabe sobre a
mesma. A presena de protena em urina de crianas assintomticas um achado frequente na
pediatria e pode ser transitria ou persistente, a primeira uma condio benigna que no
requer maiores investigaes e pode estar presente em situaes como febre, atividade fsica
intensa e estresse, enquanto que a segunda pode ser o primeiro sinal de uma nefropatia
incipiente e progredir para insuficincia renal.

Palavras- chave: proteinria, postural, febre, glomerular, tubular, sndrome nefrtica

ABSTRACT

The finding of protein in the urine is an important problem in pediatric nephrology since it
might be an early and important sign of renal dysfunction. The presence of proteinuria
identifies a group of patients with an increased risk of progression to rena l disease. Despite
the numerous studies done to help understand the pathogenesis of proteinuria, little is known
about it. The detection of protein in the urine of asymptomatic children is frequently seen in
pediatrics, and can be transient or permanent. The former is a benign condition that does not
require further investigation and can be present in situations like stress, strenuous physical
activity or fever. The latter may represent the first sign of an incipient nephropathy with
progression to renal failure.

Key-words: proteinuria, postural, fever, glomerular, tubular, nephrotic syndrome.

SUMRIO
1. INTRODUO ........................................................................................................ 1
2. OBJETIVO ............................................................................................................... 2
3. MATERIAIS E MTODOS..................................................................................... 3
4. DISCUSSO ............................................................................................................ 3
4.1.

DEFINIO ......................................................................................................... 3

4.2.

DETECO ......................................................................................................... 4

4.3.

FATORES QUE INTERFEREM NA PROTEINRIA ..................................... 10

4.4.

CLASSIFICAO ............................................................................................. 11

4.5.

PROTEINRIA TRANSITRIA ...................................................................... 12

4.6.

PROTEINRIA PERSISTENTE ....................................................................... 12

4.7.

PROTEINRIA NO PATOLGICA ............................................................. 12

4.8.

PROTEINRIA PATOLGICA ....................................................................... 13

4.9.

INVESTIGAO E MANEJO DA PROTEINRIA ....................................... 15

4.10.

TRATAMENTO ............................................................................................. 17

5. CONCLUSO ........................................................................................................ 18
6. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ................................................................... 19

1. INTRODUO

O objetivo do presente estudo conceituar a proteinria e definir suas causas,

relembrando a sua importncia e sugerindo como melhor conduzi- la. Trata-se de uma reviso
bibliogrfica com o intuito de orientar uma investigao terica atravs do seguimento de uma
sequncia racional que possibilite um estudo detalhado da proteinria e as causas a ela
associadas.
Proteinria a perda excessiva de protenas atravs da urina, e pode indicar leso renal
ou ser apenas um achado laboratorial. As protenas plasmticas, sendo a albumina a principal
representante, so filtradas no glomrulo renal e reabsorvidas pelos tbulos em sua maioria. A
perda urinria excessiva de protenas est geralmente relacionada com uma perturbao de
sua filtrao ou da reabsoro. Seu excesso no soro tambm pode conduzir proteinria. Esta
quando intensa pode gerar hipoproteinemia que resulta na diminuio da presso onctica
vascular com consequente perda de lquido do espao intravascular para o extravascular,
manifestando-se principalmente por edema.
A deteco de protena em exame rotineiro de urianlise comum na pediatria,
podendo representar uma condio completamente benigna, bem como indicar uma
nefropatia, pois a proteinria um importante marcador de doena renal, servindo para o
acompanhamento laboratorial da mesma e predizendo seu prognstico.
Em sendo persistente, a proteinria indica a presena de leso glomerular e
desempenha um papel central na progresso da glomerulopatia para nefropatia terminal.
A prevalncia deste achado em exame de urina isolado est estimada entre 5 - 15%.
Segundo relatos do The National Kidney Foundation (PARADE) aps 4 coletas urinrias,
10.7% das crianas apresentaram proteinria em pelo menos 1 da s amostras, entretanto
apenas 0,1% o fez em todas as diureses analisadas.

2. OBJETIVO
A proteinria um achado frequente na pediatria e apesar de poder se tratar de
condio totalmente benigna tambm um importante marcador de leso renal inicial,
estando associada em alguns casos progresso para insuficincia renal. Devido grande
importncia desta alterao o presente trabalho visa revisar os principais aspectos envolvidos
na proteinria, desde seus fatores causais melhor forma de conduzi- la.

3. MATERIAIS E MTODOS

O atual trabalho foi escrito com embasamento terico atravs de pesquisa de artigos
mdicos cientficos, buscados na internet, em algumas bibliotecas mdicas virtuais que
possuem bibliografias reconhecidas internacionalmente como o pubmed, uptodate, Pediatric
Nephrology, Pediatrics in Review, Cleveland Clinic Journal of Medicine, acerca da
proteinria. Alm disso, dois livros foram consultados, sendo um o Tratado de Pediatria
(Nelson) e o outro Nefrologia para Pediatras (livro).

4. DISCUSSO

4.1.

DEFINIO

As protenas so molculas formadas por uma cadeia de aminocidos, unidos entre si

por ligaes pepitdicas. Os aminocidos, por sua vez, possuem uma estrutura em comum,
contendo um grupo amino e um grupo carboxil e o chamado grupamento lateral. Este ltimo
a estrutura que fornece identidade ao aminocido. A combinao de diferentes aminocidos,
bem como a quantidade de aminocidos presentes em uma molcula de protena,
confere a ela peso e carga eltrica distinta (10).
A proteinria segundo Gagnadoux (2012) definida como a perda urinria maior ou
igual a 4 mg/m2/hora, 100 mg/m2/dia ou 150 mg/dia (0,15 /24horas) em ambos os sexos. Nos
neonatos considera-se acima de 300 mg/m2 devido reabsoro reduzida das protenas
filtradas. As uromodulinas (protenas de Tamm-Horsfall) representam 50% da frao proteica
excretada, a albumina aproximadamente 40%, e o restante composto pelas protenas
plasmticas de baixo peso molecular, como beta-2 microglobulinas, imunoglobulinas,
transferrina, dentre outras.
importante, entretanto, diferenciar esta alterao urinria no que se refere sua
intensidade, classificando-a em proteinria subnefrtica ( < 1.000 mg/24 h) ou nefrtica ( >
1.000 mg/24h). Naquela normalmente no h uma causa patolgica, ao contrrio desta, que
certamente secundria alguma nefropatia e geralmente est associada edema. Porm no
se deve estimar o prognstico apenas nos nveis de proteinria porque em alguns casos, como
3

na Doena de Berger (Nefropatia por Ig A) este achado tem significado incerto,

frequentemente necessitando de bipsia renal.
Pode-se realizar uma avaliao quantitativa da proteinria atravs da razo das
concentraes urinrias de protena sobre creatinina em amostra isolada de urina. As unidades
de medida devem ser a mesma, e se no o forem devero ser convertidas antes do clculo.
esperado desta razo, para nveis normais de proteinria, que abaixo dos dois anos de idade
esteja menor que 0,5 e acima desta mesma faixa etria, que no ultrapasse o valor de 0,2.
Nveis acima de 2 sugerem fortemente proteinria nefrtica.

4.2. DETECO

Os mtodos laboratoriais para deteco de protena na urina podem ser divididos em

semiquantitativos, quantitativos e qualitativos.
Existem dois mtodos semiquantitavos, o mais comum o teste com fita reagente (fita
de imerso ou dipstick) que consiste em uma tira graduada em cores, estas se modificam na
presena de algumas substncias como protenas e classificaro a concentrao urinria das
mesmas de acordo com a intensidade da cor, variando neste item entre os tons de verde (do
claro ao escuro), podendo ser negativa, conter traos proteicos (perto de 15 mg/dl), 1+ (perto
de 30 mg/dl), 2+ (perto de 100 mg/dl), 3+ (perto de 300 mg/dl) e 4+ (>2.000 mg/dl). O
dipstick detecta principalmente a albumina urinria, uma protena com carga negativa, sendo
menos sensvel para outras protenas (gamaglobulinas, protenas de Bence Jones e as de baixo
peso molecular). Este mtodo pode apresentar resultados falso-positivos nos casos de: diurese
muito concentrada; pH acima de 8.0; presena de smen, muco, leuccitos ou hematria
macroscpica; uso de contraste iodado; contaminao por benzalcnio ou clorexidina. Urina
muito diluda poder causar falso- negativo.

Negativo
Trao

15 30 mg/dL

30 100 mg/dL

++

100 300 mg/dL

+++

300 1000 mg/dL

++++

> 1000 mg/dL

TABELA 1: avaliao de proteinria at ravs do dipstick.

O outro mtodo semiquantitativo o teste turbidomtrico que usa o cido

sulfasaliclico (ASS), este por sua vez promove a precipitao das protenas urinrias
dissolvidas gerando uma turvao que poder ser graduada de acordo sua intensidade. Dever
ser empregado principalmente quando houver suspeita de importantes perdas urinrias por
outras protenas que no a albumina. Este exame consegue detectar protenas de qualquer
peso molecular. Para realiz-lo deve-se adicionar 8 gotas do ASS a 20% em 10 mL de urina
(2) ou 10 gotas de ASS a 10% em 5mL de urina (4), e sua graduao varia de 0 at 4+
conforme tabela abaixo.

Ausente

Traos

Turvao leve
(1 10 mg/dL)

Turvao que d para enxergar bem atravs do vidro

(15 30 mg/dL)

++

Urina esbranquiada sem precipitado

(40 100 mg/dL)

+++

Urina esbranquiada com precipitado fino

(150 350 mg/dL)

++++

Urina floculada (aspecto de clara de ovo)

(> 500 mg/dL)

TABELA 2: avaliao de proteinria atravs do teste com cido sulfasaliclico.

Existem tambm dois mtodos quantitativos, que so o clculo da proteinria em

amostra de urina coletada durante 24 horas, e o ndice proteinria/creatininria (mg/mg) em
amostra isolada.
O mtodo de deteco padro-ouro a determinao da proteinria na urina de 24
horas, sendo o melhor devido a grande variao na concentrao da protena urinria ao longo
do dia, de acordo com o ciclo circadiano, impossibilitando a sua avaliao adequada em
amostra isolada de urina.
Este mtodo depende de fatores como a adeso do paciente, coleta adequada e o manuseio da amostra em laboratrio. Por isso os pacientes precisam ser orientados sobre como
realiz-lo, devendo esvaziar a bexiga antes de iniciar anotando a hora exata em que o fez,
reservando todas as diureses nas 24 horas seguintes em um mesmo recipiente, que dever ser
mantido em temperatura ambiente ou na geladeira, o exame terminar exatamente na mesma
hora em que foi iniciado no dia seguinte.
Por causa da dificuldade na realizao da proteinria de 24 horas tem-se considerado a
avaliao da relao protena/creatinina na amostra isolada de urina como um exame
adequado, uma vez que a excreo urinria de creatinina em pacientes com funo renal
normal constante bem como a proteinria o em nefropatias. Este mtodo tem como valores
de referncia para crianas: menor do que 0,5 em crianas at 2 anos, e abaixo de 0,2 em
crianas maiores, nveis acima de 3,5 so considerados como proteinria nefrtica (2).
Existe tambm a possibilidade de mensurar a perda urinria de albumina atravs da
relao albuminria-creatininria, uma relao menor do que 30 normal, entre 30 e 300
significa microalbuminria e acima de 300 considerado como nefropatia.
Pode-se realizar ainda a eletroforese de protena urinria, uma avaliao qualitativa,
usada para identificar as protenas na urina de acordo com o peso molecular, auxiliando na
localizao do segmento do nfron envolvido. A perda de protenas por comprometimento do
segmento tubular caracteriza-se pelo achado de protenas de baixo peso molecular, se o
segmento afetado for o glomrulo observa-se perda de protenas com peso molecular que
corresponde albumina.
Outros mtodos diagnsticos so citados por alguns autores como o teste do calor
onde 5 mL de urina centrifugado, em seguida adiciona-se 2 mL de base acetato ao
sobrenadante e a soluo aquecida a 56 C durante 15 minutos, a presena de precipitado
indica protena de Bence-Jones.
1.1 PATOGNESE
6

A membrana da parede capilar do glomrulo formada por trs camadas: endotlio

fenestrado, membrana basal glomerular e podcito. Os componentes plasmticos passam
livremente atravs do endotlio fenestrado e da membrana basal glomerular.
As clulas epiteliais viscerais do glomrulo formam a camada externa deste e esto
unidas membrana basal glomerular por intermdio de extenses citoplasmticas (processos
podocitrios).

Os processos

maiores tem

um abundante citoesqueleto

composto

principalmente por microtbulos e filamentos intermedirios, que correm paralelamente ao

eixo dos processos podocitrios, e contem muitas actinas associadas a protenas, como
miosina, nefrina, podocina, NEPHs 1, 2 e 3, P-caderina, cateninas, FAT 1 e 2, Zona
Ocluddens-1 (ZO-1), alfa-actina-4, densina e CRIM1. Estas protenas interagem com o
citoesqueleto dos podcitos fazendo das fendas de filtrao um filtro de tamanho e de carga
Os processos podocitrios se conectam membrana basal glomerular pelas fendas de
filtrao, atravs de pontes nos poros de filtrao entre o podcito adjacente e o processo
podocitrio. A composio molecular e estrutural dessas fendas pouco conhecida. Baseados
na microscopia eletrnica Rodewald e Karnowsky propuseram um modelo zper, onde um
fino diafragma formado por unidades de bastes que se estendem desde os processos
podocitrios at uma barra central linear, paralelamente s clulas da membrana.
As figuras 1 e 2 ilustram a citoarquitetura do diafragma de fenda, mostrando as
protenas estruturais e possibilitando um melhor entendimento morfolgico do mesmo:

FIGURA 1: diafragma de fenda

Fonte: http://nicci77.wikispaces.com/Urology , 2012

FIGURA 2 : diafragma de fenda

Fonte: Kidney International 73, 671-673 (M arch 2008) |
doi:10.1038/sj.ki.5002798

Os podcitos podem sofrer mudanas morfolgicas (fuso) em resposta a agresses,

microscopia eletrnica percebe-se retrao e aumento das extenses citoplasmticas dos
podcitos. Este processo reversvel e est relacionado com proteinria.
As pequenas molculas conseguem atravessar livremente as fendas podocitrias,
enquanto que a albumina e outras protenas grandes do plasma tm passagem restrita pela
membrana basal glomerular, atravs de barreiras de tamanho ou de carga. A membrana
8

organizada por fibrilas formando uma pequena malha de filtro. Os principais componentes da
membrana basal glomerular so colgeno tipo IV, laminina, nidognio, sulfato heparan de
proteoglicanos. O principal sulfato heparan de proteoglicanos o perlecan, responsvel pela
grande carga negativa da membrana.
Em 1998 Kestil et al. (6) descobriram um novo gene (NPHS1) responsvel pela
Sndrome Nefrtica congnita tipo Finlndes (CNF). CNF uma desordem autossmica
recessiva com proteinria inclusive intra-tero causando sndrome nefrtica severa antes do
nascimento. O NPHS1 codifica a nefrina, uma protena de adeso da famlia das
imunoglobulinas que sintetizada pelos podcitos glomerulares, e localiza-se no diafragma
de fenda de acordo com o modelo em zper.
Em rins com CNF e grande mutao NPHS1 nenhuma nefrina expressa e a imagem
microscopia eletrnica mostra ausncia do filamento do diafragma de fenda. A deficincia
de nefrina levou camundongos proteinria plasmtica macia enquanto que defeitos
genticos na membrana basal glomerular causaram perdas urinrias proteicas insidiosas,
mostrando que o diafragma de fenda mais importante do que a membrana basal glomerular
para a seletividade da barreira glomerular. Estudos realizados por especialistas em medicina
fetal mostraram que durante a glomerulognese a maturao final do diafragma de fenda no
ocorreria sem nefrina (6).
Logo aps essa descoberta, Boute et al. (7) encontraram mutaes em outro gene,
NPHS2, responsvel por uma forma familiar recessiva de glomeruloesclerose focal segmentar
(GESF). O NPHS2 codifica a podocina, que integrada protena de membrana 42-kDa e se
localiza no stio de insero da fenda do diafragma que se liga cauda citoplasmtica da
nefrina bem como duas outras protenas podocitrias (CD2AP e Neph 1). Os estudos
genticos demonstraram que mutaes no gene da podocina podem ser responsveis por casos
espordicos de GESF classificada como adquirida anteriormente. Outros trabalhos
perceberam que uma mutao especfica no NPHS2 responsvel por casos d e sndrome
nefrtica resistente ao uso de corticosteroides.
Defeitos na nefrina e Neph-1, que so essenciais ao citoesqueleto estrutural do
diafragma de fenda, causam proteinria macia logo aps o nascimento, enquanto que
defeitos na CD2AP, podocina e alfa-4-actina levam uma proteinria modesta mais
tardiamente (6).
A maioria dos pacientes com nefropatia por doena glomerular primria apresenta
tambm leso tubulointersticial associada, provavelmente porque h um aumento de
9

mediadores inflamatrios ligados a albumina que so levados ao interstcio renal, onde

atuaro como substncias quimioatraentes de moncitos iniciando uma resposta inflamatria
local.
Surgiu recentemente um novo conceito sobre o mecanismo dos danos causados pelos
altos nveis de albumina que trafegam pelo tbulo proximal durante a doena renal
proteinrica, onde a sobrecarga proteica seria a responsvel por promover um aumento da
produo de radicais livres de oxignio gerando assim uma leso oxidativa renal, porm este
mecanismo ainda no est bem esclarecido

4.3.FATORES QUE INTERFEREM NA PROTEINRIA

importante lembrar que diversos fatores podem provocar uma excreo urinria
proteica transitria. Dentre eles esto atividade fsica, estresse emocional, temperaturas muito
baixas, administrao de adrenalina, cirurgia abdominal, insuficincia cardaca congestiva,
infeco do trato urinrio, doena febril aguda.
Anti- inflamatrios no esteroidais (AINES) e os inibidores da enzima conversora de
angiotensina (IECA) podem causar proteinria reversvel, mas s vezes levam proteinria
persistente secundria nefrite tubulointersticial. Ao mesmo tempo esses medicamentos alm
dos bloqueadores dos receptores de angiotensina podem levar diminuio da proteinria.
A obesidade central tambm est relacionada perda de protena pela urina, o
mecanismo ainda no est bem estabelecido, mas apresenta boa resposta perda ponderal e ao
uso de IECA.

10

4.4.CLASSIFICAO

No Patolgica
Transitria

Febre
Estresse emocional
Frio extremo
Adrenalina
Cirurgia abdominal
Insuficincia Cardaca Congestiva

Postural (Ortosttica)
Persistente benigna (espordica ou familiar)

Patolgica (Persistente)
Tubular

Glomerular

Hereditria
Cistinose
Doena de Wilson
Acidose tubular renal proximal
Galactosemia
Sndrome de Lowe
Adquirida
Antibiticos
Nefrite intersticial
Necrose tubular aguda
Doenas csticas
Intoxicao por metal pesado
Sndrome nefrtica
Doena por leso mnima
Glomerulonefrite proliferativa mesangial
Glomeruloesclerose focal e segmentar
Glomerulopatia membranosa
Glomerulonefrite membranoproliferativa
Glomerulonefrite

Tumores
Drogas
Alteraes estruturais congnitas e adquiridas do trato urinrio
Hidronefrose
Doenas policsticas
Hipoplasia renal
Displasia renal
Nefropatia por refluxo

11

4.5.PROTEINRIA TRANSITRIA

A proteinria transitria foi encontrada em 30% a 50% de crianas na faixa etria

escolar e esse tipo est associada a diversos fatores causais como atividade fsica intensa, frio
extremo, febre e estresse emocional. Normalmente essa alterao se resolve aps algumas
horas.

4.6.PROTEINRIA PERSISTENTE

Proteinria persistente aquela presente por longos perodos depois de detectada, na

ausncia de proteinria ortosttica. A ausncia de nefropatia no momento da deteco da
proteinria no exclui sua existncia e o diagnstico diferencial de suas causas bastante
variado. O curso clnico pode ser completamente benigno ou apresentar mudanas mnimas
no especficas. importante lembrar que aps um quadro de glomerulonefrite comum a
persistncia de proteinria assintomtica. A sndrome nefrtica pode se manifestar
inicialmente por proteinria persistente assintomtica. Algumas anormalidades estruturais do
trato urinrio como refluxo vesicoureteral tambm podem gerar proteinria persistente
assintomtica.

4.7.PROTEINRIA NO PATOLGICA

As principais alteraes responsveis por causar proteinria no patolgica so

proteinria postural ou ortosttica, febril e induzida pelo exerccio.
Na postural os pacientes apresentam excreo de protena normal ou leveme nte
aumentada na posio supina, mas quando em posio ereta essa proteinria se eleva em at
dez vezes. (1). No h hematria associada, o clearance de creatinina, a frao C3 do
complemento e a bipsia renal esto normais. Sua etiologia desconhecida.
Os pacientes com proteinria leve, e assintomticos devem ser investigados quanto
presena de proteinria ortosttica. Para realizar uma avaliao adequada a criana deve
desprezar a urina 30 minutos aps deitar e colet- la ao acordar, durante o dia dever reservar

12

todas as diureses em recipiente diverso do noturno. Um achado de proteinria leve ou ausente

na posio supina e alta na posio ortosttica confirma o diagnstico de proteinria postural.
Em vigncia de febre com temperatura corporal 38,3 C pode-se encontrar
proteinria transitria, cujo mecanismo desconhecido, e no costuma exceder +2 no teste
com fita de imerso, considerada benigna quando cessa aps normalizao da temperatura
corporal (1).
Aps exerccio vigoroso pode ocorrer proteinria que tambm raramente excede +2 no
dipstick, e costuma desaparecer aps 48 horas de repouso (1).

4.8. PROTEINRIA PATOLGICA

Neste grupo as proteinria so subdivididas em glomerulares, tubulares e por

hiperfluxo.
A proteinria glomerular costuma ter uma perda de maior magnitude quando
comparada s tubulares. A causa mais comum desta categoria o aumento da permeabilidade
do capilar glomerular e a sndrome nefrtica sua maior representante. A proteinria
glomerular pode ser seletiva ou no-seletiva.
Existem dois mecanismos principais responsveis pela seletividade da perda urinria
de protenas que so a barreira de tamanho e a barreira de carga. A primeira barreira admite
que apenas protenas de baixo peso molecular atravessem a membrana do capilar glomerular,
j a barreira de carga no permite a filtrao de partculas com carga negativa. A proteinria
ser seletiva quando houver prejuzo ao funcionamento adequado da barreira de carga,
gerando grande perda proteica principalmente s custas de albumina, que um polinion. E,
por sua vez, ser no-seletiva quando a barreira de tamanho estiver comprometida acarretando
perda das macromolculas proteicas.
A Sndrome Nefrtica (SN) apresenta baixa prevalncia na infncia, com 2 a 3 casos
para cada 100.000 crianas (5), e a sua forma idioptica representa 80-90% dos casos de
nefrose nesse grupo etrio (7). Ela compreendida como um conjunto de sinais, sintomas e
achados laboratoriais e decorre do grande aumento da permeabilidade glomerular s
protenas, provocando proteinria macia ( 50 mg/kg/dia) e consequente hipoalbuminemia,
edema, hipercolesterolemia e lipidria. A proteinria da SN pode ser seletiva ou no-seletiva
dependendo da doena de base, e perde-se alm da albumina outras protenas como
antitrombina III, globulina de ligao de tiroxina, protena fixadora de vitamina D,
13

transferrina, imunoglobulinas e fatores do complemento. O principal sintoma desta sndrome

o edema, causado devido reduo da presso onctica do plasma que ocasiona sada de
lquido para o espao extravascular, podendo comprometer serosas. A hipoalbuminemia
estimula a produo de lipoprotenas pelo fgado, especialmente a LDL (maior poder
aterognico), diante da hiperlipidemia os rins excretaro mais lipdeos, causando lipidria.
Apesar de os pacientes com SN normalmente fazerem muita reteno de sdio, a
concentrao srica deste eletrlito costuma estar reduzida devido reteno de gua
associada, promovida pelos altos nveis de hormnio antidiurtico. Em alguns casos essa
hiponatremia (pseudo-hiponatremia) pode decorrer da hiperlipidemia que interfere
laboratorialmente dependendo do mtodo utilizado (5).
Devido ao acometimento sistmico da SN, com possibilidade de evoluir com algumas
complicaes (hipercoagulabilidade, maior suscetibilidade infeces dentre outros), tambm
pela complexidade do manejo teraputico, todo o paciente com suspeita de sndrome nefrtica
dever ser encaminhado ao nefrologista para que este inicie uma avaliao, seguimento e
tratamento adequados, prontamente.
A proteinria tubular menos comum, e resulta de leso tubular com consequente
incapacidade de reabsoro das protenas de baixo peso molecular como beta2microglobulina,
lisozima, alfa 1 microglobulina e protena ligadora de retinol (RBP). A RBP livre quase
completamente reabsorvida pelos tbulos contorcidos proximais, servindo assim como
importante marcador da funo tubular. Essa proteinria raramente excede o valor de
1g/24horas e no costuma estar associada a edema, mas pode estar relacionada com outros
defeitos da funo tubular como glicosria, fosfatria, bicarbonatria e aminoacidria.
A proteinria por hiperfluxo, ou de superproduo sistmica ocorre em decorrncia do
aumento na produo de protenas de baixo peso molecular ultrapassando a capacidade de
reabsoro tubular. uma causa rara de proteinria na infncia. A proteinria que decorre do
mieloma mltiplo serve como exemplo, pois h um aumento na produo de protenas de
cadeia leve sintetizadas por plasmcitos, Bence-Jones, podendo ser perdidas at 5g/dia nestes
casos.
O exame capaz de identificar quais so os tipos de protena que esto sendo perdidas
pela diurese a eletroforese de protenas urinrias.

14

4.9. INVESTIGAO E MANEJO DA PROTEINRIA

Uma vez detectada a presena de proteinria importante certificar-se de que no se

trata de um resultado falso-positivo e, saber se o paciente no est em uso de medicaes que
possam alterar a hemodinmica renal. mister ainda excluir outras condies que possam
ocasionar proteinria transitria como infeco do tato urinrio, doena febril aguda,
hematria macia ou se realizou atividade fsica intensa em perodo prximo ao da coleta
urinria (2).
Uma boa anamnese e exame fsico detalhado so essenciais para a identificao de
sinais de doena sistmica e assim melhor caracterizar a proteinria.
Deve-se proceder uma investigao laboratorial em todos os pacientes com proteinria
persistente. Inicialmente necessrio avaliar o grau da perda proteica urinria e o sedimento
urinrio. A microscopia urinria tem como objetivos identificar, relatar e quantificar os
elementos presentes na amostra de urina, bem como descrever suas caractersticas (leuccitos,
cilindros, cristais, hemcias com ou sem dismorfismo eritrocitrio). Tambm so importantes
hemograma, bioqumica sangunea e dosagem de ureia e creatinina srica em todos os
pacientes, alm de creatinina em urina de 24 horas.
Na ausncia de estabelecimento da causa da proteinria, a avaliao laboratorial deve
incluir os elementos para investigao de doenas linfoproliferativas, cnceres de rgos
slidos ou doena reumtica (anticorpos anti- ncleo, anticorpos anti-citoplasma de neutrfilos
c-ANCA, p-ANCA e dosagem de complementos), vrus da imunodeficincia humana,
sfilis, hepatites B e C (2).
A eletroforese urinria dever ser solicitada quando houver suspeita de mieloma
mltiplo ou na presena de discrepncia entre o teste de fita reagente e teste do cido
sulfassaliclico (2).
A avaliao estrutural renal atravs de um exame de ultrassonografia deve ser
realizada, uma vez que fornece informaes sobre o tamanho renal, presena mal- formao
ou obstruo do trato urinrio, ajuda tambm para o planejamento da bipsia.
A bipsia renal est indicada nos casos de proteinria acima de 1g/dia com funo
renal normal e sedimento urinrio negativo. Este exame no deve ser atrasado, uma vez que o
prognstico e manejo clnico dependem da classificao histolgica da alterao encontrada.
Para o manejo clnico das crianas com dipstick mostrando proteinria, a primeira
conduta repetir o teste, pois a maioria se trata de achado isolado caracterizando uma
15

proteinria transitria. Aps confirmao se for demonstrado apenas traos de protena, o

teste dever ser repetido em 1 ano, porm se o mesmo evidenciar no mnimo +1 de protena
deve-se colher nova amostra de urina pela manh a fim de saber a relao protena/creatinina
e realizar urianlise. Estando a relao protena/creatinina abaixo de 0,2 e a urina I dentro da
normalidade, diagnostica-se proteinria ortosttica e o teste da fita reagente dever ser
repetido em um ano. Se a relao protena/creatinina estiver acima de 0,2 e/ou havendo
alteraes na urianlise (leucocitria e ou hematria) deve-se realizar avaliao posterior
quanto a presena de glomerulonefrite, sndrome nefrtica ou outras alteraes
parenquimatosas, encaminhando o paciente para acompanhamento com nefrologista de
acordo com o seguinte algoritmo (livro):

Presena de protena na fita

reagente em criana afebril

Trao
1

Obter primeira urina da manh

Relao protena/creatinina urinria
Urina I

* 0,2 e
Urina I alterada

Repetir a fita reagente na

primeira amostra de urina
pela manh em 1 ano

* > 0,2 ou
Urina I alterada
AVALIAO POSTERIOR:
Histria (medicao, histria familiar);
Exame fsico (incluindo PA);
Exames laboratoriais (uria, creatinina,
eletrlitos, colesterol e albumina);
- Considerar tambm (quando for
apropriado):
Ultrassonografia renal;
C3, C4, CH50, FAN;
Sorologias para hepatites B e C;
Teste para HIV;

Encaminhar ao nefrologista
que dever considerar bipsia
renal e definir a conduta
adequada de acordo com os
achados
* Protena (mg) / creatinina (mg)

FIGURA 3: Algoritmo da investigao de proteinria em crianas e adolescentes.

Fonte: R. J. Hogg, R. J. Portman, D. Milliner, K. V. Lemley et col. Evaluation and Management of Proteinuria and
Nephrotic Syndrome in Children: Recommendations From a Pediatric Nephrology Panel Established at the National
Kidney Foundation Conference on Proteinuria, Albuminuria, Risk, Assessment, Detection, and Elimination
(PARADE). Pediatrics 2000; 105;1242 | DOI: 10.1542/peds.105.6.1242.

16

4.10.

TRATAMENTO

O tratamento da proteinria dever ser institudo de acordo com sua causa, porm
algumas orientaes no especficas sero comentadas adiante.

Estudos recentes

demonstraram que pacientes com nefropatia proteinrica no se beneficiaram de restrio

proteica na dieta, porm razovel evitar a sua ingesto excessiva a fim de que esta
proteinria no se exacerbe. sabido tambm que a manuteno de baixos nveis de presso
arterial sistlica benfica para preservar a funo renal, e quando em associao com
algumas classes de anti-hipertensivos como os inibidores da enzima conversora de
angiotensina ou os bloqueadores dos receptores de angiotensina II reduzem os nveis de
proteinria e os riscos de fibrose renal (5).

17

5. CONCLUSO

Apesar do entendimento da importncia da proteinria como mtodo de avaliao e de

determinao de prognstico de doena renal, os vrios estudos ainda no elucidaram
completamente sua fisiopatologia.
O conhecimento, pelo pediatra geral, das diversas causas de perda proteica urinria
de suma importncia, uma vez que eles desempenham a funo de detectar e iniciar a
investigao deste achado, referenciando ao especialista os casos de proteinria persistente,
principalmente aqueles com maior potencial de evoluir desfavoravelmente.
As orientaes para o manejo clnico da proteinria sugeridas nesta reviso foram
baseadas em artigos que citaram como referncia principal guidelines formulados pelo
National Kidney Foundation.

18

6. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

1. Bergstein, J. M. A practical approach to proteinria. Pediatric Nephrology 13:697700.1999.

2. Kashif, W.; Siddiqi, N.; Dincer, H. E.; Dincer, A. P.; Hirsch S. Proteinuria: How to
evaluate an important finding. Clevelan Clinic Journal of Medicine, v.70, n.6, jun.
2003.

3. Murakami, M.; Hayakawa, M.; Yanagihara, T.; Hukunaga, Y. Proteinuria screening

for children. Kidney International, v.67, n.94, p. 23-27. 2005.

4. Feld, L. G.; Schoeneman, M. J.; Kaskel, F. J. Evaluation of the Child with

Asymptomatic Proteinuria. Pediatrics in Review 1984; 5; 248 | DOI: 10.1542/pir. 58-248.

5. Hogg, R. J.; Portman, R. J.; Milliner, D.; Lemley, K. V.; Eddy, A.; Ingelfinger, J.
Evaluation and Manage ment of Proteinuria and Nephrotic Syndrome in
Children: Recommendations from a Pediatric Nephrology Panel Established at
the National Kidney Foundation Conference on Proteinuria, Albuminuria, Risk,
Assesment, Detection, and Elimination (PARADE). Pediatrics, v.105, n.6, Jun.
2000.

6. Jalanko, H. Pathogenesis of proteinuria: lessons learned from nephrin and

podocin. Pediatric Nephrology 2003; 18:487-491 | DOI: 10.1007/s00467-003-1173-6.

7. Andrade, M. C.; Carvalhaes, J. T. A. Nefrologia para pediatras. In: Andrade et AL,

Nefrologia para pediatras, 21:303-309, So Paulo: Atheneu, 2010.

8.

Bermdez, R. M.; Garca, S. G.; Surribas, D. P., Castelao, J. B. S. Documento de

Consenso. Recomendaciones sobre la valoracin de la proteinuria en el

19

diagnstico y siguimiento de la enfermedad renal crnica.

Revista Nefrologia,

31(3):331-45 | DOI: 10.3265, Jan. 2011.

9. Cavalcante, C. Z.

Avaliao da albumminria e da eletroforese de protenas

urinrias de ces com hiperadrenocorticis mo e a relao com a presso arterial

sistmica. P. 24 - So Paulo, 2007.

10. Robinson, R. Isolated proteinuria in asymptomatic patients. Kidney International,

v. 18, p. 395-406, 1980.

20