Anuario 2014

Fundacin MF
Anuario 2014
Fundacin MF | Anuario 2014
Prlogo
Este ao el Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria ha cumplido 25
aos. Y lo hemos celebrado de muchas maneras. Una de esas maneras ha
sido contribuir a la actualizacin de los integrantes del equipo de salud en
medicina familiar y general. El foco siempre est puesto en informacin de
alta calidad, con una mirada conservadora sobre la prctica. Conservadora en
el sentido de no incorporar novedades sino esperar a los verdaderos avances.
Tratando de promover conductas que eviten el dao a los sanos siendo muy
prudentes con todas las maniobras que se promueven como preventivas.
Mantenemos independencia absoluta de la industria farmacutica por lo que
tenemos una gran libertad para difundir lo que pensamos y creemos de valor.
Es un placer para nosostros hacerlo y recibir el feed back de todos nuestros
alumnos, colegas, ex alumnos, integrantes del equipo de salud y pblico
general.
Aqu va el material compilado de todo el 2014...que lo disfruten.
Feliz ao nuevo!
Dra. Karin Kopitowski
Jefa Servicio Medicina Familiar y Comunitaria
Hospital Italiano de Buenos Aires
Dedicado a la memoria del Dr. Esteban Kuten.

ndice
Nota: Cuando aparece el smbolo * implica que ese contenido se encuentra en otro
mdulo. Les aconsejamos sigan el nmero de pgina.
La medicina familiar: Marco conceptual

Entrevista a la Dra. K Kopitowski y el Dr. E. Rubinstein.
15
Cmo los errores sostienen las ideas y los sentimientos sostienen 15

errores. Un enfoque reduccionista para un tiempo complejo.
Atencin Primaria: Equipo de salud.
17
Cuando se hacen seguimientos domiciliarios de enfermedades
18
crnicas, mejora la salud de los pacientes?

El futuro es de la medicina gentica?
20
Algunas caractersticas de buena atencin primaria.
21
Rastrear cncer: Compartir la decisin con los pacientes o
22
seguir siendo paternalistas?

El arte de tranquilizar.
23
Interactuar con el paciente a travs del examen fsico.
25
Demasiada Medicina sucede demasiado a menudo.
26
Demasiada Medicina.
27
Cunto te dedics al sntoma de consulta?
29
Demenciagate.
30
Te resulta difcil explicar el sobrediagnstico?
31
Prevencin
El PAP y otros mtodos.
34
Cncer de crvix: Estimaciones del efecto protector de la
35
vacunacin.
La increble reduccin de la mortalidad de las enfermedades CV. 36

La increble NO reduccin de la mortalidad del cncer.
Pasando en limpio los nmeros del rastreo de C de mama .
38
Qu piensan las mujeres acerca del efecto protector de la
39
mamografa? y Cul es la real proteccin de la misma?

Cmo desandamos el camino?
Cncer de mama: Datos actualizados. Tambin del JAMA
39
Cncer de mama: Datos del JAMA
40
Prevencin de cncer de testculo: Recomendacin D
41
C de prstata. Recomendacin D
41
Deterioro cognitivo*
42
HIV *
44
Sabas que est recomendado realizar TAC de baja irradiacin

a fumadores para detectar cncer de pulmn?
45
Deteccin del cncer de pulmn basado en la evidencia.
46
Cambios en el estilo de vida.
47
Rastreo de enfermedad tiroidea: No realizar! (o caers en

sobrediagnstico).
47
No rastrear cncer de tiroides.
49
Rastreo de enfermedad carotidea: No realizar! (o caers en

sobrediagnstico).
52
No realizars auscultacin carotidea en pacientes asintomticos
53
Chequeo cardiovascular anual a los corredores?
53
Cncer de colon: Lo que no se haca, lo que hay que hacer, lo que

vendr.
54
Plipo colnico de alto riesgo: HAY QUE SEGUIRLO!
58
Cuando NO PEDIR la VCC.
58
Actualizacin: Recomendacin Aneurisma de Aorta Abdominal
58
Estatinas en mujeres.*
59
La aspirina como preventiva.
61
Nueva recomendacin en obesidad*.
152
No realizars tacto vaginal en pacientes asintomticas.*
191
Una aspirina al da para la gestosis del embarazo *
201
Salud del nio

Sobrediagnstico en nios.
63
Berrinches en nios: Consejos en padres.
65
Reflujo gastroesofgico en nios.
66
Testculo no descendido.
67
Cuntos das pods esperar para consultar con tu mdico en
68
enfermedades de nios?
Escore de riesgo para apendicitis en nios.
69
Si toms ms lcteos en la adolescencia, Prevendrs la fractura

cadera al ser ancianito?
70
Varicela.
72
El ciber acoso en nios y adolescentes.
75
La tos ferina.
77
En Argentina, la prevalencia de embarazo adolescente contina
78
mantenindose constante.
Muerte sbita infantil.
79
La importancia de no rotular.
80
Torsin femoral.
82
Qu inquieto es Nahuelito!... no?
82
HTA en nios y adolescentes.*
84
Si un nio tuvo una ITU, Cules son los predictores de dao
88
renal?
Placebos para la tos en nios: Padres contentos.
90
Por qu no hay que pegarle a un nio?
90
Clicos del lactante.
91
Displasia congnita de cadera.
93
Parotiditis.
96
Obesidad en nios. Reactivos a comer.*
161
HTA
HTA 5 preguntas 5.
97
HTA Nuevas guas de tratamiento.
98
La Pre-hipertensin: Rotular a la gente por nada.
100
El anlisis del estudio PURE-SODIO (Puede cambiarnos la

prctica!).
102
Comer con menos sal... Ser un subrogante?
104
Te enferma tu trabajo? Relacin entre el stress laboral y la

HTA
105
Reducir la presin arterial basada en el riesgo cardiovascular

individual: Un meta-anlisis para comenzar a ser ms selectivo
con los tratamientos
106
Automanejo de TA en pacientes HTA
107
Qu tiene que ver la hipertensin con la epistaxis?
108
HTA en nios y adolescentes*
84
Tratar la presin en ancianos. Cuidado!*
180
DBT
DBT individualizando las metas: Cuando ser ms o menos estricto 109
DBT individualizando las metas: Eventos de hipoglucemia
109
DBT tratamiento y aumento de peso
110
Insulina en DBT 2
110
La historia de la metformina
111
Los hipoglucemiantes en ancianos
113
Si la madre tiene DBT gestacional, los hijos adolescentes son ms

propensos a convertirse en DBT
114
Neuropata DBT: No muy genial, no muy bien estudiada!
115
Frases para recordar yendo al trabajo: DBT
116
Da mundial de la diabetes
116
Las estatinas y la diabetes*
117
En DBT: Ser coherentes no quiere decir rotular ms
119
Dislipemias
Colesterol: Actualizacin del NICE. Ms ser mejor?
121
Estatinas en mujeres.*
59
Las estatinas y la diabetes*
117
Tabaquismo
Los cigarrillos electrnicos o e- cigarrillo
122
Vareniclina + bupropion (La tenas?).
124
Hoy ms que nunca: No fumar!
125
Problemas cardiovasculares
Control de la frecuencia cardaca en la FA.
128
Lo solucionamos con un stent.
128
Manejo de la FA: Gua del 2014.
131
Hay gente que piensa distinto!
133
Qu escuchs cuando escuchs un soplo cardaco?
134
Intervenir con consejo sobre F de R coronario, sirve para algo? 137

Angina crnica: Revascularizar vs tratamiento mdico.
138
Trombosis Venosa Profunda.
140
lceras Venosas: Ponerse dos capas de medias de compresin
142
(si las tolera), en lugar de vendas.

ICC.
143
Pruebas de esfuerzo cardiolgicas.
147
Obesidad
Nueva recomendacin en obesidad. *
152
Obesidad: Factor de riesgo o enfermedad
152
La paradoja de la obesidad. (Mucho para discutir)
155
Por qu la nutricin es tan confusa?
157
Obesidad en nios. Reactivos a comer*
161
Adiposidad Qu pasara si confundimos la causa con el efecto? 162

Sirve el orlistat?
164
La epidemia de obesidad.
165
Nada de estudios... A comer ensalada y frutas (no ms de 5)!
165
Encuesta Nacional de Factores de Riesgo
166
Salud del Anciano

Diez consejos para comunicarse con una persona que vive con
168
demencia.
Cules son los factores de riesgo modificables en la Enfermedad de
Alzheimer?
169
No tiene algo para la memoria?...
170
La "precisin" de las pruebas de deteccin.
171
La prueba del reloj.
173
Prueba de pararse/sentarse.
174
Hasta qu edad tens que seguir rastreando a los pacientes
176
aosos?
Rastreo en ancianos...No, paso.
177
Tratar la presin en ancianos. Cuidado! *
180
Hasta ayer poda caminar. Hoy no!...
182
Cadas por grupo etario que terminaron en guardia (Datos
184
de Estados Unidos)
Salud de la mujer
Sangrado vaginal mujer jven: Qu hacer?
185
Ginecomastia.
185
Amenorrea Primaria.
186
Amenorrea secundaria.
187
Mujeres mayores de 30. A caminar!
187
Mitos y Verdades de la ITU.
188
ITU en mujeres de ms de 65 aos.
190
Anticoncepcin de emergencia.
190
No realizars tacto vaginal en pacientes asintomticas.*
191
Tips para un buen amamantamiento.
192
Mastitis.
192
Sntomas menopusicos: Qu le damos?
195
Tratamiento de les precncerosas de crvix y abortos
197
Ca de mama y ovario hereditario (tips a tener en cuenta).
198
Control de la embarazada
Una aspirina al da para la gestosis del embarazo
201
Pre-eclampsia y AAS.
202
Las preguntas que tus pacientes te hacen sobre las estras del
embarazo.
205
Por qu se sigue prescribiendo reposo en cama en el embarazo?206

Depresin post parto.
207
Nacin Cesrea.
210
Los ACV bajan en todo el mundo pero, en las embarazadas
211
aumentan!
Problemas neurolgicos
Parlisis Facial.
212
Problemas no comunes (para repasar):

1- Neurinoma del acstico.
216
2- Neuralgia Postherptica.
216
Insomnio de mantenimiento.
218
Apneas del sueo: las 5 cosas que tens que saber.*
229
Maniobra de Hallpike.
219
Ejercicios para tratar el vrtigo posicional en la casa.
220
Problemas Otorrinolaringolgicos
Laringitis. Apuntes a tener en cuenta.
223
Fonotrauma.
223
Tratamiento para la ronquera crnica (> de 6 semanas):
224
Tratando el reflujo.
Otitis Externa Aguda.
225
Tinnitus: Hay algo para los zumbidos Doc? o me los sigo
227
aguantando.
Problemas Neumonolgicos
Apneas del sueo: las 5 cosas que tens que saber. *
229
Tos crnica
230
Asma
233
Cules son las caractersticas que hacen que pienses que tu
236
paciente tiene un pobre control de su asma y pueda estar en

riesgo de vida?
Problemas Urolgicos
Hidrocele
238
Hematospermia
238
Enfermedad de Peyronie
241
Nocturia en hombres (10 puntos para no olvidar)
242
10
Problemas Hematolgicos
Linfopenia
245
Problemas del sistema steo-articulo-muscular

Aproximacin holstica de la osteoartritis
246
Fibromialgia: Los puntos dolorosos en el olvido
247
Fibromialgia: Enfoque general y opciones de tratamiento
248
Osteoartritis Cervical. Lo que hay que saber
252
Omalgia 10 tips
255
Tnel carpiano: Manejo
259
Sabas qu hacer ante un paciente con talalgia?
262
Gonalgia
266
Gonalgia (Caso problema)
269
Lumbalgia Aguda: Paracetamol s o no...Esa es la duda
271
Sacndole el jugo a la maniobra de Lasegue.
273
Banderas rojas en Lumbalgia.
274
Problemas Gastroenterolgicos
Colon irritable.*
276
Esfago de Barrett
279
Enfermedad de Crohn
281
Problemas Psicosociales
Trastornos de Ansiedad Generalizada y Pnico
283
Depresin: Al abordaje!
283
Burn Out.
285
Es inocua la psicoterapia?
285
Colon irritable.*
276
Psicofrmacos: Hombres Mujeres. *
330
11
Problemas Dermatolgicos
Nevus Sebceos.
287
Larva migrans cutnea.
288
Depilacin con lser o rejuvenecimiento facial con luz pulsada.
290
La ivermectina tpica funciona en la rosacea papulopustulosa!
291
Verrugas virales.
292
Probaste con cinta adhesiva y una lima?
293
ETS
HIV actualizado.
295
Profilaxis para HIV: Cambia la prctica.
299
HIV. *
44
Tratamiento de sfilis
302
Temas quirrgicos
Manejo de heridas: El dogma est cambiando.
303
Prequirrgico: vuelve dos pasos
304
Clculos en la vescula sin sntomas Se operan?
305
Las hernias inguinales asintomticas, no habra que operarlas
308
En apendicitis, primero ecografa.
309
Cuando NO PEDIR Rx Trax preoperatorias.
309
Radiografas de trax como "preoperatorio".
310
Anticoagulacin y ciruga: En quienes NO suspender.
311
Teraputica
Uss mucho los prazoles?
314
Los prazoles pueden estar exacerbando los sntomas para
315
los que se indican!

Adicto a los prazoles
317
Uss mucho el Dabigatrn?
319
12
Ciertas falsedades del dabigatrn
320
Uss mucho la domperidona?
321
Sirve para algo el ensure?... Y el Plus?
322
La increble historia del Fosamax
323
La increble historia del ezetimibe
326
Cal es el mejor AINE que puede tomar un paciente
328
con enfermedad cardiovascular? Naproxeno!

Lo que hace bien para el corazn, hace mal para la vista.
329
Psicofrmacos: Hombres Mujeres*
330
Las estatinas y la creacin de nuevos pacientes con DBT.
333
Estatinas y glotonera.
334
La sobremedicacin del alopourinol.
335
Aceite de pescado Sirve?
337
Adicto a las benzodiacepinas*
338
La vitamina D: Qu queda despus de la moda?
339
cido nicotnico, Niacina o Vit B3: 3 lecciones
342
El odontlogo siempre te dar atb pero, despus de leer esto
343
sabs que son muy pocas las ocasiones!

La TMP-SMX y la hiperkalemia
345
Miscelneas
Qu es el NNT?
347
Cunto sabs de nutricin?
349
Tienen ms problemas mentales los hijos de padres mayores?
351
Caso Clnico: mordedura de animales en nios.
353
Caso Clnico: Duelo patolgico
354
Cul es tu diagnstico?
355
Es nena o nene?
356
Como ands de tu microbioma?
357
Las maniobras de resucitacin... Para qu?
359
13
Actualizando Paget. Son esos diagnsticos que no se piensan
360
fcilmente.
Tumores que dan metstasis seas.
361
Criterios clnicos de sarcoma de partes blandas
362
Ciclo del dolor persistente.
364
Los opiceos en el dolor crnico. Algunos mitos de los pacientes. 364

Ndulos tiroideos incidentales.
366
Toxicidad por levofloxacina.
367
Chalazion
369
Criterios clnicos que ayudan en el diagnstico de las conjuntivitis. 370

El cuidado de personas con sndrome de Down
370
Sirve el aquagim?
371
Vasculitis (Repasito).
372
Ca de boca y HPV.
374
Los 10 NO de la alergia.
377
Frases del da.
379
14
La medicina familiar: Marco

conceptual
La medicina familiar.
Entrevista a la Dra. K Kopitowski y el Dr. E. Rubinstein
Publicado el 20 de marzo de 2014
https://www.youtube.com/watch?v=R75RVYqCuqc&feature=share
Entrevista a la Dra. Karin Kopitowski, Jefa del Servicio de Medicina Familiar y
comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires
Publicado el 15 de enero
http://www.youtube.com/watch?v=17UIPnJ3JMQ&feature=share
Cmo los errores sostienen las ideas y los sentimientos sostienen los
errores. Un enfoque reduccionista para un tiempo complejo.
Publicado el 26 de febrero de 2014
a) Uno de los errores cognitivos ms comunes es el sesgo de confirmacin.
La mayora de los mdicos hace una primera hiptesis en pocos minutos, a
veces incluso segundos, de conocer a un paciente.
El sesgo de confirmacin es aqul error por el cual slo se presta atencin a
los hechos que apoyan esa hiptesis inicial.
La informacin que proviene de los resultados del examen fsico o anlisis de
15
sangre y dems estudios es interpretada como una manera de apoyar el

diagnstico inicial.
La informacin contraria a mi manera de pensar puede ser ignorada, o
minimizada.
b) La mayora de los errores mdicos, son errores en el pensamiento, y parte
de las causas de estos errores cognitivos son nuestros sentimientos.
Los sentimientos no se admiten fcilmente en el mundo mdico y muchas
veces ni siquiera se reconocen.
El estado emocional del mdico contribuye a errores cognitivos.
Las emociones son importantes para sintonizar con los pacientes.
Cunta empata tenemos con tal o cual paciente puede condicionar nuestras
decisiones.
Generar empata no siempre es fcil y se construye con tiempo. De lo
contrario nuestra primera impresin puede ser una hiptesis ms que
tenderemos a confirmar acerca de si el paciente X es como yo pienso que
es (Sesgo de confirmacin).
Los mdicos podemos ser tcnicamente competentes, demostrar
meticulosidad, atencin a los detalles y preocuparnos en aspectos
importantes de la atencin de un paciente. Pero NO podemos carecer de esa
cualidad que nos permite conectarnos verdaderamente con los pacientes, y
percibir lo que est pasando detrs de la enfermedad.
Luchar por mantener la cmara emocional con el gran angular puesto, en
lugar de un enfoque estrecho.
Los pacientes en la consulta, juegan sus cartas. Existen:
Matices
Entrelneas
Sutiles reticencias
Vacilaciones
Silencios
16
No verlos o pasarlos por alto nos lleva a error.

Podemos no jugar en ese partido pero los nicos que perdemos somos
nosotros.
c) Hay un reduccionismo propio del tiempo en que vivimos y la enseanza
impartida de corregir valores de laboratorio y calmar sntomas con todo tipo
de anlisis habidos y medicamentos por conocer que habla de cmo hemos
mercantilizado la medicina.
Los pacientes se apuran a contarnos todo lo que les pasa en 1 o 2 minutos y
esperan la receta con el anlisis y/o el medicamento.
Es gracioso vernos buscar para atrs en la historia clnica para saber: si
ya prob con este medicamento o no
Los mdicos tienen poco tiempo y los pacientes tienen ms desconfianza.
La solucin: sintonizar la frecuencia del paciente...
Atencin Primaria: Equipo de salud

17
La atencin primaria se basa en el concepto de equipo de salud. Si

slo recae en el mdico la amplificacin de nuestras tareas siempre
ser mnima.
Cuando se hacen seguimientos domiciliarios de enfermedades

crnicas, mejora la salud de los pacientes?
Publicado el 16 de marzo
Esta semana, el JAMA public un estudio integral que tiene importantes
implicancias para la salud. [1]
La pregunta es, si las buenas intenciones mejoran la salud de un paciente o
le provocan un problema?
Los consultorios de demanda espontnea y de emergencia tienen muchas
consultas de pacientes de edad avanzada con hipotensin, hipoglucemia e
hiponatremias.
La moda de las hiponatremias en la actualidad no es casual.
El tratamiento hipotensor se ha intensificado en muchos pacientes.
Lo mismo ocurre con el control agresivo de la glucemia, las estatinas en
ancianos, los AINEs, y ni que hablar de la prevencin cuaternaria (aquella que
provocamos con nuestras prcticas preventivas).
La lista de las buenas (pero malas) intenciones es perjudicialmente larga.
El xito del manejo de enfermedades crnicas no se resuelve desde mdicos
o enfermedades.
Es el paciente y sus opciones las que juegan.
Los mdicos no controlan los resultados. Por ah creen que s pero no es ms
que un espejismo.
El estudio del JAMA:
Expertos en poltica de la Salud creen que el manejo activo de los pacientes
con enfermedades crnicas podran conducir a mejores resultados.
18
El enfoque de este equipo se llam algo as como "Cuidados mdicos

centrado en el paciente en el hogar". (Patient care medical home
http://pcmh.ahrq.gov/page/defining-pcmh)
Son equipos interdisciplinarios que no slo se ocupan de resolver los
problemas crnicos en el centro de salud sino que van a domicilio para
cumplir con ciertos parmetros medibles.
Un anlisis de los resultados de este estudio piloto a gran escala (ms de
80.000 personas)
NO mostr beneficio alguno en las medidas aceptadas de calidad:
NO disminuy la cantidad de gente internada.
ni las consultas a urgencias.
Para aprender
Para la gente de polticas de salud como para los efectores (mdicos,
enf.ermeros, etc.) que hacemos trabajos de campo, esta leccin debera
ayudar a redirigir nuestros esfuerzos en pro de ayudar a los pacientes a tomar
mejores decisiones sobre su salud.
Si hay que medir subrogantes, podemos medir cosas ms simples pero
quizs ms efectivas:
Peso, tamao de la cintura, y tiempo al caminar determinada cantidad de
metros.
Seamos claros: Cuando vamos a la casa de los pacientes o los llamamos por
telfono recordando que tomen la medicacin, se hagan los controles, se
tomen la presin y se pinchen los dedos, corremos el riesgo de hacer que
nuestros pacientes EMPEOREN.
Para los pacientes, la leccin aqu es que el equipo de salud pueden
ayudarlos a tratar los problemas que van apareciendo, y pueden ensearle
cosas acerca de prevencin, pero no podemos hacer que un paciente sea
saludable as como tampoco un maestro puede hacer la tarea por sus
alumnos o un director tcnico no puede entrar a dar un pase correcto (por
ms que haya ganado muchas copas!).
[1] http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1832540
19
El futuro es de la medicina gentica?

Las explicaciones que damos hoy de lo que no entendemos es: Y, eso
puede ser por cmo mutan los genes
La ciencia emergente analiza la estructura del ADN de los seres humanos en
busca de qu cambios justifican qu enfermedades.
Los mdicos que hace muchos aos dejamos la Universidad sabemos poco
pero hay algunos conocimientos que est bueno entender.
Se han descubierto ms de 80 mutaciones que se asocian con la obesidad y
la diabetes. Cada mutacin explica no ms del 1% de la obesidad y del 5%
para la diabetes. El asma tambin es genticamente complejo con ms de
una docena de variantes de ADN ya descubiertos.
Por lo tanto, despus de una inversin millonaria en investigacin, los
cientficos genmicos llegaron a la conclusin que las enfermedades crnicas
comunes son complejas y causadas por muchos factores. Eso ya lo
sabamos!
La suposicin tcita que toda esta lnea de investigacin har a la deteccin
temprana diferencias importantes en la vida de las personas, y que el
conocimiento del riesgo futuro ser siempre bueno, es irreal.
En la visin de un mundo gentico futuro, un nio tendra una batera
completa de pruebas de sangre que buscan un riesgo de docenas o incluso
cientos de enfermedades.
Una estimacin de la probabilidad se generara diciendo algo as:
Su hijo tiene un 30% ms riesgo de asma, un 5% menos de riesgo para
obesidad, y as sucesivamente
Pero, probar que una persona tiene un pequeo aumento del riesgo de
obesidad y diabetes ser suficiente motivo para apagar la televisin, dejar la
picadita, ir a caminar y bajar de peso?
Una reciente revisin (1) de la situacin actual de la genmica concluy:
Lo que est cada vez ms claro a partir de estos primeros intentos de
evaluacin de riesgos basada en la gentica, es que las variantes conocidas
actualmente explican muy poco sobre el riesgo de aparicin de la enfermedad
para tener un valor predictivo de utilidad clnica.
20
(1) http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra0905980
Algunas caractersticas de buena atencin primaria.

Publicado el 18 de mayo de 2014
La evidencia muestra que los mdicos interrumpen a los pacientes un
promedio de 10 a 12 segundos despus que estos empiecen a hablar, lo
que permite poco tiempo para que el paciente cuente su historia.
El 80% de los diagnsticos se hace con la historia del paciente.
Dejlos hablar!
Hoy hay muchas acciones mdicas que proponemos a contramano
de la cultura tradicional mdica:
* No hacerse tantos chequeos
* Abandonar ciertas prcticas que no parecen ser tan preventivas como
creamos (mamografas).
* No tomar tanta medicacin en prevencin primaria que no tiene sustento
por parte de la evidencia (estatinas), etc.
* No abusar de los ATB.
Bueno en este maremgnum, ayudemos a los pacientes a que participen
de las decisiones brindndoles buena informacin. Negarles un estudio
podr parecer que no los estamos cuidando y la resultante es que vern a
otro mdico que aplicar la msica tradicional.
Dejemos que los pacientes se expresen y decidamos juntos la mejor
estrategia. Ayudlos a decidir esa ser la clave de la atencin primaria del
futuro.
Aplicar estudios racionalmente: La evidencia muestra que el 30% de
todas las pruebas que se piden son innecesarias y cada prueba tiene
efectos secundarios.
Los pacientes deben ser conscientes de los riesgos antes de someterse a
21
una prueba realizada y determinar si es realmente necesario.

Esperar en atencin primaria siempre es una excelente opcin!
Integrar el diagnstico al proceso de curacin:
Que el paciente conozca lo que tiene es la primera y ms importante parte
de la curacin.
Rastrear cncer: Compartir la decisin con los pacientes o seguir

siendo paternalistas?
Publicado el 21 de junio de 2014
Durante muchos aos, los mdicos nos cremos que sabamos qu
estudios pedir y cules no y qu era mejor para nuestros pacientes.
La idea de la toma de decisiones compartidas es realmente un cambio de
paradigma.
Muchas sociedades de la propia especialidad (Por ej: Sociedad
Americana de Urologa para el cncer de prstata) las estn promoviendo.
Por supuesto que lleva ms tiempo que ser directivo!, pero debemos
permitir que los pacientes ejerzan su derecho a elegir.
Los nuevos conocimientos de sobrediagnstico y daos de la prevencin
tendran que hacernos mover hacia esa direccin.
Cuando plantes hacer rastreo de cncer de mama o pulmn deberas
hablar de los daos de realizarse el test.
Tener el tiempo para esas conversaciones es crucial en la toma de
decisiones compartidas pero las limitaciones de tiempo no es la nica
restriccin que hay que superar, hay tambin:
* Costumbres.
* Paternalismo.
* Desconocimiento de los nuevos conocimientos.
* Cuestiones mdico-legales (temores acerca de negligencia y la
necesidad de encontrar una evidencia sustentable para no hacer rastreo).
22
El arte de tranquilizar
Publicado el 12 de agosto de 2014
Qu debera ser la buena medicina para los mdicos de familia?
No se trata de diagnsticos perfectos, ultra tecnologa, hospitales ampulosos
que se pavonean con acreditaciones internacionales.
En la medicina que practicamos hoy, la mayora de los pacientes se
presentan con ansiedad y miedo a tener algo.
El temor a la enfermedad es mucho, mucho mayor que el riesgo de la
enfermedad. La mayora de las veces esos temores son infundados, azotan a
travs de campaas pblicas irreflexivas nacidas en la conciencia de la
enfermedad, siempre se sugiere: "consulte a su mdico si tiene estos
sntomas, una consulta a tiempo evita el cncer. Ahora mismo pareciera
que el bola nos atacar!
Los familiares y amigos mucho no ayudan
Cmo todava no te hiciste la densitometra? Mi mdico me la pide desde
que cumpl 50 aos! , No toms calcio?
Cada vez ms pacientes lo buscan todo por internety Google mezcla todo
sin piedad ni filtro.
Las preocupaciones no pueden quitarse de encima.
Cada paciente consulta por algo, no vienen diciendo que estn preocupados
o angustiados. Vienen por una queja "acorde a la cita" (falta de aire, me duele
el pecho, en el costado izquierdo de la panza, en el cuello, en la espalda, etc.)
Nuestra experiencia puede devolverles la calma:
qudese tranquilo, eso no es cncer!...
De eso no se va a morir
No se asuste, eso no es del corazn
23
La oportunidad de tranquilizar y quitar el miedo, el "todo va a salir bien

ES LA NICA FRASE QUE QUIEREN ESCUCHAR.
Incluso en situaciones terminales, nuestro papel es el de tranquilizar, decirle a
todos que: estn haciendo bien las cosas, hace que la angustia y la
ansiedad caigan y el miedo se vaya.
En nuestra especialidad, todo gira en torno a lo mismo: Tranquilizar al
paciente y a sus familiares.
Lamentablemente, a nivel de pregrado y postgrado este mensaje no llega
(llegar algn da?).
Los libros de texto ni lo mencionan.
La seleccin de residentes no tiene en cuenta estos aspectos (su capacidad
para comunicarse eficazmente y tranquilizar).
Qu genera esto?
Los mdicos hacemos lo contrario! Comenzamos a "tener en cuenta" todas
las preocupaciones de los pacientes y as la oportunidad de tranquilizar se
pierde.
Un mdico que no entiende esto interpreta que la mejor forma de tranquilizar
al paciente es pedir estudios, aunque en realidad esto slo sirve para
tranquilizarse a s mismo.
Por supuesto, ahora el paciente piensa: si el mdico me lo pide, por algo
ser, DEBE haber algo mal
Pens que los estudios conducen a resultados falsos, interconsultas, y ms
ansiedad.
Esto lleva a
* Un sistema sobresaturado de turnos
* Ms pacientes temerosos
* Mdicos cada vez ms insatisfechos.
Los mdicos tenemos que enf.rentarnos a nuestro propio miedo, manejar la
24
incertidumbre y aprender a tranquilizar. O sea, confiar en que el tiempo, la

mayora de las veces, resuelva todo con clase.
Interactuar con el paciente a travs del examen fsico.

Hay dos razones por las que sigue siendo crucial hacer el examen fsico
(al menos tan bien como los mdicos lo hacan hace 100 aos).
* Reconocer cosas que son obvias! (masas palpables, ganglios, quistes,
pulsos, etc.)
* Tambin representa un "importante momento transaccional" entre
mdico y paciente: una "imposicin de manos" que ayuda a fomentar la
confianza.
Una queja comn de los pacientes, es que "el mdico nunca me ha
tocado."
La excesiva dependencia de la tecnologa ha generado programas de
varios lugares privados de la Argentina donde en un da te hacen de
todo: Ergometra, espirometra, ecografa abdominal y pelviana, anlisis
completos, etc. Es perverso.
Ciertos estudios han encontrado que los hallazgos del examen fsico
pueden ser tan precisos como sus contrapartes tecnolgicas.
Un par de estudios que incluyeron 185 pacientes con vrtigo agudo
encontr que la presencia de ciertos movimientos oculares anormales
fueron ms precisos que las imgenes de una RMN inicial para distinguir
un ACV hemorrgico grave de un problema del odo interno benigno.
Hay muchas enfermedades donde el diagnstico se basa en la
observacin y en el examen fsico, no en un estudio: Parkinson, Zoster,
alergias, pericarditis constrictiva, etc.
Los soplos en nios son muy frecuentes, 60 a 70% los tienen y slo
alrededor del 1% son patolgicos. Distinguir los soplos "inocentes" de los
25
patolgicos, es una habilidad esencial para CUALQUIER MDICO. Las

investigaciones son decepcionantes. Muchos mdicos son malos
auscultando. La falta de entrenamiento y la falta de asesora son materias
pendientes en la mayora de las universidades.
Un montn de datos, poca interaccin.
En la mayora de los hospitales hoy en da, la cantidad media de tiempo
que un mdico ocupado pasa con un paciente es de cuatro minutos. La
mayor interaccin es con la compu.
En lugares donde la tecnologa escasea se est obligado a perfeccionar
las habilidades clnicas.
Un programa de Stanford (1) list 25 habilidades que considera importante
que los mdicos sepan cmo llevar a cabo: Algunas de ellas son las que
siguen:
Palpar ganglios linfticos. Diferenciar benigno de maligno.
Evaluar la marcha para detectar signos de deterioro neurolgico o
musculo-esqueltico.
Inspeccionar la lengua para detectar infeccin u otra enfermedad
subyacente.
Palpar tiroides y palpar el bazo para comprobar agrandamiento.
Palpar hgado, comprobar la contextura y si est agrandado, y reconocer
los signos de la enfermedad heptica en otras partes del cuerpo.
Evaluar si hay temblores y movimientos involuntarios.
Examinar las uas en busca de signos renales, cardacos o pulmonares
o consumo de nicotina.
Revisar hombros para el rango de movimiento.
Evaluar rodillas para el dolor y el movimiento.
(1) http://stanfordmedicine25.stanford.edu/the25/
Demasiada Medicina sucede demasiado a menudo.

Publicado el 17 de septiembre de 2014
26
Un columnista del New York Times pregunt a sus lectores, "Tuvo efectos o
situaciones adversas por demasiada medicina?"
Recibi ms de 1.000 respuestas que detallan ejemplos que van desde
pruebas innecesarias hasta hospitalizaciones, visitas al consultorio y
derivaciones intiles.
Los especialistas no son los nicos blancos de tanta medicalizacin: el 42%
de una muestra de mdicos de atencin primaria creen que desde su propia
prctica los pacientes reciben mucha medicalizacin.
El exceso de la medicina, o el uso excesivo, se produce en al menos 2
contextos:
a. Cuando los beneficios de la atencin mdica son insignificantes.
b. Cuando el potencial de dao excede el beneficio potencial.
Ejemplos de uso excesivo de mtodos diagnsticos incluyen:
Estudiar de ms:
Ordenar rutinariamente radiografas de trax preoperatorias. (Ver posteo en la
seccin Prevencin).
Ejemplos de sobretratamiento:
Tratar por mucho tiempo a un paciente con IBP (Ver posteo en la seccin
Gastroenterologa) Revascularizacin coronaria en pacientes con angina de
pecho estable sin recibir previamente tratamiento mdico ptimo.
El sobre-estudio y el sobretratamiento exponen a los pacientes a daos
potenciales y complicaciones.
El desafo es reconocer cundo es probable que una intervencin represente
un uso excesivo.
Demasiada Medicina
Publicado el 19 de octubre de 2014
Hay muchas razones por qu los mdicos somos proclives al
sobrediagnstico y a sobretratar.
Mucho se ha hecho hincapi en incentivos financieros perversos que
refuerzan ese comportamiento, as como en los esfuerzos del mercado
27
diseados a crear una demanda de ms pruebas, ms diagnstico y ms

tratamiento: INCERTIDUMBRE
El temor mdico de demandas judiciales por mala praxis tambin contribuye:
ERROR
Este gap entre incertidumbre y error mdico est tan enraizado que puede ser
la razn ms importante que los mdicos participen de este exceso mdico
llamado en algunos medios "demasiada medicina".
La negacin de la falibilidad mdica
"Errar es humano", y un mnimo de error en un proceso de toma de
decisiones tan complejas como la medicina es inevitable. La mejor proteccin
contra el dao de error es buscar e identificar al mismo para que podamos
crear sistemas para que no vuelvan a ocurrir.
La cultura mdica de la vergenza y la culpa, puede conducir a que los
practicantes nieguen o oculten esos errores pretendiendo que ese fracaso es
inaceptable. Esa pretensin tambin se ha vendido al pblico.
La creencia generalizada en la capacidad ilimitada de la ciencia mdica, es

uno de los tantos mitos de la cultura mdica occidental moderna como de la
sociedad en general, que sustentan nuestra demanda de resultados perfectos
y nuestra falta de tolerancia para la morbilidad y mortalidad inevitable.
Lo perfecto o la bsqueda quijotesca de la certeza es imposible.
Eso genera aquello de que "ms es mejor", "la tecnologa puede resolver
todos nuestros problemas ", y, en ltima instancia," la muerte es opcional"
Papel de la medicina defensiva
Los mdicos suelen afirmar que la medicina defensiva (definida como una
desviacin de la buena prctica mdica por temor a los juicios y demandas)
es la principal causa de exceso mdico.
En un estudio (1) bien hecho de una muestra aleatoria estratificada de
mdicos que ejercen en 6 especialidades de alto riesgo, sobre 90% de 824
mdicos de Estados Unidos reconocieron que actuaron defensivamente en
28
pruebas diagnsticas innecesarias y procedimientos (59%), que prescriben

ms medicamentos que lo indicado (33%), y que derivan pacientes con ms
frecuencia de lo necesario (52%).
En otro estudio con mdicos de emergencia, el 97% de los encuestados
admiti pedir estudios de imgenes que ellos pensaban innecesarias, por
temor a litigios o a perder un diagnstico aunque tuviera baja probabilidad.
El omitir se penaliza ms que el cometer lo que incentiva a hacer dems.
Accin para cambiar las actitudes
Debido a estas creencias no va a ser fcil de cambiar el comportamiento del
mdico.
El NICE en el Reino Unido encabez una serie de esfuerzos acerca de
listas del "no hacer" que consta de ms de 950 servicios y que debera
abandonarse por completo o no utilizarse rutinariamente.
El Consejo Americano de Medicina Interna ms recientemente iniciado la
campaa Choosing wisely con ms de 60 sociedades de cada especialidad

para identificar cada uno una lista de 5 cosas a no hacer (estudios,
tratamientos, etc.). Un grupo del departamento del gobierno australiano de
salud identific 156 situaciones potencialmente inseguras, ineficaces, o
inadecuados de su sistema de salud.
El BMJ sac en su revista una seccin de Too Much Medicine (demasiada
medicina), lo mismo hizo el JAMA.

Pero tenemos que ir ms all con estas ideas y empezar a cambiar la cultura
de la medicina, e incluso la cultura de la sociedad.
Tendremos que ser ms abiertos acerca de la inevitabilidad del fracaso, e
incluso el error, y fomentar que nuestra profesin es imperfecta.
Cunto te dedics al sntoma de consulta?

Publicado el 7 de noviembre de 2014
El modelo centrado en la enfermedad no se lleva bien con los sntomas de

29
consulta.
Los sntomas fsicos representan ms de la mitad de los motivos por los que
consultan los pacientes en el consultorio.
En la Universidad, es escasa la cantidad de entrenamiento clnico dedicado a
la comprensin, evaluacin y manejo de sntomas comunes.
Al menos 1/3 de los sntomas comunes no tienen una clara explicacin
basada en la enfermedad.
La historia y el examen fsico aportan al diagnstico entre un 73% y un 94%
de informacin (los estudios y procedimientos contribuyen mucho menos).
Frecuentemente, los sntomas: fsicos y psicolgicos coexisten, por lo que
un enfoque dualista es poco prctico. As tambin es imprudente centrarse en
un sntoma y hacer caso omiso de los dems (la mayora de los pacientes
tienen mltiples sntomas en lugar de un solo sntoma).
En la mayora de los pacientes, los sntomas mejoran en semanas a varios
meses, y entre un 20-25% de las veces se vuelven crnicos o recurrentes.
Ciertos tratamientos farmacolgicos y conductuales son eficaces para
mltiples sntomas.
La comunicacin tiene valor teraputico, esto quiere decir que se debe
proporcionar una explicacin y un probable pronstico sin "normalizar" el
sntoma.
Demenciagate
El Sistema Nacional de Salud del Reino Unido decidi pagar a la mayora de
los mdicos de familia 55 (equivalente a 70 o 90 dolares) por cada nuevo
diagnstico de demencia! (1)
La hiptesis es identificar a los pacientes con riesgo de demencia incluyendo
a personas mayores de 60 aos que fuman, beben demasiado, o son obesas.
Los examenes de deteccin (minimental, etc.) no han demostrado ser lo
suficientemente preciso, eficaz, o til.
Los tratamientos tampoco han servido.
30
Entonces por qu hacer esto?, Por qu incentivarlo econmicamente?

Muchas medidas nacionales olvidan que los mdicos trabajamos para los
pacientes.
Cuntas cosas hacemos porque nos pagan, ms que porque se benefician
los pacientes? No debera haber ninguna!
Los incesantes pedidos de controles anuales de todo tipo que nunca dan
cosas importantes atiborran consultas y consultorios a pesar que la evidencia
sobre si dichos controles mejoran la calidad de vida es escasa o nula.
Estudios incentivados por laboratorios como hacerse una espirometra
preventiva genera una medicina basada en el temor que no est demostrado
que sirva.
El contrato de la prctica general es con el paciente, NO con laboratorios o
servicios privados que pagan un extra por cada servicio ofertado.
Por el lado del mdico de familia la inestabilidad econmica plantea el riesgo
de que buenos mdicos de familia, formados en sistemas de residencia,
despus de 5 o 10 aos terminen haciendo flebologa o geriatra. El
seguimiento de pacientes se pierde con todo lo que eso implica:
Conocimiento de su situacin de vida, familia, trabajo, medio social, etc.
Por el lado del paciente la seal es " Tenga cuidado con lo que oye, ve o le
dicen!...". Nos arriesgamos a perder la confianza de nuestros pacientes, y ser
desconfiados acaba con una miserable manera de practicar la medicina.
Los mdicos y los pacientes piden relaciones a largo plazo y que nadie
pierda.
Los burcratas de la salud buscan Que nadie se queje! Que los sistemas
funcionen! Despus de todo sino es con este mdico, ya vendr otro!
(1) http://cms.pulsetoday.co.uk//Dementia_Identification_Schem
Te resulta difcil explicar el sobrediagnstico?

Nuestros pacientes no creen mucho en el riesgo.
31
La percepcin de riesgo, a menudo es guiada por la intuicin y los

sentimientos.
Por ejemplo, cuando nuestras impresiones generales de una tecnologa son
positivas, tendemos a asumir que sus beneficios son altos y sus riesgos son
bajos.
Los riesgos personales de enfermedad no se basan en algoritmos y
calculadoras de riesgo, sino ms bien en la comparacin que hacemos con
gente de nuestra edad: amigos, conocidos o gente que tiene esa enfermedad.
Cuando tememos algo, somos mucho ms sensibles a la mera posibilidad de
su ocurrencia que a la probabilidad real (el bola en la Argentina).
Quiz por eso el sobrediagnstico no resuena emocionalmente.
No vemos a las mujeres caminando por la calle con "un sobrediagnstico". S,
en cambio, vemos los sobrevivientes de ca de mama.
No escuchamos a la gente quejarse de haber soportado radiacin,
quimioterapia, o tumorectoma. Lo que omos en cambio, es, "Gracias a Dios
tuve una mamografa y lo detect a tiempo"
Las emociones juegan un papel importante en la conformacin de nuestra
comprensin de los beneficios y los riesgos.
Si un aviso anuncia: "La sobrevida a 5 aos del ca de mama detectado a
tiempo es del 98%. Mientras que si no se detecta a tiempo es del 23%."
Estos avisos no hacen cuenta de los sesgos de anticipacin y ni mencionan el
sobrediagnstico.
El enunciado de "atrapar algo tempranamente" eclipsa fcilmente difciles
clculos mentales que habra que hacer y que explica por qu la deteccin
temprana no significa necesariamente vivir ms tiempo.
El problema es que una vez que las impresiones se han formado en el
cerebro, cualquiera que sea su origen, los esfuerzos educativos para abordar
las percepciones errneas a menudo fallan y pueden incluso ser
contraproducentes.
32
Lo mismo sucede con aquellas personas que son renuentes a vacunar a sus
hijos y la nueva informacin.
Aunque est comprobado que no existe ninguna relacin entre vacunas y
autismo muchos padres no han cambiado su actitud para acceder a vacunar a
sus hijos.
Es ms, el hecho de que suene la informacin cientfica que desafa las
creencias simplemente puede intensificar esas creencias!
Si hay una divergencia entre la fe y la buena informacin mdica acerca que
las vacunas traen ms beneficios que riesgos, la tensin slo acentuar las
decisiones con intercambios ms complejos y ms reactividad.
El estudio de las reacciones a la nueva informacin acerca de vacunar
plantea algunos retos claves para nuestra profesin.
Nos recuerda lo poco que sabemos acerca de:
a. Cmo las creencias estructuran en los pacientes la interpretacin de la
evidencia cientfica.
b. La forma de negociar esas creencias en la bsqueda de una mejor salud.
Cerrar esta brecha emprica es abrumadora. No slo cada persona tiene su
propio sistema de creencias, sino que las creencias particulares pueden ser
muy diferentes con respecto a, por ejemplo, una intervencin coronaria
percutnea electiva o quimioterapia paliativa, vacunacin infantil o rastreo con
mamografa.
Desde el lado del mdico definir ventajas y desventajas de una decisin
conlleva tambin la subjetividad de la evidencia leda y no leda, el lugar
donde se realizan los procedimientos (validez externa), etc.
Quizs la medicina actual se base en encontrar la mejor manera de ayudar a
nuestros pacientes a llevar vidas ms saludables, segn sus preferencias.
(1) Studdert DM, Mello MM, Sage WM, DesRoches CM, Peugh J, Zapert K, et
al. Defensive medicine among high-risk specialist physicians in a volatile
malpractice environment. JAMA2005; 293: 2609-17.
33
Prevencin
El PAP y otros mtodos
A pesar de su baja sensibilidad, la citologa convencional para el ca de crvix
(Papanicolaou) sigue siendo una de las pruebas de deteccin de cncer de
mayor xito de todos los tiempos.
En los pases con alta calidad en salud y amplia cobertura de los programas
de rastreo que utilizan esta prueba, las tasas de incidencia y mortalidad por
ca de cuello uterino invasivo se han desmoronado.
Por qu cambiar algo si es bueno?
Despus que se identific al virus del papiloma humano (HPV) como una
causa de cncer cervical invasivo, la prueba de ADN para el HPV fue
desarrollada para la deteccin de la enfermedad a nivel molecular.
La sensibilidad y reproducibilidad de esta prueba es mejor que la del PAP
para detectar neoplasia cervical intraepitelial grado 2 (CIN2) o grado 3 (CIN3)
(que son lesiones precursoras de las lesiones de alto grado para ca cervical
invasivo).
Sin embargo, detectar estos puntos intermedios no es suficiente.
El tratamiento de las lesiones detectadas por rastreo son los procedimientos
de escisin que tambin detienen la historia natural del ca de cuello uterino
invasivo y reduce la incidencia y la mortalidad de la enfermedad.
Los resultados de los ensayos controlados aleatorios deben demostrar que la
prueba del HPV es ms eficaz que el PAP en disminuir la incidencia y la
mortalidad. De lo contrario sera un subrogante.
Hasta ahora, la prueba del HPV slo se ha probado en una poblacin rural de
la India que no se benefici del rastreo de rutina de alta calidad.
Por otra parte, los ensayos controlados aleatorios ms el rastreo cervical han
34
tenido lugar en los pases desarrollados, donde la morbi-mortalidad es

naturalmente baja.
La prueba de ADN se reporta como (+) para CIN2 y CIN3 pero la mayora de
las lesiones CIN2 y CIN3 NUNCA llegan a ser invasivas y mortales.

Se necesita ms evidencia acerca de estos resultados de vital importancia,
longitudinales antes de poder hacer recomendaciones para llevarlo al rastreo.
http://download.thelancet.com/pdfs/journals/lancet/PIIS0140673613620280.pdf
Cncer de crvix: Estimaciones del efecto protector de la Vacunacin

Beneficios y efectos adversos.
Vacunacin HPV en mujeres vrgenes de 12 a 25 aos
Los nmeros se muestran por ao de seguimiento
100.000 mujeres
100.000 mujeres
No vacunadas
Vacunadas
15
11
----------
100-10.000
----------
10-1000
Beneficio de la vacuna cuando se la

aplica junto al PAP.
Cuntas mujeres tuvieron c de
crvix?
Cuntas mueren de c de crvix?
Efectos Colaterales.
Cuntas tuvieron fiebre y sensib en
el sitio inyectado?
Cuntas tuvieron artritis inespecfica
o urticaria?
35
FUTURE II Study Group (2007) Quadrivalent vaccine against human

papillomavirus to prevent high-grade cervical lesions. N Engl J Med 356:19151927
European Medicines Agency/EMA (2008) Europ. Beurteilungsbericht (EPAR)
GARDASIL (31/10/2008 Gardasil-H-C-703-II-13)
Centers for Disease Control and Prevention (CDC) (2008) Vaccine Adverse
Event Reporting System (VAERS) 2008. http://vaers.hhs.gov/data
Neumeyer-Gromen, Bodemer, Mller, Gigerenzer (2011) Ermglichen
Medienberichte und Broschren informierte Entscheidungen zur
Gebrmutterhalskrebsprvention? Bundesgesundheitsblatt 54:11971210 DOI
10.1007/s00103-011-1347-5
Gesundheitsberichterstattung 2009 des Statistischen
Bundesamtes,http://www.gbe-bund.de
La increble reduccin de la mortalidad de las enfermedades CV.

La increble NO reduccin de la mortalidad del cncer.... Mucho
sobrediagnstico.
Publicado el 5 de enero de 2014
Fig. 1
36
Como se ve en el grfico (Fig. 1), estamos perdiendo la guerra contra el

cncer.
Hace medio siglo, una persona era mucho ms propensa a morir de
enfermedades del corazn.
Ahora el cncer est a punto de superarlas como la causa nmero 1 de
muerte.
Preocupante como suena, la comparacin es injusta.
El cncer es, lejos, un problema ms difcil (una condicin profundamente
arraigada en la naturaleza de la evolucin y de la vida multicelular).
Teniendo en cuenta este obstculo, hay noticias muy buenas: se redujo el
nmero de muertos por cncer infantil y se comenz a desarrollar en
prevencin muchas cosas.
Pero ten en cuenta algo, las enfermedades del corazn y el cncer son
principalmente enfermedades del envejecimiento.
A medida que menos personas padecen enfermedades cardacas implica que
ms personas vivirn lo suficiente como para morir de cncer.
37
Si te fijs en el grfico lo que ocurre desde 1990, cuando el tabaco haba

terminado lo peor de su dao y las muertes por cncer estaban en su pico, la
diferencia es algo menos pronunciada: un descenso del 44% para
enfermedades cardacas y del 20% para cncer. Pero a medida que se
contina, el cncer parece el que se ha conservado (por mayor
envejecimiento).
El comodn en la ecuacin es la muerte por complicaciones de la enfermedad
de Alzheimer, que ha avanzando ao tras ao.
Aunque no es exactamente consolador, el hecho de que hemos llegado a
este punto muerto, es algo as como un xito.
La esperanza de vida al nacer es casi 79 aos, y si se superan los 65 aos,
es muy probable que una persona vaya a vivir hasta los 80.
La edad promedio de muerte por cncer es de 72 aos as que vivimos el
tiempo suficiente para que nos toque.
Para la enfermedad cardaca hay recursos mucho ms simples: dieta,
ejercicio y medicamentos que ayudan a controlar la presin arterial y el
colesterol. Cuando las dificultades surgen a menudo pueden ser tratados
como problemas mecnicos: cateterismo, angioplastia, reemplazo valvular.
Debido a estas intervenciones, las personas entre 55 y 84 aos son cada vez
ms propensas a morir de cncer que por enfermedad cv. Para los que viven
ms all de esa edad las tablas son inversas y la enfermedad cardaca
nuevamente gana terreno.
Pasando en limpio los nmeros del rastreo de Ca de mama...

Si las mujeres han de participar realmente en la decisin de si deben o no
realizarse la mx, necesitan cierta cuantificacin de sus beneficios y daos.
Proporcionar esta informacin es una tarea difcil, ya que hay incertidumbre y
desacuerdo sobre los datos.
A fin del 2013 un artculo del JAMA (1) intenta clarificar esto con estimaciones
38
para una mejor decisin de la mamografa:

1. Muertes por cncer de mama.
2. Falsas alarmas.
3. Sobrediagnstico.
Tom nota:
De 1.000 mujeres > de 50 aos que sern evaluadas anualmente por los
prximos 10 aos habr:
0,3-3,2 que evitarn una muerte por cncer de mama.
490-670 que tendrn al menos 1 falsa alarma.
3 a 14 que se habrn sobrediagnosticado y tratado de forma innecesaria.
Esperamos que estos rangos puedan ayudar a las mujeres a tomar una
decisin ya sea que quieran continuar rastrendose o no.
http://archinte.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1792915
Qu piensan las mujeres acerca del efecto protector de la mamografa? y

Cul es la real proteccin de la misma? Cmo desandamos el camino?
Publicado el 16 de abril
Categrico artculo del NEJM!
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp1401875?query=featured_home
39
Ca de mama: Datos actualizados. Tambin del JAMA.

Ca de mama: Datos del JAMA.

http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1853165&resultClick=3
40
Prevencin de cncer de testculo: Recomendacin D

Publicado el 6 de abril de 2014
Cncer de testculo: Recomendacin D (palpacin o autoexamen)

No porqu lo haya actualizado la Tasks Force sino por las campaas que
estn creciendo sobre el examen y autoexamen testicular en todo el mundo.
Para saber!
Las posibilidades de descubrir algo importante de un examen de rutina en los
testculos es mnima y s aumentarn los F (+).
Al menos 50.000 hombres tendran que auto-examinarse durante diez aos
para prevenir una muerte.
El cncer de testculo en nmeros:
- Ms de 2.100 hombres son diagnosticados con ca testicular (datos de Gran
Bretaa) cada ao.
- 69 hombres mueren cada ao en el Reino Unido de cncer testicular.
- Ms del 95% de los hombres con cncer de testculo se curan de la
enfermedad.
- El cncer de testculo es el cncer ms comn en hombres de entre 15 y 44
aos.
- 41% de los hombres que encuentran un bulto optan por no hacer una
consulta.
- Un mdico general encontrar un nuevo caso de cncer testicular cada 20
aos.
Ca de prstata. Recomendacin D
41
Deteccin temprana de cncer de prstata por PSA y TR en hombres

de 50 o ms aos en 11 aos de duimiento.
1000 hombres
1000 hombres
sin rastreo
con rastreo
210
210
----------
160
----------
20
Beneficios
Cuntos mueren de c de prstata?
Cuntas mueren de otras causas?
Daos
Cuntos sin cncer tienen un
resultado F(+) y una biopsia?
Cuntas fueron diagnosticados y
tratados por cancer de prstata
innecesariamente?
Deterioro cognitivo
No hay evidencia disponible suficiente que apoye un rastreo para deterioro
cognitivo (USPSTF). Recomendacin I
Despus de revisar 55 estudios que examinaron la precisin de los
instrumentos de evaluacin y ms de 130 estudios de intervenciones dirigidas
a disminuir o detener el deterioro cognitivo en los pacientes o disminuir la
carga del cuidador, la USPSTF determin que no ha establecido un beneficio
claro, en relacin con el potencial de dao.
Tratamientos:
Inhibidores de la acetilcolinesterasa pueden tener "un pequeo efecto sobre
las medidas de la funcin cognitiva a corto plazo para los pacientes con
42
demencia leve a moderada, pero la magnitud del beneficio clnicamente

relevante es incierto".
Lo mismo ocurre para intervenciones no farmacolgicas: Estimulacin
cognitiva con o sin un componente de capacitacin especfica mostraron
"evidencia inconsistente" y en aquellos ensayos que muestra un beneficio, la
magnitud fue mnima.
Por supuesto la Asociacin de Alzheimer opina lo contrario. En Estados
Unidos el Medicare (nuestro PAMI) comenz a cubrir el rastreo cognitivo para
todos los beneficiarios como parte de la "visita anual de bienestar" (parte de la
Ley de Cuidado de Salud Asequible).
Por otra parte, la Sociedad Americana de Geriatra no ha tomado posicin
sobre el rastreo cognitivo si los pacientes o los cuidadores no tienen consultas
sobre el tema.
La decisin para seleccionar el paciente que le vas a proponer un rastreo de
deterioro cognitivo tiene que ser individualizada y tendra que basarse en que
exista suficiente beneficio que justifique el rastreo.
La deteccin puede ayudar a algunos pacientes a que tomen medidas cuando
la enfermedad avance: Cambiar su estilo de vida, reducir su colesterol,
ejercicio.
Ten en cuenta que estos estudios generan mucha ansiedad en los pacientes
(dao potencial de la deteccin). De 434 pacientes, con resultados de rastreo
positivo, 207 se negaron a una evaluacin de seguimiento ms definitiva.
Sobre el tema de beneficios de la medicacin, la Fuerza de Tareas incluy un
meta-anlisis de 33 ECC. La mejora en la Escala de Evaluacin cognitiva
(ADAS-Cog) fue de 1,36 a 3,06 puntos. La relevancia clnica se deine cuando
mejora 4 puntos.
En otras reas, como la carga de los cuidadores, las intervenciones en la fase
de deterioro leve tambin parecen ser de un beneficio mnimo, de acuerdo
con la revisin de la literatura.
LO QUE S SIRVE!
La Fuerza de Tareas proporcion una orientacin clara a los mdicos que
43
opten por realizar el rastreo identificando 8 instrumentos que parecen ser

eficaces para identificar impedimentos leves en el mbito de la atencin
primaria:
Test del reloj (Clock Drawing Test)
Cuestionario al Informante sobre el deterioro cognitivo en el anciano
(Informant Questionnaire on Cognitive Decline in the Elderly)
Rastreo de memoria deteriorada (Memory Impairment Screen)
MiniCog
Test mental abreviado
Cuestionario corto de estado mental (Short Portable Mental Status
Questionnaire)
Free and Cued Selective Reminding Test
Test de los 7 Minutos
HIV
La Fuerza de Tareas acaba de actualizar las recomendaciones del 2005.
Se revis nueva evidencia sobre la efectividad de los tratamientos en las
personas infectadas por el VIH con recuentos de CD4 por mayor de 200 x
10clulas/L
Los efectos de deteccin, asesoramiento y tratamiento antirretroviral en
conductas de riesgo y riesgo de transmisin del VIH; y los daos
cardiovasculares a largo plazo del ART.
Poblacin: Estas recomendaciones se aplican a
Adolescentes
Adultos, y
Mujeres embarazadas.
Recomendacin:
La USPSTF recomienda que los mdicos realicen el rastreo a adolescentes y
adultos de 15 a 65 aos para infeccin por VIH.
Los adolescentes ms jvenes y adultos mayores que se encuentran en
44
mayor riesgo tambin deben ser examinados. (Grado de recomendacin A)

El USPSTF recomienda que los mdicos rastreen a todas las mujeres
embarazadas, incluidos los que se presentan al trabajo y cuyo VIH se
desconoce o no est probado.
Recomendacin Grado A
Valoracin de riesgo
* Los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres y usuarios de
drogas iv estn en alto riesgo de nuevas infecciones por el VIH. Otras
personas en alto riesgo incluyen:
* Aquellos que han solicitado pruebas para otras ETS.
Factores de riesgo conductuales para la infeccin por VIH son:
* Tener relaciones sexuales vaginales o anales sin proteccin
* Tener parejas sexuales que estn infectadas por el VIH, bisexuales o
usuarios de drogas IV.
* Intercambio de sexo por drogas o dinero.
El USPSTF reconoce que las categoras anteriores no son mutuamente
excluyentes.
El grado de riesgo sexual es un continuo y los individuos pueden no ser
conscientes de los factores de riesgo de sus parejas sexuales para infectarse
por VIH.
Sabas que est recomendado realizar TAC de baja irradiacin a

fumadores para detectar cncer de pulmn?
Lo que quizs no sabas es que por cada muerte por cncer evitado haciendo
tomografa de baja dosis de irradiacin a fumadores, 1,38 casos pueden ser
sobrediagnosticados!
El riesgo de sobrediagnstico, depende del subtipo histolgico y es ms
notable en pacientes con diagnstico de carcinoma de cs broncoalveolares,
que ahora se denomina ms correctamente adenocarcinoma mnimamente
45
invasivo, en los que se estima que el riesgo de sobrediagnstico es de 85%

despus de 7 aos de seguimiento, o 49%, con seguimiento de por vida [1].
[1] Patz, E.F., et al., Overdiagnosis in Low-Dose Computed Tomography
Screening for Lung Cncer. JAMA internal medicine, 2013
Deteccin del cncer de pulmn basado en la evidencia.

A principios de este ao, la Fuerza de Tareas Americana asign una
calificacin de B a la recomendacin para una evaluacin anual para el ca de
pulmn mediante TAC de baja dosis para adultos de entre 55 y 80 aos que
tienen antecedentes de fumar 30 paquetes/ao.
La mayor evidencia que apoya esta recomendacin provino del National Lung
Cncer Study, un estudio aleatorizado que encontr una reduccin del 20%
en la mortalidad durante un perodo de 4 aos entre los que recibieron hasta
3 exmenes de TAC de deteccin anuales en comparacin con los que
recibi solamente rastreo con radiografa de trax .
Est bueno tener presente que:
* El sistema mdico que participa en los ensayos clnicos tiende a obtener
mejores resultados que el mdico promedio en su prctica diaria. Cuando se
ampla esta recomendacin, uno esperara que los mdicos de atencin
primaria, radilogos, cirujanos, etc. en la comunidad fuesen menos exitosos
en la deteccin y el tratamiento de los verdaderos positivos que los mdicos
que participan en los ensayos clnicos.
* Poco se habla del dao asociado a la deteccin del ca de pulmn por TAC:
Casi una cuarta parte de los participantes del estudio en el National Lung
Cncer Study tuvieron un resultado de deteccin positiva y MS DEL 96% de
ellos fue un FALSO (+). No tenemos datos del sufrimiento de estas personas
en este estudio.
* El cncer de pulmn es uno de los que sufre sobrediagnstico es decir que
puede tener crecimiento lento y no afectar la sobrevida natural del paciente.
46
* Existe exceso de riesgo de cncer asociado con la exposicin a la radiacin

que se utiliza en las tomografas computarizadas de rastreo y cualquier
posterior estudio de imgenes.
Es aconsejable traducir la evidencia cientfica de una manera que vaya ms
all de las pruebas realizadas en circunstancias ideales.
Cambios en el estilo de vida

http://my.americanheart.org/professional/General/Counseling-Patients-to-Favorably-Modify-Dietary-andPhysical-Activity-Practices_UCM_432570_Article.jsp
Reduccin de la mortalidad al cambiar estilos de vida (extrado de

estudios en enfermedad coronaria): Comparacin con intervenciones
con drogas despus de un IAM
Intervencin
Reduccin de riesgo
(mortalidad)
Aspirina a dosis bajas
18%
Alcohol moderado
20%
Estatinas
21%
bloqueantes
23%
Actividad fsica
25%
IECA
26%
Dejar de fumar
35%
Cambios en la dieta
45%
Rastreo de enfermedad tiroidea: No realizar! (o caers en

sobrediagnstico).
47
Aunque el nmero de diagnsticos de cncer de tiroides casi se triplic desde

1975, la mayora son la forma ms comn y menos agresiva de la
enfermedad: carcinoma papilar.
La incidencia del mismo se encuentra en proporciones epidmicas, pero no
se ve como una epidemia de la enfermedad sino como una epidemia de
diagnstico.
Hoy en da, son muchas las personas a las que se les estudian las cartidas,
o ndulos en la tiroides.
Por supuesto que muchas personas terminan extirpndoles la tiroides por un
cncer que nunca los ira a molestar.
El cncer de la tiroides sigue la misma suerte que el de prstata, otro tipo de
cncer de crecimiento lento (tortuga).
Tenemos que ser muy cautelosos de no crear ms problemas de los que
resolvemos.
Los especialistas... la otra mirada...
Un informe publicado en el JAMA Otolaryngology, Head & Neck Surgery, el 20
de febrero el Dr. Cooper, profesor de medicina y radiologa del Johns
Hopkins, piensa de otra manera: "... Yo dira que esa no es la causa de la
epidemia de cncer de tiroides en curso, ya que los mdicos han estado
examinando los pacientes durante dcadas o incluso siglos...", dijo.
"...Una vez que se encuentra una anormalidad de la tiroides, es difcil ignorar
el entorno mdico actual, y los pacientes a menudo terminan en una rueda
imparable, que concluye en procedimientos invasivos como la biopsia de la
tiroides y en ltima instancia a la ciruga... ".
La medicina se encuentra en medio de un cambio de rumbo. Hemos credo

durante aos que la mejor estrategia para el cncer era detectar todo lo que
podamos, pero nos estamos dando cuenta de que la poblacin tiene gran
cantidad de ellos sin que evolucionen.
No crear ms problemas de los que resolvemos es fundamental.
48
Datos de pacientes con diagnstico de cncer de tiroides 1975-2009 arrojaron

las siguientes cifras:
Desde 1975, la incidencia de cncer de tiroides casi se triplic:

De 4,9 a 14,3 casos/cada 100.000 personas. Prcticamente casi todo este
aumento se debi al cncer papilar de tiroides.
Las que ms lo sufrieron: Las mujeres!
El mayor incremento se observ entre las mujeres de 6,5 a 21,4 casos/cada
100.000 mujeres. Eso es casi cuatro veces ms de lo que es para los
hombres, que pasaron 3,1 a 6,9 casos por cada 100.000 hombres.
Aunque el nmero de cnceres de tiroides diagnosticados ha aumentado de
manera espectacular, el ndice de mortalidad por esta enfermedad NO HA
CAMBIADO, mantenindose en casi 0,5 muertes por cada 100.000 personas.
Despus de extirpada la tiroides, los pacientes tienen que tomar LT4 de por
vida.
La pregunta es: Tenemos que tratar a todos estos tipos de cncer de la
tiroides?
Hay ms pruebas de que el observar y esperar podra ser una buena
alternativa, pero an no hay ensayos clnicos que prueben esto.
Hasta que aprendamos a aceptar pequeos cnceres de tiroides como
menos preocupante de lo que ahora los consideramos ser bueno educar a

nuestros pacientes sobre la naturaleza no letal de este problema.
No rastrear cncer de tiroides

El NEJM public un artculo (1) que habla del riesgo de rastreo del ca de
tiroideo.
En Corea del Sur la incidencia de ca de tiroides ha aumentado 15 veces en
49
las ltimas dos dcadas a partir de un Programa Nacional de Rastreo.

Tendencias ascendentes similares para el ca de tiroides se pueden ver en
Estados Unidos, Europa y tambin aqu en Argentina, aunque no en el mismo
grado.
La tasa de ca de tiroides en los Estados Unidos se ha ms que duplicado
desde 1994.
Lo que produce este aumento no es porque la enfermedad aumente su
prevalencia en forma real sino que es por la deteccin que encuentra tumores
pequeos e inofensivos que son tratados de forma agresiva.
Los surcoreanos como muchos otros pases se sumaron a aquello que
detectar ms previene ms. El gobierno inici un programa nacional para una
variedad de cnceres (mama, crvix, colon, estmago e hgado). En ese pas
los mdicos y hospitales incluyen ecografa para el rastreo de ca tiroideo
pagando un adicional de 30 a 50 dolares.
Desde el 99 se ha convertido en el ca ms diagnosticado en el pas. Pero a
pesar de la deteccin temprana la tasa de mortalidad por ca tiroideo no
disminuy. Ver grfico.
Este patrn: ms deteccin y tratamiento sin ningn cambio en la mortalidad
es el fenmeno del SOBREDIAGNSTICO: Cnceres que no necesitan
tratamiento porque crecen muy lentamente o nada.
El sobrediagnstico es difcil de combatir. Los patlogos no pueden decir que
los tumores pequeos son peligrosos, y la mayora de la gente oye la palabra
"cncer" y quiere sacrselo del cuerpo.
Esto trae graves consecuencias a gran escala en personas que son sanas.
La deteccin del ca de mama tambin sufre del sesgo de sobrediagnstico.
Incluso la deteccin del cncer de pulmn puede ser susceptible de
sobrediagnstico (EL 18% DE LOS PACIENTES TRATADOS NO TIENEN
QUE ESTAR TRATADOS).
Los cnceres recin detectados en el estudio coreano fueron casi todos muy
pequeos (ca papilares), son el tipo ms comn y son conocidos por ser
menos agresivos.
Los ca de tiroides deben rastrearse cuando son sintomticos: Bultomas o
ronquera.
50
Claro que una vez que se encuentra un cncer, el tratamiento implica ciruga,
los pacientes deben entonces tomar hormonas tiroideas el resto de sus vidas
y algunas personas tienen reemplazos ineficaces que conducen a depresin y
enlentecimiento.
En un pequeo porcentaje, los cirujanos daan accidentalmente las cuerdas
vocales (2% de pacientes en Corea del Sur). O daan las glndulas
paratiroideas (11%).
La mayora de los endocrinlogos y los cirujanos, niega o minimiza estos
daos.
Una vez que hemos hecho un diagnstico de ca es difcil decir No hacer
nada.
Varias recomendaciones sirven para no caer en sobrediagnstico:

1) Los mdicos, pacientes y pblico en general deben entender que el
sobrediagnstico es comn.
51
2) Las lesiones premalignas (como carcinoma ductal in situ o neoplasia

intraepitelial prosttica de alto grado) deben reclasificarse como
lesiones indolentes de origen epitelial.
3) El sobrediagnstico puede ser mitigado reduciendo los diagnsticos de
bajo rendimiento (tiroides es un buen ejemplo) y/o alargando los
intervalos para realizarse estudios.
(1) http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp1409841
Rastreo de enfermedad carotidea: No realizar! (o caers en

sobrediagnstico).
La Fuerza de Tareas Preventiva (USPSTF) ha reafirmado su
recomendacin EN CONTRA del rastreo en adultos asintomticos en
poblacin general para estenosis carotidea.
Despus de una revisin actualizada de la evidencia, la USPSTF concluy
que ...los daos del rastreo para la estenosis carotidea asintomtica superan
los beneficios..."
La recomendacin en contra del examen es consistente con la del 2007, as
como lo avalan otras organizaciones importantes, como el Heart
Association/American Stroke Association y el Colegio Americano de
Cardiologa.
Varios factores contribuyen al consenso de que la deteccin de rutina no es
una buena idea.
Los estudios indican que la prevalencia de estenosis de la arteria cartida
es baja en la poblacin general, (1% o menos). Cuando la estenosis est

presente, pocos casos realmente desencadenan un ACV, y no existen medios
fiables para identificar los casos problemticos.
52
La herramienta de eleccin para la deteccin de estenosis carotidea es la
ecografa dplex, y aunque tiene relativamente alta precisin, existen todava

los falsos positivos, lo que puede dar lugar a seguimiento innecesario. Los
procedimientos de deteccin ms especficos se ven dificultados por la
imposibilidad de recoger de forma fiable los pacientes que estn en mayor
riesgo de tener la estenosis carotidea.
Incluso si se confirma la estenosis carotidea, las posibles intervenciones:
Endarterectoma o colocacin de stents, tienen un beneficio mnimo,

acompaado de algunos riesgos.
Ensayos previos en pacientes seleccionados con estenosis carotidea
asintomtica han demostrado que la endarterectoma reduce el riesgo de
ACV o muerte perioperatoria en alrededor de 3,5% en trminos absolutos en
comparacin con el tratamiento mdico. Aparte esos ensayos se hicieron
cuando el tratamiento mdico no era tan bueno como ahora o sea que la
endarterectoma o la colocacin de stents puede ser an menos beneficiosa
de lo que pensbamos.
Se seal que se est haciendo un estudio (CREST-2) que podra ayudar a
abordar los beneficios de la ciruga y la colocacin de stents en comparacin
con la terapia mdica actual. Ese ensayo comparar ambas intervenciones
ms terapia mdica intensiva a la terapia mdica intensiva sola.
Si el curso de accin elegido despus de detectar la estenosis carotidea
es una intensificacin de la terapia mdica, no hay ninguna evidencia que el

tratamiento mdico sea beneficioso!
No realizars auscultacin carotidea en tus pacientes asintomticos

Publicado el 12 de julio de 2014
Las Fuerzas de Tareas Preventivas (USPSTF), acaba de actualizar su
recomendacin en cuanto al rastreo de estenosis carotidea en pacientes
adultos asintomticos. La misma es a favor de NO REALIZAR (grado de
recomendacin D).
53
Los daos del examen clnico son mayores que los beneficios. Seala que
todas las estrategias de deteccin (auscultacin, eco doppler carotideo,
angiografa por resonancia magntica) "tienen una sensibilidad imperfecta y
podran llevar a una ciruga innecesaria y causar daos graves, ACV, IAM y
muerte.
La recomendacin se aplica a adultos sin antecedentes de TIA, ACV u otros
sntomas neurolgicos.
http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/uspsacas.htm
Chequeo cardiovascular anual a los corredores?

Ya se sabe que la muerte sbita NO se previene.
Por ms que se haga una ergometra a corredores de maratones NO se
evitarn los eventos agudos de placa.
Lo ms probable que si peds ergometra a la poblacin que corre, darn
normales pero bien sabemos los mdicos de familia que si fueran anormales,
LO MS PROBABLE ES QUE SEAN F (+) (Bajo valor predictivo positivo).
El Dr. Esteban Rubinstein lo explica en el artculo de Clarn.
http://www.clarin.com/sociedad/Recomiendan-chequeo-anualcorredores_0_1125487493.html#
Cncer de colon: Lo que no se haca, lo que hay que hacer, lo que

vendr.
19 de agosto de 2014
Se acaba de publicar un gran ensayo aleatorizado noruego en el JAMA (1) de
rastreo de ca colorrectal en el que por nica vez se les realizaba a los
pacientes sigmoideoscopa flexible vs nada a otra poblacin.
54
Se realiz un anlisis sobre intencin de rastreo que incluy a todas las

personas invitadas para la deteccin, independientemente de su
seguimiento...
La incidencia relativa de mortalidad de cncer colorrectal y cncer-especfica
(el seguimiento promedio fue de 11 aos) fue del 20% y el 27%
respectivamente en el grupo de la sigmoideoscopa, en relacin con el grupo
de control sin rastreo.
En trminos absolutos, se evit 1 muerte por cncer colorrectal por c/1000.
La mortalidad especfica por cncer fue de aproximadamente 4/1.000 en el
grupo control y el 3 por 1.000 en el grupo sigmoideoscopa.
Las curvas de mortalidad por ca colorrectal no se modificaron hasta el ao 9,
lo que sugiere que el beneficio de la deteccin podra aumentar con un
seguimiento ms prolongado. Adems, debido a que slo 2/3 de las personas
invitadas para el rastreo participaron, el beneficio de la poblacin sera
probablemente mayor con una mayor adherencia.
La mitad del grupo sigmoideoscopa tambin se hizo SOMF una sla vez por
el mtodo inmunolgico, pero esto no mejor los resultados ms all de la
sigmoideoscopa sola.
Este es el cuarto gran ensayo aleatorizado con sigmoideoscopa realizado en
los ltimos aos.
Los otros estudios (Reino Unido, Italia, Estados Unidos, y ahora Noruega)
difieren en varios aspectos que podran haber afectado los resultados
(reclutamiento de participantes, grado de "contaminacin" (es decir, la
seleccin fuera de la prueba), etc.). Sin embargo, las reducciones relativas y
absolutas de la mortalidad especfica del ca colorrectal son similares entre
todos ellos.
En este estudio noruego no hubo complicaciones de la sigmoideoscopa. Casi
el 20% de las sigmoidoscopias tuvieron algn plipo adenomatoso que
termin en videocolonoscopia. Entre estas personas 6 en 2520 sufrieron de
perforacin colnica, una tasa algo superior a lo reportado.
55
En algunos pases como Estados Unidos se hace ms VCC pero en otros

pases la SOMF es estudio dominante.
Qu les decimos a nuestros pacientes?
La regla de decisin para los pacientes sin factores de riesgo debera ser
poder elegir entre 3 esquemas posibles a partir de los 50 aos:
A. SOMF anual.
B. RSC cada 5 aos y SOMF anual. (Este esquema es similar
a realizar una colonoscopia cada 10 aos).
C. Videocolonoscopa cada 10 aos.
El Colegio Americano de Gastroenterologa (ACG) desconfa de la toma de
decisiones compartida y promueve una "estrategia preferida" en la que el
mdico recomiende explcitamente la videocolonoscopa en lugar de un
"men de opciones". Sugiere que la colonoscopia es la mejor prueba de
deteccin y que: "... una estrategia preferida simplifica y acorta las
discusiones con los pacientes...". Luego agrega que si los pacientes rechazan
o no tienen acceso a la colonoscopia se les debera ofrecer otras alternativas.
Nace otra tcnica:
Las pruebas de ADN en materia fecal podran tirar abajo las estrategias
presentes.
Un amplio estudio, publicado recientemente examin el rendimiento de ADN
en materia fecal que identifica varias anormalidades de ADN asociadas con el
ca colorrectal o adenomas precncerosos
Con la colonoscopa como patrn de referencia:
Sensibilidad de la prueba de ADN en materia fecal:
Para la deteccin de cncer 92%.
Para detectar lesiones precncerosas avanzadas 42%.
Especificidad: 90%.
En particular, la prueba de ADN en heces (que tambin incluye un
inmunoensayo de hemoglobina) era mucho ms sensible que una prueba de
56
SOMF. Repetida en algn intervalo definido, las pruebas de ADN en materia

fecal tiene el potencial de reducir la mortalidad del cncer colorrectal
sustancialmente reduciendo fundamentalmente el nmero de colonoscopias
de rutina.
http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1895247
Plipo colnico de alto riesgo: HAY QUE SEGUIRLO!

La eliminacin de los plipos adenomatosos sin colonoscopia de seguimiento
lleva a una mortalidad por ca colorrectal similar a la de la poblacin general.
Un gran estudio de cohorte Noruego se acaba de publicar en el NEJM (1).
Los investigadores identificaron a todos los pacientes (40 aos) que haban
realizado una VCC y extrado plipos durante 1993 al 2007 (sobre la base de
los informes de patologa), el 48,8% de los pacientes fueron clasificados como
de alto riesgo (mltiples adenomas, tbulo-vellosos, vellosos y/o displasia de
alto grado o > 9 mm) y el 51,3% restante de los pacientes fueron clasificados
como de bajo riesgo. Los autores observaron que la colonoscopia de
seguimiento para los adenomas de bajo riesgo no fue necesaria.
Con un seguimiento de ms de 8 aos, a aquellos a los que se les extirpaba
plipos no tuvieron diferencia en cuanto a la mortalidad (R= 0,96) en
comparacin con la poblacin general.
Por otra parte, la extraccin de plipos de bajo riesgo se asoci con una
mortalidad menor.
Los individuos con plipos de alto riesgo mostraron una mortalidad
significativamente mayor SINO TIENEN SEGUIMIENTO DE LOS MISMOS
(NUEVA VCC CADA 5 AOS).
Si el adenoma que se reseca es de bajo riesgo no hay necesidad de repetir la
colonoscopa cada 5 aos. Esta conclusin es importante ya que las
complicaciones asociadas con la colonoscopia no son triviales y pueden
contrarrestar el beneficio de la vigilancia.
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1315870
57
Cuando NO PEDIR la VCC.

Entre ellas est la de NO PEDIR pruebas de deteccin del cncer colorrectal
(VCC) en pacientes asintomticos con una esperanza de vida de menos de
10 aos y sin antecedentes familiares o personales de cncer colorrectal.
La deteccin de cncer colorrectal ha demostrado reducir la mortalidad.
La colonoscopa ofrece la oportunidad de detectar y extirpar los plipos
adenomatosos y las lesiones incipientes de muchos tipos de cncer, lo que
reduce la incidencia de la enfermedad en el futuro.
Sin embargo, estos estudios de deteccin y vigilancia son inadecuados
cuando los riesgos superan los beneficios.
La relacin riesgo/beneficio de la deteccin del cncer colorrectal o de
vigilancia para cualquier paciente DEBE SER INDIVIDUALIZADO y basado en
los resultados de los exmenes de deteccin anteriores, los antecedentes
familiares, el riesgo previsto de la intervencin, la esperanza de vida y las
preferencias del paciente.
http://www.choosingwiselycanada.org/recommendations/canadian-association-of-generalsurgeons-3/
Actualizacin Recomendacin Aneurisma de Aorta Abdominal

La Fuerza de Tareas Preventivas (USPSTF) ha actualizado recomendaciones
para el rastreo del aneurisma de aorta abdominal.
La recomendacin general es que los pacientes:
Hombres que alguna vez hayan fumado (se define como haber fumado al
menos 100 cigarrillos durante toda la vida) deben hacerse 1 ecografa para
rastrear AAA entre los 65 y los 75 aos. (Recomendacin B)
58
Sirve hacerse este rastreo?

Si aparece un AAA de ms de 5,5 cm se opera para evitar la ruptura.
La ecografa es la mejor prueba para detectar AAA.
Los estudios disponibles muestran que los hombres mayores de 65 aos
disminuyeron la ruptura y la muerte por ruptura de AAA.
PERO SAB QUE NO MEJOR LA SUPERVIVENCIA GLOBAL HASTA 15
AOS DESPUS DE LA DETECCIN.
La deteccin tambin se asoci con cirugas ms generales y electivas y
menos cirugas de emergencia.
En cuanto a mujeres...
Un slo estudio existe de alta calidad que involucr a mujeres; este estudio
sugiere que la deteccin no puede reducir las muertes relacionadas con el
AAA o mejorar la supervivencia general, pero se necesita ms investigacin
para tener la certeza acerca de este hallazgo.
El USPSTF no encontr suficiente informacin para ser capaz de hacer una
recomendacin sobre la deteccin del AAA en mujeres de 65 a 75 aos que
hayan fumado alguna vez. (Recomendacin I)
Las mujeres que nunca han fumado NO deben ser examinadas para AAA.
(Recomendacin D)
Estatinas en mujeres.
Publicado el 6 de mayo
Los datos son decepcionantes:
No son muy protectoras y
Pueden causar efectos secundarios graves.
59
* Las mujeres han estado poco representadas en los ensayos clnicos con
estatinas.
Como resultado, la evidencia sobre los beneficios y riesgos para mujeres es
limitada.
* Las mujeres tienden a desarrollar enfermedad cv ms tardamente (el riesgo
de las mujeres empieza a equipararse cuando llegan a mediados de los 70).
* Los estudios han demostrado que las mujeres sanas que toman estatinas
para prevenir enfermedad cardiovascular experimentaron menos episodios de
angor y menos colocacin de stents y ciruga de bypass. PERO LAS
ESTATINAS NO IMPIDIERON QUE LAS MUJERES SANAS TENGAN IAM Y
NO DISMINUYERON LA MORTALIDAD.
REDUCIR EL COLESTEROL NO DEBE NO SER UN FIN EN S MISMO.

Datos de la evidencia:
El estudio Jpiter, que incluy 6.801 mujeres de 60 aos o ms, encontr un
riesgo significativamente menor de los llamados puntos finales blandos, como
hospitalizacin por angina inestable en mujeres sanas que toman estatinas.
Sin embargo, no hubo una reduccin significativa en IAM, ACV y muertes
entre estas mujeres.
Por el contrario, LOS HOMBRES con estatinas s tuvieron significativamente
menos IAM y ACV.
No se ha demostrado que podemos prevenir las muertes, porque
simplemente no hay suficiente tamao muestral para concluirlo.
Si bien no tener datos no es igual a que los datos sean negativos, los riesgos
asociados con las estatinas, no son descartables: Desde hace mucho tiempo
se sabe que causan mialgias en algunas personas y, ms raramente,
hepatotoxicidad y dao renal, as como efectos secundarios cognitivos.
En 2010, se descubri que las estatinas podran, en raras ocasiones, generar
anticuerpos contra sus propias protenas, engendrando una miopata
debilitante que empeora cuando los pacientes dejan de tomarlas.
60
Pero el efecto secundario ms comn es la diabetes.

En 2012, los investigadores publicaron un estudio que muestra que las
mujeres posmenopusicas que participaron en el estudio Womens Health
Initiative eran mucho ms propensas a desarrollar DBT si tomaban estatinas,
y bien sabs que la misma diabetes aumenta el riesgo de enfermedad CV
considerablemente.
A pesar de esto, las mujeres son grandes consumidoras de estatinas,
especialmente en la mediana edad (cuando el gap en el riesgo de
enfermedades CV entre el hombre y la mujer es mayor). Alrededor del 16%
de las mujeres entre 45 y 64 toman estatinas, en comparacin con el 18% de
los hombres.
Las mujeres que pueden reducir su riesgo cardaco controlando su peso,
haciendo ejercicio y comiendo mejor.
La aspirina como preventiva:

La aspirina tiene los siguientes efectos:
Positivos
* Reduce el riesgo de eventos trombticos vasculares arteriales (ACV, IAM) y,
en menor medida, eventos trombticos venosos.
Negativos
* Aumenta el riesgo de sangrado: ACV hemorrgico y gastrointestinal.
El equilibrio entre el beneficio en la prevencin de eventos vasculares
mayores y el riesgo de hemorragias graves subyace a la decisin clnica de
cundo utilizar este medicamento genrico barato.
En general, cuanto mayor es el riesgo de eventos vasculares (DBT), ms
ventajoso es dar aspirina.
Se recomienda una dosis de aspirina de 75 a 100 mg/da para prevencin
secundaria a largo plazo de eventos cv en pacientes con enfermedad
vascular conocida.
61
Dar dosis ms altas no aumenta los efectos beneficiosos, y s aumenta el

riesgo de sangrado.
La aspirina es til en pacientes con procedimientos vasculares como
intervenciones coronarias percutneas (se recomienda por varios meses
hasta un ao despus de la intervencin).
En prevencin primaria no, no tomes tu aspirina diaria an...
En la gran mayora de los estudios de prevencin primaria, el nivel general de
riesgo de eventos cardiovasculares fue muy bajo. Cuando se ajustan los
datos en la prevencin primaria, los mismos son limitados para concluir entre
los que estn en mayor riesgo.
En este mes el JAMA public un trabajo japons en prevencin primaria (1).
El ensayo clnico JPPP estudi el efecto de bajas dosis de una vez al da de
aspirina con cubierta entrica (100 mg), en comparacin con nada, para la
prevencin de eventos aterosclerticos en 14.658 pacientes japoneses de 60
aos o ms con hipertensin, dislipemia o diabetes.
El estudio, que se haba planeado con un seguimiento por 6 aos y medio se
detuvo antes de tiempo por falta de efecto. Tras una mediana de seguimiento
de 5 aos, NO hubo diferencia significativa en la tasa de la variable principal
compuesta por el nmero total de grandes eventos aterosclerticos (IAM no
fatal, ACVno fatal, muerte por enf. CV): 2,77% en el grupo AAS y 2,96% en el
grupo sin aspirina HR 0,94 [IC del 95%, 0,77-1,15]).
(1) http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1936801
62
Salud del nio

Sobrediagnstico en nios
Publicado en el Foroaps el 11 de octubre de 2014
El Pediatrics acaba de sacar un nmero dedicado al sobrediagnstico en
nios. (1)
Aqu cita algunos ejemplos:
Trastornos de Desatencin:
Los nios ms pequeos para un determinado nivel de desatencin son
significativamente ms propensos a recibir el rtulo de ADD.
Aunque este fenmeno se ha etiquetado como sobrediagnstico, uno podra
argumentar que es un mal diagnstico. Es ms apropiado decir inmadurez.
Broncoaspiracin:
El curso natural de los procesos aspirativos en los nios detectados por
estudios de trago de bario es de resolucin anatmicamente y
neurolgicamente completa.
Se desconoce si hacer este diagnstico trae algn beneficio.
El estudio de mayor evaluacin en nios con deterioro neurolgico encontr

que la fundoplicatura no hizo reducir su riesgo de hospitalizacin por
enfermedad respiratoria.
Bacteriemia:
En un estudio, nios de 3 a 36 meses se presentaron a una guardia con fiebre
de 39C
19 chicos fueron tratados con placebo (sin antibiticos).
18 nios tuvieron una resolucin espontnea de la bacteriemia a las 48 hs.
Ninguno desarroll morbilidad grave (meningitis, neumona, celulitis, artritis u
osteomielitis).
Colelitiasis:
50% de los nios diagnosticados de colelitiasis en 1 estudio fueron
63
completamente asintomticos al momento del diagnstico, de ellos 95%

resultaron libres de complicaciones en el seguimiento a largo plazo.
Alergia alimentaria:
Los nios pueden tener resultados positivos de la prueba de inmunoglobulina
E. indicando sensibilizacin pero no necesariamente alergia.
Por ejemplo, 17% de las personas se sensibilizan a un alrgeno alimentario,
pero slo el 2,5% tienen alergia a esa comida.
Reflujo gastroesofgico:
El reflujo es comn en los primeros 6 meses de edad y se resuelve casi
completamente al ao, independientemente de cualquier intervencin mdica.
Un ensayo aleatorio no encontr beneficio al tratamiento de sntomas
atribuidos a reflujo gastro-esofgico en los nios, pero s hall que los
medicamentos incrementaron el riesgo de infecciones del tracto respiratorio
inferior.
Hiperbilirrubinemia:
No hubo cambios en la mortalidad por kernicterus entre 1979 y 2006.
A pesar de una mayor vigilancia para hiperbilirrubinemia, incluyendo pruebas
de bilirrubina y luminoterapia.
Hipercolesterolemia:
En el 2011 National Heart, Lung, and Blood Institute di directrices para
recomendar el rastreo universal en nios de 9-11 aos y potencialmente
calificar 200.000 nios para el tratamiento.
Con evidencia poco clara por los daos y beneficios a largo plazo.
Hipoxemia:
Desde 1980 ha habido un mayor nmero de ingresos hospitalarios por
bronquiolitis coincidentemente con el aumento el uso de la oximetra. An as
la mortalidad por
bronquiolitis durante el mismo perodo de tiempo no ha disminudo.
64
Cambios en la saturacin de oxgeno de tan slo el 2% produjo un aumento

significativo para que los mdicos decidan internar a un nio, y el diagnstico
de hipoxemia por oximetra de pulso continuo prolonga la hospitalizacin,
pero no hay evidencia de que el oxgeno suplementario para desaturaciones
transitorias provoque beneficios en los nios.
Dficit de acetil-coa dehidrogenasa de cadena media:
Una proporcin de recin nacidos experimentan sntomas de este defecto
enzimtico. Los estudios identificaron hermanos mayores afectados
completamente asintomticos. Incluso en algunos recin nacidos tienen
algunas mutaciones con dosajes altos de acetilcarnitina que se normaliza con
el tiempo.
Neuroblastoma:
Una parte de los diagnsticos de neuroblastoma regresarn sin tratamiento.
La deteccin de nios con neuroblastoma identifica cncer ms precoz pero
no reduce la mortalidad o la etapa terminal.
(1) Pediatrics 2014;134:111 Overdiagnosis: How Our Compulsion for
Diagnosis May Be Harming Children
- See more at: http://www.comunidadaps.org.ar/hitalba-paginaarticulo.php?cod_producto=4232#sthash.cmT7bv93.CEutbOAF.dpuf
Berrinches en nios: Consejos en padres.

1. Cualquier tcnica no es inmediata.
2. Hay que repetirla bastantes veces.
3. Toda accin debe ser positiva: Ensear es mejor que reprimir, gritar o
castigar. Al hacer esto, los chicos pasan por importantes procesos de miedo y
baja autoestima que se pondrn en juego ms adelante.
4. Ensearle a los nios las consecuencias naturales: Es mucho ms
65
significativo para un nio que vea qu sucede cuando hace una mala eleccin
de una manera segura.
5. Ignorar ciertos comportamientos de bsqueda de atencin: Si bien puede
ser difcil de desactivar, simplemente ignorarlos. Los nios podrn hacer
muchas cosas para conseguir la atencin: Gritar, berrear, empujar. Hacerle
caso a ese pedido le ensear que esa tctica funciona y lo seguir haciendo
una y otra vez. An mejor, anticiparse a ese comportamiento y prevenirlo! Por
ej. Avisarle que le prestars atencin cuando cortes la llamada o cuando
termines de hablar con tu pareja.
6. Darle opciones: Los nios quieren estar a cargo de algo. Es ms probable
que un nio coopere si siente que est involucrado en un proceso de toma de
decisiones. Slo hay que asegurarse de darle opciones (no demasiadas). Ej.:
Al salir, le podemos preguntar: Qu quers hacer primero?, ponerte las
zapatillas o la campera?
7. Ser paciente.
8. Ser consistente (siempre ir por el mismo camino).
Reflujo gastroesofgico en nios.

Publicado en el ForoAPS el 27 de febrero de 2014
El reflujo gastro esofgico es una situacin muy comn en los bebs, debido
a la debilidad del esfnter esofgico inferior, el nmero excesivo de momentos
alimentarios diarios (entre 8 y 16) y a la gran cantidad de horas que los nios
pasan en posicin horizontal. Por esto todos los bebs van a tener episodios
de reflujo, hasta 30 veces por da y la mayora de las veces no terminan en
vmito.
El pico de frecuencia es a los 4 meses de edad donde se ha encontrado una
prevalencia mayor al 60%. Este nmero desciende al 20% de los nios de 7
meses y es casi excepcional despus del ao de edad. Sin predominio de
sexo, raza u origen geogrfico.
66
El 25% de los nios con regurgitaciones consulta por este tema, y son muy
pocos los que puedan tener problemas secundarios a esta condicin (bajo
peso, infecciones respiratorias o sangrados digestivos)1.
La mayora de las veces es muy fcil de diagnosticar, como en el nio sano
juguetn y contento, que tiene muchos vmitos y esta situacin no requiere
de tecnologa mayor. Pero en otras situaciones la sospecha puede ser alta y
la clnica muy inespecfica, como el nio irritable que llora mucho, las
bronquiolitis a repeticin de difcil manejo, o en el nio con ALTE. En muchos
de estos casos, el mdico usa inhibidores de la bomba de protones en forma
emprica, aunque no hay ninguna evidencia a favor de esta conducta en todos
los casos.
Y el problema en el diagnstico no es la falta de tecnologa ni su baja
sensibilidad, sino a que todos los nios regurgitan mucho. Entonces los tests
muy sensibles se positivizan rpidamente (los scores de sntomas,
radiografas seriadas, cmara gamma, endoscopas y la pHmetra). Aunque la
pHmetra se ha considerado el patrn oro (o gold standard) durante mucho
tiempo, su sensibilidad no es adecuada, y no sirven para predecir qu nios
se beneficiarn con el tratamiento4.
En ltimo lugar apareci la impedanciometra intraesofgica multicanal
demostrando que gran nmero de episodios de reflujo que pueden
enfermedadermar al nio no son slo cidos sino que adems pueden ser
alcalinos (por esto supera a la pHmetra). Tambin determina la altura del
reflujo, y si se trata de gas o slido. Algunas guas de gastro recomiendan su
uso en los casos de alta sospecha y clnica de difcil manejo, (recomendacin
de expertos).
Afortunadamente la gran mayora de nios con reflujo se diagnosticarn
clnicamente sin necesidad de ninguna tecnologa, y se mejorarn con
cambios del hbito alimentario, sin necesidad de medicacin.
Testculo no descendido.
67
Afecta al 2-3% de los nios neonatos aunque acordate que la

mayora desciende durante el primer ao.
Deriv a aquellos que no desciende a ciruga para evitar mayor
riesgo de malignidad e infertilidad tarda.
Testculos retrctiles:
Usualmente nios con reflejo cremasteriano activo. No requiere
tratamiento.
En el examen fsico de los nios:
El escroto suele estar bien formado.
Hay que palpar tratando de hallar el testculo el cual puede estar en
cualquier trayecto del conducto inguinal hasta el anillo inguinal interno.
Si no lo halls o no lo pods hacer descender al escroto, asumilo como
testculo no descendido.
Cuntos das pods esperar para consultar con tu mdico en

enfermedades de nios?
68
Un artculo reciente del BMJ ofrece algunas respuestas a esta pregunta

eterna (ver grfico)
La salvedad importante, es:
El hecho de que la duracin de la enfermedad de un nio se encuentra dentro
del rango esperado NO SIGNIFICA IGNORAR OTROS MOTIVOS DE
PREOCUPACIN.
El mensaje ms importante es que la gente se preocupa demasiado pronto.
http://www.bmj.com/content/347/bmj.f7027
Escore de riesgo para apendicitis en nios.

Publicado el 7 de febrero
Anorexia
Fiebre 38.8C
Nuseas/Vmitos
Migracin del Dolor a FID
Sensibilidad en FID a la percusin/al toser o al golpear el
taln der
Sensibilidad en FID a la palpacin leve
Leucocitosis >10.000/mm3
Desviacin a la izq (>75% de neutrfilos)
Se estudi prospectivamente la precisin diagnstica clnica para apendicitis

en nios de 3 a 17 aos que se presentan a un servicio de urgencias
peditricas con sospecha de apendicitis.
Segn la tabla confeccionada
Si el nio tiene una puntuacin de:
69
1-3 es de riesgo bajo.

4-7 es de riesgo intermedio.
8-10 es de riesgo alto.
Los nios con puntuaciones de riesgo bajo y aquellos con puntuaciones de
riesgo intermedio y que tenan ecografa negativa se consideraron: test
negativo y fueron dados de alta con seguimiento por telfono dentro de las 24
horas.
Los nios con puntuaciones de riesgo intermedio y ecografa positiva y
aquellos con puntuaciones de alto riesgo se consideraron: Test positivo al
ensayo y fueron manejados por los cirujanos peditricos.
La TAC se pidi a discrecin del cirujano peditrico para 13 nios (7%); 28
nios (43%) fueron llevados a ciruga sin ningn tipo de imgenes.
Un punto de corte de 6 tuvo una sensibilidad para apendicitis del 82% y una
especificidad del 71%.
De los tres nios (4%) con apendicectomas negativas, dos tuvieron puntajes
intermedios y los hallazgos ecogrficos negativos y uno tena una puntuacin
de bajo riesgo y fue diagnosticado en ltima instancia con un infarto omental.
Ninguno de los pacientes con una puntuacin de bajo riesgo tuvo apendicitis,
pero un nio con una puntuacin de riesgo moderado y una ecografa
negativa al final tuvo una ruptura del apndice.
O sea que este score sirve ms para descartar que para confirmar por su
mejor sensibilidad!
http://dx.doi.org/10.1542/peds.2013-2208)#sthash.r8s7Od7G.dpuf
Si toms ms lcteos en la adolescencia, Prevendrs la fractura de

cadera al ser ancianito?
a. Siiii!
b. Noo!
c. No seeee!
70
Habitualmente se recomienda el consumo de leche durante la adolescencia

para promover la masa sea mxima y reducir as el riesgo de fracturas en la
vida adulta.
Sin embargo, su papel en la prevencin de fracturas de cadera no est
establecido y el alto consumo puede afectar negativamente influyendo sobre
el aumento de la altura.
Un estudio de seguimiento de una cohorte de ms de 96.000 mujeres
determin el consumo de lcteos, la altura alcanzada y el riesgo de fracturas.
Estudio prospectivo de cohorte de ms de 22 aos de seguimiento mujeres
postmenopusicas (cuando no! del Estudio de las Enfermedadermeras) y
hombres mayores de 50 aos o ms del Health Professionals Follow - up
Study de Estados Unidos.
Se registraron:
Consumo de leche y otros alimentos durante las edades de 13 a 18 aos
Altura alcanzada, Dieta actual, peso, tabaquismo, actividad fsica , uso de
medicamentos , y otros factores de riesgo para las fracturas de cadera se
informaron en cuestionarios bienales.
Se calcul el riesgo relativo (RR) de la primera fractura de cadera/ vaso (240
ml) de leche que se consume por da durante la adolescencia.
Resultados:
Se identificaron 1.226 fracturas de cadera en mujeres y 490 en hombres.
Despus de controlar los factores de riesgo conocidos y el consumo de leche
actual, cada vaso adicional de leche por da durante la adolescencia se
asoci con un significativo 9 % ms de riesgo de fractura de cadera en
hombres (RR = 1,09 IC 95%, 1.1 a 1.17).
La asociacin se atenu cuando se aadi la altura para el modelo (RR =
1,06 IC 95%, 0,98-1,14).
El consumo de leche en la adolescente NO se asoci con fracturas de cadera
en mujeres (RR= 1,00 por cada vaso por da, IC 95%, 0,95-1,05).
Conclusin:
El mayor consumo de leche durante la adolescencia NO se asoci con un
71
menor riesgo de fractura de cadera en adultos mayores. La asociacin

positiva observada en los hombres fue mediado parcialmente a travs de la
altura alcanzada.
http://archpedi.jamanetwork.com/article.aspx?articleID=1769138&utm_source
=dlvr.it&utm_medium=twitter&utm_campaign=feed_posts
Varicela
Publicada el 8 de abril de 2014
La varicela tiene un perodo de latencia en el ganglio de la raz dorsal.

Despus de la primo-infeccin se puede reactivar durante toda la vida en
forma de herpes zoster.
Incidencia mxima en invierno y principios de primavera.
Etiologa
El virus se transmite por contacto directo o gotitas de plfuge. Entra por la
mucosa del tracto respiratorio superior y la conjuntiva, o por contacto directo
con las vesculas infectadas.
La infeccin primaria causa la varicela.
La infeccin asintomtica es poco comn, pero algunos casos son tan leves,
que no son reconocidos.
La fase de viremia primaria es seguida por una viremia secundaria a la piel y
72
las superficies mucosas.

Los nios se contagian de 1 a 2 das antes de la aparicin de la erupcin
hasta que todas las lesiones hayan formado costra.
El perodo de incubacin es de 10 a 21 das, pero la mayora de los nios por
lo general se enferman 14-16 das despus del contacto. Sin embargo, el
perodo de incubacin puede ser mucho ms corto en inmunosuprimidos.
Cada nio en una familia que desarrolla varicela tiende a tener peores
sntomas de la enfermedad, siendo el nio ms enfermo el ltimo. Los nios
pequeos, los adolescentes y los adultos tienden a tener una enfermedad
ms grave, con una mayor tasa de complicaciones.
La reinfeccin es poco frecuente en la infancia y erupciones vesiculares son a
menudo difciles de diferenciar en las primeras etapas
El herpes zster aparece como una reactivacin de la infeccin latente del
virus varicela- zoster, y por lo general se presenta como una erupcin
dolorosa, vesicular en un dermatoma. No hay sntomas sistmicos por lo
general, pero la neuralgia postherptica puede persistir durante meses
despus de la resolucin de la erupcin.
Clnica:
El diagnstico clnico es tpico erupcin cutnea generalizada, pruriginosa que
se desarrolla en vesculas, pstulas y finalmente crostas.
En adolescentes pueden quejarse de un prdromo de nuseas, mialgia, dolor
de cabeza y prdida del apetito, pero los sntomas en los nios ms
pequeos por lo general no son especficos. La fiebre es prcticamente
universal.
La erupcin se ve sobre todo en la cabeza y el tronco, pero puede ocurrir en
cualquier rea de la piel y la conjuntiva.
En los nios inmunocomprometidos, incluyendo aquellos con VIH o con
esteroides a largo plazo puede desarrollarse una forma severa. Esta se
caracteriza por fiebre alta de larga duracin, y erupciones mucho ms
prolongadas.
73
El diagnstico diferencial
* herpes simple (por lo general no diseminada)
* herpes zoster (generalmente dermatoma)
* Enterovirus
* Imptigo
* Sfilis.
Asesorar a los padres en:
* Evitar el ingreso hospitalario (para evitar brotes nosocomiales innecesarios).
* Es recomendable no utilizar ibuprofeno como antipirtico en la varicela
debido a la posible asociacin con estas complicaciones.
* Adems, no se deben utilizar los salicilatos, a causa del aumento de riesgo
de sndrome de Reye.
Medidas generales:
La locin de calamina puede aliviar la picazn. La clorfenamina tambin se
puede utilizar para aliviar la picazn en los nios mayores de un ao. Cortar
las as
Aciclovir
SLO EN ADOLESCENTES Y ADULTOS
El aciclovir es el nico frmaco autorizado para la varicela en los nios. Los
estudios han demostrado que el aciclovir puede acortar el curso de la
enfermedad en aproximadamente un da de fiebre y erupcin cutnea.
Algunos expertos recomiendan aciclovir oral para los contactos familiares no
inmunes, ya que es probable que tenga una enfermedad ms grave.
El aciclovir es eficaz si se administra dentro de las 48 horas de la erupcin
erupcin, como la replicacin viral cesa 72 horas despus de que aparezcan
las primeras vesculas.
El ciberacoso en nios y adolescentes

Publicado el 15 de marzo de 2014 en el Foroaps
74
Los nios nacidos en las ltimas dos dcadas son los nacidos en la nueva era
de Tecnologa de la Informacin y Comunicacin (TIC), haciendo uso de ellas
desde edades muy tempranas, los 3 aos. Son los llamados nativos digitales.
Hacen uso de toda la tecnologa, pero no siempre responsablemente, ni
saben protegerse de las posibles amenazas.
Las dificultades ms frecuentes entre los nios por el uso de las TICs son: el
acceso a informacin inadecuada para la edad, (como la pornografa, videos
violentos, o sitios que explican sobre el uso de drogas ilegales); la adiccin a
las pantallas, prdida de la intimidad, suplantacin de la identidad y fraudes
econmicos.
Y en un rengln aparte el ciberacoso, que siendo el menos frecuente, es el
ms importante, porque eleva el riesgo de depresin y de suicidio. (1)
El ciberacoso se refiere a las agresiones contnuas que recibe el nio a travs
de las TICs, que disminuyen su autoestima, y daa su desarrollo social en
cualquiera de todas sus formas.
El cyberbullying es un concepto parecido y se refiere al efecto producido entre
menores de la misma edad, que se prolonga en el tiempo, sin incluir la esfera
sexual, mediante las TICs.
El grooming es el acto deliberado por un adulto sobre un nio para ejercer
control emocional, y con contenido sexual. El sexting es el envo de material
con contenido ertico o pornogrfico por telfono, que se relaciona con mayor
riesgo de conductas sexuales de riesgo en mujeres adolescentes.
Y tambin aparecen el Phishing (fraude al adquirir informacin
confidencial), Gossip, (difusin de rumores en forma annima), y Happy
slapping (grabacin de peleas urbanas para subir a las TICs y comartir). (2)
Las diferencias entre el bullying y el ciberbullying son que, en el segundo, el
acosador puede tener un perfil falso o annimo, la difusin a la inmensa
audiencia y con gran o total desinhibicin, prolonga y profundiza la patologa
en las vctimas. La mayor exposicin en el tiempo, y a la audiencia, es lo que
lastima ms profundamente a la vctima. (3)
75
Un trabajo en adolescentes de Espaa, mostr que el 5,9% de los nios

encuestados fueron vctimas de ciberbullying, y los padres declararon que la
incidencia en sus hijos era menor, lo que demuestra no estar enterados de la
situacin en muchos casos.
Mientras en otro trabajo de poblacin similar, el 20% de los nios reconoci
haber tenido contacto virtual con desconocidos, y un 18% lleg a hacer
contacto con un desconocido con quien se hubiera contactado mediante
internet. (4)
Las vctimas de este problema pueden tener diferentes signos y sntomas,
fundamentalmente en su conducta habitual, pero tambin cambios fsicos.
Algunos nios pueden reaccionar ocultando lo que les pasa, por medio a que
se les prohba el acceso a las TICs, ocultarn sus sentimientos y tratarn de
navegar cuando se encuentren solos, aislndose de los dems para no
evidenciar el problema.
Otros nios, al contrario, pueden sentir que ellos saben del tema y sus padres
no, por eso no lo consultarn con los progenitores, y quizs lo hagan con
amigos. Esta suerte de arrogancia hace que reaccionen en defensa, atacando
o descalificando a sus propios padres, sosteniendo una actitud enojada.
Se acompaan a lo que expliqu, el cambio de actitud y de hbitos en sus
actividades cotidianas (alimentacin, sueo, rendimiento escolar, abandono
de actividades, encuentros con amigos, etc.); as como cambios en el apetito
y en el peso, somatizaciones, dolores inexplicables, etc. (5)
El mdico de familia debe incorporar estas condiciones como diagnstico
diferencial, ante la consulta del nio o adolescente con trastornos de la
conducta o con patologa funcional.
Cuando se sospech y se detecta, hay que hablar con el paciente explicando
que esto no es su culpa y dando mensajes de apoyo. El rol del mdico
consiste en evaluar la gravedad del caso investigando la repercusin en la
salud mental del nio, el tiempo de evolucin, as como la estimacin del
riesgo que corre el nio. Y en los tipos de ciberacoso donde los agresores son
76
mayores de edad se harn las denuncias correspondientes.

Tambin podramos recomendar medidas de prevencin primaria
promocionando en los nios y padres el uso responsable de las pantallas.
(1) Kindrick K, et al. Bullying, cyberbullying, and teen suicide: results from the
2011 youth risk behavior survey. Poster presented at: 166th Annual Meeting
of the American Psychiatric Association; May 18-22, 2013; San Francisco, CA.
NR7-18.
(2). Observatorio de la Seguridad de la Informacin. Instituto Nacional de
Tecnologas de la Comunicacin (INTECO). Estudio sobre hbitos seguros en
el uso de las TIC por nios y adolescentes y e-confianza de sus padres. 2009.
Disponible en: www.inteco.es
(3). Wang J, Nansel T, Iannotti R. Cyber Bullying and Traditional Bullying:
Differential Association with Depression. J Adolesc Health. 2011; 48(4): 415-7.
(4). Fierro Urturi A, Esther Vzquez Fernndez M, Alfaro Gonzlez M, Muoz
Moreno M.F, Rodrguez Molinero L, et al. Los adolescentes ante las Nuevas
Tecnologas Beneficio o Perjuicio? Boletn Pediatra. 2013; 224(3): 117-8.
(5). Salmern Ruiz. Casas Rivero. Pediatr Integral 2013; XVII(7): 529-533
La tos ferina
Publicado el 21 de abril de 2014 en el Foroaps
La presentacin tpica son accesos de tos que se prolongan, con frecuencia
acompaados de "un grito" inspiratorio con vmitos despus de la crisis
(emesis post-tusiva, paroxismos, o ambos). Las sibilancias no se asocian a
menudo con la tos ferina.
Los nios y adultos con tos ferina son un reservorio para las epidemias en la
comunidad.
http://youtu.be/l_3vi0kgXOg
Para ampliar, mir lo que publicamos hace 2 aos: Clic aqu
77
En Argentina, la prevalencia de embarazo adolescente contina

mantenindose constante...
Tenemos leyes:
Ley 26.061 y Ley 25673: el derecho de los y las adolescentes a acceder al
sistema de salud en forma autnoma, sin obligacin de acompaamiento de
un adulto y en el marco del respeto de la confidencialidad.
Ley 26150: La implementacin de un programa de Educacin Sexual Integral
en las escuelas.
Ley 25.808 y 25273: Garantizar el derecho a la educacin en las
adolescentes durante el embarazo y lactancia.
Para el caso del embarazo en la adolescencia precoz es importante
considerar, tambin, que para la ley Argentina la ocurrencia de un embarazo
en adolescentes por debajo de la edad de consentimiento sexual habilita a la
implementacin de las acciones definidas para la atencin de abortos no
punibles.
http://www.unicef.org/argentina/spanish/Embarazo_adolescente_ArgentinaVB.pdf
78
Muerte sbita infantil

El sndrome de muerte sbita del lactante (SMSL) se define como la muerte
sbita inexplicable de un beb menor de 1 ao (despus de una investigacin
completa del caso), incluyendo la realizacin de una autopsia completa, el
examen de la escena de la muerte, y una revisin de la historia clnica.
PARA DECIRLE A LOS PADRES
La Fuerza de tareas sobre el Sndrome de Muerte Sbita del Lactante hace
las siguientes recomendaciones para los lactantes sanos:
* Colocar a los lactantes en posicin supina para dormir.
* Permitir una cierta cantidad de "tiempo boca abajo" vigilado y mientras el
beb est despierto.
* Evitar las superficies blandas (almohadas o acolchados)
* Evitar el co-lecho; mantener un ambiente separado para dormir aunque
prximo.
* Considere ofrecer un chupete durante la siesta y al acostarse.
* Evitar el sobrecalentamiento.
79
La importancia de no rotular
Cualquier mdico sabe que los bebs regurgitan.
Los bebs vomitan ms a menudo porque tienen una dieta lquida, el esfnter
esofgico es an inmaduro, y no funciona adecuadamente. Comen poco en
fracciones cortas de tiempo, y tienen estmagos pequeos. As una gran
cantidad de bebs tiene sntomas del reflujo G-E.
Casi el 50% de los nios sanos regurgita ms de 2 veces al da. Casi el 95%
de ellos resuelven espontneamente sin tratamiento. Esto no habla de una
enfermedad sino de una variante de la normalidad.
El mayor problema, es que si se les dice a los padres que es una
enfermedad, les das un diagnstico oficial. Este rtulo puede tener
consecuencias importantes.
Se han inventado, refuerzos que se les puede colocar a la cuna, para que
duerman algo inclinados, asientos infantiles especiales para prevenir el
reflujo. Alimentos espesantes (incluso se han cambiado a frmulas
especiales). Ninguna de estas cosas realmente funciona!
Una increble cantidad de tiempo y dinero se gasta sin cambiar nada.
La enfermedad por reflujo gastroesofgico (RGE) es diferente. Los nios con
RGE tienen sntomas severos que alteran su vida. Es una enfermedad rara.
Pero con el tiempo, cada vez ms bebs con reflujo fueron etiquetados como
"enfermedadermos". La incidencia de un diagnstico de ERGE en nios se
triplic de 2000 a 2005.
Desde que apareci la solucin de los inhibidores de la bomba de protones se
incrementaron los tratamientos (ver grfico). Los IBP no han sido aprobados
por la FDA para el tratamiento del RGE en los bebs.
En 2009, un estudio aleatorizado, controlado contra placebo, encontr que los
IBP no fueron ms efectivos que el placebo. Tambin encontr que los nios
que recibieron prazoles tenan significativamente ms eventos adversos
graves, incluyendo infecciones del tracto respiratorio.
Y los padres se lo bancan?
Una investigacin llev conclusiones interesantes. Los padres a los que se les
80
dijo que sus bebs tenan RGE fueron significativamente ms interesados en

que el hijo est con medicacin, incluso cuando se les dijo que el
medicamento no era eficaz. Los padres de los nios que NO haban sido
etiquetados con RGE no estaban interesados en la medicacin una vez que
se les dijo que no funcionaba.
Torsin femoral
La anteversin femoral excesiva es la causa ms comn de los dedos de los
pies y rodillas mirando hacia dentro (in-toeing). El rango normal de la
anteversin es de 30-40 en el nacimiento y disminuye progresivamente a lo
largo del crecimiento.
Produce alteraciones de la marcha muy comunes y los padres suelen
consultarlas.
Caractersticas clnicas
Tpicamente los dedos de los pies apuntan hacia dentro en vez de adelante al
estar de pie, caminar o correr.
Lo habitual es que no cause dolor, ni derive en artritis.
81
Aparece en buena parte de los nios menores de 8 aos de edad, y casi

siempre se corrige sola, sin el uso de soportes plantares, inmovilizaciones,
cirugas o cualquier otro tratamiento especial. Los nios con esta afeccin a
menudo se sientan en la posicin de "W", con las rodillas dobladas y los pies
hacia atrs.
Si hay dolor al caminar, signos de inflamacin, o cojera debe ser evaluado por
un cirujano ortopdico.
Qu inquieto es Nahuelito!... no?

Esper! No lo mates en el consultorio cuando est saltando sobre la balanza
por ensima vez!
Cmo evalus y tratas las fobias, ansiedad social, por separacin de los
padres, ataques de pnico y agorafobia en nios? Todo explicado en 6
puntos.
Un reciente review (1) seala:
Los trastornos de ansiedad son comunes en la infancia y la adolescencia
(Prevalencia entre 9 y 32%).
A nivel adolescente, es poco probable que ellos o los padres pidan ayuda a
los mdicos generales.
El desafo en la evaluacin es distinguir lo patolgico de los temores y
preocupaciones de un desarrollo apropiado o "normal". Como los trastornos
82
de ansiedad representan una presentacin extrema de eventos normales,

esta distincin se hace esencialmente sobre la base de la gravedad y la
persistencia de los sntomas y el grado de deterioro asociado.
Frecuentemente estn asociados con trastornos psiquitricos que seguirn
a lo largo de toda la vida.
La terapia cognitivo-conductual puede ser una manera eficaz de ofrecer un
tratamiento.
Esto incluye componentes de psico-educacin, identificacin y modificacin
de pensamientos automticos negativos, exposicin a estmulos temidos,
resolucin de problemas y entrenamiento en habilidades de afrontamiento.
El tratamiento farmacolgico si bien puede ser eficaz NO SE RECOMIENDA
debido a:
* Los efectos secundarios
* Lo desconocido de cuando iniciar.
* Lo desconocido de qu ocurrir cuando deje de tomarlos.
(1) bit.ly/1oDcw1B
HTA en nios y adolescentes

Publicado entre el 7 y el 9 de julio de 2014
* La prevalencia de HTA en nios y adolescentes ha ido aumentando en todo
el mundo as como aument la prevalencia de la obesidad entre los jvenes.
Pero, se debate en el mundo, cul es la mejor manera de identificar a los
hipertensos con mayor riesgo.
Los datos ms recientes vienen de un estudio publicado en 2004.
* La TA de una persona a menudo sigue un percentilo determinado en el
tiempo; este fenmeno se llama "camino o carril" y varan segn sexo, edad y
altura.
* La evaluacin de la TA elevada en nios y adolescentes est pensada para
detectar HTA 2aria, que puede ser curable.
* El manejo comienza habitualmente con tratamiento no farmacolgico,
83
seguido de frmacoterapia si el primer enfoque no corrige los valores. Sin

embargo, los medicamentos deben iniciarse tempranamente si la HTA es
severa o si hay condiciones concomitantes como DBT.
* La HTA sostenida en los jvenes puede estar asociada con lesin de
rganos blanco.
* HTA secundaria: Alrededor del 80% de los casos de HTA secundaria en
nios tienen enfermedad renal, y otro 10% se atribuyen a enfermedad renovascular.
DIAGNSTICO
Se hace diagnstico de HTA en un nio o adolescente si la TA sist o la
diastlica estn por encima del percentilo 95 para sexo, edad y altura medida
en 3 o ms ocasiones.
La pre-hipertensin se define como una TA sist o diast media igual o superior
al percentilo 90, pero por debajo del percentil 95.
Evaluacin
* Se prefieren los esfigmomanmetros manuales con un manguito apropiado
a los tensimetros digitales ya que tienden a sobreestimar el nivel de la TA
sist (aunque ocasionalmente puede subestimarlo).
Se deben tomar 3 mediciones durante c/encuentro, y se calcula la media de
las 3 mediciones; se requieren mediciones altas de 3 encuentros separadas
para confirmar HTA, a menos que sea extremadamente alta la TA.
El monitoreo ambulatorio de presin arterial est indicada
- Si no est claro si la presin arterial est elevada la mayor parte del tiempo
(y si es as, la magnitud de la misma)
- Si el paciente tiene HTA de "guardapolvo blanco" o hipertensin
"enmascarada" (normal en el consultorio pero alta en otros lugares).
- Si tiene DBT, enfermedad renal crnica.
Hay estudios que definieron que hasta un 30 a 40% de los nios puede tener
HTA de guardapolvo blanco.
En nios pequeos lo ms probable es que sea una causa secundaria.
Entre los nios > de 10 aos, la HTA primaria es mucho ms probable que la
84
hipertensin secundaria, sobre todo si el paciente:

- tiene sobrepeso o es obeso
- tiene historia familiar de HTA, o ambos.
La evaluacin debe incluir
- historia clnica
- medicamentos recetados (Acordate que los medicamentos para el
tratamiento de desatencin pueden aumentar la TA)
- antecedentes familiares
- otros factores de riesgo (incluyendo dieta, patrones de sueo, y nivel de
actividad).
Qu pedir?
* Iono, Uremia y creatinina, hemograma, orina completa, y urocultivo
* Ecografa renal para evaluar: Incidencia de dao renal, tamao renal
desigual, y anomalas congnitas.
* Ecocardio la medicin debe tener en cuenta talla, superficie corporal y nivel
de condicin fsica.
* Fondo de ojo (retinopata hipertensiva). Cambios arteriolares pueden verse
tempranamente en nios con HTA.
Hay algunos datos disponibles que indican una mayor prevalencia de
problemas de aprendizaje en nios con HTA leve a moderada, en
comparacin con los normotensos.
Otros datos han indicado un mayor grosor carotideo ntimo-medial (que se
considera un marcador de aterosclerosis en adultos) en nios con HTA, en
comparacin con los controles. Sin embargo, ni las pruebas neurocognitivas
ni determinacin del grosor ntimo-medial est includo en las guas actuales
para la evaluacin clnica de rutina.
Tratamiento
Si la evaluacin sugiere HTA primaria, la terapia no farmacolgica es
generalmente el primer enfoque.
85
Tratamiento no farmacolgico
Se enf.atizan cambios de estilo de vida para los nios con prehipertensin o
fase 1
- Programa de ejercicios dinmicos (es decir, el ejercicio que implica el
movimiento del cuerpo en general y recurrente: bicicleta o correr.
- Dieta balanceada con alto consumo de frutas, verduras y productos lcteos
bajos en grasa.
- Reduccin de sodio en la dieta.
- Reduccin de peso en pacientes con sobrepeso; y refuerzo para evitar
prdida de adherencia a estas prcticas.
Varios estudios con nios y adolescentes han sugerido que la prdida de
peso es eficaz en bajar los niveles de TA. Hay estudios que muestran que
cuando se compromete toda la familia es ms eficaz.
Tratamiento farmacolgico
* Si la presin arterial no mejora con los cambios de estilo de vida, o si los
esfuerzos para promover la modificacin del estilo de vida no tienen xito.
* Tambin debe iniciarse si hay sntomas o trastornos coexistentes o si hay
una causa secundaria o evidencia de dao de rgano blanco en nios o
adolescentes con hipertensin en fase 1.
* Adems, el tratamiento farmacolgico debe iniciarse de forma rutinaria en
los jvenes con etapa 2 de HTA.
* No existe un consenso sobre la mejor terapia inicial
IECA para ser la terapia de primera lnea de preferencia
Bloqueadores clcicos
Diurticos (hay poca evidencia con los diurticos)
Beta-bloqueantes
REAS DE INCERTIDUMBRE...Muchas!
Los datos longitudinales con respecto a los resultados en nios y
adolescentes con HTA son escasos. Tampoco hay ensayos clnicos a largo
plazo de intervenciones no farmacolgicas y farmacolgicas.
86
Lograr y mantener los cambios de estilo de vida y adherencia a la medicacin

son un desafo, sobre todo en adolescentes.
GUAS Y RECOMENDACIONES
Como dijimos en el post de ayer, existen muchas reas que no estn
resueltas en cuanto a la hipertensin en nios y adolescentes que hace difcil
definir una conducta.
Sin duda que promover la dieta sana y la actividad fsica son las medidas
escenciales en la poblacin en general.
Como siempre las sociedades cientficas que promueven los rastreos tienen
mucho ms que ver con la patologa en cuestin (Programa Nacional de
Hipertensin Arterial (Estados Unidos) y Sociedad Europea de Hipertensin).
Las mismas tambin estn en revisin (la americana es del 2004 y la europea
del 2009)
Las Fuerza de Tareas Preventivas concluy en el 2013 que "la evidencia
actual es insuficiente para evaluar el equilibrio entre los beneficios y los daos
de la deteccin de la hipertensin primaria en nios asintomticos y
adolescentes para prevenir enfermedad cardiovascular en el futuro.
Recomendacin I
Todava deberemos trabajar mucho con los nios, los padres y los maestros
en vista de la creciente epidemia de sobrepeso y obesidad infantil antes de
pensar en tratar algo desde el punto de vista farmacolgico que no ha
probado reducir morbimortalidad.
Si un nio tuvo una ITU, Cules son los predictores de dao renal?
Se acaba de publicar un meta-anlisis con pacientes de 0 a 18 aos con una
primera infeccin del tracto urinario que se sometieron a una exploracin
renal de seguimiento con tecnecio Tc 99 por lo menos 5 meses despus.
Se seleccionaron datos de pacientes individuales de 9 estudios de cohorte.
Se examinaron la asociacin entre las variables predictoras evaluadas al
momento de la primera infeccin urinaria y el desarrollo de cicatrices renales.
87
La Cicatrizacin renal se defini por la presencia de la misma en la

gammagrafa renal.
Se evaluaron 3 modelos:
Modelo 1: Clnico: Informacin demogrfica, fiebre y organismo etiolgico y
hallazgos ecogrficos
Modelo 2: Modelo 1 + niveles sricos de marcadores inflamatorios
Modelo 3: Modelo 2 + cistouretrografa miccional.
Qu dio?
La capacidad predictiva del Modelo 1 slo fue 3-5% menos predictiva que
pedirle anlisis de sangre o una cistouretro!
De los 1.280 participantes incluidos, 199 (15,5%) tenan cicatrices renales.
Las variables que predicen cicatrices renales fueron:
Temperatura 39 C.
Germen distinto a la E. coli.
Ecogrfico anormal.
Recuento de clulas polimorfonucleares > de 60%
Protena C reactiva mayor de 40 mg/L.
Presencia de reflujo vesicoureteral.
El predictor ms fuerte de dao renal fue la presencia de reflujo vesicoureteral grado
IV o V (estaba presente en slo el 4,1% de los pacientes).
Los pacientes en el Modelo 1 con una puntuacin de 2 o ms (21,7% de la

muestra) representan un grupo particularmente de alto riesgo en los que el
riesgo de dao renal fue de 30,7%. En esta corte, el modelo 1 identific
44,9% de los pacientes con dao renal eventual.
Conclusiones y Relevancia Los nios y adolescentes con un hallazgo
ecogrfico renal anormal o con una combinacin de fiebre alta (39 C) y un
organismo etiolgico distinto de E coli tienen un alto riesgo para el desarrollo
de cicatrices renales.
http://archpedi.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1891336&utm_campai
gn=social_080814&utm_medium=twitter&utm_source=%40jamapeds
88
Placebos para la tos en nios: Padres contentos

Publicado el 7 de diciembre de 2014
Aunque se ha reconocido desde hace siglos, el concepto del efecto placebo,
la primera vez que fue llevado al ejercicio profesional fue en una publicacin
1955: "El Poderoso Placebo." En ese trabajo, Beecher (1) utilizaba un
enfoque de cuasi-meta-anlisis para estimar que 35.2% de los pacientes
tenan una respuesta satisfactoria con placebo para aliviar el dolor.
A pesar de las limitaciones en el diseo y el anlisis, Beecher fue en gran
parte responsable de la percepcin comn de que, aproximadamente 1/3 de
los pacientes responden a placebos.
Un nuevo trabajo del Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine, Paul y col
(2) reportan resultados de un ensayo clnico aleatorio que compara la eficacia
de jarabes preparados con miel (la rama intervencin), vs placebo o ningn
tratamiento para la tos nocturna aguda en nios muy pequeos (de 2 a 47
meses de edad).
A pesar que la intervencin del estudio no proporcion ms alivio de los
sntomas de tos que el placebo, ambos tratamientos fueron estadsticamente
superiores a ningn tratamiento.
Los investigadores afirman que usar un placebo es til para tratar sntomas
de resfro en nios pequeos (y nos atreveramos a incluir a los adultos).
Los pacientes responden a la administracin de un tratamiento
biolgicamente inerte (miel) pensando que los mejorar.
Este estudio compromete nios muy pequeos en donde se busca un cambio
real, ya sea objetivo o subjetivo, en la severidad de los sntomas.
Indudablemente tambin convalida el efecto placebo en los padres que
evaluaron los resultados en los nios del estudio utilizando un cuestionario de
sntomas de la tos.
La evidencia muestra que los efectos del tratamiento, incluyendo placebos, se
modifican sustancialmente por el contexto clnico completo en el que se
presenta el tratamiento.
Durante los meses de invierno, hasta el 38% de las visitas a los mdicos de
89
famiia de nios de 1 a 5 aos de edad consultan por resfriado y tos.

Estos encuentros pueden ser frustrantes si la percepcin es de no recetarle
algo ms all de tranquilidad.
Con bastante frecuencia esta frustracin se alivia con un antibitico
innecesario. Claramente, hay necesidad que haya intervenciones basadas en
la evidencia que permitan utilizar medidas inocuas para mejorar a nios
pequeos con sntomas de resfriado. Si un placebo es de bajo costo, no tiene
efectos adversos, y el padre o el paciente no se engaa acerca de la
naturaleza del tratamiento, puede funcionar.
(1) Beecher http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=303530
(2) Paul IM, Beiler JS, Vallati JR, Duda LM, King TS. Placebo effect in the
treatment of acute cough in infants and toddlers: a randomized clinical trial
[published online October 27, 2014]
Por qu no hay que pegarle a un nio?

El uso de la fuerza fsica para tratar de conseguir un resultado diferente es
una herramienta de disciplina ineficaz a largo plazo y muchos trabajos
cientficos demuestran que es perjudicial para la salud mental de un nio.
Disminuye la autoestima
Interfiere con el proceso de aprendizaje
Victimiza a los nios
Estimula la ira
Puede generar aislamiento.
La convencin de la ONU sobre los Derechos del Nio, ratificada en 1989 (a
excepcin de los EE.UU. y Somalia), protege a los nios contra cualquier tipo
de violencia, incluidos los castigos corporales. Viola los derechos humanos de
los nios, 38 pases han prohibido totalmente los chirlos.
Educ, no le pegues!
Algunas alternativas que pueden ayudar antes que se venga la debacle
Establecer qu le molesta ms al nio (hacer el diagnstico!): No dormir
bien?, tener sueo?, tener hambre? tener muchas actividades un da?
90
Definir qu genera esa ansiedad y tener una estrategia para la rabieta

inevitable o el comportamiento irritable. Sirve tambin para que los nios
modelen y se autoregulen con el tiempo con los conflictos de cualquier tipo.
Quedate quieto 1 minuto! Tanto para padres como para el nio frustrado.
Es difcil de lograr con un nio menor de 2 aos de edad. Despus de los 2
aos de edad, como regla general, hay que tomarse aproximadamente 1
minuto por cada ao de edad de su hijo. Los tiempos de espera ayudan a
calmarse.
Consecuencias lgicas: Si rompi una revista o un libro no va a tener acceso
al mismo.
Consecuencias naturales. Si no se quiere abrigarse o cuidarse del sol, que
no pueda salir a jugar por un tiempo.
Quitar recompensas (No ver un programa o jugar en la compu o con el
telfono).
Clicos del lactante.

Los "clico del lactante" se definen como aquellos clicos en bebs sanos que
se expresan por episodios de irritabilidad, inquietud o llanto, que duran tres
horas/da durante tres das a la semana durante tres semanas.
Se estima que entre 5 y 40% de los bebs experimentan clicos, que por lo
general comienza alrededor de las 6 semanas de edad y termina alrededor
del 3er o 4to mes.
Hay pocos tratamientos probados que mejoren esta condicin y es una
consulta muy frecuente.
Un nuevo ensayo clnico aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo
del Hospital for Sick Children de Toronto (1) ha demostrado que los
probiticos pueden reducir significativamente los clicos en los lactantes.
La hiptesis se basa en promover el crecimiento de una flora intestinal
beneficiosa.
52 bebs fueron asignados al azar ya sea para recibir cinco gotas de un
91
probitico llamado L reuteri DSM 17938 o un placebo (aceite de girasol)

durante 21 das.
Cuando comenz el estudio, se midi el llanto y el quejido de los lactantes. En
los dos grupos fue similar (promedio 131 minutos/da para el grupo probitico
y 122 minutos/da para el grupo placebo).
Al finalizar el trabajo:
En el grupo probitico el tiempo de llorar y quejarse en el grupo probitico se
redujo de manera significativa a un promedio de 60 minutos/da en
comparacin con 102 minutos/da en el grupo placebo.
Los bebs de ambos grupos no mostraron efectos secundarios.
Una de las limitaciones del estudio es que los investigadores tuvieron que
confiar nicamente en los registros diarios de las madres de cmo estaban
los bebs en vez de mediciones objetivas.
Los hallazgos son consistentes con estudios previos de Italia y Polonia que
tambin mostraron resultados positivos.
http://www.motherisk.org/prof/updatesDetail.jsp
Displasia congnita de cadera

Publicado entre el 21 y el 23 de octubre de 2014
Como prueba de deteccin, el examen clnico para la DCC es problemtica.
Lo ideal sera que todos los nios afectados deban ser identificados en el
perodo neonatal porque el tratamiento temprano evita o reduce la necesidad
de ciruga.
En la prctica, una fraccin significativa de los nios que posteriormente
requieren ciruga no se identifican en el perodo neonatal.
Una encuesta en el Reino Unido sugiri que la tasa quirrgica es de 0,7 por 1
000 nacidos vivos. La misma se ha mantenido sin cambios desde que se
introdujo el rastreo. Otro estudio de Australia del Sur encontr que la ciruga
es menor al 0.45 por 1000 nacimientos, pero an as se identificaron slo el
56% de estos nios con el examen clnico inicial.
92
Tambin, la DCC fue diagnosticada en 7,7 por cada 1000 nacidos vivos, lo
que indica que las caderas de la mayora de los bebs con un examen de la
cadera neonatal anormal son normales.
Un examinador puede fallar para identificarla con el examen inicial porque
a. el examinador no tiene experiencia o
b. porque el examen no es ptimo cuando el beb no est relajado.
En algunos lactantes con un acetbulo plano, el examen clnico puede ser
normal en el perodo neonatal, pero la displasia progresa con la edad.
Tambin la cadera dislocada irreductible es fcil que no se diagnostique en el
examen.
El riesgo de DCC se incrementa en las nias lactantes, en los que tienen
antecedentes familiares positivos, y en lactantes con una presentacin de
nalgas y en los nios con un trastorno neuromuscular.
Caractersticas del recin nacidoRA con un examen (+) en 1000 recin
nacidos
General
Todos los recin nacidos........ 11.5
Nios 4.1
Nias 19
Historia Familiar Positiva
Nios.. 6.4
Nias 32
Presentacin de nalgas
Nios.. 29
Nias.. 133
Dos estrategias pueden mejorar la tasa de deteccin de la DCC en recin
nacidos.
a. El examen de la cadera puede ser realizado por ortopedistas peditricos o
b. Apoyar el diagnstico con estudio de imgenes (ecografa, radiografa).
La eco identificar no slo DCC, sino tambin alteraciones acetabulares.
Pero ten en cuenta que la ecografa tiene muchos falsos positivos, y slo es
til en los primeros 5 meses de vida.
93
Tambin se puede pedir una radiografa de cadera pero slo identificar la

DCC despus del 4to mes.
Las imgenes se pueden realizar en todos los nios o slo en lactantes de
alto riesgo o en aquellos con un examen positivo.
Todas estas opciones se han estudiado en detalle en las guas de la
Asociacin Americana de Pediatra sobre la deteccin precoz de DCC (ao
2000).
Recomiendan que el procedimiento clnico sea realizado por un profesional de
la salud debidamente entrenado.
La incidencia de la verdadera dislocacin es de aproximadamente 1-2 /1000.
Opciones de manejo
Tanto la Asociacin Americana de Pediatra y la Sociedad Europea de
Radiologa Peditrica recomiendan ecografa selectiva basada en los factores
de riesgo.
Las nias, los nios con una historia familiar positiva de DCC y recin nacidos
en presentacin de nalgas tienen un mayor riesgo.
Si un signo de Ortolani o Barlow es positivo, el nio debe ser referido a un
especialista en ortopedia (no es necesario hacer ecografa)
Si el examen del recin nacido es dudoso (clic muy leve, o asimetra leve)
examen de seguimiento de la cadera a las 2 semanas.
Si los resultados del examen fsico a las dos semanas son positivos, se
recomienda la derivacin a un especialista en ortopedia.
El examen fsico debe realizarse regularmente durante las visitas de rutina
programadas.
Los aspectos importantes del examen de cadera en la infancia la edad
incluyen:
Diferencia de longitud de la pierna
Asimetra de los pliegues glteos
Signo de Galeazzi positivo (Es tardo y es por el acortamiento de una
extremidad, se manifiesta por la distinta altura a la que se encuentran las
rodillas cuando se juntan los pies del nio colocado en decbito supino,
estando flexionadas las caderas y rodillas).
http://www.aafp.org/afp/2014/0901/p289.html
94
Tratamiento
Cuando se detecta DCC, el objetivo del tratamiento es conseguir y mantener
una reduccin concntrica de la cabeza femoral dentro del acetbulo, que
promover al desarrollo fisiolgico de ambas estructuras.
Es importante que se diagnostique dentro de las primeras semanas de vida,
porque la gran mayora de los casos se resolver sin ciruga.
Cuando la prueba de Ortolani es positiva para una cadera dislocada. Se debe
comenzar tratamiento abductor (arns de Pavlik en la foto) para colocar la
cadera en una posicin de flexin y abduccin moderada.
Esta posicin dirige la cabeza femoral hacia la acetabular y permite el
movimiento fisiolgico de la cadera en un rango seguro. La resolucin se
produce en cuestin de semanas.
Las caderas que son inestables pero que no estn francamente dislocadas
simplemente pueden ser observadas. En la mayora de estos casos, el
problema se resuelve sin tratamiento.
Barlow y col han demostrado que la mayora de las caderas subluxadas se
estabilizarn dentro de las 3-4 semanas despus del nacimiento (determinada
por la clnica), y dentro de las 9 semanas despus del nacimiento
(determinadas por eco).
Displasia acetabular sin inestabilidad de la cadera, diagnosticada antes de 3-4
meses de edad, garantiza la vigilancia con ecografa.
Si bien el tratamiento precoz de la DCC es generalmente exitoso, el
diagnstico tardo requerir probablemente de resolucin quirrgica.
Las tasas de complicaciones del tratamiento, especialmente necrosis
avascular de cadera, son mayores cuando el tratamiento se realiza a una
edad ms avanzada.
Parotiditis
http://www.pediatriarosario.org.ar/download/Recomendaciones%20parotiditis.
pdf
95
HTA
HTA 5 preguntas 5
1. Qu tan bien los mdicos diagnostican y tratan a los pacientes con
hipertensin?
En Argentina, Chile y Uruguay la prevalencia de HTA en personas de 35 a 74
aos es de 41%.
De ellos, el 54% se saben hipertensos.
De los que se saben HTA estn tratados el 77%. El resto no.
De los tratados, estn controlados el 45%.
1 de cada 5 hipertensos est bien controlado.
Comparativamente, un estudio realizado en 2009 en Inglaterra tambin
observ deficiencias en la forma en la que se diagnostica la hipertensin:
1/3 de los pacientes de ms de 65 aos fueron clasificados como HTA pero
no estaban siendo tratados.
Una gran proporcin (20% hombres y 25% mujeres), se mantuvo hipertenso a
pesar del tratamiento.
En estos pacientes, los tratamientos incluyen la modificacin del estilo de vida
y medicamentos, a menudo con varios frmacos combinados.
2. El mtodo de Korotkoff.
El mtodo de Korotkoff se ha convertido en el estndar de oro para la
medicin de la TA.
Se infla el manguito comprimiendo el brazo del paciente sobre la arteria
braquial.
A continuacin, se desinfla el manguito lentamente, mientras se escucha
sobre la arteria braquial los sonidos de Korotkoff.
El medidor puede or varias fases de Korotkoff a medida que la vejiga se
desinfla, que se cree que es causado por diferentes tipos de flujo turbulento
96
en la arteria.
Fase 1: Esta es la primera aparicin de los sonidos. Se utiliza para determinar
la presin arterial sistlica.
Fase 4: Esta es la amortiguacin de sonidos. En el pasado se ha utilizado
para medir la presin arterial diastlica. Todava se utiliza para ciertos grupos
de pacientes en los que la fase 5 es difcil de percibir: mujeres embarazadas y
los nios menores de 13 aos.
Fase 5: Esta es la desaparicin definitiva de sonidos.
Se utiliza para determinar la presin arterial diastlica.
3. Un nmero de factores del paciente modificables puede reducir la
precisin. Estos incluyen:
* Si el paciente est hablando.
* Exposicin aguda al fro.
* Ingesta de alcohol o cafena.
* Cuando el paciente se sienta con las piernas cruzadas.
4. El manguito del esfigmomanmetro debe ajustar alrededor de al menos
80% del brazo del paciente, y no debe ser mayor del 100%.
5. Si al tomar en los dos brazos detects debs. (V o F)
a. 140/90 o ms, debs comenzar tratamiento no farmacolgico. F
Debers repetirlo en una segunda consulta
b. Una diferencia mayor de 20 mm Hg, debs tomar la TA nuevamente. V Hay
que cerciorarse que no haya una diferencia tan marcada entre ambos brazos.
c. Mayor TA en un brazo que en otro, debs tomarle en ese brazo siempre. V.
Esa es la accin que se debe realizar.
HTA Nuevas guas de tratamiento

A continuacin reproducimos el algoritmo de las guas del JNC VIII para HTA.
97
Analicemos la gua. Te aconsejamos que sigas el anlisis con el grfico.

Recomiendan flexibilizar los umbrales de tratamiento de la TA para adultos
mayores (esto quizs sea lo ms controvertido, ver maana.)
Refieren que a partir de la evidencia provista, el grupo recomienda que los
adultos mayores de 60 aos deban recibir tratamiento farmacolgico
SI la:
TA sistlica es 150 mm Hg
o
TA diastlica 90 mm Hg.
Los adultos ms jvenes deben comenzar el tratamiento farmacolgico si
98
TA sistlica es 140 mm Hg
o
TA diastlica 90 mm Hg.
El umbral de 140/90 se aplica a adultos con enfermedad renal crnica o
diabetes.
El tratamiento inicial de la droga debe incluir un diurtico tiazdico, bloqueante
clcico, IECA o ARA II (estos ltimos exceptuados en la raza negra).
En adultos con enfermedad renal crnica, el tratamiento debe incluir un
inhibidor de la ECA o un ARA II.
Recomiendan intervenciones de cambios en el estilo de vida para todos los
pacientes.
La principal controversia de las guas, que el JNC se ha comprometido a
rever, es el tratamiento farmacolgico de los pacientes de cualquier edad con
hipertensin leve (SBP: 140-159 y / o PAD 90-99 ) y sin enfermedad previa
cardiovascular , diabetes o enfermedad renal (es decir, bajo riesgo).
Esto hizo que otras instituciones: el Instituto Nacional del Corazn, Pulmones
y Sangre ( NHLBI), la Asociacin Americana del Corazn, y el Colegio
Americano de Cardiologa, no la respaldaran.
El JNC- 8 aclara que: "Aunque se consideraron los efectos adversos y los
daos del tratamiento antihipertensivo se documenta en los ensayos
controlados aleatorios (ECA) que cuando el panel hizo sus decisiones, la
revisin no fue diseada para determinar si los efectos adversos y los efectos
nocivos de la terapia asociada darn cambios significativos en los resultados
importantes de salud."
La Pre-hipertensin: Rotular a la gente por nada...

Hay evidencia que sugiere que la hipertensin es otra de las reas donde
ocurre sobrediagnstico.
99
Los cambios en los umbrales (puntos de corte) para hacer diagnstico, estn
fijndose cada vez ms bajos.
Est claro que la resultante de esa accin es ms personas rotuladas.
En los ltimos tiempos se cre esta nueva entidad llamada presin normal
alta o pre- hipertensin. En esta categora entran las personas que estaban
con presin arterial normal y ahora pasan a una nueva categora.
Hay una gran controversia dentro de la comunidad de especialistas en
hipertensin sobre si la pre-hipertensin es una condicin real o si es una
categora til o si en realidad se trata de una categora poco til en la cual se
etiquetan a millones de personas sanas como enfermedades.
La presin arterial alta, o hipertensin, se define con lecturas sostenidas por
encima de 140/90. La pre-hipertensin es algo entre esas mediciones y
120/80.
La pre-hipertensin es una nueva categora que abarca a la mayora de las
personas mayores de 30.
George Bakris, Profesor de Medicina en la Universidad de Chicago, formaba
parte del panel que acu el trmino. Dijo: El fin era realmente educar al
paciente sobre el estilo de vida (consumo de sodio, consumo de potasio,
ejercicio, reduccin de alcohol, dejar de fumar), no recetar medicamentos.
La gente cree que la pre-hipertensin es una enfermedad y es difcil explicar
el concepto de riesgo.
Existe evidencia que demuestre que la intervencin en esta etapa (prehipertensin), ya sea con cambios en el estilo de vida o en algunos casos
medicacin, tenga un impacto beneficioso?
NO. No existen tales datos. Hay estudios ms pequeos que definen ciertos
cambios en la funcin del rgano.
Quines se van a preocupar por la pre-hipertensin?
Habitualmente los que se ocupan mucho de su salud (los ms motivados).
Ellos no necesitan tener ese rtulo porque hacen muchas cosas por su salud
(ejercicio, dieta sana, etc.). Mientras que los pacientes que ms lo necesitan
100
ni acuden.
Hace algunos aos, una revisin publicada en el BMJ encontr pruebas
convincentes de que el tratamiento de la presin arterial ligeramente elevada
no trajo ningn beneficio (1).
(1) http://www.bmj.com/content/345/bmj.e5511/rr/599878
El anlisis del estudio PURE-SODIO (Puede cambiarnos la prctica!)

En este estudio multicntrico participa Argentina (Rosario).
Incluye:
101.945 personas que consuman un promedio de 4.900 mg de sodio/da.
De los incluidos, slo el 8% tena antecedentes de enfermedad cv.
Aproximadamente el 10 % de los participantes consuma < 3.000 mg de
sodio/da y otro 10% consume 7.000 mg / da o ms.
Poco menos de la mitad de los participantes consuman entre 4000 y 5990
mg de sodio/da.
En su anlisis, los investigadores encontraron que casi ningn paciente
consuma menos de 2.300 mg de sodio por da.
En un modelo multivariado ajustado (LEER BIEN):
Los que consumieron MENOS de 3 g de sodio/da tuvieron UN 25% MS
DE RIESGO DE MORTALIDAD POR TODAS LAS CAUSAS Y LOS
EVENTOS CV EN COMPARACIN CON LOS QUE CONSUMAN ENTRE
4.000 MG Y 5.990 MG / DA (GRUPO DE REFERENCIA).
En el extremo superior, los que consumieron 7 gr/da o ms tuvieron un
15 % ms de riesgo de muerte y eventos cardiovasculares. Despus de
un nuevo ajuste de los factores dietticos y la presin arterial, los que
consumieron menos de 3 gr/da todava tenan un 21 % ms de riesgo de
muerte y eventos CV.
101
Y, por ltimo, en un anlisis de subgrupos, los investigadores informaron

que aquellos sin hipertensin tenan un mayor riesgo de eventos clnicos
en el extremo inferior del consumo de sodio (< 3.000 mg/da), pero no en
la parte alta (> 6000 mg/da).
Para aquellos con hipertensin, hubo un aumento del riesgo de muerte y
eventos cardiovasculares en la parte baja y alta de la ingesta de sodio.
Los hallazgos son controvertidos, ya que desafan las actuales
recomendaciones de numerosas organizaciones, incluyendo la American
Heart, que habla de reducir la ingesta de sodio a niveles muy bajos, no
ms de 1.500 mg de sodio/da. Las Guas Alimentarias en Estados Unidos
2010 recomiendan una ingesta diaria de sodio de 2.300 mg para la
poblacin general y 1.500 mg para individuos de 51 aos o mayores,
hipertensos, DBT o con enfermedad renal crnica.
Estos datos apoyan mucho 2 estudios tambin muy importantes como el
ONTARGET y TRANSCEND en 28.880 pacientes con alto riesgo CV.
Es verdad que la ingesta de sodio eleva la TA y que la elevacin de la TA
se traduce en riesgo cv y ACV.
Ten en cuenta que no hay datos objetivos que la sal deba ser reducida a
menos de 2.300 mg/da. No hay ningn estudio que compara dieta baja en
sodio con dieta moderada en sodio y demuestre que un bajo contenido de
sodio reduce los eventos cardiovasculares.
En cambio s hay evidencia que niveles muy bajos de sodio pueden
provocar efectos cardiovasculares adversos, tales como la activacin del
sistema renina-angiotensina y un repunte en la actividad de las
catecolaminas.
El Institute of Medicine ha declarado recientemente que hay evidencias
que respaldan una relacin positiva entre los niveles ms altos de
consumo de sodio y el riesgo de enfermedad cv, pero no hay ninguna
ventaja en la reduccin de la ingesta para las personas que consumen
una moderada cantidad de sodio. La evidencia no es lo suficientemente
fuerte como para recomendar la reduccin de la ingesta diaria de sodio en
el rango de 1500 a 2300mg/da.
(1) http://www.phri.ca/pure/home.htm
102
Comer con menos sal... Ser un subrogante?

Publicado el 12 de junio
Las recomendaciones hablan de no ms de 2300 mg/da en general
Y 1500 mg para DBT, HTA y renales crnicos.
En un ECC 412 pacientes con una dieta baja de sodio (1500 mg/da) por 30
das bajaron la TA sist media:
* 7.1 mm hg en pacientes SIN hipertensin
* 11.5 mm hg en pacientes CON hipertensin (se excluyeron pacientes que
tomaban antihipertensivos).
Varios estudios ms pequeos y de menor tiempo de seguimiento hallaron un
descenso algo ms modesto:
* 1-4 mm Hg en pacientes SIN HTA
* 6-10 mm Hg en pacientes CON HTA
Ningn ECA demostr que la restriccin de sodio baje el riesgo de IAM, ACV
ni muerte.
Un reciente meta-anlisis (1) de 7 ensayos controlados y randomizados de
restriccin de sodio NO mostr evidencia clnica a favor de restringir la sal
para enfermedad CV o mortalidad.
Otro meta-anlisis (2) de 6 ensayos que combinaban sujetos hipertensos y
normotensos hall una reduccin significante (20%) en eventos cv con menor
ingesta de sal pero no disminuy la mortalidad global.
Algunos estudios observacionales prospectivos han hallado una curva en J de
la relacin entre ingesta de sodio y mortalidad (poca y mucha sal es daina).
Un estudio que sigui a 3681 pacientes SIN enfermedad cardiovascular por
7.9 aos mostr que el nmero de muertes cv disminuy a medida que
aumentaba la excrecin de sodio urinario (3).
Otro estudio sigui a 28.880 pacientes CON enfermedad cardiovascular o
DBT por 5 aos. Una excrecin de sodio urinario < 3 gr/da o > 7 gr/da
estaba asociado a una mortalidad cv aumentada (4).
Ante la ingesta de sal, la fisiologa renal se acomoda para no variar la TA.
La respuesta a la restriccin de sodio en pacientes normotensos es
heterognea en algunos no pasa nada y en otros puede generar hipo o
103
hipertensin. (5)
Conclusin:
o
Reducir el sodio de la dieta puede bajar la TA en pacientes

normo e hipertensos.
No hay buena evidencia que disminuya la mortalidad.
(1) Taylor R, Ashton K: Reduced dietary salt for the prevention of

cardiovascular disease: A meta-analysis of rndomized controlled trials
(Cochrane review)
Am J Hypert 24: 2011 (8) 843-853
(2) He F, Mc Gregor G: Salt reduction lowered cardiovascular risk: Metaanalysis of outcome trials (Cochrane review)
Lancet 2011 378 (9789): 380-382
(3) Stolar Skrzypec K, Kuznetzova K: Europen ]projects on genes in
Hypertension Fatal and non fatal outcomes incidence of hypertension and
blood pression changes JAMA 2011 305-17: 1777-85
(4) ODonnell, Yusuf: Urinary sodium and pottasium excretion and risk of
cardiovascular
JAMA 2011 306-20: 2229-38
(5) Weinberger M. Salt sensitivity and blood pression changes Hypertention
1996 273: 481-90
http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1877204&utm_campaign=
social_060514&utm_medium=facebook&utm_source=jama_fb
Te enferma tu trabajo? Relacin entre el stress laboral y la HTA

Publicado el 12 de julio
El stress laboral se define por una combinacin de mucho trabajo y pocas
oportunidades de toma de decisiones en el lugar de trabajo.
La evidencia era inconsistente con respecto a la asociacin entre stress
laboral e hipertensin.
104
Sin embargo, un nuevo meta-anlisis hall asociaciones positivas

estadsticamente significativas entre stress laboral e hipertensin (RR 1,3
(IC 95%: 1,14 a 1,48, p <0,001).
Mir vos!
http://pmj.bmj.com/content/90/1065/402.full?utm_content=The%2520latest
%2520update%2520on%2520mild%2520cognitive%2520impairment%252
C%2520anxiety%2520and%2520diabetes&utm_medium=email&utm_camp
aign=16024&keytype=ref&utm_source=Adestra_BMJ%2520Group&siteid=
bmjjournals&utm_term=5&ijkey=ue04WgTcgPe82
Reducir la presin arterial basada en el riesgo cardiovascular individual: Un

meta-anlisis para comenzar a ser ms selectivo con los tratamientos.
Nos llev casi 10 aos darnos cuenta que el tratamiento con estatinas no es
para las dislipemias, sino que debe estar en concordancia para reducir el
riesgo cardiovascular y que tenemos que empezar por balancear los
beneficios y riesgos de indicarlos.
Sin embargo, esto no se da para el tratamiento de la hipertensin. An la
consideramos como si fuera una enfermedad en s misma.
Nos falta trecho para recorrer ese camino pero, de a poco, seguro que lo
vamos a ir haciendo.
Con decirte que los hipertenslogos empezaron a obtener el nmero
necesario a tratar para prevenir eventos CV en personas con HTA y vieron
que el mismo dependa de su riesgo cardiovascular total!
Un meta-anlisis (1) que acaba de aparecer de 11 ensayos aleatorios avala el
uso de calculadoras de riesgo de enfermedades cardiovasculares para indicar
tratamiento antiHTA a los que tienen ms riesgo.
105
Esto es realizar indicaciones teraputicas ms acordes al riesgo.

Las personas con presin arterial alta constituyen el grupo ms numeroso de
personas asintomticas que vemos los mdicos de atencin primaria.
Existir el da en que nadie tome medicacin para reducir la presin arterial
sin una idea razonable de beneficio (o dao) que pueda traer para ellos
personalmente?
(1) http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(14)612125/abstract
Automanejo de TA en pacientes HTA

Jos, de ahora en adelante Ud. va a manejar la presin arterial, segn el
esquema que aqu le escribo.
Se va a tomar la TA y si la tiene en estos valores puede
Podr Dra?
Si!, Seguro que le sale mejor que a m!...
Esta hiptesis se la hicieron primero en el Reino Unido, el grupo liderado por
un mdico de atencin primaria (Richard McManus) le daban a los pacientes
la capacidad de controlar su propia TA y ajustar la medicacin dentro de
ciertos parmetros.
En los Estados Unidos, el tratamiento de la hipertensin por mdicos no est
bien controlado. Dependiendo de qu sector de la poblacin se mire, 1/3 de
los pacientes no tiene controlada la TA o casi un 50% de los HTA (peor si es
hispano o negro o no posee seguro de salud) que se traduce en ms ACV,
IAM e insuficiencia renal.
El auto-monitoreo de la presin arterial combinada con un algoritmo de automanejo individualizada. Sirve?
Los pacientes del grupo control recibieron manejo habitual que consiste en
ver a su mdico para la medicin de la presin arterial y el ajuste de la
106
medicacin si era necesario.

El resultado primario fue la diferencia en la presin arterial sistlica entre los
grupos de intervencin y el control en el consultorio durante 12 meses.
Estuvieron disponibles datos de 450 pacientes (81%)
TA basal promedio
Despus de 12 meses
Grupo Intervencin
143,1 / 80,5 mmHg. 128,2 / 73,8 mmHg.
Grupo control
143,6 / 79,5 mmHg. 137,8 / 76,3 mmHg.
La diferencia de 9.2 mm Hg (IC 95%, 5.7 a 12.7) en la presin sistlica y 3.4

mm Hg (IC 95%, 1,8-5,0) a favor del grupo automanejo!
Cuando les damos a los pacientes la posibilidad de ajustar la medicacin
segn la TA la controlan mejor que lo hacen los mdicos, sin aumentar los
Qu tiene que ver la hipertensin con la epistaxis?

a. Los que sangran la nariz son hipertensos.
b. Se detectan ms hipertensiones no diagnosticadas cuando consultan por
sangrado nasal.
c. Hay un fenmeno de stres y guardapolvo blanco.
RESPUESTA CORRECTA: C
La epistaxis y la HTA son problemas frecuentes en la poblacin adulta.
El papel de la hipertensin se debate y ninguna asociacin independiente
clara se ha establecido firmemente como un factor nico en la epistaxis.
Todos los intentos de encontrar una correlacin entre la epistaxis y TA
elevada no tuvieron xito. Cuando la presin arterial alta se encontr en un
paciente con sangrado nasal es ms probable que sea un hallazgo incidental
que un factor etiolgico.
107
La incidencia de la hipertensin no diagnosticada en esas personas NO FUE

SUPERIOR a la que cabra esperar en la poblacin general.
En una revisin sistemtica (1), 6 de 9 estudios acuerdan que la TA es mayor
en el momento de la epistaxis, en comparacin con el grupo control o para la
poblacin general.
7 de 9 estudios concluyen que no hay correlacin cruzada entre la TA y el
incidente real de epistaxis.
La presencia de la presin arterial elevada durante el episodio real de la
hemorragia nasal no puede establecer una relacin causal con epistaxis, a
causa del estrs y confusin del paciente y un posible fenmeno de bata
blanca. Sin duda puede llevar a un diagnstico inicial de una hipertensin
arterial ya instalada como cualquier paciente al que le toms por primera vez
la TA.
Record: Las emergencias hipertensivas son:
Encefalopata hipertensiva.
Hemorragia intracraneal.
Diseccin artica.
Edema pulmonar agudo.
Lesin renal aguda.
Preeclampsia.
LA EPISTAXIS NO ENTRA EN ESTOS CUADROS.
Por qu la TA est ms alta?
La presencia de la TA alta puede explicarse por el estrs, la confusin del
paciente y el posible fenmeno de guardapolvo blanco.
(1) Is epistaxis associated with arterial hypertension? A systematic review of
the literature.Kikidis D, Tsioufis K, Papanikolaou V, Zerva K, Hantzakos A Eur Arch Otorhinolaryngol - ; 271 (2); 237-43
Eur Arch Otorhinolaryngol. 2011 Dec;268(12):1749-53. Epub 2011 Jun 9.
Blood Press. 2003;12(3):145-8.
Int J Cardiol. 2009 May 29;134(3):e107-9. Epub 2008 May 21.
108
Diabetes
DBT individualizando las metas: Cuando ser ms o menos estricto.
DBT individualizando las metas: Eventos de hipoglucemia.

109
DBT tratamiento y aumento de peso

Insulina en DBT 2
Publicado el 1 de mayo de 2014.
La insulina se utiliza comnmente como terapia de primera lnea para no
obesos, jvenes, o DBT 2 mal controlados. Tambin con frecuencia, se usa
temporalmente durante momentos de estrs intenso (por ej. lesin, infeccin,
ciruga) o durante el embarazo.
La insulina NO debe ser utilizada como tratamiento de primera lnea para
pacientes poco adherentes, no habituados al auto-monitoreo, o en alto riesgo
de hipoglucemia (por ej. ancianos). En pacientes obesos con alta resistencia
a la insulina, a menudo requieren dosis altas de insulina, lo que puede
interferir con los esfuerzos para restringir la ingesta de caloras y lograr la
prdida de peso.
110
En los pacientes ms delgados y en pacientes con hiperglucemia

relativamente leve en ayunas (que tienen niveles de insulina endgena), dosis
pequeas de insulina basal (por ej: 0,3 a 0,4 U/kg de peso/da) administrados
1 o 2 veces/da pueden ser suficiente para lograr los objetivos de glucemia.
Muchos de estos pacientes tienen algo de insulina al estmulo de la comida y
por lo tanto pueden no requerir insulina de accin rpida.
Aunque una prctica comn ha sido administrar una sola dosis de NPH por la
maana, el efecto hipoglucemiante por lo general no se extiende las 24 hs.
Pero, ten en cuenta que un elemento clave de xito del tratamiento de
insulina es contrarrestar niveles altos de hiperglucemia matinal, por lo que
generalmente es ms eficaz dividir la dosis y administrar cantidades
suficientes de insulina de accin intermedia en la noche (preferiblemente a la
hora de acostarse). Otra alternativamente sera usar insulinas premezcladas
que contienen 70 a 75% NPH y 25 a 30% de una insulina de accin corta o de
accin rpida. Las mismas se pueden dar 2 veces/da. La ventaja es que
algunos pacientes que no pueden o no quieren mezclar las insulinas las
puedan usar ms fcil.
Las insulinas de accin prolongada, permiten una inyeccin por da y es un
enfoque cada vez ms aceptado por los pacientes. Estas se pueden combinar
con hipoglucemiantes orales en cualquier hora del da.
La estrategia ptima de insulina en la diabetes tipo 2 no est clara.
La dosis diaria total de insulina oscila entre 0,5 y 1,0 U/kg/da.
Las mismas son superiores a las utilizadas en la DBT I.
Un mtodo clsico para el inicio de la insulina consiste en dividir la dosis total
diaria de forma desigual, con dos tercios dado antes del desayuno y el tercio
restante antes de la cena.
La historia de la metformina.
Publicado el 6 de mayo.
Los ensayos clnicos de nuevos hipoglucemiantes pueden exagerar la eficacia
111
y no identifican efectos adversos.

Por lo tanto, es inusual que con el paso del tiempo un frmaco se vuelva
menos txico o tenga una eficacia mayor o una gama ms amplia de usos
que los que se vieron al principio.
Durante dcadas, la metformina fue incomprendida, vilipendiada y prohibida
en muchos pases, pero ahora es uno de los frmacos ms recetados en el
mundo.
La metformina se desarroll a partir de una hierba, Galega officinalis*, que fue
utilizada durante siglos para el tratamiento de muchas enfermedades
incluyendo la poliuria.
Es una fuente rica en guanidina (sustancia txica). Un alcaloide menos txico,
galegine, fue identificada en Francia justo antes de la I Guerra Mundial. Su
farmacologa y toxicologa en Pars y su estructura fue identificada en
Edimburgo.
En 1922 la metformina fue sintetizada en Dubln y ayud a bajar la glucemia
con menos efectos adversos gastrointestinales que sus predecesores. Sin
embargo, en ese mismo ao la insulina se utiliz por primera vez, y eso
distrajo el inters de otros frmacos hipoglucemiantes.
A diferencia de las sulfonilureas, la metformina no estimula la liberacin de
insulina, aumenta su captacin perifrica y tambin reduce la liberacin de
glucgeno heptico.
La metformina tiene efectos adversos gastrointestinales que podran ser
minimizados por un enfoque de "empezar de a poco", en la dosificacin.
La metformina se excreta por va renal y todos los informes serios de su
asociacin con la acidosis lctica y la muerte estn en las sobredosis o en
personas con insuficiencia renal avanzada.
Un estudio escocs compar metformina (19.682) con clorpropamida (19.773)
encontr que el control de glucemia era igual con ambos frmacos, pero los
pacientes tratados con metformina tuvieron menos hipoglucemia y perdieron
peso, mientras que los de la sulfonilurea aumentaron de peso.
De los muchos estudios posteriores tal vez el ms influyente ha sido el
Prospective Diabetes UK study. Este fue un ensayo clnico multicntrico,
112
aleatorizado, de grupos paralelos de 3.867 pacientes de ms de 10 aos.

Independientemente de control de glucemia, la metformina redujo los riesgos
de IAM y la mortalidad por cualquier causa. Es el tratamiento de primera
eleccin para los pacientes obesos con DBT2.
Los anlisis de subgrupos demostr ms tarde que no tena efectos
protectores vasculares similares en todos los pacientes, pero tom otra
dcada para que estos resultados se traduzcan en recomendaciones
oficiales.
En 2012 expertos de la diabetes en los EE.UU. y Europa 6 declararon que la
metformina es el frmaco de primera eleccin para todos los pacientes con
DBT2. La historia no ha terminado todava. La metformina ahora tambin se
utiliza para tratar el sndrome del ovario poliqustico, DBT gestacional y est
mostrando promesas tempranas como tratamiento para el cncer.
Un reciente meta- anlisis polmico sugiri que la metformina puede no
prevenir enfermedad macrovascular, sin embargo, el riesgo de eventos
cardiovasculares con metformina puede ser menor que con sulfonilureas.
Los hipoglucemiantes en ancianos

Los hipoglucemiantes en ancianos pueden hacer ms dao que bien.
Datos del Estudio Prospectivo de Diabetes del Reino Unido (un estudio de 20
aos sobre tratamientos para diabetes que participaron ms de 5.000
personas en el Reino Unido).
Compararon los beneficios de evitar complicaciones DBT (renales, oculares y
cardacas) con los riesgos de desarrollar efectos secundarios de la
medicacin.
Los resultados mostraron que, muchas personas tuvieron un pequeo
beneficios de tomar medicamentos en relacin a los riesgos asociados con el
tratamiento.
Los beneficios del tratamiento disminuyeron con la edad (a los 75 aos los
daos de la mayora de los tratamientos eran probablemente mayores que
113
cualquier beneficio potencial).

Un diagnstico de diabetes por lo general requiere una HbA1c por encima de
6,5%, aunque los pacientes con mayor riesgo de morbilidad tienen una HbA1c
por encima de 8,5%. Por lo general, los tratamientos hipoglucemiantes
reducen la HbA1c alrededor de un 1%.
Mientras que una persona con DBT 2 que inicia el tratamiento a los 45 aos y
reduce su HbA1c en un 1% puede tener un mximo de 10 meses de vida
saludable, si su diagnstico llega a los 75 aos pueden ganar tan poco como
tres semanas de vida saludable.
El impacto de los diferentes tratamientos en la calidad de vida no slo
depende de sus efectos secundarios, sino tambin en las percepciones de los
pacientes. En particular con la insulina. La calidad de vida se ve alterada por
inyectarse a diario y la ganancia de peso.
En muchos casos, el tratamiento con insulina no agrega nada a la esperanza
de vida de la calidad de la persona. Si la gente siente que la terapia con
insulina reduce su calidad de vida alrededor de un 3-4%, se compensaran
todos los posibles beneficios obtenidos por el tratamiento de casi cualquier
persona con DBT 2 que tenga 50 aos de edad.
Los investigadores dijeron que sus hallazgos aplican a la mayora de
pacientes diabticos tipo 2 con niveles de HbA1c por debajo de alrededor de
8,5% y que los beneficios del tratamiento eran propensos a ser mayores para
alrededor de un tercio de los pacientes con niveles muy altos de glucemia.
(1) http://archinte.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1885990
Si la madre tiene DBT gestacional, los hijos adolescentes son ms propensos

a convertirse en DBT.
Los nios nacidos de mujeres que tuvieron DBT gestacional tienen una
probabilidad considerablemente mayor de desarrollar diabetes al ser
adolescentes!
Un nuevo estudio (1) sigui a 255 adolescentes obesos en el transcurso de
unos tres aos, casi 1 de cada 5 haban estado expuestos a DBT gestacional.
114
Al inicio del estudio, todos los adolescentes tuvieron tolerancia normal a la

glucosa. Pero a los 3 aos, los adolescentes nacidos de madres con DBT
gestacional tuvieron 6 veces ms probabilidad de haber progresado a la
prediabetes o diabetes.
Los nios expuestos a diabetes gestacional ya tenan signos de funcin
reducida en las clulas beta productoras de insulina del pncreas al inicio del
estudio. Una hiptesis es que puede haber factores ambientales en juego en
los primeros aos de vida, o cambios epigenticos intratero que alteran la
funcin de las clulas beta.
Pens que la DBT gestacional est en franco aumento en el mundo.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25168408
Neuropata DBT: No muy genial, no muy bien estudiada!

Cuando la industria mete la cola en los ensayos clnicos, hacen estudios a
corto plazo que no dejan sacar conclusiones ms firmes sobre beneficios y
efectos adversos.
Si en los primeros meses da algn beneficio Para qu seguir el estudio
no?... ()
Si bien en la neuropata diabtica tens muchas opciones de tratamientos
farmacolgicos y hay varios ensayos aleatorios, existen bastantes limitaciones
que dificultan una mayor comprensin de si un frmaco es mejor que otro.
Un nuevo meta-anlisis (1) publicado en el Annals encontr 65 ensayos
aleatorios relevantes en 27 medicamentos, con cerca de 13.000 participantes.
Las principales conclusiones son las siguientes:
Los (-) selectivos de la recaptacin de serotonina-norepinefrina, capsaicina
tpica, antidepresivos tricclicos (ATC) y anticonvulsivos redujeron el dolor en
comparacin con el placebo.
Como grupo, los IRSS y los ATC reducen el dolor ms que lo hicieron los
anticonvulsivos y la capsaicina.
Muy pocos estudios SE EXTENDIERON MS ALL DE LOS 3 MESES DE
DURACIN.
115
Para medicamentos individuales, los siguientes son mejor que dar placebo:
Carbamazepina, venlafaxina, duloxetina, amitriptilina y pregabalina.
Existen pocas comparaciones directas de medicamentos individuales, y la
mayora mostraron diferencias insignificantes entre las drogas; sin embargo,
la pregabalina fue inferior a la venlafaxina y la duloxetina.
Perfiles de efectos secundarios difieren entre estas clases de drogas. Los
efectos adversos eran problemticos con prcticamente todos ellos pero,
como dijimos anteriormente 3 meses no es mucho...
(1) http://annals.org/article.aspx?articleid=1920504
Frases para recordar yendo al trabajo: DBT

Publicado entre el 10 y el 12 de diciembre de 2014
La neuropata diabtica tiene un efecto devastador en la calidad de vida:

Disfuncin erctil
Dolor y molestias en MMII.
Tratar tempranamente el principal factor de riesgo: el tabaquismo.
La nefropata diabtica es la causa ms frecuente de dilisis o transplante

renal. Se puede evitar si manejamos la HTA, especialmente con IECA.
Uno de los mejores estudios que tenemos en DBT es el Steno 2 (Dinamarca).

(1)
El objetivo era que los pactes DBT tuvieran:
TA sist alrededor de 130.
Colesterol total < de 160.
Buen control glucmico (Hgb A1c alrededor de 7).
Tratados con IECA, estatinas, y aspirina.
Puede reducir todas las complicaciones DBT al menos el 50%.
(1) http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa0706245
Da mundial de la diabetes
116
Las estatinas y la diabetes

En los ltimos aos aprendimos que tomar estatinas puede resultar en niveles
ligeramente ms altos de glucemia, y esto puede llevar a un diagnstico de
diabetes en un pequeo pero estadsticamente significativo nmero de
personas.
Si bien la DBT genera complicaciones microvasculares, un estudio
observacional publicado en septiembre en el Lancet encontr que entre las
personas recin diagnosticadas de DBT, los que tomaban estatinas tenan
menos probabilidades de desarrollar la mayor parte de estas complicaciones
en relacin a los que no tomaban.
Los efectos beneficiosos de las estatinas en la reduccin de las
complicaciones macrovasculares IAM-ACV est bien establecida en las
personas con alto riesgo de estos eventos.
La tasa de dao microvasculares en ms de 15.000 usuarios de estatinas que
desarrollaron diabetes se compar con 47.000 NO usuarios de estatinas que
117
desarrollaron diabetes.
Mediana de seguimiento: 2,7 aos
Los usuarios de estatinas tuvieron una reduccin del:
40% en el riesgo de desarrollar retinopata (HR 0,60; IC 0,54-0,66, p <0,0001)
34% de desarrollar neuropata diabtica (HR 0,66, 0,57-0,75, p <0,0001)
12% en lesiones de gangrena en los pies (HR 0,88, 0,80 a 0,97, p = 0,010).
No hubo diferencia significativa en la tasa de nefropata diabtica (HR 0,97,
0,85-1,10).
Los resultados generales fueron similares despus de ajustar por las
diferencias entre los grupos. Al igual que otros estudios los usuarios de
estatinas tuvieron una incidencia del 17% en el riesgo de desarrollar diabetes.
Lo ideal sera abordar esta incgnita en el contexto de un ensayo controlado
aleatorio.
Por cada 1.000 pacientes de prevencin primaria asignados al azar a
estatinas
5 pacientes tendrn diabetes
5 pacientes salvaran su vida
10 se salvarn de un IAM no fatal y
6 se salvarn de un ACV.
La Asociacin Americana de DBT recomienda actualmente tratar personas
DBT de bajo riesgo con estatinas si el LDL-c es mayor de 105 mg/dl y no
puede descender ms con los cambios de estilo de vida.
La American Heart y el American College of Cardiology, por el contrario,
recomiendan estatinas para todas las personas con DBT entre 40 y 75 aos
con un LDL-c de 70 mg/dl o ms.
Lo que puede cambiar, sin embargo, es la dosis de estatinas.
La ACC / AHA basan las recomendaciones sobre los resultados de la
calculadora de riesgo y son dosis ms altas.
La AAD recomienda el uso de objetivos de LDL-c para guiar las decisiones de
las dosis. La cuestin de los objetivos, en particular, es un punto de debate.
Objetivo de LDL-c
Personas con DBT sin enf. cardaca < de 100 mg/dl
Personas con DBT y enf. cardacas < de 70 mg/dl
118
Qu pasa con el estilo de vida?

Hacer ejercicio por lo menos 30 minutos casi todos los das.
Limitar los alimentos con grasas saturadas, grasas trans y colesterol.
Comer alimentos con omega-3 (como el salmn y las sardinas).
No invertir en suplementos de aceite de pescado y cidos grasos omega-3
que no parecen proteger contra enfermedades del corazn.
DEJAR DE FUMAR.
Mientras se optimiza la dosis al objetivo, el monitoreo se debe pedir
aproximadamente cada 6 semanas.
La AAD recomienda un control en ayunas para adultos con DBT por lo menos
1/ao.
(1) http://www.thelancet.com//PIIS2213-8587(14)70173-1/abstract
En DBT: Ser coherentes no quiere decir rotular ms.

Los intentos de "hacer algo" frente a la creciente prevalencia de diabetes se
ha centrado en identificar y tratar a personas en riesgo de desarrollar la
enfermedad: Las categoras se ampliaron desde la intolerancia oral a la
glucosa hasta la pre-diabetes.
Cuntas personas ahora se ven tratadas o asediadas con consejos?
Las nuevas categoras aumentan la prevalencia de riesgo del doble al triple.
Por ejemplo en China se sobrediagnosticarn ms del 50% de los adultos
como pre-diabticos.
Daos del sobrediagnstico:
El rtulo de pre-diabetes trae problemas de auto imagen, cobertura de
seguros mdicos, empleos, as como tambin cargas y costes de la asistencia
sanitaria y los efectos secundarios de los medicamentos.
El tratamiento de estas personas mejorar la mortalidad y la morbilidad?
Ningn estudio ha dado conclusiones que tratar la prediabetes sirva para
algo.
119
Conclusin: Modificar los umbrales es una medida simplista, perjudicial y poco

realista del problema de la DBT en el mundo.
120
Dislipemias
Colesterol: Actualizacin del NICE Ms ser mejor?
Se acaba de publicar la actualizacin del NICE para sus nuevas recomendaciones para el tratamiento de pacientes con riesgo de enf. cardiovascular [1].
La nueva gua es una actualizacin de las recomendaciones del 2006 y
presionan por un enfoque ms agresivo para el manejo del paciente.
Para estimar el riesgo a 10 aos de enfermedad CV (en individuos de 40 a 74
aos de edad), se aconseja utilizar la calculadora de evaluacin de riesgos
QRISK2 [2].
Para las personas con DBT2, el riesgo a 10 aos de enfermedad CV se
calcula utilizando el Estudio Prospectivo de Diabetes del Reino Unido de la
herramienta (UKPDS) [3].
Las guas anteriores recomendaban que los pacientes con un riesgo del 20%
de enfermedad CV en los prximos 10 aos (segn el clculo que hacs por
las calculadoras [2] o [3] )sean tratados con una estatina si no andaba con los
cambios en estilo de vida o la dieta. En las guas de 2006 para tratar los
lpidos la droga de eleccin fue la simvastatina 40 mg.
La nueva recomendacin aconseja que iniciemos tratamiento con atorvastatina 20 mg en pacientes con un riesgo CV a 10 aos que supere el 10%.
El tratamiento debe iniciarse despus que los pacientes hayan hecho un
esfuerzo por reducir sus niveles de LDL-colesterol con dieta y estilo de vida.
Para aquellos con enfermedad cardiovascular existente o DBT 2, las guas
recomiendan iniciar el tratamiento con atorvastatina 80 mg, con el objeto de
lograr una reduccin de LDL-c menor al 40%.
Si existe riesgo de interacciones medicamentosas o efectos adversos o
incluso si el paciente prefiere comenzar con una estatina de menor intensdad,
se puede dar una dosis de atorvastatina ms baja.
[1] http://www.nice.org.uk/guidance/cg181/resources/cg181-lipid-modificationupdate-full-guideline3
[2] http://www.qrisk.org/index.php
[3] https://www.dtu.ox.ac.uk/riskengine/
121
Tabaquismo
Los cigarrillos electrnicos o e- cigarrillos
Publicado entre el 21 y el 22 de enero
Son dispositivos de liberacin de nicotina que funcionan con bateras que
imitan la apariencia de fumar vaporizando una solucin lquida, tal como
propilenglicol.
Aparecieron en los mercados de Europa y Amrica hace menos de una
dcada.
Las ventas han alcanzado muchos millones de dlares en todo el mundo y se
ha convertido en un excelente negocio en 2013.
Si bien las cifras son una pequea fraccin de las ventas de los cigarrillos
tradicionales, los cigarrillos electrnicos representan un logro sustancial en el
mercado y, de hecho, algunas personas predicen que con el tiempo pueden
eclipsar a los cigarrillos comunes.
Los cigarrillos electrnicos son objeto de una disputa de la salud pblica que
se ha vuelto ms furiosa en cuanto aument la popularidad.
Mientras que algunos expertos celebran el e-cigarrillo como un camino hacia
la reduccin o el abandono del consumo de tabaco, los opositores lo
caracterizan como un producto peligroso que podra disminuir los esfuerzos
para eliminar el hbito.
Ciertos lugares en Estados Unido (Boston) han aplicado la prohibicin de
fumar e-cigarrillos en el mbito laboral. En otros (Nueva York y Los ngeles)
estn a punto de dar un paso ms: Prohibir el su uso en pblico (incluyendo
parques y playas).
Las campaas de marketing para los cigarrillos electrnicos amenazan con
revertir el xito de las campaas de salud pblica.
Los anuncios del cigarrillo electrnico actualmente denigran a los cigarrillos
comunes:
122
"Estoy cansado de sentirme culpable cada vez que quiero fumar... "
Es hora de tomar nuestra libertad de nuevo .
"Los fumadores tienen una alternativa real
Las publicidades se liberaron capitalizando el sentimiento que es ms
inocuo y menos daino y eso gener mensajes de alarma.
En el 2009, la OMS advirti que los cigarrillos electrnicos amenazan la
prohibicin de fumar en lugares pblicos, que han sido clave para el control
del tabaco. Preocupaciones similares fueron planteadas por activistas antitabaco alegando que: "la investigacin demuestra que el efecto de ver
fumar en las pelculas con adolescentes, la naturaleza adictiva de la nicotina y
la falta de seguridad reglamentaria de su calidad o de seguridad, hace
importante mantener a resguardo estos productos."
Estos temores se ven agravados por los datos del CDC que muestran que el
doble de los jvenes experiment con cigarrillos electrnicos en el 2012, y el
uso de los cigarrillos de tabaco disminuy en el mismo perodo.
Si los cigarrillos electrnicos demuestran ser un producto "puerta de entrada "
o "puente", llevar a un aumento del consumo de tabaco en menores de
edad. Eso representara un serio retroceso en la lucha contra el tabaco.
Algunos defensores de la reduccin del dao refieren que no slo los
cigarrillos electrnicos, sino tambin los productos de tabaco sin humo
(parches y chicles) tienen " el potencial de dar lugar a uno de los mayores
avances de la salud pblica en la historia humana, cambiando radicalmente el
pronstico de mil millones de muertes causadas por el cigarrillo en este
siglo."
Aunque la evidencia es limitada y controvertida, algunos estudios sugieren
que la mayora de los usuarios de cigarrillos electrnicos los tratan como
auxiliares para dejar y han sido clave para dejar.
En un estudio, los cigarrillos electrnicos se comparan tan favorablemente
como las terapias de reemplazo nicotnico, en trminos de la probabilidad de
123
haber vuelto a fumar 6 meses despus de haber dejado.

Las preguntas que quedan por responder seran:
Qu constituira una victoria final en el control del tabaco: la completa
abstinencia de los cigarrillos electrnicos, as como los de tabaco?
En qu niveles debemos reducir la prevalencia del hbito de fumar?
Qu lecciones nos dieron la prohibicin de alcohol y drogas?
Vareniclina + bupropion (La tenas?)

En hombres fumadores pesados que no pueden dejar de fumar con parches
de nicotina, la opcin vareniclina + bupropin fue mejor que slo vareniclina.
Dejar de fumar es difcil, incluso con los parches de nicotina.
En un ensayo controlado en 2 etapas:
349 fumadores utilizaron parches de nicotina durante 1 semana
221 no respondedores (46% hombres; 21 cigarrillos/da promedio, 26 aos de
fumadores fueron asignados al azar a 12 semanas de vareniclina (0,5 mg/da
durante 3 das; aumentando luego gradualmente a 1,0 mg dos veces al da a
da 8) solo o con bupropin (150 mg/da durante 3 das; 150 mg dos veces al
da a partir de entonces).
La abstinencia se determin mediante el informe confirmado por mediciones
del CO en el aire espirado. Casi el 36% de los participantes abandonaron el
estudio (un nmero similar en cada rama).
Anlisis por intencin de tratar, al finalizar el estudio mostr la superioridad
del tratamiento combinado 40% vs 26% (vareniclina sola).
El tratamiento combinado fue ms eficaz en los varones (RR 4,26)
Fumadores pesados ( 20 cigarrillos / da, RR, 2,29)
Participantes con puntuaciones altas de dependencia (RR: 3,51).
La abstinencia se asoci con un aumento de peso (media de 2,84 kg; con el
124
tratamiento combinado, 3,05 kg).

No se observaron otros efectos adversos de tratamiento-atribuible.
6 meses despus del tratamiento, las ganancias fueron generalmente
sostenidas, pero en niveles ms bajos.
Persistirn estos efectos?
Un estudio previo report beneficios sostenidos para la vareniclina ms que
para bupropin slo entre aquellos que fumaban >20 cigarrillos/da (52
semanas las tasas de abstinencia fueron del 32% para el tratamiento
combinado frente a 17% para la monoterapia con vareniclina).
En ese estudio, el tratamiento combinado se asoci con una mayor ansiedad
(7% vs 3% con monoterapia) y depresin (4% vs 1%).
Hoy ms que nunca: No fumar!

(1) Qu se celebra?
El da internacional del aire puro es una propuesta de la OMS, que comenz
en 1997 y se celebra los 3 jueves de noviembre de cada ao.
Este 20 de noviembre vale la pena unirse por un objetivo saludable.
El principal contaminante por frecuencia y consecuencias para la salud es el
humo de tabaco, muchsimo mayor que la contaminacin por automotores o
industrias.
El humo de Tabaco ambiental es una compleja mezcla de ms de 4 mil
componentes qumicos, de los cuales 60 son carcingenos conocidos,
convirtindose en una seria amenaza para los seres humanos.
El humo de tabaco ajeno ocasiona muchas patologas en los no fumadores,
especialmente nios y embarazadas: Cncer de pulmn, enfermedad
coronaria y el bajo peso y la muerte sbita en los nios pequeos.
Hay que recordar que las colillas de los cigarrillos estn hechas de acetato y
no son biodegradables permanecen durante dcadas en el ambiente, son la
mayor causa de basura en el mundo.
125
Adems de la plantacin de rboles para purificar el aire en las ciudades, es

necesario atacar la causa de la contaminacin. Dejar de fumar (el humo del
tabaco tiene componentes contaminantes, en su mayora cncergenos como
la nicotina y el alquitrn), no utilizar aerosoles, caminar o utilizar bicicleta en
lugar del automvil para recorrer distancias cortas, afinar el auto y conducir
eficientemente, son algunas acciones que podemos tomar para reducir la
emisin de residuos txicos al aire.
(2): Abandono del tabaco es un asunto de familia
El xito en el abandono del hbito de fumar se asocia fuertemente a si la
pareja del fumador tambin fuma, segn un gran estudio epidemiolgico.
Fumar tiende a co-ocurrir en las parejas, lo que dificulta la capacidad de cada
pareja para dejar de fumar. Estos investigadores volvieron a analizar los datos
de fumadores de un estudio longitudinal de cohorte basado en la poblacin
sobre el riesgo de aterosclerosis.
Los participantes fueron 4.494 parejas (rango de edad, 45-64) reclutados en
cuatro comunidades de Estados Unidos, que participaron en por lo menos la
primera visita del estudio de cuatro espacios de tiempo (se realiza cada 3
aos, en 1986/98) y la percepcin subjetiva de su consumo de tabaco.
Algunos datos interesantes:
El porcentaje de parejas en las que ambos cnyuges fueron ex-fumadores
aument con el tiempo
Visita 1: 40%............ Visita 4: 64%
El porcentaje de parejas en las que ambos eran fumadores actuales cay

Visita 1: 26%............ Visita: 4,9%
Anlisis ajustado a los datos demogrficos: Uso de alcohol, hipertensin, IMC
y enfermedad cardiovascular.
En comparacin con las parejas discordantes (1 de ellos fumaba), aquellas
parejas en las que ambos cnyuges fumaban tenan menos probabilidades de
dejar. Tanto para hombres y mujeres (RR 0,54 y 0,37 respectivamente).
Tener un cnyuge que antes fumaba en comparacin con alguien que nunca
ha fumado se asoci con una mayor probabilidad de dejar de fumar en las
mujeres (RR: 1,26), pero no en los hombres.
En este estudio, las mujeres eran ms fuertemente afectadas por el
tabaquismo de sus maridos que viceversa.
126
Un mensaje importante para nosotros (los MF): los esfuerzos para dejar de
fumar debe ser un asunto de familia , y ambos socios (como as otros
miembros en el hogar) deben realizarlo al mismo tiempo.
http://aje.oxfordjournals.org/conte//2014/04/02/aje.kwu041
(3): http://www.slideshare.net//tabaquismo-una-adiccin-muy-pode
(4) Sabs a qu edad comienzan a fumar los jvenes en Argentina?

En nuestro pas los chicos y chicas empiezan a fumar entre los 12 y 13 aos
de edad y el tabaquismo se cobra la vida de 40.000 personas cada ao.
Todas evitables.
127
Problemas cardiovasculares
Control de la frecuencia cardaca en la FA
Las drogas son listadas alfabticamente.
(1) Los B bloqueantes deben ser indicados una vez estabilizada la ICC del
paciente y depende de la condicin clnica del paciente.
(2) La digoxina no es usual que sea de primera lnea puede combinarse con B
bloqueantes o un bloqueante clcico si la frecuencia es inadecuada y puede
ser muy til en la ICC.
(3) El uso de la amiodarona se reserva para pacientes que no responden o
son intolerantes a los B Bloq o a los bloq clcicos por los efectos secundarios
que puede llevar.
http://circ.ahajournals.org/content/early/2014/03/27/CIR.0000000000000041.f
ull.pdf+html
Lo solucionamos con un stent

Publicado el 14 y 15 de enero
Parte 1
128
En las ltimas dcadas, sta parece una idea muy atractiva para cardilogos
y pacientes. La misma tuvo una facturacin anual de hemodinamistas y
cardilogos casi 5 veces en los ltimos tiempos. Pero lamentablemente los
stents no siempre mejoran lo que uno pretende que mejoren...
Un gran estudio financiado con fondos pblicos descubre la inutilidad de los
mismos en las arterias renales.
La poblacin fue de 947 participantes que tenan:
a. Estenosis de la arteria renal aterosclertica y tomaban 2 o ms frmacos
antihipertensivos.
b. Estenosis de la arteria renal aterosclertica y enfermedad renal crnica.
A esta poblacin se le asignaron dos posibles tratamientos:
1. Tratamiento con stent de la arteria renal.
o
2. Tratamiento mdico solo.
El grupo 1 NO TUVO BENEFICIO significativo con respecto a la prevencin
de eventos clnicos con respecto del grupo 2.
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1310753
Parte 2
Tratamiento mdico, by pass o angioplastia en la enfermedad coronaria
estable?
Se acaba de publicar 2 meta-anlisis de pacientes con enfermedad coronaria
estable:
A. Un meta-anlisis define puntos finales muy importante: mortalidad e infarto
de miocardio.
Se compararon 5 ensayos aleatorios:
Angioplastia vs tratamiento mdico en 4.064 pacientes con cardiopata
129
isqumica estable e isquemia documentada.

Ms del 90 % de los pacientes provenan de 3 ensayos grandes (COURAGE,
BARI 2D, y FAME 2).
El seguimiento medio fue de 5 aos en cuatro ensayos y 7 meses en uno.
El uso de stents liberadores de frmacos vari de cero a 95%, y la
prevalencia de diabetes vari del 22% al 100 %.
No se encontraron diferencias significativas entre los 2 grupos en cuanto a
mortalidad (alrededor del 7%), IAM no fatal (8% a 9%), la revascularizacin no
planificada (18% a 28 %), o angina de pecho persistente o recurrente (20% a
23%).
B. Sipahi y sus colegas examinaron seis ensayos que compararon
bypass coronario vs Angioplastia en 6.055 pacientes con enfermedad
coronaria de mltiples vasos.
Seguimiento promedio 4,1 aos, el By Pass se asoci con una reduccin en
la mortalidad en comparacin con la angioplastia (Reduccin de riesgo: 0,73
IC95%: 0.62 a 0,86 P < 0,001).
Las tasas de IAM y nueva revascularizacin tambin fueron ms bajos con by
pass (RR: 0,58 y 0,29 respectivamente), sin embargo, la tasa de ACV mostr
una tendencia mayor en el by pass (RR: 1,36, IC 95 %, 0,99-1,86, P = 0,06).
En un anlisis de sensibilidad, los beneficios del by pass fueron similares en
los pacientes diabticos y no diabticos.
CONCLUSIN FINAL
En estos meta-anlisis en cuanto a mortalidad y morbilidad, el by pass fue
mejor que la angioplastia para la enfermedad de mltiples vasos, y el
cateterismo NO fue mejor que el tratamiento mdico en pacientes con
isquemia estables.
Ten en cuenta que los stents no previenen re-infartos por el conocido
fenmeno de placa donde el infarto se produce distalmente.
130
Manejo de la FA: Gua del 2014

El ao pasado publicamos la gua europea de FA [1]. Ahora sali la nueva
gua del American College of Cardiology, la American Heart Association y la
Heart Rhythm Society. Hablan de aumentar el nmero de pacientes que
reciben anticoagulantes y que deberan realizar la ablacin nodal por
cateterismo.
Qu ha cambiado?
La anticoagulacin se basa en el riesgo trombtico, independientemente del
patrn de AF.
La seleccin del tratamiento antitrombtico a largo plazo debe estar guiada
por el riesgo del paciente a desarrollar un TEP, SIN TENER EN CUENTA
(1) si el patrn de FA (si es paroxstica, persistente o permanente)
o
(2) la duracin de la FA (Clase I).
No hay indicacin de esperar 48 horas de FA antes de considerar la
anticoagulacin a largo plazo.
Utilizar CHA2DS2-VASc en vez de CHADS2 para la evaluacin de riesgos.
(Ver grfico publicado)
Los pacientes con FA no valvular y un CHA2DS2-VASc 2 deben recibir
ACO con acenocumarol, dabigatrn, rivaroxaban o apixaban (Clase I).
Segn la gua, los nuevos anticoagulantes orales son equiparables al
acenocumarol (Los autores comentan que "los 3 nuevos anticoagulantes
orales representan avances importantes porque tienen perfiles farmacolgicos
ms predecibles y menos interacciones medicamentosas, la ausencia de los
principales efectos de la dieta, y menos riesgo de hemorragia intracraneal que
con el acenocumarol")
131
Los nuevos se pueden dar en pacientes con enfermedad renal crnica (NO en
estadio terminal).
-En pacientes con FA no valvular y un CHA2DS2-VASc 2 que se someten a
terapia de revascularizacin coronaria (percutnea o quirrgica), se debe
agregar clopidogrel (75 mg 1 compr/da).
Frmacos para mantener el ritmo sinusal en pacientes con FA:
* Dofetilida * Dronedarona
* Flecainida * Propafenona
* Sotalol * Amiodarona
Debido a sus posibles efectos txicos, la amiodarona se debe utilizar
solamente cuando otros agentes hayan fallado o estn contraindicados y
despus de una evaluacin exhaustiva de los riesgos (Clase I).
La ablacin por medio de cateterismo se recomienda en pacientes con FA
paroxstica sintomtica que no responden o no toleran 1 o ms medicamento
antiarritmico clase I o III y puede ser considerado como una estrategia de
control del ritmo inicial en los pacientes con FA recurrente que han sido objeto
de una minuciosa evaluacin de riesgos y resultados de las drogas y terapia
de ablacin (Clase IIa).
-Ablacin por catter es razonable en pacientes seleccionados con FA
persistente sintomtica que no responden o no toleran a 1 clase I o un
antiarrtmico III (Clase IIa).
-La ablacin no se debe realizar nicamente para obviar la necesidad de
anticoagulacin (Clase III).
Algunos comentarios:
Estas nuevas guas intensificarn el uso de anticoagulacin y de los nuevos
anticoagulantes orales.
Record que los nuevos anticoagulantes carecen de antagonistas a diferencia
del acenocumarol con la vitamina K.
La decisin de someterse a la ablacin debera ser ms personal y debe
hacerse slo despus de un debate a fondo sobre riesgos y beneficios.
132
[1] https://www.facebook.com/photo.php?fbid=617865811559933&set=a.1409
17145921471.24944.100000095600528&type=3&theater
Recomendaciones de manejo de la FA de la Sociedad de Cardiologa
Europea
http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/34/20/1471.full
Hay gente que piensa distinto!

Pens cuntos cardilogos (o mdicos en general) han atendido y atienden a
pacientes con FA en el mundo. Multiplicalo por la cantidad de aos que tiene
de investigacin esta enfermedad. Sin embargo, hasta ahora a nadie se le
133
haba ocurrido trabajar sobre el origen emblico...

Te acords de la orejuela de la AI?
S. Tenemos que volver a la orejuela de la aurcula izquierda.
En la fibrilacin auricular no valvular, este es el sitio principal donde se forman
los cogulos. As que alguien pens que si la cerrs, el paciente no necesitar
anticoagulacin y de esta manera se prevendr el ACV.
As fue el estudio publicado en el JAMA hace unos das (PROTECT-AF), la
cohorte fue seguida por 3,8 aos de seguimiento en los pacientes con FA no
valvular con riesgo elevado de ACV, el cierre percutneo de la orejuela vs
anticoagulacin. Los puntos finales fueron:
Resultado combinado de ACV + embolia sistmica + muerte cv,
Mortalidad cardiovascular y
Todas las causas de muerte.
Demostraron eficacia en estos tres puntos finales!
Ms all que es poco tiempo (necesitamos resultados a largo plazo), est
bueno ver cmo ideas originales disparan nuevas lneas de investigacin (te
imagins cuntos cardilogos ya estn empezando a cerrar orejuelas!).
Para nosotros est bueno pensar en nuestra especialidad y tener siempre que
apuntar a ideas originales para investigar DBT, HTA, ICC, depresin.
Qu escuchs cuando escuchs un soplo cardaco?

Publicado entre el 30 y 31 de mayo de 2014
Intensidad
La intensidad o volumen de un soplo se clasifican tradicionalmente por el
sistema de Levine: de 1/6 a 6/6.
A mayor intensidad por lo general refleja un aumento de la turbulencia del
flujo.
Por lo tanto, un murmullo ms fuerte es ms probable que sea patolgico y
severo.
1/6: un murmullo tan suave como para ser escuchado de manera
134
intermitente, no inmediatamente, y siempre demanda concentracin y

esfuerzo.
2/6: un murmullo que es suave pero no obstante audible inmediatamente y en
cada latido.
3/6: un murmullo que es fcilmente audible y relativamente fuerte.
4/6: un murmullo que es relativamente fuerte y se puede palpar (siempre
patolgico)
5/6: un soplo lo suficientemente fuerte que se puede escuchar incluso
colocando el borde del diafragma del estetoscopio sobre el pecho del
paciente.
6/6: un soplo tan fuerte que se puede escuchar, incluso cuando el
estetoscopio no est en contacto con el pecho, pero se mantuvo ligeramente
por encima de su superficie.
Soplo sistlico: Causas
1) Por Expulsin: Aumento del flujo "hacia adelante" en la vlvula artica o
pulmonar
Esto puede ser:
a. Fisiolgico: vlvula normal, pero con flujo suficientemente alto como para
provocar turbulencias (anemia, ejercicio, fiebre, y otros smes cardacos
hipercinticos).
b. Patolgico: vlvula anormal, con o sin obstruccin de salida (es decir,
estenosis artica o esclerosis artica)
2) Por Regurgitacin: flujo "hacia atrs" de un sitio de alta a otro de baja
presin. Por lo general debido a las vlvulas AV: mitral o tricspide
incompetentes, tambin puede deberse a defecto del tabique interventricular.
Soplos funcionales
Son hallazgos benignos causados por eyeccin turbulenta en los grandes
vasos. Los soplos funcionales no tienen relevancia clnica, pero s entran en
el diagnstico diferencial de un soplo sistlico.
135
Cul es el soplo sistlico de eyeccin ms comn en ancianos?

El murmullo de la esclerosis artica es comn en los ancianos.
Este soplo sistlico tiene un pico temprano y es muy relacionado con la edad.
Afecta a un 21% a 26% de las personas mayores de 65 aos, y un 55 a 75%
de los octogenarios.
Por el contrario, la prevalencia de estenosis artica en estos grupos de edad
es del 2% y 2,6 %, respectivamente.
El soplo de la esclerosis artica puede ser debido a un cambio degenerativo
de la vlvula artica o anomalas de la raz artica.
La degeneracin senil de la vlvula artica incluye engrosamiento, fibrosis, y
en ocasiones calcificacin. Esto la vuelve ms rgida sin causar un gradiente
de presin transvalvular. De hecho, la fusin comisural est ausente en la
esclerosis artica.
Las anomalas de la raz artica pueden ser difusas o localizada (placa
aterosclertica que sobresale), creando un flujo turbulento.
Reglas de oro del diagnstico diferencial de los soplos patolgicos:
Hay 2 reglas de oro y 3 de plata:
Primera regla de oro:
Los soplos sistlicos deben juzgarse siempre por el contexto de los mismos.
Si se acompaan de:
* Sntomas
* Sonidos adicionales
* Pulsos arteriales anormales
* Alteraciones del ECG o de la radiografa de trax
Deben considerarse patolgicos hasta que se demuestre lo contrario.
Debe pedirse un ecocardio.
Segunda regla de oro:
Un R2 disminuido o ausente por lo general indica una vlvula artica o
pulmonar con mal movimiento.
136
Este es un dato muy especfico.

Las tres REGLAS DE PLATA son:
Todos los soplos holosistlicos son patolgicos.
Todos los soplos diastlicos son patolgicos.
Todos los soplos continuos (sistodiastlicos) son patolgicos.
De esta manera, los soplos funcionales deben ser sistlicos, cortos y suaves
(normalmente menos de 3/6), circunscritos principalmente al pex, y se
asocian con una fraccin de segundo de sonido muy bien conservada y
normal. Habitualmente son pacientes con ex fsico normal y con frecuencia
desaparecen con sentarse, pararse o hacer esfuerzo (como, por ej, despus
de una maniobra de Valsalva).
Intervenir con consejo sobre F de R coronario, sirve para algo?

Un estudio aleatorizado controlado basado en la comunidad (Copenhague,
Dinamarca).
Participantes: 59616 personas de edades 30 a 60 aos al azar con diferentes
proporciones de edad y sexo de asignacin al azar a un grupo de intervencin
(n= 11.629) y un grupo control (n= 47.987).
Grupo intervencin: Se le realiz deteccin, evaluacin de riesgos, y
asesoramiento del estilo de vida hasta cuatro veces durante un perodo de
cinco aos.
A todos aquellos con estilo de vida poco saludable (ya sea detectados al inicio
del estudio o en cada visita ulterior) y a aquellos con alto riesgo de cardiopata
isqumica, se les ofreca, adems, seis sesiones grupales para
asesoramiento de estilo de vida: Dejar de fumar, dieta y actividad fsica.
Despus de cinco aos todos fueron invitados a una sesin de orientacin
final. Los participantes que necesitaban tratamiento eran derivados a sus
137
mdico de cabecera para recibirlo, si era relevante.

Grupo control: no fue invitado para el rastreo.
Principales medidas:
La medida primaria fue: Incidencia de cardiopata isqumica en el grupo
intervencin en comparacin con el grupo control.
Medidas secundarias: ACV, eventos combinados (cardiopata isqumica,
accidente cerebrovascular, o ambos), y mortalidad.
Resultados
NO se observaron diferencias significativas entre los grupos de intervencin y
control en el punto final primario (RR para cardiopata isqumica 1,03, IC 95%
0,94 a 1,13) o en los criterios de valoracin secundarios (ACV RR 0,98, IC
95% 0,87 a 1,11); u objetivo combinado (RR 1,01. IC 95% 0,93-1,09);
mortalidad total (RR 1,00, IC95%: 0,91 a 1,09).
Conclusin
Un programa de intervencin individualizado basado en la comunidad con
deteccin de riesgo de cardiopata isqumica e intervencin de estilo de vida
que se repiti por 5 aos NO tuvo ningn efecto sobre la enfermedad card
isqumica, ACV, o mortalidad en la poblacin despus de 10 aos.
http://www.bmj.com/content/348/bmj.g3617?etoc
Angina crnica: Revascularizar vs tratamiento mdico

Se sabe que en pacientes con eventos AGUDOS coronarios, la

revascularizacin coronaria reduce el riesgo de muerte y de IAM en
comparacin con el tratamiento mdico.
El tema en duda es si hay ventaja en revascularizar a pacientes con angina
138
estable.
En comparacin con el tratamiento mdico, la ciruga de revascularizacin
coronaria tiene ms sobrevida; por el contrario, el beneficio de las
intervenciones coronarias percutneas no es tan claro.
Hasta el momento, ningn estudio que comparaba tratamiento mdico contra
angioplastia demostr alguna ventaja de sobrevida, incluso un meta-anlisis
revel resultados contradictorios (no diferencia) y otros mostraron un modesto
beneficio.
Las tcnicas de revascularizacin han mejorado con el tiempo. La ciruga de
revascularizacin coronaria emplea sistemticamente la art mamaria interna
(que garantiza permeabilidad a largo plazo y sobrevida). Del mismo modo, la
intervencin coronaria percutnea ha evolucionado desde la era de la
angioplastia con baln hasta los stents liberadores de frmacos, seguido ms
recientemente por la nueva generacin de medicamentos liberadores stents.
Un nuevo estudio (Meta-anlisis) (1) investig si es mejor revascularizar a
pacientes con enfermedad coronaria estable versus tratamiento mdico.
Resultados
100 ensayos. 93 553 pacientes
Los resultados se midieron en todas las causas de mortalidad.
Primero la revascularizacin, luego la angioplastia con colocacin de stents
liberadores de frmacos se asociaron a un beneficio en sobrevida en
comparacin con el tratamiento mdico.
La revascularizacin arterial redujo el riesgo de IAM en comparacin con
tratamiento mdico, y los stents liberadores de everolimus mostraron una
tendencia hacia una reduccin del riesgo de IAM.
El riesgo de una segunda revascularizacin fue notablemente reducida por el
injerto de bypass coronario seguido de la nueva generacin de stents
liberadores de drogas en comparacin con el tratamiento mdico.
Conclusin: Entre los pacientes con enfermedad coronaria estable, la
139
revascularizacin coronaria reduce el riesgo de muerte, IAM, y posterior

revascularizacin en comparacin con el tratamiento mdico.
http://www.bmj.com/content/348/bmj.g3859
Trombosis Venosa Profunda

8 de agosto de 2014
La trombosis venosa profunda (TVP) es la formacin de trombos en las venas
profundas de las extremidades, predominantemente en MMII.
Las TVP proximales son ms graves que las distales.
Los factores de riesgo ms comunes son:
* Edad avanzada.
* Obesidad.
* Antecedentes de ciruga mayor.
* Otros factores de riesgo importantes son:
Cncer
Inmovilizacin
Terapia de reemplazo hormonal,
Embarazo.
La profilaxis contra la TVP depende de los factores de riesgo del paciente y si

la hospitalizacin es por razones ortopdicas, no ortopdicas o generales.
Las directrices de 2012 para la terapia antitrombtica y la prevencin de la
trombosis del American College of Chest Physicians (ACCP) recomiendan
que los pacientes que van a:
Ciruga ortopdica deben recibir heparina de bajo peso molecular (HBPM), o

fondaparinux, dosis ajustadas de acenocumarol, rivaroxaban, dosis bajas de
heparina no fraccionada (HNF) o aspirina por aproximadamente 5 semanas.
140
Ciruga no ortopdica y que est en riesgo moderado o alto de desarrollar

TVP deben recibir profilaxis con HBPM o dosis bajas de HNF durante un
mnimo de 10 a 14 das.
Los pacientes con: Enf. respiratoria grave o ICC y los pacientes que estn
inmovilizados con factores predisponentes adicionales, tales como cncer
activo, antecedentes de TEP, enf neurolgica aguda o enfermedad intestinal
inflamatoria deben recibir profilaxis con HBPM o fondaparinux de no existir
alto riesgo de sangrado; los medicamentos se deben continuar hasta que la
condicin se haya resuelto.
Los mtodos mecnicos de profilaxis contra la TVP, tales como medias de
compresin graduada y/o compresin neumtica intermitente, se destinarn,
principalmente a pacientes con alto riesgo de sangrado y con
contraindicaciones para anticoagulacin.
Diagnstico
El diagnstico de TVP se basa en probabilidades pre-test:
En los pacientes con probabilidad pretest moderada a alta de TVP, un
resultado (+) en la ecografa confirma el diagnstico.
En los pacientes con probabilidad pretest baja de TVP, resultados (-) en
ambos ecografa o dmero-D excluyen el diagnstico.
En los pacientes con resultados negativos en la ecografa pero alta
probabilidad pretest o resultados de dmero-D (+), ms ecografa o venografa
por tomografa computarizada o venografa por resonancia magntica puede
estar justificada la anticoagulacin.
Tratamiento:
Los pacientes con TVP proximal aguda son tratados con heparina (HBPM) o
fondaparinux hasta que inicie acenocumarol y alcance un RIN entre 2 y 3
continuando con acenocumarol durante 3 a 6 meses.
141
Las directrices no recomiendan el tratamiento de la TVP aislada distal sin

mayores sntomas o factores de riesgo de una extensin proximal (por ej,
cncer, hospitalizacin, o una TVP cerca de las venas proximales, mayor de 5
cm de largo, con participacin de mltiples venas, o mayor que 7 mm de
dimetro).
Una vez instaurado el tratamiento se recomienda la deambulacin precoz y
seguimiento de la progresin con ecografa al menos semanalmente.
Las complicaciones de la TVP incluyen el TEP y el sndrome postrombtico
(SPT).
Las complicaciones de la anticoagulacin incluyen hemorragia y la
trombocitopenia inducida por heparina.
lceras Venosas: Ponerse dos capas de medias de compresin (si las

tolera), en lugar de vendas.
El tratamiento estndar de las lceras venosas ha sido los vendajes de
compresin de cuatro capas, pero son voluminosos y requieren atencin
profesional frecuente.
El vendaje proporcionado por 2 capas de medias de compresin (una sobre
otra) proporciona una compresin equivalente, es ms delgado, y puede ser
auto-aplicado por muchos pacientes.
Para comparar estos dos sistemas de compresin, los investigadores en el
Reino Unido asignaron al azar alrededor de 450 adultos, cada uno con al
menos una lcera venosa en MMII, al tratamiento con vendas o medias
compresivas hasta que los pacientes no pudieron continuar sus tratamientos
asignados o hasta que las lceras hubieran sido curadas.
Los pacientes fueron seguidos durante 1 ao despus de la aleatorizacin.
La mediana de tiempo para la cicatrizacin fue de 99 das para las medias y
142
98 das para los vendajes. Casi el 70% de las lceras curaron en cada grupo.
Ms pacientes en el grupo medias se cambiaron a un tratamiento
convencional que en el grupo vendaje (38% vs 28%), lo que sugiere que el
sistema de medias podra no ser adecuado para todos los pacientes.
Las lceras se repitieron en el 14% de los pacientes de medias y en el 23%
de los pacientes de vendaje.
Los pacientes en el grupo medias reportaron ligeramente mejor calidad de
vida que aquellos en el grupo de vendaje.
CONCLUSIONES
Dada la menor tasa de recurrencia de lceras, la mejora de la calidad de vida
y reduccin de costos por utilizar medias de compresin, probablemente sea
una alternativa a los vendajes de compresin tradicionales PARA ALGUNOS
PACIENTES.
Los sistemas de dos capas de medias compresivas aplican una presin de 40
mm de agua.
Los tiempos de curacin fueron similares, pero los portadores de las medias
experimentaron menos recurrencias de lcera.
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0140673613623685
ICC
Publicada entre el 4 y 6 de septiembre de 2014
Una mujer de 80 aos que rara vez asiste consulta se presenta con una
historia 2 meses de dificultades para conseguir zapatos debido a hinchazn
de ambos pies y dificultad respiratoria.
1) Qu debemos cubrir?
Al interrogatorio:
* Hasta dnde puede caminar sin fatigarse?
* Se despierta en la noche con falta de aire?
* Con cuntas almohadas duerme?
* Ha tenido alguna vez dolor en el pecho o le han dicho que ha tenido un
143
ataque cardaco?
* Sinti palpitaciones o sensacin de desmayo?
Adems pregunt sobre factores de riesgo o causas de IC:
Tiene antecedentes de IAM o angina de pecho, hipertensin, enf valvular
cardiaca, FA, DBT, tabaquismo, consumo excesivo de alcohol, o antec fliares
de cardiopata isqumica o miocardiopata?
LA ENFERMEDAD CORONARIA ES LA CAUSA MS COMN DE IC.
2) Factores precipitantes para la insuficiencia cardaca:
Cualquier sntoma reciente de taquiarritmia, hipertiroidismo, o anemia.
Toma algn medicamento que pueda aumentar una insuficiencia cardaca
(como AINEs, esteroides, diltiazem o verapamilo)?
Los diagnsticos diferenciales:
- Consider la posibilidad de otras causas de disnea: TEP, ca de pulmn, enf
pulmonar obstructiva crnica, neumona.
Preguntar por tos, hemoptisis, dolor pleurtico, fumar o bajar de peso?
Consider la posibilidad de otras causas de inflamacin del tobillo, como
edema dependiente debido a dormir en una silla toda la noche.
Examen clnico
Pulso, Fcia cardaca (descartar taquicardia o FA), TA, y escuchar si hay
soplos que sugieren enf. cardaca valvular.
Comprob fcia. respiratoria y ausult el trax para ver si hay crepitantes
basales bilaterales.
Evaluar la sobrecarga de volumen: el grado de edema perifrico y pesarlos.
Evaluar la severidad general:
Indicaciones para la evaluacin del especialista dentro de las prximas 2
semanas:
Cualquiera de las siguientes:
IAM previo en el electrocardiograma o la historia mdica.
Incapacidad para realizar actividades cotidianas simples, debido a dificultad
respiratoria o disnea grave en reposo (Clase funcional 4 *)
Enfermedad cardaca valvular
Pptido natriurtico tipo B > 400 pg / ml o N -terminal de tipo B pptido
144
natriurtico pro > 2000 pg / mL

Creatininemia > 250 mg/L
Clasificacin de la New York Heart Association de la severidad de los
sntomas de insuficiencia cardiaca:
Clase 1 = sin sntomas.
Clase 2 = leve limitacin de la actividad fsica.
Clase 3 = marcada limitacin de la actividad fsica.
Clase 4 = sntomas en reposo.
Lo que debe hacerse:
1. Hablar con el paciente y explicarle que su corazn no puede bombear de
manera muy eficiente.
2. Puede tener insuficiencia cardaca, que es una condicin frecuente y
tratable y aproximadamente afecta a 1 de c/20 personas de su edad.
3. Indicarle anlisis de sangre y un electrocardiograma esta semana y citarla
en
7-10 das con los resultados.
En funcin de estos, se pedir un ecocardiograma y ver a un cardilogo.
Establecer el diagnstico
a) Los anlisis de sangre
-Pptido natriurtico tipo B (PNB) o el pptido natriurtico tipo B pro N terminal (PNB-pro NT) orienta para evaluar la probabilidad de insuficiencia
cardaca: (Dato de la gua del NICE)
- PNB > 400 pg / ml o PNB-pro NT > 2000 pg / mL sugiere una fuerte
probabilidad de insuficiencia cardaca. Ic con cardiologa dentro de las 2
semanas.
- PNB 100-400 pg / ml o PNB-pro NT 400-2000 pg/mL sugiere una moderada
probabilidad de insuficiencia cardaca y requiere derivacin a un especialista
dentro de seis semanas.
- PNB < 100 pg / ml o PNB-pro NT < 400 pg / ml sugiere una causa alternativa
(ver diagnsticos diferenciales ms arriba).
Recuento sanguneo completo y el estado de la tiroides para excluir anemia o
enfermedad de la tiroides que puede precipitar la insuficiencia cardiaca.
Pruebas de funcin renal y heptica para excluir renal o insuficiencia heptica
145
como una causa del edema.

Perfil de lpidos y glucosa en ayunas o HbA1C para evaluar el riesgo
cardiovascular.
Otras pruebas
ECG por si tiene signos de IAM previo que requiera una derivacin al
cardilogo dentro de las dos semanas.
UN ECG NORMAL Y UN PNB BAJO HACEN UN DIAGNSTICO DE
INSUFICIENCIA CARDACA POCO PROBABLE.
Si es as, se puede posponer el ecocardio y la interconsulta con el cardilogo
en un plazo de hasta 6 semanas.
Consider la radiografa de trax y pruebas de funcin pulmonar,
especialmente si hay antecedentes de tabaquismo.
Tratamiento:
Diurticos (como furosemida 20 mg una vez al da) se pueden iniciar de
inmediato.
LOS DIURTICOS MEJORAN LOS SNTOMAS PERO NO LA
MORTALIDAD.
IECAs
Los IECA y los bloqueantes mejoran el pronstico y los sntomas de la
insuficiencia cardiaca por disfuncin sistlica ventricular izquierda
(diagnosticada por ecocardiografa), pero la evidencia para su uso en la
insuficiencia cardaca con fraccin de eyeccin conservada es actualmente
insuficiente.
Pods indicarlos al comienzo una vez establecido el diagnstico y siempre
contempl el perfil renal basal (las pruebas renales se deben repetir dentro de
1-2 semanas). Los IECA se inician con dosis bajas y se pueden aumentar el
doble de la dosis cada 2-4 semanas hasta dosis plena o dosis mxima
tolerada.
Los bloqueantes (como el bisoprolol 1,25 mg/da) se pueden iniciar (por lo
general por el especialista), siempre y cuando no haya antecedentes de asma
grave o EPOC, edema pulmonar, o bradicardia. Se dan dosis muy pequeas
y se sube despacio!
146
Si los pacientes ya estn tomando un bloqueante para la HTA, se debe

cambiar a uno que sea ms especfico para la ICC (como bisoprolol).
El bloqueante se aumenta el doble de la dosis cada cuatro semanas hasta
que se alcanza la dosis plena (bisoprolol 5 mg dos veces al da) o la mxima
tolerada. Comprob siempre bradicardia o letargo significativo.
Revis y suspend medicamentos que puedan empeorar la insuficiencia
cardaca (como los AINEs).
En cada consulta (por ej., c/2-4 semanas) evaluar el estado clnico (la
tolerancia al ejercicio y edema), la frecuencia cardaca y la presin arterial
(que no quede hipotenso o que no tenga sensacin de desmayo).
Slo aumentar un medicamento a la vez.
Ped clearence de creatinina y fijate el potasio cada 1-2 semanas.
Indicales a tus pacientes que se pesen y controlen su peso e advertiles que
consulten si aumentan 2 kg durante tres das.
El tratamiento de las comorbilidades
Optimizar el tratamiento para hipertensin, enfermedad coronaria, diabetes, y
FA.
DEJAR DE FUMAR, hacer ejercicio y evitar la sal o el exceso de alcohol.
Pruebas de esfuerzo cardiolgicas

Publicado entre el 22 y el 25 de septiembre de 2014
La sensibilidad y especificidad de la ergometra estn entre el 70% y el 90%,
pero estas cifras son engaosas.
Rara vez se lo compar con un patrn oro adecuado (es decir, la angiografa
coronaria), y en el nico estudio con un tamao razonable y de alta calidad, la
sensibilidad de la prueba para la estenosis coronaria fue de 45% (menos que
tirar una moneda a cara o seca).
Las pruebas de estrs tambin son muy poco tiles para predecir muerte o
eventos cardiacos. En el ao 2000, un grupo de medicina preventiva public
la mayor experiencia nica de pruebas de estrs como rastreo para
enfermedades cardacas, con ms de 25.000 hombres (edad media 43).
147
En los casi diez aos que siguieron a las pruebas, 158 de los hombres
sufrieron una muerte cardaca. De ellos, el 40% haban tenido pruebas
completamente normales.
Para cualquier medida de atencin en la salud la pregunta es bien simple:
Sirve?
El estudio ms definitivo y ms importante de pruebas de deteccin del estrs
es el ensayo DIAD, publicado este ao en el JAMA.
Los diabticos del ensayo, un grupo considerado de alto riesgo (de 61 aos
en promedio) sin enfermedad coronaria conocida, se randomizaron a tener o
no una prueba de esfuerzo con radioistopos al inicio del estudio.
Despus de 5 aos un nmero idntico de sujetos en cada rama haba sufrido
IAM o muerte. En otras palabras, una prueba de esfuerzo nuclear
(aparentemente ms precisa que la prueba de esfuerzo) no redujo los eventos
cardacos o muertes.
Servir la ergometra para predecir eventos a corto plazo?
No. Las pruebas de esfuerzo no estn destinadas a predecir el riesgo a corto
plazo. Estn diseadas para identificar a pacientes de alto riesgo con cambios
en el ECG, por esfuerzo isqumicos. En los estudios que analizan pacientes
que consultan a la guardia (o a los centros de dolor de pecho) los pacientes
que se someten a una prueba de estrs, tienen una tasa de ataques
cardacos y muertes de casi 0, independientemente de si la prueba es positiva
o negativa (e incluso independientemente de si se hacan una prueba de
esfuerzo).
50% de mujeres y 25% de hombres con defectos de perfusin reversibles
detectados por prueba de esfuerzo con cmara gamma tuvieron una
ergometra normal (Hoilund- Carlsen, PF, et al, Am J Card 95:96, 1 de enero
de 2005). Adems, los pacientes con sulfonilureas pueden tener falsos (-), ya
que esta clase de frmacos atena el cambio del segmento ST.
Sirve para algo?
Es bastante buena predictora de eventos cardacos a 30 das de plazo, por lo
que los pacientes de bajo riesgo con una ergometra normal son muy poco
probables que experimenten un evento dentro del mes.
Esta informacin puede ser til, en relacin con la estratificacin del riesgo y
148
en la determinacin de qu pacientes deben realizarse estas pruebas para

reaseguro.
Qu hay de las pruebas con radioistopos o imgenes de perfusin

miocrdica?
Los valores de sens y especif son mejores que con la ergometra.
* Ergometra Sens 68 y Esp 77 (en 132 estudios de ms de 24.000 pacientes)
* SPECT con thalio (incluyendo tanto en ejercicio y con dipiridamol o DBT)
Sens 85 y Esp 74 (en 6 estudios de 510 pacientes)
* Ecocardiograma con estrs Sens: 76 y Esp: 88 (en 6 estudios de 510
pacientes)
Todo depende del contexto en el que se realiza la prueba y cmo se aplican
los resultados.
149
El ecocardiograma estrs parece ser ms preciso que la cmara gama con

estrs en pacientes con hipertrofia ventricular izquierda y viceversa ocurre en
pacientes con ndice de masa corporal elevado.
Prediccin de la supervivencia libre de eventos:
Entre los pacientes con enfermedad coronaria conocida o sospechada, el
valor predictivo negativo de la prueba es importante, ya que una prueba
negativa puede poner fin a la necesidad de realizar ms pruebas de
diagnstico y pods tranquilizar al paciente de bajo riesgo de un evento
cardiovascular a corto plazo.
Este dato llega a un valor predictivo negativo de IAM y muerte cardiaca del
99% con cmara gama y 98% con eco estrs, durante unos tres aos en
hombres y mujeres.
Observador dependiente:
Tal vez el obstculo potencial ms grave a la exactitud del eco estrs es que
las imgenes obtenidas se interpretan subjetivamente con una precisin que
depende de la experiencia del observador, mientras que la imagen de
perfusin miocrdica con radioncleidos se hace via ordenador semiautomatizado cuantificado, lo que aumenta la precisin y la reproducibilidad.
Sin embargo, la variabilidad interobservador para cada tcnica es baja en
centros experimentados.
La sensibilidad de la prueba de esfuerzo es menor que las otras formas de
pruebas de estrs.
A pesar de que la ergometra tiene baja sensibilidad, sigue siendo
ampliamente utilizada en pacientes que pueden realizar ejercicio a un nivel lo
suficientemente alto como para producir resultados significativos y no tienen
alteraciones del ECG que puedan interferir con la interpretacin.
Los puntos fuertes de la prueba de esfuerzo son su menor costo y, la
capacidad para identificar a los pacientes (en particular hombres) en situacin
de riesgo clnico alto y bajo.
Cuando se realiza una prueba de imgenes, la eleccin entre la gamagrafa y
el ecocardio debe basarse en la disponibilidad y la experiencia local.
Si el paciente est en condiciones de hacer ejercicio (ya sea en cinta o en
bicicleta) se prefiere esta forma de provocar el estrs, porque proporciona una
150
buena informacin relativa a los:

sntomas del paciente
funcin cardiovascular
. respuesta hemodinmica
La incapacidad para realizar una prueba de esfuerzo es en s misma un factor
pronstico negativo en pacientes con cardiopata coronaria.
La incapacidad para realizar una prueba de esfuerzo es en s misma un factor
pronstico negativo en pacientes con cardiopata coronaria.
151
Obesidad
Nueva recomendacin en obesidad.
La Fuerza de Tareas Preventivas recomienda ofrecer o interconsultar a los
adultos (18 aos o ms) con sobrepeso u obesidad (IMC a 25) y que tengan
factores de riesgo de Enf. CV adicionales (hipertensin, dislipidemia,
hiperglucemia de ayunas, o sndrome metablico) a intervenciones intensivas
de orientacin conductual para promover una dieta saludable y la actividad
fsica para la prevencin de las enfermedades cardiovasculares.
(Recomendacin B)
Muchos tipos de intervenciones son efectivas:
Educacin,
Auditora y feedback,
Destreza para resolver problemas y
Planes de cuidado individualizado que son llevados a cabo por profesionales
de la salud entrenados.
Obesidad como un factor de riesgo o como una enfermedad

La Asociacin Mdica de Estados Unidos defini hace un mes a la obesidad
como una enfermedad.
Esto puede ser para bien o no.
Hubo gran cantidad de comentarios crticos. De hecho, esta Asociacin fue en
contra de las conclusiones de su propio Consejo de Ciencia y Salud Pblica,
que haba examinado la cuestin en el 2013.
152
A pesar que ninguna analoga es perfecta, en trminos de la magnitud de un

problema de la sociedad, el tabaquismo, ofrece una serie de puntos para
discutir la obesidad.
El tabaquismo es un comportamiento personal que gener un pico mximo y
luego decay dramticamente todo en el transcurso del siglo 20.
Fumar, como sabemos, causa muchas enfermedades cardiopulmonares.
Si bien el tabaquismo caus ms de 4,6 millones de muertes en el mundo,
nadie ha propuesto definir al tabaquismo como una enfermedad.
En la dcada del 50 la costumbre de fumar fue fashion y muy popular.
En el 64 apareci el primer informe que asociaba fumar con cncer, luego se
sucedieron una serie de acciones que baj el consumo de tabaco del 42% al
19% en 2010 (a pesar del hecho de que fumar es una conducta altamente
adictiva).
En los ltimos 50 aos, la sociedad cambi profundamente la actitud hacia el
consumo y se gener una amplia variedad de acciones: educacin pblica,
aumento de impuestos sobre los cigarrillos, restricciones a la publicidad,
advertencia en las etiquetas, ordenanzas y leyes que afectan a fumar en
lugares pblicos, programas para dejar de fumar, y la consideracin de fumar
al contratar seguros de salud.
Quizs lo ms importante es que al reducir la proporcin de fumadores, las
actitudes del pblico cambiaron.
La analoga con la obesidad es imperfecta, en primer lugar porque se puede
vivir sin fumar, pero todo el mundo tiene que comer, y controlar qu y cunto
se come y cun activo se es en nuestra sociedad sedentaria es un verdadero
desafo.
En segundo lugar, en contraste con el tabaquismo, la definicin de la
obesidad (IMC 30) es un indicador que muchas veces no se aproxima a la
realidad.
Un 30% de los clasificados como obesos son realmente sanos en trminos de
su perfil cardio-metablico, incluyendo mediciones de glucemia, insulina y
colesterol.
En este grupo de "obesos saludables", la prescripcin de la prdida de peso
en realidad puede ser daina. Adems, en el anlisis ms detallado de los
153
datos en todo el mundo llevada a cabo hasta la fecha, una persona con un
IMC de 30 a < 35 kg/m2 no se asoci con una mayor tasa de mortalidad. Slo
se vi aumento de mortalidad en niveles de obesidad extrema (35 kg/m2).
Las personas con sobrepeso (IMC de 25 a 30) en realidad tienen las tasas de
mortalidad ms bajas.
Otro aspecto interesante en la comparacin tabaquismo-obesidad, es que las
personas con ms xito para disminuir su adiccin tabquica fueron aquellas
con colegio secundario completo. Por lo tanto, el tabaquismo se fue
convirtiendo en gran parte un hbito de las personas con menor nivel
socioeconmico. Las tasas de obesidad EN HOMBRES NO VARAN POR EL
NIVEL SOCIOECONMICO, entre las mujeres mayor nivel socioeconmico
se asocia con menores niveles de obesidad.
Esto es importante tener en cuenta en el sentido de las mltiples iniciativas
que existen para reducir la obesidad: Asegurarse de que TODOS PUEDAN
TENER ACCESO A LAS MISMAS sin relegar a los grupos de ingresos ms
bajos.
Desde el punto de vista clnico definir la obesidad como una enfermedad tiene
poco sentido por varias razones:
Valorar slo el IMC y los parmetros de laboratorio per se hace que
volvamos a ser los mdicos remendones de valores con ms y ms

medicamentos que no han probado bajar la mortalidad.
Clasificar a las personas como obesas en forma indiscriminada puede
provocar estigmatizarlas, rotularlas y, en algunos casos impartir la sensacin

de falta de control sobre su salud y una actitud de fatalismo.
No se trata de ignorar el papel de la responsabilidad individual, pero es
tremendamente moralista y poco realista suponer cuidarse en un ambiente
con:
Superabundancia de alimentos ricos en caloras.
Mayora de trabajos sedentarios.
Lugares inadecuados para la actividad fsica (barrios superpoblados,
inseguros, plazas no cuidadas, etc.).

154
Como mdicos tendemos a la sobre-estimacin e idealizacin de lo que el

individuo puede hacer resistiendo a la corriente predominante.
La medicalizacin florecer como resultado del problema y habr ms
incentivo para prescribir medicamentos.
Por todo esto tiene mucho ms sentido ver a la obesidad como un problema
de la sociedad o, ms exactamente, como un problema que implica la
interaccin del individuo con lo que se ha denominado la sociedad
"facilitadora de la obesidad".
La fisiologa, y los genes son muy similares a lo que eran.
No han cambiado mucho en las ltimas dcadas sobre el cual la obesidad
pas de rara a pandemia. Lo que ha cambiado es el medio ambiente.
Estamos inundados de alimentos altamente procesados, hiper-apetecibles,
flotando en las corrientes constantes de la comercializacin de alimentos
agresivos.
Estamos inundados cada vez ms con avances tecnolgicos que ahorran
trabajo, mientras que las oportunidades para la actividad fsica diaria
disminuyen.
Nadie espera que un medicamento arregle esto.
La obesidad no es ms que acumulacin de grasa corporal por un excedente
de caloras diarias.
La obesidad como enfermedad nos debera hacer pensar en una enfermedad
de la sociedad. Si nos hace pensar ms en la farmacoterapia estamos en el
horno!
La paradoja de la obesidad. (Mucho para discutir)

Otra vez el NEJM nos sorprende con datos slidos sobre la obesidad
moderada
Lo llaman la paradoja de la obesidad, la nocin de que el sobrepeso o la
obesidad moderada reduce (s reduce!) el riesgo de una muerte temprana.
155
Se ha documentado el fenmeno en grandes estudios poblacionales y en

grupos de pacientes con enfermedades crnicas como hipertensos y
diabticos.
El mircoles se public en el New England Journal of Medicine (1).
El estudio, cuenta con casi 12.000 personas con DBT 2, en ellos no encontr
ventaja alguna en cuanto a la mortalidad en los pacientes que tienen un IMC
dentro de las categoras: Sobrepeso u obesidad moderada.
El estudio es uno de los ms grandes para examinar la paradoja de la
obesidad entre las personas con DBT 2. Hay otros estudios que muestran un
efecto protector en diabticos con alto IMC pero estos, pudieron tener sesgos
por un n chico (poco nmero de pacientes) o no tenan en cuenta factores
como el tabaquismo o enfermedades no diagnosticadas que podan contribuir
al bajo peso corporal, o (por esas enfermedades) vivan menos.
El nuevo estudio encontr que las personas con un IMC ms alto que fuman o
tienen otros factores de riesgo que pueden contribuir a la prdida de peso
tienen tasas de mortalidad ms altas.
Qu hay de la condicin fsica?
Algunos expertos opinan que este estudio no tom en cuenta el nivel de
entrenamiento fsico. Este factor puede ser un mejor predictor de los
resultados que el sobrepeso.
Hay estudios que demuestran que aquellos pacientes con DBT2 que realizan
una buena prueba de esfuerzo tienen menor mortalidad independientemente
del IMC.
En la diabetes los msculos son el quemador natural del exceso de azcar.
Si un paciente est ms activo fsicamente, le ir mejor.
Los autores dijeron que en este estudio, los niveles de actividad fsica no
variaban mucho por lo que esta variable no se incluy en el anlisis.
Las personas delgadas con DBT 2 (un grupo relativamente pequeo, pero
creciente) pueden estar predispuestos a una forma gentica de la enfermedad
que es particularmente grave. Algunos investigadores sostienen que la
mayora de estos pacientes delgados en realidad tienen una condicin mdica
conocida como diabetes autoinmune latente en adultos.
Puede ser tambin que los diabticos ms pesados sobreviven ms tiempo
156
porque los mdicos los tratan de forma ms agresiva que a los ms delgados.
Es peligroso que los pacientes con diabetes crean que estn mejor con
sobrepeso y a su vez deben ser informados que la actividad fsica no slo
sirve para perder peso.
La recomendacin debe ser hacer ejercicios con carga como caminar y
entrenamiento de resistencia de peso, aumentar la capacidad aerbica, que
aumenta la masa muscular, y mejora el control de la glucosa.
(1) http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1304501
Por qu la nutricin es tan confusa?

La realidad es que la mayora de los obesos que bajan de peso vuelven a
subir en un ao o dos.
La pregunta es por qu? Es falta de voluntad o de tcnica? Fue la dieta
elegida (ya sea la del ltimo best-seller o el conocido comer menos y hacer
ms ejercicio) la del fracaso?
Algo est mal
Desde la dcada del 60, la ciencia de la nutricin ha sido dominada por dos
observaciones contradictorias. Una es que sabemos cmo comer sano y
mantener un peso saludable, la otra es que la prevalencia de obesidad y DBT
han ido incrementndose rpidamente. En los 60, menos del 13% de las
personas eran obesas, y la diabetes haba sido diagnosticada en 1%. Hoy en
da, el porcentaje de obesos casi se ha triplicado, el porcentaje de diabticos
se ha multiplicado por siete.
Mientras tanto, la investigacin sobre la obesidad tambin se ha disparado.
En los 60, se publicaron algo menos de 1100 artculos sobre la obesidad o la
diabetes en la literatura mdica indexada. El ao pasado fueron ms de
44.000. En total, ms de 600.000 artculos pretenden transmitir alguna
informacin significativa sobre estas condiciones.
157
Estara bueno pensar que este diluvio de investigacin hubiese trado ms

claridad.
Las tendencias crecientes argumentan lo contrario.
Si entendemos estos trastornos tan bien, por qu hemos fracasado para
prevenirlos?
La explicacin convencional es que esta es la manifestacin de una triste
realidad: La DBT 2 es causada o agravada por la obesidad, y la obesidad es
un trastorno complejo intratable. Cuanto ms aprendemos, ms necesitamos
saber.
Otra posibilidad:
Los 600.000 artculos (ms varias decenas de miles de libros de la dieta) son
generados por un modo de investigar que hace mucho ruido y produce
conclusiones pobres.
La investigacin de la nutricin ha logrado establecer un conocimiento fiable,
sin ambigedades acerca de los desencadenantes ambientales de la
obesidad y la diabetes, se ha abierto la puerta a una diversidad de opiniones
sobre el tema, las hiptesis sobre la causa, cura y prevencin, muchas de las
cuales no pueden ser refutadas por las pruebas existentes.
Todo el mundo tiene una teora (las protenas, las harinas, la grasa, etc.). No
existe evidencia que diga que alguien est en lo cierto o equivocado
La situacin es comprensible si uno entiende los lmites de la ciencia.
El protocolo de la ciencia es el proceso de generar una hiptesis y probarla,
pero Popper siempre fue ms all. l describi " el mtodo cientfico como
el mtodo de conjeturas audaces e intentos ingeniosos y serios para
refutarlas..."
158
En nutricin, las hiptesis son especulaciones sobre lo que los alimentos o

patrones dietticos ayudan o impiden nuestra bsqueda de una vida larga y
saludable.
Los intentos ingeniosos y severos para refutar las hiptesis son las pruebas
experimentales (los ensayos clnicos y para ser especficos, los ensayos
controlados aleatorios).
Debido a que las hiptesis son en ltima instancia, aquello que nos sucede en
las ltimas dcadas, los ensayos clnicos son prohibitivamente caros y
extremadamente difciles. Significa convencer a miles de personas a cambiar
lo que comen durante aos a dcadas para saber si sufrirn ms o menos
infartos, cncer y muerte.
La dieta tiene que ser hipograsa
En la dcada del 60, los investigadores hipotetizaron la idea de que la grasa
de la dieta causaba la enfermedad cardaca, y se propusieron realizar
ensayos. En esa poca el Instituto Nacional de Salud en Estados Unidos lleg
a la conclusin de que este tipo de ECC sera demasiado caro y tal vez se
arribara a una respuesta errnea.
Desde entonces, el consejo de limitar la grasa o evitar las grasas saturadas
SE HA BASADO EN SUPOSICIONES SOBRE LO QUE HABRA PASADO y
no en estudios de investigacin rigurosos.
Los nutricionistas se han adaptado a esta realidad mediante la aceptacin de
un menor nivel de evidencia sobre lo que van a creer que es verdad. A veces
sacan sus conclusiones basados en lo que les ocurre a los animales de
laboratorio (la vida de un roedor es de 1-2 aos) y trasladan esos resultados a
los seres humanos.
Hacer experimentos con seres humanos (la especie de inters) por das,
semanas o incluso un ao o dos y luego asumir que los resultados se aplican
a dcadas no es correcto.
159
La respuesta intermedia son los estudios de observacin. Observar

poblaciones durante dcadas, documentar lo que las personas comen y qu
enfermedades les aquejan, y luego asumir que las asociaciones que observan
entre la dieta y la enfermedad son, en efecto causales. Por ejemplo: Las
personas vegetarianas viven ms tiempo que aquellas que no lo son Son
los vegetales los que provocan el efecto de una vida ms larga? Tal vez s, tal
vez no
En ciencia esta aseveracin observacional (los vegetarianos viven ms que
los que no lo son) DEBE ser probada con un ensayo clnico controlado para
no asumir una casualidad. Sin embargo este estudio no se hizo.
Una de las lecciones de la ciencia, es que si lo mejor que se puede hacer no
es suficiente para establecer un conocimiento fiable, est bueno reconocerlo.
Ser honesto sobre lo que se puede y no extrapolar a partir de datos y luego
hacer ms, o hacer alguna otra cosa.
Hoy, las cosas son diferentes. Las hiptesis son tratadas como hechos
porque son demasiado difciles o costosas, y entonces pululan las hiptesis
(la dieta proteica, la hipocalrica con vitaminas, la dieta del ayuno, la
disociada, etc., etc.) que cambian da tras da.
Es una situacin inaceptable. La obesidad y la diabetes son epidemia, y sin
embargo, el nico hecho relevante sobre el que existen datos relativamente
inequvocos para apoyar el consenso es que la mayora de nosotros
seguramente comemos demasiado de algo (Voto por harinas!!).
Todos tenemos nuestros prejuicios!
Vamos a tener que dejar de creer que sabemos la respuesta, y desafiarnos a
nosotros mismos para llegar a los ensayos que hacen un mejor trabajo para
poner a prueba nuestras creencias.
160
Obesidad en nios. Reactivos a comer

En un experimento, los investigadores de la Univ. Pennsylvania le dieron
a nios preescolares la oportunidad de "trabajar" para "conseguir" un
premio de comida.
El nio tena que hacer clic en un mouse 4 veces para ganar una galletita
con sabor a canela.
Si el nio quera ganar ms golosinas requera "ms esfuerzo". Para otra
galletita necesitaba ocho clics y las posteriores iban en esa progresin
(16, 32, etc.).
Algunos nios se mostraron satisfechos despus de una galletita,
mientras que otros seguan intentando hacer ms clics para ms
galletitas.
Si bien la mayora de los nios en edad preescolar quedaban satisfechos
despus de unos 15 minutos, algunos nios permanecan ms,
acumulando hasta 2.000 clics antes de que los investigadores despus de
30 minutos, finalizaban la tarea.
Los nios que estaban altamente motivados por la comida se los llam
"reactivos a comer"- son de especial inters. Nacieron as? O es que
los padres crean reactivos a comer al imponer demasiadas normas
restrictivas alimentarias?
La respuesta es probablemente un poco de ambas cosas. La gentica y la
biologa juegan un papel en los alimentos que nos gustan y en las
cantidades a comer.
Al mismo tiempo, LOS ESTUDIOS MUESTRAN QUE LOS NIOS QUE
CRECEN EN HOGARES CON NORMAS ALIMENTARIAS
RESTRICTIVAS, DONDE UNO DE LOS PADRES EST EN CONSTANTE
DIETA O SE PROHBEN ALIMENTOS DESEABLES O SE COLOCAN
FUERA DE SU ALCANCE, A MENUDO DESARROLLAN REACCIONES
MS FUERTES Y QUIEREN MS COMIDA CUANDO LA OPORTUNIDAD
SE PRESENTA.
161
En este experimento los mismos nios en edad preescolar que

trabajaban mucho para los alimentos se les daba a elegir entre 2 tipos
de galletitas (Scooby- Doo o Bob Esponja) durante su hora de la
merienda. En cinco ocasiones, un tipo de galletitas era de libre acceso,
mientras que la otra se coloc en un recipiente de vidrio con tapa y fuera
del alcance de los chicos pero luego quedaba disponible por slo 5
minutos.
No era sorprendente que las galletitas que estaban fuera de los lmites
resultaran atractivas para todos los nios en edad preescolar. Los nios
reactivos a comer tambin tuvieron una respuesta ms fuerte a los
alimentos prohibidos.
Ellos mostraron ms inters en la merienda fuera de lmite, y una vez que
estuvieron disponibles, tomaron ms y coman ms que los nios que
haban estado menos interesados en hacer clics durante el primer
experimento.
EL MENSAJE ES QUE LA RESTRICCIN ES CONTRAPRODUCENTE.
La restriccin slo aumenta el deseo en concentrarse ms en los
alimentos que los padres estn tratando de restringir en el nio.
Adiposidad Qu pasara si confundimos la causa con el efecto?

19 de mayo de 2014
Y si no es comer en exceso lo que hace engordar, sino el proceso por el
cual el estar cada vez ms gordos hace comer en exceso?
Cuantas ms caloras encierra el tejido graso, menos circula en el torrente
sanguneo para satisfacer las necesidades del cuerpo. Si lo miramos de esta
manera, es un problema de distribucin: Existe una gran cantidad de caloras,
pero estn en el lugar equivocado. Como resultado, el cuerpo necesita
aumentar su ingesta. Se tiene ms hambre porque se est cada vez ms
obeso. Cuando los adipocitos absorben demasiado las caloras de los
162
alimentos promueven el crecimiento de tejido graso en lugar de servir a las

necesidades de energa del cuerpo, lo que provoca comer en exceso en todos
excepto en las personas ms disciplinadas.
Un artculo reciente en el JAMA (1) afirma que segn este punto de vista, los
factores del medio ambiente han desencadenado adipocitos que toman y
almacenan cantidades excesivas de glucosa y otros compuestos ricos en
caloras. Dado un menor nmero de caloras disponibles para el metabolismo
energtico, el cerebro le dice al cuerpo aumentar la ingesta de caloras
(hambre) y ahorrar energa (ralentiza el metabolismo).
Comer ms resuelve este problema temporalmente, pero tambin acelera el
aumento de peso. Reducir las caloras invierte el aumento de peso durante un
corto tiempo, pareciera que se tiene el control del peso corporal, pero
incrementa previsiblemente el hambre y ralentiza el metabolismo an ms.
Por eso es que las dietas que se basan en la reduccin de caloras
conscientemente por lo general no funcionan.
Slo 1 de c/6 adultos con sobrepeso y obesidad nunca habrn mantenido una
prdida de peso del 10% por lo menos durante un ao.
En este estudio (1) sujetos delgados y obesos eran sometidos a una dieta
muy baja en caloras, para que pierdan de 10 a 20% de su peso, su hambre
aumentaba y el metabolismo disminua. Por el contrario, la sobrealimentacin
acelera el metabolismo. Por lo tanto, la excesiva alimentacin como la
deficiente tienden a empujar el peso hacia atrs al punto de partida.
Esto llev a algunos investigadores a pensar en trminos de un peso
determinado por nuestros genes (set point). Pero si las respuestas biolgicas
bsicas hacen retroceder frente a los cambios en el peso corporal, y nuestros
puntos de ajuste estn predeterminados, entonces, por qu aumentaron las
tasas de obesidad en el mundo?
Muchos factores biolgicos afectan el almacenamiento de caloras en las
clulas grasas, incluyendo la gentica, los niveles de actividad fsica, el sueo
163
y el estrs. Pero de todos los factores uno tiene un papel indiscutible: LA

INSULINA.
La insulina es lipognica, y la deficiencia de insulina hace que se pierda peso.
De todo lo que comemos, los carbohidratos refinados son los ms
insulinognicos. La cantidad de carbohidratos en la dieta es cada vez mayor y
ms procesados lo que ha aumentado la insulinemia. Los adipocitos
almacenan. Al igual que una infeccin que eleva el punto de ajuste de la
temperatura corporal, el alto consumo de carbohidratos refinados (snacks,
galletitas, masas, gaseosas, cereales azucarados e incluso arroz blanco y
pan) llev al aumento del peso corporal en la poblacin.
Una de las razones que consumimos tantos carbohidratos refinados hoy se
debe a que se han aadido a los alimentos procesados en lugar de las grasas
(que han sido el blanco principal de los esfuerzos de reduccin de caloras
desde 1970).
Sirve el orlistat?
No mucho
Los cambios de comportamiento pueden ayudar a las personas con
sobrepeso a perder peso.
Pero la mayora recupera el peso perdido con el tiempo.
La dieta y el ejercicio pueden permitir que la escasa prdida de peso lograda
se mantenga durante 24 meses.
El Orlistat 120 mg tres veces al da puede causar una prdida de peso
sostenida durante 36 horas!
En general, la prdida de peso con o sin orlistat es escasa.
Pensemos en otra cosa. Por ahora la obesidad no tiene buenos tratamientos
eficaces y duraderos.
http://www.bmj.com/content/348/bmj.g2646?ijkey=AHirkeWGndl8.&keytype=re
f&siteid=bmjjournals&utm_medium=email&utm_campaign=15552&utm_conten
164
t=The%2520latest%2520update%2520on%2520acute%2520bronchitis%252C
%2520white%2520cell%2520count%2520and%2520Paget%2527s%2520dise
ase&utm_term=2&utm_source=Adestra_BMJ%2520Group
La epidemia de obesidad
Qu proporcin de la poblacin mundial tiene un IMC superior a 25?
Ms de 1/3!
En qu pas la gente est cada vez ms delgada?
En niguno.
Las mujeres de pases menos desarrollados disminuyen de peso?
No. Las mujeres tienden a aumentar de peso ms que los hombres en los
pases menos desarrollados.
Qu es "apresurado pero sedentario"?
En los pases desarrollados, hay un nuevo sndrome: Apresurado pero
sedentario. La presin y calidad del trabajo, la comida rpida y el stress
nos hace pensar que estamos en movimiento. Sin embargo estamos ms
sedentarios...
http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(14)607674/fulltext
Nada de estudios... A comer ensalada y frutas (no ms de 5)!

Un nuevo meta-anlisis (1) analiza la relacin dosis-respuesta entre el
consumo de frutas y verduras y el riesgo de todas las causas de muerte,
muerte cardiovascular y mortalidad por cncer.
165
Se seleccionaron estudios de cohortes prospectivos que informaron

estimaciones de riesgo de todas las causas, enfermedades
cardiovasculares, cncer y mortalidad por niveles de consumo de frutas y
verduras.
Se eligieron 16 estudios prospectivos de cohorte. Los perodos de
seguimiento fueron desde 4,6 hasta 26 aos hubo 56.423 muertes (11.512
por enfermedad cardiovascular y 16.817 de cncer) entre los 833 234
participantes.
Un mayor consumo de frutas y verduras se asoci significativamente con
un menor riesgo de mortalidad por cualquier causa.
El riesgo fue de 0.95 para todas las causas de mortalidad (IC del 95%
0,92 a 0,98) Por cada incremento de una porcin al da de frutas y
hortalizas (P = 0,001), 0,94 (0,90 a 0,98) para la fruta (P = 0,002), y 0,95
(0,92 a 0,99) para las verduras (p = 0,006).
Hubo un umbral de alrededor de 5 porciones de frutas y verduras al da,
despus de lo cual el riesgo de mortalidad por cualquier causa no redujo
an ms. Se observ una asociacin inversa significativa para la
mortalidad cardiovascular (cociente de riesgo para cada uno adicional
porcin al da de frutas y verduras 0,96, IC del 95% 0,92 hasta 0,99),
mientras que un mayor consumo de frutas y verduras no est asociado
con el riesgo de mortalidad por cncer.
Mir vos!
http://www.bmj.com/content/349/bmj.g4490?etoc
Encuesta Nacional de Factores de Riesgo.

Obesidad en franco aumento:
En cuanto a la prevalencia de obesidad, evolucion del 14,6% registrado en
2005, cuando se hizo la primera ENFR, al 18 % de 2009 y el 20,8% de 2013.
166
En este sentido, entre 2005 y 2009 el aumento fue del 23,3% frente al 15,6%
en lo que va de 2009 a 2013.
La prevalencia de obesidad result mayor entre varones y a menor nivel
educativo.
Seis de cada diez personas registraron exceso de peso, mientras que dos de
cada diez, obesidad.
- See more at: http://www.msal.gov.ar/prensa/index.php
167
Salud del Anciano

Diez consejos para comunicarse con una persona que vive con demencia.
1. Qu hace sentir seguro y feliz a un paciente con Alzheimer? Una sonrisa.
2. Cuando el cuidador est tenso el paciente estar tenso.
3. En lugar de retar, comprender.
4. La memoria de los pacientes es a corto plazo por lo que NO hay que hablar
muy rpido o usar muchas palabras.
5. No anticiparse a lo que el paciente va a decir. Dejarlo hablar.
6. Asegurarse de tener la atencin debida si le va a hablar distantemente. 7.
Hacer contacto visual antes de empezar a hablar. Una sonrisa siempre llama
la atencin a los pacientes con Alzheimer.
8. Hablar como si fuera un nio o una persona discapacitada no sirve.
9. Hablar demasiado no es bueno.
10. Los gestos (tomar la mano, acariciar la cabeza) es una muy buena forma
de comunicarse.
3 cosas para mejorar el apetito de los pacientes con deterioro cognitivo:
A. Una pregunta De qu color son los platos? Un estudio realizado en la
Universidad de Boston (1) encontr que los pacientes que comen en platos
rojos consumen el 25% ms alimentos que los que coman en platos blancos.
Asegurarse si ve bien!
B. Hacer contacto visual mientras se come. Sentarse directamente en frente
de la persona y hacer contacto visual mientras se come.
C. Sonra y espere a que le sonran. Luego empiece a comer sin hablar.
Silencio.
La clave: Ser paciente, muy paciente, mantener el contacto visual, sonreir y
esperar a que sigan su ejemplo. Es posible que tenga que hacer esto por
bastante tiempo antes de que funcione.
Mantener la boca cerrada?
168
Tratar de convencer a una persona que vive con deterioro cognitivo y no

come, que tiene que comer es CONTRAPRODUCENTE a su esfuerzo.
Una buena gua hace contacto visual y sonre.
IMPORTANTE: Una cosa a tener en cuenta es si la persona es incapaz de
comer, tiene dolor al tragar o masticar o le resulta imposible.
(1) http://www.bu.edu/cas/magazine/spring10/golomb/
Cules son los factores de riesgo modificables en la Enfermedad de

Alzheimer?
Publicado el 17 de Julio de 2014
Estimaciones recientes sugieren que ms de la mitad de la carga de
enfermedad de Alzheimer en todo el mundo podra ser atribuido a factores de
riesgo potencialmente modificables.
Este estudio investig combinaciones de 7 F de R potencialmente
modificables en distintas poblaciones que tienen evidencia consistente de
asociacin con la enfermedad: DBT, HTA, obesidad, inactividad fsica,
depresin, tabaquismo y bajo nivel educativo.
Hallazgos
A nivel mundial: el F de R que ms predominaba para desarrollar la EA fue el
bajo nivel educativo (19,1%, IC del 95%: 12,3 -25,6).
En los Estados Unidos, Europa y Reino Unido fue la inactividad fsica (21.0%,
IC del 95% 5,8 -36,6), Europa (20,3%, 5,6 -35,6), y el Reino Unido (21,8%,
6,1 -37,7).
Otras combinaciones dieron relevancia a los otros factores CV.
Despus de tomar en cuenta la falta de independencia entre los factores de
riesgo, alrededor de un tercio de los casos de enfermedad de Alzheimer en
todo el mundo podran ser atribuibles a factores de riesgo potencialmente
modificables.
La incidencia de la enfermedad de Alzheimer podra reducirse a travs de un
169
mejor acceso a la educacin y el uso de mtodos efectivos dirigidos a la

reduccin de la prevalencia de factores de riesgo vascular (por ejemplo, la
inactividad fsica, el tabaquismo, la hipertensin, obesidad y diabetes) y la
depresin.
http://www.thelancet.com/journals/laneur/article/PIIS1474-4422(14)70136X/fulltext
No tiene algo para la memoria? ...

Publicado el 4 de agosto
Se me escapan los nombres, Quin trabaja en la novela? La veo todos los
das y no me puedo acordar. Ese que es tan lindo!, cmo se llama?...
La demencia es una enfermedad crnica con inicio insidioso. Por lo tanto, la
enfermedad de Alzheimer puede presentarse este ao, o incluso dcadas
antes de la aparicin clnica.
Hay mucha atencin con la investigacin de biomarcadores que, solos o en
combinacin, puedan ayudar a identificar qu pacientes van a desarrollar
Alzheimer pero como veremos en el posteo de esta tarde, todava se necesita
ms validez predictiva para poder estudiarla.
Muchos pacientes tienen algunos olvidos relativamente menores, que tienen
poco impacto en su da a da.
Estos criterios estn en el centro de todas las definiciones de deterioro
cognitivo leve y categoras similares, es difcil prever el pronstico de estas
quejas. El componente cognitivo se puede caracterizar con ms precisin con
una evaluacin longitudinal. Sin embargo, la cuestin de si la capacidad
funcional de un paciente es "normal" es, un juicio de valor en relacin con las
expectativas.
Los valores son parte integral de todos los diagnsticos mdicos, aunque no
son siempre aparentes.
Tambin est el hecho que un diagnstico precoz slo rotula sin aportar
mucho ms. Hay evidencia de varias revisiones sistemticas que los (-) de
170
colinesterasa NO son eficaces en el deterioro cognitivo leve y se asocian con

importantes efectos adversos.
Mtodos
Una revisin reciente incluy estudios experimentales, cuasi-experimentales u
observacionales de tratamiento de la memoria ((-) de la colinesterasa o
memantina) en personas con deterioro cognitivo leve.
Hallazgos
8 ECA (informados en 10 documentos), incluidos 4.711 personas con
deterioro cognitivo leve se incluyeron en la revisin. Slo un estudio investig
el uso de memantina para deterioro cognitivo leve y esto slo se incluy en el
anlisis de los eventos adversos graves. No hubo diferencias observadas en
trminos de cognicin, funcin o comportamiento entre los individuos tratados
con (-) de la colinesterasa o placebo.
Del mismo modo, no hubo diferencia en la mortalidad general-o tratamientorelacionados con el o los eventos adversos graves entre los grupos
potenciadores cognitivos y de placebo.
Pero los tratados con frmacos tuvieron sustancialmente mayor cantidad de:
Nuseas (RR = 3,04, IC del 95%: 2,52 a 3,66)
Diarrea (RR = 2,33, IC del 95%: 1,74 a 3,13)
Vmitos (RR = 4,40, IC del 95% 3.21 a 6.3)
Cefalea (RR = 1,27, IC del 95%: 1,04 a 1,53)
Un solo estudio con galantamina report en comparacin con placebo:
Mayor episodios de bradicardia (RR = 1.52, 01.04 a 02.22) pero un menor
nmero de cadas (RR = 0,71, IC del 95%: 0,52 a 0,98).
http://bit.ly/1kyzxXS
La "precisin" de las pruebas de deteccin.

Cualquier cosa sobre la enfermedad de Alzheimer es noticia.
Un artculo recientemente publicado (1) asevera:
16 protenas son correlacionadas con la gravedad de la enfermedad y el
deterioro cognitivo. Asociaciones ms fuertes se encontraron en el grupo con
171
leve empeoramiento cognitivo con un grupo de 10 protenas para predecir la

progresin del Alzheimer (sensibilidad 85% y especificidad 88%)."
Lo que le importa al paciente es la probabilidad de que, si sale (+) vaya a
tener demencia (Valor Predictivo).
Un diario escribi: Estas 10 protenas pueden predecir la conversin a
demencia con menos de 90% de precisin, es decir, una de cada 10 personas
obtendran un resultado incorrecto."
Esta afirmacin simplemente no es correcta (o, al menos, es muy engaosa).
La forma ms fcil de solucionarlo es hacer un diagrama de rbol. (Ver
esquema)
Para este test con una sensibilidad del 85% y una especificidad del 88%.
Con el fin de averiguar el nmero que necesitamos, tenemos que especificar
la verdadera prevalencia de las personas que van a desarrollar demencia,
para el ejercicio asumamos un 10% considerando que es una poblacin de
adultos no tan ancianos.
El diagrama de abajo muestra que, de las 1000 personas analizadas, hay 85
VP + 108 FP =193 con un resultado positivo de la prueba.
De estos 193, muchos (108) son falsos positivos, por lo que si el resultado es
positivo hay una posibilidad del 56% que se trata de una falsa alarma
(108/193 = 0,56). Un falso descubrimiento de 56% es demasiado alto para
una buena prueba. Es decir que con esa prevalencia la prueba de sangre
para el Alzheimer no es mejor que tirar una moneda!.
Si la prevalencia fuera del 5% (un valor que se ha dado para el grupo de edad
mayor de 60 aos) las falsas alarmas se elevaran a un desastroso 73%!
(1) http://www.alzheimersanddementia.com/article/S1552-5260(14)024546/abstract?cc=y%3Fcc%3Dy
172
La prueba del reloj

Publicada el 12 de mayo de 2014
Fue desarrollada originalmente en el ao 1900 para evaluar a los soldados
que haban sufrido heridas en la cabeza (occipital o parietal), lesiones que a
menudo llevan a la dificultad de componer las imgenes correctamente con el
nmero adecuado de piezas de tamao correcto y orientacin (es decir,
APRAXIA CONSTRUCTIVA). Para describir un reloj, los pacientes deben ser
capaces de seguir instrucciones, comprender el lenguaje, visualizar la
orientacin adecuada de un objeto, y ejecutar los movimientos normales.
Todas estas tareas pueden estar alteradas en la demencia.
Importancia clnica
En los pacientes sin otras causas conocidas de apraxia constructiva (por ej,
lesin del lbulo parietal), una prueba de reloj positiva aumenta la
probabilidad de demencia 5,3 veces a 1.
Una prueba del reloj de dibujo normal es un resultado menos til, siendo
obtenido de muchos pacientes con demencia segn la definicin de otras
173
medidas. En contraste con el Minimental, la prueba del reloj no se ve afectada

por el nivel educativo del paciente.
Tcnica y puntaje:
Hay al menos una docena de mtodos diferentes para llevar a cabo y puntuar
la prueba del reloj, algunos de ellos tienen sistemas de clasificacin muy
intrincados que no facilitan la prueba.
En un mtodo sencillo y bien investigado, el mdico le da al paciente un
pedazo de papel con un crculo pre impreso de 10 cm de dimetro y le pide a
la paciente que "dibuje un reloj" y coloque una determinada hora.
Si el paciente tiene alguna duda, el mdico debe repetirle las mismas
instrucciones sin dar otra orientacin.
El paciente puede tomarse el tiempo que quiera para completar la tarea.
Es normal si el paciente ha incluido la mayor parte de los 12 nmeros, la
orientacin correcta de las agujas.
Prueba de pararse/sentarse
174
Evala: Fuerza de MMII y resistencia

Equipos:
Una silla con espaldar y sin apoya-brazos
Un cronmetro
Instrucciones para el paciente:
1. Sintese en el centro de la silla.
2. Coloque las manos sobre el pecho en forma cruzada.
3. Apoye los pies sobre el piso.
4. Mantenga la espalda recta y los brazos contra su pecho.
5. Cuando le diga "Ahora", prese y luego vuelva a sentarse de nuevo.
6. Repita esto durante 30 segundos.
A la voz de "Ahora," empez a cronometrar.
Si el paciente tiene que usar sus brazos para ponerse de pie, se detiene la
prueba.
Cont el nmero de veces que el paciente puede pararse completamente.
en 30 segundos.
Puntaje
0. Si no pudo pararse nunca
Edad
Hombres
Mujeres
60-64
< 14
< 12
65-69
< 12
< 11
70-74
< 12
< 10
75-79
< 11
< 10
80-84
< 10
<9
85-89
<8
<8
90-94
<7
<4
Una puntuacin inferior a la media indica un alto riesgo de sufrir cadas.
175
Hasta qu edad tens que seguir rastreando a los pacientes aosos?

Es evidente que la poblacin vive ms.
Los rastreos preventivos tienen puntos de corte claros.
Por ej:
Mamografa
hasta los 74 aos.
Videocolonoscopa
hasta los 80 aos.
PAP
hasta los 65 aos.
Pero tambin la Fuerza de Tareas aclara que si la expectativa de vida supera

los 10 aos podras seguir rastreando.
Se acaba de publicar un artculo en el Annals [1] sobre una simulacin de qu
ocurrira si siguieras pidiendo estudios de control.
Mir estas conclusiones por cada 1000 estudios pedidos:
176
Tipo de cncer
Falsos Positivos
Sobrediagnstico
Mama
79 a 86
0.6 a 1
Prstata (aunque es una
116 a 268
14 a 24.5
37 a 39
0 a 0.4
recomendacin D)
Colon
[1] annals.org/article.aspx?articleid=1887024
Rastreo en ancianos...No, paso

La segunda mitad del siglo 20 fue verdaderamente una poca maravillosa
para la deteccin del cncer.
En 1943, Papanicolaou y Traut publicaron por primera vez los informes
de un nuevo mtodo para la deteccin del cncer de cuello de tero, y sin

embargo el ca de cuello uterino sigue siendo una causa importante de
muerte.
177
En 1950, se comenz la deteccin del cncer de cuello de tero lo que
gradualmente aument la incidencia del mismo y la mortalidad disminuy en

un 60%.
En 1963 se comenz a realizar la mamografa
En 1969 la colonoscopia
El uso de anlisis aument enormemente.

Aunque la cura para muchos tipos de cncer todava es difcil de alcanzar, el
rastreo siempre es atractivo porque tranquiliza.
Sin embargo, el rastreo del cncer en el siglo XXI, est perdiendo su brillo.
Ms y ms evidencia sugiere que muchas modalidades de cncer pueden ser
mucho menos beneficiosos rastrearlos que no.
Ciertas indicaciones que solan ser francamente recomendables, como el
PSA, estn siendo desalentadas incluso por muchos expertos.
Cada vez ms datos emergentes de la mamografa demuestran que
necesitamos reexaminar peridicamente nuestros estndares de seleccin
ms incondicionales.
Nuestra capacidad de asombro se ha convertido en una sensacin de
escepticismo: Ahora nos preguntamos si las pruebas de deteccin estn
ayudando o perjudicando a nuestros pacientes. Nos preguntamos: "...Qu
dao pudimos haber causado a travs de campaas de marketing amplias
que promovieron enrgicamente el rastreo?..."
Qu mensaje estn recibiendo nuestros pacientes? Cul ser el mensaje
correcto?
Qu hay de las personas mayores?
Es particularmente importante cuestionar las estrategias de rastreo en
personas mayores. Los pacientes con una esperanza de vida ms corta
tienen menos tiempo para desarrollar ca clnicamente significativos despus
de una prueba de seleccin y son ms propensos a morir por problemas de
salud no relacionados con el ca.
Adems, las personas mayores se enfrentan a un mayor riesgo de
complicaciones por el rastreo.
178
Claro que detects ms!

Se encontr que se detecta cncer bastante a menudo si rastres a aquellos
pacientes con expectativas de vida ms cortas: Aproximadamente un 25% de
ca cervical, un 40% de ca colorrectal y ms del 50% de ca de prstata.
Estos patrones de enfermedad contrastan con varias directrices, que
desaconsejan rastrear a pacientes con una esperanza de vida corta.
Record una VCC normal implica que la prxima se la tens que hacer a los
10 aos. Si tiene 75 o ms aos no se debera pedir una VCC.
Para evaluar el impacto clnico de diferentes intervalos de rastreo, un estudio
(1) estim el riesgo y los beneficios de la colonoscopia en una cohorte
hipottica de pacientes de 65 aos o ms sometido a una colonoscopia con
resultado negativo, a los 55 aos. En este estudio se incorpora el concepto de
"sobrediagnstico", reconociendo que algunos pacientes con tumores
malignos detectados mediante rastreo habran muerto de otras causas antes
de que su c se habra convertido en clnicamente evidente.
Por cada 1.000 personas que se rastrearan con VCC a los 65 aos:
1. Se evitaran 14 ca colorrectales.
2. 8 muertes relacionadas con el ca.
3. 8 complicaciones.
4. Rastrear ms all de 75 aos llev a dao neto.
El modelo de los autores se basa en la mejor evidencia disponible, y los
resultados son susceptibles a ser robustos.
Es posible que subestimaran el riesgo de complicaciones, en el supuesto de
que una colonoscopia sin polipectoma no confiere ningn riesgo de
complicaciones. Por el contrario, asumieron que el 95% de las colonoscopias
alcanz el ciego, probablemente sobreestimar el beneficio potencial de la
colonoscopia. Tomados en conjunto, estos supuestos podran haber sesgado
a favor de la colonoscopia (es decir, al restar importancia ligeramente riesgos
y proporcionar una perspectiva optimista sobre los beneficios), lo que subraya
la importancia de sus hallazgos en relacin con el beneficio limitado de
179
colonoscopia ms all de 75 aos entre los pacientes que haban tenido

previamente un resultado negativo en una colonoscopia de rastreo.
(1) http://archinte.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1897541
Tratar la presin en ancianos. Cuidado!

Hasta el 40% de los adultos en todo el mundo tiene hipertensin, y genera
muchsima morbimortalidad por complicaciones cardiovasculares.
Las nuevas guas muestran cambios sbitos en el comienzo de tratamiento
con drogas:
Antes se comenzaba a tratar farmacolgicamente con TA diastlica > 115
mmHg
Ahora se debera comenzar a tratar con medicacin si tiene 140/90 mm Hg
Adems se cre una nueva categora: La pre-hipertensin: entre 120/80 a
139/89 mm Hg
Razones para el cambio:
Los pacientes con presin arterial incluso ligeramente elevada pueden
aumentar el riesgo cardiovascular.
Bajar el umbral de tratamiento para la presin arterial dar lugar a un
aumento de diagnstico y tratamiento lo cual reducir la mortalidad (y los
laboratorios ms felices)...
Impacto en la prevalencia: El 22% de los adultos en todo el mundo tiene
hipertensin leve (presin sistlica de 140-159 mm Hg) y un 13,5% tienen una
presin sistlica 160 mm Hg
Evidencia de sobrediagnstico:
El uso de un umbral uniforme (140 mm Hg) para marcar el riesgo de
hipertensin ignora la evidencia de que el riesgo vara segn el individuo, e
incluye a muchas personas que NO se beneficiarn de tratamiento de drogas
Daos de sobrediagnstico:
Los estudios sugieren que ms de la mitad de las personas con hipertensin
180
leve se tratar con medicamentos, aunque este enfoque NO HA

DEMOSTRADO que disminuya la mortalidad o la morbilidad.
El nfasis excesivo en el tratamiento de drogas trae efectos adversos:
* Aumento del riesgo de cadas
* Se pierde la oportunidad de modificar los estilos de vida individuales y hacer
frente a los factores de estilo de vida a nivel de salud pblica.
Limitaciones de la evidencia
An faltan ensayos aleatorios que utilicen resultados duros (mortalidad cv) y
comparen los frmacos con las intervenciones de estilo de vida y placebo en
pacientes con hipertensin leve.
Conclusin: LA REDUCCIN DE LAS DEFINICIONES DE LA
HIPERTENSIN HA LLEVADO A MS IDENTIFICACIN DE
HIPERTENSOS PERO TAMBIN A MS TRATAMIENTO CON DROGAS A
PESAR DE LA FALTA DE EVIDENCIA DE QUE LOS MEDICAMENTOS
REDUZCAN LA MORBILIDAD O MORTALIDAD.
El aumento de nmero de pacientes de edad avanzada con hipertensin es
un nuevo impulso para debatir en cuanto a mejores tratamientos y los
beneficios y riesgos de los medicamentos hipertensivos en este grupo.
En el Congreso de la Sociedad Europea de Cardiologa 2014, el Dr. M.
Ostrowski (Universidad Mdica de Lodz, Polonia) present un meta-anlisis
de 11 ensayos en pacientes de 65 aos o ms comparando bajar la TA con
medicacin contra placebo que puso de relieve riesgos y beneficios [1].
11 ensayos, el tratamiento fue significativamente ms efectivo que el placebo
en la reduccin de la presin arterial (Obvio!).
La TA se redujo en promedio:
Sist.: 12,43 mm Hg ms con tratamiento que con placebo.
Diast.: 5,06 mm Hg ms con tratamiento que con placebo.
En ms de 40.000 pacientes de edad avanzada, el tratamiento antihipertensivo se asoci con una reduccin de los riesgos relativos de muerte por todas
las causas y por causas cardacas, respectivamente de 13% y 18% y con un
riesgo relativo 21% menor de sufrir un evento CV.
En particular, la terapia tambin se vincul con un riesgo 30% menor de ACV.
Sin embargo, sobre la base de un solo estudio, bajar la TA tuvo un 21% ms
181
de riesgo de cadas.
En seis aos, en 2020, 1 de c/5-6 personas tendr 65 aos o ms, y en 2030,
casi 1 de c/4 ciudadanos ser mayor.
Casi 3 de c/4 personas (76,1%) mayores de 64 tienen hipertensin.
Es verdad que las drogas no son la primera intervencin en la hipertensin y
debemos utilizar todos los instrumentos que tenemos para que adopten
modificacin del estilo de vida. Pero, cuntos de tus pacientes ancianos se
van a cuidar con las comidas y harn ejercicio?
El mensaje es No exageres con la disminucin de la TA tanto que est en
riesgo de caerse!
Qu se debe entender por buen manejo de la HTA?
* Es crucial tener una medicin precisa de la TA estando en reposo durante al
menos 5, se deben realizar al menos dos mediciones, preferentemente en la
casa.
* Insistir en los cambios de estilo de vida para tratar la hipertensin
incluyendo:
Bajar de peso.
Dejar de fumar.
Disminuir el consumo de alcohol.
Aumentar el ejercicio.
* Asegurate que los pacientes sean conscientes de que el tratamiento
farmacolgico de la hipertensin leve en personas de bajo riesgo NO HA
DEMOSTRADO REDUCIR LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR.
* Abandonar metas de presin arterial no probadas y poco realistas.
http://spo.escardio.org/SessionDetails.aspx
Hasta ayer poda caminar. Hoy no!...

Es un sndrome agudo bien reconocido por los geriatras, donde una persona
182
mayor comienza sbitamente con dificultad para caminar.

Tpicamente alguien poda caminar ayer, pero ahora no puede caminar o no
puede caminar como lo vena haciendo.
Es importante distinguir si se trata de un problema agudo o una disminucin
progresiva de movilidad (subaguda o crnica).
En estos casos la evaluacin ser completamente diferente.
As que, la primera pregunta es: Cmo caminaba ayer?..."
Suena simple, pero a veces es difcil obtener una buena respuesta.
Manifestaciones clnicas:
Puede ir desde el paciente con falta de confianza al caminar al que no se
levanta de la cama.
Hay que tener en cuenta que muchos ancianos no se levantan de la cama por
otras razones que no sean sus piernas.
Qu causa este sndrome?
Traumatismos (a veces no son tan notorios).
Infecciones: bronquiales, urinarias.
Metablicas: hiponatremia, hipercalcemia, hipoglucemia,
Deshidratacin en general, sobre todo en personas frgiles que viven solos
o que viven en hogares.
Otras causas neurolgicas:
Problemas de columna: Compresin medular (si encontrs algn signo
neurolgico es una bandera roja).
Frmacos: Cuanto ms ancianos, ms problemas por frmacos.
Sobre todo:
a. efectos secundarios.
b. Interaccin con otros medicamentos (ms frecuente).
c. medicamentos no prescriptos.
Los principales culpables que los adultos mayores tengan alteraciones al
caminar son los sedantes, hipnticos, algunos antidepresivos y antipsicticos.
Tambin pensalo con anticolinrgicos (para la incontinencia urinaria)
Alcohol.
Otras enfermedades graves: Sepsis, hipoxia, acidosis, etc.
Hipotermia (no demasiado comn).
183
beneficio social o funcional (Ser internados).

Otro punto importante en la historia social es si la persona duerme en una
cama o en una silla.
Los ancianos frgiles que a menudo duermen en una silla despus de un
perodo de enfermedad o de relativa inmovilidad se les hace ms dificultoso
caminar.
Cadas por grupo etario que terminaron en guardia (Datos de Estados Unidos)
Ten cuidado con los ms viejitos!
184
Salud de la mujer
Sangrado vaginal mujer jven: Qu hacer?
http://www.cncerscreening.nhs.uk/cervical/publications/doh-guidelinesyoung-women.pdf
Ginecomastia
185
Amenorrea Primaria
186
Amenorrea secundaria
Mujeres mayores de 30. A caminar!

Publicada el 13 de mayo de 2014
En mujeres mayores de 30, la inactividad fsica puede ser el mayor
contribuyente al riesgo de enfermedades cardacas.
Los investigadores siguieron 32.154 mujeres australianas en tres grupos de
edad. Nacidas entre:
A) 1973-1978
B) 1946-1951
C) 1921-1926
Utilizaron una frmula matemtica llamada riesgo atribuible poblacional o
RAP, que indica el porcentaje de reduccin en la enfermedad que se lograra
en una poblacin dada, si la exposicin a un riesgo especfico fuera
187
eliminado.
El estudio fue publicado en lnea la semana pasada en el British Journal of
Sports Medicine. (1)
Encontraron que la importancia de los factores de riesgo ms comunes de las
enfermedades CV (tabaquismo, HTA, inactividad fsica y exceso de peso)
varan con la edad.
En las mujeres menores de 30 aos, por ej, el mayor contribuyente a la
enfermedad CV es el tabaquismo. Dejar de fumar reducira el riesgo de
enfermedad cardaca en este grupo 2 veces (igual que reducir la obesidad).
Para las mujeres de 70 aos, la actividad fsica reducira el riesgo casi 3
veces ms que dejar de fumar, y mucho ms que bajar la TA o alcanzar un
peso corporal saludable.
El principal desafo para las mujeres mayores de 30 es empezar a moverse y
hacer actividad fsica!
(1) http://bjsm.bmj.com/content/early/2014/04/15/bjsports-2013093090.abstract
Mitos y Verdades de la ITU

Ten en cuenta que casi el 60% de las mujeres experimentan sntomas
alguna vez en su vida (muy comn).
MITOS
1) Arndano!
Se ha difundido la creencia generalizada de que el consumo de jugo de
arndano o tomar suplementos de arndano puede prevenir y tratar las ITUs.
El ingrediente activo no son los arndanos sino la proantocianidinas de tipo A
que puede prevenir la adherencia de las bacterias a la pared de la vejiga, en
particular E. coli. Pero la mayora de los estudios ha demostrado que el jugo y
los suplementos no tienen suficiente cantidad de este ingrediente activo para
evitar que la bacteria se adhiera a las vas urinarias.
Los estudios clnicos sobre la eficacia del jugo de arndano y extractos para
188
la prevencin de infecciones del tracto urinario son altamente contradictorios.

En 2012, la Cochrane identific 24 estudios que comparan los productos de
arndano (jugo o extracto) para controlar las ITUs o como tratamientos
alternativos.
La revisin encontr que, en comparacin con el placebo, los productos de
arndano NO redujeron significativamente la incidencia de ITUs. La eficacia
del arndano no fue significativamente diferente a los antibiticos para las
mujeres.
Adems, ya que los suplementos no estn regulados, es muy complejo saber
qu cantidad de ingrediente activo contiene cada producto. Por lo tanto,
muchos de los productos pueden no tener suficiente ingrediente activo para
ser eficaces en la prevencin.
Otras creencias que no tienen sustentacin en la evidencia:
2. Beber mucha agua
3. Orinar despus de tener sexo
4. Evitar: Ropa interior ajustada, hidromasajes, Baos de sales, Tampones
S existe evidencia que los siguientes factores aumentan la probabilidad de
ITU:
* La frecuencia de la actividad sexual est fuertemente correlacionada con las
infecciones urinarias.
* Mltiples parejas.
* Historia de ETS pone en mayor riesgo.
SI TU PACIENTE TIENE ITUS RECURRENTES PODS ACONSEJAR:
Una dosis nica de antibitico antes o despus del sexo. (TMP-SMX 40/200
o nitrofurantoina 50-100 mg o cefalexina 125-250)
Tener buenos hbitos de defecacin: Esto incluye la forma de higienizarse
189
como tambin no estar constipada o tener diarrea.

Usar probiticos orales o vaginales? Los lactobacilos del yogur no son
suficientes (se estima que habra que tomar 7 yogures al da!).
Hubo 4 ensayos con lactobacilos y slo 1 demostr reducir la frecuencia de
ITUs (1)
(1) Use of Lactobacillus probiotics for bacterial genitourinary infections in
women: a review. Barrons R, Tassone D Clin Ther. 2008;30(3):453.
ITU en mujeres de ms de 65 aos

Anticoncepcin de emergencia
Hace un ao publicamos los mtodos de anticoncepcin de emergencia. (1)
Lo habitual era que al iniciar la anticoncepcin despus de la anticoncepcin
190
de emergencia, haba que esperar hasta la prxima menstruacin.

Desde 2010, las guas del NICE aconsejaban no demorar con los ACOs
ofreciendo tomarlos inmediatamente de la ACO de emergencia. Esto obedece
a que la mujer no vuelve para buscar un mtodo anticonceptivo pudiendo
necesitar nuevamente de la anticoncepcin de emergencia.
Un estudio recientemente publicado (2) demostr que por ms que se realiz
esta prctica la adherencia de tomar ACO post a la anticoncepcin de
emergencia fue baja.
Encontraron evidencia limitada de la reduccin de las tasas de embarazos no
deseados o un aumento en las tasas de continuacin de anticoncepcin.
(1) https://www.facebook.com/profammf/posts/604005729612608
(2) http://jfprhc.bmj.com/content/40/3/184.full?utm_content=The%2520latest%
2520update%2520on%2520mild%2520cognitive%2520impairment%252C%2
520anxiety%2520and%2520diabetes&utm_medium=email&utm_campaign=16
024&keytype=ref&utm_source=Adestra_BMJ%2520Group&siteid=bmjjournals
&utm_term=2&ijkey=aq0XrSTfsLk8M
No realizars tacto vaginal en pacientes asintomticas.

El American College of Physicians ha actualizado la gua sobre la utilidad del
examen ginecolgico: Inspeccin + Tacto: Examen bimanual de tero y
anexos (incluyendo en algunas ocasiones tacto rectal) + especuloscopa,
como rastreo en mujeres no embarazadas asintomticas. Sin incluir PAP, slo
examen fsico y especuloscopa.
Los resultados evaluados incluyeron: morbi-mortalidad, daos por
sobrediagnstico, sobretratamiento, daos relacionados con el procedimiento:
miedo, ansiedad, vergenza, dolor y malestar.
Recomendacin: El ACP recomienda NO realizar rastreo de examen plvico
191
en mujeres asintomticas, no embarazadas.

http://annals.org/article.aspx?articleid=1884537
Tips para un buen amamantamiento

Madre
El cuerpo debe estar apoyado; puede estar acostada de lado para reducir la
tensin en los hombros.
La madre sostiene al beb con el brazo del lado de la lactancia (posicin de
cuna). La cabeza del beb descansa en el antebrazo y La mano de la madre
apoya la espalda del beb
El mentn debe estar cerca del pecho (tocandolo). Esto estimula al beb a
abrir la boca.
Se debe esperar a que la boca del beb est bien abierta para tomar el
pezn y la areola.
La mandbula se mueve rpido al principio, pero luego con un movimiento
lento y regular, una vez que la leche comienza a bajar.
Se debe escuchar que traga.
Errores comunes
El cuerpo de la madre se inclina sobre el beb.
Nio acostado boca arriba (como si la alimentacin fuese con mamadera)
El cuerpo del nio demasiado lejos del cuerpo de la madre, sin apoyo.
Mastitis
La mastitis es una inflamacin de la mama + sntomas sistmicos.
Causa: Congestin o inflamacin que bloquea la excrecin.
192
Por lo general se inflama un rea de la mama (forma de cua).

+
Sntomas sistmicos: Fiebre, escalofros, letargia, dolores musculares,
depresin, nuseas o cefalea.
La mastitis puede ser infecciosa o no infecciosa.
No existe una forma fcil de determinar si una infeccin est presente o no,
pero la forma infecciosa es ms probable que se produzca en las primeras
semanas despus del parto, en presencia de las grietas del pezn, lo que
permite la entrada de bacterias.
La mastitis que no se presenta con grietas del pezn es probable que no sea
infecciosa.
En este caso es por presin externa sobre la mama: Viajes largos en auto con
cinturn de seguridad o largos perodos entre alimentacin (se produce
cuando los bebs duermen mucho).
Estudios ecogrficos recientes indican que el nmero promedio de conductos
mamarios pueden ser alrededor de 10 (intervalo 4-18). Por lo tanto, un
conducto bloqueado puede afectar a casi un 25% de la mama.
Primera lnea de manejo x 24 horas:
Para un mejor drenaje!
La OMS recomienda manejo de primera lnea durante 24 horas antes de inicio
del tratamiento antibitico.
- Aumento de frecuencia de la succin.
Que el rn se prenda correctamente a la mama.
Posicin de los nios al amamantar: Con el mentn hacia el conducto
bloqueado, ver como sube y baja el maxilar inferior).

Aplicar calor antes de dar de mamar (ducha, pao caliente) para mejorar la
relajacin de la madre y el flujo de leche.
193
Si los bebs no se alimentan de manera efectiva, extraer leche con la
mano o bomba, centrndose en el rea afectada.

Masajear los pezones con aceite de calndula.
Los fisioterapeutas utilizan el ultrasonido teraputico como otra modalidad
para aplicar calor a la zona afectada; anecdticamente esto puede ser til,
pero no ha sido confirmado por estudios clnicos aleatorizados.
ATB y mastitis:
Una revisin Cochrane sobre los antibiticos para la mastitis en mujeres
lactantes concluye que existe poca evidencia de la efectividad de los
antibiticos y que los ensayos controlados aleatorios de alta calidad necesitan
clarificar su papel. La revisin incluy un ensayo pequeo (25 participantes)
que compar amoxicilina con cefradina.
El estudio no encontr diferencias entre los antibiticos, y un estudio ms
antiguo que compar el vaciamiento mamario slo como "terapia de apoyo,"
vs atb + tratamiento de apoyo, y la ausencia de tratamiento, sugiri una
eliminacin ms rpida de los sntomas de las mujeres que utilizaron
antibiticos.
Dada la escasez de datos, las recomendaciones de la OMS aboga
por intentar medidas de primera lnea 24 horas antes de comenzar ATB.
S los ATB se recomiendan de inmediato para mujeres gravemente
enfermedadermas o en el posparto temprano, cuando las grietas del pezn
estn presentes.
El SFC aureus es el patgeno ms comn en la leche de las mujeres con
mastitis infecciosa.
El tratamiento habitual es con un antibitico resistente a la penicilinasa como:
Cefalexina o clindamicina para mujeres que son alrgicas a la penicilina.
No es necesario cultivar la leche rutinariamente, pero la OMS recomienda una
muestra no contaminada si la mastitis no se resuelve dentro de las 48 hs o
parece ser severa o inusual.
Si el rea afectada de la mama se mantiene firme despus de amamantar,
una ecografa de diagnstico puede ser necesaria para excluir un absceso
profundo.
194
Mujeres en posparto y lactantes tienen un mayor riesgo de infectarse con un

SFC aureus meticilino resistente. En los ltimos aos, el SAMR se ha aislado
en la leche de las mujeres con mastitis y en aspirados de abscesos de
mama.
Los mdicos debemos ser conscientes de la posibilidad de esta posibilidad en
nuestro medio de trabajo y si lo sospechs aumentar las pruebas
microbiolgicas de la leche.
Sntomas menopusicos: Qu le damos?

a) Lubricantes vaginales y cremas hidratantes
Los productos tpicos pueden mejorar la sequedad vaginal y la funcin
sexual. La evidencia es limitada.
b) Clonidina
Es un agonista alfa-2, se utiliza como antihipertensivo.
La evidencia sobre su eficacia es contradictoria y no concluyente.
Una revisin sistemtica reciente mostr mejora marginal en comparacin
con placebo, aunque no fue tan efectivo como el estrgeno.
c) IRSS
Hay buena evidencia sobre la utilizacin de los IRSS para los sntomas
menopusicos.
En particular, la venlafaxina demostr ser eficaz a una dosis de 37,5 mg dos
veces/da.
Sin embargo, los efectos secundarios de nuseas y disfuncin sexual a
menudo lo hacen difcil de tolerar.
d) Gabapentina
Es anlogo del cido gamma amino butrico tiene propiedades antiepilpticas
y se ha utilizado en el tratamiento de los sntomas vasomotores.
Un estudio ha demostrado una reduccin del 45% en la frecuencia de los
sofocos y reduccin del 54% en la puntuacin de los sntomas de gravedad.
Las mujeres deben estar informadas de los efectos secundarios: somnolencia
y vrtigo.
195
e) Progesterona local.
La progesterona transdrmica se utiliza en el tratamiento de los sntomas
vasomotores y la proteccin sea, pero la evidencia que respalda su uso es
poco convincente y es importante tener en cuenta que estas cremas NO
ofrecen proteccin endometrial.
f) Fitoestrgenos.
Son compuestos naturales de origen vegetal, estructuralmente similares al
estradiol. Los dos grupos ms comunes son las isoflavonas y el ligans, que se
encuentran en la soja, los garbanzos y las legumbres verdes. Los datos
surgieron de estudios en mujeres japonesas, que tienen una dieta rica en
fitoestrgenos, y presentaban un menor nmero de sntomas de menopausia.
La evidencia es contradictoria y no concluyente, una revisin sistemtica de
30 ensayos aleatorios ha llegado a la conclusin que NO hay evidencia que
apoye el uso de fitoestrgenos en el tratamiento de los sntomas
menopusicos.
Adems, existe la preocupacin de los efectos del consumo de fitoestrgenos
en los tejidos estrgeno receptivo, como el de mama y endometrio.
g) Cimicifuga racemosa o cohosh negro.
El cohosh negro se ha utilizado bastante durante muchos aos para tratar los
sntomas menopusicos. Sin embargo, la evidencia es conflictiva y se han
planteado dudas sobre la bioseguridad (toxicidad heptica).
h) Aceite de onagra.
No ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de los sntomas
menopusicos.
i) Ginseng.
La evidencia no ha demostrado que el ginseng sea superior al placebo en el
tratamiento de los sntomas menopusicos.
Los informes de casos han demostrado que puede estar asociado con dolor
de pecho y sangrado vaginal anormal, y no se recomienda su uso.
j) Medicina china.
La hierba Dong Quai es de la medicina china tradicional a menudo se utiliza
para aliviar los sntomas de la menopausia. Los estudios han demostrado que
196
es un tratamiento eficaz y conlleva el riesgo de interaccin con otros

medicamentos.
k) Hierba de San Juan
Se le ha encontrado efectos antidepresivos y la calidad de vida de los
sntomas en mujeres perimenopusicas es leve a moderada.
Sin embargo, es un inductor de enzimas e interacta con muchas otras
drogas.
l) Agnus castus
El agnus castus se ha utilizado en el tratamiento de los sntomas de la
menopausia, pero no hay evidencia suficiente y se necesita ms
investigacin.
ll) Otras terapias complementarias.
La acupuntura, la reflexologa y el magnetismo son marcadas como
tratamientos para los sntomas de la menopausia.
A pesar de que pueden mejorar la sensacin de bienestar, reducir el estrs y
promover la relajacin, no hay pruebas que apoyen su uso.
Tratamiento de les precncerosas de crvix y abortos

El tratamiento de la neoplasia epitelial cervical se asocia con un mayor riesgo
de aborto involuntario despus del segundo trimestre
Un meta-anlisis publicado en el BMJ (1) investig 15 estudios que
compararon resultados de fertilidad y embarazo temprano en mujeres con
antecedentes tratadas por CIN frente a las no tratadas.
El tratamiento no se asoci con disminucin de la fertilidad.
Pero, la tasa de aborto espontneo en el 2do trimestre fue mayor en el grupo
tratado que en el no tratado (1,6% vs. 0,4%).
Los autores escriben que el aumento de la tasa de aborto espontneo podra
explicarse por los cambios histolgicos en el cuello del tero despus de un
tratamiento que podra reducir la resistencia a la traccin, o por los cambios
en el sistema inmune o el microambiente vaginal.
197
La precaucin debe prevalecer cuando se considera el tratamiento en las

mujeres jvenes que quieran tener hijos.
Hasta que se disponga de ms pruebas, es importante disponer de la menor
cantidad posible de tejido, especialmente en mujeres nulparas con un cuello
uterino pequeo, sin comprometer la erradicacin de la la enfermedad.
Ca de mama y ovario hereditario (tips a tener en cuenta).

1) Siempre se debe preguntar acerca de la historia paterna.
Es crucial preguntar el lado paterno y buscar activamente esta informacin.
Todos los principales genes susceptibles al ca pueden transmitirse por uno u
otro sexo. Los hombres rara vez desarrollan ca de mama de manera tal que la
historia familiar puede parecer ms distante del lado masculino. A veces, el
patrn de ca puede ser enmascarado por una preponderancia de hombres a
ambos lados de la familia, por eso que es importante que tengas en cuenta la
relacin hombre/mujer.
En realidad, si una mujer tiene una ta paterna, abuela o primas afectadas con
ca de mama o de ovario, debe ser tomada igual que una historia materna
positiva.
Las mutaciones BRCA1/BRCA2 son 10 veces ms comn en las personas de
ascendencia juda asquenazi, as que es importante preguntar esto tambin.
Hay un fuerte vnculo hereditario entre el ca de mama y de ovario. Los 2
genes ms importantes que causan ambos son BRCA1/2 (casi el 85% del ca.
mama hereditario).
A pesar de la investigacin en los ltimos 20 aos, no hay otros genes de
similar importancia que hayan sido identificados, por lo que parece que no
hay BRCA3.
Hay algunos otros genes relacionados al ca de ovario: RAD51C y RAD51D, y
los vinculados al sndrome de Lynch (tambin conocido como ca hereditario
198
no asociado a poliposis colorrectal), que predispone principalmente al ca

colorrectal y al ca de endometrio, pero tambin ca de ovario.
2) Cuando sospecharlo? Reglas generales a seguir:
Ca de mama en menores de 40 aos.
2 casos de ca mama (incluyendo ca de mama bilateral), en menos de 50
aos.
3 casos de ca de mama, con un promedio etrio menor de 60 aos.
4 o ms casos de ca de mama.
Ca mama en hombre a cualquier edad+ ca mama (hombre o mujer) a los 60
aos.
Ca de mama y de ovario en un solo individuo.
Ca de ovario en menores de 50 aos (alto grado papilar seroso).
Ca de ovario a cualquier edad, ms ca de mama en menores de 60 aos.
2 o ms casos de ca de ovario.
Mujer con ascendencia juda asquenazi.
Antecedentes familiares de cncer de mama o de ovario.
Las familias en las cuales se ha identificado una mutacin BRCA1 o BRCA2.
3. El rastreo de mama fuera del programa estndar, debe hacerse con
mamografas o RMN?
Esto depender del nivel exacto de riesgo, segn lo estipulado por las
recientes guas del NICE. Actualmente, la RMN slo se ofrece a las mujeres
de ms alto riesgo (aquellas con mutaciones BRCA1 / BRCA2, o aquellas que
tienen una probabilidad mayor al 30% de tener esa mutacin. Fuera de esto,
la RMN no se recomienda por lo general a menos que existan otras razones,
por ejemplo, mamas muy densas.
4. Cmo se debe estudiar a una mujer de alto riesgo para ca de ovario?
Actualmente, no hay datos convincentes acerca de si el rastreo con CA125 o
eco pelviana reduce la mortalidad en mujeres de alto riesgo, y no se
recomiendan rutinariamente.
En cambio, para las portadoras de mutaciones BRCA1/BRCA2 se recomienda
salpingectoma y ooforectoma bilateral una vez que la mujer haya tenido
hijos.
199
El momento exacto de esto y el deseo de someterse a este procedimiento

vara de una persona a otra y requiere un consejo con el onco gineclogo.
5. Medidas preventivas para disminuir el ca de mama (efecto modesto):
Actividad fsica regular
No tener sobrepeso
Evitar el consumo excesivo de alcohol
Lactancia materna
Tener un primer hijo cuando es menor de 30 aos
Para el cncer de ovario, el principal factor protector modificable es el uso de
los ACO.
200
Control de la embarazada
Una aspirina al da para la gestosis del embarazo.
18 de abril de 2014
Cul es la base fisiopatolgica?
Es lgico pensar que la pre-eclampsia (que en parte es causada por la
inflamacin de la placenta y la isquemia) podra ser evitada con medicacin
anti-inflamatoria. Un estudio demuestra que la aspirina puede ser efectiva
cuando se inicia en fecha tan tarda como el segundo trimestre!
Con base en la evidencia disponible, la Fuerza de Tareas Americana
(USPSTF) recomienda una aspirina diaria para las mujeres con alto riesgo de
pre-eclampsia.
El problema afecta a menudo a mujeres nulparas sin factores de riesgo,
algunas caractersticas clnicas auguran exceso de riesgo. La USPSTF ha
completado una revisin sistemtica de 27 ensayos aleatorios, controlados
con placebo que evalan los beneficios de aspirina en dosis bajas (rango, 50150 mg/da) para la prevencin de la pre-eclampsia y sus secuelas en las
mujeres en ms alto que el promedio de riesgo de la afeccin.
Los ensayos demostraron una reduccin en el riesgo de pre-eclampsia
(riesgo relativo: 0,76 intervalo de confianza del 95%:0,62 a 0,95), la restriccin
del crecimiento fetal (RR: 0,80 IC 95%:0.65-0.99) y parto prematuro (RR: 0,86
IC 95%: 0,76-0,98). Los resultados mostraron una tendencia hacia la
reduccin en el riesgo de muerte perinatal. Cabe destacar que el inicio del
tratamiento despus del primer trimestre no parece afectar a la eficacia de la
aspirina. En cuanto a riesgo de desprendimiento placentario o hemorragia
posparto no hubo diferencias significativas entre los grupos.
Estas conclusiones son contrarias a las de un estudio reciente que NO
demostr mejora alguna en los resultados del embarazo con el uso de
aspirina (1) antes de la concepcin en las mujeres con prdidas de
embarazos anteriores (quizs fue un grupo demasiado heterogneos para
determinar una ventaja especfica). En el contexto de un alto ndice de
201
sospecha para el desarrollo de la pre-eclampsia al final del embarazo (por ej.,

entre las mujeres con antecedentes de principio, una enfermedad grave o
recurrente), los mdicos deben ofrecer dosis bajas de aspirina en fecha tan
tarda como el segundo trimestre, aunque iniciar en el primer trimestre es
probablemente ideal.
(1) http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(14)601574/fulltext
Pre-eclampsia y AAS
La pre-eclampsia se define como:
HTA (TA > o = 140 /90 mm Hg) + Proteinuria (presencia de 0,3 g de
protena en 24 hs) En la segunda mitad del embarazo (> 20 semanas de
gestacin).
Tambin se clasifica como "SEVERA" si tiene cualquiera de los siguientes:
* TA > 160/110 mm Hg
* Trombocitopenia
* Insuficiencia heptica
* Insuficiencia renal
* Edema pulmonar
* Trastornos cerebrales o visuales.
La pre-eclampsia con o sin rasgos severos puede evolucionar rpidamente en
eclampsia si se acompaa de: Hemlisis, alteraciones enzimticas hepticas,
y plaquetopenia, y puede llevar a la muerte materna.
Resultados perinatales asociados con la pre-eclampsia:
Disminucin del crecimiento intrauterino.
Parto prematuro mdicamente iniciado.
202
Una vez que la pre-eclampsia se desarrolla, el nico tratamiento efectivo es el

parto, con daos neonatales si se produce antes de las 34 semanas de
gestacin.
La comprensin actual de la fisiopatologa de la pre-eclampsia sugiere que
puede ser un conjunto de sndromes con diferentes factores precipitantes de
estrs inflamatorio y oxidativo. Adems, si la mujer tiene hipertensin
preexistente, diabetes, u otras condiciones inflamatorias (tales como el lupus)
pueden activar procesos inflamatorios y de estrs oxidativo sistmico.
Predecir quin va a desarrollar pre-eclampsia y tener complicaciones graves,
por ahora es imposible.
Los predictores ms consistentes de alto riesgo son: Pre-eclampsia anterior,
ciertas condiciones mdicas (DBT, HTA crnica, enfermedad renal,
autoinmunes y sme antifosfolipdico), y embarazo multifetal.
Riesgo moderadamente elevado de pre-eclampsia se asocia con nuliparidad
(primer nacimiento), edad materna avanzada ( 40 aos), intervalo de ms de
10 aos entre embarazos, IMC elevado ( 35 kg/m2), e historia familiar de
pre-eclampsia (madre o hermana).
Factores de riesgo con menor evidencia:
Cambios en la paternidad entre los embarazos
Antecedentes de migraas
Asma.
Los modelos predictivos que combinan varios bio-marcadores, factores de
riesgo del paciente y alt bioqumicas son prometedores, pero an no estn
suficientemente validados para su uso clnico.
Revisiones sistemticas previas demostraron el beneficio de AAS en dosis
bajas (100 mg o menos) para prevenir pre-eclampsia en mujeres con mayor
riesgo.
Una nueva revisin se realiz para actualizar la recomendacin de la Fuerza
de tareas Americana.
Sntesis de datos:
2 grandes ECA multicntricos + 13 ECA pequeos de mujeres de alto riesgo
203
(8 de buena calidad) + 6 ECA y 2 estudios observacionales de mujeres con

riesgo promedio fueron usados para evaluar daos (7 de buena calidad).
En funcin de riesgo de referencia, el uso de aspirina se asoci con
disminucin de:
* Pre-eclampsia de 2% a 5%
* Retardo del crecimiento intrauterino 1% a 5%, y
* Parto prematuro 2% al 4%.
No se identificaron daos perinatales o maternos importantes, pero no se
pueden descartar.
La evidencia sobre los resultados a largo plazo fue escasa, pero a 18 meses
de seguimiento del ensayo ms grande no se encontr daos en el desarrollo.
Conclusin:
Comenzar a dar aspirina en bajas dosis en el segundo trimestre evita
resultados clnicamente importantes para la salud.
Annals of Internal Medicine Nmero: Volume 160(10), 20 May 2014, pp 695703
Las preguntas que tus pacientes te hacen sobre las estras del embarazo.
1. Doc, tengo estras. Se me produjeron en el embarazo y no quiero verme
mal. Qu hago?
Respuesta:
Las estras comienzan como parches lineales rosa-violceos en el 6to - 7mo
mes de gestacin.
Evolucionan como surcos lineales, arrugas finas e hipopigmentacin. Las
estras son ms prominentes en abdomen, pecho y muslos, pero tambin
surgen en la espalda, glteos, caderas y brazos.
2. Por qu tengo estras?
Respuesta:
No se sabe qu hace que algunas mujeres sufran de estras durante el
204
embarazo. Se postula una disminucin de las fibras de elastina y microfibrillas

de fibrilina en la dermis relacionados con factores hormonales y fsicos.
S se sabe que los factores de riesgo son:
a. Mujeres jvenes.
b. Mujeres que aumentan mucho durante el embarazo.
c. Predisposicin familiar.
d. Tambin puede ocurrir en hombres jvenes durante el perodo de
crecimiento o los que hacen un programa de desarrollo muscular rpido
especialmente en hombros y trax.
3. Hay algo para prevenirlas?
Respuesta:
Hasta ahora, nada.
* Un estudio prometedor sobre masajes en el abdomen con aceite de
almendras amargas durante el embarazo fue dejado sin efecto porque el
aceite poda provocar un parto prematuro.
* La manteca de cacao no fue eficaz en la prevencin (otro ensayo aleatorio).
* Crema con extracto de Centella asitica,y vitamina E, e hidrolizados de
colgeno (elastina) pareci prevenir el desarrollo de estras en mujeres
propensas a este problema, pero se necesitan ms estudios antes de
recomendar esta intervencin.
4. Y ahora que las tengo... con qu las trato?

Anot para decirles a tus pacientes:
El tiempo es un buen tratamiento: Las estras tienen una vida propia y con el
paso del tiempo, son menos prominentes (no se curan pero se hacen ms
invisibles).
Comienzan rojo o prpura, pero se desvanecen por s solas con el tiempo (12 aos).
Y sin esperar?
Si no quers esperar, algunos tratamientos pueden tener xito en la
eliminacin de las estras o para disminuir su aparicin:
205
Crema con retinol.

Algunos estudios fueron beneficiosos para mejorar la apariencia de las estras
en algunos estudios, pero no en otros. Los datos de estos informes son
suficientes para determinar cierta eficacia. Acordate que la tretinona puede
ser teratognica y es mejor evitarla durante el embarazo.
Lo dems: Cremas con cido gliclico, peelings qumicos, lseres no
ablativos, no han tenido eficacia.
Y el bronceado?
Algunas personas tratan de hacer menos visibles las estras con el
bronceado, pero puede haber problemas de pigmentacin en la zona.
Por qu se sigue prescribiendo reposo en cama en el embarazo?

Haga un poco de reposo en cama o disminuya la actividad. Cuntas veces
aprendimos esto? Desde que eramos estudiantes lo venimos escuchando.
Habitualmente asociado a una serie de complicaciones del embarazo
(incluyendo contracciones prematuras, cuello uterino corto, gestacin mltiple
y preeclampsia)
Pero NO hay evidencia de que mejore los resultados maternos o neonatales.
Por otro lado, la restriccin de actividad prolongada en el embarazo aumenta
el riesgo de atrofia muscular, prdida sea, eventos tromboemblicos, y
diabetes gestacional. La Sociedad Americana de Medicina Materno-Fetal
public recientemente (1) un documento de posicin enrgica EN CONTRA
de recomendar la restriccin de la actividad en el embarazo por cualquier
razn.
Esta no es la primera vez que existen recomendaciones sobre este tema, en
el 2013 un meta-anlisis de varias revisiones Cochrane acerca del reposo en
cama no encontr datos que apoyen esta prctica. Los autores concluyen que
su uso debe ser considerado no tico fuera del contexto de un ensayo
controlado aleatorio.
Sin embargo el mensaje no est llegando a mdicos o pacientes. En 2009,
una encuesta de los miembros de la SAMFM encontr que el 71%
206
recomendara el reposo en cama para pacientes con trabajo de parto

prematuro detenido, y el 87% aconsejaran reposo en cama para los
pacientes con ruptura prematura de membranas a las 26 semanas de
gestacin, aunque la mayora de ellos no creen que hara ninguna diferencia
en el resultado (las respuestas ms comunes fueron "un beneficio mnimo" y
"riesgo mnimo"). Por desgracia, el riesgo puede ser ms que el mnimo.
Tambin hay dao!
La restriccin de la actividad expone a las mujeres embarazadas a dao.
Un anlisis secundario de un ensayo aleatorizado acerca de prevencin de
nacimientos prematuros encontr que las mujeres nulparas con crvix cortos
con actividad limitada eran ms propensas a tener un parto antes de las 37
semanas de gestacin que las que no tenan reposo.
https://www.smfm.org//173-activity-restriction-in-pregnancy
Depresin post parto

Qu es la depresin post parto?
Muchas mujeres experimentan sntomas de desazn o tristeza que se
desarrollan a los 2 o 3 das despus del nacimiento (su pico en el da 5), y se
resuelven en dos semanas.
Sin embargo, los episodios de depresin postnatal ms sustancial tambin
son comunes y pueden causar considerables trastornos en la mujer y su
familia.
La forma ms grave en el postparto (o puerperal) es la psicosis que consiste
en un cuadro de aparicin aguda de una psicosis manaca, mixta o depresiva
en el perodo inmediatamente posterior al parto.
Qu tan comn es?
La tristeza postparto, o melancola de la maternidad, es una condicin
transitoria que afecta a un 30-80% de las mujeres despus del parto.
207
La prevalencia general con caractersticas clnicas de sntomas depresivos se

estima entre un 7% y 19%.
1/3 de "depresin posparto" comienza en el embarazo y casi 1/4 empieza
antes del embarazo
La psicosis posparto ocurre despus del parto con una prevalencia de
aproximadamente 0,1% (1 en 1000).
Las mujeres con trastorno bipolar tienen un riesgo particularmente alto de la

depresin postnatal en el puerperio
Por qu no se la diagnostica frecuentemente?
Existe buena evidencia que los episodios de depresin posparto se pierden o
son mal diagnosticados. Slo el 15% de las mujeres busca ayuda o le dan
tratamiento.
Puede pasar tambin que los episodios bipolares que se presentan en el
perodo posparto podran diagnosticarse errneamente como depresin
unipolar.
El perodo post-parto es un momento en que la alegra es expectativa.
Muchas mujeres son reacias a admitir sntomas del estado de nimo, ya que
se sienten avergonzadas o estigmatizadas, y que se preocupen por ella y no
por su hijo.
Por qu es importante?
Es importante distinguir episodios postnatales de depresin mayor de un
trastorno menor del nimo ("baby blues") porque tratar una depresin puede
aliviar la angustia. La depresin dura 2 semanas.
La depresin postparto no tratada causa menoscabo sustancial a la mujer,
pero tambin podra tener efectos perjudiciales sobre el beb: Emocionales,
conductuales y cognitivos que podran tambin conducir a un trastorno del
humor en su pareja. Pens en que puede llevar a episodios de violencia
familiar.
208
Cmo se diagnostica la depresin postparto?

A lo largo del embarazo y el puerperio las mujeres entran en contacto con una
variedad de profesionales de la salud que incluyen parteras, mdicos, etc., es
de vital importancia interrogar aspectos de su bienestar psquico.
El perodo de mayor riesgo est en las semanas postparto, pero es
importante que haya alerta durante el primer ao post parto. La depresin
posparto puede ser diagnosticada slo por evaluacin clnica, pero hay
estrategias que pueden ayudar con la deteccin de casos.
Cuestionario de Whoolvey
1. Durante el ltimo mes, ha menudo se ha sentido mal, deprimido o sin
esperanza?
2. Durante el ltimo mes, ha menudo se ha sentido molesto por tener poco
inters o placer en hacer las cosas?
Considere la posibilidad de una tercera pregunta:
3. Siente que necesita ayuda por esto?
CIE-10 Criterios diagnsticos para depresin
Se requieren al menos 4, 6 u 8 sntomas durante al menos 2 semanas para
hacer un diagnstico de depresin leve, moderada o grave, respectivamente.
Para la depresin leve y moderada, por lo menos dos sntomas del grupo A
deben estar presentes y para la depresin severa se requieren 3 sntomas del
grupo A.
Sntomas del Grupo A
Estado de nimo depresivo en un grado que no es normal para la persona,
presente durante la mayor parte del da, influenciada en gran medida por las
circunstancias.
Prdida de inters o placer en actividades que normalmente son
placenteros.
Disminucin de la energa o aumento de la fatigabilidad.
Sntomas del Grupo B

Prdida de confianza o autoestima.
209
Sentimientos irracionales de autorreproche o culpa excesiva e
inadecuada.
Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio o cualquier conducta
suicida.
Disminucin para pensar o concentrarse o indecisin.
Cambio en la actividad psicomotora, agitacin o enlentecimiento.
Trastornos del sueo de cualquier tipo.
Cambios en el apetito (disminucin o aumento), con el cambio de peso
correspondiente
Pens en revisar a la paciente si la historia sugiere una condicin de salud
fsica que pudiera presentarse con sntomas psicolgicos. Por ejemplo
cansancio excesivo o aumento de peso podra sugerir hipotiroidismo y
requerir pruebas de la funcin tiroidea.
Tratamiento
Apoyo general y contencin para los sntomas leves
Terapia cognitivo-conductual o terapia interpersonal y antidepresivos para los
episodios moderados a severos.
Las mujeres en el posparto pueden ser ms reacias a tomar antidepresivos,
por la lactancia.
Las decisiones acerca de la lactancia materna y el uso de antidepresivos
deben ser el resultado del riesgo-beneficio individualizado. Hay eventos
adversos no especficos (reportados con fluoxetina) en bebs expuestos a
antidepresivos a travs de la leche materna: Irritabilidad, Mala alimentacin o
ambos
Falta de sueo (con citalopram)
No hay estudios han identificado un mayor riesgo de efectos adversos a largo
plazo resultados.
La psicosis postparto
Es una emergencia psiquitrica y casi siempre hay que internar a la paciente
210
junto a su beb. Se trata con antipsicticos en la fase aguda, y apoyo

psicolgico en la fase de recuperacin.
Nacin Cesrea
Los ACV bajan en todo el mundo, pero en las embarazadas aumentan!

Los ACV estn bajando en mayores de 65 aos pero est aumentando
rpidamente el ACV entre las mujeres embarazadas (1).
Un estudio de 2011 del CDCs encontr un aumento de aproximadamente el
50% en los ACV en las mujeres durante el embarazo o despus del parto a
partir de mediados de la dcada de 1990 al 2006-07.
El nuevo estudio document un aumento del 61,5% desde mediados de la
dcada del 90 al 2010/11.
Se analizaron datos de casi 82 millones de hospitalizaciones de mujeres
211
embarazadas, y encontr cerca de 31.000 hospitalizaciones por ACVs en un

perodo de 17 aos.
La tasa de ACV aument 103% para mujeres entre 15 y 44 aos con gestosis
o pre-eclampsia.
Causas:
Aumento de la HTA por 3 causas:
* Aumento de las tasas de obesidad entre las mujeres en edad frtil.
* Sedentarismo entre los 20-40 aos.
* Mayor edad materna.
La hipertensin arterial es el factor de riesgo nmero 1 para el ACV, y es
prevenible. Pero la HTA no es el nico factor de riesgo.
El nuevo estudio encontr que casi 2/3 afectan a mujeres sin hipertensin.
Factores no medibles que el estudio no aborda, como obesidad y
sedentarismo, tambin pueden jugar un papel importante.
Puede que se detecte ms y no slo que haya ms?
Una limitacin del estudio es que puede estar detectndose ms, debido a
que se usa ms la RMN (sesgo).
Las mujeres que tienen presin arterial alta durante el embarazo son 5 veces
ms probables de sufrir un ACV, o de que sus hijos tengan enf cardacas
congnitas, anemia falciforme y migraa.
Tambin pueden tener un ACV despus del parto.
Desde abril, la Fuerza de Tareas Preventivas, recomienda que las mujeres
con alto riesgo de pre-eclampsia utilicen una dosis baja de aspirina todos los
das despus del primer trimestre.
En febrero, la American Heart Association, dijo que las mujeres embarazadas
con hipertensin grave (160/110 o superior) deben hacer tto farmacolgico
adecuado para normalizar la TA, y aquellas con TA moderadamente alta
(150-159 / 100-109) deben considerar medicacin.
http://journals.lww.com//Hypertensive_Disorders_and_Pregna
212
Problemas neurolgicos
Parlisis Facial
Publicado entre el 19 y el 21 de febrero
213
Tratamiento
Corticoides
Son recomendados para todos los pacientes con parlisis de Bell.
La prednisona es la ms eficaz si se la das en un plazo de 72 horas, pero
record que:
Siempre es preferible darle corticoides dentro de las primeras 24 horas.
En quienes tens que tener cuidado:

Pacientes jvenes < 15 aos.
Inmunocomprometidos.
En los dos principales estudios la recomendacin fue:
Un estudio utiliz 25 mg dos veces/da durante 10 das
Otro utiliz 60 mg una vez al da durante 5 das, y luego bajar la dosis
214
paulatinamente durante 5 das. No hay trabajo formal que evalu el programa

de dosificacin ms adecuado.
El ojo
No debe irritarse o infectarse. Si tens alguna duda, interconsultlo con
oftalmo.
Para proteger la crnea de secado y abrasin, se aplica un parche en el ojo
durante el da, y le indics lgrimas artificiales cada hora durante el da y
lubricantes oftlmicos de noche. El paciente debe llevar anteojos de sol que
proporcionar cierta proteccin corneal. Durante la noche, pods tapar el ojo
con cinta adhesiva usando cinta hipoalrgica.
Si el V est afectado (poco probable en la parlisis de Bell) de forma
concomitante, la consulta oftalmolgica es obligatoria.
Antivirales
Hay poca evidencia de que la terapia antiviral sea eficaz. Los ECA primarios y
meta-anlisis han demostrado NINGN beneficio! en comparacin con
placebo o prednisona. Si los utilizs, debs darselos a todos los pacientes en
las primeras 72 horas del inicio (cuanto antes mejor).
Se ha demostrado algo de beneficio al combinar corticosteroides y antivirales.
3 meta-anlisis, todos en diferentes poblaciones rurales y con diferentes
criterios de inclusin y resultados, han demostrado ya sea un pequeo o
ningn beneficio adicional de la medicacin antiviral adyuvante en
comparacin con el tratamiento con corticoides solos.
Para aquellos con parlisis completa, la combinacin de prednisona y
valaciclovir parece apropiada, con un cuidadoso seguimiento cada 2 a 3 das
durante los primeros 14 das.
Descompresin quirrgica
Considerado slo en aquellos pacientes que dentro de los primeros 14 das
no presentan movimiento alguno, potenciales de accin muscular en el
electromiograma evocado de < 90% en comparacin con el lado normal, o
ausencia de potenciales de unidad motora voluntaria sobre EMG.
215
La ciruga no ha demostrado ser eficaz, pero hay una larga historia y los
hallazgos actuales sugieren que podran ser eficaces.
6 tips de problemas no comunes (para repasar): Neurinoma del

acstico.
Es un tumor benigno de crecimiento lento, por lo general despus del
diagnstico se mantienen estables.
El sntoma ms comn es la prdida de audicin neurosensorial unilateral,
seguido de mareos intermitentes y parestesias faciales.
Los tumores ms grandes pueden causar cefaleas, dificultades en la
coordinacin, e hidrocefalia obstructiva (estos pueden ser mortales).
El diagnstico se confirma por RMN con gadolinio.
El manejo incluye la observacin, irradiacin, o ciruga.
Las opciones de tratamiento y los resultados varan en funcin de la
experiencia local y la preferencia del paciente.
Neuralgia Postherptica
Tratamiento tpico
Es razonable usar tratamiento local slo para el dolor leve.
Cuando el dolor es moderado o severo, se usa junto a frmacos sistmicos,
aunque hay pocos datos de ensayos aleatorios que comparen la combinacin
del tratamiento tpico y sistmico vs tratamiento tpico slo.
216
Los parches que contienen lidocana al 5% estn aprobados para tratar la

neuralgia postherptica en Europa y Estados Unidos. Pero, la evidencia de su
eficacia es limitada.
Un meta-anlisis de ensayos controlados contra placebo de pequeos grupos
sugiri que el nmero necesario a tratar para que una persona obtenga alivio
del dolor de al menos el 50% es 2.20. Sin embargo, un ensayo doble ciego,
controlado con placebo, posterior, se interrumpi debido a alivio insuficiente
del dolor.
La crema con Capsaicina 0,075% puede ser til. Su uso es limitado debido a
que debe aplicarse 4 veces/da y causa una sensacin de ardor a corto plazo
o sensacin de escozor y eritema cuando se aplica. Un meta-anlisis de 4
ensayos aleatorizados y controlados (con un total de 1.272 participantes)
mostr que cuando se aplica un parche de capsaicina de alta concentracin
(8%), durante 30 a 90 minutos (despus de la aplicacin de anestesia tpica
con parches de lidocana), proporciona significativamente mayor alivio del
dolor que un parche de capsaicina de baja concentracin de hasta 12
semanas (el nmero necesario a tratar para una persona en beneficio fue
estimado en 7,0 a 8,8).
Este tratamiento es adecuado para lugares especializados debido a la
compleja logstica de la administracin.
Tratamiento sistmico
No hay evidencia que apoye el uso de antidepresivos tricclicos y frmacos
antiepilpticos como la gabapentina y la pregabalina para el tratamiento de
neuralgia postherptica. Un metaanlisis de cuatro ensayos controlados con
placebo de antidepresivos tricclicos han estimado que el nmero necesario a
tratar para que un paciente obtenga un alivio significativo del dolor con
amitriptilina, desipramina, nortriptilina es 3; el nmero estimado necesario
para daar (es decir, para dar lugar a efectos adversos suficientemente
molestos que una persona deja de usar el medicamento) es 16. Un metaanlisis de ensayos de gabapentina o la pregabalina se estima que el nmero
necesario a tratar es de 3 a 8 y el nmero necesario para daar es de 7 a 32.
Aunque algunos datos de los ensayos clnicos han sugerido que los opioides
(morfina y oxicodona) son eficaces en la neuralgia postherptica, una reciente
217
revisin Cochrane concluy que no fue convincente, la evidencia objetiva de

beneficio con oxicodona.
Los opioides, incluyendo tramadol, en general, se deben considerar como
frmacos de tercera lnea para la neuralgia postherptica despus de
consultar con un especialista y debe ser prescrito slo con objetivos
apropiados y un estrecho seguimiento.
Debido a que muchos pacientes con neuralgia postherptica son ancianos y
tienen otras enfermedades para las que estn tomando otros medicamentos,
se requiere especial precaucin cuando se prescriben opioides para estos
pacientes. Los agentes orales utilizados para manejar la neuralgia
postherptica tiene efectos adversos sistmicos y cognitivos, que pueden ser
amplificados en los adultos mayores. Deben iniciarse a dosis bajas, y la dosis
se puede ajustar segn sea necesario, con un control riguroso de los efectos
adversos.
El Paracetmol y otros AINEs son considerados ineficaces para el dolor
neuroptico, aunque no han sido evaluados exhaustivamente en ensayos con
antivirales.
Otros Tratamientos
No hay evidencia con anestsicos locales, bloqueos del sistema nervioso
simptico, acupuntura. El uso de repetidas inyecciones intratecales espinales
de metilprednisolona se inform como eficaz en un ensayo controlado
aleatorizado, pero la preocupacin se plante acerca de la seguridad de esta
intervencin (por ej: riesgo de aracnoiditis o meningitis mictica). Un estudio
posterior no replic los hallazgos beneficiosos y se termin antes de tiempo
por razones de seguridad.
La extirpacin quirrgica de la piel afectada mostr ser inefectivo.
Insomnio de mantenimiento
Tengo un problema doctor, me despierto a las 3 de la maana y empiezo a
dar vueltas y vueltas en la cama?
218
Consejos para pacientes

Estamos viendo bastantes consultas por este tipo de insomnio.
Ten en cuenta siempre que puede haber problemas subyacentes.
Interrog sobre:
Dolor crnico
Apnea del sueo
. Reflujo cido
Consejos para volver a dormir:
1. Dej de mirar el reloj: Slo aumenta la angustia por estar despierto.
2. Trat de relajar tu cuerpo para conciliar el sueo. Trabajando desde los
dedos a la frente: Tensar cada grupo muscular durante 5 segundos y luego
relajar.
3. Si no pods volver a dormir en 20 minutos, HAY QUE LEVANTARSE.
Utiliz tu " reloj mental" para estimar cunto tiempo estuviste despierto.
Despus de 20 minutos de estar despierto, levantarse y salir del dormitorio.
No es bueno perder el tiempo en la cama tratando de conciliar el sueo, esto
es porque uno comienza a angustiarse por no dormirse y puede que asocie el
dormitorio con no dormir bien.
Encontr una actividad poco interesante. Leer algo aburrido. Escuchar msica
relajante. Cuando comenzs a sentirte somnoliento nuevamente, volv a la
cama.
Adquirir hbitos diurnos para dormir mejor:
1. Lo que funciona muy bien es irse a la cama a la misma hora y despertarse
a la misma hora todos los das.
2. No caf 5 o 6 hs antes de acostarse.
3. Ambiente para dormir cmodo:
Temperatura no demasiado caliente o demasiada fra.
Colchn y almohada adecuada.
4. Una hora antes de dormir, dejar de hacer trabajo o tareas mentalmente
219
desafiantes.
5. La cama slo es para dormir o para tener sexo: No ver televisin o jugar
con dispositivos electrnicos mientras est acostado en la cama.
Maniobra de Hallpike
La maniobra de Hallpike puede ser til para diferenciar vrtigo vestibular
perifrico del central. (esta explicacin tiene un video que lo pods buscar el
da de publicacin).
El hallazgo de nistagmo que dura de 10 20 (algunas veces puede durar
hasta 1 min) con o sin vrtigo es anormal.
Si es por vrtigo perifrico el nistagmo es:
* horizontal o rotatorio.
* Dura segundos de duracin.
* Puede retrasar en su aparicin, y se fatiga con la repeticin.
Los sntomas de vrtigo suelen ser ms pronunciados cuando es perifrico.
Si es por vrtigo central el nistagmo es:
* Vertical o cambia de direccin con diferentes posiciones de la cabeza.
* Tiene mayor duracin.
* No tiene perodo de latencia y no se fatiga con la repeticin.
Si bien estas maniobras pueden ayudar al diagnstico, ten en cuenta que
pueden ser difciles de realizar y tienen moderada sensibilidad y especificidad
para identificar de manera concluyente la fuente de vrtigo.
Ejercicios para tratar el vrtigo posicional en la casa.

EJERCICIOS DE BRANDT-DAROFF
220
Los ejercicios de Brandt-Daroff son un mtodo para tratamiento del VPPB,

generalmente usados cuando falla el tratamiento en consultorio. La eficacia
es de 95% pero es ms arduo que el tratamiento en consultorio
Estos ejercicios son realizados en tres series por da durante dos semanas.
En cada serie, uno realiza la maniobra 5 veces.
1 repeticin = maniobra completa en cada lado (demora 2 minutos)
Programa sugerido para los ejercicios de Brandt-Daroff
Horario
Ejercicio
Duracin
Maana
5 repeticiones
10 minutos
Medio da
5 repeticiones
10 minutos
Tarde
5 repeticiones
10 minutos
Primero ubquese sentado (posicin 1).

Luego acustese de un lado (posicin 2), con la cabeza mirando hacia arriba
en posicin media (45 grados).
Una forma fcil de recordar es decirle al paciente:
Imagnese que alguien est parado a 2 metros frente a usted, y le est
mirando la cara.
Permanezca en esa posicin por 30 segundos, o hasta que el mareo
desaparezca.
Luego vuelva a la posicin sentado (posicin 3).
Permanezca sentado por 30", y luego acustese sobre el lado opuesto
(posicin 4), y repita la misma rutina.
En la mayora de las personas, la completa mejora de los sntomas se
obtiene luego de las 30 series, o aproximadamente en 10 das.
221
222
Problemas
otorrinolaringolgicos
Laringitis. Apuntes a tener en cuenta
Publicado entre el 13 y el 14 de octubre
El BMJ acaba de sacar una revisin (1) sobre laringitis.
Sntomas bandera roja para la derivacin precoz:
Estridor (es un signo de emergencia).
Ciruga reciente que involucra el cuello o el nervio recurrente.
Intubacin endotraqueal reciente.
Radioterapia en cuello.
Tabaquismo.
Profesional de la voz (por ej: cantante, actor, profesor)
Prdida de peso.
Disfagia u odinofagia.
Otalgia.
Preocupacin del mdico.
Fonotrauma
El uso excesivo o mal uso de la voz durante la fonacin (gritar, cantar) es
tpico de profesiones con exigencias vocales altas: cantantes profesionales,
actores y maestros. Estn en mayor riesgo de desarrollar este problema.
Aunque la lesin es a menudo limitada a las capas superficiales de la cuerda
vocal, y los hallazgos endoscpicos pueden ser mnimos, si hay episodios
repetidos puede haber cambios a largo plazo y sntomas persistentes. La
laringe tambin puede ser traumatizada por tos crnica o carraspera habitual.
Higiene vocal: Se refiere principalmente a 3 medidas:
223
Los perodos de REPOSO DE LA VOZ pueden ser desde 48 horas a 1 sem,

y una simple regla de oro puede ser recomendar reposo de la voz hasta que
los pacientes les resulte cmodo tararear. Luego se reanuda hablando poco.
La HIDRATACIN es fundamental, sobre todo en aquellos que roncan o
respirar por la boca durante la noche. Puede bastar slo con chicle sin
azcar, o el aumento de la ingesta total de lquidos durante las horas de vigilia
(250 ml al despertarse).
LIMITAR LA CAFENA es deshidratante y aumenta el reflujo por lo tanto,
exacerba los ronquidos e irrita la faringolaringe. Se recomienda menos de 2
cafs/da. Record que muchas bebidas tambin contienen altos niveles de
cafena.
Existen programas de higiene de voz holsticos que abarcan un enfoque
multifactorial. La mayora de los programas se centran en cuatro principios
fundamentales: hacer frente a la cantidad y el tipo de uso de la voz, la
reduccin de conductas fonotraumticas, mejorar la hidratacin y mejorar el
estilo de vida para mejorar la salud vocal (reduccin de cafena y alcohol,
dejar de fumar, etc.).
Este tipo de programas ha demostrado una reduccin en el mal uso vocal.
(1) http://www.bmj.com/content/349/bmj.g5827
Tratamiento para la ronquera crnica (> de 6 semanas): Tratamiento para el

reflujo (Mostaza agradecido?)
Muchos mdicos de atencin primaria dan tratamiento emprico para la
(disfona) ronquera crnica de origen desconocido con medicamentos para el
reflujo.
Pero lo que se recomienda es que se haga al menos una laringoscopa.
El tratamiento del reflujo es costoso y puede tener efectos adversos.
La condicin No necesariamente es benigna, por lo que es importante contar
con un diagnstico firme antes de iniciar el tratamiento.
Los trastornos de la voz como ronquera tienen una prevalencia de cercana al
224
30%.
Un artculo (1) demuestra que todos los pacientes con disfona que han
persistido durante ms de un par de semanas se deben evaluar con historia,
examen fsico y una laringoscopia.
Ms an si el paciente:
*fuma,
*tiene otros factores de riesgo para cncer, o
*es un profesional de la voz (cantante, maestros, etc.)
Los pacientes con disfona y sntomas de reflujo s se beneficiarn de la
terapia antirreflujo.
SI NO TIENE TALES SNTOMAS NO ES LGICO INDICAR ESTE
TRATAMIENTO.
http://archotol.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1814418
Otitis Externa Aguda

Se acaba de publicar la Gua de Prctica Clnica (Academia Americana de
ORL) para mdicos de atencin primaria y otras especialidades.
Las directrices actualizadas se basan en nueva evidencia con nfasis en la
educacin del paciente, el uso adecuado de los antimicrobianos tpicos y
orales, y el alivio adecuado del dolor.
Definicin:
La otitis externa aguda difusa es una inflamacin difusa del conducto auditivo
externo (incluyendo el pabelln auricular o membrana timpnica).
Diagnstico:
Incluye: Snt de inflamacin del CAE de inicio rpido (en 48 horas), en las
ltimas 3 semanas: Otalgia, picazn o sensacin de conducto ocupado), y
signos de inflamacin: Sensibilidad del trago, pabelln auricular, o ambos, o
225
edema del canal auditivo o enrojecimiento.

Los sntomas pueden incluir prdida de audicin o dolor en la mandbula.
Los signos pueden incluir:
*otorrea
*linfadenitis regional
*enrojecimiento de la membrana timpnica
*celulitis del pabelln auricular y la piel adyacente.
Estas directrices actualizadas se dirigen a pacientes 2 aos con OEA:
Casi exclusivamente es por infeccin bacteriana.
Preparados
-Solucin de cido actico al 2%
-Solucin de cido actico al 2% e hidrocortisona al 1%
-Ciprofloxacina al 0.2% e hidrocortisona al 1%
-Ciprofloxacina al 0.3% y dexametasona al 0.1%
-Neomicina, polimixina b e hidrocortisona
-Ofloxacina 0.3%
Modificacin de factores:
Por ejemplo: tmpanos perforados o tubos de ventilacin requieren una
preparacin tica tpica que no tenga potencial de ototoxicidad.
Los pacientes con diabetes o inmunodeficiencia pueden necesitar antibiticos
sistmicos.
Manejo del dolor: Se recomienda tratamiento analgsico basado en la
intensidad del dolor.
El tratamiento con paracetamol o ibuprofeno es una parte importante del
tratamiento.
ATB sistmicos: NO se recomiendan.
La administracin de frmacos tpicos:
Instruir a los pacientes sobre la manera adecuada para administrar gotas
ticas. Por ej: Los pacientes deben recostarse con el odo afectado hacia
226
arriba, llenar el canal, y permanecer en esa posicin durante 3 a 5. El

movimiento suave de la oreja o empujar el trago ayuda a la solucin a
penetrar. Los mdicos deben colocar una mecha en el canal cuando aparece
hinchada.
Evitar aminoglucsidos o soluciones ticas que contengan cloranfenicol.
Evaluacin de resultados y seguimiento: Reevaluar y excluir otros
diagnsticos en pacientes que no responden al tratamiento al cabo de 48 a 72
horas.
http://oto.sagepub.com/content/150/2/161?ijkey=08e188432dc49024120a75f9
bf509603dfe2a582&keytype2=tf_ipsecsha
Tinnitus: Hay algo para los zumbidos Doc? o me los sigo aguantando...
El 18% de las personas en las sociedades industrializadas est levemente
afectada por tinnitus crnico, y el 0,5% informa que su tinnitus tiene un efecto
severo en su vida diaria.
El tinnitus puede estar asociado con la prdida de audicin, neurinoma del
acstico, toxicidad por frmacos, enfermedades del odo, y depresin.
El tinnitus puede durar por muchos aos, y puede interferir con el sueo y la
concentracin.
Una revisin sistemtica tuvo como objetivo responder a la pregunta clnica
sobre la efectividad de los tratamientos para el tinnitus crnico.
Se incluyeron alertas de organizaciones pertinentes tales como la FDA y la
Agencia Reguladora del Reino Unido de Medicamentos y Productos
Sanitarios (MHRA).
Resultados: Se encontraron 33 estudios que cumplieron los criterios de
inclusin.
CONCLUSIONES:
Acamprosato: Una revisin sistemtica y un ECA: NO mostr mejora.
227
Acupuntura: Una revisin sistemtica y un ECA adicional. NO mostr mejora

(eficacia desconocida).
Antidepresivos: Una revisin actualizada y dos revisiones. NO mostr mejora.
Benzodiazepinas: Una revisin sistemtica. NO mostr mejora (eficacia
desconocida).
Estimulacin electromagntica: Aadi 3 nuevas opiniones. NO mostr
mejora (eficacia desconocida).
Ginkgo biloba: 1 revisin actualizada y 1 revisin. Poco probable que sea
beneficioso.
Psicoterapia: 2 revisiones sistemticas. NO mostr mejora (eficacia
desconocida).
Dispositivo enmascarador del tinnitus: 2 revisiones sistemticas aadido. NO
mostr mejora (eficacia desconocida).
Carbamazepina: Una nueva revisin sistemtica. NO mostr mejora (puede
ser ineficaz o perjudicial).
228
Problemas Neumonolgicos
Apneas del sueo: las 5 cosas que tens que saber.
1. Mucha gente no sabe que tiene apneas del sueo
La apnea del sueo es un cuadro muy comn y la mayora no est
diagnosticada. Lo sufren el 9% de las mujeres y el 24% de los hombres
(pens que estas cifras se basan en estudios anteriores a que aumentaran las
tasas de obesidad). Si toms slo los que duermen mal el 80% no est
diagnosticado.
2. No pienses slo en hombres con sobrepeso que roncan
El estereotipo de un paciente de apnea del sueo es un hombre con
sobrepeso u obesidad que ronca. Si bien eso es verdad: la obesidad es un
factor de riesgo importante, y afecta a ms hombres en general, el estereotipo
se desmorona con la edad. La mayora de las mujeres despus de la
menopausia, son ms propensas que los hombres a padecerlo.
3. Pueden parecer sntomas que nos confundan
Por qu la apnea del sueo no se diagnostica tanto? Esto es debido a que
sus sntomas son muy generales. Ms all de las alteraciones del sueo, los
pacientes pueden consultar un poco deprimidos, cansados, con dificultad para
concentrarse, tener boca seca y dolor de garganta, o cualquier nmero de
otros sntomas poco especficos que si vienen aislados, no es el primer
diagnstico que sale de nuestras cabezas.
Pensalo en aquellos pacientes que no responden a un tratamiento para la
depresin, o en aquellos que la depresin mejora cuando la apnea del sueo
se diagnostica y se trata.
4. La apnea del sueo puede conducir a complicaciones graves...
No slo perturba el descanso y el rendimiento en el trabajo. Con el tiempo, es
un factor de riesgo de IAM, ACV, diabetes y otras.
229
5. Le podemos indicar algo a nuestros pacientes

Perder peso
Evitar el alcohol y otros sedantes
Hacer un cambio en los hbitos de sueo: algunas personas mejoran
slo con evitar dormir boca arriba.
El CPAP?
Claro que mejora, pero la adherencia es baja. Lograr que los pacientes lo
usen toda la noche es difcil. No es una solucin rpida; es un cambio de
estilo de vida.
Tos crnica
Publicado del 25 al 27 de agosto de 2014
La tos es el sntoma ms comn en la atencin primaria.
Tos subaguda se define como tos persistente durante 3 a 8 semanas
Tos crnica como que persiste por ms de 8 semanas.
La tos subaguda es a menudo auto-limitada, pero la tos crnica puede
proporcionar importantes desafos de diagnstico y manejo eficaz.
LOS TRATAMIENTOS QUE INHIBEN LA TOS EN FORMA NO ESPECFICA
RARA VEZ SON EFICACES PARA LA TOS CRNICA.
Sin embargo, la dificultad est en determinar la causa de la tos, ya que
algunas etiologas son sndromes sin pruebas diagnsticas precisas.
La causa est determinada no por las caractersticas histricas tpicas sino
que muchas veces la eliminacin de ciertas causas y la respuesta
consiguiente te pueden ayudar (ensayo y error).
A pesar de esto, si realizs una historia detallada + hacs algunas de estas
prueba y error y/o peds algn test diagnstico en forma sistemtica, pods
resolver este cuadro satisfactoriamente en ms del 90% de los casos.
Toda tos crnica comienza como sub-aguda, y el diagnstico diferencial
incluye todas las causas de tos subaguda.
LA TOS POST-INFECCIOSA ES LA ETIOLOGA MS COMN DE LA TOS
230
SUBAGUDA!
La mayora de los casos van a ser auto-limitadas. Pero si pasan las 8
semanas necesits otro enfoque para dilucidar la causa y mejorar el
tratamiento.
Si el adulto con tos crnica
No fuma y tiene una radiografa de trax normal y No toma inhibidores de la
ECA
Pens en:
1. Sndrome de las vas areas superiores: Goteo postnasal (34%)
2. Asma (tos como presentacin del asma) (25%)
3. Reflujo GE (20%)
4. Bronquitis eosinoflica no asmtica. (13%)
Lo ms probable es que la causa de la tos crnica est a menudo presente.
La tos idioptica es rara y es un diagnstico de exclusin.
Otras causas comunes incluyen:
IECA: tos seca, tpicamente asociada con un cosquilleo o sensacin de
picazn en la garganta, se da entre un 5% y un 35% de los usuarios de IECA.
La tos post-infecciosa: Es la etiologa ms comn de la tos sub-aguda. Una
historia tpica de infeccin debe llevarnos a conducta expectante y tratamiento
sintomtico segn sea necesario.
Bronquitis: La bronquitis crnica puede ser considerada cuando un adulto
tiene antecedentes de tos crnica que dura ms de 3 meses y por lo menos
durante 2 aos consecutivos cuando otros diagnsticos se han descartado.
Los factores predisponentes incluyen fumar y exposiciones a toxinas.
Bordetella pertussis: Si hay brote, la epidemiologa nos va a guiar sobre la
infeccin por tos ferina. Si lo penss debers dar Tx: -lactmicos,
fluoroquinolona, o macrlidos
Otras menos frecuentes:
Trastornos que irriten las vas respiratorias (por ej, bronquiectasias,
bronquitis crnica, tumores endobronquiales, enfermedad granulomatosa,
cuerpos extraos)
Trastornos del parnquima pulmonar (por ej, enfermedad pulmonar
231
intersticial resultante de la neumonitis por hipersensibilidad, la exposicin

laboral / ambiental)
Otras enfermedades que involucran procesos sistmicos (AR, sarcoidosis),
enf autoinmunes tales como LES o enfermedades que estimulan los nervios
aferentes provocando tos.
LA IRRITACIN DEL CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO POR UNA
INFECCIN, CERA, O AUDFONOS PUEDE PRODUCIR TOS, A TRAVS
DE UN REFLEJO MEDIADO POR EL NERVIO DE ARNOLD.
Disfagia orofarngea que da lugar a la aspiracin recurrente de alimentos y
lquidos tambin puede causar tos. Pensalo en pacientes con tos que
reportan dificultad para tragar.
La bronquiolitis tambin debe ser considerada, y puede ser consecuencia de
una infeccin o puede ser por drogas/toxinas relacionadas. Si el pacte vive en
reas de infeccin endmica con hongos o parsitos va a haber que descartar
esta hiptesis.
El diagnstico de tos psicgena puede ser tenido en cuenta despus de una
evaluacin exhaustiva, y descartadas todas las otras causas.
La tos crnica como sntoma nico suele durar meses o aos antes de
consultar y no suele representar una condicin mdica urgente.
Algunos datos que te hagan pensar en ciertas enfermedades.
Inmunocomprometidos: Neutropenia, HIV, uso de corticoides, quimioterapia,
etc.
La evaluacin es ms amplia, rpida y NO hacer tratamiento emprico.
C. de pulmn: Entra en el diagnstico diferencial sobretodo en fumadores o
ex. Tenelo en cuenta si la tos se acompaa de prdida de peso, hemoptisis,
dolor torcico, disnea o ronquera.
Asma: La tos crnica acompaada de disnea y sibilancias episdicas que
empeora por la noche, en la exposicin a los alergenos, fro o humo. El
diagnstico se basa en antecedentes previos, hallazgos de
broncoconstriccin, con patrn obstructivo de pruebas de funcin pulmonar.
El tratamiento con broncodilatadores es efectivo.
232
Neumona: Puede seguir a un prdromos de tos crnica y, en ese caso, se

manifiesta tpicamente con un cambio en el carcter de la tos, aparicin de
esputo purulento, y fiebre. Con menos frecuencia: hemoptisis, dolor torcico,
disnea.
Tuberculosis: La tos crnica + sudores nocturnos + prdida de peso y
especialmente el medio donde habita el paciente.
Infeccin por Bordetella Pertussis
Tos paroxstica, silbido inspiratorio y vmitos o sncope posttusivo te acercan
al diagnstico. Adems si hubo contactos familiares.
Asma
Publicado entre el 10 y el 12 de noviembre de 2014
Diagnstico
233
Diagnstico diferencial
234
Tratamiento escalonado.
235
Cules son las caractersticas que hacen que pienses que tu paciente tiene
un pobre control de su asma y pueda estar en riesgo de vida?
A. Aquellos que necesitan utilizar un inhalador 2 agonista de accin corta
ms de una vez c/4 horas.
B. Aquellos a los que les hacs una receta de ms de un inhalador
broncodilatador de accin corta/mes (se puede evaluar en el perodo de tres
meses anteriores). Alrededor del 40% de pacientes que tuvieron ms de una
receta por mes murieron.
C. Aquellos a los que les tuviste que hacer ms de 12 recetas de medicacin
preventiva el ao pasado (ya sea solos o en un inhalador combinados).
D. Problemas de salud mental concurrentes (dificultad para entender las
indicaciones y para alertar sobre sus sntomas).
Qu debs hacer?
1. Si un paciente fue a guardia para tratarse LO TENS QUE VER EN LOS
PRXIMOS DOS DAS.
2. Si el paciente tiene EPOC + asma desde hace mucho tiempo, hay que
mantener EN FORMA PERMANENTE el corticoide inhalatorio por su asma.
3. Cuando reviss los medicamentos que toma para el asma, hay 3 preguntas
para hacerle a un paciente:
I. Sntomas durante el da.
II. Sntomas durante la noche.
III. Limitacin a la actividad fsica.
Estas tres preguntas son para actuar en consecuencia y no dejarlo con
sntomas.
Todos los pacientes con asma DEBEN TENER UN PLAN DE ACCIN
personalizado.
CONSIDER DERIVAR AL NEUMONLOGO A LOS PACIENTES:
236
Que no estn respondiendo al tratamiento.

Que estn con ms de dos tratamientos para el asma.
Que en el ltimo ao hayan necesitado dos ciclos de corticoides por
ataques de asma.
Que en el ltimo ao hayan ido 2 o ms veces a guardia por asma.
Que tengan asma infantil combinado con alergia alimentaria concurrente.
https://www.rcplondon.ac.uk/projects/national-review-asthma-deaths
237
Problemas Urolgicos
Hidrocele
Definicin: Edema en albugnea del escroto.
Examen fsico
* A la palpacin superficie blanda.
* Transilumina.
* Los testculos se palpan dentro del edema y no fuera de l.
Manejo:
EN NIOS
No necesits ms que esperar.
Acordate que la mayora de estos son hidroceles congnitos.
Pueden ser uni o bilateral.
La mayora resuelven espontneamente en el primer ao de vida.
Si persisten por ms de 1 ao ic con urologa peditrica.
En adultos:
Derivalo a urologa SLO SI NO PALPS TESTCULOS.
Manejo conservador: Reaseguro en los hidroceles pequeos.
Vendaje: Puede ser til en los casos que no se pueden operar.
Cuidado porque puede complicarse con: Infeccin secundaria y recurrencia.
Ciruga.
Hematospermia
Publicado el 30 y 31 de enero de 2014
Es la presencia de sangre en el lquido (seminal) eyaculado o en el pene, es
238
una condicin poco comn. Si bien, por lo general los pacientes consultan
alarmados, la causa es casi siempre BENIGNA.
No existe ningn tratamiento mdico o quirrgico especfico disponible para la
mayora de los hombres con hematospermia.
La causa ms frecuente ES IDIOPTICA.
Pero es muy comn en los pacientes sometidos a biopsia de prstata (ms
del 80% y dura un promedio de tres a cuatro semanas).
Radioterapia externa o braquiterapia prosttica.
Vasectoma (puede causar hematospermia durante una semana o ms).
Pens tambin en infecciones urogenitales incluyendo las ETS (por ej,
clamidia, herpes simple, gonorrea, tricomonas), malformaciones vasculares
congnitas y; trastornos de la coagulacin inducida por drogas, e incluso la
eyaculacin diaria frecuente durante un perodo de varias semanas.
La causa idioptica se resuelve espontneamente.
Qu preguntar?
Para los pacientes asintomticos, la evaluacin inicial consiste en historia,
examen fsico y anlisis de orina.
Otros estudios estn indicados SLAMENTE si las anomalas son sugeridas
por estas medidas iniciales o si persiste la hematospermia.
Pens en gonorrea y clamidia si viene acompaado de sntomas de uretritis.
La hematospermia que es importante es aquella que persistente por ms de
un mes!
A esos pacientes debers pedirle ecografa transrectal.
Examen fsico: Suele ser normal entre los pacientes con hematospermia,
hacer TR o palpar testculo puede orientar.
Le pido o no le pido?
239
Orina completa: Est recomendado en todos los pacientes con

hematospermia para excluir infeccin. Si aparece piuria se debe pedir
urocultivo.
Record que si hay piuria sin bacteriuria puede ser indicio de infeccin por
clamidia.
Pensar en clamidia y gonorrea si tiene piuria sin bacteriuria.
Tambin pensar en tricomonas.
En los hombres con hematospermia que por lo dems estn asintomticos
NO hay que pedir pruebas de ETS.
Examen de semen: No se requiere.
Exmenes de sangre y PSA no es necesario.
Imgenes Eco transrrectal: Cuando persiste durante ms de un mes.
RMN es una prueba de imgenes de segunda lnea.
Lo trato o no?
En la mayora de los casos, NO se identificar una causa clara de
hematospermia y la condicin generalmente se resolver espontneamente.
Algunos mdicos ante la sospecha de prostatitis (15 al 28% de pacientes con
hematospermia tienen prostatitis) en un paciente con primer episodio de
hematospermia, recetan un ATB para tratar prostatitis.
Este enfoque se basa en el argumento de que las prostatitis son
relativamente comunes, pueden causar hematospermia, y se tratan fcilmente
con antibiticos.
Pero no hay evidencia de que tal tratamiento sea eficaz y cualquier efecto
beneficioso aparente puede ser simplemente porque la hematospermia se
resuelve espontneamente en la mayora de los pacientes.
Sin embargo, puede ser razonable considerar el tratamiento emprico en
pacientes con hematospermia persistente que no tienen otra causa aparente.
Tranquilizar al paciente!
No existe ningn tratamiento mdico o quirrgico especfico disponible para la
240
mayora de los hombres con hematospermia. Los pacientes suelen consultar

ansiosos y preocupados de que su semen con sangre es un signo de cncer.
Enfermedad de Peyronie
28 y 29 de enero de 2014
La enfermedad de Peyronie es un trastorno de fibrosis localizada de la tnica
albugnea que causa una deformacin del pene y a veces, dolor y disfuncin
erctil.
Peyronie fue cirujano de Luis XIV y lo describi en 1743.
En pocos pacientes puede resolverse espontneamente y en la mayora
tiende a mantenerse estable. Sin embargo, casi la mitad de los pacientes
empeoran en el lapso de un ao.
El diagnstico es bastante sencillo de hacer y basta con la clnica.
El principal factor es gentico aunque tambin se postulan los traumatismos.
Un 20% se asocia a Dupuytren, aunque tambin se asoci a fibrosis plantar y
timpanoescleoris.
Tratamiento mdico
La mayora de los estudios se ven obstaculizados por el bajo nmero de
pacientes, la falta de grupos de control o reproducibilidad, y/o la incapacidad
para distinguir la eficacia de la mejora espontnea del proceso de la
enfermedad.
Que es mejora?: Que no tenga ms dolor?, Que mejore la curvatura?
Que disminuya el tamao de la placa?...
Sab que una reduccin del tamao de la placa no ha demostrado correlacin
con la reduccin de la curvatura.
La intervencin mdica temprana parece mejor.
Observacin:
Para pacientes con curvaturas leves y estables ( 30 grados) que tengan
funcin erctil satisfactoria.
241
Pentoxifilina:
Es la recomendacin actual de tratamiento oral por varios meses en pacientes
con moderada a severas curvas (> 30 grados).
400 mg dos veces por da
La pentoxifilina es segura y bien tolerada.
Vitamina E:
Hay poca evidencia para apoyar su superioridad sobre el placebo.
Colchicina:
La colchicina inhibe la sntesis de colgeno y fibrosis posterior. Aunque los
estudios observacionales demostraron una mejora en el dolor y la curvatura
del pene, un estudio aleatorizado, controlado con placebo (n=78) no demostr
ninguna diferencia en el tamao de la placa o la curvatura del pene entre
colchicina (0,5 a 2,5 mg al da). Los efectos secundarios gastrointestinales
son muy comunes y poco tolerados.
Tamoxifeno:
La eficacia de tamoxifeno en el tratamiento de la EP no se ha demostrado en
ensayos controlados hasta la fecha.
Carnitina:
Ha mostrado resultados mixtos en comparacin con otros medicamentos o
con placebo.
Otros tratamientos farmacolgicos han demostrado su eficacia en ensayos
aleatorios: verapamilo, alfa 2b interfern, y colagenasa.
Actualmente no existe indicacin para el uso de inyecciones de
corticosteroides en las placas de Peyronie, ya que existen pocos datos y hay
riesgo de atrofia u obliteracin del tejido del pene que puede hacer ms difcil
la correccin quirrgica.
Nocturia en hombres (10 puntos para no olvidar)

1. Revis el aparato CV, respiratorio, endcrino, neurolgico, renal y heptico.
242
2. El examen fsico debe considerar todos estos sistemas y buscar

caractersticas fsicas pertinentes. El tacto rectal es poco til! (es confiable
slo para una estimacin grosera del tamao y para detectar malignidad local
avanzada en la prstata).
3. Pedirle al paciente un diario de diuresis es muy til, indicar si hay poliuria
todo el da (> de 3 lt) o si es mayor por la noche (ms de 1/3 del total).
4. La polidipsia es comnmente responsable, en cuyo caso todo lo que se
necesita es un simple consejo sobre cantidad, tipo y momento de la ingesta
de lquidos. Los pacientes deben evitar el consumo excesivo de alcohol y de
caf y no deben beber ms de 1,5 a 2,0 lts/da.
5. Los hombres con vejiga hiperactiva tpicamente se presentan con urgencia
(un deseo repentino y poderoso de orinar que es difcil postergar). El aumento
de la frecuencia urinaria se observa tanto en la vejiga hiperactiva como en la
HPB.
6. A menudo no se identifica una causa mdica especfica y los tratamientos
no son exitosos.
7. La desmopresina administrada al acostarse puede ser una buena opcin
(Est indicada pero es muy cara!).
Ten en cuenta que la desmopresina puede llevar a la hiponatremia por
dilucin por lo que est contraindicado en los pacientes ancianos
(especialmente las mujeres, que son ms sensibles que los hombres), y los
que tienen una hiponatremia de base.
8. En los pacientes con nocturia pero no poliuria nocturna, sobre todo si
tienen urgencia y aumento de la frecuencia durante el da (es decir, vejiga
hiperactiva), pueden indicarse antimuscarnicos antes de acostarse.
243
CUIDADO CON LOS ANTIMUSCARINICOS EN PACIENTES QUE SON

PROPENSOS A HACER UNA RETENCIN URINARIA AGUDA:
Hombres con mayor riesgo de retencin urinaria aguda.
Ancianos.
Sntomas del tracto urinario inferior ms frecuentes y severos.
Chorro disminuido.
Aumento del volumen residuo post-miccional.
Prstata agrandada (por encima de un estimado de 40 g).
PSA srico por encima de 1.
9. Lo siguiente debe alertar la posibilidad de Retencin urinaria aguda

inminente:
a) Empeoramiento de los sntomas generales.
b) Sntomas persistentes y molestos a pesar del tratamiento.
c) Aumento de post-vaciado residual.
Si no pods indicarle antimuscarnicos, la opcin es un bloqueante alfa y la
consulta al urlogo!
10. Un hombre que tuvo un episodio previo de retencin urinaria aguda
debera ESTAR CON UN ALFA BLOQUEANTE, ya que demostr que reduce

el riesgo de una nueva retencin aguda en la HPB. El urlogo debe decidir la
posibilidad de una reseccin transuretral prosttica.
244
Problemas Hematolgicos
Linfopenia
Lo sigo estudiando o paro?
La linfopenia es bastante comn y se debe pensar como un hallazgo en un
hemograma, sobre todo en pacientes de edad avanzada, por lo general en los
que no tienen correlacin clnica.
Si el paciente es anciano y tiene un conteo > 500 /mm3 en ausencia de
cualquier sntoma preocupante NO se recomienda ms investigacin.
La mayora de los casos son reversibles y no requieren evaluacin
especializada.
La linfopenia puede reflejar una respuesta al estrs: como una infeccin
aguda o ciruga reciente o ser iatrognica, secundaria a los medicamentos,
especialmente los medicamentos inmunosupresores: como los corticoides.
Los pacientes sintomticos con linfopenia persistente deben ser
intrerconsultados a hematologa.
En personas con moderada a severa linfopenia de causa inexplicable
(recuento de linfocitos <1000/mm3) se les puede solicitar un HIV.
La linfopenia persistente que permanece estable durante un perodo de 6
meses y en ausencia de sntomas, hallazgos clnicos o algn otro estudio
anormal no requiere investigacin adicional.
245
Problemas del sistema

steoartculomuscular
Aproximacin holstica de la osteoartritis.
Para no quedarse slo en los sntomas y los AINEs.
Apareci en el NICE de febrero.
http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/14383/66527/66527.pdf
246
Fibromialgia I: Los puntos dolorosos en el olvido...

En 1990 el Colegio Americano de Reumatologa enunci los criterios
diagnsticos para dar cierta homogeneidad a los estudios clnicos que inclua
los puntos dolorosos.
Para esa recomendacin se bas en opiniones de expertos y servan para
diferenciarlos de otras enfermedad reumticas:
Los sntomas incluan dolor generalizado, que se produce tanto por encima
como por debajo de la cintura y que afecta a ambos lados (derecho e
izquierdo).
Se haba establecido como positivos por lo menos 11 de los 18 puntos
sensibles.
Estos criterios tuvieron una sens y esp > 85%.
En la prctica el mdico de atencin primaria nunca le di mayor
trascendencia a los mismos.
Los puntos sensibles representan los proxys para el dolor, y el nmero exacto
necesario para diagnosticar clnicamente una FM era arbitrario.
Considerando esto, en 2010, algunos investigadores decidieron no usar los
mismos, como parte de los criterios diagnsticos de FM y confiar slo en los
sntomas. Este enfoque reconoce que la mayora de los mdicos tampoco
haba sido entrenado en la tcnica de realizar un examen de los puntos
sensibles. De hecho, la mayora de los reumatlogos hacen el diagnstico sin
los mismos. Por otra parte, los puntos sensibles no reflejan con exactitud la
fisiopatologa subyacente de dolor central (involucrado en este trastorno).
Se hace hincapi en cuantificar la gravedad de los sntomas sobre una escala
para hacer el diagnstico y posteriormente el seguimiento de la FM. La
puntuacin tambin debera incluir una estimacin del grado de fatiga, el
despertar descansado, y si estn presentes o no sntomas cognitivos y
somticos acompaantes y en qu medida.
247
Fibromialgia: Enfoque general y opciones de tratamiento

Publicado entre el 1 y el 4 de abril de 2014
* Los sntomas de la fibromialgia son dolor generalizado crnico asociado con
sueo no reparador y cansancio.
* La fibromialgia NO es un diagnstico de exclusin y ocurre a menudo en
pacientes con otras condiciones, como la artritis inflamatoria y osteoartritis.
* No queda claro el mecanismo fisiopatolgico pero la evidencia sugiere que
hay una anormalidad en el procesamiento del dolor a nivel central.
* El diagnstico de la fibromialgia puede ser un alivio que reduce la ansiedad
y el miedo que le generan los sntomas tan floridos.
248
Afecta principalmente a las mujeres (7,7 % vs 4,9 % de los hombres). Aunque

la mayora de los pacientes diagnosticadas son jvenes o de mediana edad,
es evidente que la prevalencia se eleva con la edad, con una prevalencia
mxima en > de 60 aos.
Tratamientos no farmacolgicos:
A continuacin publicamos la evidencia existente de cada mtodo no
farmacolgico y la meta para lo que se estudi (dolor, capacidad funcional,
depresin etc.)
Ejercicio aerbico (4 estudios, n= 223):
Dolor 0,81 (0,15 a 1,47)
Ejercicio aerbico (meta-anlisis):
Dolor 0,61 (0,33 a 0,88) *
Ejercicio aerbico (4 estudios, n= 253)
Funcin fsica 0,66 (0,41 a 0,92)
Depresin 0,54 (0,14 a 0,94)
249
Ejercicio aerbico (4 estudios, n= 223):
Dolor 0,81 (0,15 a 1,47)
Ejercicio aerbico (meta-anlisis):
Dolor 0,61 (0,33 a 0,88) *
Funcin fsica 0,66 (0,41 a 0,92)
Depresin 0,54 (0,14 a 0,94)
Ejercicio aerbico (meta-anlisis)
Calidad de vida de 0,76 (0,38 a

1,15) *
Entrenamiento de fuerza
Funcin fsica 0,52 ( -0,07 a 1,10 )
(2 estudios, n= 47)
Bienestar global 1,43 (0,76-2,10)
Balneoterapia (meta-anlisis)
Dolor 1,41 (0,12 a 0,74)

Calidad de vida 0,92 (0,39 a 1,45)
Acupuntura simulada (2 estudios)
Dolor 0,12 (-0,28 a 0,52)
n=145
Bienestar global a 6 meses -0,03

(-0,87a 0,81)
Sueo a los 6 meses -0,09 (-0,44 a
0,26)
Fatiga a los 6 meses -0,04 (-0,59 a
0,52)
Terapia cognitivo-conductual
Dolor ( a largo plazo) 0,40 (0,17 a
(14 estudios, n=893)
0,62)
Terapia cognitivo-conductual
Estado de nimo (a largo plazo)
(12 estudios , n = 792)
0,43 (0,11 a
Terapia cognitiva conductual
Fatiga (largo plazo) 0,46 (0,15 a
(6 estudios , n = 429)
0,77)
Terapia cognitiva conductual
Discapacidad (largo plazo) 0,52
(10 estudios , n = 735)
(0,18 a 0,86)
Terapia cognitivo-conductual (meta-
Dolor 0,43 ( 0,12-0,43 ) *
anlisis)
Terapia multi-componente
0,73 (0,27 a 1,17) *
Terapia multi-componente (5 estudios,
Dolor 0,37 ( 0,13 a 0,62 )
0,75)
n= 261)
* 95 % intervalo de credibilidad en lugar de intervalo de confianza del 95%.
250
Tratamiento farmacolgico
A continuacin publicamos la evidencia existente de cada mtodo
farmacolgico y para qu evento fue estudiado.
Antidepresivos (en general):
Antidepresivos (22 estudios, n= 2296)
Dolor 0,43 (0,30 a 0,55)
Fatiga 0,13 (0,01-0,26)
Sueo 0,32 (0,18 a 0,46)
Estado de nimo depresivo

0,26 (0,12 a 0,39)
Calidad de vida 0,31 (desde 0,20

hasta 0,42)
Antidepresivos (por clases):

Tricclicos (meta-anlisis).
Dolor 0,42 (0,18 a 0,65)

Calidad de vida 0,34 (-0,07 a
0,74)
IRSS (meta-anlisis)
Dolor 0,63 (0,35 a 0,89)

Dolor 0,30 (0,09 a 0,25)
Antidepresivos (en particular):

Duloxetina (5 estudios, n= 1925)
Dolor 0,32 (0,22 a 0,41)

Fatiga 0,12 (0,02 a 0,23)
Duloxetina (2 estudios, n= 996)
Problemas del sueo 0,24 (0,12 a

0,37)
Duloxetina (5 estudios, n = 1570)
Depresin 0,26 (0,16 a 0,37)
En Nmero necesario para tratar= NNT):

Duloxetina (60 mg, 2 estudios, n= 528)
Dolor NNT= 6 (3 a 12)
Milacipran (5 estudios, n = 4087)
Dolor 0,20 (0,13 a 0,26)

Fatiga 0,14 (0,08 -0,21)
Milnacipran (4 estudios, n = 3085)
Problemas del sueo -0,02 (-0,10

a 0,05)
Milnacipran (5 estudios, n = 4088)
Depresin 0,11 (0,04-0,17)
251
Antiepilpticos
Gabapentina (1 estudio, n = 119)
Dolor 0,49 (0,13 a 0,86)

Problemas del sueo 0,71 (0,34 a 1,08)
Depresin 0,53 (0,16 a 0,89)
Relacionados con calidad de vida 0,66
(0,29 a 1,03)
Gabapentina (En Nmero necesario para tratar= NNT):

Gabapentina (1 estudio, n = 150)
Dolor NNT= 5,4 (2,9 a 31)
Pregabalina (5 estudios, n = 3252) Dolor de 0,28 (0,20 a 0,35)

Fatiga 0,17 (0,09 a 0,25)
Problemas del sueo 0,35 (0,27 a 0,43)
Depresin 0.09 (0.01 a 0.16)
Pregabalina (En Nmero necesario para tratar= NNT):
Pregabalina (300 mg, 4 estudios, n = 1374) Dolor NNT= 9,2 (6,3 a 17)
Osteoartritis Cervical. Lo que hay que saber.

1. La espondilosis (OA) cervical radiolgica es frecuente, pero NO se
correlaciona con la cervicalgia. Hay una muy mala relacin entre una
espondilosis cervical severa y los sntomas.
SLO UN PEQUEO PORCENTAJE DE PACIENTES CON EVIDENCIA

RADIOGRFICA DE ESPONDILOSIS CERVICAL SON SINTOMTICOS.
Si sospechs atrapamiento de races nerviosas o lesiones en mdula espinal
tens que solicitar una RMN. En un estudio de personas asintomticas de
ms de 70 aos de edad, el 95 % de los hombres y el 70 % de las mujeres
tenan evidencia radiogrfica de espondilosis cervical.
252
Para qu sirven las Rx de cuello?

Pueden ser tiles en la exclusin de lesiones seas sintomticas: Cncer o
Paget.
La RMN es la prueba de eleccin cuando hay signos de radiculopata:
Debilidad correspondiente a un miotoma.
Prdida sensorial persistente en un dermatoma.
Sospecha de compresin medular.
2. Los sntomas ms comunes de la espondilosis cervical son el dolor de
cuello y rigidez sin afectacin neurolgica.
Sin embargo ten en cuenta que la OA cervical sintomtica puede doler
en: cuello, hombro, dolor interescapular y dolor torcico.
La espondilosis cervical puede tambin presentarse con cefalea: Si
compromete estructuras cervicales superiores puede ser percibido en la
distribucin del V y los dermatomas C1 C3.
Los hallazgos clnicos se limitan a movimientos restringidos y rigidez en
columna cervical.
3. El atrapamiento radicular en la espondilosis cervical puede presentarse con
dolor en brazo/hombro, parestesia o debilidad.
En la radiculopata, la espondilosis cervical por lo general se produce debido
a una combinacin de pinzamiento seo debido a osteofitos en las
articulaciones uncovertebrales y prolapso discal degenerativo.
Las races ms comnmente involucrados nerviosas son las races de los
nervios VI y VII, que son causadas por la C5 -C6 o C6- C7 espondilosis.
4. En la espondilosis cervical puede haber disfagia y la disfuncin de las vas
respiratorias (aunque esto es raro!).
Una radiografa simple demostrando gran osteofitosis anterior apoyara el
diagnstico.El tratamiento conservador con medicamentos anti-inflamatorios y
los IBP pueden ayudar en casos de leves a moderadas de la disfagia. La
ciruga se reserva para los casos ms graves.
253
5. Dar consejos sobre postura al dormir y simples ejercicios de rango de

movimiento son las opciones de tratamiento de primera lnea
Si es posible, dormir de costado o boca arriba con una almohada que permita
que el cuello est en una posicin neutra (sin flexin o rotacin).
El uso de un collar cervical suave para el sueo puede promover una posicin
neutral del cuello, pero a menudo no es bien tolerado por los pacientes. Los
collares no deben usarse a largo plazo sin el asesoramiento de especialistas.
6. La fisioterapia puede ofrecer una amplia gama de opciones para los
pacientes con espondilosis cervical: Masajes, ejercicios para fortalecimiento
de cuello, lser, acupuntura, traccin, terapias de fro/calor, etc.
Aunque los pacientes reportan alivio sintomtico durante el masaje, una
revisin sistemtica de masaje para el dolor de cuello mostr pocos datos
para apoyar su uso como un tratamiento individual. Una revisin Cochrane
reciente sugiere un beneficio a corto plazo modesto con la manipulacin.
En pacientes con dolor neuroptico, la fisioterapia es una buena referencia de
primera lnea en combinacin con medicamentos neuropticos. Un buen
fisioterapeuta sabr cundo ser activo o no, para no agravar la compresin
del nervio.
7. El tratamiento mdico debe comenzar con paracetamol 1 gr/3 o 4 veces. El
dolor neuroptico puede responder a bajas dosis de amitriptilina. Derivados
opiceospueden usarse (consider el riesgo de dependencia y los efectos
secundarios).
8. Identificar la fuente del dolor es clave para elegir el tratamiento adecuado.
El tratamiento para la espondilosis cervical depender de la fuente del
dolor. Las posibles fuentes de dolor son las articulaciones, el disco y la raz
nerviosa atrapada.
La mayora del dolor radicular responde al tratamiento conservador.
254
9. Si bien la OA cervical en la mayora de los pacientes es una

condicin relativamente benigna ten en cuenta que es la causa ms comn
de lesin de la mdula espinal no traumtica en los ancianos.
La mielopata espondiltica cervical se presenta como un estrechamiento del
canal espinal.
La progresin de la mielopata puede ser lenta o puede producirse de una
manera gradual.
Los primeros signos de mielopata espondiltica incluyen alteraciones de la
marcha (marcha espstica) y entumecimiento y torpeza de las extremidades
superiores.
Los sntomas autonmicos generalmente ocurren a finales del cuadro e
incluyen el aumento de la urgencia urinaria, frecuencia e incontinencia.
Los hallazgos clnicos de mielopata espondiloptica incluyen lesiones de las
neuronas motoras superior e inferior que pueden llevar a resultados mixtos en
miembro superior en funcin del nivel de la lesin.
Puede haber:
Signo de Hoffman (+): http://youtu.be/GJ-Q2ibYAHs
Signo de Babinski (+): http://youtu.be/QHV9uig0Kuw
Marcha atxica en el miembro inferior: http://youtu.be/009JzOqqezU
Omalgia. 10 tips
1. Cuidado con las banderas rojas: Requieren una investigacin urgente.
* Historia de traumatismo agudo significativa.
* Sntomas sugestivos de tumor o infeccin.
* Disfuncin neurolgica o vascular.
* La mayora de otras condiciones del hombro se pueden manejar de forma
segura por 8 semanas con una combinacin de reposo, analgesia, fisioterapia
y, a veces, infiltraciones.
255
2. Cuidado con los sntomas relacionados con la columna cervical que

pueden simular un problema en el hombro.
Dolor que corre a lo largo del brazo, pasando por el codo, antebrazo y mano,
o que es constante incluso en reposo durante el da, o mejora con el
movimiento del brazo, puede ser debido a un problema de la columna
cervical.
Una buena prueba de deteccin para el cuello es la prueba de Spurling (Ver
Fig. 1): se inclina la cabeza hacia el lado doloroso y se extiende el cuello, al
mismo tiempo reproduce los sntomas del brazo, entonces la causa es
probablemente la enfermedad de la columna cervical.
Fig. 1
3. La edad como gua para el diagnstico.

Los pacientes entre 20 y 30 aos son propensos a tener inflamacin del
hombro sin compromiso del manguito rotador.
Si hay dolor coincidente con actividad deportiva puede llevar a un desgarro en
el labrum (el labrum es el anillo fibroso de la articulacin del hombro que
ayuda a la estabilidad).
Los adultos mayores son propensos a tener sndrome del manguito de los
256
rotadores o el hombro congelado.

Las personas mayores son propensas a tener un desgarro del manguito de
los rotadores o artritis.
4. Asegurate de verificar que sea una verdadera rigidez del hombro.
La mejor manera de comprobar la rigidez es examinar la rotacin externa
pasiva del hombro (Ver Fig. 2).
El rango de movimiento activo puede estar restringido a causa del dolor, en
lugar de una verdadera rigidez. Si hay una prdida significativa de la rotacin
externa pasiva, en comparacin con el otro hombro, el diagnstico es: Artritis
del hombro u hombro congelado.
Si no hay rigidez, el dolor es probablemente debido al sndrome del manguito
rotador.
Fig. 2
5. Revisar ambos movimientos activos y pasivos.

Pedirle al paciente que levante su brazo. Si no puede realizar todo el
movimiento hacia arriba, ayudarlo llevando suavemente el brazo y que trate
de levantarlo an ms. Si el movimiento es ms pasivo que activo, y cuando
suelta el brazo es incapaz de mantenerlo en una posicin elevada, es
probable que tenga un desgarro del manguito rotador.
6. Rx en vez de eco
Si el hombro est rgido (diferenciar entre un hombro congelado (normal en la
radiografa) y artritis (cambios degenerativos en la Rx).
257
La radiografa tambin debe ser la investigacin de primera lnea en las

personas mayores, ya que ms del 50% tiene desgarro del manguito rotador
asintomtica por lo que encontrar un desgarro en la ecografa no proporciona
mucha ms informacin.
7. El hombro congelado tiene un inicio ms lento.
Esto puede ayudarte a distinguir entre el hombro congelado y la tendinitis
calcificada.
Ambas condiciones pueden causar dolor y restriccin importante de
movimiento, pero el hombro congelado se desarrolla ms lentamente durante
varias semanas (primero da dolor, seguido por la prdida de movimiento).
La tendinitis calcificada aguda puede ocurrir muy pronto. El paciente
experimenta repentinamente dolor muy importante y prdida de movimiento.
8. Importante! Un desgarro del manguito rotador no siempre necesita una
reparacin.
La mayora de los desgarros del manguito de los rotadores se producen
debido a un lento proceso de deterioro gradual del tendn. Una analoga til
de usar con los pacientes es semejante al tendn de una cuerda que se est
deshilachando porque algunas de las hebras se han separado, pero la cuerda
todava est funcionando como debera.
Probar un tratamiento conservador por 4 a 6 meses con analgesia, fisioterapia
y aunque sea una o dos inyecciones de esteroides es lo recomendado. A
menos que haya antecedentes de traumatismo en un hombro previamente
asintomtico. Consider tambin una interconsulta temprana.
9. Ten confianza en la infiltracin.
Aunque la colocacin precisa de infiltraciones (subacromial para el sndrome
del manguito rotador, glenohumeral para el hombro congelado o artritis) es
deseable, la evidencia sugiere que son eficaces incluso si no se ha inyectado
precisamente en el lugar indicado.
Tanto el abordaje posterior y lateral (Ver Fig. 3) son muy seguros con un
mnimo riesgo.
258
No hay evidencia que una o dos inyecciones de hombros sean dainas,

incluso en presencia de un desgarro crnico del manguito rotador.
Fig. 3
10. No dejes que un paciente joven se convierta en un luxador recurrente.

Los pacientes jvenes menores de 25 aos que se han dislocado su hombro
debido a una lesin estn en alto riesgo de recurrir en luxaciones posteriores.
Una gran cantidad de dislocaciones posteriores se relacionan con riesgo
futuro de artritis post-traumtica y vale la pena derivar a estos pacientes
tempranamente a un especialista.
Tnel carpiano: Manejo

El sndrome del tnel carpiano a menudo responde con descanso o
modificacin de la actividad, fisioterapia, programas de estiramiento de los
tendones y movilizacin de los huesos del carpo, o programas de
estiramiento. Sin embargo, la evidencia que apoya estos tratamientos es
pobre.
No hay buena evidencia para apoyar el uso de diurticos, imanes, vitaminas,
o acupuntura en el tratamiento del sndrome del tnel carpiano.
259
Un estudio aleatorizado y doble pequeo pero bien organizado ciego en 45

personas con sndrome del tnel carpiano bilateral leve a moderado
confirmado por electromiograma mostr evidencia de que los tratamientos de
ultrasonido pueden proporcionar alivio a corto y medio plazo de leve a
moderada.
Inmovilizacin por frula:
Buena cantidad de evidencia sugiere que colocar la mueca en una posicin
neutra (0 de extensin) (frula), puede aliviar los sntomas del sndrome del
tnel carpiano. Estos estudios son generalmente poco aleatorios o cegados
pero reportan mejoras sintomticas en varios estudios pequeos con
4 semanas de inmovilizacin de la mueca,
lo que no es fcil de hacer para algunos pacientes.
Buena evidencia sugiere que el sndrome del tnel carpiano no es
necesariamente progresivo y que el simple mtodo de inmovilizacin es todo
lo que se necesita para controlar los sntomas.
Un ensayo controlado aleatorio pequeo de 176 pacientes compar la
satisfaccin del paciente y los resultados en los pacientes con un diagnstico
confirmado de sndrome del tnel carpiano que fueron asignados al azar para
frula o ciruga.
Proporcion un alivio adecuado de los sntomas y evit la ciruga en el 37%
de los pacientes.
Infiltracin con corticoides:
La inyeccin de esteroides en el tnel carpiano se usa comnmente para el
tratamiento del sndrome del tnel carpiano y como diagnstico.
Ofrece un buen alivio de los sntomas (fundamentalmente el dolor) cuando el
compromiso es leve a moderado.
La evidencia tambin apoya usar corticoides por vo, aunque los efectos
sistmicos son considerables.
Varios estudios de cohortes pequeas con infiltracin del tnel han tenido
resultados mixtos.
260
Uno de estos estudios de 23 pacientes inform un alivio sostenido de los

sntomas en el 11% de los pacientes despus de 18 meses. Un reciente
ensayo aleatorio controlado compar 3 grupos (37 pacientes cada uno) que
recibieron 80 mg de metilprednisolona, 40 mg de metilprednisolona, y
placebo.
Las inyecciones de esteroides mejoraron las puntuaciones de sntomas a las
10 semanas, sin diferencias con el placebo al ao.
En general, el 75% de los pacientes fueron a ciruga al ao.
La infiltracin da muy pocos resultados en pacientes con enfermedad ms
severa, diabticos, ancianos, y donde los sntomas son permanentes o
irresolutos.
La infiltracin es segura; sin embargo, existe un pequeo riesgo de dao o
incluso inyectar el nervio.
No hay consenso sobre la dosis de esteroides. No hay buena evidencia para
volver a infiltrar ante una recada.
Ciruga:
La descompresin del tnel carpiano es un tratamiento quirrgico bien
establecido para el sndrome del tnel carpiano. Por lo general, se lleva a
cabo como un procedimiento ambulatorio bajo anestesia local. Tambin se
puede hacer por endoscopa.
Varios estudios retrospectivos han reportado buenos resultados y altos
niveles de satisfaccin de los pacientes despus de la ciruga de
descompresin.
Puede haber complicaciones potenciales.
Cicatriz potencialmente dolorosa
Sntomas persistentes
Lesin neurovascular
Complicaciones de la herida
Sangrado
Dolor en la base de la eminencia tenar y en la mueca
Reduccin de la fuerza de agarre.
261
De stos, la mayora son poco frecuentes (Sin embargo, el dolor tenar y el de

la cicatriz puede persistir hasta dos aos.
Entre el 70% y el 90% de los pacientes sometidos a la descompresin del
tnel carpiano tienen buen resultado a largo plazo.
Los resultados publicados para la tcnica endoscpica son equivalentes al
procedimiento convencional, la ventaja es el tamao de la cicatriz.
Sabas qu hacer ante un paciente con talalgia?

Ms sobre examen fsico...
A preguntar
El dolor, Est asociado con el trauma? Cul es la posicin en que se
encontraba el pie al momento de la lesin? El trauma fue un evento nico
o repetido?
Claves diagnsticas:
- Inicio agudo sin traumas: Infeccin o artropata.
- Rigidez y dolor que se alivia con la actividad sugieren una enfermedad
inflamatoria.
- Dolor que empeora al final del da de trabajo: Enfermedad degenerativa.
Antecedentes importantes para preguntar.
Diabetes
Gota
Enfermedad vascular perifrica
Neuropata perifrica
Consider preguntar sobre historia sexual si penss en artritis reactiva.
Es de vital importancia llevar a cabo un EXAMEN COMPLETO DEL TOBILLO.
262
Observacin:
Siempre examin el pie y el tobillo cuando el paciente est de pie, as como
cuando est sentado.
Examinar el tobillo desde todos los ngulos.
Pedile que se pare en puntas de pie y luego sobre sus talones.
Indicarle que camine normalmente, y luego en puntas de pie, y luego que
camine con los talones.
Mir las suelas de los zapatos del paciente. El patrn de desgaste puede dar
pistas para el diagnstico.
Siempre compar con el otro pie, mirando a los dos pies al mismo tiempo.
Busc si hay hinchazn, cambios de color, cicatrices, deformidades y
cambios en la piel que pueden dar una pista para el diagnstico (puede haber
evidencia de psoriasis o eritema nudoso).
Palpacin:
Palp cambios de temperatura, edema, y pulsos perifricos
Palp para localizar el lugar donde ms le duele
Fijate si hay crepitacin o derrame.
Movilizacin:
Pida al paciente que seale el pie hacia arriba y hacia abajo, luego de rodar
el pie y el tobillo hacia el interior y hacia fuera
Moverle los pies (pasiva) en el mismo sentido anterior.
Realizar una evaluacin neurolgica del tobillo y pie.
Regla de Ottawa (cundo pedir Rx) para tobillo, pie y rodilla
1. TOBILLO
263
Ped una Rx de tobillo urgente si despus de una lesin aguda en tobillo si la

persona tiene DOLOR EN LA ZONA MALEOLAR y uno de los siguientes:
* Incapacidad para soportar su propio peso (caminar cuatro pasos)
inmediatamente despus de la lesin y al ser examinado.
* Sensibilidad a la palpacin a lo largo de los 6 cm distales del borde posterior
del peron o la punta del malolo externo.
* Sensibilidad a la palpacin a lo largo de los 6 cm distales del borde posterior
de la tibia o la punta del malolo interno.
2. PIE Ped una Rx del pie si hay dolor en la zona media del pie y una de las
siguientes:
* Incapacidad para soportar peso (caminar cuatro pasos) inmediatamente
despus de la lesin y al ser examinados.
* Sensibilidad a la palpacin en la base del quinto metatarsiano. Dolor en el
escafoides.
3. RODILLA Ped una Rx de rodilla si el paciente tiene una lesin aguda en la
rodilla y uno o ms de los siguientes:
* Edad 55 aos o ms.
* Mayor sensibilidad a nivel de la cabeza del peron.
* Sensibilidad aislada en la rtula.
* Incapacidad para flexionar la rodilla a 90 grados.
* Incapacidad para soportar peso (caminar cuatro pasos) en el momento de la
lesin y al ser examinados.
Utilizar el juicio clnico si los pacientes tienen menos de 18 aos,
alcoholizados, embarazadas o personas con mltiples lesiones dolorosas,
lesiones en la cabeza o sensacin de dficit neurolgico.
264
Esguinces
Un esguince es una lesin en un ligamento, como resultado de fuerzas
anormales o excesivas aplicadas a un conjunto, pero sin luxacin o fractura.
Clasificacin de gravedad:
Grado I - leve estiramiento del complejo ligamentario, sin inestabilidad de
la articulacin.
Grado II - rotura parcial del complejo ligamentario, sin inestabilidad de la
articulacin.
Grado III - rotura completa del complejo ligamentario con inestabilidad de
la articulacin.
Lesiones musculares
Las distensiones musculares se clasifican dependiendo de la severidad del
dao de las fibras musculares:
Primer grado: Slo unas pocas fibras musculares se estiran o se desgarran.
Aunque el msculo lesionado esta tenso y doloroso, conserva su fuerza
(aunque puede estar limitado por el dolor).
Segundo grado: Mayor nmero de fibras lesionadas y ms dolor muscular.
Tambin hay edema, prdida considerable de la fuerza, y en ocasiones un
hematoma visible.
Tercer grado: Grave lesin mscular, a veces produciendo una sensacin de
que "el msculo se separ en dos". Hay prdida total de la funcin muscular.
Cul es el pronstico?
Una persona con un esguince de tobillo tiene una recuperacin sin
complicaciones, es posible que camine normalmente dentro de 1-2 semanas,
y la funcin de restauracin se da completamente despus de 6-8 semanas.
El retorno a las actividades deportivas se puede indicar despus de 8-12
semanas.
265
Los problemas residuales ms comunes son dolor e inflamacin intermitente

(especialmente en el lado lateral del tobillo).
Una revisin sistemtica de la evolucin clnica del esguince agudo de tobillo
encontr que despus de 1 ao de seguimiento, un alto porcentaje de
personas han experimentado dolor e inestabilidad subjetiva.
Hasta 1/3 de personas reportaron al menos un nuevo esguince en un plazo
de 3 aos.
Gonalgia
Los mdicos de familia somos muy consultados por gonalgia.
Incluso aquellas que tuvieron la lesin varias semanas despus del
traumatismo original.
Qu sntomas o signos sugieren que estas lesiones no se resolvern
espontneamente?
6 semanas Acordate 6 semanas
En general, las lesiones de rodilla deben ser interconsultadas con el
traumatlogo en las siguientes circunstancias:
Lesin que no impresiona importante pero no muestra resolucin
progresiva ni respuesta apropiada despus de 6 semanas de un tratamiento

conservador.
Presencia inicial de un derrame/hemartrosis tenso o desarrollo de un
derrame recurrente.
Rodilla gravemente bloqueada en su funcionalidad.
Evidencia clnica de inestabilidad ligamentosa.
266
Presuncin diagnstica de una lesin meniscal (ya sea por dolor localizado
a nivel de la interlnea articular o sensacin de cuerpo extrao despus de

una torcedura.
La edad del paciente puede influir en la decisin de pedir una RMN:
40 aos... Acordate... 40 aos
Los pacientes mayores de 40 pueden tener meniscos degenerados y con un
giro menor resultan en un desgarro meniscal.
Los sntomas de dolor localizado al mismo nivel de la lnea articular y
recurrente podran sugerir una lesin de menisco que requiere una
resonancia magntica.
Por el contrario, es raro encontrar pacientes menores de 40 aos con una
patologa significativa despus de un mecanismo de torsin de rodilla leve.
Esguinces leves de rodilla se caracterizan por dolor, hinchazn leve,
sensibilidad localizada, aumento de las molestias en el, radiografas negativas
que soportan peso y no hay evidencia clnica de inestabilidad.
RHICE... Acordate... RHICE
(Reposo, Hielo, Compresin, Elevacin)
La gran mayora de los esguinces leves de rodilla va a mejorar con medidas
conservadoras simples, que incluyen analgsicos, AINE, RICE (reposo, hielo,
compresin y elevacin) y fisioterapia.
Estas lesiones generalmente no necesitan una RMN ni tampoco derivacin a
un especialista.
Las cadas en una rodilla flexionada a menudo resultan en edema extraarticular (incluyendo bursitis traumtica) si hay derrame, con frecuencia es
menor.
El dolor es siempre anterior y estas lesiones suele resolver con medidas
conservadoras dentro de 6 semanas.
267
Cuando las medidas conservadoras no funcionan en ese lapso implica que

hay ms patologa significativa. Esta es una indicacin para pedir la RMN o
una derivacin a un especialista.
Los esguinces mayores de rodilla y las lesiones como rupturas de meniscos,
generalmente se presentan con sntomas de inestabilidad, sntomas de
entrampamiento, bloqueo e inflamacin recurrente.
Al examen fsico se asocia normalmente con los siguientes signos:
Derrame importante
laxitud articular
Edema y dolor focal a nivel de la lnea articular.
El tratamiento quirrgico se indica a menudo, por lo que se recomienda la

derivacin temprana y el diagnstico por imagen de resonancia magntica.
Reto 2 Las infiltraciones
Las infiltraciones con corticoides siguen siendo un tratamiento bastante
frecuente en la atencin primaria para problemas como el dolor de hombro y
la osteoartritis de rodilla.
Cul es la visin actual sobre la eficacia y la seguridad de tales
infiltraciones?
Con qu frecuencia se pueden realizar en caso que se repitan?
Las infiltraciones en hombro pueden ser muy eficaces para las enfermedades
inflamatorias agudas porque reducen el dolor, detienen el proceso
inflamatorio y permiten medidas conservadoras para restaurar el rango de
movimiento y fuerza.
Un estudio (1) encontr que el 77% de los pacientes tratados con un curso de
seis semanas de infiltraciones tenan xito a la semana siete, en comparacin
con un 46% de los pacientes que haban mejorado con fisioterapia.
Sin embargo, a los 6 meses, el beneficio de la inyeccin de esteroides sobre
la fisioterapia fue pequeo. Cuando se combinaban los dos, mostraron un
beneficio adicional para el dolor en relacin a la fisioterapia o infiltracin solas.
268
3 Acordate 3
No se debe abusar de las infiltraciones.
La literatura no define ningn punto de corte definitivo para el nmero de
inyecciones de esteroides que una persona pueda recibir, pero se ha llegado
a la conclusin de que 3 inyecciones son beneficiosas, la evidencia que hay
ms eficacia con 4 a 6 infiltraciones es limitada. (2) y (3)
NO SE DEBE SEGUIR CON INFILTRACIONES CUANDO:
No hay respuesta con la infiltracin inicial
El trabajo o el deporte agrava la lesin.
Intervalo entre las dosis.

Hay pocos datos, pero el intervalo aceptado es de 8 a 12 semanas. (4)
Riesgos
Pocas veces existe riesgo con una sola inyeccin de esteroides, pero estn
descriptas: atrofia del tejido subcutneo, despigmentacin de la piel, o ms
raras como sangrado local, ruptura del tendn e hipersensibilidad (flushing
facial). Ms raro puede ocurrir una infeccin. Se requiere una tcnica asptica
estricta para reducir el riesgo de esta rara pero grave complicacin.
Los esteroides no deben ser considerados en sepsis o sospecha de infeccin
de la piel.
(1) Effectiveness of corticosteroid injections versus physiotherapy for
treatment of painful stiff shoulder in primary care: randomized trial.
(2) Shoulder adhesive capsulitis: systematic review of randomized trials using
multiple corticosteroid injections. Br J Gen Pract 2007;57: 662-7
(3) Eustace JA et al. Comparison of the accuracy of steroid placement with
clinical outcome in patients with shoulder symptoms. Ann Rheu Dis
1997;56:59- 63.
(4) J Raynauld, C Buckland-Wright, R Ward et al. Safety and efficacy of longterm intraarticular steroid injections in osteoarthritis of the knee: A randomized,
double-blind, placebo-controlled trial. Arthritis Rheum
269
Gonalgia (Caso problema)

NA es una mujer de 32 aos, desde hace 4 semanas tiene dolor en la rodilla
izquierda.
El dolor comienza de forma insidiosa en la cara anterior de la rodilla durante
su rutina diaria (corre regularmente) y persiste casi una hora despus.
Tambin se acuerda de este dolor transitoriamente cuando pasa de estar
sentada a levantada y cuando permanece sentada por largos perodos de
tiempo. Estirar la rodilla de forma pasiva le alivia el dolor. No presenta rigidez
matutina.
Al examen fsico no est hinchada, eritematosa, o limitada al rango de
movimiento.
La palpacin alrededor de la rodilla no produce dolor, pero al empujar la rtula
medial o lateralmente produce leve dolor. No tiene dolor en reposo, aunque
tiene algo de dolor anterior de la rodilla al extender la rodilla resistida contra
presin.
El resto del examen msculo-esqueltico es normal.
Cul de los siguientes diagnsticos es ms probable para esta paciente?
a. Fractura por estrs.
b. Bursitis prerrotuliana.
c. Bursitis anserina.
d. Sndrome de dolor patelofemoral.
e. Osteoartritis.
Respuesta: D Sindrome patelofemoral
El diagnstico ms probable en una mujer joven que tiene dolor anterior de
rodilla con la actividad y cuyo examen fsico provoca dolor con algunas
maniobras, pero no produce resultados concretos es el sndrome de dolor
patelofemoral.
En una jven, activa, el dolor anterior de la rodilla que se ve agravado por la
actividad o por estar mucho tiempo sentada es ms consistente con el
diagnstico de sndrome de dolor patelofemoral. Est bien considerar los
otros diagnsticos (artritis, OA, fractura por estrs, tendinitis, bursitis) y por lo
270
general se pueden descartar mediante el examen fsico.

En contraste, los pacientes con sndrome patelofemoral a menudo tienen
dolor que se reproduce:
* con la manipulacin de la rtula.
* resistencia al uso de los cudriceps.
* dolor al colocarse en cuclillas.
Pero ten en cuenta que ninguna maniobra del examen fsico se ha
identificado que sea lo suficientemente sensible y especfica para ser
considerada diagnstico.
La artritis inflamatoria incluye calor sobre la rodilla o un derrame.
La osteoartritis es poco probable en una mujer joven, en ausencia de
obesidad severa, trauma previo, o anormalidad congnita.
Una fractura por estrs no suele producir alteraciones subjetivas en el
examen fsico pero se percibe inmediatamente sensibilidad focal y dolor al
palpar la zona firmemente.
La bursitis prerrotuliana, generalmente produce dolor a la palpacin e
hinchazn y causa dolor en reposo y en ejercicio.
La tendinitis anserina (pata de ganso) cuenta con dolor localizado en el sitio
de unin de los tendones isquiotibiales en la cara interna de la tibia, distal al
espacio articular.
Lumbalgia Aguda: Paracetamol s o Paracetamol no...Esa es la duda.

Cuando les sobre el tratamiento de lumbalgia aguda en libros de texto o
artculos de revisin siempre est recomendado paracetamol como el
analgsico de primera lnea. Sin embargo, no hay pruebas de alta calidad que
apoyan esta recomendacin. Y la verdad, en la prctica diaria, cada vez que
indics paracetamol pareciera que te queds corto con la indicacin.
Se acaba de publicar un estudio que intenta evaluar la eficacia del
paracetamol cuando se toma regularmente o segn necesidad para mejorar el
271
tiempo de recuperacin del dolor, en comparacin con placebo, en pacientes

con dolor lumbar.
Mtodos:
Un ensayo multicntrico, doble, aleatorizado, controlado con placebo, en 235
centros de atencin primaria en Sydney, Australia.
A los pacientes con dolor lumbar agudo se los asign aleatoriamente a:
a. Recibir hasta 4 semanas de dosis regulares de paracetamol (tres veces por
da, equivalente a 3.990 mg de paracetamol por comprimido) o placebo
b. Recibir paracetamol segn necesidad (tomadas cuando sea necesario
para aliviar el dolor segn sea necesario, hasta un mximo de 4000 mg de
paracetamol por da), o placebo.
La aleatorizacin se realiz de acuerdo a un programa de aleatorizacin
centralizado elaborado por un investigador que no particip en el
reclutamiento de pacientes o en la recopilacin de datos. Los pacientes y el
personal en todos los sitios fueron ciegos a la asignacin del tratamiento.
Todos los participantes fueron seguidos durante 3 meses.
El resultado primario fue el tiempo hasta la recuperacin del dolor lumbar.
La recuperacin se defini como una puntuacin de dolor de 0 a 1 (en una
escala de dolor de 0 a 10) sostenida por 7 das consecutivos.
Todos los datos fueron analizados por intencin de tratar.
Resultados
550 participantes fueron asignados al grupo dosis regular
549 fueron asignados al grupo segn necesidad
553 fueron asignados al grupo placebo.
La mediana de tiempo para la recuperacin fue de
17 das (IC 95% 14-19) en el grupo dosis regular
17 das (15-20) en el grupo segn necesidad
16 das (14-20) en el grupo placebo
Dosis regular vs placebo: Razn de riesgo 0,99, IC del 95%: 0,87 -1 14)
Segn necesidad vs placebo RR 1.05 (IC del 95%: 0.92 -1,19)
Dosis regular vs Segn necesidad RR 1.05 (IC del 95%: 0.92 -1,20).
Se registraron diferencias entre los grupos de tratamiento para el tiempo de
272
recuperacin (p ajustada = 0,79).

Cuntas tabletas/da consuma cada grupo?
Grupo regular 4.0 (IC 1,6 -5,7)
Grupo segn necesidad 3,9 (IC 1,5 -5,6)
Grupo Placebo 4,0 (1,5 -5,7)
Nmero de participantes que informaron eventos adversos
18,5% en el grupo regular
18,7% en el grupo segn necesidad
18,5% en el grupo placebo.
Conclusin:
EN LUMBAGIA AGUDA, DAR PARACETAMOL O PLACEBO ES IGUAL.
Sacndole el jugo a la maniobra de Lasegue...

Lo publicamos en septiembre del 2012 pero, haciendo honor al examen fsico,
siempre est bueno repasarlo
La maniobra de lasegue debs realizarla con el paciente en posicin supina
y la pierna extendida. Se levanta la pierna del paciente pasivamente hasta 70
grados manteniendo la rodilla en extensin completa.
La prueba es positiva si la maniobra reproduce el dolor del paciente.
Al elevar la pierna entre 40 y 70 grados se produce un estiramiento de las
races nerviosas (principalmente L5, S1 y S2).
Si el dolor se produce durante la elevacin debs bajar la pierna levemente
para eliminar el dolor y luego pasivamente realizar una flexin dorsal del pie.
Si al hacer esto, aparece dolor al estiramiento sugiere compromiso de la
duramadre.
Si al elevar la pierna opuesta se reproduce el dolor (esto no es muy
frecuente) debs pensar en hernia de disco.
Si el dolor se genera al elevar las dos piernas, como existe poca distorsin
273
de las races nerviosas, pods sospechar dos situaciones:

A. Si el dolor se produce antes de los 70 grados pens en compromiso de las
articulaciones sacroilacas.
B. Si el dolor se produce ms all de 70 grados pens ms en la columna
lumbar.
Banderas rojas en Lumbalgia

Los pacientes con menos de 6 semanas de lumbalgia no precisan de
imgenes a menos que haya sntomas o signos de banderas rojas.
a. Verdadero
b. Falso
Respuesta correcta: A
No pidas imgenes (por ej. RMN) de columna vertebral dentro de las primeras
6 semanas en pacientes con lumbalgia aguda no especfica sin banderas
rojas.
No ha demostrado mejorar los resultados del paciente.
274
Ejemplos de banderas rojas:

* historia de trauma
* prdida de peso involuntaria
* inmunosupresin
* antecedentes de cancer
* uso de drogas o esteroides por va iv
* osteoporosis
* edad > de 50 aos
* presencia de un dficit neurolgico focal
* progresin de los sntomas.
Las medidas conservadoras breves (en las primeras 24 a 48 hs) incluyen
reposo en cama con medios fsicos, AINEs y relajantes musculares.
En los pacientes que son sensibles a los AINEs, se puede usar tramadol.
El uso de un bastn al caminar puede ayudar a descargar el peso.
Estiramiento y fortalecimiento de los msculos lumbares.
Un cors lumbo-sacro puede ser til durante los primeros 2-3 das, pero no
ms que eso.
275
Problemas Gastroenterolgicos
Colon Irritable
Ten en cuenta este diagnstico slo si la persona tiene dolor o malestar
abdominal que se alivia con la defecacin o bien se asocia con frecuencia
intestinal alterada o cambio en la forma de las heces, como blandas o ms
duras.
Adems debe ir acompaado de al menos 2 de los 4 sntomas siguientes:
Defecacin alterada (esfuerzo, urgencia, evacuacin incompleta)
Distensin abdominal (ms comn en mujeres que en hombres),
distensin, sensacin de tensin o dureza del abdomen.
Sntomas que empeoran al comer.
Presencia de moco.
Otros sntomas
Los pacientes tambin informan comnmente evacuacin incompleta o
hipersensibilidad rectal. Puede haber sensacin de urgencia, que aumenta en
el colon irritable predominantemente diarrea.
Casi el 20% de las personas que experimentan incontinencia fecal revelan la
misma slo si se les pregunta. Hac preguntas abiertas para establecer la
presencia de dichos sntomas (por ej.: "Cmo afectan estos sntomas tu vida
diaria o en el trabajo o en la calle?).
Otros datos que te ayudan al diagnstico:
La ubicacin del dolor en pacientes con sndrome del intestino irritable a
menudo vara. Esto distingue al colon irritable del dolor relacionado con
cancer, que por lo general tiene un sitio fijo.
Los sntomas a menudo empeoran al comer. Otras caractersticas tales como
letargo, nuseas, dolor de espalda, y sntomas vesicales son comunes y
276
pueden ser utilizados para orientarte en el diagnstico, pero no son las

caractersticas principales.
Qu pedir?
Se puede considerar pedir un parasitolgico si el paciente proviene de zonas
de mayor riesgo.
La sigmoidoscopa, las pruebas de funcin tiroidea no son necesarios en las
personas que cumplan con los criterios diagnsticos para colon irritable.
Los Anticuerpos transglutaminasa te ayudan a excluir celiaqua que es un
diagnstico diferencial.
Adems debers incluir las siguientes pruebas en personas que cumplen con
los criterios para ayudarte en el diagnstico:
* Hemograma completo
* ESD
* Protena C reactiva
Qu comer?
Los pacientes NO deberan comer fibra insoluble (por ej. salvado).
Revis el consumo de fibra de los pacientes, por lo general se puede reducir
su consumo mientras se controla el efecto sobre los sntomas.
Si aconsejs a los pacientes aumentar la cantidad de fibra diettica, debers
especificar que sea fibra SOLUBLE, (ispagula o alimentos con alto contenido
en fibra soluble: por ejemplo, la avena).
Tambin debs dar los siguientes consejos generales:
Hacer comidas regulares y tener tiempo para comer.
Evitar saltearse comidas o largos perodos de tiempo entre la alimentacin.
Beber por lo menos ocho vasos de lquido al da, especialmente agua u
otras bebidas sin cafena, por ejemplo, t de hierbas.
Restringir el t y el caf a tres tazas por da.
Reducir la ingesta de alcohol y bebidas gaseosas.
Se puede ayudar a limitar el consumo de alimentos altos en fibra* (como pan
integral o harina de alto contenido de fibra y panes, cereales ricos en salvado
y granos enteros como arroz integral)
Limitar frutas frescas a 3 porciones al da (una porcin de 80 g).
277
En los pacientes con colon irritable a predominio diarrea:

La loperamida es la primera eleccin como agente antiespasmdico para la
diarrea en pacientes con sndrome del intestino irritable. Causa menos
efectos secundarios. La paratropina (NR) puede causar importantes efectos
secundarios anticolinrgicos.
La morfina no se usa por la somnolencia y la adiccin.
Antiespasmdicos
Los antiespasmdicos se los indics a las personas con sntomas
importantes. Se deben tomar segn sea necesario, junto con consejo diettico
y cambios de estilo de vida.
Se puede agregar antidepresivos tricclicos como tratamiento de segunda
lnea si la loperamida o los laxantes (en el caso de la constipacin) no han
mejorado el cuadro.
Siempre ten en cuenta los posibles efectos secundarios al prescribir
tricclicos o IRSS.
Comenz con dosis bajas para tratar el dolor con seguimiento a las 4
semanas, y luego a los 6 y 12 meses.
LOS IRSS SLO SE LOS DEBE CONSIDERAR SI LOS
TRICCLICOS NO FUNCIONAN.
Los tricclicos son recomendados aqu slo por su efecto analgsico.
Debe iniciar el tratamiento con una dosis baja (5-10 mg equivalente de
amitriptilina), que se debe tomar una vez por la noche y revisar
peridicamente. Se puede aumentar la dosis, pero por lo general no debe
excederse de los 30 mg.
Banderas Rojas
Todas las personas con posibles sntomas de colon irritable se les debe
preguntar sobre:
Prdida de peso involuntaria.
Sangrado rectal.
Historia familiar de ca de colon o de ovario.
Cambio en el hbito intestinal por ms de 6 sem en > 65 aos: ms flojo y/o
ms frec.
Anemia.
278
Presencia de masas o bultos abdominales.

Presencia de masas o bultos rectales.
Marcadores inflamatorios elevados (enfermedad inflamatoria intestinal).
Esfago de Barrett
Publicado el 2 y 3 de septiembre de 2014
Qu es?
Alteracin mucosa del esfago (metaplasia) con predisposicin al cancer.
El reflujo gastro-esofgico RGE es el principal factor de riesgo de
adenocarcinoma de esfago.
La mucosa metaplsica del Barrett NO causa sntomas, y la condicin tiene
importancia clnica slo por la predisposicin al cncer.
Patogenia
La metaplasia, es la consecuencia de una lesin tisular crnica.
Las clulas que dan lugar a esta metaplasia no se conocen.
Diagnstico
El diagnstico de esfago de Barrett requiere hallazgos endoscpicos y de
biopsia de la mucosa por encima de la unin gastro-esofgica.
Caractersticas del diagnstico del esfago de Barrett.
El grado de metaplasia extenso o pequeo est determinado por la longitud
del compromiso (por endoscopa): 3 cm o <3 cm
Los pacientes con compromiso extenso no tratados suelen tener RGE severo
con esofagitis erosiva.
Los pacientes con compromiso pequeo no suelen tener sntomas o signos
endoscpicos de reflujo y abarca slo la porcin ms distal del esfago.
279
280
Algoritmo de manejo
Enfermedad de Crohn
Publicado entre el 1 y 2 de diciembre de 2014
Qu tan comn es?
La enfermedad de Crohn es idioptica crnica y recidivante, mediada por
mecanismos autoinmunes.
La incidencia y la prevalencia estn aumentando en todo el mundo.
Es ms probable con antecedentes familiares (de primer grado).
A menudo se presenta en la segunda a la cuarta dcada de la vida, afecta a
ambos sexos por igual.
Cules son las caractersticas clnicas?
El diagnstico de la enfermedad de Crohn puede ser un desafo debido a
mltiples manifestaciones generalizadas.
Segn la localizacin de la enfermedad incluyen
Diarrea crnica (> 4 semanas con o sin sangre y moco).
Dolor abdominal
281
Prdida de peso
Esta trada de sntomas inicialmente debe llevar a pensar el diagnstico.

Si tiene deposiciones nocturnas NO es una caracterstica del sndrome del
intestino irritable, e indica la necesidad de investigaciones urgentes.
Los sntomas no especficos como malestar general, fiebre y anorexia
comnmente ocurren y algunos pacientes pueden presentar manifestaciones
extra-intestinales.
La presencia de lceras aftosas bucales, pioderma gangrenoso, eritema
nodoso puede ser especialmente sugerente de enfermedad inflamatoria
intestinal.
El curso de la enfermedad de Crohn se caracteriza por perodos de recada y
remisin con ciclos recurrentes de inflamacin que conducen al desarrollo de
complicaciones como estenosis y fstulas. Distinguir la enfermedad de Crohn
de sndrome de intestino irritable puede ser difcil. El perodo prodrmico es a
menudo considerable y puede ser hasta 10 aos antes de establecer el
diagnstico.
282
Problemas Psicosociales
Trastornos de Ansiedad Generalizada y Pnico
Depresin: Al abordaje!
Revis si el paciente no tiene algn otro problema mdico que altere el estado
de nimo (casi el 10-15% de todos los casos de depresin).
Por ej: Casi la mitad de los pacientes con IAM y aquellos con cancer
manifiestan sentirse tristes, y muchos tienen diagnostico de depresin. La
depresin se relaciona con una recuperacin ms lenta de un IAM y un mayor
283
riesgo de futuros problemas cardacos.

Otras enfermedades que causan depresin:
* Diabetes
* Parkinson
* Esclerosis mltiple
* Hipotiroidismo
* Alzheimer
* Hipovitaminosis B12.
En atencin primaria, las guas del NICE del Reino Unido proponen detectar
depresin con el interrogatorio de Whooley (2 preguntas):
A lo largo del mes pasado, se ha sentido a menudo decado, deprimido o
desanimado?
A lo largo del mes pasado, se ha sentido a menudo con poco inters o
placer en hacer cosas?
Esto puede ir seguido de un instrumento de evaluacin estandarizado, como
el Cuestionario de Salud del Paciente (PHQ-9) (1) que clasifica la depresin
segn la gravedad de los sntomas.
A quin trato con antidepresivos?
La recomendacin general es que el tratamiento con antidepresivos se
reserve a los pacientes cuya depresin sea, de moderada a severa, o para
aquellos con sntomas ms leves que no han respondido a la terapia
psicolgica.
El tratamiento para el trastorno depresivo mayor puede implicar una
combinacin de psicoterapia + medicamentos antidepresivos y cambios de
estilo de vida (por ej, mejorar el sueo y aumentar el ejercicio fsico).
El tratamiento farmacolgico de primera lnea suele ser un IRSS, que puede
complementarse con terapia cognitivo-conductual.
Los tratamientos con frmacos de segunda lnea incluyen:
Mirtazapina
Venlafaxina
Duloxetina
Bupropin.
284
Los tricclicos e IMAO pueden resultar vlidos para los pacientes que no
responden a tratamientos con menos efectos adversos.
(1) http://www.phqscreeners.com/pdfs/02_PHQ9/PHQ9_Spanish%20for%20the%20USA.pdf
Burn Out
Es inocua la psicoterapia?
Sin duda que muchas veces pensamos en mandar a tal o cual paciente a
psicoterapia. Esta decisin (como la mayora en la atencin primaria) debe
estar dentro de las decisiones compartidas. Bien sabemos los mdicos de
familia que no hay intervenciones inocuas. Algunos estudios sugieren que
ciertas intervenciones psicolgicas pueden inducir daos en un nmero
285
significativo de pacientes.
Aunque se ha sealado la necesidad de un adecuado informe de los daos
en ensayos clnicos, no se sabe si esta informacin fue publicada en algn
lado.
Se acaba de publicar una revisin Cochrane (1) que trata de evidenciar si
existen datos sobre daos en intervenciones psicoteraputicas.
MTODO:
Se utilizaron las 2 principales bases de datos en psicologa clnica y medicina
(PsycINFO y PubMed) para identificar las publicaciones originales desde
2010. Se recabaron ensayos controlados aleatorios de intervenciones
psicolgicas en pacientes con trastornos mentales y del comportamiento.
Dos revisores realizaron bsquedas para obtener informacin sobre el
seguimiento de los eventos adversos, efectos secundarios y deterioro.
RESULTADOS:
Se identificaron un total de 132 ensayos elegibles. De esos, slo 28 ensayos
(21%) incluyeron informacin que indica cualquier monitoreo de daos en
pacientes. Cuatro estudios (3%) proporcionan una descripcin de eventos
adversos. Cinco estudios (4%) informaron eventos adversos, pero no dieron
informacin completa sobre el mtodo.
Otros cuatro informes adicionales (3%) concluyeron brevemente que no se
produjeron eventos adversos, mientras que 15 ensayos (11%) slo
proporcionaron informacin sobre el deterioro o la vigilancia que produjo el
mismo. La probabilidad de incluir informacin relacionada con el dao se
relaciona con el factor de impacto de la revista.
CONCLUSIN:
No se informa de manera sistemtica un detalle importante sobre los daos
dentro de este campo de investigacin, lo que sugiere que EL RIESGO DE
SESGO DE INFORMACIN NO ES TRIVIAL en las conclusiones acerca de
la relacin riesgo-beneficio de los tratamientos psicolgicos.
Debera haber ciertos lineamientos sobre la manera de definir, detectar y
reportar daos relacionados con intervenciones psicolgicas.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24607768?dopt=Abstract
286
Problemas Dermatolgicos
Nevus Sebceo
Qu es?
Lo extirparas?
Respuesta: Nevus sebceo

El nevus sebceo es una marca de nacimiento hamartomatosa que se
encuentra en 1% de los pacientes dermatolgicos.
Por lo general se encuentran en la regin de cabeza y cuello y generalmente
se mantienen estables hasta la pubertad, cuando por lo general se vuelven
ms amarillento y cerebriformes.
El riesgo de malignidad es controvertido, como tambin el momento de la
exresis (muchos ni la proponen).
Sab que la mayora crece despus de la adolescencia.
Un estudio [1] analiz 707 muestras histopatolgicas de nevus sebceo
tratados durante un periodo de 13,6 aos.
La mayora de los nevos se encuentran en el cuero cabelludo (63%), cara
(25%), y tronco (5%).
La edad media de los pacientes fue de 27,4 aos.
287
El tumor benigno ms comn es el tricoblastoma (7%), seguido por el

cistoadenoma papilfero(5%).
Los tumores malignos estaban presentes en 2,5 % de los especmenes. El
carcinoma de clulas basales era la neoplasia maligna ms comn (1,1%),
seguido por el carcinoma de cs escamosas (0,6%).
Casi todos los tumores malignos fueron observados en adultos.
Si encuentra en sitios poco recomendables quirrgicamente o si el paciente
hace queloide conviene tomar una conducta expectante y no sacarlo.
[1] http://www.jaad.org/article/S0190-9622(13)01056-6/abstract
Larva migrans cutnea

Varios parsitos causan larva migrans

El Ancylostoma braziliense: Se alojan en intestino de perros y gatos
domsticos y silvestres que se encuentran en centro y sur de Estados Unidos,
Amrica Central y Sur, y el Caribe.
288
Ancylostoma caninum: anquilostoma de perro que se encuentra en Australia.

Estenocephala Uncinaria: anquilostoma de perro encontrado en Europa.
Bunostomum phlebotomum: en el ganado
Ciclo
El parsito genera huevos que se transmiten por las heces de los animales
infectados que van a suelos arenosos hmedos, donde nacen las larvas. En
contacto con la piel humana, las larvas pueden penetrar a travs de los
folculos pilosos, grietas o incluso piel intacta para infectar el husped
humano.
Entre unos das y unos pocos meses despus de la infeccin inicial, las larvas
migran debajo de la piel.
En un animal husped las larvas son capaces de penetrar la dermis e infectar
sangre y el sistema linftico. Una vez en el intestino maduran sexualmente
para crear ms huevos que luego son excretados para comenzar el ciclo
nuevamente.
Sin embargo, en el hombre, las larvas no pueden penetrar la membrana basal
de la dermis as que la enfermedad permanece confinada a la piel.
Cules son los signos y sntomas de la larva migrans cutnea?
Una erupcin no especfica en el sitio de penetracin de las larvas del
ancilostoma.
Puede haber una sensacin de hormigueo o picor en los 30 minutos cuando
la larva penetra.
Las larvas pueden permanecer en estado latente durante semanas o meses o
comenzar de inmediato la actividad, se ve un camino serpenteante de 2-3mm
de ancho y 3-4cm desde el sitio de penetracin. Ligeramente levantadas, con
intenso prurito de color rosa.
Avanzan unos pocos milmetros a unos pocos centmetros al da y si muchas
larvas estn involucradas pueden formar una serie desordenada de bucles y
caminos tortuosos.
Los sitios ms comnmente afectados son los pies, los espacios interdigitales
en pies, las manos, las rodillas y las nalgas.
289
TRATAMIENTO
Es auto-limitante. Los seres humanos son un anfitrin accidental y un
callejn sin salida", por lo que las larvas del anquilostoma finalmente
mueren.
La duracin natural de la enfermedad vara considerablemente dependiendo
de las especies de larvas involucradas. En la mayora de los casos, las
lesiones se resuelven sin tratamiento en 4-8 semanas.
Sin embargo, el tratamiento es eficaz, est disponible y acorta el curso de la
enfermedad.
Se usan: Tiabendazol, albendazol, mebendazol e ivermectina.
El tiabendazol tpico se considera el tratamiento de eleccin para las lesiones
tempranas y localizadas.
El tratamiento oral se da cuando la larva migra o el tratamiento local ha
fracasado.
La comezn se reduce considerablemente en 24-48 horas de iniciado el
tratamiento antihelmntico y dentro de 1 semana la mayora de las lesiones se
curan.
La mdica lo trat con ivermectina 3 comprimidos vo (18mg).
A veces existe infeccin secundaria de la piel que puede requerir ATB.
Depilacin con lser o rejuvenecimiento facial con luz pulsada.

Los procedimientos de depilacin con lser son cada vez ms populares en
los ltimos aos.
En el 2011 (ltimo ao del que hay datos), casi medio milln de estos
tratamientos se llevaron a cabo por cirujanos dermatolgicos (Sociedad
Americana de Ciruga Dermatolgica). Pero un nmero desconocido de
procedimientos lo hace personal no mdico a veces con mnima formacin.
Los tratamientos no estn exentos de riesgos.
Realizado de forma incorrecta, pueden causar lesiones deformantes,
290
quemaduras graves en reas sensibles, de cara, abdomen y pelvis y, rara vez

incluso la muerte.
El porcentaje de demandas en ciruga lser con operador no mdico se elev
a 78% en 2011, (JAMA Dermatologic, octubre 2012). La depilacin lser es el
procedimiento ms comnmente citado en el litigio. Otro tratamiento popular,
luz pulsada intensa, se utiliza para " rejuvenecer " envejecimiento de la piel y
deshacerse de las arrugas.
En la depilacin lser, los pulsos de luz se usan para quemar los folculos
pilosos.
Entre los que tienen mayor riesgo de complicaciones estn las personas con
ms pigmento natural de la piel o los que son de tez cobriza.
La ivermectina tpica funciona en la rosacea papulopustulosa!

La ivermectina tpica al 1% fue eficaz para la roscea papulopustular
probablemente por su accin antiparasitaria.
Algunos estudios demuestran aumento de la incidencia de infestacin por
caros Demodex, y cuando stos estn presentes, la densidad de caros en
los folculos se incrementa en comparacin con los controles.
El caro Demodex folliculorum vive cabeza abajo en el folculo, donde se
alimenta de sebo. La ivermectina acta contra algunos parsitos, por lo que
los investigadores estudiaron si la ivermectina tpica podra reducir ppulas y
pstulas de la roscea en dos fases III de estudios multicntricos de grupos
paralelos, aleatorizados, doble ciego, controlados.
Un total de 683 pacientes con roscea facial moderada a severa y 15 a 70
ppulas y pstulas inflamatorias fueron aleatorizados para
a. aplicar crema con ivermectina al 1% o
b. crema placebo
Antes de acostarse durante 12 semanas.
Los resultados fueron similares en ambos ensayos. Alrededor del 40 % de los
usuarios de crema de ivermectina tuvieron "desaparicin total o parcial"
291
despus de 12 semanas, en comparacin con casi el 15 % de los usuarios de

vehculo solo (p < 0,001). En la semana 12, el porcentaje de disminucin de la
mediana de ppulas inflamatorias fue mayor con ivermectina (76% y 75%)
que con vehculo (50% en ambos estudios, P < 0,001). El porcentaje de
pacientes que auto-calificaron su mejora como excelente o bueno fue mayor
con ivermectina que con vehculo (69% y 66% frente a 39% y 34%,
respectivamente, p < 0,001). No hubo efectos adversos graves.
http://jddonline.com/articles/dermatology/S1545961614P0316X/1#close
Verrugas virales
Etiologa: Virus del papiloma humano.
Hay ms de 150 subtipos de HPV. Algunos tienden a infectar sitios
especficos del cuerpo y producir lesiones proliferativas caractersticos en
esos sitios. Por ej. El HPV tipo 1 comnmente infecta las plantas de los pies y
produce las verrugas plantares, mientras que los subtipos 6 y 11 infectan el
rea anogenital y causan verrugas anogenitales.
La infeccin se produce por contacto piel-piel, por maceracin o sitios de
trauma.
La Infeccin latente por HPV tambin se puede producir en piel normal. El
resorvorio parece ser individuos con infeccin clnica o subclnica, y partculas
virales.
El perodo de incubacin despus de la exposicin es de casi 2 a 6 meses.
2/3 de pacientes remiten espontneamente en 2 aos.
Las verrugas en pacientes con inmunidad celular normal son los ms
propensos a la regresin sin tratamiento. La recurrencia es comn.
Tratamiento
Las verrugas palmares y plantares comunes son tratadas con
* cido saliclico
* Nitrgeno lquido (no en nios pequeos, debido a que causa dolor).
292
* El papel de la cinta adhesiva como un adjunto a la terapia de cido saliclico

es incierto.
* cido bicloroactico, cido tricloroactico, cantaridina, imiquimod, y la
inmunoterapia tpica e intralesional son otras posibilidades
Las verrugas planas son ms a menudo tratadas con crioterapia o
aplicacin tpica de 5-fluorouracilo, imiquimod, o tretinona.
Las verrugas filiformes son ms a menudo tratados con escisin seguida de
hemostasia, segn sea necesario. Un mtodo alternativo que se ha utilizado
en la prctica clnica para pequeas verrugas filiformes es el contacto con fro
(congelacin de la verruga). Esto se realiza generalmente agarrando la base
de la verruga con frceps que se han sumergido brevemente en nitrgeno
lquido.
Debido a que una cicatriz en la planta del pie puede ser dolorosa e
irreversible, las lesiones plantares recalcitrantes slo deben ser consideradas
para tratamiento quirrgico las graves y por lo general despus de la consulta
con un dermatlogo.
Probaste con cinta adhesiva y una lima?

Para la eliminacin de verrugas: Ir a una ferretera y comprar cinta adhesiva (y
ya que ests papel de lija).
Mantener la verruga cubierta con cinta adhesiva las 24 horas del da
Si la cinta se cae, es necesario sustituirla rpidamente.
La piel debajo se macerar (hmeda, plida y arrugada).
Mantenerla durante 2 o 3 semanas, pero si la verruga disminuye hay que
seguir utilizando la cinta adhesiva hasta que se vaya.
El uso de cinta adhesiva puede no funcionar para todos, pero es seguro y fcil
de hacer en casa, vale la pena el esfuerzo!
293
El estudio realizado en 2002 por investigadores del Hospital Infantil del Centro
Mdico de Cincinnati, Ohio, encontr que el uso de cinta adhesiva en realidad
funcionaba mejor que la crioterapia.
De los 51 pacientes, 26 fueron tratados con cinta adhesiva y 25 fueron
tratados con crioterapia. En el primer mes, el 85 por ciento de los tratados con
cinta tuvieron una resolucin completa de sus verrugas, mientras que slo el
60% de los tratados con crioterapia tuvo resultados similares en el mismo
perodo de tiempo.
Despus de quitar la cinta adhesiva que cubre la verruga, sumerg el rea en
agua. Entonces, exfoliar con una piedra pmez, lima o papel de lija de grado
fino (si lo compraste en la ferretera).
Acordate que
* Las verrugas son causadas por un virus que se puede propagar a otras
reas del cuerpo.
* Recomendale a tu paciente que tenga mucho cuidado al afeitarse. El
afeitado puede propagar las verrugas a otras reas.
* El virus tambin se puede transmitir de persona a persona. En abril del ao
pasado publicamos un estudio de los nios de la escuela primaria y sus
familiares.
Los nios que tienen un familiar cercano o un compaero de clase con
verrugas tenan mayor prediccin de desarrollar verrugas.
En los nios, las verrugas suelen desaparecer en pocos meses, con o sin
tratamiento.
294
ETS
HIV actualizado
Publicado del 13 al 15 de agosto de 2014
a. La Infeccin por VIH sin diagnosticar
Se estima que el 22% de las personas que viven con la infeccin por el VIH
desconocen su estado (que van desde el 18% en los hombres que tienen
relaciones sexuales con hombres y el 30% en los varones heterosexuales).
La infeccin no diagnosticada VIH contribuye de manera desproporcionada a
la transmisin en curso.
Conocer el estado serolgico reduce los comportamientos de riesgo y permite
que las parejas se realicen los estudios.
Es importante destacar que, en varios estudios observacionales la terapia
antirretroviral ha demostrado reducir transmissin y en un ensayo aleatorizado
controlado se demostr que reduce definitivamente la transmisin del caso
ndice hasta en un 96%.
b. El diagnstico tardo de la infeccin por VIH
El Consenso Europeo de diagnstico tardo del VIH defini en 2009 define un
punto de corte de CD4 al diagnstico de <350 clulas/L para comenzar en
todos los pacientes terapia antirretroviral para evitar que el recuento de CD4
caiga por debajo de este umbral (aunque algunas directrices promueven
comenzar sustancialmente antes).
El diagnstico tardo sigue siendo ms comn entre los grupos de mayor
edad (>50 aos) y heterosexuales masculinos.
El recuento de CD4 al diagnstico es un fuerte predictor de mortalidad a corto
plazo y largo plazo, con los pacientes cuyo recuento de CD4 es <350
clulas/l siendo 10 veces ms probabilidades de morir en el primer ao
despus del diagnstico que aquellos con recuentos de CD4 > 350 clulas/l.
Cualquier mdico, partera, enfermera o trabajador de la salud debe estar
295
capacitado para obtener el consentimiento para llevar a cabo una prueba de

VIH.
A quin se le debe ofrecer la prueba?
La prueba universal del VIH se recomienda en todos los siguientes casos:
Procedimientos genitourinarios o reas de de salud sexual.
Servicios prenatales.
rea de partos.
rea de Programas asistenciales de adicciones.
Servicios de salud para personas con tuberculosis, hepatitis B, hepatitis C y
linfoma
La prueba del VIH debe ser considerada en los siguientes entornos donde la
prevalencia de VIH diagnosticados en la poblacin local (centro de atencin
primaria / autoridad local) supere 2/1000 de la poblacin.
Todos los hombres y mujeres que se inscriben con un mdico de atencin
primaria.
Todos los ingresos mdicos generales.
La prueba del VIH debe tambin ofrece rutinariamente y es recomendada a
todos:
Los pacientes con un diagnstico de una infeccin de transmisin sexual.
Las parejas sexuales de hombres y mujeres que se conocen positivos para
VIH.
Los hombres que hayan tenido contacto sexual con otros hombres.
Contactos sexuales femeninos con hombres que tienen sexo con hombres.
Los pacientes que reportan un historial de uso de drogas inyectables.
Los hombres y las mujeres que provienen de un pas de alta prevalencia de
VIH (> 1%).
Curso de la enfermedad
La enfermedad primaria ocurre en hasta el 80% de las personas con infeccin
por VIH, dentro de las 2-4 semanas de la exposicin al virus. Estos pacientes
se presentan con una variedad de sntomas no especficos (comnmente
296
fiebre, rash, lceras, mialgias, faringitis, y la meningitis asptica) que pueden

confundirse con otras infecciones agudas. Enparticular pueden SIMULAR
UNA MONONUCLEOSIS INFECCIOSA. Son relativamente pocas las
caractersticas clnicas especficas, pero la presencia de ULCERACIN ORAL
O GENITAL ES SUGESTIVO DE INFECCIN PRIMARIA POR VIH.
Qu pedir en un paciente con diagnstico reciente de VIH?
Marcadores de VIH
Recuento de clulas CD4 (absoluto y porcentaje)
Carga viral del VIH (repetir para confirmar la lnea de base en 1-3 meses)
Funcin renal (clearence)
hepatograma (bilirrubina, transaminasas alanina, aspartato transaminasa,
albmina, -glutamil transferasa)
Perfil seo (calcio corregido, fosfato, fosfatasa alcalina)
Hemograma
Recuento sanguneo completo
Orina completa
Perfil lipdico y glucemia
Serologa
Sfilis
Hepatitis A (total o IgG)
Hepatitis B antgeno de superficie, Ac anticore, Ac antiHBS
Hepatitis C
Serologa para toxoplasma (si CD4 <200 clulas /l)
IgG antisarampin
IgG antivaricela (a menos que el paciente tenga una historia confiable de
varicela o herpes zoster)
IgG contra la rubola en mujeres en edad frtil
Deteccin de tuberculosis
PPD
Examen parasitolgico en materia fecal
297
Imgenes:
Rx de trax no se recomienda de forma rutinaria a menos que haya signos y
sntomas que lo justifiquen,
antec de drogadiccin o riesgo de tuberculosis
Adicional
PAP en mujeres
Evaluacin del riesgo cv (QRISK)
Evaluacin del riesgo de fractura en > 50 aos
Cuando comenzar tratamiento antiretro
Ante infeccin crnica por VIH.
Los pacientes que cumplan alguno de los siguientes criterios deben iniciar la
terapia antirretroviral:
* Recuento de CD4 <350 clulas/l
* Enfermedad definitoria de SIDA, independientemente del recuento de CD4
* Comorbilidad relacionada con el VIH, incluida nefropata asociada al VIH,
prpura trombocitopnica idioptica, trastornos neurocognitivos asociados
VIH sintomtico, independientemente del recuento de CD4
* Co-infeccin con hepatitis B o C si el recuento de CD4 es <500 clulas/l.
Sin SIDA identificar si hay tumores malignos que requieran quimioterapia
inmunosupresora o radioterapia.
Pacientes que se presentan con SIDA o una infeccin bacteriana importante.
Pacientes que presentan una infeccin que define el SIDA o con una infeccin
bacteriana grave y el recuento de clulas CD4 <200/l deben comenzar
terapia antirretroviral dentro de las 2 semanas.
Infeccin primaria por VIH.
Los pacientes con infeccin por VIH que tengan cualquiera de los siguientes
criterios deben iniciar la terapia antirretroviral
* Afectacin neurolgica
298
* Cualquier enfermedad definitoria de SIDA

* CD4 <350/l confirmado
Tratamiento para reducir la transmisin del VIH
La evidencia muestra que el tratamiento con terapia antirretroviral reduce el
riesgo de transmisin.
Se recomienda discutir con todos los pacientes, y evaluar el riesgo actual de
transmisin a otras personas.
Si un paciente con un recuento de CD4 > 350clulas/l desea empezar la
terapia antirretroviral para reducir el riesgo de transmisin a las parejas, esta
decisin debe ser respetada y la terapia antirretroviral debe ser iniciada.
Profilaxis para HIV: Cambia la prctica

Las autoridades federales de salud de Estados Unidos recomendaron el
mircoles que cientos de miles de estadounidenses en riesgo de SIDA tomen
un comprimido/da de Truvada (EMTRICITABINA 200 mg + TENOFOVIR
300 mg) que ha demostrado prevenir la infeccin.
El consejo podra transformar la prevencin del SIDA en los Estados Unidos:
De la confianza de los preservativos (que son eficaces pero impopulares entre
muchos hombres), a un rgimen que se basa en un medicamento
antirretroviral.
Sin duda que tambin significara aumentar 50 veces el nmero de recetas de
Truvada (500.000/ao a partir de ahora (lo actual menos de 10.000)).
El medicamento cuesta U$S 13,000/ao, y la mayora de las aseguradoras ya
lo cubre.
299
Las guas dicen que los mdicos consideren profilaxis previa a la exposicin,
para:
hombres homosexuales que tienen relaciones sexuales sin preservativo.
heterosexuales con parejas de alto riesgo.
consumidores de drogas intravenosas o bisexuales masculinos que

tienen sexo sin proteccin.
pacientes que regularmente tienen relaciones sexuales con alguien que

se sepa infectado.
cualquier persona que comparta agujas o se inyecte drogas.
Aunque no hay garanta de que los homosexuales adopten el rgimen de

medicamentos, los funcionarios federales dicen que hay que hacer algo,
porque el uso del preservativo est bajando.
El CDC inform que los homosexuales que mantienen relaciones sexuales sin
proteccin aumentaron casi un 20% desde 2005 a 2011.
El director del Centro Nacional del CDC para el SIDA y otras enfermedades
de transmisin sexual, Dr. Jonathan Mermin, dijo que las nuevas directrices
ayudarn a salvar muchas vidas.
Mientras que muchos medicamentos antirretrovirales en teora podran ser
utilizados como profilctico, la nica aprobada a tal efecto por la FDA es
Truvada.
Truvada es una combinacin de tenofovir y emtricitabina. Se considera
relativamente segura con pocos efectos secundarios. Las versiones genricas
se fabrican en la India y se ha convertido en el eje del tratamiento del SIDA en
los pases pobres.
Efectos secundarios: comunes incluyen cefalea, dolor epigstrico y prdida de
peso.
Efectos raros pero serios son I renal y heptica.
Oficialmente, el CDC est apoyando el rgimen de medicamentos slo en
combinacin con preservativos. Pero los funcionarios de salud ya aclararon
que ya preveen que algunas personas dejarn de usarlos y aumentar la
300
prevalencia de sfilis y gonorrea.

Pero los funcionarios de salud sostienen que los beneficios de tomar Truvada
superan los riesgos.
La sfilis y la gonorrea generalmente se pueden curar con antibiticos, pero el
VIH dura toda la vida y es fatal si no se trata.
Incluso aquellos tratados adecuadamente a menudo desarrollan enfermedad
cardaca temprana y otros problemas.
Desde 2010, 3 estudios con Truvada demostraron que cuando se toma
diariamente reduce enormemente las posibilidades de infeccin.
Eso se comprob en homosexuales, parejas heterosexuales y usuarios de
drogas inyectables.
El estudio de hombres homosexuales (iPrEx), mostr un 99% de proteccin
con un compr diario.

Las nuevas directrices dicen que los pacientes deben hacerse un HIV antes
de iniciar el rgimen, para asegurarse de que no estn infectados. Cualquier
persona con la enfermedad debe estar en tratamiento con triple esquema.
Los pacientes deben ser reevaluados cada tres meses para:
1. Asegurarse que siguen siendo HIV negativos.
2. que no estn desarrollando efectos secundarios de la droga
3. que no han tenido cualquier otra enfermedad de transmisin sexual.
Se compar la eficacia de dos pautas de prevencin de drogas:
a. Dosis diaria de Truvada contra el VIH..NNT 61
b. Estatinas para prevenir IAM...NNT 250
El NNT es el Nmero Necesario a tratar a cuntas personas preciss tratar
para evitar un evento.
http://www.aidsmap.com/The-iPrEx-study/page/1746640/
301
Tratamiento de sfilis
302
Temas quirrgicos
Manejo de heridas: El dogma est cambiando...
El manejo ptimo de las heridas es controvertido, y la prctica actual est
fuertemente influenciada por estudios publicados en la dcada del 70.
Para determinar los factores de riesgo para que se infecte una herida, los
investigadores reclutaron 2.663 pacientes con laceraciones no causados por
mordeduras que fueron tratadas en 3 departamentos de emergencia durante
2008 y 2009.
Despus de 30 das, los pacientes fueron entrevistados por telfono para
determinar si tuvieron una infeccin, que se defini como:
a. Haber sido visto por un mdico y
b. Tratarse con antibiticos.
La tasa global de infeccin fue del 2,6%. Las mismas no difirieron entre los
sitios de estudio (un centro de trauma nivel 1, un hospital no docente de la
comunidad, y un hospital universitario urbano) o con el mtodo de reparacin
de heridas. El tiempo de cierre de la herida NO se asoci con las tasas de
infeccin. Los pacientes con laceraciones de cabeza y cuello consultaron
antes (<12 horas) que los que tuvieron heridas en extremidades y torso (> 12
horas).
En el anlisis multivariado, los factores de riesgo de infeccin de la herida
fueron: Tener
* DBT (odds ratio, 3.1)
* Heridas en tronco o extremidades (OR, 2,5)
* Una herida > de 5 cm (OR: 2,4)
* Tener una herida sucia (OR: 1,9).
303
La mayora de las laceraciones pueden cerrarse, y las heridas no deben

dejarse abiertas o con bordes desalineados (a menos que haya un retraso en
la presentacin).
Aunque este es el segundo gran estudio (NEJM JW Emerg Med 30 de agosto
2001) para encontrar que la diabetes, el tamao de la laceracin, sitio y grado
de contaminacin estn asociados con infecciones de la herida,
NO HAY EVIDENCIA QUE APOYE EL USO RUTINARIO DE ANTIBITICOS
PROFILCTICOS.
El debridamiento de tejido desvitalizado y la extraccin de cuerpos extraos
son los factores ms importantes en la prevencin de infecciones de la herida
y deben ser correctamente realizados.
http://emj.bmj.com/content/31/2/96
Prequirrgico: vuelve dos pasos.

En 2009, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) ha presentado una lista
de seguridad quirrgica de 19 puntos que redujo significativamente la tasa de
complicaciones de hospitalizacin y mortalidad en los pacientes sometidos a
ciruga no cardiaca (1).
A pesar de la amplia aceptacin de la lista de control, cuando se la aplic
obligatoriamente no quedaron muy claros los resultados.
Los efectos de esta lista de verificacin quirrgica se realiz en 101 hospitales
de Ontario, Canad. Despus de estudiar perodos de 3 meses antes y
despus de la implementacin de la lista de verificacin (> 100.000
procedimientos realizados en cada perodo), los investigadores NO
encontraron diferencias en la mortalidad ajustada por riesgo durante la
hospitalizacin o dentro de 30 das despus de la ciruga.
No se observaron diferencias en las complicaciones ajustadas por riesgo o
reingresos a los 30 das. Adems, la lista de verificacin no impidi:
304
La mortalidad operatoria en cualquier subgrupo, incluidos los pacientes que

se sometieron a procedimientos de alto riesgo, tales como los procedimientos
de emergencia o de hospitalizacin.
Qu sali mal?
Los datos sugieren que las listas de verificacin son ms eficaces si se usan
durante todo el perodo perioperatorio (NEJM JW Hosp Med 24 de enero
2011) y que mejoran la seguridad del paciente a travs del tiempo, si estn
plenamente implementadas. 3 meses probablemente no fueron suficiente
tiempo despus de la adopcin de la lista para medir tales beneficios.
(1) http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789243598598_spa.pdf
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMe1315851
Clculos en la vescula sin sntomas Se operan?

La conducta siempre debera ser expectante.
La ciruga, NO debe ofrecerse a pacientes con colelitiasis asintomtica.
(Recomendacin C: basado en modelo de anlisis de decisiones, estudios
observacionales y opinin de expertos).
Podran beneficiarse de la conducta quirrgica los pacientes...
con riesgo de cancer biliar (1).
con riesgo de infecciones.
jvenes.
que presentan coldocolitiasis (2).
con anemia de clulas falciformes.
con clculos biliares > de 3 cm.
inmunosuprimidos significativamente.
305
(1) Los factores de riesgo para el carcinoma son:

-Unin pancretico-biliar anmala.
-Quistes de coldoco.
-Adenoma de vescula biliar.
-Vescula en porcelana.
-Plipo vesicular solitario de ms de 1 cm.
(2) Los pacientes con coldocolitiasis asintomtica tienen un riesgo mucho
ms alto de complicaciones graves (hasta 50 %) y se les debe ofrecer la
colecistectoma profilctica.
Resumen de evidencia:
La mayora de los pacientes con clculos biliares (50% a 70%) son
asintomticos.
No existen ensayos clnicos aleatorios del tratamiento quirrgico de la
colelitiasis asintomtica.
Un estudio prospectivo de 298 pacientes seguidos con colelitiasis
asintomtica o mnimamente sintomtica (dolor transitorio ocasional o
nuseas) durante 25 aos mostr que:
Los pacientes desarrollaron sntomas a un ritmo de aproximadamente 1% a
2% por ao.
Las complicaciones fueron escasas (aproximadamente 4% en 25 aos),
EXCEPTO CUANDO ES PRECEDIDO DE UN CLICO BILIAR.
Las complicaciones incluyen:
Colecistitis aguda (0,3% anual)
Ictericia obstructiva (0,2% anual)
Pancreatitis aguda (0,04% a 1,5% por ao)
leo biliar (raro).
Un estudio de 1.274 pacientes escandinavos seguidos por 24 aos con
clculos biliares asintomticos confirm que el monitoreo sin ciruga es la
mejor opcin.
306
Complicaciones del procedimiento:

La colecistectoma laparoscpica tiene una tasa de mortalidad del 0.14% al
0,5%, dependiendo de la edad y estado fsico de los pacientes.
En comparacin con la colecistectoma tradicional, la colecistectoma
laparoscpica electiva tiene menores tasas de complicaciones y menor
chance de que termine en una colecistectoma abierta.
Las complicaciones de la colecistectoma laparoscpica son raras pero
pueden incluir:
Severa hemorragia
Absceso
Prdida biliar
Lesin del conducto biliar comn
Lesin intestinal
Qu debemos hacer los mdicos de familia?
1. Reasegurar a los pacientes que si no tiene los tpicos factores de riesgo no
tendran que operarse.
2. TODOS los pacientes con clculos asintomticos deben ser asesorados
acerca de sntomas de clico biliar, ya que las complicaciones son ms
graves si los clculos biliares son precedidos por estos sntomas.
Con respecto al tamao de los litos:
Varias investigaciones se han centrado en el tamao de los clculos biliares y
la asociacin con la progresin desde asintomtica hasta la colelitiasis
sintomtica. Estos estudios trataron de establecer el papel de la
colecistectoma profilctica para pacientes con clculos que son o "demasiado
pequeos" (por lo general se define como < de 5 mm) o " demasiado grandes"
(por lo general se define como > de 3 cm). Entre los pacientes con litos
pequeos, los investigadores probaron las asociaciones entre pequeas
piedras y pancreatitis biliar. Para los pacientes con litos de gran tamao, se
prob la asociacin con colecistitis (de presunta impactacin en el cuello de la
vescula biliar o de la bolsa de Hartmann) o como un posible factor que
contribuye en el desarrollo de adenocarcinoma de la vescula biliar. La
307
causalidad an no se ha demostrado en estudios de cohortes.

La relacin entre el c de vescula y la presencia de grandes clculos biliares
sigue siendo muy controvertida. Los estudios publicados varan de un
aumento de casi diez veces en el riesgo relativo de ca de vescula biliar en
pacientes con piedras de ms de 3 cm de diferencia significativa en absoluto.
El papel de la colecistectoma profilctica en pacientes con clculos grandes
an no est definido. Sin embargo, la colecistectoma en un paciente
asintomtico con cualquiera de los factores de riesgo epidemiolgico o
ansiedad del paciente y los clculos biliares mayores de 3 cm por lo menos,
no es conclusiva. Los estudios que apoyan el manejo expectante de grandes
clculos biliares recomiendan la vigilancia con eco en pacientes con aparicin
de sntomas o cambios en las caractersticas en las imgenes. El tamao en
s NO es un criterio para colecistectoma a menos que desarrollen sntomas.
Si las hernias inguinales no son molestas NO HABRA QUE OPERARLAS!

Artculos publicados entre el 13 y el 16 de abril
La campaa de Choosing Wisely (eleccin inteligente) canadiense acaba de
sacar nuevas recomendaciones de aquello que NO deberan hacer los
cirujanos.
- Evitar la reparacin de hernias inguinales mnimamente sintomticas, la
opcin es controlar por un mximo de 2 aos.
- La reparacin de hernias inguinales mnimamente sintomticas en los
adultos puede prevenir las complicaciones potencialmente serias
(estrangulacin).
Sin embargo, este tipo de reparaciones tambin pueden llevar a
complicaciones como infeccin, dolor inguinal crnico y recidiva de la hernia
que acumulativamente equiparan los riesgos del estrangulamiento.
La evidencia muestra que este tipo de hernias tambin puede ser manejado
con "observar y esperar" hasta 2 aos despus de la evaluacin, esta
eleccin se les debe ofrecer a las personas seleccionadas adecuadamente.
308
En apendicitis, primero ecografa.

No pidas una TAC para evaluar una sospecha de apendicitis en nios sino
hasta despus que se le realice una ecografa y sta sea dudosa.
Aunque la TAC es ms precisa en la evaluacin de una apendicitis en la
poblacin peditrica, LA ECOGRAFA ES EL MTODO INICIAL.
Si los resultados de la misma son dudosos, se debe pensar en realizar una
TAC.
Este enfoque reduce los posibles riesgos de irradiacin y tiene una excelente
exactitud, con una sensibilidad y especificidad del 94% en manos
experimentadas.
Cuando NO PEDIR Rx Trax preoperatorias.

Evita radiografas de trax preoperatorias en pacientes sin antecedentes
respiratorios y con un examen fsico normal.
La realizacin de rutina de radiografas de trax preoperatoria NO se
recomienda para pacientes ambulatorios sin razones especficas sugeridas
por la historia y/o hallazgos del examen fsico.
Slo el 2% de este tipo de imgenes conduce a un cambio en el manejo de
los pacientes.
La indicacin de una radiografa de trax puede solicitarse si:
a. se sospecha enfermedad cardiopulmonar aguda.
b. hay antecedentes de enfermedades cardiopulmonares crnicas.
c. los pacientes son mayores de 70 aos y no han tenido una radiografa de
309
trax en los ltimos 6 meses.
Radiografas de trax como "preoperatorio".

El valor de los estudios preoperatorios nunca se ha establecido.
El Royal College of Radiology examin la utilidad de pedir una Rx Tx en el
preoperatorio en 8 hospitales y 10.619 pacientes en 1979, se lleg a la
conclusin: "En vista de la falta de utilidad clnica de rutina preoperatorio ...
en operaciones no urgentes" hubo un uso excesivo generalizado, y debe
discutirse el abandono de pedir de rutina una Rx Tx preoperatoria."
Desde entonces, poca evidencia apoya pedir una placa preoperatoria, pero la
prctica se contina realizando.
Recientemente, la campaa Elegir sabiamente (Choosing wisely) concluy
que se sobreutiliza la Rx de Tx.
Cmo se evala si sirve o no?
Se requiere estimar qu fraccin de Rx Tx tiene resultados inesperados que
resulten tiles en el manejo del paciente.
La mayora de los estudios definen que la Rx de trax retras o cancel la
ciruga o un cambio en el protocolo de anestesia, pero ninguno de las dos
acciones ha demostrado mejores resultados en los pacientes.
Los estudios existentes que pueden demostrar cambios en el manejo
anestsico no incluyen ensayos controlados aleatorios; son
predominantemente ensayos retrospectivos.
El mayor estudio multicntrico hasta la fecha (6111 pacientes) fueron
pacientes sometidos a ciruga electiva en los que el cirujano les haba pedido
a discrecin una rx de trax preoperatoria. Los anestesilogos fueron
entrevistados despus de la intervencin quirrgica y se les pregunt si la Rx
preoperatoria haba cambiado el manejo anestsico y quirrgico.
Los resultados mostraron que se precis una revisin del manejo del tiempo
de la anestesia del 0% al 13,5%. Teniendo en cuenta el formato no ciego,
retrospectivo de la encuesta, estos resultados son propensos a sesgos; la
310
variabilidad en las respuestas es ms consistente con la variabilidad de

preferencia anestesiologa que de predictores tiles de la utilidad de la
radiografa de trax preoperatoria.
A falta de mejores pruebas, en el 2001, la Sociedad Americana de
Anestesilogos declar que no cree que los extremos de edad (muy jvenes y
muy viejos), tabaquismo, EPOC estable, enfermedad cardiaca estable, o
infeccin respiratoria superior reciente resuelta deba considerarse indicios
inequvocos para pedir una RxTx.
En 2005, se public una revisin sistemtica de 14 artculos que evaluaban la
prctica de la Rx de Tx preoperatorio. Aunque esta revisin consider los
mismos ensayos no aleatorios, no ciego, en gran parte retrospectivos y
llegaron a la conclusin de que la Rx Tx no debe realizarse en pacientes
asintomticos.
A pesar de tanta evidencia, se sigue utilizando en la prctica diaria.
La exposicin de un paciente a mltiples estudios adicionales prolonga la
demora quirrgica, aumenta la exposicin a la radiacin, prolonga y exacerba
la ansiedad subyacente, y aumenta la probabilidad de incidentalomas
adicionales.
Anticoagulacin y ciruga: En quienes NO tendras que suspenderla.

Muchos de los pacientes sometidos a ciruga toman crnicamente
anticoagulantes orales.
Los riesgos de TEP por suspender el anticoagulante hay que pesarlo frente a
los riesgos de sangrado excesivo si continus dandoselo en el perioperatorio.
No hay ensayos clnicos aleatorizados y controlados que comparen la
continuacin de la anticoagulacin durante el perodo perioperatorio vs
suspenderla slamente o administrandole heparina.
Cuando SEGUR!
311
Una revisin sistemtica examina el manejo de los pacientes que recibieron

anticoagulacin oral a largo plazo con acenocumarol y sometidos a diversos
procedimientos quirrgicos encontr que NO hubo mayor riesgo de
hemorragia grave para:
Extracciones dentales simples y mltiples.
Inyecciones e infiltraciones en tejidos blandos y artrocentesis.
Ciruga de cataratas.
Esofagogastroduodenoscopa o colonoscopa sin biopsia cuando se
llevaron a cabo los procedimientos en los pacientes con un RIN en rango

teraputico.
Cuidado en:
S se encontr una mayor tasa de hemorragias en pacientes que toman
acenocumarol en pacientes sometidos a ciruga de piel (aqu hay informes de
procedimientos sin complicaciones) y procedimientos genitourinarios.
En qu pacientes que interrumps la anticoagulacin en el perioperatorio
debs administrar heparina?
Suspender la anticoagulacin oral sin ms aumenta las tasas de TEP y ACV
en esos pacientes. Asimismo, se estima que el riesgo de hemorragia grave
asociado a la anticoagulacin en el perodo perioperatorio si los pacientes
continan tomndola es del 2 al 4% con ciruga mayor.
En algunos pacientes, el riesgo de TEP es mayor que el aumento del riesgo
de hemorragia, lo que justifica el uso de heparina de bajo peso molecular en
el perioperatorio.
Desafortunadamente, no hay ECA para determinar qu poblaciones se
beneficiaran de la terapia de con heparina puente, ni existen ensayos
aleatorios que comparen los resultados con diferentes estrategias.
No hay consenso entre las opiniones de expertos o recomendaciones de
prctica clnica con respecto a qu pacientes deben ser tratados con
anticoagulantes con terapia puente y cmo se debe hacer.
El American College of Cardiology / American Heart Association establece
que la anticoag oral sea suspendida 4 a 5 das antes de la ciruga en la
312
mayora de los pacientes, lo que deja desprotegidos durante 2 a 3 das antes

de la operacin. Sin embargo, este perodo puede reducirse si se suspende la
anticoagulacin 2 das antes de la operacin y se administra 2,5 mg de
vitamina K por va oral 2 das antes de la ciruga.
Esta gua sugiere que la heparina se puede administrar para limitar an ms
el tiempo que un paciente no est protegido de anticoagulacin teraputica.
Las directrices recomiendan que las dosis profilcticas preoperatorias de
heparina (5000 unidades de heparina no fraccionada o 3.000 unidades de
HBPM por va subcutnea cada 12 hs) en pacientes con riesgo moderado de
TEP y reiniciar 12 hs despus de la operacin, junto con acenocumarol a
menos que el paciente est en alto riesgo de sangrado postoperatorio.
1. Dunn AS, Turpie AG: Perioperative management of patients receiving oral
anticoagulants: A systematic review. Arch Intern Med 2003; 163: 901-908
CrossRef
2. Douketis JD, Johnson JA, Turpie AG, et al: Low-molecular-weight heparin
as bridging anticoagulation during interruption of warfarin: Assessment of a
standardized periprocedural anticoagulation regimen. Arch Intern Med 2004;
64: 1319-1326
CrossRef
3. Hirsh J, Fuster V, Ansell J, et al: American Heart Association/American
College of Cardiology foundation guide to warfarin therapy. Circulation 2003;
107: 1692-1711 CrossRef
313
Teraputica
Uss mucho los prazoles?
Prescribimos muchos inhibidores de la bomba de protones (IBP), no slo por
los sntomas sino que tambin:
- la gente en nuestra modernidad tiene ms sobrepeso.
- las comidas son suculentas.
- se prefieren alimentos grasos, alcohol, chocolate y cigarrillo, todos los cuales
tienden a empeorar el reflujo de cido.
- Pensamos que son ms potentes y seguros.
Del 53 al 70% de las prescripciones de IBP son para condiciones leves a
moderadas e intermitentes: como el reflujo gstrico o dispepsia.
Peso sab que NO EXISTE BUENA EVIDENCIA DE LA EFECTIVIDAD DEL
USO INTERMITENTE DE LOS IBP PARA CUANDO SE COME EN EXCESO
y SE DESCONOCE SI SON MEJORES QUE LOS ANTICIDOS DE VENTA
LIBRE PARA CONDICIONES LEVES.
Tambin los IBP son muy utilizados en el paciente hospitalizado y cuando el
mismo se externa lo hace con esa indicacin, la cual muchas veces no
necesita continuar tomndola.
Hasta ahora no haba preocupacin alguna acerca del tratamiento con IBP a
largo plazo, pero hace poco aparecieron estudios que aportan datos
concretos sobre los riesgos.
* Tomado por ms de 14 das, los IBP aumentan el riesgo de infeccin por
Clostridium difficile recurrente en pacientes hospitalizados de un 18 a un 25%.
Especialmente en los pacientes mayores de 80 y con uso de antibiticos
314
(para otras infecciones).

* A largo plazo (> 7-8 aos) el uso de los IBP se asociaron con un 25% de
aumento en el riesgo de fracturas de columna vertebral, mueca y antebrazo
en mujeres posmenopusicas de 50-80 aos de edad en comparacin con
slo un 8% de aumento en riesgo con el uso de otros anticidos.
Curiosamente, no se asoci a un aumento del riesgo de fractura de cadera.
* Los pacientes que hace 1 semana comenzaron a tomar IBP se asocian a un
mayor riesgo de desarrollar neumona. Este riesgo no se ha encontrado con
el uso de anticidos.
* Hay pocos datos para sugerir que el uso de IBP puede disminuir la
absorcin de hierro, calcio, magnesio, y vitamina B12.
Los prazoles pueden estar exacerbando los sntomas para los que se indican!
La verdad es que hoy la indicacin de los prazoles es universal y la gente los
toma libremente y sin prescripcin mdica.
Este mes el Gastroenterology (1) public un trabajo que sugiere que estas
drogas pueden causar por s mismas el proceso de la enfermedad o
agravarlo.
44% de personas asintomticas fueron tratadas con 40 mg de
esomeprazol/da por 2 meses.
Al suspender comenzaron a tener acidez estomacal clnicamente significativa,
reflujo cido, o dispepsia en comparacin con el 15% despus del placebo.
Los autores proponen que esta es una manifestacin clnica de
hipersecrecin de rebote cido que surge de los efectos trficos de la
hipergastrinemia inducida por los IBP sobre la mucosa oxntica.
315
Qu conclus de este estudio?

Hoy muchas guas de prctica aconsejan el empleo casi a demanda de
estos tratamientos basados en el "nmero necesario a tratar".
La mayora de los pacientes con IBP no tienen clara indicacin de
tratamiento.
El hallazgo actual que estos frmacos inducen sntomas significa que
CUANTO MS LOS INDIQUES, MS LO VAN A NECESITAR!
Qu habra que hacer?
1. Conviene seguir trabajando en tratar slo pacientes en los que se obtenga
un claro beneficio.
No lo indiques en pacientes con malestar epigstrico que no es atribuible a
la enfermedad cidosensitiva.
2. Si lo uss como prueba de diagnstico de posibles sntomas relacionados
con la hipersecrecin, parece apropiado implementar un curso corto (1-2
semanas) para reducir la posibilidad de inducir la hiperacidez y sntomas
asociados.
3. Hay que identificar estilos de vida que contribuyen a estos estados para
modificarlos y utilizar medicamentos ms suaves tales como anticidos o
alginatos. Lamentablemnte, los anti H2 tambin inducen hipersecrecin cida
de rebote e inducen sntomas de rebote en sujetos previamente
asintomticos, aunque la duracin de stos es menor que la reportada
despus del tratamiento con IBP.
4. Est bueno informar a los pacientes sobre estos efectos secundarios y sus
efectos potenciales para evitar abuso de los mismos.
http://www.gastrojournal.org/article/S0016-5085(09)00780-X/fulltext#articleoutline
316
Adicto a los prazoles

La primera vez que Vicky se desmay, se lo atribuyeron al estrs de estudiar
medicina ( y en segundo se pone ms complicado!...).
2 semanas ms tarde tuvo un segundo episodio donde nuevamente perdi el
conocimiento.
Los anlisis mostraron hematocrito y ferritina bajos. Raro porque come carne
habitualmente, y las menstruaciones no haban cambiado en los ltimos aos.
Cuando se le pregunt qu medicamentos tomaba, respondi: "omeprazol
para la acidez...", le haban diagnosticado reflujo cido gastroesofgico haca
3 aos.
4 de c/20 adultos tiene sntomas correspondientes a RGE, y muchas
personas dependen de los prazoles para reducir el cido estomacal.
Es la tercera clase de drogas ms vendida despus de los antipsicticos y las
estatinas.
En los ltimos aos, la FDA ha dado numerosas advertencias sobre estas
drogas, el uso a largo plazo y con dosis elevadas se asociaron a un mayor
riesgo de:
Fracturas seas
Infeccin por Clostridium difficile (especialmente peligroso en
pacientes aosos).
Los expertos recomiendan que los adultos mayores slo utilicen los IBP
"durante el menor tiempo posible."
Por qu ocurre esto?
El uso prolongado de IBP puede hacer que sea difcil absorber algunos
nutrientes.
Los prazoles a largo plazo pueden reducir la absorcin de nutrientes
importantes, vitaminas y minerales: magnesio, calcio y vitamina B12, y podra
reducir la eficacia de otros medicamentos: Disminuye la accin anticoagulante
del clopidogrel.
Crean dependencia! Es casi como una adiccin!
317
Lo que lleva a los pacientes a tomarlos por mucho ms tiempo que lo

recomendado: 8 a 12 semanas; algunos permanecen con ellos de por vida.
En las reas de internacin se los dan habitualmente sin una clara indicacin
de qu hacer con ellos al alta.
Las dosis de mantenimiento es de hasta seis meses.
El ciclo que nunca termina
Toma los IBP Bloquean la produccin de cido en el estmago se
produce un aceleramiento de produccin hipertrofia parietal Al desbloquear
la produccin se produce ms cido.
Por otra parte, los inhibidores de la bomba de protones no han sido los
medicamentos milagrosos.
No ha reducido la incidencia de cncer de esfago. El carcinoma de
clulas escamosas, que se asocia con el tabaquismo, s ha disminuido, pero

los adenocarcinomas de esfago, que estn asociados con la enfermedad de
reflujo GE, aumentaron 350% desde 1970.
Cuando la gente toma los IBP, NO cura el problema del reflujo slo controla
los sntomas.
Para eso los pacientes tienen que hacer cambios en el estilo de vida difciles:
1.
Perder peso
2.
Evitar los alimentos que le causan ardor de estmago: Alcohol, AINEs.
Slo 1/3 tiene justificado tomar los IBP. Los otros parecen medicarse "por si
acaso".
El cido clorhdrico es necesario para la digestin, para absorber los
nutrientes, para el buen funcionamiento de la vescula biliar y el pncreas.
La supresin de cido del estmago, (-) bacterias y hace que las personas
sean ms susceptibles a las infecciones, como las del C. difficile.
La ecologa del intestino cambia!
318
El cido del estmago tambin estimula la tos, que mejora el clearence de

moco de los pulmones. Algunos piensan que esta es la causa de neumonas
en pacientes frgiles y de edad avanzada.
La mayora de los mdicos cree que la ERGE es un efecto secundario de la
epidemia de obesidad, y que los cambios de estilo de vida pueden aliviar el
ardor de estmago para muchos.
Si tomamos 100 personas con reflujo y siguieran rgidamente las

recomendaciones de estilo de vida, 90 no necesitaran ningn
medicamento, pero tomar un medicamento es ms fcil!
(y mejor para los laboratorios).
Uss mucho el Dabigatrn?

Algunos antecedentes: Durante todos estos aos, el acenocumarol es el
anticoagulante oral que ms se usa.
Tiene desventajas:
- Rango teraputico muy estrecho.
- Los pacientes deben monitorear su estado regularmente y ajustar la dosis si
es necesario.
Tiene una gran ventaja: Tiene antdoto! (Vit K)
Recientemente, varias empresas lanzaron al mercado el dabigatrn.
Este y otros nuevos anticoagulantes actan en un punto diferente en el ciclo
de la coagulacin que el acenocumarol y NO existe antdoto disponible si un
paciente sangra.
La FDA recibi informes de muertes en 1000 pacientes sobre 850.000
pacientes con prescripcin de la droga.
319
Muchos pacientes demandaron y el juez orden la liberacin de algunos

documentos relacionados con el caso (que incluyen correos electrnicos
internos de la compaa que elabora el dabigatran).
Un estudio coordinado por un cientfico de la empresa, Paul A. Reilly, mostr
que una parte del problema de seguridad con dabigatrn fue que algunos
pacientes tenan un nivel demasiado alto de anticoagulacin y otros
demasiado bajo y concluy que "...en algunos pacientes es necesario
hacerles controles de los niveles de droga para evitar reacciones
peligrosas..." . Como supondrs, hacer niveles de droga en sangre no est
disponible para todos!
Un borrador de ese documento de Reilly desat cierto malestar en las
empresas que comercializan esta droga y NO PUBLICARON ESTE
DOCUMENTO. Finalmente, bajo la orden del juez, el trabajo fue publicado
recientemente (1), pero con muchos de los detalles negativos eliminados.
(1) http://www.nytimes.com/2014/02/06/business/study-of-blood-clot-drugpradaxa-unnerved-its-maker-documents-suggest.html?_r=0
Ciertas falsedades del dabigatrn.

El dabigatrn es uno de los nuevos anticoagulantes orales y se conoce como
un (-) directo de la trombina.
Otros nuevos frmacos anticoagulantes orales son: Rivaroxaban y apixaban
que son (-) directos del factor Xa.
Sirve para prevenir ACV en pacientes con FA no valvular y fueron
recientemente recomendados en varias guas (la del NICE entre ellas).
Ventaja (?) en el mercado...
Fue desarrollado y comercializado para ser utilizado en regmenes de dosis
fijas SIN LA NECESIDAD DE AJUSTE DE DOSIS O UN CONTROL CON
320
RIN. Esto se considera que es una ventaja sustancial sobre el acenocumarol.

En una investigacin realizada por el BMJ [1] se concluye que las
recomendaciones para el uso de los nuevos anticoagulantes ESTN
VICIADAS DE ERRORES QUE HACEN QUE NO SEAN TAN SEGUROS
COMO PARECAN.
Se liber la informacin de documentos internos de la empresa que hacen
dudar de la posible seguridad y eficacia.
Un ensayo clnico que compar dabigatrn con acenocumarol en la FA
demostr que se produjeron 16.4% episodios de hemorragia mayor y
menor/ao con dabigatrn (los que tomaban la dosis ms alta) vs 18,15%/ao
para acenocumarol.
Sin embargo, no qued claro qu haba pasado con los pacientes perdidos.
La compaa encontr que:
Si se midiera el RIN y se ajustara la dosis en consecuencia se podran
reducir las hemorragias graves un 30-40% en comparacin con
acenocumarol.
El ajuste tendra poco o ningn efecto sobre el riesgo de ACV isqumico.
[1] http://www.bmj.com/content/349/bmj.g4670
Uss mucho la domperidona?

Es un neurolptico que ha sido usado desde 1980 para tratar nuseas y
vmitos con modesta eficacia.
Pero adems
Prolonga el QT y provoca arritmias.
Estudios de caso-control han mostrado que la muerte sbita es 1.6 a 3.7
321
veces ms frecuente con domperidona.

En 2012 una base de datos de Francia muestra que la domperidona se asoci
a 25 de 120 muertes prematuras.
Conclusin: Para aquellos sntomas donde la indicamos, podemos elegir otras
alternativas ms seguras.
Sirve para algo el ensure?... Y el Plus?...

Los suplementos con alto contenido calrico y los estimulantes del apetito,
como acetato de megestrol o mirtazapina tienen poca evidencia que mejoren
resultados clnicos.
La prdida de peso involuntaria es un problema comn en personas con
enfermedades avanzadas o ancianos frgiles.
Muchas personas (habitualmente los familiares) piensan que los pacientes se
estn muriendo porque estn perdiendo peso.
En general estn perdiendo peso porque se estn muriendo de otra cosa.
Estos productos deberan reservarse a pacientes con dificultades para tragar
(c de esfago, ca de cabeza y cuello).
No hay evidencia de que la adicin de caloras ayude a recuperarse.
S aumentar el tejido graso.
Aunque los suplementos de altas caloras aumentan de peso en las personas
mayores, NO mejoran resultados clnicos importantes como:
calidad de vida
estado de nimo
estado funcional
supervivencia.
Los estimulantes del apetito (acetato de megestrol) mejoran mnimamente el

apetito y el aumento de peso, y no cambian la calidad de vida o la
322
supervivencia.
Tambin tiene un mayor riesgo de eventos trombticos, retencin hdrica y
mortalidad.
De cada 13 pacientes que toma acetato de megestrol: 1 aumentar de peso
De cada 24 pacientes que toma acetato de megestrol: 1 morir.
Los criterios de 2012 de la Sociedad de Geriatra americana (1)
recomienda evitar el acetato de megestrol y la ciproheptadina en adultos
mayores.
Las revisiones sistemticas de frmacos cannabinoides, cidos grasos
poliinsaturados en la dieta (DHA y EPA), talidomida y esteroides anablicos,
tampoco han identificado evidencia adecuada para la eficacia y seguridad de
estos agentes para el aumento de peso.
La mirtazapina puede causar aumento de peso o aumento del apetito cuando
se utiliza para tratar la depresin, pero hay poca evidencia para usarla para
mejorar el apetito y ganar peso en ausencia de depresin.
(1) http://www.choosingwisely.org/doctor-patient-lists/american-geriatricssociety/
La increble historia del Fosamax

19 de abril de 2014
PM no tiene grandes problemas de salud. A los 57 aos camina todos los
das y se cuida con el peso. En una consulta de hace 7 meses y como la
hermana mayor tena algunos problemas en los huesos, el mdico le dijo
que " estaba en riesgo de desarrollar osteoporosis
PM se hizo una DMO y se enter que tena osteopenia. A partir de ah, su
mdico la comenz a tratar.
La osteoporosis afecta principalmente a mujeres de edad avanzada.
323
1 de c/5 mujeres mayores que se fracturan la cadera morirn dentro del ao.
La historia de un medicamento: Una reunin, una decisin, una enfermedad.
La reunin tuvo lugar en Roma en el92, expertos en osteoporosis, bajo los
auspicios de la OMS tenan que acordar cmo diagnosticar la osteoporosis.
Durante mucho tiempo, los mdicos e investigadores slo eran capaces de
diagnosticar osteoporosis despus de una fractura. Pero apareci la DMO.
La cuestin entonces era la siguiente: Si despus de los 30 aos todos los
huesos pierden densidad, esa prdida sea era normal?. La otra pregunta
era: Cundo se considera que una persona est en situacin de riesgo y
debe ser considerada una enfermedad?
Una asistente de esa reunin, Anna Tosteson (Profesora de medicina de la
Escuela de Medicina de Dartmouth) coment: en esos 2 o 3 das los
expertos iban y venan sin decidirse, mirando la evidencia y tratando de
decidir precisamente en un grfico la disminucin de la densidad sea para
dibujar un lmite
" Fueron sesiones muy discutidas. Alguien, no recuerdo quin, se par, y
dijo: "Hagamos esto..." y traz una lnea en un grfico y decret: Toda
mujer que est de este lado de la lnea tiene osteoporosis
Entonces surgi otra pregunta: Cmo se llama a las mujeres que estn del
otro lado de la lnea?
Se decidi utilizar un trmino osteopenia.
Esta categora se cre pensando que podra ser til para los investigadores
de salud pblica que les gusta categorizar sus estudios. Nunca imaginaron
que la gente tomara la osteopenia como una enfermedad en s misma a
tratar.
17 aos ms tarde muchas mujeres estn preocupadas por su osteopenia.

La pregunta es, cmo la osteopenia pas de la categora para
investigadores de la salud pblica a una condicin de enfermedadremedad?
Los que miden los huesos
324
La respuesta a esa pregunta comienza con un Sr llamado Jeremy Allen.

Despus de trabajar brevemente en Smith & Kline. Fue contratado para
comercializar Fosamax a millones de mujeres con osteoporosis. El
Fosamax, represent un cambio radical en el tratamiento de la osteoporosis.
Hasta ese momento, los tratamientos estndares eran calcio, vitamina D,
ejercicio y hormonas, aunque estas ltimas ya eran peligrosas.
El mercado potencial de Fosamax era enorme. Tuvo un gran xito comercial
(mil millones al ao). El problema fue que despus del ao, Merck no haba
vendido lo suficiente.
Pensaron que no vendan suficiente porque no haba suficientes
densitmetros (en 1995 eran extremadamente raros).
La DMO costaba entre 200 a 300 dlares por prueba y slo haba unos 200
centros en Estados Unidos. Era cara e inaccesible.
Un punto de inflexin para la osteopenia
Merck colabor en desarrollar mquinas ms pequeas (porttiles) y
conseguir que el Medicare se haga cargo.
Hasta ese momento, los pacientes tenan que pagar por DMO, pero una vez
que consiguieron que se las cubran, los mdicos comenzaron a pedirlas.
En 1997 la FDA autoriz la venta.
Merck ya haba desarrollado una dosis de Fosamax ms baja para mujeres

con osteopenia.
Los estudios realizados en mujeres con osteopenia muestran que
1. Mientras Fosamax y medicamentos similares reducen las fracturas de
columna, no pasa lo mismo con otros tipos de fracturas!
2. Si bien la densidad sea mejora, el nmero de fracturas no cambia
(subrogante).
3. No hay estudios a largo plazo que cuente qu les sucede a las mujeres con
osteopenia que comienzan a tomar Fosamax a los 50 aos y que siguen un
tratamiento a largo plazo con la esperanza de prevenir fracturas de vejez.
325
4. Ha habido un nmero muy pequeo de casos clnicos con fracturas

espontneas en femur atribuidas al alendronato, que (aunque son raras)
podran ser importantes.
http://www.npr.org/2009/12/21/121609815/how-a-bone-disease-grew-to-fitthe-prescription
La increble historia del ezetimibe

26 de marzo de 2014
A todos nosotros nos gusta pensar que practicamos medicina con la mejor
evidencia cientfica disponible. Parece no ser el caso con el ezetimibe.
Algunos crticos dicen que el uso de marcadores indirectos (subrogantes)
para guiar la prctica en lugar de los resultados clnicos tales como:
ocurrencia de IAM, ACV o muerte probablemente juega un papel importante.
El ezetimibe es un inhibidor de la absorcin intestinal de colesterol encontrado
para reducir el LDL-c casi un 20% cuando se administra slo.
Cuando se aade a las estatinas reduce an ms los niveles de LDL-c al
bloquear la sntesis de colesterol en el hgado mediante la inhibicin de la
HMG-CoA reductasa.
La FDA aprob el ezetimibe en 2002 para su uso en los Estados Unidos,
principalmente debido a esa reduccin de LDL-c, un marcador subrogante
para la prevencin de la enfermedad cardiovascular.
Ahora bien, el ezetimibe mejora resultados clnicamente significativos?
Esa pregunta fue respondida en enero de 2008, con el anuncio del estudio
ENHANCE (un ensayo que incluso fue patrocinado por la industria
farmacutica), se encontr que el ezetimibe + simvastatina NO pudo reducir la
progresin de la aterosclerosis en comparacin con simvastatina sola, a pesar
de reducir los niveles de LDL-c.
326
La progresin de la aterosclerosis se determin mediante un cambio en el

espesor de la ntima-media de las paredes de la cartida y la femoral (otro
criterio de valoracin indirecto). Kastelein JJP et al N Engl J Med 2008 358
[14]:1431 -1443.
El resultado del ENHANCE llev a algunos lderes de cardiologa a cuestionar
el lugar de la droga en el tratamiento de la enfermedad CV. Harlan Krumholz,
Profesor de medicina, epidemiologa y salud pblica en la Universidad de
Yale, dijo que: ...este estudio debera cambiar la prctica...".
Si bien no es definitivo el ENHANCE aumenta nuestra incertidumbre sobre el
valor clnico de este frmaco. Sin una cierta evidencia de mejora de los
resultados asociados a su uso, el ezetimibe debe ser relegado a una ltima
opcin para los pacientes que necesitan medicamentos para la
hipercolesterolemia, e incluso en estos casos, es razonable que tanto
mdicos y pacientes esperen para obtener ms informacin antes de
considerarlo.
Los resultados de este estudio, cambiaron la prctica?
Los mdicos de EE.UU. y Canad continan prescribiendo ezetimibe.
En un estudio publicado en el American Heart, los investigadores analizaron
las tendencias de prescripcin del ezetimibe antes y despus del estudio
ENHANCE, a partir de datos recogidos de la base de datos de recetas en
Canad y Estados Unidos desde el 2002 al 2009.
Los investigadores encontraron que el nmero mensual de recetas
ezetimibe/100.000 habitantes fue as:
Estados Unidos
De Enero 2002 a Enero 2008...Aument de 6 a 1082
Dic 2009...................................Disminuy a 572 (disminucin de 47,1%).
Canad
Junio 2003(fecha de aprobacin en Canad) a Dic 2007 ...Aument
continuamente 2 a 495/100.000.
327
En Canad comenzaron a buscar diferentes factores, y uno son las guas de

manejo de lpidos canadienses, que especficamente deca que el ezetimibe
se podan aadir a las estatinas!
La droga sigue desafiando a la gravedad, y eso es probablemente el
resultado de la comercializacin muy fuerte.
Las campaas de Salud del corazn instando a los pacientes a "conocer sus
nmeros" y los objetivos del tratamiento por debajo de 130 mg/dl de LDL-c,
han trabajado a favor del ezetimibe.
Aunque el estudio ENHANCE no ha descarrilado la prescripcin de ezetimibe,
las guas de prctica publicadas a fin del 2013 por el American College of
Cardiology y la American Heart Association abandonaron la idea de llegar a
ese nivel objetivo de LDL-c, en lugar de recomendar el uso de estatinas para
reducir los niveles de LDL-c slo para ciertos tipos de pacientes.
Este cambio en las guas cambiar la prescripcin de ezetimibe? Ser
interesante ver cmo sigue la pelcula.
Pacientes con enfermedad CV... Cal es el mejor antiinflamatorio que

pueden tomar? Naproxeno!
Pubicado el 8 de mayo de 2014
En pacientes con enfermedad CV o en riesgo de la misma que requieren por
otras causas altas dosis de AINEs a largo plazo, se recomienda usar
NAPROXENO en lugar de ibuprofeno o diclofenac (Recomendacin Grado
1B).
Los AINEs dados en forma crnica en pacientes con enfermedad cv conocida
aumentan el riesgo de eventos cardiovasculares mayores.
La magnitud del riesgo se ilustra mejor con un meta-anlisis (1) de datos de
ms de 300.000 participantes de ms de 700 ECC que compararon AINEs no
selectivos (utilizados en el extremo superior de su rango de dosis) o coxibs
con placebo u otro AINE no selectivos o coxib.
328
En comparacin con placebo, el uso de diclofenac a dosis altas o un coxib

AUMENTA CASI UN 40% el nmero de eventos CV mayores (infarto no fatal,
ACV no fatal o muerte CV).
El ibuprofeno en dosis altas aumenta el riesgo de eventos coronarios
mayores, pero no los eventos vasculares.
En cambio, altas dosis de naproxeno NO produjeron eventos CV o coronarios
mayores o muerte CV.
El exceso de riesgo absoluto estimado de un evento vascular mayor o muerte
con el uso de diclofenac, un coxib, y posiblemente ibuprofeno es el siguiente:
Pacientes con BAJO riesgo CV basal: 2 eventos por cada 1.000
personas/ao
Pacientes con ALTO riesgo CV basal: 7 a 8 eventos por cada 1.000
personas/ao, incluyendo dos eventos fatales.
Por lo tanto, el naproxeno es el AINE no selectivo preferido.
(1) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=23726390
Lo que hace bien para el corazn, hace mal para la vista...

Hace 25 aos el New England public un informe sobre un nuevo
descubrimiento mdico impresionante: La aspirina ayudaba a prevenir los
infartos.
La AAS era conocida desde la poca de Hipcrates por sus habilidades
mgicas para aliviar fiebre y dolor. El Estudio de la Salud de los Mdicos
(Physician health Study), se llam as porque los sujetos del estudio eran
mdicos seleccionados al azar de EE.UU.
Los efectos sobre la prevencin de IAM no fatal y fatal no tardaron en
aparecer. El beneficio en la prevencin de IAM fue tan claro, que a los 5 aos
se decidi suspender el estudio y no continuar los 12 aos previstos para
concluirlos.
329
La nueva evidencia:
Ahora existe fuerte evidencia de que tomar aspirina rutinariamente da casi 3
veces ms probabilidades de desarrollar degeneracin macular que los que
no lo toman.
La degeneracin macular es la principal causa de ceguera en los mayores de
60 aos. La degeneracin macular afecta a millones de personas.
Retrocesos. La historia se repite...
Aparecen drogas "salva vidas".
Se detienen los estudios sin el tiempo suficiente.
El mundo mdico adopta la prctica.
Aos ms tarde, la droga maravillosa causa dao.
Se comienza a dejar de prescribir (o se es mucho ms selectivo para
indicarlo).
El concepto de "retrocesos" se di en varias veces en medicina.
Hay varios ejemplos: quizs el ms importante es el de la hormonoterapia en
mujeres posmenopusicas. Todos los datos en apoyo de la HTR fueron
observacionales.Cuando se hizo un ensayo aleatorio y controlado llamado
Iniciativa de Salud de la Mujer (Women Healths Initiative), la HTR fue casi
completamente abandonada.
El Physicians Health Study nunca mostr beneficios en la mortalidad, slo
mostr beneficios a resultados menores (IAM). Incluso en los primeros
resultados haba evidencia que el beneficio se daba slo en ciertas
poblaciones (ancianos), y se equilibraba por mayor riesgo (significativo) de
hemorragia (GI y SNC).
Conclusin
No todas las personas mayores de 40 aos deben estar con aspirina y hay
que ser selectivo para el subgrupo que arrastra mayor riesgo.
330
Psicofrmacos: Hombres Mujeres

Hasta la dcada del 90 las mujeres no participaban en ensayos clnicos en
los EE.UU.
Sin embargo, a las mujeres se les prescribe el doble de medicamentos
psicotrpicos que a los hombres. Hay diferencias hormonales, composicin
corporal y metabolismo que pueden hacerlas ms sensibles a ciertos
medicamentos.
Adems, las mujeres tienen entre 50 y 75% ms probabilidades de sufrir
El ao pasado, la FDA anunci las primeras pautas de dosificacin gnero
especfico para un psicofrmaco: el zolpidem. Se descubri que era el doble
de potente para las mujeres.
Los siguientes son algunos de los medicamentos que actan de manera
diferente en hombres y en mujeres, y esto recin comienza.
Opioides:
Las mujeres experimentan un mayor alivio del dolor con analgsicos
opioides (puede que el estrgeno, que flucta durante el ciclo menstrual
module la respuesta al dolor).
Los hombres son ms propensos a sufrir sobredosis de analgsicos en
relacin a las mujeres.
Las mujeres tienen ms dificultades para dejar de fumar. Ya adictas, son
ms propensas a recaer (sobre todo en la mitad del ciclo menstrual, cuando la
glucemia cerebral es ms baja). La glucemia normal es necesaria para el
autocontrol.
Antidepresivos
Mltiples estudios sugieren que las mujeres responden mejor a los
antidepresivos IRSS que los hombres (particularmente la sertralina), mientras
que a los hombres les va mejor con los tricclicos.
Algunos antidepresivos son ms potentes en mujeres. Las mujeres tienen
menor capacidad de unin del frmaco en sangre. Si se toma con otros
medicamentos, ciertos antidepresivos tricclicos (como amitriptilina) podran
331
aumentar en sangre, causando potencialmente ms efectos secundarios.

Adems, el estmago de las mujeres tiene menor acidez que el de los
hombres, por lo que los IRSS pueden absorberse ms rpidamente, lo que
puede aumentar su toxicidad. La grasa corporal femenina tambin puede
almacenar por ms tiempo a los antidepresivos.
Somnferos
Los medicamentos psicotrpicos se metabolizan en el hgado. El mismo es
ms rpido en el hombre que en la mujer lo que ocasiona ms droga activa al
despertar.
Ansiolticos
El estmago menos cido de las mujeres hacer mayor absorcin de los
ansiolticos y ms rpido (podran ser ms txicas a dosis estndares).
La tasa de filtrado renal es ms rpida en los hombres que en las mujeres.
Las mujeres deberan esperar ms tiempo antes de tomar segunda dosis de
benzodiacepinas, en especial alprazolam.
Las benzodiazepinas estn diseadas para disolverse en lpidos y cruzar la
barrera hemato enceflica. Al tener ms grasa corporal, las mujeres pueden
tener ms tiempo de droga activa por ms tiempo, puede causar toxicidad y
efectos secundarios a dosis ms bajas.
Antipsicticos
Los de primera generacin (haloperidol) parecen ser ms eficaces en
mujeres que en hombres para el manejo de las alucinaciones y delirios,
quienes requieren dosis mayores para mejorar sus sntomas.
Anticonvulsivantes y ms
La enzima heptica CY P3A4 es especialmente activa en las mujeres
jvenes, lo que hace algunos medicamentos-como los anticonvulsivos-menos
eficaces. La investigacin preliminar sugiere varias enzimas del hgado
funcionan a velocidades diferentes en los hombres que en las mujeres, lo que
puede afectar la manera en que el cuerpo responde a los antidepresivos,
ansiolticos, analgsicos y otros frmacos.
332
Sesgo de gnero
Las drogas se comienzan a estudiar en animales y de ah a los ensayos
clnicos, los medicamentos se prueban, frecuentemente, en varones
solamente.
Sin embargo, 8 de c/10 medicamentos retirados del mercado por la FDA entre
1997 y 2001 tuvieron mayor riesgo para mujeres que para hombres.
Este sesgo puede ser involuntario o intencional: Muchos excluyen a las
mujeres debido a que sus diferentes hormonas puedan generar una "variable
confusional."
Las mujeres embarazadas tambin suelen no participan en los ensayos
clnicos por razones de seguridad, pero la creciente evidencia sugiere que los
cambios hormonales pueden alterar los efectos de ciertos medicamentos.
Por ej, un estudio realizado el ao pasado encontr que las mujeres
embarazadas con trastorno bipolar requeran dosis ms altas de lamotrigina
para controlar la depresin.
Adems, medicamentos propios de mujeres (anticonceptivos), pueden
interactuar con psicotrpicos con consecuencias desconocidas.
Las estatinas y la creacin de nuevos pacientes con DBT.

La noticia que las estatinas pueden "causar DBT" lo publicamos hace 2 aos
(1).
Un nuevo estudio canadiense (2) multicntrico de varios lugares de atencin
primaria descubre que: "En los primeros 2 aos de tomar estatinas en forma
regular, se observa un aumento significativo de riesgo de desarrollar DBT "de
novo" con las ESTATINAS DE MAYOR POTENCIA (Rosuvastatina) en
comparacin con agentes de menor potencia (RR 1,15, IC del 95% 1.5 a
1.26). Es decir que esas estatinas causan elevaciones de glucemia
correlacionables con su potencia (aquellas que ms bajan el LDL-c).
El aumento del riesgo parece ser ms alto en los primeros cuatro meses de
tomarlas (RR 1,26, 1,07 a 1,47).
333
La razn ms comn para tomar una estatina no es bajar el LDL-c, sino

disminuir el riesgo cardiovascular, y an no se sabe muy bien si la potencia
de la estatina baja an ms el riesgo CV. Para ampliar este punto, te
recomendamos releer un artculo que publicamos en el Foro APS el ao
pasado (3)
Por ahora, como no se sabe quin har qu, la eleccin debe balancearse
con cada paciente: Por un lado pesar los riesgos cv asociados y, por otro, la
posibilidadde desarrollar una DBT que antes no se tena.
(1) https://www.facebook.com/notes/fundacion-mf/indics-estatinas-cuidadocon-el-riesgo-de-desarrollar-dbt/487529404593575
(2) http://www.bmj.com/content/348/bmj.g3244
(3) http://www.foroaps.org/hitalba-pagina-articulo.php?cod_producto=3625
Estatinas y glotonera
Negra, esta noche picadita, empanadas, postre y simvastatina (mejor me

tomo dos)
Un estudio de ms de 27.000 adultos (> de 20 aos) fue estudiada en
diferentes perodos de tiempo mostr interesantes resultados.
Pepe, antes comas menos!

En 1999-2000, el consumo de caloras fue significativamente menor para los
que tomaban estatinas en comparacin con los que no (2.000 vs 2.179
kcal/da, p=0,007).
Pero a medida que pas el tiempo la diferencia entre los grupos se hizo ms
pequea, y no hubo diferencia estadsticamente significativas despus del
perodo 2005 a 2006.
Entre los usuarios de estatinas, la ingesta calrica en el perodo 2009-2010
334
fue 9,6% mayor (IC 95%, 1,8 a 18,1, p = 0,02) que en el perodo 1999-2000.
En contraste, no se observ ningn cambio significativo entre los no usuarios
durante el mismo perodo de estudio.
Pepe, se ve que eso que te di el mdico te da ms hambre!

Los usuarios de estatinas tambin consuman significativamente menos grasa
en el perodo 1999-2000 (71,7 vs 81,2 g / d, p = 0,003). Pero tambin
aument el consumo de alimentos ricos en grasas 14,4% entre los usuarios
de estatinas (95% CI, 3,8 a 26,1, p = 0,007) mientras que no cambi
significativamente entre los no usuarios.
Adivin en qu grupo aument ms el IMC
Si!
Los que usaban estatinas estaban ms gordos que a diferencia de los que no
tomaban estatinas!
CONCLUSIONES INESPERADAS
O sea que los pacientes a los que les indics estatinas con el tiempo comen
ms caloras y ms grasas.
El aumento en el IMC fue ms rpido para los usuarios de estatinas que
para los no usuarios.
Los pacientes se sienten ms seguros al tomar estatinas y piensan que no
tienen que cuidarse tanto.
Los mdicos aflojan sus indicaciones de dieta y control.
http://archinte.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1861769&utm_campaig
n=social_071314&utm_medium=facebook&utm_source=jamainternalmed_fb
La sobremedicacin del alopourinol

335
Doc: Cuntos aos hace que toma el alopurinol?

Paciente: 15 aos
Doc: Bueno no lo tome ms.
Paciente: ! Pero y si me agarra la gota?
Doc: Cuntos aos hace que no tiene gota?
Paciente: 15 aos...
El alopurinol es un frmaco ampliamente utilizado para el tratamiento de la
hiperuricemia.
A menudo tiene indicacin en la hiperuricemia asintomtica, aunque no hay
ensayos clnicos convincentes que respalden esta conducta, tampoco est
recomendado en guas de prctica clnica.
Su uso est probado en la hiperuricemia asintomtica en las siguientes 3
condiciones:
(1) Uricemia persistente por encima de 13 mg/dL en hombres o 10 mg / dl en
mujeres: Debido a que estos valores pueden llevar riesgos nefrotxicos y
puede retardar la progresin de la enfermedad renal
(2) En presencia de uricosuria superior a 1100 mg/da:
Debido a que se asocia con un aumento del riesgo de casi un 50% de
desarrollar clculos de cido rico (lo cual se demostr que es efectivo una
dosis de alopurinol de 800 mg diarios), aunque el estudio que apoy esta
evidencia tambin inform exantemas problemas GI, y elevacin de enzimas
hepticas
(3) Pacientes que han recibido irradiacin o quimioterapia para prevenir
nefropata por cido rico y otras manifestaciones de lisis tumoral.
Por lo tanto, en la mayora de los pacientes con hiperuricemia asintomtica,
no est justificado su tratamiento crnico
An cuando existe evidencia respecto a un posible beneficio, los beneficios
potenciales del uso del alopurinol en trminos de reduccin del riesgo
absoluto deben compararse con su potencial dao.
El alopurinol es conocido por provocar reacciones adversas de
hipersensibilidad (0,1% a 1%).
Si bien existen intervenciones que pueden reducir el riesgo de
hipersensibilidad, nos gustara hacer hincapi en que las mismas ocurren en
336
pacientes que no deben ser tratados con alopurinol, y en aquellos en los que
los beneficios son slo tericos.
Aceite de pescado Sirve?

Publicado el 11 de septiembre 2014
Los cidos grasos poliinsaturados de cadena larga omega-3, que estn
presentes en los peces de aguas fras como el salmn y estn disponibles
comercialmente pueden disminuir las concentraciones de triglicridos en
ayunas desde un 20 a un 50% mediante la reduccin de la produccin
heptica de triglicridos y el aumento del clearance de triglicridos. Con la
ingesta a largo plazo, tambin puede aumentar el HDL-c.
EFICACIA
Los resultados de estudios recientes NO ofrecen ninguna evidencia
convincente de que los suplementos de aceite de pescado, sirvan para
prevenir la enfermedad cardiovascular o mejorar los resultados en pacientes
que ya la tienen.
La dosis diaria es de 3 a 12 g y demostr que disminuye los triglicridos en un
20-50%, pero no demostr que prevenga la pancreatitis, la cual es una
preocupacin importante en los pacientes con triglicridos muy altos.
EFECTOS ADVERSOS
Algunos componentes como el cido docosapentaenoico puede aumentar los
niveles de LDL-c, pero otros como el eicosapentaenoico al parecer no.
Los suplementos de aceite de pescado son generalmente bien tolerados.
Los efectos adversos incluyen eructos, dispepsia, y un gusto desagradable.
Se ha informado empeoramiento del control glucmico en pacientes
diabticos que toman grandes dosis.
El aceite de pescado en grandes dosis tambin pueden inhibir la agregacin
plaquetaria y aumentar el tiempo de sangrado; no se ha establecido si puede
causar hemorragias clnicamente relevantes.
CONCLUSIN
Los cidos grasos omega-3 poliinsaturados pueden reducir los triglicridos
337
plasmticos elevados, pero no ha demostrado que disminuyan el riesgo de

pancreatitis ni prevengan la enfermedad cardiovascular.
http://jama.jamanetwork.com/article.aspx
Adicto a las benzodiacepinas

La dependencia de las benzodiacepinas sigue siendo menos ampliamente
reconocida o comprendida.
Las benzodiacepinas son eficaces para la ansiedad A CORTO PLAZO, como
tambin para momentos agudos como la muerte de un ser querido o de otro
evento difcil. Pero los problemas pueden surgir cuando su uso se prolonga
durante ms de unas pocas semanas.
Las etiquetas de advertencia que describen los riesgos de dependencia
enumeran 35 sntomas de abstinencia reportados: ansiedad, depresin,
alucinaciones, ataques de pnico, convulsiones, etc.
Los mdicos recetamos benzodiacepinas sin discutir los peligros y la
disminucin de la eficacia de los frmacos a travs del tiempo.
La gente se acostumbra a la prescripcin de estos medicamentos y se olvidan
de porque los estn tomando.
Los pacientes pueden sentir una falsa sensacin de seguridad al tomar estos
frmacos prescritos por sus mdicos y pueden sentir que estn tomando algo
ms sano o ms seguro que las drogas ilcitas.
Muchas benzodiacepinas se toman en combinacin con sustancias como
opiceos, cocana y alcohol.
Pero la mayora de las veces la dependencia puede desarrollarse bajo el
cuidado de un mdico.
Como los sntomas de abstinencia son comunes a aquellos para los que se
da la medicacin (por ej. ansiedad o miedos) se puede interpretar
errneamente que hay que aumentar la dosis!
1/3 de las prescripciones harn dependencia y abstinencia a las
benzodiacepinas y no hay manera segura de predecir quin va a tener esas
338
reacciones, aunque los peligros aumentan con el uso prolongado.

Aquellos que se han vuelto dependientes es preciso que reduzcan las dosis
gradualmente durante un perodo de 6 meses o ms antes de abandonarlas
totalmente. Incluso un pequeo porcentaje, puede tomar por aos para evitar
los sntomas de abstinencia.
Hay un sitio que ayuda a los adictos a las
BZDZPN:http://www.benzobuddies.org/
Fundado hace una dcada, el grupo cuenta con cerca de 16.000 miembros en
todo el mundo. Su cofundador Colin Moran dijo que el foro en lnea fue creado
porque no haba casi ningn apoyo en el mundo real en el momento.
En Gran Bretaa, las bzdzpinas se discutieron en el Parlamento y la
Asociacin Mdica Britnica est revisando el uso y los hbitos de
prescripcin, pero no ha habido mucho movimiento hacia la reduccin del uso
o el aumento de las advertencias.
La vitamina D: Qu queda despus de la moda?

Ahora que los fuegos artificiales de la investigacin de la vitamina D estn
algo ms calmos, Qu queda?
Es la droga que no podremos dejar de recetarla o una mera moda e
imposicin del mercado para que las mujeres (cuando no? Siempre el
blanco son las mujeres!) tomen?.
Niveles bajos de vitamina D se asocian con un montn de malos resultados,
pero que es primero:
Los pacientes con enfermedades tienen niveles de vitamina D disminuido, o
los bajos niveles de vitamina D llevan a enfermedades?
Los especialistas te van a decir lo mismo que decan con muchas otras
drogas: esta paciente ya (!) tiene que estar con vitamina D
La evidencia viene bastante nutrida.
339
Slo en 2012, hubo ms de 3.600 publicaciones en PubMed sobre la vitamina

D: artculos de opinin, estudios pequeos, grandes, revisiones, y metaanlisis.
Luego hay mucho de "opinin experta" para rematar las cosas.
Al final de todo esto, uno puede concluir que falta evidencia definitiva.
Sin embargo la meta de este comentario es aprender algunas cosas sobre el
rastreo de deficiencia de vitamina D y los resultados potenciales asociados
con ella, y posibles beneficios del tratamiento.
Rastreo:
Esta misma semana, la Fuerza de Tareas Preventivas dijo que
NO HAY PRUEBAS SUFICIENTES PARA RASTREAR SISTEMTICAMENTE PACIENTES DE LOS NIVELES DE VITAMINA D.
No basta con tomar un poquito de sol?
Algunas de las causas ms comunes de la deficiencia de vitamina D se cree
que son:
Exposicin inadecuada a la luz solar.
Obesidad.
Sndrome de mala absorcin de grasa (por ej, enf celaca)
Ciruga baritrica.
Sndrome nefrtico (vitamina D unida a la albmina).
Catabolismo de Drogas (anticonvulsivantes y antiretrov).
Trastornos de formacin de granuloma, linfomas y el hiperparatiroidismo
primario.
Niveles
Segn el Instituto de Medicina (IOM), un nivel de vitamina D > 50 nmol/L es
normal para los adultos.
La Asociacin Americana de Endocrinlogos Clnicos recomienda para
mujeres posmenopusicas mantener la ingesta de vitamina D, y tomar
suplementos de vit D si es necesario, para mantener niveles sricos entre 30
a 60 ng/gamaml.
340
La teora ms corriente es que niveles por debajo de 50 nmol/l llevan a un

aumento del recambio seo y/o de la PTH.
Hay una posibilidad de que niveles superiores a 75 nmol/l puedan contribuir a
un menor nmero de cadas y fracturas.
Bischoff mostr una reduccin del 37% del riesgo relativo de fractura de
cadera (HR 0.63, IC 95% 0,46-0,87), y reduccin del riesgo relativo del 31%
de cualquier fractura no vertebral (HR 0.69, IC 95%: 0,57 a 0,84) cuando la 25
(OH) D srica basal fue > de 61 nmol/l.
Sin embargo, este estudio podra ser uno de los sutiles errores que
encontramos con el "retroscopio".
El nivel basal elevado se correlaciona con mejores resultados pero, ser lo
mismo si elevamos artificialmente este nivel?
Tendrn el mismos beneficio como los que naturalmente tienen elevado la
vit D de forma natural? o ser un subrogante.
Tratar para reducir el riesgo de fractura
La Fuerza de Tareas reconoci las recomendaciones de la OMS y la OIM
para la ingesta diaria de calcio y vitamina D para la salud en general, PERO
NO PARA LA PREVENCIN DE FRACTURAS.
Dicen: "No hay pruebas suficientes para estimar los beneficios de la
vitamina D o suplementos de calcio para prevenir fracturas EN ADULTOS NO
INSTITUCIONALIZADOS.
Debido a la falta de efecto sobre la incidencia de fracturas y la mayor
incidencia de litiasis renal en el grupo de intervencin del estudio WHI
(Iniciativa de Salud de la Mujer), la Fuerza de Tareas concluye con moderada
certeza que la suplementacin diaria con 400 UI de vitamina D3 y 1000 mg de
calcio NO TIENE NINGN BENEFICIO NETO PARA LA PREVENCIN
PRIMARIA DE LAS FRACTURAS EN MUJERES POSMENOPUSICAS NO
INSTITUCIONALIZADAS".
Recomendacin D
Daos de la suplementacin:
341
El estudio WHI muestra que el nmero necesario para daar (nefrolitiasis) en

individuos que toman suplemento de calcio fue de 273.
En NNT.com la revisin de la evidencia, determin un nmero necesario para
daar (NND) con respecto a la nefrolitiasis o lesin renal con suplementos de
vitamina D de 36.
Reduccin de Factores de Riesgo
Debemos esforzarnos para prevenir los niveles bajos de vitamina D en
nuestros pacientes tratando la enfermedad subyacente.

Educar a nuestros pacientes acerca de mantener un peso adecuado
La exposicin al sol de 10 minutos durante el tiempo de exposicin mximo
UV, que se produce 10 am-3 pm en individuos no obesos producir 3.000 UI

de vitamina D para la mayora de la gente.
cido nicotnico, Niacina o Vit B3: 3 lecciones

Leccin 1: Asociacin no es igual a relacin de causalidad.
Durante aos, se ha observado que los pacientes con un HDL-c elevado
tenan menores tasas de eventos cardacos.
Esta afirmacin es coherente con la fisiopatologa. Esto ocurre porque al tener
un buen HDL-c hay menos colesterol total disponible para depositarse en la
arteria.
As, que es cierto que los altos niveles de HDL-c se asocian con buenos
resultados. Eso es muy diferente a decir que al tener el HDL-c tendrs buenos
resultados.
Muchos medicamentos (entre ellos el cido nicotnico) han fracasado en
demostrar buenos resultados CV al elevar el HDL-c, ya que no es la causa de
la enfermedad CV. El HDL-c puede ser un marcador de riesgo, pero no es un
factor de riesgo.
Leccin 2: Los marcadores indirectos (subrogantes)
342
Siendo as cabe preguntarse: Cmo el cido nicotnico, que tiene resultados

psimos, qued tan bien establecido en la prctica mdica? La respuesta
simple es que al pensar que aumenta el HDL-c puede mejorar resultados de
enfermedad cardaca futuros.
El problema es que al cambiar el dato de laboratorio no siempre cambian los
resultados. El objetivo de la prevencin de las enfermedades cardacas no es
bajar los niveles de laboratorio sino disminuir futuros IAM, ACV y muerte.
Leccin 3: Los medicamentos raramente dan la salud cardaca (ni siquiera
las vitaminas)
Esencialmente todos los estudios de todos los suplementos vitamnicos
(inclusive el cido nicotnico) no ha demostrado beneficios reales para la
salud.
La historia de la vitamina D es instructiva. Los pacientes con niveles bajos de
vitamina D tienen tasas ms altas de enfermedad (como hemos publicado el
28 de noviembre). Pero suplementar vitamina D no ha demostrado mejorar los
resultados de enfermedad. Eso es porque los pacientes con niveles bajos de
vitamina D tienen eso porque estn enfermos, a menudo yacen inmviles, o
tienen exceso de peso, y con frecuencia no se exponen al sol. Y el
tratamiento con vitamina D no cambia esto.
El problema con el uso de medicamentos para prevenir la enfermedad
cardaca es que distrae tanto a los pacientes como a los mdicos de lo obvio:
que la buena salud viene de hacer buenas elecciones: comida, ejercicio y
descanso.
El odontlogo siempre te dar atb pero, DESPUES DE LEER ESTO VOS YA

SABS QUE SON MUY POCAS LAS OCASIONES!
Pacientes con alto riesgo:
Las personas con las siguientes condiciones se consideran en mayor riesgo

de desarrollar Endocarditis Infecciosa.
En ellos, los ATB preventivos estan generalmente recomendados antes de
343
ciertos procedimientos:
Vlvula cardiaca protsica.
Reparacin valvular con material protsico.
Una historia previa de Endocarditis Infecciosa.
Anormalidades congnitas: Ventrculo nico, transposicin de las grandes
arterias, y tetraloga de Fallot, incluso si la anomala se ha reparado.
El foramen oval, (el defecto cardaco congnito ms comn), NO requiere
profilaxis.
Pacientes con moderado riesgo:
La profilaxis con antibiticos generalmente NO SE RECOMIENDA para las

personas con condiciones de riesgo moderado. Este es un cambio importante
de las recomendaciones anteriores.
Reparacin valvular sin material protsico.
Miocardiopata hipertrfica.
Prolapso de la vlvula mitral con regurgitacin valvular y / o engrosamiento
valvular.
La mayora de otras anomalas cardacas congnitas no mencionados
anteriormente.
Defecto septal ventricular no reparado, ductus arterioso sin reparar.
Alt valvular adquirida (por ejemplo, ins mitral o artica o estenosis).
Defecto septal auricular, defecto septal ventricular, o ductus arterioso
persistente que se cerr con xito (ya sea con ciruga o con un procedimiento
basado en catter) dentro de los ltimos seis meses.
Pacientes con bajo riesgo:
TAMPOCO se recomiendan ATB:

Soplos fisiolgicos, o inocentes funcionales
Prolapso de la vlvula mitral sin regurgitacin valvular o el prospecto
engrosamiento
Ins tricspide leve
Enf coronaria (incluyendo bypass)
comunicacin interauricular simple
Defecto septal auricular, defecto septal ventricular, o ductus arterioso
persistente que se cerr con xito (ya sea con ciruga o con un procedimiento
344
basado en catter) ms de seis meses antes.

Fiebre reumtica o enfermedad de Kawasaki sin disfuncin valvular
Personas con marcapasos o desfibriladores
Recomendaciones para el cuidado dental:
Cualquier persona que est en riesgo de desarrollar ENDOCARDITIS debe

seguir un programa de cuidado bucal y dental.
Esto incluye
* limpieza profesional cada 6 meses
* cepillarse los dientes dos veces al da, e
* hilo dental una vez al da.
Estas medidas pueden ayudar a prevenir la placa y las bacterias se acumulen
alrededor de las encas y los dientes.
La TMP-SMX y la hiperkalemia
Toms es mdico, cursa su R3 y lo llaman del geritrico del barrio porque
Josefa M, una anciana de 87 aos presenta disuria, y polaquiuria.
Tiene antecedentes de HTA: Est tratada con losartan 50 mg para la HTA y
controlada.
Le indicaron vulos vaginales hace 10 das pero segua con molestias. En el
geritrico le hicieron un sedimento urinario que se lo traen y es patolgico.
Toms decide comenzar con trimetoprima- sulfametoxazol (TMP-SMX)
pensando en disminuir el riesgo de infeccin por Clostridium difficile ya que
conoce que es especialmente prevalente en pacientes mayores frgiles en
geritricos.
Cinco das ms tarde, Josef falleci.
Antes de empezar el trabajo diario viene Toms a verte. Te cuenta el caso y
te pregunta si la causa de muerte de Josefa se pudo haber asociado al
tratamiento ATB indicado.
La TMP-SMX a dosis de 400 mg diarios bloquea los canales de sodio en la
nefrona distal, impidiendo la eliminacin renal de potasio.
345
Josefa adems tomaba 50 mg de losartn por su HTA.

Probablemente muri de hiperkalemia inducida por fibrilacin ventricular.
Un estudio de la poblacin canadiense excelentemente realizado analiza la
incidencia de muerte sbita despus de prescripciones de antibiticos
comunes. All, TMP-SMX tomando un IECA o un ARA II se asocia con un 5080% ms de riesgo de muerte sbita en los prximos 14 das.
346
Miscelneas
Qu es el NNT?
Agustina no poda dormir.
Desde hace ms de una semana que haba estado tosiendo y a consecuencia
de tanta tos una noche vomit.
Por fin decidi ir a ver a un mdico.
l sospech bronquitis y le recet mucolticos y amoxicilina.
Ms del 50% de las personas que acuden a un mdico y este piensa en
bronquitis aguda indica antibiticos.
Agustina trabaja en comercio internacional, tiene una maestra en relaciones
exteriores.
Cuando sali de la consulta pens que no quera ATB. Seguro que me hace
mal, pero principalmente sospechaba que sus sntomas eran causados por un
virus: en esta poca no creo que sea por bacterias, seguro que los
antibiticos no van a hacerme nada
Ella no saba, pero hizo bien!
Un meta-anlisis Cochrane de 17 ensayos en antibiticos para personas con
bronquitis aguda, lleg a la conclusin de que acortan ligeramente la duracin
de la enfermedad si se les puede adjudicar algn beneficio. Y por supuesto,
est la cuestin de la resistencia a los antibiticos.
A los pocos das Agustina estaba mejor, pero la experiencia la dej con la
impresin de que no era ms que una paciente en la lnea del "...sale con
fritas. (perdn con ATB!)...".
"Me sent como un nmero", me dijo hace 2 semanas.
La verdad es que si hubiera visto estos nmeros, me hubiera ahorrado ir al
mdico
Ese nmero existe, y se llama Nmero Necesario a Tratar (NNT).
347
Descripto por primera vez en 1988 por los epidemilogos Laupacis, D

Sackett, y R Roberts en el NEJM, el NNT se describe cmo:
cuntas personas tendran que tomar un medicamento para que una persona
se beneficie. (El NNT para ATB en bronquitis aguda es efectivamente infinito,
porque el ATB no es mejor en la curacin de la enfermedad que un placebo).
Consider un par de ejemplos:
Si un jven vomita y le indics metoclopramida. El NNT para esa droga
es 5, lo que significa que slo 5 nios necesitan tomar metoclopramida para

que uno de ellos deje de vomitar.
Si una persona tiene 50 aos, no tiene antecedentes patolgicos
importantes, y su mdico le sugiere que empiece a tomar 100 mg de aspirina,

el NNT para prevenir un IAM es de 2.000.
Qu es el NNT?
La reduccin de riesgo relativo es una medida que a menudo exagera y hace
mucho ruido en los medios de comunicacin.
Por ejemplo, un estudio de enfermedades cardacas encuentra que un nuevo
medicamento reduce el riesgo de muerte 50%. (Reduccin de riesgo relativo).
Para un hombre de 47 aos sin grandes problemas de salud el riesgo de
muerte durante un perodo de 10 aos pasa de ser un 5% a 2,5% (50 por
ciento!)
Este hallazgo es clnicamente significativo? S!
Digno de publicarse? tal vez.
Pero no es tan sorprendente.
Sera mejor, mirar la reduccin del riesgo absoluto (RRA) de la droga: 2,5%.
Pero trabajar con esa medida puede ser difcil de entender, porque en
realidad es un porcentaje de un tanto por ciento.
Para hacerlo ms intuitivo y aprehensible, se puede utilizar la inversa de la
reduccin del riesgo absoluto: 1/ 0.025 = 40.
Ese es el NNT.
348
40 personas tienen que tomar el medicamento para que una persona se

beneficie.
Entonces, lo tengo que tomar, Doc? Eso depende.
Un NNT de 40 no es muy elevado, por lo que podra tomarlo.
Pero si el medicamento tiene efectos secundarios, puede que no.
"Diferentes personas valoran diferentes cosas de manera diferente
Cunto sabs de nutricin?

1. Naranjas proveen vitamina C: Los pimientos son mejores
Lo que la gente debe consumir de vitamina C es entre 60 mg y 90 mg de
vitamina C c/da para mantener su sistema inmune bajo control. La verdad es
que la mayora de nosotros consume mucho ms que esa cantidad diaria.
Pero los pimientos en comparacin con las naranjas son superiores. Los
pimientos rojos proporcionan 172 mg de vitamina C y los amarillos 341mg,
casi cuatro veces ms del valor diario recomendado. Tambin proporcionan
suficientes fuentes de vitamina A, que trabaja en conjunto con la lutena y la
zeaxantina para promover la salud de los ojos. Los peligros de la deficiencia
de vitamina C son mucho ms peligrosos que consumir de ms (escorbuto).
2. Zanahorias para la vista: Las verduras de hoja verde son mejores.
Comer demasiadas zanahorias y tener tu piel amarillo-naranja es la
carotenemia.
Lo malo es que a tus ojos no les pasar lo mismo. Es verdad que las
zanahorias tienen beta-caroteno, pero este carotenoide no resiste a los
antioxidantes: lutena y la zeaxantina, que se encuentra con mayor frecuencia
en las verduras de hoja.
En conjunto, la lutena y la zeaxantina trabajan para revertir su sistema visual
perder la sensibilidad con la edad mediante la proteccin de la mcula del ojo,
un lugar con forma ovalada en el centro de la retina que permite ver con
claridad y nitidez. Las mayores concentraciones de lutena y zeaxantina estn
349
en el ojo. Y la mejor manera de reponer el suministro es a travs de los

verdes como la espinaca y la col rizada.
3. Lcteos para el calcio: Los cornalitos son mejores.
Este es uno de los ms grandes mitos. Los cornalitos lo compensan en su
nutricin.
Los expertos dicen que las personas de 19 a 50 aos necesitan entre 700 mg
y un gramo de calcio al da. Un vaso de leche viene con 300 mg, y una
porcin de cornalitos proporciona 688mg de calcio en slo una porcin de 80
gramos, con la mayor parte de la nutricin envasados dentro de sus
pequeas, huesos comestibles.
4. Vino tinto para la salud cardaca: La manzana y la menta son mejores
El vino tinto no es necesariamente malo para el corazn - hay autnticos
beneficios a todos los antioxidantes - pero puede ser un poco de ilusin de
tener una botella de vino con la cena y esperar la inmortalidad.
Junto con los antioxidantes, que reducen la cantidad de radicales libres
dainos liberados en el cuerpo, uno de los componentes que hacen que un
vaso de vino tinto saludable es polifenoles. Ayudan a prevenir el cncer y las
enfermedades degenerativas, y hay aproximadamente 101 mg de ellos por
una porcin de 100 ml de vino tinto. Esto puede sonar como mucho, hasta
que se considere una manzana tiene 136 mg, 1,664mg chocolate negro, y, el
mejor de todos, clavo de olor ms de 15 gramos.
La menta cae en un cercano segundo lugar con casi 12 gr, pero ambos de
menta y clavo eclipsar fcilmente el tercer y cuarto lugar ejecutantes, ans
estrellado (5460) y cacao en polvo (3448). Utilizara 100 gramos (g) de clavo
o menta mientras se cocina? No, pero incluso 2 cucharaditas o 9,6 g,
quieres conseguir 1,456mg de polifenoles.
5. Bananas para el potasio: La calabaza y las batatas son mejores.
La OMS sugiere que las personas deben consumir 3.510 miligramos (mg) al
da. Si quers cubrir este requerimiento deberas comer 8 bananas al da, a
422mg cada una, slo para cubrir el mnimo.
Las batatas dulces, por su parte, contienen 694 mg de potasio, y el rey del
potasio es la calabaza de invierno, contiene 896mg por porcin de una taza.
350
http://www.medicaldaily.com/how-eat-healthy-real-6-food-nutrition-mythsconventional-wisdom-says-are-true-302808
Tienen ms problemas mentales los hijos de padres mayores?

Los nios nacidos de hombres de mediana edad son ms propensos a
desarrollar cualquiera de una serie de dificultades mentales, incluyendo el
dficit de atencin, trastorno bipolar, autismo y esquizofrenia, en relacin a los
nios nacidos de padres ms jvenes segn el estudio ms completo hasta la
fecha de edad paterna y descendencia en salud mental.
En los ltimos aos, se ha debatido sobre la base de pruebas mixtas si la
edad de un padre estaba vinculada a la vulnerabilidad de su hijo y a
trastornos individuales, como el autismo y la esquizofrenia.
Algunos estudios han encontrado asociaciones fuertes, mientras otros han
encontrado asociaciones dbiles o ninguna.
Un nuevo informe (1), analiz muchos trastornos mentales en Suecia.
Al parecer, los hombres tienen un reloj biolgico de su esperma debido a
mutaciones aleatorias en los espermatozoides a travs del tiempo, el informe
sugiere, que los riesgos asociados a la paternidad tarda pueden ser ms
altos de lo que se pensaba.
Los hallazgos fueron publicados el mircoles en el JAMA Psychiatry.
Este es el mejor trabajo hasta ahora sobre este tema.
Los autores piden cautela en la interpretacin. Afirman: "Es un trabajo con
una poblacin muy grande, pero tiene que ser replicado, y la ciencia necesita
tratar de confirmar esta hiptesis..."
Los puntos fuertes del nuevo informe son:
Se analizaron 2,6 millones de personas nacidas en Suecia desde 1973 hasta
351
2001. Suecia ha centralizado la atencin mdica y mantiene un registro

detallado, por lo que se obtuvo la edad del padre para cada nacimiento y
fueron capaces de realizar un seguimiento de la historia clnica de cada nio a
travs del tiempo, as como la de sus hermanos y otros familiares. Entre otras
cosas, el anlisis comparado de la salud mental de hermanos nacidos de un
mismo padre encontr un patrn claro de aumento en el riesgo con el
aumento de la edad paterna.
En comparacin con los hijos de padres jvenes, (edades entre 20 a 24), los
nacidos de hombres de 45 aos o ms tenan el doble de riesgo de psicosis
en desarrollo, ms propensin a sntomas de esquizofrenia, 3 veces ms
probabilidad de tener autismo, y casi 13 veces ms probabilidad de tener un
trastorno de dficit de atencin. Tambin se encontr que los nios nacidos
de padres mayores tambin tienden a luchar ms con abuso de sustancias.
En el estudio, las parejas mayores tienden a ser ms estables y tienen ms
ingresos (ambos factores son protectores y ayudan a moderar los problemas
mentales). Pero gran parte del riesgo asociado con la edad paterna se
mantuvo.
Otros factores como la educacin, el ingreso de los padres, factores maternos
o la historia psiquitrica no fueron estadsticamente significativos.
Se concluye que cualquier aumento en el riesgo se debo nicamente a la
edad del padre.
Hiptesis:
A diferencia de las mujeres, que envejecen con un nmero limitado de vulos,
los hombres tienen que reponer sus espermatozoides.
Los estudios sugieren que las reproducciones repetidas de las clulas
conducen a la acumulacin de errores aleatorios en el tiempo, llamadas
mutaciones de novo. La mayora de estas mutaciones son inofensivas, pero
algunas se han relacionado con trastornos mentales.
Los expertos dicen que los nmeros en el estudio dan un aspecto ms
alarmante de lo que probablemente sean. Por ej, la prevalencia global de
autismo es 0,5 a 1% de la poblacin, dependiendo de la estimacin y la
352
ubicacin. Sin embargo, para los hijos de padres sanos en sus 20 aos, la
tasa es quizs 1 cada 300, o incluso menos.
Un aumento de tres veces sera poner las probabilidades a casi 1 en 100,
siendo muy bajo. Lo mismo ocurre con el riesgo de psicosis. La tasa de
referencia es pequea para los hijos de padres jvenes y saludables, y sigui
siendo muy bajo, incluso cuando se duplic.
Se encontr tambin aumentos mucho mayores en el riesgo de dficits de
atencin (13 veces) y trastorno bipolar (25 veces) asociados a finales de la
paternidad.
https://archpsyc.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1814892
Caso Clnico: mordedura de animales en nios

Emperatriz tiene 17 aos y vive en un rea muy carenciada. Trae a su hijo
Pancho de 2 aos quien refiere que pudo haber sido mordido por algn
animal cuando jugaba lindero a un basural.
Al examen la mano derecha presenta herida punzante roja y edematizada.
Cul de los siguientes mamferos es MENOS PROBABLE que resulte en
infeccin?
a. Humano.
b. Gato.
c. Perro.
d. Rata.
Respuesta:
La infeccin es la complicacin ms comn de las heridas por mordedura.
La mayora de las mismas son polimicrobianas.
La tasa de infeccin por mordeduras de:
Perro es 2 a 20%.
353
Humano 10 a 50%.
Gato 30 a 50%
* Las infecciones por mordedura de rata son extremadamente infrecuentes
que se infecten (respuesta correcta).
El uso de ATB profilcticos por mordeduras est ms que discutido.
La decisin debera basarse en el tipo de herida, la localizacin y qu
mamfero lo mordi.
Si los indics, la eleccin es amoxi-clavulanco.
Caso Clnico: Duelo patolgico

Una mujer de 70 aos acaba de perder a su esposo quien tuvo cancer de
pncreas. En la consulta la nots distante y menos interactiva que lo normal.
Le pregunts cmo est manejando la prdida de su marido.
De los siguientes, Cul predice mejor un futuro duelo patolgico?
a. No permitirse llorar en la consulta.
b. La muerte de un esposo/a.
c. Cosas no resueltas con la persona que muri.
d. La presencia de sntomas somticos.
Respuesta correcta A
El duelo es el proceso normal por el cual una persona debe atravesar.
El fallecimiento de un cnyuge es un importante factor de stress.
Hay muchos datos de duelo normal que pueden ser equvocamente
interpretados como patolgicos. El duelo normal puede incluir sntomas
somticos, sensacin de culpa, preocupacin por el difunto, reacciones
hostiles, irritabilidad y algunas alteraciones del patrn normal de conducta.
Un dato que predice muy bien la posibilidad que el paciente haga un duelo
patolgico es su incapacidad para "vivir" el duelo, y eso se puede asociar a la
354
incapacidad de llorar. Por eso, la pregunta: "... Llora?..." siempre debs

hacerla.
Otros predictores son: demasiada hostilidad, sobreactividad en ausencia del
sentido de prdida.
Cul es tu diagnstico?
"Signo del diafragma continuo" del Neumomediastino.

Definicin: Aire en el espacio mediastnico.
Ms comn en bebs, raro en adultos.
Lo ms frecuente que se origine a partir del pulmn por la ruptura de los
alvolos (por lo general por aumento de la presin intraparenquimatosa)
A veces puede extenderse perifricamente al espacio pleural y generar un
neumotrax.
La mayora de los casos pueden estar relacionados con la subida repentina
de la presin intrapulmonar:
* Asma.
* Vmitos.
* Maniobra de Valsalva.
355
* Ventilacin asistida.
* Traumatismo torcico cerrado.
* Descenso repentino en la presin atmosfrica.
* El ejercicio vigoroso (cada una de ellas puede producir neumomediastino sin
romper el esfago)
Es nena o nene?
En Canad, los obstetras y radilogos estn pidiendo SUPRIMIR el uso de la
ecografa fetal con el nico propsito de determinar el sexo de un feto.
Un declaracin (1) de poltica conjunta entre la Sociedad de Obstetras
y Gineclogos de Canad y la Asociacin Canadiense de Radilogos,
enunci que es considerado poco tico ofrecer ecografa (ellos la llaman de
entretenimiento") slo con el nico propsito de crear un "recuerdo" para los
padres.
Esta declaracin se produce en medio de las crecientes preocupaciones en
Canad que la gente est utilizando ecografas para determinar el sexo de un
feto al principio del embarazo y tener que abortar si es una nia (!).
En la Columbia britnica est permitido el aborto. El gobierno conden los
abortos por seleccin de sexo. El Canadian Medical Journal inst a los
mdicos a NO revelar el sexo del feto a una mujer antes de las 30 semanas
de embarazo "cuando un aborto es casi imposible".
The Canadian Medical Association, en una editorial publicada en 2012, dijo
que la investigacin en Canad ha encontrado evidencia ms fuerte de
seleccin del sexo entre personas de la India, China, Corea, Vietnam y
Filipinas.
Esto significa que muchas parejas que tienen dos hijas y ningn hijo deciden
selectivamente deshacerse de los fetos femeninos, hasta que puedan
asegurarse de que su tercer hijo nio es un nio.
356
En Canad, los abortos rara vez se realizan despus de la semana 24 de

embarazo.
La ecografa fetal es una herramienta valiosa en la atencin obsttrica
moderna, utilizan ondas sonoras para controlar el crecimiento y desarrollo del
beb en el tero.
No existe evidencia definitiva que los ecgrafos de alta frecuencia con ondas
sonoras de baja energa puedan causar anormalidades en el feto, pero
estudios recientes en animales han reportado efectos sutiles en el desarrollo
del cerebro fetal.
Las clnicas privadas estn ofreciendo paquetes especiales que incluyen,
escuch!!!!: tres ecografas + 1 imagen en cuatro dimensiones + vdeos del
bebs en el tero + tonos de llamada del telfono mvil con los latidos del
corazn del feto de un beb y una transmisin en directo a la familia y
amigos. (!!!)
Todo esto implica una hora de ecografa.
El feto puede estar expuesto a niveles de energa innecesariamente altos
durante perodos prolongados, y los operadores pueden estar mal entrenados
para reconocer anomalas. Esto podra conducir a "una falsa confianza de los
padres que todo es "normal".
La tecnologa nunca debe ser utilizada con el nico propsito de determinar el
sexo del feto y sin una indicacin mdica.
http://www.car.ca/uploads/About/JOINT_CAR-SOGC_Stmt_Non-MedUse_Fetal_US_EN_20140220.pdf
Como ands de tu microbioma?

Hay una teora que las bacterias que viven dentro nuestro, podran influir en
todo, desde el peso a nuestra susceptibilidad a padecer cancer.
357
La realidad:
Estamos colonizados por bacterias y slo unas pocas especies nos benefician
mediante la sntesis de vitaminas y aminocidos importantes, degradando
toxinas y ayudando a digerir la materia vegetal.
Sin embargo, hemos asumido que la mayora de las especies que viven sobre
o dentro nuestro no afectan a nuestra salud.
Hay bastante investigacin que est cambiando esta visin radicalmente.
Ahora sabemos que los 13 billones de clulas humanas coexisten con 130
trillones de clulas bacterianas. Y, nuestros 20.000 genes humanos coexisten
con 5 a 8 millones de genes bacterianos: lo que se llama el "microbioma" o
"segundo genoma humano".
Anteriormente, el microbioma estaba vinculado a la obesidad [1], la
enfermedad inflamatoria intestinal [2], la psoriasis, el hgado graso no
alcohlico, asma, e incluso el autismo. En 2013, los investigadores colocaron
la microbiota intestinal de los seres humanos obesos y delgados en los
intestinos de los ratones con peso promedio. A que no sabs que pas?:
Los que recibieron la microbiota de los humanos obesos se convirtieron en
ratones obesos, y los que recibieron la microbiota de los humanos delgados
permanecieron delgados.
En 2011, se asoci el Fusobacterium nucleatum intestinal al cancer
colorrectal [3]. Pero, F. nucleatum causa CRC, o lo hace secundariamente al
colonizar las clulas cancerosas?
En 2013, los investigadores demostraron que las bacterias contienen un nico
receptor que se une a las clulas colorrectales, estimulando tanto la
inflamacin y carcinognesis. Cuando esta bacteria se coloc en los
intestinos de los ratones cancer colorectal-susceptibles, desarrollaron un
nmero excesivo de estos canceres.
Tambin en 2013, varios grupos identificaron una "firma microbioma" que hizo
un mejor trabajo en predecir quienes podan desarrollar DBT 2 mejor que
cualquier gen humano o comportamiento ligado a la enfermedad [4].
Finalmente, varios grupos informaron que los insectos de la tripa transforman
lecitina de la dieta y la L-carnitina en una molcula proaterognica, la xido-Ntrimetilamina (ONTMA). Las personas con niveles altos de ONTMA tenan un
358
exceso de riesgo de eventos cardiovasculares adversos. En experimentos

con animales, los niveles elevados en sangre de ONTMA , causados por
dietas ricas en lecitina o L -carnitina y la aterognesis podran ser abolidas
por las intervenciones de probiticos o antibiticos.
Ninguna de las pruebas que sugiere un papel etiolgico en el microbioma en
las principales enfermedades humanas es definitiva.
Pero podramos estar presenciando el nacimiento de una revolucin en
nuestra comprensin de la salud humana y la enfermedad.
[1] http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17183312?access_num=17183312&link_type
=MED&dopt=Abstract
[2] http://cel.webofknowledge.com/InboundService.do?UT=000256185200036&IsProd
uctCode=Yes&mode=FullRecord&SID=1Be2jzWTdNsVOXvOM8a&product=CEL&Src
App=Highwire&action=retrieve&access_num=000256185200036&Init=Yes&customers
ID=Highwire&SrcAuth=Highwire&Func=Frame&link_type=ISI
[3] http://genome.cshlp.org/content/22/2/292
[4] http://www.nature.com/nature/journal/v498/n7452/full/nature12198.html
Las maniobras de resucitacin... Para qu?

Un estudio japons de ms de 400.000 personas sigui a aquellas que
vivieron despues de un paro cardaco por haberle hecho maniobras de
resucitacin (incluso adrenalina) en la calle.
Aproximadamente el 18% de los que se les administr RCP y epinefrina logr
regresar a una circulacin espontnea pero menos del 5% sobrevivi al mes y
menos de 2% sobrevivi a 1 mes con un rendimiento cerebral buena o
moderada.
As pues, si un adulto promedio se desploma en la calle, no responde y est
sin pulso y se le administra RCP mientras se llama al SAME, las
probabilidades de que se recupere depender de los eventuales esfuerzos de
359
reanimacin y ser de un 2%.

Los otros resultados son la muerte (inmediata, o dentro de los 30 das)
despus de mucho costo y mucho sufrimiento para muchos, o de ser dado de
alta de un hospital, con vida, pero mentalmente disminudo y probablemente
de por vida.
Actualizando Paget. Son esos diagnsticos que no se piensan fcilmente...

La enfermedad de Paget es un trastorno focal del remodelado seo que
afecta a personas de edad avanzada. Ms comn en hombres que mujeres.
La epidemiologa parece estar cambiando: varios grupos en diferentes partes
del mundo informaron una marcada reduccin en la prevalencia, incidencia y
en la gravedad de la enfermedad.
Puede que estos hallazgos sean causados por cambios en la exposicin a
factores ambientales desconocidos que tienen un papel en el desarrollo del
Paget.
Los factores genticos son tambin importantes. Hay mutaciones genticas
(SQSTM1) que ocurren en el 25-50% de Paget familiares.
Estos pacientes tienen enfermedades ms tempranas, ms extensas y
severas.
La mayora de los pacientes tienen participacin de al menos un hueso de la
pelvis, el sacro, columna lumbar o fmur proximal (aumento de actividad
osteoclstica).
En la mayora de los pacientes, el Paget es asintomtico. Por otra parte,
algunos pacientes tienen sntomas durante largos perodos de tiempo antes
de que se haga el diagnstico.
El sntoma ms comn es el dolor seo: Por lo general es un dolor de bajo
grado de intensidad que es peor en reposo y por la noche. El dolor tambin
puede ser resultado de complicaciones secundarias ya que el hueso pagtico
es ms dbil que el normal y se asocia con mayor osteoartritis, fracturas
360
patolgicas, deformidad sea y estenosis espinal.

En el crneo, el crecimiento seo puede causar compresin del VIII par y
conducir a la sordera.
Si bien otras condiciones como el osteosarcoma y la ICC son descriptas en el
Paget, en la actualidad son raras.
Por ltimo, los ensayos clnicos han demostrado que los bisfosfonatos son
tratamientos altamente efectivos para la enfermedad de Paget activa: Reduce
el dolor, mejora la calidad de vida, normaliza el recambio seo y mejoras las
lesiones lticas radiolgicas. Tambin puede inducir una remisin sostenida
que persista durante muchos aos.
Tumores que dan metstasis seas

Mama, prstata, pulmn, rin y tiroides

Estos son los cinco tumores slidos que ms comnmente metastatizan en
hueso.
La historia y el examen clnico es esencial para identificar el tumor maligno
primario.
Adems de los tumores slidos, ten en cuenta que las neoplasias malignas
hematolgicas (mieloma y linfoma) son posibles causas de metstasis sea y
361
fracturas patolgicas.
Otras causas:
Tumores slidos primarios (por ej. osteosarcoma /condrosarcoma)
Infeccin (por ej. osteomielitis)
Enfermedades del tejido conectivo (por ej. osteognesis imperfecta).
Sabas cundo cumple criterios clnicos un sarcoma de partes blandas?

Un hombre de 60 aos de edad, viene a verte porque not una hinchazn en
su nalga derecha que le causa molestias por la noche. Se dio cuenta por
primera vez hace tres meses, y siente que est aumentando de tamao; por
lo dems est bien y no tiene comorbilidades de importancia. Al examen fsico
el ndulo es firme y profundo y con una regin edematizada de casi 10-15
centmetros.
Qu debs hacer?
A. Ped una ecografa de partes blandas urgente de su nalga derecha y
prescribir analgesia.
B. Asegurarte que el bulto sea benigno, pero que te vea nuevamente sin turno
si la hinchazn no ha mejorado en 4 semanas.
C. Solicitar una interconsulta urgente con un especialista de partes blandas.
D. Solicitar una biopsia del tumor para confirmar el diagnstico antes de la
interconsulta.
RESPUESTA CORRECTA C
Los bultos de tejido blando benignos son MUCHO MS COMUNES QUE
LOS MALIGNOS, superan 100 veces ms a los sarcomas de tejidos blandos.
Habitualmente 1/3 de estos son lipomas.
Sarcomas de partes blandas
362
75% DE LOS SARCOMAS DE TEJIDOS BLANDOS SE PRODUCEN EN
LAS EXTREMIDADES
10% en tronco.
10% en retroperitoneo.
La edad media de aparicin: ms de 60 aos, pero record que son

responsables de hasta un 10% de los cnceres peditricos.
La mayora de los sarcomas ocurren espordicamente y son de etiologa
desconocida.
Sin embargo, ciertas condiciones de factores genticos y ambientales
transmiten un mayor riesgo. Estos incluyen el sndrome de Gardner (una
forma de poliposis adenomatosa familiar) y la neurofibromatosis, as como los
factores ambientales como la exposicin de radiacin y la inmunodeficiencia.
Banderas Rojas
> 5 cm de dimetro.
Doloroso.
Profundos.
En relacin a la fascia profunda.
Aumento en el tamao.
Vuelven a crecer despus de la escisin (recurrentes).
CUALQUIERA DE LAS CARACTERSTICAS DE LAS BANDERAS ROJAS

REQUIEREN UNA DERIVACIN URGENTE A UN ESPECIALISTA, NO A UN
HOSPITAL GENERAL.
Qu hay del dolor?
Si bien el dolor es una bandera roja, es ms comn que sean indoloros.
Este paciente tiene 4 banderas rojas:
* Tamao
* Que crece
* Profundo
* Doloroso
Por lo tanto la conducta es solicitar una interconsulta urgente con el
especialista de partes blandas.
363
Ciclo del dolor persistente

De este ciclo se sale con ejercicios, elongacin y relajacin
Los opiceos en el dolor crnico. Algunos mitos de los pacientes.

Mito 1: "...Cuanto ms tomes, mejor vas a estar!.."
Ms no es igual a mejor. Es cierto que en el corto plazo (sobre todo despus
de una lesin grave), 2 comprimidos pueden ser ms eficaces que uno para
aliviar el dolor.
Pero con el tiempo, tomar demasiado reverbera el dolor.
Los analgsicos pueden desensibilizar la forma en que el cerebro y la mdula
espinal interpretan las seales de dolor. Esto hace que con el tiempo, se
desarrolle tolerancia a la medicacin y en los pacientes con dolor crnico, el
mismo PUEDE LLEGAR A EMPEORAR.
364
Mito 2: "...Si los toms por una razn vlida, no te pods hacer adicto..."
Cuando los pacientes piensan as es muy difcil sacarle los AINEs (opioides o
no). Cualquier analgsico (recetado o no) tiene riesgo de adiccin. No tiene
nada que ver con el carcter del dolor sino con la naturaleza altamente
adictiva de estos frmacos.
Mito 3: "...Todos los que toman analgsicos se vuelven adictos..."
Si penss que tu paciente va a tomar los derivados opioides por mucho
tiempo debers interrogar sobre factores de riesgo: Antecedentes familiares
de adiccin, historia personal de abuso de alcohol y drogas, o ciertos
trastornos psiquitricos.
Si el paciente usa drogas recreativas, la probabilidad de que use los
analgsicos inapropiadamente es alta.
No todo el mundo se vuelve adicto, pero todos los que toman analgsicos
durante un perodo de tiempo prolongado experimentarn sntomas de
abstinencia cuando dejen.
Mito 4: "...No hay consecuencias a largo plazo..."
La adiccin no es el nico riesgo que viene con estos medicamentos. Cuando
se toman por perodos prolongados de tiempo suele afectar la libido y hay una
mayor tendencia a la osteoporosis.
Mito 5: "...El paciente debe evitar los analgsicos por completo..."
Hay usos bien claros: dolor en heridas agudas, una fraccin muy pequea de
pacientes con dolor crnico ve mejoras en ambos niveles de dolor y funcin.
Pero SIEMPRE TEN EN CUENTA QUE para la mayora de la gente, los
analgsicos opiceos deben ser por CORTO PLAZO.
365
Mito 6: "...Los medicamentos para el dolor CURAN el dolor..."

Este es el mito ms grande de todos.
Los medicamentos para el dolor simplemente enmascaran los sntomas; no
tratan la causa del dolor. Es por eso que hay que preguntar funcionalidad:
Se est moviendo mejor?
Es capaz de volver al trabajo?
Evaluar si le permite, ir a completar y complementar el tratamiento kinsico.
Una frase til podra ser:
Si usted no est mejorando o complementando con otros tratamientos, no
voy a seguir indicndole estos medicamentos. Por s solos, no son
teraputicos
Ndulos tiroideos incidentales.

Los ndulos tiroideos son comunes (en definitiva la glndula almacena as,
su producto) mientras que el cancer de tiroides es poco comn.
16-18% de los pacientes tendrn un ndulo incidental visto en la TAC y la
RMN.
Slo el 1,6% de los pacientes con uno o ms ndulos tiroideos tendr
realmente el cncer de tiroides.
Los canceres de tiroides pequeos son tpicamente indolentes y la mayora
de los pacientes no muere por c de tiroides.
Ms del 96% de los c de tiroides son papilares y foliculares (bien
diferenciados) y tienen un pronstico excelente.
A pesar que la incidencia observada de ca de tiroides est aumentando de
forma exponencial y se ha duplicado en la ltima dcada, LA MORTALIDAD
NO HA CAMBIADO SIGNIFICATIVAMENTE (sobrediagnstico).
Cundo son sospechosos? (Clasificacin de Duke)
Categora I
366
Ndulo hipercaptante (PET-TAC) o localmente invasivo o ganglios linfticos

sospechosos
Seguimiento con ecografa en forma ms frecuente
Categora II
Ndulo solitario en pacientes menores de 35 aos
Seguimiento con ecografa si hay un ndulo de de 1 cm o si es un paciente
peditrico.
Categora III
Ndulo solitario en pacientes de 35 aos
Seguimiento con ecografa si hay un ndulo de de 1,5 cm
La decisin de seguimiento de los ndulos incidentales debe tener en cuenta
las comorbilidades de los pacientes y la esperanza de vida. En los pacientes
con comorbilidades significativas y edad avanzada, es poco probable que
modifique su calidad de vida o la esperanza de vida al diagnstico y
tratamiento del ca tiroideo. Una alta proporcin de pacientes que tienen
imgenes (+) son mayores y/o tienen comorbilidades.
Hobbs H, Bahl M, Nelson RC, Kranz PG, Esclamado RM, Wnuk N, Hoang JK.
JOURNAL CLUB: Incidental Thyroid Nodules Detected at Imaging: Can
Diagnostic Workup Be Reduced by Use of the Society of Radiologists in
Ultrasound Recommendations and the Three-Tiered System? AJR American
journal of roentgenology 2014;202: 18-24
Toxicidad por levofloxacina

Un hombre de 60 aos, te consulta porque ha comenzado con dolor en
ambos pies durante la semana pasada. Describe el dolor como ardor, agudo y
continuo, lo que interfiere con el sueo y caminar. Niega hinchazn o
enrojecimiento.
Antecedentes:
367
- Alcoholismo, aunque informa de que dej de tomar hace 3 aos.

- HTA
- Enf coronaria
- Prostatitis
- DBT 2
Tratamiento actual: Rosuvastatina, Lisinopril, Metformina, Levofloxacina y
amlodipina.
El examen fsico del paciente es notable por hiperestesia en ambos pies.
El resto de su examen no ha cambiado desde su anterior visita.
Qu le indics?
a. Iniciar suplementos de vitamina B12.
b. Suspender la rosuvastatina.
c. Suspender la metformina.
d. Suspender la levofloxacina.
e. Suspender la amlodipina.
Respuesta correcta: d. Suspender la levofloxacina
La neuropata perifrica inducida por quinolonas es de lo que te tens que
preocupar!
Ojo con los pacientes tratados con metformina a los que les comenzs a dar
B12, pueden tener mala absorcin de la misma.
Series de pactes, encontraron que la administracin de suplementos de B12
tiene un efecto mnimo. Lo apropiado en cualquier paciente que presente
neuropata perifrica sera dosar el nivel de B12 antes de indicarla.
Neuropata asociada con quinolonas.
Aunque este efecto adverso es poco frecuente, una comunicacin de la FDA
en el 2013 advirti sobre este efecto secundario. Puede ocurrir dentro de las
primeras horas de utilizacin y la mayora de los casos ocurren durante la
primera semana de tratamiento.
El sntoma inicial ms comn es parestesias, que para muchos pacientes es
el nico sntoma. Algunas personas, tambin experimentarn intenso dolor.
Puede generar una neuropata permanente.
368
Otros efectos secundarios de las quinolonas son:

Tendinopata aquileana (Riesgo de rotura tendinosa) (Tambin puede ocurrir
en tendones de mano y hombro).
Importante: El riesgo de tendinopata es mucho mayor en pacientes de mayor
edad y que toman corticoides concomitantes. Los pacientes tambin deben
evitar ejercicio fsico.
Otros efectos adversos de las quinolonas:
Insomnio, cefalea, mareos y confusin. Tambin hay un mayor riesgo de
arritmia ventricular secundaria a un intervalo QT prolongado.
Investigaciones recientes asocian las quinolonas con desprendimiento de
retina.
Chalazion
El chalazin es un granuloma del prpado causada por la obstruccin de la
glndula de Meibomio. TENELO PRESENTE EN PACIENTES CON
ANTECEDENTES DE ACN O ROSCEA (a veces es la expresin de
roscea ocular).
A menudo pueden ser mltiples y tienden a aparecer de forma aguda con
resolucin dentro de pocos das, aunque a veces pueden persistir y
resolverse quirrgicamente.
Medidas simples ayudan a resolver y eliminar sin necesidad de mayor
intervencin.
a. Compresas calientes ayudan a licuar las secreciones grasosas.
b. Diluir champ para bebs presionar sobre el borde del prpado.
El tratamiento quirrgico debe ser considerado si el chalazin no se resuelve
con estas medidas, o se convierte en crnico, qustico, y ampliado
Si un chalazin aparece despus de la ciruga inicial, a continuacin, el
material debe ser enviado para su examen histolgico
369
Criterios clnicos que ayudan en el diagnstico de las conjuntivitis.

El sntoma ms predictivo para pensar en una etiologa bacteriana son los
ojos pegoteados bilateralmente al despertar.
El cuidado de personas con sndrome de Down

Afecta a casi 1/1000 nacidos vivos en todo el mundo.
Hay mayor incidencia asociada con edad materna avanzada.
Con la introduccin de las pruebas de ADN fetal disponibles en el
primer trimestre desde el 2011, la proporcin de diagnsticos prenatales de
sndrome de Down en el Reino Unido aument de 54% (2008) a 66% (2012)
en mujeres menores de 35 aos pero se ha mantenido relativamente estable
en el 71% de las mujeres mayores de 35 aos.
Las tasas de abortos provocados tras el diagnstico prenatal del sndrome de
Down varan segn los pases (67% en Estados Unidos, 90% en el Reino
Unido), pero parece estar cambiando por los nuevos estudios diagnsticos de
ADN fetal.
La expectativa de vida de las personas con Down sigue aumentando en todo
el mundo, en las ltimos dcadas llega a ser de ms de 50 aos. De esta
manera, el cuidado de los adultos afectados es relativamente nuevo y hay
poca evidencia.
370
Hasta la fecha, son pocos los ensayos clnicos con adultos con sndrome de
Down.
El enfoque de la atencin primaria para los adultos con sndrome de Down
es similar al de la poblacin adulta en general, con la adicin de la deteccin
de las condiciones especficas.
Debemos estar atentos a las condiciones que son ms comunes en el
sndrome de Down que en la poblacin general:
Hipotiroidismo
Apnea obstructiva del sueo
Osteoporosis
Los adultos con sndrome de Down tienen UN MENOR RIESGO de:
Hipertensin,
Enfermedad coronaria
Tumores slidos
A qu cosas tens que estar atento!
Las personas con sndrome de Down tienen un riesgo mayor a sufrir de:
Demencia (Alzheimer): La aparicin de la demencia no se producir antes
de los 40 aos. Pero la tasa de demencia en personas con Down a los 60
aos llega al 40-77%
Infeccin respiratoria es la principal causa de muerte en adultos con
sndrome de Down.
Sirve el aquagim?
Efectividad en las enfermedades musculoesquelticas.
Una revisin sistemtica (1) trae algunas respuestas.
Se incluyeron 26 ensayos controlados aleatorios y cuasi aleatorios que
evaluaron el ejercicio acutico para adultos con enfermedades
musculoesquelticas en comparacin con nada o ejercicios comunes. Los
resultados finales fueron: Dolor, mejora de la funcin fsica y calidad de vida.
En comparacin con ningn ejercicio, el ejercicio acutico logra mejoras
moderadas de dolor, funcionalidad fsica, y la calidad de vida.
371
Pero...
No se observaron diferencias significativas entre los efectos del ejercicio
acutico y ejercicios comunes en cuanto a dolor, funcin fsica o calidad de
vida.
http://www.archives-pmr.org//S0003-9993%2814%2900/abstract
Vasculitis (Repasito)
Publicado el 28 y 29 de octubre de 2014
Las vasculitis hacen referencia a la inflamacin de los vasos sanguneos de
carcter autoinmune. Pueden ser primarias o secundarias a una enfermedad
subyacente o a alguna exposicin.
Los tipos de vasculitis difieren en los rganos que afectan y la extensin de
los mismos. Algunas formas son leves, otras no.
La vasculitis como enfermedad primaria es poco comn (menos de 1 persona
por cada milln)
Existe tratamiento para casi todas las formas de vasculitis y es ms eficaz en
la prevencin de daos a los rganos cuando se diagnostica a tiempo.
En la mayora de los casos, el tratamiento puede causar que la enfermedad
entre en remisin!
Ten en cuenta que para muchas formas de vasculitis, la enfermedad puede
volver (recada).
El papel del mdico es crtico en la deteccin y en reducir al mnimo las
recadas en caso de producirse.
Debido a que a menudo la vasculitis puede compartir sntomas y signos con
otras enfermedades, est bueno ver si existe alguna asociacin de
enfermedad.
Puede afectar a cualquiera de los vasos sanguneos. En las vasculitis, las
paredes de los vasos sanguneos pueden engrosarse, lo que llevar a
cogulos y a la formacin de aneurismas, con hemorragia en el tejido
circundante. En algunas formas de vasculitis, la inflamacin puede producirse
en las distintas capas de los vasos sanguneos.
La causa de la mayora de las formas de vasculitis es desconocida.
372
Los sntomas de vasculitis varan. Ellos pueden incluir:

Congestin nasal, dolor articular, lceras en la boca, prdida de audicin,
lesiones en la piel, dolor de cabeza, problemas de la visin, entumecimiento,
debilidad, tos, dificultad para respirar, fiebre, prdida de peso y muchos otros
sntomas.
La vasculitis es tratable. El tipo de tratamiento depender de la forma de
vasculitis, los rganos afectados y gravedad de la enfermedad.
El objetivo principal del tratamiento es reducir la inflamacin en los vasos
sanguneos afectados y tejidos. Los mdicos apuntan a reducir o detener la
respuesta inmune que est causando la inflamacin.
Grandes vasos
Arteritis de Takayasu (afecta principalmente a la aorta y sus ramas
principales).
Arteritis de clulas gigantes (o arteritis de la temporal) Mayor compromiso
de las ramas craneales).
Vasos medianos
Poliarteritis nodosa (vasculitis necrotizante sistmica).
Enf Kawasaki (arteritis de grandes, medianas y pequeas arterias,
especialmente las coronarias). La enfermedad por lo general se presenta en
nios y con frecuencia se asocia a un sndrome de ganglios linfticos
(mucocutnea).
Vasculitis primaria del SNC
Pequeos vasos
Granulomatosis eosinoflica (Churg-Strauss) compromete art musculares de
mediano y pequeo tamao y afecta tambin el espacio extravascular.
Compromete arterias del pulmn y piel, pero puede ser generalizada.
Granulomatosis de Wegener: Es una vasculitis sistmica de mediano y
pequeas arterias, as como vnulas y arteriolas. Por lo general produce
inflamacin granulomatosa de la VAS e inferior y rin. Es necrotizante
Poliangetis microscpica: Afecta principalmente capilares, vnulas o
arteriolas.
Prpura de Henoch-Schnlein (IgA vasculitis): tambin denominado
373
vasculitis por Ig A, es una vasculitis sistmica que se caracteriza por la

deposicin de tejido de IgA que contienen complejos inmunes.
Se considera una forma de vasculitis por hipersensibilidad, pero se distingue
de otras formas de hipersensibilidad por el hallazgo de depsitos de IgA
prominentes.
Vasculitis crioglobulinmica: A menudo debido a infeccin por virus de la
hepatitis C, los complejos inmunes se depositan en las paredes de los
capilares, vnulas o arteriolas, lo que resulta en inflamacin de los vasos
pequeos.
Vasculitis por hipersensibilidad: Se usa ms adecuadamente para referirse
a vasculitis que se produce como una reaccin de hipersensibilidad a una
sustancia conocida o sospechada tal como una reaccin de drogas vasculitis.
En vasculitis por hipersensibilidad, la presencia de vasculitis de la piel con
petequias o prpura palpable es tpicamente un hallazgo importante.
Vasculitis secundaria a trastornos del tejido conectivo:
LES, AR, etc Compromiso de la capa musc de pequeas arterias, arteriolas y
vnulas. Vasculitis secundaria a la infeccin viral: Hepatitis B y C, VIH,
citomegalovirus, virus de Epstein-Barr y parvovirus B19.
Ca de boca y HPV
Publicado entre el 15 y el 17 de octubre
Cuando el ca de boca se detecta a tiempo y se trata los pacientes tienen una
tasa de supervivencia a 5 aos de hasta el 80%.
Sin embargo, la mayora de las personas son diagnosticadas en etapas
tardas de la enfermedad y tiene uno de los peores pronsticos de cualquier
tipo de ca, con una sobrevida a 5 aos en casi el 56%.
Puede ser difcil de tratar en las ltimas etapas, por lo que incluso las
personas que sobreviven pueden resultar con una morbilidad significativa,
incluyendo desfiguracin facial e incapacidad funcional.
Es cada vez ms comn, especialmente en mujeres y entre los ms jvenes,
y puede aparecer a cualquier edad.
374
Factores de riesgo bien establecidos son:

* Tabaco
* Consumo excesivo de alcohol
Pero personas sin factores de riesgo pueden desarrollar cncer de boca
La infeccin por HPV es una causa cada vez ms importante de ca de boca,
sobre todo en los ms jvenes.
Si un paciente se queja de un problema en la boca, debs examinar su
cavidad oral en forma sistemtica
El consejo es que NO alcanza con que diga "ah" y tener una mirada
superficial.
La mayora de los cnceres de la boca, probablemente comienzan con
trastornos potencialmente malignos, los cuales se pueden reconocer, y por lo
general son manchas blancas o rojas en la mucosa oral.
Si un paciente tiene una lcera, un plipo, o un parche rojo o blanco, que ha
durado ms de 3 semanas y no se puede hacer un diagnstico seguro de una
condicin benigna, debs consultarlo con un especialista urgente.
El ca de boca que se diagnostica a tiempo tiene una tasa de supervivencia a
5 aos del 80%, mientras que la enfermedad diagnosticada tardamente tiene
un pronstico de menos de 25%.
Manchas rojas o blancas? ROJAS!
SIEMPRE ALERTA SOBRE LAS ROJAS!
La mayora de los canceres de la boca comenzarn con trastornos
potencialmente malignos tales como las:
Leucoplasia (manchas blancas) y
Eritroplasia (manchas rojas) o una mezcla de ambas:
Eritroleucoplasia (moteado).
La mayora de los canceres se presentan como lceras que no cicatrizan o,
inflamaciones orales persistentes inexplicadas en boca. Sin embargo, las
lesiones pequeas o muy tempranas pueden ser de color rojo, sin ulceracin.
Con la excepcin de los tumores de la base de la lengua y la orofaringe, la
375
mayora de lesiones premalignas y tumores francos pueden ser vistos por un

mdico sin equipo especializado.
LA LEUCOPLASIA ES MS COMN QUE LA ERITROPLASIA, PERO
MENOS PROPENSA A CONVERTIRSE EN MALIGNA.
Una estimacin razonable del riesgo de transformacin maligna de la
leucoplasia es de alrededor de 2% en un ao. El 85% de eritroplasia ya
muestran displasia severa o malignidad franca en la biopsia.
Los pacientes con sospecha de leucoplasia o eritroplasia deben tener el
diagnstico confirmado por un especialista.
En la actualidad existe un amplio consenso de que el HPV es un agente
causal en el desarrollo de algunos tipos de cancer de boca.
Una estimacin conservadora es que el HPV provoca alrededor del 8% de los
ca orales, y alrededor del 14% de los cnceres de orofaringe, pero la cifra de
cnceres de la orofaringe puede ser tan alta como 70%.
Los ca orales relacionados con el HPV parecen ser una entidad clnica
diferente a aquellos no asociados al HPV. Tiene diferentes datos
demogrficos del paciente y factores de riesgo. Los ca asociados al HPV
ocurren en pacientes ms jvenes, en promedio, y estn asociados con
mltiples parejas sexuales orales.
Las tasas de supervivencia tambin parecen estar mejor en los ca asociados
con el HPV que en aquellos en los que no se detecta el virus.
El nmero de casos de ca oral por HPV han aumentado rpidamente en la
ltima dcada, y las proyecciones indican que este nmero seguir
aumentando significativamente. La razn de este aumento no es clara, pero
puede incluir cambios en el nmero promedio de parejas sexuales, o cambios
en las prcticas sexuales como el sexo oral. Es probable que esto significar
un creciente nmero de personas que desarrollen cncer bucal, y en
particular a una edad ms joven y sin tener factores de riesgo tradicionales
como el tabaquismo o el alcohol.
Ms del 85% de todos los cnceres orales asociados al HPV son causados
por el serotipo 16, que es tambin la principal causa de ca de crvix. En teora
376
la vacunacin contra el HPV tambin debera impedirlo. Pero slo se les

ofrece a las nias (puede que en un futuro haya que reconsiderarse).
Los 10 NO de la alergia
La Sociedad de Alergia de los Estados Unidos public las 10 cosas que NO
habra que hacer en el marco de Elecciones inteligentes (1)
1. No realics pruebas Ig G o Ig E en forma rutinaria en la evaluacin de la
alergia.
El correcto diagnstico y tratamiento de alergias requiere pruebas de Ig E
especfica (ya sea cutneas o por sangre) segn los antecedentes del
paciente.
No est comprobado el uso de otras pruebas o mtodos para diagnosticar
alergias y puede llevar a un diagnstico y un tratamiento inadecuado.
2. No pidas TAC de senos paranasales o recetes antibiticos para la
rinosinusitis aguda no complicada indiscriminadamente.

Las infecciones virales causan la mayora de la rinosinusitis aguda y slo 0,5
a 2% progresan a infecciones bacterianas.
La rinosinusitis ms aguda y sintomtica:
se resuelve sin tratamiento en 2 semanas.
se diagnostica clnicamente
no requiere de una TAC de senos u otra imagen.
3. No hagas rutinariamente pruebas diagnstico alrgicas en pacientes con
urticaria crnica.
En la inmensa mayora de pacientes con urticaria crnica, no se identifica
causa alguna.
Las pruebas de IgE srica o cutneas especficas para inhalantes o alimentos
NO ESTN INDICADAS, excepto que haya una historia clara de un alrgeno
provocador o que perpete la urticaria.
377
4. No recomiendan gamablobulina hiperinmune para infecciones recurrentes.

Son caras y no mejoran los resultados a menos que exista una respuesta
insuficiente de anticuerpos Ig G especficos (vacunas o infecciones naturales).
5. No diagnostiques o controles el asma sin espirometra.
Los mdicos a menudo se basan nicamente en los sntomas en el
diagnstico y manejo del asma, pero estos sntomas pueden engaarnos. Por
lo tanto, la espirometra es esencial para confirmar el diagnstico en aquellos
pacientes que pueden realizar este procedimiento. Las recientes directrices
subrayan el valor de la espirometra en la estratificacin de la severidad de la
enfermedad y el seguimiento de control.
6. No te fes de los antih1 como tratamiento de primera lnea en las
reacciones alrgicas severas.

La adrenalina es el tratamiento de primera lnea para la anafilaxia!
Se debe administrar tan pronto como se sospeche anafilaxia.
Las muertes por anafilaxia se asociaron a la administracin retardada de la
epinefrina.
7. No realices pruebas de IgE de alimentos sin una historia coherente de
alergia potencial de alimentos mediada por IgE . Hay muchos F(+)!

La utilidad diagnstica de la prueba IgE para alimentos especficos es ptima
cuando una historia compatible con alergia alimentaria est presente.
8. No indiques sistemticamente medios de contraste radiolgico bajo o
isoosmolares o trates previamente con corticoides y antihistamnicos a

pacientes con antecedentes de alergia a comidas como mariscos o frutos de
mar.
Aunque el mecanismo exacto de las reacciones de los medios de contraste
no se conoce, no hay causa y efecto respecto a la alergia de mariscos. Por
consiguiente, no hay ninguna razn para utilizar agentes ms caros o
premedicacin antes de utilizar los medios de contraste en pacientes con
antecedentes de alergia a los frutos de mar.
378
9. No evites sistemticamente la vacunacin antigripal en pacientes alrgicos
al huevo.
De las vacunas que pueden contener protenas de huevo ( MMR , rabia ,
gripe y fiebre amarilla ), Las 2 primeras tienen trazas insignificantes de
protena de huevo por lo que no hay que tener precauciones especiales. Si
bien la antigripal inactivada no report reaccin alguna en alrgicos al huevo
el CDC recomienda que permanezcan en obseracin 30 pos vacuna (lo
mismo con los de la fiebre amarilla).
10. No abuses de los antibiticos lactmicos en pacientes con antecedentes
de alergia a la penicilina, y sin una evaluacin adecuada.

El 10% de la poblacin reporta una historia de alergia a la penicilina pero los
estudios muestran que el 90% de esos pacientes no es alrgico a la penicilina
y pueden tomarla en forma segura.
La principal razn de esta observacin es que la alergia a la penicilina se
diagnostica a menudo y va desapareciendo con el tiempo en la mayora (pero
no todos) los individuos.
Los pacientes etiquetados alrgicos a la penicilina se les da ms ATB
alternativos (como vancomicina y quinolonas), ms costosos, con ms tiempo
hospitalario, y ms propensos a complicarse con infecciones por enterococo
resistente a vanco y Clostridium difficile .
(1) http://www.choosingwisely.org/doctor-patient-lists/american-academy-of-allergy-asthma-immunology/
Frases del da
I
Es casi imposible que una mujer de ms de 60 aos no tenga osteoporosis,
porqu la definicin de "huesos normales" se basa en los huesos de una
379
mujer de 20 aos. La sobre medicacin y el sobre diagnstico de esta

condicin es la regla.
II
En la ltima dcada hubo ms internaciones por hipoglucemia que por
hiperglucemia.
Seguir las indicaciones de los especialistas de "cuanto ms bajo, mejor" no va
para la poblacin que atendemos los mdicos de atencin primaria.
La diabetes que vemos son formas ms leves y muchas veces se resuelven
con medidas generales o con poca medicacin.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24838229
III
La di el Profesor David Sackett en un artculo publicado en el Canadian en el
2002 (1) cuando mucha informacin sobre el sobrediagnstico no se tena:
La arrogancia de la medicina preventiva:
"... La medicina preventiva muestra 3 elementos arrogantes:
En primer lugar, es agresivamente categrica, persigue individuos
asintomticos y les dice lo que deben hacer para mantenerse saludables.
En segundo lugar, es presuntuosa, confa en que las intervenciones que
realiza, en promedio, hacen ms bien que mal a los que las aceptan y se
adhieren a ellas.
Por ltimo, es prepotente, ataca a aquellos que cuestionan el valor de sus
recomendaciones...".
(1) (CMAJ 2002; 167: 363-4)
380
381

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