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Este trabajo se refiere al uso de la evaluacin econmica de la tecnologa mdica como una importante herramienta que ayudar a superar

las dificultades financieras


existentes en el sector sanitario. Su aplicacin permitir
realizar un uso racional de los recursos escasos existentes y, a su vez, que estos sean asignados y distribuidos
de acuerdo con el inters global de la sociedad

Evaluacin econmica de
tecnologas mdicas
D

URANTE LAS ULTIMAS DCADAS,

el extraordinario avance experimentado por la tecnologa y su introduccin en todos los sectores, han
cambiado sustancialmente la forma de vida de las sociedades. En
especial, el desarrollo de la tecnologa mdica ha provocado cambios muy importantes en la configuracin de los servicios de salud y como consecuencia vemos
que cada vez se incorporan en forma vertiginosa ms tecnologas diagnsticas
y teraputicas, con el consecuente aumento en los costos de atencin. Por otra
parte, argumentos como la vida no tiene precio, nunca son demasiado los
recursos para atender los problemas de salud o los implcitos en el juramento
hipocrtico del mdico, se encuentran fuertemente arraigados entre los agentes
decisores, incidiendo de este modo en el crecimiento del gasto sanitario.
Los recursos para proveer asistencia mdica son limitados, por lo que no se va
a poder realizar todo lo que es tcnicamente posible. En forma implcita o explcita, los decisores debern hacer elecciones entre distintas alternativas y el
problema radica en qu forma debern hacerse esas elecciones. La evaluacin
econmica es una herramienta que servir de ayuda para elegir entre distintas alternativas.
Por Margarita Ayres
Margaryta Ayres. PDS en IEEM,
Universidad de Montevideo;
Contador Pblico, Universidad
de la Repblica; Gerente de
Centros Materno Infantiles y
Odontologa, Banco de Previsin Social.
e-mail: mayres@bps.gub.uy

Antecedentes
El concepto de tecnologa mdica se ha ido formando a partir de los primeros
trabajos sobre la difusin, incorporacin y uso de tecnologas efectuados por
la Office of Technology Assessment (OTA) de Estados Unidos a principios de
los setenta. Segn la OTA, tecnologa mdica son los medicamentos, los aparatos, los procedimientos mdicos y quirrgicos usados en la atencin mdica
y los sistemas organizativos con los que se presta atencin sanitaria.
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Evaluacin econmica...

Asimismo, define la evaluacin de tecnologa como


una forma comprehensiva de investigacin que examina las consecuencias tcnicas, sociales, econmicas,
ticas y legales que se producen a corto y largo plazo
derivadas del uso de tecnologa, tanto directas como
indirectas, y tanto sobre los efectos deseados como
sobre los no deseados. En el caso de la evaluacin
de tecnologa mdica, las consecuencias tcnicas son
fundamentalmente las consecuencias clnicas. El objetivo final es proveer informacin a los mdicos y a los
pacientes sobre las distintas alternativas de atencin
sanitaria, y proveer informacin a los agentes decisores sobre estrategias polticas alternativas.
Con el propsito de enfrentar los riesgos de la incorporacin no racional de tecnologa para la salud
y buscar la asignacin de nuevos recursos mdicos
con una base objetiva que garantice su utilidad, se
han creado desde los aos 70 a la fecha, oficinas
de evaluacin tecnolgica en distintos pases.

La evaluacin econmica nos


proporciona herramientas
que sern de utilidad y que
pueden ayudar a quienes toman
las decisiones entre los que
se incluye a los clnicos a
alcanzar el nivel ms alto de
salud en la poblacin, con los
recursos escasos disponibles

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Estas oficinas presentan diversas formas organizativas


en funcin de la poltica adoptada por los distintos
pases, de las caractersticas propias del sistema sanitario y de las polticas cientficas y comerciales implementadas en cada uno de ellos y del hecho de ser
productores o compradores de tecnologa. En algunos
pases, las actividades de evaluacin de tecnologas
para la salud se realizan en forma centralizada a travs de un nico organismo estatal, mientras que en
otros pases se efecta en forma descentralizada, lo
que lleva a una multiplicidad de productores de evaluacin de tecnologas para la salud y la estrategia
gubernamental es la de establecer coordinaciones
entre las diversas unidades en cuanto a mtodos de
revisin de la evidencia y formas de difundirla.
A pesar de estas diferencias, el enfoque que ha predominado en todas ellas ha sido el de identificar las
prioridades en la asignacin de recursos y detectar
los gastos innecesarios del sistema.

Relevancia de la evaluacin econmica


En el anlisis de evaluacin de tecnologas de salud
uno de los aspectos que ha tomado mayor relevan-

Evaluacin econmica...

cia en los ltimos aos es la evaluacin econmica.


Para ubicar a la evaluacin econmica en un contexto terico, es conveniente referirse a la economa de
la salud como la rama de la economa que estudia
el comportamiento humano bajo un esquema de
racionalidad. En ella se abordan los fenmenos que
tienen que ver con la salud individual y tambin con
la salud de la sociedad.
Considerar el beneficio diagnstico o teraputico,
que deja de obtenerse en la mejor opcin razonablemente disponible constituye una forma de asegurar
que se obtiene el mximo resultado, en trminos de
impacto en el bienestar, a partir de unos recursos
determinados. El verdadero costo de la atencin de
salud no es el dinero, ni los recursos que el dinero
mide; son los beneficios en salud paliacin de sntomas, recuperacin funcional, mayor esperanza de
vida que podan haberse conseguido si ese dinero
se hubiera utilizado en la mejor opcin.
El inters en esta disciplina ha venido creciendo en
concordancia con el incremento en los costos derivados de la atencin a la salud. Para enfrentar esta tendencia se han propuesto diversas soluciones,
como el impulso a los protocolos clnicos, que buscan apoyar a los clnicos a proporcionar los servicios
apropiados, medidas organizacionales dirigidas a disminuir la variabilidad de la prctica y la bsqueda de
la eficiencia en la que se pretende obtener un mayor
beneficio por el dinero gastado.
Un concepto bsico para la economa es que los
recursos son escasos y que nunca sern suficientes
para las necesidades que la salud representa. Las dificultades surgen cuando los recursos escasos son
insuficientes para atender debidamente a todos los
pacientes que lo requieren.

Como mecanismo para evitar


la demanda inducida se
recomienda que el salario de
los mdicos no se encuentre
directamente relacionado con el
volumen de actividad

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La evaluacin de tecnologas para la salud puede


prestar contribuciones relevantes a la adecuada distribucin de recursos, a la seleccin de intervenciones costo-efectivas, al incremento de la eficiencia y la
efectividad de los servicios, a la garanta de la calidad
de la atencin y a la participacin de los profesiona-

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les y pacientes en la toma de decisiones que les afectan. Desde un punto de vista utilitario, la evaluacin
econmica nos proporciona herramientas que sern
de utilidad y que pueden ayudar a quienes toman las
decisiones entre los que se incluye a los clnicos a
alcanzar el nivel ms alto de salud en la poblacin,
con los recursos escasos disponibles.

La tecnologa mdica en Uruguay


Una caracterstica de nuestro pas es que el crecimiento tecnolgico se ha basado fundamentalmente
en la incorporacin de tecnologas elaboradas en los
pases desarrollados. En muchos casos, esta incorporacin ha sido incompleta al no ir acompaada de
los ajustes que permitan adecuar las caractersticas
de las tecnologas a las circunstancias organizativas,
econmicas, sociales y culturales.
Por otra parte, como consecuencia de la crisis econmica, no se han destinado los fondos necesarios
a conservacin, mantenimiento y reposicin de instalaciones y equipos, y desarrollo de la investigacin.
Se han recibido donaciones de equipos que, o no
respondan a una necesidad expresada, o para los
que no haba condiciones organizativas o de manejo adecuadas, o se careca de personal entrenado, o que se dirigan a reas no prioritarias, o cuya
complejidad o costo de mantenimiento no poda ser
afrontado con los recursos existentes.
Asimismo, la disponibilidad y utilizacin de equipos
(por ejemplo, de diagnstico por imgenes) es muy
variable. Existen equipos sofisticados, casi siempre
situados en la capital y a menudo de propiedad privada, en los que los indicadores de disponibilidad,
uso y calidad son similares a los de los pases desarrollados. En las restantes ciudades del pas, la situacin empeora sustancialmente.

Algunos de los aspectos que condicionan la evaluacin de tecnologas en


salud son:
1) La variabilidad en la prctica mdica. Segn Mc. Pherson las variaciones en la prctica

mdica pueden definirse como las variaciones


sistemticas (es decir, no aleatorias) en las tasas
estandarizadas para determinados tratamientos
(o procedimientos diagnsticos) para un determinado nivel de agregacin de la poblacin.
Con el objetivo de encontrar una explicacin a esta
variabilidad, se ha procedido a realizar estudios tanto desde el punto de vista de la oferta como de la
demanda. Analizando la demanda, se ha encontrado que factores dependientes de la poblacin como
la estructura demogrfica, las tasas de morbilidad o
caractersticas sociales como el nivel de educacin,
o caractersticas econmicas de la poblacin estudiada, a nivel individual, pueden explicar la variabilidad de la prctica mdica; pero consideradas desde
un enfoque social, esas caractersticas no explican la
totalidad de la variabilidad observada.
Si se efecta el mismo anlisis desde el punto de
vista de la oferta, considerando los servicios de salud y los proveedores directos los mdicos, se
puede verificar que cuando se comparan distintos
sistemas de salud y se controlan variables como los
incentivos a los mdicos, el nivel de cobertura poblacional o los copagos de los usuarios, ocurre lo
mismo que con los factores de la demanda: influyen en el mbito individual pero no explican toda la
variacin cuando se enfoca el problema desde una
perspectiva social.
Por eliminacin de los restantes factores, nos quedan
los proveedores directos, es decir, los mdicos. Ya
en 1977, Wennberg y Fowler llamaron la atencin
sobre la correlacin entre las decisiones tomadas
por los mdicos y la variabilidad en la utilizacin de
los servicios. La variabilidad se demuestra tanto en
procedimientos mdicos como quirrgicos en las distintas especialidades y subespecialidades, as como
en pacientes internados o ambulatorios.
Dos teoras pretenden explicar esta correlacin: la
teora de la demanda inducida y la teora del estilo
de prctica mdica. Ambas teoras se basan en un
problema de informacin.
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Segn la teora de la demanda inducida, el paciente no cuenta con el conocimiento y la informacin


necesarios para tomar una decisin racional sobre
el problema de salud que padece, perdiendo de este modo su soberana decisoria como consumidor.
Por este motivo, el paciente delega en el mdico la
potestad de decidir en su nombre el tratamiento a
seguir, dado que carece de la informacin necesaria para tomar una decisin racional de consumo,
constituyndose de este modo una relacin de agencia, en la que el mdico acta como representante
del paciente (agente) y el paciente como titular del
mdico (principal).
De esta forma, el mdico forma parte de la oferta
y de la demanda de servicios, siendo la causa de un
aumento de la utilizacin de servicios sanitarios, incorporando muchas veces criterios no mdicos, relacionados con el sobreconsumo de medicamentos,
de estudios y tratamientos, provocando incremento
en los costos. Existen pruebas empricas que evidencian este fenmeno, especialmente en los mercados
privados y cuando el salario de los mdicos est relacionado con el nivel de actividad.
Como mecanismo para evitar la demanda inducida
se recomienda que el salario de los mdicos no se
encuentre directamente relacionado con el volumen
de actividad, as como la estandarizacin de procedimientos en pos de una mejor eficiencia en la utilizacin de los recursos.

A menudo las novedades


son introducidas para su
uso generalizado mucho
antes que sea posible evaluar
rigurosamente su impacto
clnico real, sus consecuencias
ticas y su impacto econmico y
social

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La teora del estilo de prctica mdica se explica por


las distintas opiniones de los mdicos acerca de las
diferentes alternativas diagnsticas y teraputicas
para un mismo problema de salud; cuando no existe evidencia cientfica suficiente sobre los resultados
de dichas alternativas, o bien existiendo evidencia
cientfica el mdico no la utiliza. Por consiguiente, la
discrepancia sobre los efectos y el valor de muchas
tcnicas producira un amplio rango de estilos en la
prctica considerados como aceptables.
Se observa menor variabilidad cuando existe consenso entre los clnicos, y mayor en casos de in-

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certidumbre sobre el efecto real de intervenciones


diagnsticas y teraputicas, sobre la disminucin del
sufrimiento, la mejora de la calidad de vida o la prolongacin de la misma. A los efectos de reducir la
variabilidad en la prctica mdica, se recomienda: la
utilizacin de informacin cientfica contrastada y fiable, desarrollar programas de formacin continua y
promover la investigacin sobre eficacia, efectividad
y costo-efectividad de intervenciones alternativas.
2) La rapidez en la introduccin de nuevas
tecnologas, el ritmo de produccin de nuevas
posibilidades de diagnstico y teraputica es tan
alto, y la presin de los intereses (industria, potenciales usuarios, etc.) tan fuerte, que a menudo las novedades son introducidas para su uso
generalizado mucho antes que sea posible evaluar rigurosamente su impacto clnico real, sus
consecuencias ticas y su impacto econmico y
social.
3) Las nuevas tecnologas que no sustituyen
a las ya existentes, sino que por el contrario
las complementan, junto con el aumento de los
procesos atendidos por el envejecimiento de la
poblacin, ayudaran tambin a explicar en gran
medida el crecimiento del gasto en salud.
Todo esto ha ido llevando a la sociedad a preocuparse cada vez ms por estos temas y a los poderes
pblicos a dotarse de instrumentos para conocer el
grado de utilidad individual y colectiva de las tecnologas sanitarias disponibles, su costo, las condiciones en que deberan ser introducidas y aquellas en
que su uso se considera apropiado.
As pues, cada vez hay ms conciencia de que no
todo lo tcnicamente posible es til a la hora de generar mejoras en el estado de salud individual o co-

lectivo. Y tambin, que para controlar los costos sin


reducir arbitrariamente el acceso de los cuidados a
la salud tendremos que conocer mucho ms acerca
de la seguridad, efectividad y uso apropiado de medicamentos, pruebas y procedimientos.

Medicina basada en la eficiencia


Es difcil poder pensar que los recursos que se destinen a solventar el gasto sanitario puedan seguir
creciendo indefinidamente.
Durante muchos aos, las decisiones sobre qu alternativas teraputicas (de todas las disponibles) deberan ser empleadas en la prctica asistencial se han
basado, fundamentalmente, en los datos de eficacia, seguridad y calidad de las diferentes opciones
existentes. De hecho, a comienzos de los aos 90
surgi la medicina basada en la evidencia, como una
nueva corriente orientada a facilitar al profesional
sanitario la toma de decisiones basadas en la mejor
evidencia posible. Este nuevo movimiento se orienta,
sobre todo, hacia la bsqueda de las intervenciones
y programas ms eficaces y seguros a emplear en
la medicina asistencial rutinaria, y se dirige especialmente al cuidado del paciente (de forma individual),
sin tener en cuenta otras muchas consideraciones
necesarias para la toma actual de decisiones apropiadas y coherentes.
Sin embargo, en la actualidad existe un consenso
generalizado de que los recursos existentes para solventar el gasto sanitario son limitados y no pueden
crecer de manera indiscriminada. La medicina basada
en la eficiencia se centra, sobre todo, en buscar la
eficiencia de las alternativas teraputicas (y no slo
en su eficacia y seguridad), y en lograr que los recursos existentes se asignen y distribuyan de acuerdo con el inters global de la sociedad, no buscando slo el bien individual de cada paciente. Por es[contina

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te motivo, esta nueva disciplina est ms orientada


hacia los agentes decisores (que son los que van a
asignar los recursos existentes) que hacia los mdicos, que la mayora de las veces buscan el bien del
paciente de forma aislada sin contemplar a la sociedad de forma global.
Para que pueda ser una realidad, ser necesario poder
conocer la eficiencia de todas las opciones teraputicas disponibles para prevenir, diagnosticar y tratar
cada enfermedad y/o grupo de enfermedades. Y para
lograr esto, es imprescindible que se realicen anlisis
de evaluacin econmica, que son los estudios que
van a permitir conocer la eficiencia de cada opcin
teraputica existente en el mercado para cada enfermedad o grupo de enfermedades. De esta manera, los
agentes decisores conocern, para cada enfermedad,
qu alternativas son las ms eficientes de todo el arsenal teraputico existente, y cuando se comercialice
una nueva intervencin se podr comparar con las ya
disponibles, en trminos de eficiencia.
Aunque la medicina basada en la eficiencia pueda
parecer, en principio, poco tica y deseable, su progresiva implantacin ser imprescindible si queremos
un sistema sanitario competente, de una calidad excelente y econmicamente viable.

Conclusiones
En nuestro pas se destina aproximadamente el
11% del PBI en la atencin en salud, una cantidad
sensiblemente superior que la empleada en cubrir
otras necesidades nacionales, como puede ser la
educacin.

La medicina basada en la
eficiencia puede parecer, en
principio, poco tica y deseable,
pero su progresiva implantacin
ser imprescindible si queremos
un sistema sanitario competente,
de una calidad excelente y
econmicamente viable

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A las dificultades financieras existentes actualmente


en el sector sanitario, en un futuro debern agregrsele las ocasionadas por el envejecimiento de la
poblacin, la llegada de tecnologas en salud ms
eficaces pero tambin ms costosas, y una mayor
demanda, consumo y accesibilidad de la poblacin
a las estructuras en salud.
Es evidente que es necesario realizar evaluaciones
econmicas con todas las nuevas tecnologas en sa-

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lud que vayan a implantarse en la prctica habitual,


lo que nos permitir conocer cules van a ser las
ms eficientes y por lo tanto, nos van a permitir lograr mejores beneficios teraputicos con menores
costos asociados.
Estos datos van a ser esenciales para los agentes decisores a la hora de asignar los recursos disponibles
y en el momento de tener que priorizar qu tecnologas deberan ser financiadas con estos bienes,
dado que son limitados y lo van a ser an ms en
el futuro, teniendo en cuenta la progresiva y constante demanda de atencin sanitaria por parte de
la sociedad.
La evaluacin de la tecnologa ha seguido un proceso de ininterrumpido debate desde los aos 70,
cuando la prioridad era orientar el uso de la tecnologa hacia una disponibilidad y utilizacin apropiada. En el momento actual, el debate se ha centrado
en una vertiente de prcticas basadas en evidencias
objetivas, presuntamente de carcter ms racional,
que habrn de conducirnos a condiciones de mayor
equidad y calidad en los sistemas de salud.
La industria mdica se encuentra en un acelerado
desarrollo de tecnologas mdicas, cuyas aplicaciones requieren de un anlisis de sus repercusiones
en los servicios de salud. Es por estas razones que
es importante contar con instancias que apoyen la
difusin, incorporacin y uso racional de la tecnologa. No se trata de desarrollar un ejercicio tradicional de regulacin, sino de permitir que existan
las condiciones para un desarrollo adecuado de los
servicios tecnolgicos del sistema de salud. Se busca obtener un balance en el que los beneficios de la
tecnologa superen sus riesgos en las dimensiones
clnicas, econmicas y sociales.

Se deber buscar desarrollar la efectividad y la eficiencia de las intervenciones en salud y la estrategia


de evaluacin de tecnologas a los efectos de asegurar la aplicacin de aquellas que sean efectivas, as
como alcanzar la eficiencia a travs del control de la
incorporacin y difusin de nueva tecnologa mdica
compleja y costosa, y la eliminacin y sustitucin de
tecnologas obsoletas y poco efectivas.
Asimismo, para que una tecnologa sea eficiente, el
personal que la va a aplicar debe tener dominio de la
misma, con conocimiento profundo de sus beneficios
y desventajas por lo que su adiestramiento y capacitacin son fundamentales; los profesionales de la
salud tienen la responsabilidad y el imperativo tico
de ofrecer a la sociedad su conocimiento y la tecnologa a su alcance para contribuir a su bienestar.
La lucha por la eficiencia es, sin duda, una obligacin
de todos y una responsabilidad social.

Referencias bibliogrficas
Office of Technology Assessment. Assessing the efficacy and safety of medical technologies. Washington
DC, 1978, Publication N OTA H-75.
Peir S, Meneu R, Marqus Esp JA, Librero J, Ordiana
R. La variabilidad en la prctica mdica: relevancia, estrategias de abordaje y poltica sanitaria, 1998.
Soto, Javier. Revista de Medicina Clnica. Barcelona,
1999, 113: 655-657.

Dado que se desconocen los beneficios de muchas


nuevas tecnologas mdicas, son necesarios estudios que evalen su utilizacin en la prctica clnica
y a partir de sus resultados, fomenten la aplicacin
de las tecnologas ms tiles y eliminen las de dudoso valor.

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