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NOMBRE
CDIGO CIE 10: P07 Recin Nacido Prematuro
II.
DEFINICIN
Es el recin nacido con edad gestacional menor de 37 semanas o 259 das.
Clasificacin e Incidencia
La incidencia acumulada de prematuridad registrada para el ao 2004 en los
establecimientos de salud del Ministerio de Salud es de 3,4 por 1000nv.
Se clasifica de la siguiente manera:
III.
Desnutricin Materna.
Anemia de la madre.
Embarazo mltiple.
Polihidramnios.
Corioamnionitis.
Leiomiomatosis uterina.
tero bicrneo.
Isoinmunizacin.
Gua Tcnica: Gua de Prctica Clnica para la Atencin del Recin Nacido Prematuro
IV.
Tabaquismo.
Drogadiccin.
Analfabetismo
DIAGNSTICO
El diagnstico de la edad gestacional se har con el Mtodo de Capurro y se corroborar a
las 24 horas con el Mtodo de Ballard.
V.
EXMENES AUXILIARES
Se solicitarn los necesarios segn el caso, de acuerdo a capacidad resolutiva del
establecimiento de salud:
VI.
Glucosa, calcio
Bilirrubina
Radiografa de trax
Se puede mantener la temperatura del neonato prematuro o de bajo peso por medio
de tres mtodos:
Incubadoras
La temperatura vara segn la edad gestacional, edad postnatal y peso.
Gua Tcnica: Gua de Prctica Clnica para la Atencin del Recin Nacido Prematuro
500 1499
34 a 36C
33 a 34C
32 a 34C
1,500 2,499
33 a 34C
32 a 33C
32 a 33C
2,500 ms
32 a 33C
31 a 32C
30 a 31C
Calor Local
Para mantener temperatura corporal en 36.5 - 37 C.
Puede ser con estufa (no colocarla debajo de la cuna), o lmpara de cuello de
ganso. No usar bolsa de agua caliente porque puede causar quemaduras.
Mtodo Canguro
El recin nacido prematuro o el de peso menor de 2000g. una vez estable, debe
permanecer en contacto piel a piel con su madre, colocarlo entre los senos
maternos, donde ella le pueda proporcionar calor y temperatura adecuada las
24 horas del da.
No se debe baar al recin nacido prematuro mientras est con el mtodo
canguro, para evitar la hipotermia.
Los padres pueden ingresar a la unidad de hospitalizacin, contribuir con el
cuidado del recin nacido y estimularlo a travs de la voz, arrullo y caricias.
Todo prematuro que requiera hospitalizacin, debe ser acompaado por su
madre al establecimiento de salud (E.S.) categorizado para dicho fin.
Gua Tcnica: Gua de Prctica Clnica para la Atencin del Recin Nacido Prematuro
Gua Tcnica: Gua de Prctica Clnica para la Atencin del Recin Nacido Prematuro
VII.
COMPLICACIONES
a) Problemas Inmediatos
Termorregulacin: hipotermia.
Neurolgicos: hemorragia
leucomalacia periventricular.
Ictericia: hiperbilirrubinemia
Malformaciones congnitas
Trauma al nacer
intracraneana,
encefalopata
hipxica-isqumica,
Gua Tcnica: Gua de Prctica Clnica para la Atencin del Recin Nacido Prematuro
b) Problemas mediatos
Disfuncin del sistema nervioso central (motora, visual, auditiva y parlisis cerebral).
Anemia
Problemas
Hipotermia
Membrana hialina
Hipoglicemia
Hipocalcemia
Asfixia perinatal
Broncoaspiracin
Malformaciones
Trauma al nacer
Infeccin
Hiperbilirrubinemia
Secuelas
neurolgicas
Succin/deglucin
++++
++++
++
++++
++
+
++
+++
+++
+++
Pequeos
para la edad
gestacional
++
+
++++
++
++++
++++
+++
++
+++
++
++
+++
+++
Prematuros
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El nio prematuro deber ser controlado a las 24 horas de haber sido dado de alta o a
criterio mdico.
Seguimiento:
Control peridico por las siguientes especialidades: oftalmologa (incluye fondo de ojo para
prevencin de retinopata: 4ta semana de vida), neurologa, medicina fsica y rehabilitacin,
cardiologa y otorrinolaringologa (incluyendo potenciales evocados auditivos) de acuerdo a
la evaluacin medica.
El control peditrico se realizar de la siguiente forma:
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IX.
FLUXOGRAMA
Cuidados Primarios
Recin nacido
Prematuro
Estable?
SI
Aplicar medidas
generales
Coordinar
Transferencia
Cuidados Bsicos
NO
REFERIR
NO
Cuenta con
medios para
la atencin?
SI
Cuidados Intensivos
Cuidados Esenciales
REFERIR
Aplicar
medidas
generales
Aplicar
medidas
complementarias
Manejo
de
complicaciones
Promover
madre
acompaante
Aplicar
medidas
generales
Aplicar medidas
generales
Aplicar medidas
complementarias
Manejo
de
complicaciones
Promover madre
acompaante
REFERIR
SI
Evolucin
favorable?
SI
Alta y
seguimiento
NO
REFERIR
Evolucin
favorable?
SI
Alta,
contrarreferencia
para control y
seguimiento
NO
Evolucin
favorable?
SI
Alta,
contrarreferencia
para control y
seguimiento
Gua Tcnica: Gua de Prctica Clnica para la Atencin del Recin Nacido Prematuro
IX.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Avery g, Fletcher M, Macdonal M: Neonatology pathophysiology and management of the
newborn. Philadelphia Estados Unidos. Lippinincott Williams and Wilkins, 1999.
2. Casey BM, McIntire DD, Leveno KJ. The Continuing Value of APGAR score for the
Assessment of Newborn Infants. N Engl J Med. Inglaterra. 2001; 344:467-471.
3. Cloherty JP, Stara A. Manual of Neonatal Care. 4th. Ed. Philadelphia Estados
Unidos. Lippincott-Raven, 1998.
4. Goldsmith, Jay p., Karotkin, Edward. Assisted ventilation of the neonate. Third edition,
Estados Unidos. p. 83-89.
5. Gomella TL. Neonatologa. Manejo bsico, problemas en la guardia, patologas, frmacoterapia. 3ra. Ed. Buenos Aires - Argentina. Ed. Med. Panamericana, 1997:506-16.
6. Klaus MH, Fanaroff AA. Care of the High-Risk Neonate. Fifth Ed. W.B. Saunders
Company. Philadelphia. 2001. Pg. 504-10.
7. Swaiman KF. Neurologa Peditrica. 2da. Ed. Editorial Mosby/Doyma. Libros S.A.
Madrid - Espaa.1996. Pg. 501-19.
8. Vannucci RC, Perlman JM. Interventions
Encephalopathy. Pediatr. 1997; 100:1004-14.
for
Perinatal
Hypoxic-Ischemic
Gua Tcnica: Gua de Prctica Clnica para la Atencin del Recin Nacido con Dificultad Respiratoria Neonatal
II.
DEFINICIN
Incremento visible del esfuerzo respiratorio caracterizado por taquipnea (FR mayor o igual
a 60 por minuto) y/o tiraje quejido.
Etiologa
a. Pulmonares
Neumona Neonatal.
b. Extrapulmonares
Taquiarritmias.
Policitemia.
Sepsis neonatal.
Fisiopatologa
Se caracteriza por la inflamacin de los pulmones y la acumulacin de lquido en los
alvolos lleva a la disminucin de los niveles de oxgeno. Aunque esta enfermedad
comparte algunas similitudes con el retencin de CO2 y acidosis metablica o mixta,
generando dao cerebral y compromiso de multiples rganos como el rin, corazn,
pulmones, intestino y mdula osea.
Aspectos epidemiolgicos importantes
Ms del 90% de todas las muertes neonatales ocurren entre los recin nacidos pretrmino
y ms de 75% en los menores de 32 semanas de gestacin. La principal causa de muerte
de los nios pretrmino es el sndrome de dificultad respiratoria (SDR).
Prematuridad.
Post madurez.
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Polihidramnios y oligohidramnios.
Maniobras de reanimacin.
Malformaciones congnitas.
Taquipnea
Tirajes
Aleteo nasal
Quejido
Disbalance traco-abdominal
V. DIAGNSTICO
CRITERIOS DE DIAGNSTICO
El diagnstico de dificultad respiratoria se realiza por:
Manifestaciones clnicas.
Exmenes auxiliares.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Se incluyen los efectos de drogas o anestesia materna, hemorragia aguda, hemorragia
intracraneal aguda, malformaciones del sistema nervioso central, enfermedad
neuromuscular o cardiopulmonar, impedimentos mecnicos de la ventilacin (obstruccin
area, neumotrax, hydrops fetalis, efusin pleural, ascitis, hernia diafragmtica) e
infeccin (shock sptico e hipotensin).
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Perfil de coagulacin.
Glicemia, calcemia
Radiografa Tracoabdominal
Medidas Generales
Coordinar la atencin del recin nacido en riesgo de dificultad respiratoria con personal
que tenga competencias en reanimacin neonatal.
Gua Tcnica: Gua de Prctica Clnica para la Atencin del Recin Nacido con Dificultad Respiratoria Neonatal
Brindar calor necesario al neonato con incubadora o con contacto piel a piel (mtodo
canguro).
Iniciar lactancia materna segn condicin del recin nacido (No sucedneos de leche
materna ni sueros glucosados).
Se administra oxgeno hmedo, de ser posible tibio, a travs de cabezal (Fase I) para
mantener una presin de oxgeno (PaO2) normal segn los requerimientos
determinados por los gases en sangre y/o monitoreo por oximetra de pulso de la
saturacin de oxgeno en hemoglobina (SO2) la cual debe permanecer entre 88 95%.
Iniciar ventilacin a presin positiva con mscara facial o tubo endotraqueal si fuera
necesario.
Gua Tcnica: Gua de Prctica Clnica para la Atencin del Recin Nacido con Dificultad Respiratoria Neonatal
Mantener adecuado llenado capilar y presin arterial, empleando solucin salina y/o
inotrpicos (dopamina y dobutamina).
Para mantener una adecuada perfusin cerebral se necesita una presin arterial
media de al menos de 45 a 50mmHg para recin nacido a trmino (RNT), 35 a
40mmHg para recin nacidos pretrmino (RNPT) de 1000 a 2000g. y 30 a 35mmHg
para los de menos de 1000g. Se recomienda un monitoreo contnuo de la presin
arterial y si es posible la presin venosa central (PVC) (Valor normal 5 a 8 en RNT y
3 a 5 para RNPT).
Balance hdrico.
Reposo gstrico inicial y luego segn evolucin alimentar con leche materna.
CRITERIOS DE ALTA
Antes de su egreso debe brindarse consejera a los padres sobre atencin del
neonato en el hogar.
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VIII. COMPLICACIONES
IX.
Hipoxemia severa.
Neumotrax.
Hemorragia pulmonar.
Hipertensin pulmonar.
Sndrome convulsivo.
Shock cardiognico.
El manejo inicial del neonato con dificultad respiratoria se debe hacer en el lugar
donde ocurra el nacimiento.
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X. FLUXOGRAMA
Cuidados Esenciales
Cuidados Intensivos
Manejo de soporte.
Colocar en incubadora
Reposo gstrico y va perifrica
hasta FR 60/min
Manejo hidroelectroltico
Oxigenoterapia Fase II
Mantener T corporal de 36C
Inicio precoz de leche materna
Manejo inicial de alteraciones
metablicas, de convulsiones y
de complicaciones
Manipulacin mnima y con
delicadeza
Mantener T corporal
en 36.5C con mtodo
canguro
Administre O2
Hmedo por mascarilla
de 2-4Lt./minuto
Manejo de soporte.
Colocar en incubadora
Oxigenoterapia Fase III
Mantener adecuada perfusin cerebral
Manejo hidroelectroltico
Mantener glicemia en valores
normales
Tratar complicaciones
Inicio precoz de leche materna
Manipulacin mnima y con delicadeza
Minimizar ruido ambiental
REFERIR
REFERIR con:
Evolucin
favorable:
FR
60/min.?
No
Asegurar va
EV. Periferica
Oxigenoterapia
Fase I
Mantener T
axilar en 36.5C
(mtodo
canguro
incubadora)
Responde al
manejo y se
estabiliza?
Si
Si
No
Consejera
Seguimiento por consulta
externa
Contrarreferencia
ALTA
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XI.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Marshall H. Klauss and Abri Fanatoff. Care of the High-Risk Neonate. Chapter 9
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Edition 2004.
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5. Klaus MH, Fanaroff AA. Care of the High-Risk Neonate. Fifth Ed. W.B. Saunders
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frmaco-terapia. 3ra. Ed. Buenos Aires - Argentina. Ed. Med. Panamericana,
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Hypoxic-Ischemic
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Servicio de Neonatologa. Hospital San Juan de Dios- La Serena, Chile. Junio 30 de
2004.
20. Ministerio de Salud del Per, Care Per, Proyecto Multisectorial de Poblacin y Salud
Reproductiva. Mdulo 8A: Atencin del Recin Nacido con complicaciones. Riesgos
durante el embarazo. Lima Per, Care; 2003.
Gua Tcnica: Gua de Prctica Clnica para la Atencin del Recin Nacido con Asfixia del Nacimiento
I.
II.
DEFINICIN
Sndrome clnico caracterizado por depresin cardiorrespiratoria secundaria a hipoxemia y /o
isquemia tisular fetal.
Etiologa
Es el mecanismo etiolgico atribuido a la isquemia hipxica intraparto y sobre todo anteparto.
El 90% de las causas de hipoxia perinatal se originan intrauterinamente, el 20% antes del
inicio del trabajo de parto y el 70% durante el parto y el periodo expulsivo y el 10% restante
en el periodo neonatal.
Fisiopatologa
Se caracteriza por hipoxemia, retencin de CO2 y acidosis metablica o mixta, generando
dao cerebral y compromiso de mltiples rganos como el rin, corazn, pulmones,
intestino y mdula sea.
Aspectos epidemiolgicos importantes
En el Per la tercera causa de muerte neonatal es la Asfixia alcanzando el 6.5% del total de
defunciones de este grupo de edad (MINSA - OGEI 2002), con una incidencia de 3.8/10000
NV (MINSA - OGEI 2004).
III.
Anemia.
Diabetes Mellitus.
Cardiopata.
Insuficiencia renal.
Colagenopatas.
tero-placentarios
Gua Tcnica: Gua de Prctica Clnica para la Atencin del Recin Nacido con Asfixia del Nacimiento
Obsttricos
Oligoamnios o polihidramnios.
Fetales
IV.
Prematuridad.
Bajo peso.
Macrosoma fetal.
Postmadurez.
Malformaciones congnitas.
Eritroblastosis fetal.
Fetos mltiples.
CUADRO CLNICO
La asfixia neonatal produce compromiso de mltiples sistemas, por lo tanto la sintomatologa
depende del rgano afectado:
a. Sistema Nervioso Central:
Encefalopata hipxico- isqumica: Es la manifestacin clnica neurolgica ms
caracterstica de la asfixia en un neonato a trmino. La determinacin del grado de
encefalopata permite una orientacin teraputica y pronstico de la misma. La
gravedad de tal disfuncin inicial ha sido caracterizada en tres etapas clnicas de
encefalopata post anxica:
Gua Tcnica: Gua de Prctica Clnica para la Atencin del Recin Nacido con Asfixia del Nacimiento
SARNAT
NIVEL DE
CONCIENCIA
TONO
MUSCULAR
REFLEJOS
MORO
GRADO I
Hiperalerta
GRADO II
Letrgia
GRADO III
Estupor, coma
Normal
Hipotona
Flacidez
Aumentados
Hiperreactivo
SUCCIN
CONVULSIONES
EEG
DURACIN
Dbil
Raras
Normal
24 horas
Disminuidos
Ausentes
Dbil
o Ausente
incompleto
Dbil o ausente
Ausente
Frecuentes
Infrecuentes
Anormal
Anormal
2 14 das
Horas a semanas
b. Problemas Metablicos
Hipoglicemia.
Hipocalcemia.
Acidosis metablica.
Hiponatremia.
c. Problemas Renales:
Oliguria transitoria.
d. Problemas Pulmonares:
Aspiracin de meconio.
Hipertensin pulmonar.
e. Problemas Cardiovasculares:
f.
Insuficiencia cardiaca.
Shock.
Hipotensin.
Necrosis miocrdica.
Problemas Gastrointestinales
Gastritis.
leo metablico.
Enterocolitis necrosante.
Gua Tcnica: Gua de Prctica Clnica para la Atencin del Recin Nacido con Asfixia del Nacimiento
Disfuncin heptica.
lceras de estrs.
g. Problemas Hematolgicos:
V.
Trombocitopenia
DIAGNSTICO
CRITERIOS DE DIAGNSTICO
La American Academy of Pediatrics y el American College of Obstetricians and
Gynecologists definieron los siguientes criterios:
Acidemia metablica o mixta profunda (pH < 7) en una muestra de sangre arterial del
cordn umbilical durante la primera hora de nacido.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Se incluyen a los efectos de drogas o anestesia materna, hemorragia aguda, hemorragia
intracraneal aguda, malformaciones del Sistema Nervioso Central, enfermedad
neuromuscular o cardiopulmonar, impedimentos mecnicos de la ventilacin (obstruccin
area, neumotrax, hydrops fetalis, efusin pleural, ascitis, hernia diafragmtica) e infeccin
(shock sptico e hipotensin).
VI.
EXMENES AUXILIARES
Segn el compromiso, pueden alterarse y requerirse los siguientes:
Perfil de coagulacin.
Glicemia, calcemia.
Radiografa tracoabdominal.
Ecografa cerebral, en las primeras 72 horas de vida y luego cada semana hasta la
tercera semana.
Electroencefalograma.
Ecocardiografa
Gua Tcnica: Gua de Prctica Clnica para la Atencin del Recin Nacido con Asfixia del Nacimiento
Medidas Generales
Coordinar la atencin del recin nacido en riesgo de asfixia con personal que tenga
competencias en reanimacin neonatal.
Brindar calor necesario a recin nacido con incubadora con contacto piel a piel
(mtodo canguro).
Iniciar lactancia materna segn condicin del recin nacido (No sucedneos de leche
materna ni sueros glucosados).
Gua Tcnica: Gua de Prctica Clnica para la Atencin del Recin Nacido con Asfixia del Nacimiento
Iniciar ventilacin a presin positiva con mscara facial o tubo endotraqueal si fuera
necesario.
En UCIN colocar al recin nacido en una incubadora cerrada o abierta, segn el caso,
para mantener una temperatura corporal de 36.5-37C
Mantener adecuado llenado capilar y presin arterial, empleando solucin salina y/o
inotrpicos (dopamina y dobutamina).
Gua Tcnica: Gua de Prctica Clnica para la Atencin del Recin Nacido con Asfixia del Nacimiento
Para mantener una adecuada perfusin cerebral se necesita una presin arterial media
al menos de 45 a 50mmHg para recin nacido a trmino (RNT),de 35 a 40mmHg para
recin nacidos pretrmino (RNPT) de 1000 a 2000g. y de 30 a 35mmHg para los de
menos de 1000g. Se recomienda un monitoreo continuo de la presin arterial y si es
posible la presin venosa central (PVC) (Valor normal 5 a 8 en RNT y 3 a 5 para RNPT).
Balance hdrico.
Reposo gstrico inicial y luego segn evolucin alimentar con leche materna.
Antes de su egreso debe brindarse consejera a los padres sobre el manejo del nio
asfixiado en el hogar.
Seguimiento del nio asfixiado por consulta externa: neurologa, oftalmologa, medicina
fsica y rehabilitacin, nutricin, psicologa y pediatra.
VIII. COMPLICACIONES
IX.
Hiperbilirrubinemia.
Shock cardiognico.
Enterocolitis necrotizante.
Insuficiencia heptica.
El manejo inicial del recin nacido con asfixia se debe hacer en el lugar donde ocurra el
nacimiento.
Gua Tcnica: Gua de Prctica Clnica para la Atencin del Recin Nacido con Asfixia del Nacimiento
Gua Tcnica: Gua de Prctica Clnica para la Atencin del Recin Nacido con Asfixia del Nacimiento
X.
FLUXOGRAMA
Cuidados Esenciales
REFERIR
Puede referir
inmediatamente?
Si
Cuidados Intensivos
Manejo de soporte.
Colocar en incubadora
Restringir administracin de
lquidos
Manejo hidroelectroltico
Mantener T corporal de 36C
Inicio precoz de leche materna
Manejo inicial de alteraciones
metablicas, de convulsiones y
de complicaciones
Manipulacin mnima y con
delicadeza
REFERIR
Manejo de soporte.
Colocar en incubadora
Oxigenoterapia
Mantener adecuada perfusin cerebral
Restringir administracin de lquidos
Manejo hidroelectroltico
Mantener glicemia en valores
normales
Tratar complicaciones
Inicio precoz de leche materna
Manipulacin mnima y con delicadeza
Minimizar ruido ambiental
No
Estado hemodinmico estable
Ganancia ponderal con
alimentacin enteral
No
Responde al
manejo y se
estabiliza?
Si
Consejera
Seguimiento por consulta
externa
ALTA
Gua Tcnica: Gua de Prctica Clnica para la Atencin del Recin Nacido con Asfixia del Nacimiento
XI.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Avery g, Fletcher M, Mac Donal M: Neonatology pathophysiology and management of the
newborn. Philadelphia Estados Unidos. Lippinincott Williams and Wilkins, 1999.
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Assessment of Newborn Infants. N Engl J Med. Inglaterra 2001; 344:467-471.
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Lippincott-Raven, 1998.
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7. L. E. Swischuk; Radiologa del recin nacido y lactante. 2 Edicin. Springer Berlin
Alemania. Heidelberg - 1997
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Enfoque diagnstico y teraputico., et al. Philadelphia Estados Unidos, 2004.
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Company. Philadelphia Estados Unidos. 2001. Pg. 504-10.
11. Perlman JM. Markers of Asphyxia and Neonatal Brain Injury. New England Journal of
Medicine. Inglaterra. 1999; 341:363-365.
12. Shankaran, Seetha. Asfixia perinatal.Clinicas de perinatologia 2/1993,p.311-326. Estados
Unidos.
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Pediatr. 1997; 100:1004-14. Estados Unidos.
15. AAP-AHA. Guidelines for Neonatal Resuscitation. Translating evidence based guidelines
to NRP. Circulation, 2005; Vol 15. N 2. Estados Unidos.
10
Gua Tcnica: Gua de Prctica Clnica para la Atencin del Recin Nacido con Taquipnea Transitoria del Recin Nacido
II.
DEFINICIN
Es una alteracin transitoria en la adaptacin respiratoria neonatal. Se presenta como un
cuadro de dificultad respiratoria caracterizado fundamentalmente por taquipnea
(frecuencia respiratoria > de 60 por minuto), que se inicia inmediatamente luego del
nacimiento y generalmente se resuelve antes del tercer da de vida. Habitualmente de
curso corto, benigno y autolimitado.
Etiopatognia
La causa precisa de la taquipnea transitoria neonatal, no est perfectamente aclarada, se
postula que se produce por la distensin de los espacios intersticiales por lquido
pulmonar, que da lugar al atrapamiento del aire alveolar y al descenso de la
distensibilidad pulmonar.
Otros consideran que se produce por una demora en la eliminacin del lquido pulmonar
normalmente presente en la vida fetal, por ausencia de compresin torcica (parto por
cesrea), adems que durante el trabajo de parto se estimulara la reabsorcin del
lquido pulmonar, probablemente mediado por la secrecin de catecolaminas.
Aspectos Epidemiolgicos
Aproximadamente 1 a 2 por ciento de todos los recin nacidos desarrollan taquipnea
transitoria lo que representa el 32% de los cuadros de dificultad respiratoria neonatal. En
el Per los registros de hospitalizacin muestran que el 0.87/1000 nacidos vivos cursan
con taquipnea transitoria.
Factores de Riesgo Asociados
Recin nacidos a trmino o cercanos a trmino.
Parto por Cesrea electiva (sin trabajo de parto).
Sexo masculino.
Macrosmicos.
Podlico.
Sedacin materna excesiva.
Trabajo de parto prolongado.
Fosfatidilglicerol negativo en lquido amnitico.
Asfixia al nacer.
Sobrecarga de lquidos de la madre.
Pinzamiento del cordn umbilical mayor de 3 minutos.
Policitemia fetal.
Hijo de madre diabtica.
Gua Tcnica: Gua de Prctica Clnica para la Atencin del Recin Nacido con Taquipnea Transitoria del Recin Nacido
III.
IV.
CUADRO CLNICO
La clnica puede agravarse en las primeras 6-8 horas, para luego estabilizarse y, a
partir de las 12-24 horas experimentar una rpida mejora. Puede persistir la
taquipnea con respiracin superficial durante 3-4 das.
DIAGNSTICO
Si bien existen hechos clnicos y radiolgicos que caracterizan a la taquipnea transitoria
del recin nacido, ste debe ser un diagnstico de exclusin.
Criterios clnicos
Destaca la taquipnea
Requerimiento de oxgeno bajo (FiO2 < 0.4 )
Criterios radiolgicos
Refuerzo de la trama broncovascular hiliar (Corazn velloso).
Presencia de lquido pleural.
Derrame en cisuras.
Hiperinsuflacin (Atrapamiento areo: ms de 7 espacios intercostales).
Rayos X Normal.
Diagnstico diferencial
Sndrome de mala adaptacin pulmonar.
Neumona/ Sepsis.
Enfermedad de Membrana Hialina leve.
Aspiracin meconial.
Cuadros post asfixia.
Cardiopata Congnita.
V.
EXMENES AUXILIARES
Radiografa de trax antero posterior y lateral si fuera necesario.
Gases arteriales segn evolucin de la enfermedad.
Hemograma completo, PCR y hemocultivo (ante sospecha de infeccin).
VI.
Gua Tcnica: Gua de Prctica Clnica para la Atencin del Recin Nacido con Taquipnea Transitoria del Recin Nacido
b.
c.
Se administra oxgeno hmedo, de ser posible tibio, a travs de cabezal (Fase I) para
mantener una presin de oxgeno (PaO2) normal segn los requerimientos
determinados por los gases en sangre y/o monitoreo por oximetra de pulso de la
saturacin de oxgeno en hemoglobina (SO2) la cual debe permanecer entre 88 - 95%.
2.
Balance hdrico.
3.
4.
5.
6.
7.
Criterios de alta:
Neonato sin dificultad respiratoria, frecuencia respiratoria menor de 60 por minuto y sin
requerimiento de oxgeno.
Gua Tcnica: Gua de Prctica Clnica para la Atencin del Recin Nacido con Taquipnea Transitoria del Recin Nacido
CONTRARREFERENCIA
Gua Tcnica: Gua de Prctica Clnica para la Atencin del Recin Nacido con Taquipnea Transitoria del Recin Nacido
VIII. FLUXOGRAMA
Cuidados Primarios
RN con
sospecha de
taquipnea
transitoria:
FR >60/min.
Mantener T corporal en
36.5C con mtodo canguro
De ser posible, administre O2
hmedo por mascarilla de
2-4lt/minuto
Evolucin
favorable, FR:
<60/min,
tolerancia
oral?
Cuidados Esenciales
Cuidados Bsicos
RN con
sospecha de
taquipnea
transitoria:
FR >60/min.
REFERIR
Asegurar una va
EV perifrica
Oxigenoterapia
Fase I
Mantener T
axilar en 36.5C
(mtodo canguro
incubadora
REFERIR
Cuidados Intensivos
Oxigenoterapia Fase I
Balance hdrico
Control de funciones
vitales
Reposo gstrico y va
perifrica hasta que FR
<80/min.
Tratamiento especfico
de patologas agregadas
Mantener T axilar en
36.5C (incubadora)
Evolucin
favorable, FR:
<60/min,
tolerancia oral?
Alta /
Contrarreferencia
Evolucin
favorable, no
requiere asistencia
ventilatoria?
No
REFERIR
Tratamiento
especifico
Asistencia
ventilatoria:
oxigenoterapia
Fase II Fase
III
Si
ALTA /
CONTRAREFERENCIA
Si
ALTA
Gua Tcnica: Gua de Prctica Clnica para la Atencin del Recin Nacido con Taquipnea Transitoria del Recin Nacido
IX.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:
1. Zepeda. MH, Aspiracin de Meconio, Taquipnea Transitoria del Recin Nacido.
Pediatra 2. Febrero 2002.
2. Tapia J L, Ventura Junca P. Manual de Neonatologa .2da Edicin. Reimpresin 2001.
Publicaciones Tcnicas Mediterrneo. Santiago de Chile.
3. Hospital San Juan de Dios - La Serena - Distrs Respiratorio del Recin Nacido. Guas
de Diagnstico y Tratamiento. Servicio de Neonatologa - Chile. Junio 30 de 2004.
4. Coto Cotallo GD, Lpez Sastre J, Et Al. Recin Nacido a trmino con dificultad
respiratoria: Enfoque diagnstico y teraputico. En Protocolos diagnsticos y
teraputicos en Pediatra. 2004.
5. Avery Me. Gatewood Ob, transiente tachynea of the newborn possible delayed
resorption of fluid al birth. Arn J Dis Child 1992 111 380. Estados Unidos.
6. Klauss MH, Fanaroff AA (Eds). Care of the high-risk neonate. 5th ed. WB Saunders
Company. Philadelphia Estados Unidos, 2001: 243-276.
7. Nieto M R, Rojas M, et al. La Hiperhidratacin Endovenosa materna durante el trabajo
de parto Aumenta la Morbilidad Neonatal? Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramn Sard 2003,
22 (4)
8. Rodrguez - Balderrama I, Ojeda-Martnez J, et al. Utilizacin de un diurtico
intravenoso en la Taquipnea transitoria del recin nacido. Rev. Mex Pediatr 1995, 62
(6): 232-235. Mxico.
9. Bradley A, Yoder MD.Pediatrix Medical Group. San Antonio Texas and the
Departments of Pediatrics and Pathology, University of Texas Estados Unidos. Health
Science Centre at San Antonio 2004.
10. Lewis V, Whitelaw A. Furosemida para la Taquipnea Transitoria del Recin Nacido
(Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Co-chrane Plus, nmero 3, 2005.
Oxford, Update Software Ltd.
Gua Tcnica: Gua de Prctica Clnica para la Atencin del Recin Nacido con Taquipnea Transitoria del Recin Nacido
II.
DEFINICIN
Es una alteracin transitoria en la adaptacin respiratoria neonatal. Se presenta como un
cuadro de dificultad respiratoria caracterizado fundamentalmente por taquipnea
(frecuencia respiratoria > de 60 por minuto), que se inicia inmediatamente luego del
nacimiento y generalmente se resuelve antes del tercer da de vida. Habitualmente de
curso corto, benigno y autolimitado.
Etiopatognia
La causa precisa de la taquipnea transitoria neonatal, no est perfectamente aclarada, se
postula que se produce por la distensin de los espacios intersticiales por lquido
pulmonar, que da lugar al atrapamiento del aire alveolar y al descenso de la
distensibilidad pulmonar.
Otros consideran que se produce por una demora en la eliminacin del lquido pulmonar
normalmente presente en la vida fetal, por ausencia de compresin torcica (parto por
cesrea), adems que durante el trabajo de parto se estimulara la reabsorcin del
lquido pulmonar, probablemente mediado por la secrecin de catecolaminas.
Aspectos Epidemiolgicos
Aproximadamente 1 a 2 por ciento de todos los recin nacidos desarrollan taquipnea
transitoria lo que representa el 32% de los cuadros de dificultad respiratoria neonatal. En
el Per los registros de hospitalizacin muestran que el 0.87/1000 nacidos vivos cursan
con taquipnea transitoria.
Factores de Riesgo Asociados
Recin nacidos a trmino o cercanos a trmino.
Parto por Cesrea electiva (sin trabajo de parto).
Sexo masculino.
Macrosmicos.
Podlico.
Sedacin materna excesiva.
Trabajo de parto prolongado.
Fosfatidilglicerol negativo en lquido amnitico.
Asfixia al nacer.
Sobrecarga de lquidos de la madre.
Pinzamiento del cordn umbilical mayor de 3 minutos.
Policitemia fetal.
Hijo de madre diabtica.
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III.
IV.
CUADRO CLNICO
La clnica puede agravarse en las primeras 6-8 horas, para luego estabilizarse y, a
partir de las 12-24 horas experimentar una rpida mejora. Puede persistir la
taquipnea con respiracin superficial durante 3-4 das.
DIAGNSTICO
Si bien existen hechos clnicos y radiolgicos que caracterizan a la taquipnea transitoria
del recin nacido, ste debe ser un diagnstico de exclusin.
Criterios clnicos
Destaca la taquipnea
Requerimiento de oxgeno bajo (FiO2 < 0.4 )
Criterios radiolgicos
Refuerzo de la trama broncovascular hiliar (Corazn velloso).
Presencia de lquido pleural.
Derrame en cisuras.
Hiperinsuflacin (Atrapamiento areo: ms de 7 espacios intercostales).
Rayos X Normal.
Diagnstico diferencial
Sndrome de mala adaptacin pulmonar.
Neumona/ Sepsis.
Enfermedad de Membrana Hialina leve.
Aspiracin meconial.
Cuadros post asfixia.
Cardiopata Congnita.
V.
EXMENES AUXILIARES
Radiografa de trax antero posterior y lateral si fuera necesario.
Gases arteriales segn evolucin de la enfermedad.
Hemograma completo, PCR y hemocultivo (ante sospecha de infeccin).
VI.
Gua Tcnica: Gua de Prctica Clnica para la Atencin del Recin Nacido con Taquipnea Transitoria del Recin Nacido
b.
c.
Se administra oxgeno hmedo, de ser posible tibio, a travs de cabezal (Fase I) para
mantener una presin de oxgeno (PaO2) normal segn los requerimientos
determinados por los gases en sangre y/o monitoreo por oximetra de pulso de la
saturacin de oxgeno en hemoglobina (SO2) la cual debe permanecer entre 88 - 95%.
2.
Balance hdrico.
3.
4.
5.
6.
7.
Criterios de alta:
Neonato sin dificultad respiratoria, frecuencia respiratoria menor de 60 por minuto y sin
requerimiento de oxgeno.
Gua Tcnica: Gua de Prctica Clnica para la Atencin del Recin Nacido con Taquipnea Transitoria del Recin Nacido
CONTRARREFERENCIA
Gua Tcnica: Gua de Prctica Clnica para la Atencin del Recin Nacido con Taquipnea Transitoria del Recin Nacido
VIII. FLUXOGRAMA
Cuidados Primarios
RN con
sospecha de
taquipnea
transitoria:
FR >60/min.
Mantener T corporal en
36.5C con mtodo canguro
De ser posible, administre O2
hmedo por mascarilla de
2-4lt/minuto
Evolucin
favorable, FR:
<60/min,
tolerancia
oral?
Cuidados Esenciales
Cuidados Bsicos
RN con
sospecha de
taquipnea
transitoria:
FR >60/min.
REFERIR
Asegurar una va
EV perifrica
Oxigenoterapia
Fase I
Mantener T
axilar en 36.5C
(mtodo canguro
incubadora
REFERIR
Cuidados Intensivos
Oxigenoterapia Fase I
Balance hdrico
Control de funciones
vitales
Reposo gstrico y va
perifrica hasta que FR
<80/min.
Tratamiento especfico
de patologas agregadas
Mantener T axilar en
36.5C (incubadora)
Evolucin
favorable, FR:
<60/min,
tolerancia oral?
Alta /
Contrarreferencia
Evolucin
favorable, no
requiere asistencia
ventilatoria?
No
REFERIR
Tratamiento
especifico
Asistencia
ventilatoria:
oxigenoterapia
Fase II Fase
III
Si
ALTA /
CONTRAREFERENCIA
Si
ALTA
Gua Tcnica: Gua de Prctica Clnica para la Atencin del Recin Nacido con Taquipnea Transitoria del Recin Nacido
IX.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:
1. Zepeda. MH, Aspiracin de Meconio, Taquipnea Transitoria del Recin Nacido.
Pediatra 2. Febrero 2002.
2. Tapia J L, Ventura Junca P. Manual de Neonatologa .2da Edicin. Reimpresin 2001.
Publicaciones Tcnicas Mediterrneo. Santiago de Chile.
3. Hospital San Juan de Dios - La Serena - Distrs Respiratorio del Recin Nacido. Guas
de Diagnstico y Tratamiento. Servicio de Neonatologa - Chile. Junio 30 de 2004.
4. Coto Cotallo GD, Lpez Sastre J, Et Al. Recin Nacido a trmino con dificultad
respiratoria: Enfoque diagnstico y teraputico. En Protocolos diagnsticos y
teraputicos en Pediatra. 2004.
5. Avery Me. Gatewood Ob, transiente tachynea of the newborn possible delayed
resorption of fluid al birth. Arn J Dis Child 1992 111 380. Estados Unidos.
6. Klauss MH, Fanaroff AA (Eds). Care of the high-risk neonate. 5th ed. WB Saunders
Company. Philadelphia Estados Unidos, 2001: 243-276.
7. Nieto M R, Rojas M, et al. La Hiperhidratacin Endovenosa materna durante el trabajo
de parto Aumenta la Morbilidad Neonatal? Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramn Sard 2003,
22 (4)
8. Rodrguez - Balderrama I, Ojeda-Martnez J, et al. Utilizacin de un diurtico
intravenoso en la Taquipnea transitoria del recin nacido. Rev. Mex Pediatr 1995, 62
(6): 232-235. Mxico.
9. Bradley A, Yoder MD.Pediatrix Medical Group. San Antonio Texas and the
Departments of Pediatrics and Pathology, University of Texas Estados Unidos. Health
Science Centre at San Antonio 2004.
10. Lewis V, Whitelaw A. Furosemida para la Taquipnea Transitoria del Recin Nacido
(Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Co-chrane Plus, nmero 3, 2005.
Oxford, Update Software Ltd.
Gua Tcnica: Gua de Prctica Clnica para la Atencin del Recin Nacido con Sndrome de Aspiracin Meconial (SAM)
II.
DEFINICIN
Cuadro clnico de dificultad respiratoria en el recin nacido por presencia de lquido amnitico
meconial debajo de las cuerdas vocales (rbol traqueobronquial) debido a la aspiracin de
lquido amnitico conteniendo meconio en el momento de la primera respiracin intra tero.
Etiologa
Es consecuencia de la hipoxia con eliminacin de meconio y aspiracin al tracto respiratorio
inferior
Fisiopatologa
El esfnter externo larngeo constituye una barrera al ingreso del lquido amnitico al pulmn
funcionando como una vlvula de un slo sentido, permitiendo el paso nicamente del lquido
pulmonar a la faringe. Durante la asfixia, los esfuerzos respiratorios aumentan en intensidad y
duracin denominndoseles jadeos que dan como resultado la inhalacin de gran volumen de
lquido amnitico que penetra el rbol trqueobronquial. La aspiracin de meconio puede
ocurrir in-utero o durante los primeros esfuerzos inspiratorios al nacimiento. (Ver cuadro A)
Aspectos Epidemiolgicos
El registro estadstico de la morbilidad por sndrome de aspiracin meconial, se realiza como
parte de las enfermedades agudas de las vas respiratorias y alcanzan al 32% de la
morbilidad general en el neonato. En cambio la mortalidad por esta causa se registra de
manera independiente y alcanza el 3% del total de muertes en este grupo de edad. (OGEIOGE-MINSA 2002)
III.
IV.
Asfixia perinatal
CUADRO CLNICO
Clnicamente el SAM se observa en un recin nacido con antecedentes de asfixia y lquido
amnitico meconial, sobre todo si se visualiza meconio por debajo de las cuerdas vocales
durante la reanimacin.
Gua Tcnica: Gua de Prctica Clnica para la Atencin del Recin Nacido con Sndrome de Aspiracin Meconial (SAM)
Este sndrome incluye un espectro amplio de enfermedades respiratorias que van desde un
dificultad respiratoria leve hasta enfermedad de carcter grave que puede llevar a la muerte
a pesar del tratamiento administrado.
Clsicamente el SAM se caracteriza por la presencia de dificultad respiratoria intensa, precoz
y progresiva, con taquipnea (FR > 60x), retraccin subcostal y xifoidea, disbalance traco
abdominal, aleteo nasal, quejido y tiraje intercostal. Suele apreciarse aumento del dimetro
anteroposterior del trax por enfisema pulmonar debido a obstruccin de la va area.
En los cuadros graves es frecuente observar el desarrollo de hipertensin pulmonar
persistente con hipoxemia refractaria y puede progresar a insuficiencia ventilatoria progresiva
con hipoxemia severa.
Entre otros sntomas se encuentran:
Cianosis
Polpnea
Jadeo
Prueba de Silverman-Anderson
V.
Signos
Movimientos
tracoabdominales
0
Rtmicos y
regulares
Trax inmvil,
abdomen en movimiento
Disociacin
traco-abdominal
Tiraje intercostal
No
Leve
Retraccin xifoidea
Aleteo nasal
Quejido
respiratorio
No
No
Leve
Leve
No
Intenso y
constante
Intenso
Intenso
Audible sin
estetoscopio
DIAGNSTICO
Se basa en el antecedente de presencia de lquido amnitico meconial, cuadro clnico y
radiolgico.
Gua Tcnica: Gua de Prctica Clnica para la Atencin del Recin Nacido con Sndrome de Aspiracin Meconial (SAM)
Diagnostico diferencial
Neumona neonatal.
VI.
EXMENES AUXILIARES
Patologa Clnica
Hemograma.
Glucemia, calcemia.
Hemocultivo.
Radiologa
En las formas leves, puede ser normal y en otros casos puede mostrar cambios extensos de
infiltracin nodular que pueden desaparecer en las siguientes horas.
En las formas moderada a severa
Infiltrados nodulares gruesos, irregulares en placas o focales, alternadas con zonas de
radiotransparencia (hiperlucidez).
Consolidacin atelectsica.
Efusin pleural.
Edema pulmonar.
Puede haber sin embargo disociacin clnico radiolgica (Paciente sin dificultad
respiratoria muy leve con compromiso radiolgico importante).
Gua Tcnica: Gua de Prctica Clnica para la Atencin del Recin Nacido con Sndrome de Aspiracin Meconial (SAM)
Va perifrica permeable.
Medidas especficas:
Intubacin y aspiracin traqueal de lquido amnitico meconial en nio no vigoroso.
Tratamiento del Sndrome de Aspiracin Meconial Leve:
Oxigenoterapia: (Ver Gua de Procedimientos para la Atencin del Recin Nacido)
Oxgeno Fase I:
En dificultad respiratoria leve evaluada por la prueba de Silverman Andersen se
administrar de 4 - 6 litros por minuto, asegurando FiO2 40% y saturacin de O2 entre 85 95%.
Oxgeno fase II:
Si requiere FiO2 > 40% para mantener una saturacin de O2 entre 88 - 95%, iniciar CPAP
nasal con presin positiva al final de la espiracin (PEEP): 2-5cm H2 O)
Mantener una PaO2 > 60mmHg. y una PaCO2 < 50mmHg. y un pH>7.35
Gua Tcnica: Gua de Prctica Clnica para la Atencin del Recin Nacido con Sndrome de Aspiracin Meconial (SAM)
SCORE DE AGA
GASES
ARTERIALES
>7.30
7.15 - 7.30
<7.15
PO2
>55
45 - 55
<45
PCO2
<50
50-60
>60
SCORE
CONDUCTA
02
O2 fase I
MODERADA
34
O2 fase II
SEVERA
56
O2 fase III
PH
TIPO DE
DIFICULTAD
LEVE
PARMETRO
VALORES
4 - 5 (4 - 6)
Gua Tcnica: Gua de Prctica Clnica para la Atencin del Recin Nacido con Sndrome de Aspiracin Meconial (SAM)
Monitorear la FC, FR, presin arterial; Sat 02, diuresis y eventualmente la PVC.
Los neonatos con SAM pueden presentar hipertensin pulmonar persistente (HPPN) no
mejorando sus gases sanguneos. En tal caso puede requerirse ventilacin de alta
frecuencia u xido ntrico.
Otros tratamientos:
Administracin de surfactante exgeno dentro de las primeras 6 horas (Si FIO2 0.5, MAP
17 y IO >15).
Sedacin, si se requiere.
VIII. COMPLICACIONES
IX.
Hipertensin pulmonar.
Neumotrax.
Hemorragia pulmonar.
Gua Tcnica: Gua de Prctica Clnica para la Atencin del Recin Nacido con Sndrome de Aspiracin Meconial (SAM)
CONTRARREFERENCIA
De cuidados intensivos hacia cuidados esenciales, si remite dificultad respiratoria.
Gua Tcnica: Gua de Prctica Clnica para la Atencin del Recin Nacido con Sndrome de Aspiracin Meconial (SAM)
X.
FLUXOGRAMA
Recin Nacido
con lquido
amnitico
meconial
Fluido o
espeso con
depresin
respiratoria?
Si
Laringoscopia
Aspiracin traqueal
No
Aspirar
secreciones
Hay
dificultad
respiratoria?
No
Manejo
convencional
Si
ESTABILIZAR
Y REFERIR
Gua Tcnica: Gua de Prctica Clnica para la Atencin del Recin Nacido con Sndrome de Aspiracin Meconial (SAM)
XI.
REFERENCIA BIBLIOGRFICAS
1. VII Curso Internacional de Neonatologa (UCIN) Abril 2003- Asociacin Peruana de
Perinatologia.
2. Assistided Ventilation of The Neonate: Gold-Smith, Philadelphia 2003.
3. Klaus MH, Fanaroff AA. Care of the High-Risk Neonate. Fifth Ed. W.B. Saunders
Company. Philadelphia. 2001. Pg. 504-10.
4. Manual de Neonatologa. J. L. Tapia Chile 2000.
5. Cloherty JP, Stara A. Manual of Neonatal Care. 4th. Ed. Philadelphia. LippincottRaven, 1998.
6. Gomella TL. Neonatologa. Manejo bsico, problemas en la guardia, patologas,
frmaco-terapia. 3ra. Ed. Buenos Aires. Ed. Med. Panamericana, 1997:506-16.
7. Instituto Materno Perinatal; Guia de atencion : Asfixia perinatal.. Lima, Per 2004.
8. L. E. Swischuk; Radiologa del recin nacido y lactante. 2 Edicin. Springer Berlin /
Heidelberg - 1997.
9. Coto Cotallo G D, Lpez Sastre J; Recin Nacido a trmino con dificultad respiratoria:
Enfoque diagnstico y teraputico., et al. Philadelphia - 2004.
10. Hospital Nacional Docente San Bartolome; Guia de atencion: Asfixia perinatal. Lima,
Per 2005.
11. AAP-AHA. Guidelines for Neonatal Resuscitation. Translating evidence based
guidelines to NRP. Circulation, 2005; Vol 15. N 2. Estados Unidos.
Gua Tcnica: Gua de Prctica Clnica para la Atencin del Recin Nacido con Sndrome de Aspiracin Meconial (SAM)
CUADRO A
FISIOPATOLOGIA DEL SINDROME DE ASPIRACION DE LIQUIDO AMNIOTICO MECONIAL
Asfixia perinatal
Pasaje de meconio
Liquido amnitico
teido de meconio
Obstruccin de la va area
Vasoconstriccin
Pulmonar
Aspiracin de meconio
Inflamacin qumica
Atrapamiento de aire
Atelectasias
Escape de aire
Hipoxia tisular
Shunt intrapulmonar
Shunt intracardiaca
HIPOXEMIA
HIPOXEMIA - ACIDOSIS
ACIDOSIS -- HIPERCAPNEA
HIPERCAPNEA
10
Gua Tcnica: Gua de Prctica Clnica para la Atencin del Recin Nacido con Enfermedad de Membrana Hialina
II.
-1-
DEFINICIN
La enfermedad de membrana hialina o sndrome de dificultad respiratoria idioptica (SDRI) o
SDR tipo I, es un cuadro de dificultad respiratoria severa de inicio temprano, propio del
neonato y particularmente del prematuro ya que est asociado a una inmadurez pulmonar.
Etiologa
Dficit de produccin liberacin de surfactante hacia el espacio alveolar y escasa
distensibilidad pulmonar.
Fisiopatologa
La EMH es causada por un dficit de surfactante: sustancia lipoproteica que tiene por objeto
disminuir la tensin superficial de los alvolos, su ausencia lleva al colapso alveolar,
atelectasia progresiva, cortocircuito pulmonar e hipoxemia. Si el colapso es masivo habr
insuficiencia ventilatoria con hipercapnea. A estos cambios fisiopatolgicos se agregar
edema pulmonar intersticial que puede acompaarse de grados variables de hipertensin
pulmonar.
Alteraciones Funcionales
Disminucin de la capacidad funcional residual.
Alteracin de la relacin ventilacin perfusin.
Disminucin de la distensibilidad pulmonar.
Aumento del trabajo respiratorio que puede llevar a la fatiga muscular.
Aspectos Epidemiolgicos
En general se estima que la enfermedad de membrana hialina se presenta en un 5 a 10% de
los recin nacidos prematuros. En el pas est relacionada a diagnsticos de prematuridad e
inmadurez extrema, responsables del 20% de las defunciones neonatales. (OGEI - MINSA
2002).
III.
FACTORES DE RIESGO
Asfixia perinatal.
Hemorragia materna.
Eritroblastosis fetal.
Gua Tcnica: Gua de Prctica Clnica para la Atencin del Recin Nacido con Enfermedad de Membrana Hialina
IV.
Segundo gemelar.
Sexo masculino.
CUADRO CLNICO
En casos graves la distensibilidad del trax puede ser mayor que la pulmonar
produciendo una respiracin paradojal. A la inspiracin se hunde el trax.
Hipotensin, palidez.
Distensin abdominal.
V.
Neumona neonatal.
Insuficiencia respiratoria del prematuro: SDR de inicio precoz pero de rpida evolucin a
la mejora y con radiologa que muestra un volumen pulmonar adecuado, es llamado
tambin sndrome de mala adaptacin pulmonar.
EXMENES AUXILIARES
Patologa Clnica
Gases arteriales.
Dosaje de glucosa, calcio y otros electrolitos.
Radiologa: Efectivizar con la valoracin del Test de Silverman-Anderson mayor de 5 y en 2
horas posteriores al parto.
Radiografa de trax.
Broncograma areo.
Gua Tcnica: Gua de Prctica Clnica para la Atencin del Recin Nacido con Enfermedad de Membrana Hialina
VI.
Medidas Preventivas:
En todo nivel de atencin con competencia para la atencin del parto pretrmino, se deber:
Lavar las manos antes y despus de examinar paciente
Administrar Betametasona 12mg. intramuscular cada 24 horas por 2 dosis
Dexametasona 6mg. intramuscular cada 12 horas por 4 dosis a las gestantes cuyos
productos:
a) Estn entre las 24 y 34 semanas de gestacin y en trabajo de parto en curso. Los
tratamientos con corticoides a la gestante antes de 24 horas previas al nacimiento
estn asociados con una disminucin significativa de la mortalidad neonatal.
b) Menores de 32 semanas que hayan sufrido ruptura prematura de membranas y en
ausencia de corioamnionitis clnica.
c) Menores de 34 semanas que hayan tenido embarazos complicados.
d) Menores de 34 semanas cuya gestacin haya cursado con tocolticos.
ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORIA I-1, I-2, I-3
CUIDADOS PRIMARIOS
Gua Tcnica: Gua de Prctica Clnica para la Atencin del Recin Nacido con Enfermedad de Membrana Hialina
Tratamiento especfico:
Terapia especfica con surfactante 4ml/Kg. de peso por va endotraqueal, dosis que
puede repetirse segn la evolucin.
Oxigenoterapia controlada:
a) Fase I, ajustar la fraccin inspirada de oxgeno (FiO2) para mantener presin arterial
de oxgeno (PaO2) entre 50-70mmHg.
Si los requerimientos de oxgeno llegan a FiO2 0.4, insertar catter arterial para
monitoreo de la PaO2
b) Fase II, CPAP: generalmente se indica a un recin nacido con peso menor a 1500g
que requiere un FiO2 > de 0.4
c) Fase III, ventilacin mecnica:
Recin nacidos con peso menor a 1500g, con cuadro clnico compatible
Fracaso del CPAP para mantener PaO2 mayor de 50mmHg. con presiones al
final de la espiracin (PEEP) de 6-8 ml de H20 y FiO2 mayor de 0.6
Gua Tcnica: Gua de Prctica Clnica para la Atencin del Recin Nacido con Enfermedad de Membrana Hialina
VII. COMPLICACIONES
Neumotrax.
Hemorragia pulmonar
Hemorragia intraventricular
Retinopata de la prematuridad.
CONTRARREFERENCIA
Gua Tcnica: Gua de Prctica Clnica para la Atencin del Recin Nacido con Enfermedad de Membrana Hialina
IX.
FLUXOGRAMA
Cuidados Primarios
Gestante con
riesgo de parto
prematuro
Proceder de
acuerdo a
G.P.C. de
prematuro
No
Cuidados Intensivos
Betametasona 12
mg. IM c/12
hr x 2 dosis
RN prematuro con
dificultad
Respiratoria antes
de 6 horas de vida
Asegurar temperatura:
mtodo mam canguro
Oxigenoterapia 2 5lt/
minuto
Referencia para
cuidados intensivos
REFERIR
Asegurar temperatura
corporal: incubadora o
mam canguro
Oxigeno hmedo en
cabezal
Canalizar va perifrica
Primera dosis de
antibitico
Referencia para
cuidados intensivos
REFERIR
Asegurar temperatura
corporal: incubadora
Mantener equilibrio
hidroelectroltico
Evitar cambios bruscos
de volemia, presin y
osmolaridad
Mantener equilibrio
cido base
Adm. O2 hmedo
segn fases
Adm. de Surfactante
4ml/Kg.
Administracin de
antibitico segn
necesidad
Manejo de
complicaciones del
prematuro
47
Gua Tcnica: Gua de Prctica Clnica para la Atencin del Recin Nacido con Enfermedad de Membrana Hialina
X.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Marshall H. Klauss and Abri Fanatoff. Care of the High-Risk Neonate. Chapter 9
Respiratpry Problems. Fifth Edition. 2001. pag. 243 279
2. Goldenberg RL. The management of preterm labor. Obstet Gynecol 2002; 100: 10201037
3.
Robert T. Hall. Indications for Surfactant Therapy. PEDIATRICS Vol. 103 No. 2 February 1999,
p. e25. Estados Unidos.
4. Cloherty, John and col. Manual of Neonatal Care. Chapter 24. Estados Unidos. Fifth
Edition 2004.
5. Sola Augusto. Cuidados especiales del feto y el recin nacido. Vol II 2001
6. Blickman Hans. Radiologa peditrica. 2 edicin 1999
7. Nelson. Tratado Pediatra. Editorial McGraw Hill, Espaa. 15 edicin.1997
8. Meneghello, Julio. Pediatra. 3 edicin.1985
9. Tapia J L, Ventura Junca P. Manual de Neonatologa. 2da Edicin .Reimpresin 2001.
Publicaciones Tcnicas Mediterrneo. Santiago de Chile.
10. Distrs Respiratorio del Recin Nacido. Guas de Diagnstico y Tratamiento. Servicio de
Neonatologa. Hospital San Juan de Dios - La Serena, Chile. Junio 30 de 2004.
11. Coto Cotallo G D, Lpez Sastre J, et al. Recin Nacido a trmino con dificultad
respiratoria: Enfoque diagnstico y teraputico. Protocolos diagnsticos y teraputicos en
Pediatra. 2004.
Gua Tcnica: Gua de Prctica Clnica para la Atencin del Recin Nacido con Neumona Congnita
II.
DEFINICIN
La neumona es un proceso inflamatorio del pulmn, caracterizado por la consolidacin
alveolar debida a la presencia de microorganismos patgenos.
De acuerdo a la presentacin clnica existen definiciones complementarias:
Menor dimetro del rbol bronquial y el escaso desarrollo del aparato ciliar que impide la
eliminacin de secreciones, favoreciendo el crecimiento bacteriano.
Aspectos epidemiolgicos
La neumona congnita es bastante frecuente, si bien su confirmacin microbiolgica es
difcil en la actualidad. A nivel nacional en el ao 2002 se reportaron 83 defunciones por
neumona congnita, lo cual corresponde al 2.1% del total de las defunciones en el periodo
neonatal. (OGEI-MINSA).
Gua Tcnica: Gua de Prctica Clnica para la Atencin del Recin Nacido con Neumona Congnita
III.
Corioamnionitis.
Neonatal
Prematuridad.
Nosocomial
IV.
CUADRO CLNICO
Los signos y sntomas de neumona ms frecuentes son: taquipnea (frecuencia respiratoria
mayor de 60 por minuto), quejido y cianosis. Al inicio la retraccin intercostal y subdiafragmtica puede no ser muy marcada, acentundose a medida que se compromete la
distensibilidad pulmonar. Puede ser difcil de distinguir de la enfermedad de membrana
hialina o taquipnea transitoria. Se acompaa con frecuencia de signos y sntomas
relacionados a sepsis.
La dificultad respiratoria en las infecciones connatales aparece dentro de las primeras 72
horas de vida y tiende a agravarse progresivamente. Las neumonas nosocomiales son ms
tardas.
V.
DIAGNSTICO
Criterios diagnsticos:
Los antecedentes perinatales, la clnica y la radiografa fundamentan el diagnstico de
neumona, dado que en estos casos el aislamiento de un germen patognico reviste
dificultades. La radiografa de trax es el examen principal, dado que no existen datos
radiolgicos especficos que permitan establecer una etiologa concreta.
Diagnstico diferencial:
Con relacin a dificultad respiratoria asociada a condiciones no infecciosas. Entre otros:
a. Dificultad respiratoria del RN: Taquipnea transitoria, enfermedad de membrana hialina,
sndrome de aspiracin meconial, neumotrax, cardiopata descompensada entre otras.
b. Trastornos metablicos: Hipoglicemia, hipocalcemia y otros.
c.
Gua Tcnica: Gua de Prctica Clnica para la Atencin del Recin Nacido con Neumona Congnita
d. Deshidratacin.
e. Malformaciones pulmonares congnitas.
VI.
Radiografa de trax.
Glicemia.
Gases en sangre.
Todo recin nacido con sospecha de neumona, debe ser hospitalizado. Si ello no es
posible en el E.S. donde naci, el neonato deber ser referido a otro E.S. que cuente con
incubadora y pueda administrar oxgeno.
Debe mantenerse al recin nacido en reposo gstrico para evitar las aspiraciones, con
un estado de hidratacin adecuado, con una temperatura y glicemia normales, y
administrar oxgeno de acuerdo a su estado clnico y la presencia de cianosis .
Guiarse por la saturacin de oxgeno (si se cuenta con oxmetro de pulso) para la
administracin de oxgeno. De no ser posible, guiarse en el grado de dificultad
respiratoria, la cianosis y el estado general. Si presenta letargia, dificultad respiratoria
moderada - severa o cianosis persistente pese a recibir oxgeno, transferir al recin
nacido a un centro de mayor complejidad que cuente una unidad de cuidado intensivo y
de preferencia con ventilador mecnico.
Gua Tcnica: Gua de Prctica Clnica para la Atencin del Recin Nacido con Neumona Congnita
Oxigenoterapia: por mascarilla (2-4 litros por minuto) o cabezal (4-8 litros por
minuto).
Balance hdrico.
Gua Tcnica: Gua de Prctica Clnica para la Atencin del Recin Nacido con Neumona Congnita
PRONSTICO
VIII. COMPLICACIONES
Insuficiencia respiratoria aguda.
Hipoxemia severa.
IX.
Si se sospecha de sepsis.
CONTRARREFERENCIA
Gua Tcnica: Gua de Prctica Clnica para la Atencin del Recin Nacido con Neumona Congnita
X.
FLUXOGRAMA
Cuidados Primarios
Hospitalizar
y
mantener
en
incubadora
Terapia de soporte
Rx de trax
Antibiticoterapia
Balance hdrico
Control de FV
Si el RN es < de 34
semanas de EG
REFERIR
RN con sospecha de
neumona
por
sintomatologa
antes
de las 2h de vida
Si
No
Tiene dificultad
respiratoria
moderada
severa?
Abrigo y
posicin
prona
Observar
hasta 2 h de
edad
Existe
dificultad
respiratoria?
Cuidados Intensivos
Manejo
especializado de
la insuficiencia
respiratoria
o
shock sptico,
muy bajo peso
al
nacer
o
menor de 34
semanas de EG
Si
Si
Mantener T corporal en
36.5C con mtodo canguro
De ser posible, administre O2
hmedo por mascarilla de 24lt/minuto
Reposo gstrico
Administrar 1ra dosis de ATB
si tiene factor de riesgo
La evolucin es
desfavorable?
(Persiste cianosis,
hipoxmia, hay
incremento de la
dificultad
respiratoria hay
letargia)
Si
REFERIR
No
REFERIR
No
ALTA
Gua Tcnica: Gua de Prctica Clnica para la Atencin del Recin Nacido con Neumona Congnita
IX.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Marshall H. Klauss and Abri Fanatoff. Care of the High-Risk Neonate. Chapter 9
Respiratpry Problems. Fifth Edition. 2001. pag. 243 279
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respiratoria: Enfoque diagnstico y teraputico. Protocolos diagnsticos y teraputicos en
Pediatra. 2004.
9. Remington JS and Klein JO. Infectious Diseases of the Fetus and Newborn Infant, 5th
edition. Philadelphia Estados Unidos: WB Saunders Co; 2001
10. Behrman RE, Kliegman RM, Janson HB, eds. Nelson Tratado de Pediatra, 17 a. ed
Madrid - Espaa: Elsevier; 2004
11. Ministerio de Salud del Per, Care Per, Proyecto Multisectorial de Poblacin y Salud
Reproductiva. Mdulo 8A: Atencin del Recin Nacido con complicaciones. Riesgos
durante el embarazo. Lima Per, Care; 2003.
12. Solimano, A. y Col. ACoRN (Acure care of-at risk Newborn), ACoRN Ed., Vancouver
Canad, 2005.
Gua Tcnica: Gua de Prctica Clnica para la Atencin del Recin Nacido con Sepsis Bacteriana del Recin Nacido
II.
DEFINICIN
Sndrome clnico caracterizado por signos y sntomas sistmicos de infeccin y acompaado
de bacteriemia en la etapa neonatal.
De acuerdo a la presentacin clnica hay definiciones complementarias:
Sospecha de sepsis :
Sepsis probable
Sepsis confirmada
Sepsis temprana
Sepsis tarda
Etiologa
Serratia spp, Enterobacter cloacae, Streptococcus spp; Staphylococus epidermidis, Klebsiella
spp, Staphylococcus aureus, Escherichia coli.
Fisiopatologa
El recin nacido puede ser infectado por va transplacentaria, por contaminacin de lquido
amnitico o por aspiracin o ingestin de secreciones vaginales.
La ruptura de barreras cutneas y mucosas o mtodos de control del bienestar fetal,
catteres vasculares, incisin del cordn umbilical, la ciruga y la enterocolitis necrosante,
crean nuevas puertas de entrada para los microorganismos.
Aspectos epidemiolgicos
En el Per nacen alrededor de 600 mil nios por ao, y las principales causas directas de
muerte neonatal son complicaciones de asfixia e infecciones severas.
La sepsis neonatal es responsable del 8.7% de las muertes en este periodo y es la segunda
causa de mortalidad. Es as mismo, la tercera causa de morbilidad en este grupo de edad,
siendo la Tasa de Incidencia de 2.5/1000NV (OGEI-MINSA/2004).
Hasta un 25 % de sepsis puede estar asociado a la Meningoencefalitis.
III.
Gua Tcnica: Gua de Prctica Clnica para la Atencin del Recin Nacido con Sepsis Bacteriana del Recin Nacido
Parto instrumentado.
Parto sptico.
2. Neonatal
Bajo peso al nacer
Prematuridad
Sexo masculino
3. Nosocomial
Normas de bioseguridad ausentes o inadecuadas: LAVADO DE MANOS.
IV.
Procedimientos
suprapbica)
Hospitalizacin prolongada
Hacinamiento
invasivos
(aspiraciones
traqueales,
cateterismo,
puncin
CUADRO CLNICO
Los signos y sntomas son variados e inespecficos. Los ms frecuentes son:
Pobre succin
Somnolencia o letargia
Hipotona o flacidez
Irritabilidad, convulsiones
Visceromegalia
Otros
Gua Tcnica: Gua de Prctica Clnica para la Atencin del Recin Nacido con Sepsis Bacteriana del Recin Nacido
V.
DIAGNSTICO
1. Criterios diagnsticos
El aislamiento de un germen patognico de la sangre es el criterio ms especfico para
el diagnstico de sepsis.
2. Diagnstico diferencial: signos o sntomas asociados a condiciones no infecciosas,
entre otros se mencionan:
Dificultad respiratoria del recin nacido: taquipnea transitoria, enfermedad de
membrana hialina, sndrome de aspiracin meconial, cardiopata descompensada
entre otras.
VI.
Deshidratacin.
Hemograma:
o Leucocitos menores de 5 000 por mm3 y mayores de 25 000 por mm3 luego de 12
horas de vida.
o
Radiografa de trax.
Gua Tcnica: Gua de Prctica Clnica para la Atencin del Recin Nacido con Sepsis Bacteriana del Recin Nacido
Terapia de Soporte:
a. Incubadora.
b. Hidratacin parenteral.
c.
Balance hdrico.
Si hay probabilidad de shock sptico, falla multiorgnica, muy bajo peso al nacer o
menos de 34 semanas de edad gestacional referir para cuidados intensivos.
Sepsis probable que motiva inicio de tratamiento antibitico, con evolucin clnica
favorable, reactantes de fase aguda y seguimiento negativos (hemograma, plaquetas
perfil de coagulacin normales, VSG, PCR negativos); hemocultivo negativo al 3er da,
suspender antibiticos.
Gua Tcnica: Gua de Prctica Clnica para la Atencin del Recin Nacido con Sepsis Bacteriana del Recin Nacido
Manejo especializado del shock sptico, falla multiorgnica, muy bajo peso al nacer o menos
de 34 semanas de edad gestacional.
EVENTOS ADVERSOS
Resistencia antimicrobiana, posibilidad de ototoxicidad, nefrotoxicidad, hipersensibilidad.
CRITERIOS DE ALTA
PRONSTICO
IX.
Shock sptico.
Falla multiorgnica.
Meningoencefalitis.
Enterocolitis necrotizante.
CONTRARREFERENCIA
Contrarreferir con Informe Mdico que contenga: diagnstico, tratamiento y plan de
seguimiento.
Gua Tcnica: Gua de Prctica Clnica para la Atencin del Recin Nacido con Sepsis Bacteriana del Recin Nacido
X.
FLUXOGRAMA
Cuidados Primarios
Cuidados Intensivos
Examen
clnico
y
exmenes auxiliares
RN con
sospecha de
sepsis?
Sintomtico y
reactantes (+)
REFERIR
Si
REFERIR
Hospitalizacin
Sintomtico y
reactantes (-)
Asintomtico y
reactantes (+)
Asintomtico y
reactantes (-)
Sintomtico y
reactantes (+)
Asintomtico y
reactantes (+)
Observacin
48Hs
Asintomtico y
reactantes (-)
ALTA
Tratamiento
especializado del
shock sptico, falla
multiorgnica, muy
bajo peso al nacer
< de 34 semanas de
EG
Tratamiento
Contrarreferencia
Gua Tcnica: Gua de Prctica Clnica para la Atencin del Recin Nacido con Sepsis Bacteriana del Recin Nacido
XI.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Remington JS and Klein JO. Infectious Diseases of the Fetus and Newborn Infant, 5th
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5. Instituto Nacional de Estadstica e Informtica del Per. Encuesta de Demografa y Salud
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Canad. 2005.
Gua Tcnica: Gua de Prctica Clnica para la Atencin del Recin Nacido con Ictericia
I.
II.
DEFINICIN
Ictericia, es la coloracin amarillenta de piel y mucosas causada por hiperbilirrubinemia. En
el recin nacido a trmino la progresin clnica de la ictericia es
cfalo caudal
incrementndose de acuerdo a los niveles sricos de la bilirrubina (figura N 01).
Hiperbilirrubinemia es el incremento de la bilirrubina srica por encima de los valores
normales, puede ser a predominio directo o indirecto. Los niveles de bilirrubina indirecta
dependen del tiempo de vida del RN en horas y de la edad gestacional. Los niveles de
bilirrubina directa, se consideran elevados cuando es mayor de 1.5 - 2mg/dL. es mayor de
10% del valor de la bilirrubina total.
Encefalopata por hiperbilirrubinemia, es el conjunto de signos y sntomas que indican
dao neurolgico.
Kerncterus es la impregnacin de bilirrubina de los ncleos basales del cerebro causado
por la hiperbilirrubinemia indirecta (Diagnstico anatomopatolgico).
ETIOLOGA: es multifactorial:
En la primera semana de vida:
1. Fisiolgica.
2. Por falta de aporte calrico.
3. Por enfermedad hemoltica de recin nacido:
Gua Tcnica: Gua de Prctica Clnica para la Atencin del Recin Nacido con Ictericia
Sfilis, otros.
III.
Prematuridad
Bajo peso al nacer
Retardo
del
crecimiento
intrauterino (RCIU)
Coleccin de sangre extravascular
Inadecuado aporte calrico y de
volumen
Asfixia neonatal
Obstruccin intestinal
Incompatibilidad sangunea
Infecciones sistmicas
Infeccin urinaria
Policitemia
Infecciones intrauterinas crnicas
Antecedente de hermano anterior
con ictericia
Diabetes materna
o
o
o
IV.
CUADRO CLNICO
1. La hiperbilirrubinemia indirecta se caracteriza por la pigmentacin amarillo claro o
anaranjado de piel y mucosas. Clnicamente puede ser evaluada segn la progresin
cefalocaudal (Figura 01).
V.
DIAGNSTICO
Es clnico y por laboratorio.
VI.
EXMENES AUXILIARES
o
Hematocrito, reticulocitos.
VIII. COMPLICACIONES
Las complicaciones ms frecuentes son:
o
Hipoacusia.
Coreoatetosis.
IX.
CONTRARREFERENCIA
o
Criterios de Alta:
o
Criterios de Hospitalizacin:
o
Debern hospitalizarse a todo recin nacido prematuro de 2000 gramos o menos con
o sin complicaciones en un establecimiento de salud con capacidad resolutiva.
X.
FLUXOGRAMA
Cuidados Primarios
RN con
ictericia > de
24 horas
REFERIR
Si
Evaluacin clnica cfalo
caudal (Figura 1)
Se extiende ms all
De la Zona 1: entre 24 y 48
horas de vida postnatal.
De la Zona 2: entre 48 y 72
horas
De la Zona 3: despus de 72
horas
Cuidados Intensivos
REFERIR
Hiperbilirrubinemia
Indirecta
Hiperbilirrubinemia
directa
Manejo en nivel
especializado para
diagnstico etiolgico y
tratamiento
No
Alta y
evaluacin en
24-48 hrs.
ALTA
XI.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Behrman RE, Kliegman RM, Janson HB, eds. Nelson Tratado de Pediatra, 17 a. ed.
Madrid Espaa: Elsevier; 2004.
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Salud Reproductiva. Mdulo 8A: Atencin del Recin Nacido con complicaciones.
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Newborn Infant 35 or More Weeks of Gestation. Pediatrics, 2004; 114:297-316.
Estados Unidos.
Peso (g)
< 1000
Profilctica
1000 1499
7 9
13-15
1500 1999
10-12
15-18
2000 - 2500
13-15
18-20
Si el recin nacido presenta los factores de riesgo que a continuacin se detallan, se deber
usar como parmetro el valor mnimo de bilirrubinas.
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
Hipoxemia.
Asfixia.
Acidosis.
Insuficiencia respiratoria.
Hipotermia.
Hipoalbuminemia (< 3 g/dl).
Hemlisis.
Sepsis.
Sustancias que compiten por la albmina.
Letrgia.
I
II
III
IV
V
ZONAS DE KRAMER
Zona ictrica
Bilirribuna esperable
Cara
< 5 mg %
Mitad superior de tronco
5-12 mg %
Incluye abdomen
8-16 mg %
Porcin proximal de extremidades
10-15 mg %
Porcin distal de extremidades
> 15 mg %
FIGURA N 01
Zona 1: 4 a 7 mg/dl;
Zona 2: 5 a 8,5 mg/dl;
Zona 3: 6 a 11,5 mg/dl;
Zona 4: 9 a 17 mg/dl;
Zona 5: > de 15 mg/dl.
Hay gran variabilidad en la
apreciacin subjetiva de la
ictericia.
Adaptado de Kramer: AJDC
1069; 118:454 y Finn: Acta
Obstet Gynecol Scand 1975;
54:329.
GRAFICA N 01
TABLA DE BHUTANI
GRAFICA N 02
INDICACIONES DE FOTOTERAPIA EN RECIN NACIDOS 35 SEMANAS
Nac.
24h
48h
72h
96h
5 das
6 das
7 das
Edad
GRAFICA N 03
INDICACIONES DE EXANGUINO TRANSFUSIN
EN RECIN NACIDOS 35 SEMANAS
Nac.
24h
48h
72h
96h
5 das
6 das
7 das
Edad
10
Gua Tcnica: Gua de Prctica Clnica para la Atencin del Recin Nacido con Hipoglicemia Neonatal
II.
DEFINICIN
Glicemia de 40mg/dl en neonatos a trmino o pretrmino, al menos en dos mediciones
consecutivas.
Etiologa
a. Disminucin de depsitos de glucgeno o de produccin de glucosa endgena,
generalmente en neonatos con sndrome de distress respiratorio, PEG, hijos de
madre diabtica en neonatos con retardo en el crecimiento intrauterino.
b. Aumento de la utilizacin de glucosa.
c.
Fisiopatologa
En la etapa fetal, hay un aporte permanente de glucosa a travs de la placenta. La
glicemia fetal es aproximadamente 60% de la glicemia materna. Al nacer, se produce una
brusca suspensin de este aporte de glucosa en el neonato.
El recin nacido a trmino normal, cuenta con los mecanismos para controlar la
homeostasis de la glucosa, usando sus reservas de glucgeno y la gluconeognesis a
partir de aminocidos.
Entre la 1 y 2 hora de vida, se produce una baja fisiolgica de la glicemia a niveles
cercanos a 40mg%. Cualquier alteracin de estos mecanismos produce hipoglicemia.
Aspectos Epidemiolgicos
Se produce en el 8.1% de los recin nacidos grandes para la edad gestacional y el 14.7%
de los recin nacidos pequeos para la edad gestacional.
III.
Prematuridad.
Macrosoma.
Postmadurez.
Policitemia.
Asfixia o depresin.
Sepsis.
Gua Tcnica: Gua de Prctica Clnica para la Atencin del Recin Nacido con Hipoglicemia Neonatal
Hipotermia.
Ayuno prolongado.
Eritroblastosis fetal
Recambio sanguneo
Maternos
IV.
Diabetes
Hipoglicemia
CUADRO CLNICO
Clasificacin por tiempo de duracin
a. Hipoglicemias transitorias
Corresponden a una mala adaptacin metablica que se presenta entre el periodo
fetal y neonatal, con falta de movilizacin y/o aumento del consumo de glucosa.
b. Hipoglicemia persistente o recurrente
Hipoglicemia que dura ms de 7 das o que requiere de una Velocidad de Infusin de
Glucosa (VIG) mayor de 12mg/Kg/minuto por va endovenosa para mantener
glicemia normal.
Clasificacin Clnica
a. Hipoglicemia Asintomtica: Sin sntomas (50% de casos)
b. Hipoglicemia Sintomtica: se acompaa de uno o ms de los siguientes signos y
sntomas:
Tremores.
Letargia.
Cianosis.
Convulsiones.
Apnea.
Taqupnea.
Hipotona, apata.
Trmica, hipotermia.
Gua Tcnica: Gua de Prctica Clnica para la Atencin del Recin Nacido con Hipoglicemia Neonatal
V.
Succin disminuida.
Rechazo de alimentacin.
Hiporreflexia.
Diaforesis.
Palidez.
Inestabilidad.
DIAGNSTICO
Criterios de diagnstico
Diagnstico diferencial
Los sntomas mencionados pueden deberse a muchas otras causas con o sin
hipoglicemia srica asociada
VI.
VII.
Alteraciones
metablicas:
hipocalcemia,
hipomagnesemia dficit de piridoxina.
Infecciones, sepsis.
Enfermedades del sistema nervioso central; hemorragia del sistema nervioso central,
edema cerebral.
Asfixia.
Cardiopata congnita.
Insuficiencia renal.
Insuficiencia heptica.
Insuficiencia suprarrenal.
Hiponatremia
hipernatremia,
EXMENES AUXILIARES
Glicemia srica
Gua Tcnica: Gua de Prctica Clnica para la Atencin del Recin Nacido con Hipoglicemia Neonatal
Monitorizar glicemia, con tiras reactivas o glucosa srica, en neonatos con algn
factor de riesgo en la segunda y a la cuarta hora de vida. Posteriormente el
monitoreo se realizar segn la evolucin y los factores de riesgo.
b. Tratamiento
Monitorizar glicemia con tiras reactivas en la segunda y la cuarta hora del inicio del
tratamiento. Si es normal asegurar la lactancia materna.
Gua Tcnica: Gua de Prctica Clnica para la Atencin del Recin Nacido con Hipoglicemia Neonatal
En la mayora de los casos, se logra mantener la glicemia srica normal con VIG de 4
a 8mg/Kg./minuto.
CRITERIOS DE ALTA
Glicemia srica mayor de 60mg/dL. en por lo menos los dos ltimos controles en las
24 horas previas.
PRONSTICO
Bueno, sin embargo algunos estudios han sealado que con niveles sricos de
glucosa inferiores a 40mg/dL puede haber dao cerebral.
VIII.
COMPLICACIONES
IX.
CRITERIOS DE REFERENCIA
Gua Tcnica: Gua de Prctica Clnica para la Atencin del Recin Nacido con Hipoglicemia Neonatal
X.
FLUXOGRAMA
Cuidados Primarios
Cuidados Bsicos
REFERIR
No
Si
Tolera
va
enteral?
RN con
Factores de
Riesgo
Si
Si
No
Lactancia materna
frecuente
ALTA
< 40
mg/dL
(*)
REFERIR
REFERIR
Glicemia < 40mg/dL
Medir en plasma
Glicemia
< 40 mg/dL
(*) = Si tienen la capacidad de medir niveles de glucosa srica con tiras reactivas
Gua Tcnica: Gua de Prctica Clnica para la Atencin del Recin Nacido con Hipoglicemia Neonatal
XI.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Jimnez Gonzles R. Neonatologa: Procedimientos, Diagnsticos y Teraputica.
Espaxs SA. 1995.
2. Anne Greevough.
Inglaterra.1996.
Neonatal
Respiratory
Disorders.
Oxford
University,
Gua Tcnica: Gua de Prctica Clnica del Recin Nacido con Hipocalcemia Neonatal
II.
DEFINICIN
Concentracin de calcio en sangre por debajo de 7 mg/dl 4 mg/dl del nivel de calcio
inico.
Calcio total < 7mg/dl.
Clasificacin
a) Hipocalcemia Neonatal Precoz: Se presenta en recin nacidos antes de las 72
horas
b) Hipocalcemia Neonatal Tarda: Se presenta en recin nacidos mayores de 72
horas.
Metabolismo del Calcio:
Etiologa
a. Hipocalcemia Neonatal: inicio precoz (< 72 horas de vida)
Gua Tcnica: Gua de Prctica Clnica del Recin Nacido con Hipocalcemia Neonatal
c. Dficit de Vitamina D:
d. Otras:
Alcalosis: tratamiento con bicarbonato de sodio, esto aumenta la unin del calcio
con las protenas, por lo tanto disminuye el calcio inico libre.
Sangre citratada: disminucin del calcio inico libre como efecto de la unin del
anin citrato con el calcio.
Fototerapia
Fisiopatologa:
El calcio est regulado por la accin de las siguientes hormonas:
Gua Tcnica: Gua de Prctica Clnica del Recin Nacido con Hipocalcemia Neonatal
III.
Ayuno prolongado
Prematuridad
Asfixia Neonatal
IV.
Hipoparotiroidismo persistente:
Aplasia paratiroidea
Aplasia tmica
Sndrome de Di George
Malabsorcin de Calcio
CUADRO CLNICO
La hipocalcemia puede ser asintomtico o presentar signos y sntomas inespecficos que
pueden incluir:
Irritabilidad : tremor, mioclonas, temblores.
Gua Tcnica: Gua de Prctica Clnica del Recin Nacido con Hipocalcemia Neonatal
V.
DIAGNSTICO
Factores de riesgo.
Cuadro clnico.
Laboratorio: calcio srico menor de 7.5mg/dL menor de 4mg/dL del nivel de calcio
ionizado.
Diagnstico Diferencial
Hipoglicemia
VI.
VII.
Sepsis
Meningitis
EXMENES AUXILIARES
ECG
Gua Tcnica: Gua de Prctica Clnica del Recin Nacido con Hipocalcemia Neonatal
Manejo del recin nacido con CRISIS DE HIPOCALCEMIA con convulsiones, apnea
o tetania, cuando el calcio srico generalmente est por debajo de 5mg/dL.
Terapia de emergencia
Criterios de Hospitalizacin
Hipocalcemia sintomtica pasa a intermedios si pesa ms de 2 Kg.
Gua Tcnica: Gua de Prctica Clnica del Recin Nacido con Hipocalcemia Neonatal
VIII.
COMPLICACIONES
Del tratamiento:
La extravasacin a travs de una vena perifrica produce necrosis en la zona.
IX.
CONTRARREFERENCIA
De cuidados intensivos hacia cuidados Esenciales, si remiten complicaciones.
Gua Tcnica: Gua de Prctica Clnica del Recin Nacido con Hipocalcemia Neonatal
X.
FLUXOGRAMA
Cuidados Primarios
Cuidados Bsicos
Identificacin de RN con:
Factores de Riesgo
Sntomas compatibles
Identificacin
de RN con:
Factores
de Riesgo
Lactancia materna
precoz y frecuente
directa o por SOG.
Referir a cuidados
esenciales
Tratamiento preventivo
Gluconato calcio 10%: 100mg/Kg /dosis, cada 8
horas, lento y diluido
Monitoreo de FC.
Dosaje de Ca. a prematuros segn peso
Manejo de convulsiones
Lactancia materna precoz y frecuente
REFERIR
Identificacin
de RN con:
Sntomas
compatibles
en crisis
Identificacin de RN
con:
Factores de Riesgo
Sntomas
compatibles
Tratamiento de emergencia
Gluconato calcio 10%; 200mg/Kg
/dosis, lento y diluido
Monitoreo de FC.
Dosaje de Calcio
Manejo de convulsiones
Diferenciar Dx
Buscar otras
causas
Lactancia materna
precoz y frecuente
directa o por SOG.
Asegurar va perifrica
con Det. 10% y VIG 4 6mg/K/min.
Referir a cuidados
esenciales en trasporte
neonatal
Si
Persistencia de
sntomas?
No
ALTA/CONTRARREFERENCIA
Condiciones
clnicas estables
Buena
tolerancia oral
Calcio srico
normal
Tratamiento de Mantenimiento
Gluconato calcio 10%: 200mg/Kg /dosis,
cada 6 horas, lento y diluido por 24 horas
Monitoreo de FC.
Dosaje de Calcio
si NORMOCALCEMIA : Gluconato calcio
10%: 200mg/Kg /dosis
Suplemento de calcio 4ml/Kg./da de
gluconato clcico al 10%
Gua Tcnica: Gua de Prctica Clnica del Recin Nacido con Hipocalcemia Neonatal
XI.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Avery Gordon B Neonatologa: Fisiopatologa y manejo del recin nacido Quinta
Edicin, Editorial Panamericana Buenos Aires 2001.
2. Cloherty John. Manual de Cuidados Neonatales Tercera Edicin Editorial Masson
Barcelona 1999.
3.
Sola Augusto. Cuidados especiales del feto y el recin nacido. Editorial Cientfica
Interamericana Buenos Aires 2001.
Gua Tcnica: Gua de Prctica Clnica para la Atencin del Recin Nacido con Toxoplasmosis Congnita
II.
DEFINICIN
Enfermedad parasitaria del feto adquirida intratero durante el curso de la infeccin
aguda materna reciente o recada
Etiologa
El causante de la enfermedad es el Toxoplasma gondii, protozoo perteneciente al orden
de los Coccidia. Puede presentarse bajo tres formas:
Taquizotos o trofozotos
Ooquistes
Se pueden visualizar con la tincin de hematoxilina-eosina y mejor con las de WrightGiemsa o inmunoperoxidasa.
En el husped definitivo (el gato fundamentalmente), el parsito realiza su ciclo
enteroepitelial dando origen al ooquiste, los cuales los elimina por las heces.
Luego de la maduracin telrica produce esporozotos, que contaminan las hierbas
infectando el ganado ovino, bovino y cerdos y a numerosos vertebrados homeotermos
como roedores, ratn blanco, hmster, conejo, palomas, perro y monos. El gato se
comporta como husped intermediario y definitivo, por lo que el parsito realiza en l su
ciclo asexuado y sexuado. A diferencia del hombre que slo es un husped intermediario,
en el gato puede realizar el ciclo completo.
Fisiopatologa
La toxoplasmosis congnita se transmite por va transplacentaria y la condicin necesaria
es que la madre sufra durante el embarazo una diseminacin hematgena. Ello ocurre
cuando la madre adquiere una primoinfeccin durante el embarazo y, mucho ms
raramente, si como consecuencia de una inmunodepresin coincidente con el embarazo
se reactiva una toxoplasmosis latente.
Dicha infeccin afecta previamente la placenta. La frecuencia de la placentitis y de la
consiguiente infeccin fetal, depende de la edad gestacional a la cual ocurre, as segn el
trimestre alcanzan el 14%, 29% y 59% respectivamente para el primer, segundo o tercer
trimestre de gestacin.
La contaminacin fetal pasa del 1% si se da en el primer trimestre, al 90% si ocurre
durante el tercer trimestre. La septicemia fetal se produce con difusin del parsito a los
diversos tejidos principalmente retina, cerebro, tejido muscular, corazn, hgado, bazo,
pulmn, etc.
Con la aparicin de anticuerpos se origina las formas qusticas, las cuales pueden invadir
e infectar otros rganos.
Evidencias de la infeccin intrauterina
Retardo del crecimiento intrauterino siendo considerados los casos sintomticos y
fatales propios de la infeccin del primer y segundo trimestre.
Gua Tcnica: Gua de Prctica Clnica para la Atencin del Recin Nacido con Toxoplasmosis Congnita
Compromiso de tejidos, las lesiones del msculo son de menor importancia, en tanto
que las lesiones del SNC, las coriorretinitis son de gran prioridad.
Obstruccin del Acueducto de Silvio y/o el Foramen, que pueden originar una
hidrocefalia.
Aspectos Epidemiolgicos
La incidencia global de infeccin por toxoplasma es de 1-3 por cada 1.000 nacidos vivos.
La incidencia de infeccin aguda materna durante la gestacin se estima entre 2.16/1000 embarazos y la incidencia de infeccin congnita es de 2.2 -1000 nacidos vivos
en EE.UU y en otros pases vara de 2-7/1000 nacidos vivos. Durante el primer trimestre
del embarazo la posibilidad de transmisin es del 14%, en el segundo trimestre aumenta
al 295% y en el tercer trimestre a 59%.
III.
IV.
CUADRO CLINICO
La Toxoplasmosis puede evidenciarse en una de las cuatro formas, dependiendo del
tiempo de embarazo en que se produjo la transmisin: i) Enfermedad neonatal, ii)
Enfermedad severa en los primeros meses de vida, iii) Secuelas de infeccin no
diagnosticada durante la etapa de lactante, pre escolar, escolar y adolescencia y iv)
Infeccin subclnica.
V.
DIAGNSTICO
1. Criterios diagnsticos
Por cuadro clnico
2. Diagnstico diferencial
Diagnstico diferencial
VI.
EXMENES AUXILIARES
Gua Tcnica: Gua de Prctica Clnica para la Atencin del Recin Nacido con Toxoplasmosis Congnita
VII.
Perfil de coagulacin
El Western Blot permite comparar el perfil de las IgG e IgM maternas con los mismos
istopos hallados en el nio y determinar su origen.
Gua Tcnica: Gua de Prctica Clnica para la Atencin del Recin Nacido con Toxoplasmosis Congnita
Control ecogrfico: Se valora las lesiones compatibles con una infeccin por
Toxoplasma (calcificaciones cerebrales e hidrocefalia).
Gua Tcnica: Gua de Prctica Clnica para la Atencin del Recin Nacido con Toxoplasmosis Congnita
CRITERIOS DE ALTA
Seguimiento y control y por consultorios externos a los 15 das de alta para verificar
tratamiento y controlar secuelas
VIII. COMPLICACIONES
IX.
CONTRARREFERENCIA
Gua Tcnica: Gua de Prctica Clnica para la Atencin del Recin Nacido con Toxoplasmosis Congnita
X.
FLUXOGRAMA
Cuidados Primarios - Bsicos
Cuidados Esenciales
Recin nacido
con sospecha de
Toxoplasmosis
Cuidados Intensivos
Recin nacido
con sospecha de
Toxoplasmosis
Manejo de soporte.
Colocar en incubadora
Restringir administracin de
lquidos
Manejo hidroelectrolitico
Mantener T corporal de 36C
Inicio precoz de leche materna
Manejo inicial de alteraciones
metablicas, de convulsiones y
de complicaciones
Manipulacin mnima y gentil
Minimizar ruido ambiental
REFERIR
No
Medidas preventivas
Deteccin de factores de
riesgo
Referencia para manejo
especializado
Manejo de soporte.
Colocar en incubadora
Oxigenoterapia
Mantener adecuada perfusin cerebral
Restringir administracin de lquidos
Manejo hidroelectroltico
Mantener glicemia en valores
normales
Tratar complicaciones
Inicio precoz de leche materna
Manipulacin mnima y gentil
Minimizar ruido ambiental
Responde al
manejo y se
estabiliza?
REFERIR
Si
Consejera
Seguimiento por consulta
externa
ALTA
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XI.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Atias, Antonio/Neghme, Amador Parasitologa Clnica. segunda edicin 1984, Chile.
2. Melvin Khaw/Claire B. Panosian. Human Antiprotozoal Therapy: past, present and
future Clinical Microbiology Reviews, vol. 8 no 3,428-439, 1995.
3. Gua Frmaco teraputica Nacional - Ministerio de Salud 268-270-263-265, 1993
4. Infections Diseases of the Fetus and Newborn Infant. Remington, 1995.
5. Veronesi R., Focaccia R. Tratado de Infectologa. Ed. Atheneu. 1997. Sao Paulo.
Frenkel J.K. Toxoplasmose.Cap. 99: 1290-1305.
6. Hernndez O., Braselli A., Purtscher H., et al. Toxoplasmosis enceflica en pacientes
con sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). Rev Med U. 1990; 6(3): 192-6.
7. McCabe R, Chirurgi V. Issues in toxoplasmosis. Infect Dis N A. 1993. 7(3):587-604.
8. Giovangrandi Y., Costa J.M., Malka D. Maladies infectieuses au cours de la
grossesse (I). Rev Prat (Paris). 1995; 45:2065-83.
9. Mirlesse V., Jacquemard F., Daffos F. Toxoplasmose au cours de la grossesse.
Diagnostic et nouvelles posibilits thrapeutiques. Presse Md. 1993; 22: 258-62.
10. Berrebi A, Bessires M.H., Rolland M. Toxoplasmose et grossesse. Rev Prat (Paris).
1994; 44: 797-99.
11. McCabe R., Remington J.S. Toxoplasmosis: The time has come. N Eng J Med. 1988;
318(5): 313-5.
12. Koppe J.G., Loewer-Sieger D.H., Roever-Bonnet H de. Results of 20-year follow-up
of congenital toxoplasmosis. Lancet. 1986; 171: 254-6.
13. Alger L.S.Toxoplasmosis and parvovirus B19. Infect Dis N.A.1997; 11(1):55-72.
14. Couvreur J., Thulliez P., Daffos F.D. Toxoplasmosis Cap.13. Manual de
enfermedades Infecciosas. Infecciones obsttricas y perinatales. Ed. Mosby/Doyma
Libros. 1994: 160-81.
15. Fignon A., Descamps Ph., Body G. Maladies infectieus au cours de la grossesse. Rev
Prat (Paris). 1991; 41(14):1313-24.
16. Lpez Hontangas J.L., Blanes J., Salavert M., Raga F., Bonilla Musoles F.
Toxoplasmosis congnita: Enfoque diagnstico y aproximacin teraputica actual.
Rev Esp Quimioterap. 1996; 9(2): 109-120.
REANIMACIN NEONATAL
DEFINICIN
Conjunto de procedimientos que se realizan para iniciar o restablecer la actividad respiratoria
cardiaca y metablica del recin nacido
INDICACIONES
Se deber realizar el procedimiento a todo recin nacido que a los 30 segundos de vida no
respira o tiene respiracin y circulacin insuficiente no nace vigoroso, y es detectado durante
la atencin inmediata, independientemente de la causa.
MEDIDAS GENERALES
1. Contar con personal entrenado en reanimacin neonatal y que trabaje en forma
coordinada.
2. Contar con un equipo apropiado y operativo de reanimacin.
MEDIDAS ESPECFICAS
1. Inmediatamente que se recibe al recin nacido debe realizarse los siguientes pasos:
En caso de recin nacido no vigoroso y con presencia de lquido meconial espeso, NO
aspirar boca ni faringe en el canal del parto, sin proceder de inmediato a la
intubacin para aspirar el contenido traqueal
con
campos
2. Iniciar ventilacin a presin positiva (VPP) con cualquier concentracin de oxgeno entre
21% (aire ambiental) o 100%, si es que el recin nacido se encuentra sin respiracin
espontnea o si presenta respiracin jadeante o insuficiente. Si no mejora en 90 segundos
administrar oxgeno al 100%. Ventilar al recin nacido durante 30 segundos y controlar la
frecuencia cardiaca.
3. Si el recin nacido va a requerir ventilacin a presin positiva por ms de 2 minutos, se
debe emplear sonda orogstrica, con la finalidad de disminuir el pasaje de aire al estmago
y su sobre distensin.
Debe ser realizado por dos personas, una que realizar la VPP y la segunda realizar
el procedimiento de masaje cardiaco.
Antes de colocar el tubo endotraqueal se debe ventilar con bolsa y oxigeno al 100% y el
tiempo para intubar no debe exceder los 20 segundos. Ventilar a presin positiva con
oxgeno al 100% (bolsa-mscara) entre cada intento.
2
Utilizar laringoscopio con hoja recta, N 1 para recin nacido a trmino y N 0 para el
recin nacido pretrmino.
DIMETRO TET
PESO DEL RN
2.0 - 2.5 mm
2.5 - 3.0 mm
3.0 - 3.5 mm
3.5 - 4.0 mm
Iniciar aporte de oxgeno si presenta hipoxemia (pO2 < 50 mHg y/o SpO2 < 88%).
Restringir lquidos segn el peso y aportar una velocidad de infusin de glucosa (VIG)
adecuada (4 8mg/Kg. /min.).
Iniciar medicacin cuando la frecuencia cardiaca del recin nacido se mantiene por
debajo de 60 por minuto, a pesar de adecuada VPP con oxgeno al 100% y
compresiones del trax, al menos por 30 segundos.
Reposo gstrico.
7. Exmenes auxiliares:
Hemograma, hematocrito, hemoglobina, grupo sanguneo y Rh, perfil de coagulacin,
glicemia, calcemia, rea y creatinina sanguneas, electrolitos, gases arteriales, examen
completo de orina, cultivos, radiografa de trax.
Nacimiento
Cuidado de Rutina
Neonato a Trmino?
Liquido amnitico claro?
Respira Llora?
Buen Tono Muscular?
. Proveer Calor
. Asegurar va area libre
. Secado
. Evaluar color
. Contacto piel a piel**
SI
NO
30
seg
- Proveer Calor
- Posicionar: Aspirar vas
areas (si es necesario)
- Secar, estimular, y
reposicionar
Evaluar:
Respiraciones
Frecuencia cardiaca
y Color
Apnea
FC < 100
Respira
FC > 100 y
Piel Rosada
Cuidado de Observacin
Piel
Rosada
Cianosis
Ofrecer oxgeno
suplementario
Persiste
cianosis
30
seg
Ventilacin
efectiva
FC > 60
Cuidado de Soporte
FC > 100 y
Piel Rosada
30
seg
FC < 60
Epinefrina*
CONCENTRACIN
1:1,000
DOSIS / VA
0.01 0.03mg/kg.
FRECUENCIA
Administrar rpidamente
EV ET
Expansores
de volumen
10ml/kg EV
Bicarbonato
de Sodio
1mEq/ml.
(Solucin 8.4%)
2mEq/kg EV
Administrar
en 5minutos
previa ventilacin adecuada.
Slo s reanimacin
dura ms de 10 minutos.
Naloxona
Hidrocloruro
0.4mg/ml o 1mg/ml.
0.1mg/kg
(0.25ml/kg)
Dopamina
PRECAUCIONES
Puede diluirse en
solucin salina s se
administra por va ET
si es necesario
Vena umbilical
Vena perifrica
No administrar por va ET
Ni mezclar con epinefrina
No administrar si se
Sospecha de adiccin
Narctica de la madre
1mg/ml
0.1ml/kg
Administrar EV
Vigilar de cerca FC y PA
Iniciar en 5mcg/kg/min
Administrar en infusin
(Puede incrementarse
contnua siempre con
hasta 20mcg/kg/min) EV
bomba de infusin.
EV= Endovenoso, ET= Endotraqueal, SC= Subcutneo, IM=Intramuscular, FC= Frecuencia Cardiaca, PA = Presin Arterial
MANEJO HIDROELECTROLTICO
DEFINICIN
Es el tratamiento que tiene por objetivo mantener o restablecer el equilibrio de lquidos y
electrolitos en el organismo.
Prdidas Medibles =
Prdidas Insensibles = Prdidas por piel + prdidas por respiracin (0.7 2.0ml/kg/hora).
VARIABLES
Trmino (ml/kg/da)
Prematuro (ml/kg/da)
30
60
60
60
60 - 90
80 - 120
- 30
- 30
+10 a +30
+10 a +30
Terapia respiratoria
- 10
- 20
+ 10
+ 20
Lquido necesario para reponer prdidas insensibles (PI): vara de acuerdo a la edad
gestacional, das de vida, peso, condiciones ambientales y patologa.
En los neonatos con muy bajo peso las PI pueden variar entre 60 -120ml/Kg./da. En las
condiciones ambientales interviene el como se cuida al recin nacido: incubadora, calefactor
radiante, vestimenta, cpula o cobertor plstico, temperatura y humedad del aire.
Un nio a trmino puede requerir 75ml/kg/da de agua libre, mientras que un prematuro puede
requerir 100ml/kg./da o ms debido a su piel inmadura que aumenta las prdidas insensibles
de agua.
Adems de la permeabilidad drmica aumentada, el prematuro tambin tiene un rea de
superficie mayor, comparada con el peso corporal y vascularidad drmica aumentada. No hay
un patrn estndar de requerimientos de agua en recin nacidos y el rango puede ir de 85 180ml/kg. en los recin nacidos de pretrmino, debiendo indicarse el menor aporte hdrico
necesario a fin de evitar reapertura del ductus arterioso.
HIDRATACIN PARENTERAL
La tabla siguiente se debe considerar para indicarse la terapia hdrica, segn el da de vida que
tenga la nia o el nio
1er da
2do da
3er da
4to da
5to da
6to da
7mo a +
das
< 1000
90-100
100-110
110-120
130-140
140-150
150-160
150 - 160
1000-1499
80-90
90-100
100-110
110-130
130-140
140-150
150 160
1500-1999
70-80
80-90
90-100
100-110
110-130
130-140
150 160
2000-2499
70-80
80-90
90-100
100-110
110-130
130-140
150 160
> 2500
60-70
70-80
80-90
90-100
100-120
120-140
150
ELECTROLITOS BASALES
Sodio
3-4 mEq/Kg/d
Potasio
2-3mEq/Kg/d
Caloras
60 - 80 Cal/Kg
EDAD
GESTACIONAL
AMPICILINA
29 sem.
30 a 36 sem.
De 0 a 28 das
De 0 a 14 das
> 14 das
Cada 12 horas
Cada 12 horas
Cada 8 horas
37 a 44 sem
De 0 a 7 das
> 7 das
Todas las edades
Cada 12 horas
Cada 08 horas
Cada 6 horas
De 0 a 7 das
De 8 a 28 das
29 das
Cada 48 horas
Cada 36 horas
Cada 24 horas
de 7 das
8 das
Todas las edades
Cada 36 horas
Cada 24 horas
Cada 24 horas
De 0 a 28 das
> 28 das
Hasta 14 das
> 14 das
Cada 12 horas
Cada 8 horas
Cada 12 horas
Cada 8 horas
De 0 a 7 das
> de 7 das
Todas las edades
Cada 12 horas
Cada 8 horas
Cada 6 horas
45 sem
GENTAMICINA
29 sem.
30 a 34 sem.
35 sem.
PENICILINA
G SODICA
29 sem.
30 a 36 sem.
37 a 44 sem.
45 sem.
EDAD
POST NATAL
FRECUENCIA
ADMINISTRACION
DOSIS / VIA
PRECAUCIONES
5mg/kg/dosis EV IM
4mg/kg/dosis EV IM
4mg/kg/dosis EV IM
MEDICACION
AMIKACINA
EDAD
GESTACIONAL
EDAD
POST NATAL
FRECUENCIA
ADMINISTRACION
DOSIS / VIA
29 sem.
De 0 a 7 das
29 das
Cada 48 horas
Cada 24 horas
18mg/kg/dosis
15mg/kg peso
30 a 34 sem.
De 0 a 7 das
8 das
Todas las edades
Cada 36 horas
Cada 24 horas
Cada 24 horas
18mg/kg/dosis
15mg/kg/dosis
15mg/kg/dosis
35 sem.
PRECAUCIONES
Entre los efectos adversos se presentan: disfuncin renal
la prdida urinaria de sodio, calcio o magnesio; y,
ototoxicidad vestibular y auditiva.
La adicin de otros medicamentos nefrotxicos y/o
ototxicos como la furamicina o la vancomicina podran
incrementar estos efectos adversos*.
*Se puede incrementar el bloqueo neuromuscular como la debilidad neuromuscular y falla respiratoria y pueden ocurrir cuando se usan con pancuronium otros
agentes bloqueadores neuromusculares en pacientes con hipermagnesemia. EV= Endovenoso, ET= Endotraqueal, SC= Subcutneo, IM=Intramuscular, FC=
Frecuencia Cardaca, PA=Presin Arterial.
TERMORREGULACIN
DEFINICIN
Capacidad del recin nacido para mantener una temperatura corporal interna normal (36.5
37.5C), mediante diversas adaptaciones fisiolgicas.
ALTERACIONES DE LA TERMORREGULACIN
Hipertermia o fiebre:
Hipotermia o enfriamiento:
OBJETIVO
Brindar a los recin nacidos un ambiente trmico neutro, mediante el uso de incubadoras,
cunas trmicas, cunas a servocontrol, etc, que sean capaces de mantener la temperatura del
recin nacido en el rango normal.
Asfixia neonatal.
Rubicundez y taquipnea.
Cianosis palidez.
Hipoactividad depresin.
Causas:
a.
Frialdad distal
Apnea
Cianosis perifrica
10
Quejido
Pobre succin
Hipoactividad
Causas:
a.
Por radiacin: La cabeza irradia calor a la superficie fra que puede ser la pared
de la incubadora.
Por conveccin: Se pierde calor por la piel cuando se hace circular aire fro en la
sala de parto u oxgeno en la cara del recin nacido.
Aplicacin de medios fsicos: compresas de agua tibia, bao de esponja bao en tina
con agua tibia.
11
FOTOTERAPIA
DEFINICIN
La fototerapia es un medio para prevenir o tratar la hiperbilirrubinemia.
MATERIALES
-
Cuneta o incubadora
Sbana blanca
Protectores oculares
PROCEDIMIENTO
-
Los neonatos tratados con fototerapia deben permanecer desnudos con una proteccin de
ojos y genitales.
Se debe garantizar una exposicin a la luz de la mayor rea posible de superficie cutnea,
realizando cambio de posicin cada 2 horas.
Es preciso asegurarse que los protectores oculares no oculten las ventanas nasales ya que
se puede producir una asfixia y apnea.
Un neonato a trmino debe estar en una cuna y los pretrminos en una incubadora
Los recin nacidos deben ser pesados diariamente y los de bajo peso 2 veces al da
debindose administrar 10% - 20% de lquidos adicionales sobre sus requerimientos
habituales.
Se deben examinar los ojos de los neonatos para ver si no se ha producido algn dao o si
existe infeccin.
Las luces de los fluorescentes deben ser cambiadas cada 3 meses o cada 2000 horas de
uso.
Para aumentar la superficie del lactante expuesto a la fototerapia se debe colocar una
sbana blanca dentro de la cuna o la incubadora de modo que la luz se refleje hacia la piel
del lactante.
12
OXIGENOTERAPIA EN NEONATOLOGA
DEFINICIN
Tratamiento por el cual se mantiene o recupera la saturacin de oxgeno a nivel sanguneo.
No deben ser modificados los lmites slo porque la alarma suena frecuentemente.
SATURACIN DE OXGENO
Edad gestacional (EG)
Peso al nacer (PN)
< de 32 semanas EG
<1.200g PN
Saturacin
deseada
88 a
92%
> de 32 semanas EG
88 a
> 1.200g PN
94%
Alarma
mnima de
saturmetro
Alarma mxima
de saturmetro
85%
93%
85%
95%
13
TEST DE SILVERMAN-ANDERSON
El test de Silverman-Anderson, se utiliza para la valoracin de la dificultad respiratoria en el
neonato. Un valor superior a 3 significa que hay una discreta dificultad respiratoria, un valor
entre 3 y 5 significa que hay una dificultad respiratoria moderada y un valor superior a 5
significa que la dificultad respiratoria es grave. Un valor superior a 7 necesita de una asistencia
a la ventilacin.
Test de Silverman-Anderson
Signos
Rtmicos y
regulares
Trax inmvil,
abdomen en
movimiento
Disociacin
traco-abdominal
Tiraje intercostal
No
Leve
Intenso y constante
Retraccin xifoidea
No
Leve
Intenso
Aleteo nasal
No
Leve
Intenso
Quejido respiratorio
No
Leve
Intenso y constante
Movimientos
toraco-abdominales
14
MATERIAL
Un estetoscopio.
Una rionera.
Un tapn para el extremo de la sonda y/o una bolsa colectora adaptable a la luz de la
sonda elegida.
PROCEDIMIENTO
Una vez preparado el material, los pasos a seguir son:
Colocar al paciente en posicin decbito dorsal con el cuello ligeramente extendido, cubrir
el pecho del paciente con la toalla y colocar cerca de ste la rionera (por si se produce
algn vmito al introducir la sonda) as como todo el material que hemos preparado
previamente.
Determinar la cantidad de la sonda que debemos introducir para llegar al estmago. Para
ello y es necesario que se ayude con la propia sonda para medir la distancia que va desde
la punta de la nariz o desde la boca del neonato, al lbulo de la oreja, y de aqu al apndice
xifoides del esternn. Las sondas suelen presentar unas marcas que pueden servir de
orientacin, pero es conveniente que tras realizar la medida se coloque una seal en el
lugar deseado.
15
Realizar la lubricacin del extremo distal de la sonda, e introducirla por la cavidad oral,
insertndola suavemente y con movimientos rotatorios. Si se inclina la cabeza del neonato
hacia atrs facilitar el procedimiento.
Fije la cabeza firmemente, y contine insertando la sonda con suavidad y en forma rotativa
hasta alcanzar la seal previamente realizada. Si en algn momento el neonato presenta
tos, es seal de que se ha introducido la sonda en la va respiratoria, por lo que proceda
inmediatamente a su retiro total para, tras unos minutos de descanso, reiniciar el
procedimiento. Otro hecho que puede suceder es que la sonda se enrolle sobre s misma y
no avance, con lo cual proceda de la misma manera: retirar, descansar y reiniciar el
proceso.
Cuando la marca que se ha realizado en la sonda llegue a los labios, es de suponer que
sta se encuentra en el estmago. Para comprobarlo podemos hacer varias maniobras: si
se consigue aspirar jugo gstrico es seal de que la sonda se encuentra en el estmago.
Si se aspira un lquido amarillento, es indicio de que el tubo est en el intestino delgado. Si
el intento de aspiracin resulta negativo, se puede introducir una embolada de aire con la
jeringa y or el burbujeo que se produce mediante un estetoscopio colocado sobre el
epigastrio.
16
Una vez terminado este procedimiento, proceda a fijarla en la mejilla con el esparadrapo
hipoalergnico de la siguiente manera: se coge una tira de esparadrapo de unos 5cm. de
largo y se corta longitudinalmente hasta la mitad. El extremo que no est dividido se fija a
la mejilla y los extremos que estn divididos se enrollan alrededor de la sonda, primero uno
y luego el otro. Posteriormente tire suavemente de la sonda para comprobar que no se
desplaza.
Una vez fijada la sonda a la mejilla, es conveniente tambin fijar el extremo abierto de la
sonda en el hombro del neonato, para as evitar el arrancamiento si se produce un tirn.
Lavarse las manos y enfndese los guantes descartables. No es necesario que sean
estriles.
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Recomendaciones de mantenimiento
Antes de dar el alimento, aspirar el contenido gstrico. Si el volumen es superior a 150 ml,
es necesario volver a introducirlo y esperar a la siguiente toma, repitiendo la misma
operacin.
La entrada del alimento debe ser lenta (entre 15-20 minutos segn la cantidad),
independientemente de si es administrado en bolo (jeringa), por declive o en bomba de
infusin.
El cambio de la sonda vara segn el material de sta: cada 7-14 das para las de
polietileno, cada 2-3 meses para las de poliuretano y cada 3-6 meses para las de silicona.
Complicaciones
Obstruccin laringotraqueal.
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OBJETIVO
Asegurar las condiciones ptimas para el traslado del neonato a un establecimiento de salud
de mayor nivel de resolucin, contribuyendo as a la reduccin de la morbimortalidad neonatal.
Coordinacin previa para el traslado con el responsable del servicio a donde se realizar
la referencia. Es imprescindible la comunicacin entre los tres elementos que intervienen
en el transporte: el remitente, el transportador y el receptor.
Consentimiento informado.
24 horas
Primera Semana
1 - 4 Semana
500 1499
34 36 C
33 34C
32 34C
1500 2499
33 34 C
32 33C
32 33C
2500 o ms
32 33C
31 32C
30 31C
19
Controlar, evaluar y estabilizar los signos vitales y signos de alarma antes y durante el
traslado, cada 30 minutos y graficarlos.
Meningo-mielocele roto, cubrir la lesin con gasa estril empapada con ClNa 9 o/oo.
Recursos Humanos:
Personal de salud capacitado en el manejo del neonato.
2.
3.
Equipos:
Termmetro oral.
Mascarilla de oxigeno N 0 y
1.
Pilas grandes.
Estetoscopio neonatal.
Insumos:
Alcohol al 70%.
Equipo de microgotero.
Algodn estril.
Esparadrapo antialrgico.
Aguja descartable N 23 x 1
Sonda orogstrica N 5 y 8.
Guantes descartables.
20
VIAS DE TRANSPORTE
CRITERIOS DE REFERENCIA
Los neonatos que debern ser referidos para cuidados intensivos son:
Cualquier recin nacido (sin importar peso o Edad gestacional) con los siguientes signos de
alarma; dificultad respiratoria, fiebre hipotermia, letrgico o comatoso, deja de lactar,
vmitos, pstulas, enrojecimiento del ombligo, diarrea, cambios en la coloracin de la piel.
Comunicar a la familia lo que se va a realizar, permitir que vean al neonato, estn cerca de
l y lo acompaen.
Adjuntar la ficha de aceptacin de referencia por parte del familiar, debidamente informado
y firmado por ste.
Realizar las anotaciones correspondientes del manejo durante el transporte del neonato.
Reportar al personal que recibe al neonato sobre los acontecimientos ocurridos durante el
transporte.
El traslado del paciente debe ser realizado con el personal de salud, en binomio con la
madre mnimo por un familiar cercano.
21
LAVADO DE MANOS
DEFINICIN
El lavado de manos es el frote breve y enrgico de todas las superficies de las manos con una
solucin antimicrobiana, seguido de enjuague con chorro de agua. Busca remover la suciedad,
el material orgnico y disminuir la concentracin de la flora transitoria.
OBJETIVO
MATERIAL Y EQUIPO
Agua limpia.
Jabn,
Toalla descartable.
PROCEDIMIENTO
Subir las mangas de la ropa hasta el codo, retirar aros, anillos, pulseras, reloj, etc. Adoptar
una posicin cmoda frente al lavadero.
Realizar el lavado friccionando las palmas y dorso de las manos, espacios interdigitales,
uas, mueca y antebrazo, entre 10 a 15 segundos.
Enjuagar desde los dedos, continuar con las manos y muecas; mantener siempre las
manos levantadas para permitir que el agua se escurra.
Usar la misma toalla de papel para cerrar la llave del cao y as evitar la contaminacin con
sta.
RECOMENDACIONES
Despus de haber realizado el lavado de manos evitar tocar otros objetos y partes del
cuerpo.
El recipiente para residuos debe tener tapa accionable a pedal para no contaminar las
manos al desechar el papel, considerando las Normas de Bioseguridad vigentes.
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MATERIALES Y EQUIPOS
01 rionera estril.
Guantes estriles 6 , 7, 7 .
01 equipo de microgotero.
Alcohol al 70 %.
01 porta suero.
Realizar asepsia de la piel de la zona de puncin con torunda de algodn empapada con
alcohol al 70 %, en forma circular de adentro hacia fuera, dejar evaporar y no volver a
palpar despus de concluido el procedimiento.
Inmovilizar la extremidad del neonato sujetando con la mano libre y con la otra, introducir
lentamente el catter intravenoso con el bisel hacia arriba en un ngulo de 30 grados,
hasta que fluya la sangre por el mandril o guiador, luego retirar un tercio de la longitud del
mandril e introducir lentamente todo el catter en la vena.
23
Retirar el mandril o gua del catter y presionar el flujo de la sangre con el dedo pulgar por
encima de la zona de insercin.
Envolver con gasa la zona de insercin y luego fijar con el esparadrapo totalmente la
circunferencia del miembro (NO USAR FRULAS).
RECOMENDACIONES
En caso de no visualizar la vena perifrica, colocar suavemente paos con agua tibia en la
zona de venopuncin, para lograr vasodilatacin.
Verificar las soluciones con que se deben diluir los medicamentos que se van a aplicar.
Paciente correcto
Dosis correcta
Hora correcta
Medicamentos correctos
Va correcta
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DEFINICIN
Procedimiento que consiste en la administracin de una mezcla de aire enriquecida con
oxigeno a presin positiva contnua de la va area, por medio de dispositivos binasales, para
el tratamiento inicial de la dificultad respiratoria, como CPAP, sigla en ingls para Presin
Positiva Contnua de la Va Area.
EQUIPO Y MATERIALES
Pulsoxmetro.
Agua estril.
Esparadrapo.
Sonda de alimentacin N 6 u 8
01 Jeringa de 1ml.
01 Tijera.
01 Conexin de oxgeno.
01 campo estril.
PROCEDIMIENTO
Lavado de manos.
Preparacin de materiales.
Cortar la porcin ms larga de la cnula binasal por la mitad, luego quitar el extremo de
unin de ambas cnulas nasales.
Conectar una de las mitades con un extremo libre de las cnulas binasal, realizar igual
procedimiento con la otra mitad.
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Pegar el esparadrapo enumerado en escala de 0 a 10cm. en el frasco con agua, el nivel del
agua en el frasco debe estar en el nmero 0.
Ubicar al neonato bajo una fuente de calor y en posicin decbito dorsal, colocando una
almohadilla bajo los hombros.
Instalar la cnula binasal al neonato, y para mantenerla en su sitio, fijarla con esparadrapo
en ambos lados de la gorra del neonato.
Abrir la llave de la fuente de oxgeno como promedio a 4 litros por minuto, y observar que la
jeringa se encuentre introducida a la presin indicada.
Verificar el funcionamiento del CPAP, por medio del burbujeo del frasco.
El frasco con agua estril debe estar semicubierto, y ubicado a 20cm por debajo de la
cabeza del neonato, el frasco debe ser cambiado cada 12 horas.
RECOMENDACIONES
Seleccionar el tamao apropiado de la cnula binasal para evitar erosiones y necrosis por
presin.
Usar paales, en forma de rodete, luces bajas, fijacin y buena posicin pueden ser tiles
para lograr la efectividad del procedimiento.
La presin mxima del CPAP se dar de acuerdo a la Radiografa de Trax para evaluar la
expansin pulmonar (8 espacios intercostales).
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