I Praktyka _ Regeneracja tkanek

Innowacyjna
regeneracja tkanek
Zastosowanie stabilnego kompozytu na bazie b-TCP
dostosowujcego si do ksztatu ubytkw kostnych
Autor _ dr Ronny Glser

Ryc. 1

Ryc. 2

Ryc. 1_Granulki b-TCP w strzykawce

do aplikacji oraz Biolinker
w buteleczce z zakraplaczem
po wyjciu z opakowania sterylnego
(easy-graftTM 400).
Ryc. 2_Mieszanina b-TCP
i Biolinkera gotowa do natychmiastowego zastosowania. Przed uyciem
naley odsczy nadmiar Biolinkera
na sterylny gazik .

Ryc. 3_Wyjciowe zdjcie pantomograficzne z kulk pomiarow

w okolicy 26. Wyranie widoczny
zmniejszony pionowy wymiar koci
w okolicy 26.
Ryc. 4_Widok od strony powierzchni
zwarciowej przed rozpoczciem
leczenia, po zdjciu mostu
w 2. kwadrancie uzbienia.
Ryc. 5_Stan bezporednio
po zabiegu wypenienia zbodou.
Okolic zba 25 wypeniono
materiaem easy-graftTM 400.

36 I implants
4_ 2008

_Ubytki koci s zjawiskiem czsto obserwowanym w chirurgii stomatologicznej i szczkowo-twarzowej. Mog powsta na skutek wzrostu
struktur patologicznych (torbiele), chorb przyzbia wywoanych przez bakterie (zapalenia
przyzbia) lub po ekstrakcji zbw niekwalifikujcych si do leczenia zachowawczego (zbodoy). Ponadto, niedobr tkanki kostnej moe
by spowodowany zanikiem koci zwizanym
z wiekiem albo brakiem obcie czynnociowych po utracie zba. Take urazy okolicy jamy
ustnej i szczk mog doprowadzi do znaczcej
utraty koci. Leczenie implantologiczne ma
wspczenie ugruntowan pozycj nie tylko
jako jedna z dostpnych moliwoci uzupeniania brakw zbowych, ale czsto jako metoda
z wyboru. Stanowi rozwizanie doceniane przez
pacjentw ze wzgldu na statystycznie wysoki
wskanik powodzenia osteointegracji implantw stomatologicznych. W zwizku z tym obserwuje si rwnolegle due zapotrzebowanie na terapie umoliwiajce odbudow utraconej koci.
Lekarz praktyk ma do wyboru wiele metod regeneracji tkanki kostnej, takich jak: osteogeneza
dystrakcyjna, przeszczepy kostne, podnoszenie
dna zatoki metod otwart lub zamknit oraz

sterowana regeneracja koci z zastosowaniem

szerokiego spektrum materiaw (autogennych,
allogennych, ksenogennych lub alloplastycznych). Kada z nich ma swoje zalety i wady.
Najlepsz drog do zachowania koci jest podejcie profilaktyczne do ubytkw kostnych.
Do metod profilaktycznych zaliczamy technik
okrelan jako zachowywanie wyrostka zbodoowego lub zbodou. Takie postpowanie ma na
celu zapobieenie redukcji wysokoci i szerokoci 5 kostnych cian zbodou przez wypenienie go (po uprzednim oczyszczeniu) materiaem
osteokondukcyjnym. W ten sposb stwarza si
korzystne warunki do pniejszej implantacji
lub innego typu leczenia protetycznego, np.
za pomoc mostu. W wikszoci przypadkw postpowanie profilaktyczne pozwala na uniknicie w dalszym etapie czasochonnej, kosztownej
i czsto bardziej ryzykownej rekonstrukcji koci
i jest korzystniejsze dla pacjenta. W artykule
przedstawiono technik zachowywania zbodou, w ktrej dziki specjalnym waciwociom
materiau kociozastpczego mona zrezygnowa z pokrywania wszczepu patem tkanek
mikkich i stosowania bony zaporowej.

Praktyka _ Regeneracja tkanek

_Materia i metoda
Zabieg przeprowadzono z uyciem czystego fazowo b-TCP, o wysokiej mikroporowatoci
i wzajemnie poczonych porach, pokrytego cienk warstw
PLGA, czyli kopolimeru kwasu
mlekowego i glikolowego (easy-graftTM). Wymieszanie granulek powlekanych znajdujcych
si w strzykawce z rozpuszczalnikiem organicznym (Biolinker)
Ryc. 4
daje materia do augmentacji
o konsystencji papki (Ryc. 1 i 2).
W kontakcie z roztworem wodnym (np. soli fizjologicznej),
lub krwi materia ten wie
w cigu 30-120 s,tworzc stabilne
wypenienie. Przed uyciem naley usun ze strzykawki nadRyc. 5
miar Biolinkera na sterylny gazik. Nastpnie trzeba wprowadzi ujcie sterylnej strzykawki
bezporednio do ubytku i wypeni go materiaem znajdujcym si w strzykawce. W miar
moliwoci naley wypeni
Ryc. 6
cay ubytek jednoetapowo. Zaleca si delikatne skondensowanie materiau w miejscu aplikacji paskim upychadem.
Uzyskujemy w ten sposb odpowiedni kondensacj wierzchniej partii materiau. Dziki
temu powstaje rodzaj bony
Ryc. 7
brzenej, a po stwardnieniu materiau wypenienie z b-TCP
o stabilnych wymiarach, dostosowane ksztatem do ubytku
kostnego, ktre podtrzymuje
jego 5 cian i stanowi matryc
dla procesw odbudowy kostnej
Ryc. 8
(dziaanie osteokondukcyjne).
W celu zblieniu brzegw rany,
mona zaoy skrzyowany pionowy szew materacowy. W wikszoci przypadkw nie ma potrzeby mobilizacji pata ani pokrywania mate-

Ryc. 9

Ryc. 3

riau bon. Bardzo wane jest

dopilnowanie, aby wymieszany
materia nie mia przed aplikacj kontaktu z adnymi pynami ani z krwi. W takim przypadku zaczby si wiza
przed wypenieniem ubytku,
uniemoliwiajc jego prawidowe zaoenie.

_Opis przypadku
Pacjentka, lat 57, zgosia si
w celu uzupenienia brakujcych zbw. W wywiadzie oglnym nie zgaszaa adnych
istotnych schorze. Badanie
wewntrzustne wykazao niezadowalajcy 3-punktowy most
z dowieszkami w okolicy 24, 25
i 26. Dwa miesice wczeniej,
po utracie na skutek rozlegej
prchnicy wtrnej zba 26, stanowicego jeden z filarw, zamocowano tymczasowo most
do korzenia resztkowego zba
25. Korze ten, leczony wczeniej endodontycznie, wykazywa w tym momencie zwikszon ruchomo i wraliwo
na opukiwanie (Ryc. 3 i 4). Pacjentka chciaa mie uzupenienie stae bez przse mostw,
umoliwiajce atwiejsz higien jamy ustnej.
Analiza kliniczna i radiologiczna wykazaa
znaczn resorpcj koci w wymiarze poprzecz-

Ryc. 10

Ryc. 6_Zdjcie rentgenowskie

wykonane po zabiegu wypenienia
zbodou 25. Widoczny materia
b-TCP wprowadzony do poziomu
ok. 2 mm poniej brzegu wyrostka.
Ryc. 7_Stan po 10 dniach
od zabiegu. Wczesne objawy
ziarninowania tkanek mikkich
ponad wszczepionym materiaem.
Ryc. 8_Szablon do planowania
leczenia z wykorzystaniem CT in situ.
Wane jest uzyskanie pozycji powtarzalnej bez moliwoci przesuni,
co zapewni takie samo pooenie
szablonu podczas badania CT,
jak i w czasie zabiegu.

Ryc. 9_Planowanie trjwymiarowe

leczenia okolicy 24 widoczna
minimalna ilo koci w wymiarze
poziomym.
Ryc. 10_Planowanie trjwymiarowe
leczenia okolicy 25 widoczna
na zdjciu cz wyrostka zbodoowego poddana augmentacji nie ulega
jeszcze cakowitej przemianie
w ko. Mimo to mona zauway
zachowanie wymiarw wyrostka
zbodoowego (w 3 miesice
po wypenieniu zbodou).
Ryc. 11_Planowanie trjwymiarowe
leczenia okolicy 26 widoczna
minimalna wysoko zachowanej
koci oraz harmonijny przebieg dna
zatoki bez przegrd kostnych.

Ryc. 11

implants
4
_ 2008

I 37

I Praktyka _ Regeneracja tkanek

Ryc. 12

Ryc. 13

Ryc. 12_Stan po poszerzeniu okolicy

24 wewntrznym zabiegiem podniesienia dna zatoki w okolicy 26
i jednoczasowym wszczepieniu
implantw w okolicy 24, 25 i 26
(3,5 miesica po ekstrakcji
i wypenieniu zbodou w okolicy 25).
Ryc. 13_Kontrolne zdjcie rtg
po implantacji i zabiegu
wewntrznego podniesienia dna
zatoki w okolicy 26 z wykorzystaniem
koci autogennej. Zabieg ekstrakcji
i augmentacji zbodou w okolicy
25 przeprowadzono
ok. 3,5 miesica wczeniej.
Ryc. 14_Stan po leczeniu protetycznym korony z tlenku cyrkonu
w okolicy 24, 25 i 26 po 5 miesicach
od implantacji i zabiegu wewntrznego podniesienia dna zatoki
(widok z boku, od strony lewej).
Ryc. 15_Stan po leczeniu protetycznym korony z tlenku cyrkonu
w okolicy 24, 25 i 26 po 5 miesicach
od implantacji i zabiegu wewntrznego podniesienia dna zatoki (widok
od strony powierzchni zwarciowych).
Ryc. 16_Zdjcie zbowe po leczeniu
protetycznym (5 miesicy
po implantacji i ok. 8 miesicy
po zabiegu augmentacji zbodou).

_Kontakt
Dr Dietmar Glser
Dr Ronny Glser
Hauptstrae 69 a,
89250 Senden, Niemcy
Tel.: +49 73 07 3 27 45
Faks: +49 73 07 95 50 54
E-mail: mail@ronny-glaeser.de

38 I implants
4_ 2008

Ryc. 14

nym w okolicy 24 oraz zmniejszon wysoko

koci w okolicy 26. Podczas planowania leczenia
chirurgicznego pacjentka poprosia,aby zabiegi
przeprowadzano w sposb moliwie najbezpieczniejszy. Dlatego zdecydowano si na wykorzystanie planowania 3D wspomaganego tomografi komputerow (CT). Przed podjciem leczenia implantologicznego usunito korze
resztkowy zba 25, niekwalifikujcy si do leczenia oraz wypeniono zbod materiaem
zoonym na bazie b-TCP o stabilnych wymiarach (easy-graftTM 400), w celu zachowania wymiarw koci w tym miejscu. Materia niepokryty bon pozostawiono do wygojenia przez
ziarninowanie tkanek mikkich (Ryc. 5 i 6).
Jedn z zalet takiego podejcia jest powstanie
po wygojeniu nowych tkanek mikkich pokrywajcych materia kociozastpczy (Ryc. 7). Poniewa nie ma potrzeby oddzielania okostnej, dopyw krwi do policzkowej blaszki kostnej pozostaje nienaruszony, nie ulega te przemieszczeniu granica luzwkowo-dzisowa. Po ok. 3
miesicach gojenia materiau kociozastpczego, przeprowadzono badanie metod CT
z szablonem zintegrowanym do planowania
leczenia (Ryc. 8). Na podstawie uzyskanych
danych i za pomoc oprogramowania do planowania (med3D), bya moliwa optymalizacja
pooenia implantw (Ryc. 9, 10, 11). Szeroko
koci w okolicy 24 bya niewystarczajca
do wprowadzenia implantu o rednicy 3,5mm.
Zmodyfikowano j podczas zabiegu, za pomoc
celowanego poszerzenia koci, z zastosowaniem metody bone spreading. W okolicy zba
26 osignicie wystarczajcej wysokoci koci
w wymiarze pionowym wymagao podniesienia bony luzowej dna zatoki o ok. 4mm.
Po przeprowadzeniu badania zatoki w technologii 3D zabieg uznano za moliwy do wykonania
i przeprowadzono go technik wewntrznego
podniesienia dna zatoki wedug Summersa.
Najpierw,z uyciem wierta pilotujcego i za pomoc szablonu nawigacyjnego, okrelono pooenie implantw. Ostateczn preparacj
miejsc pod implanty przeprowadzono z zastosowaniem odpowiednich osteotomw. W okolicy 26 wstpnie opracowano oe implantu
na gboko o 1mm pytsz od pooenia dna
zatoki, po czym zamano cienk blaszk kostn,
stosujc ostatni osteotom. Do augmentacji dna

Ryc. 15

Ryc. 16

zatoki zastosowano ko autogenn pozyskan

z pola zabiegowego, ktr wprowadzono przez
opracowane oe implantu z wykorzystaniem
odpowiedniego osteotomu (Ryc. 12 i 13). Przeprowadzono jednoczasow implantacj w okolicy 24, 25 i 26. Postpowanie chirurgiczne przebiegao bez powika. Wprowadzone 3 implanty, zaszyto i pozostawiono wolne od obcie na 4,5 miesica. Pacjentk zaopatrzono
na czas leczenia w protez tymczasow. Implanty odsonito, wykonujc nacicie i formujc pat rozszczepiony w okolicy 24-26. Uzupenienia ostateczne (korony pojedyncze z tlenku
cyrkonu) osadzono w 2 tygodnie po odsoniciu, wykonujc wczeniej wycisk metod
otwart na yce indywidualnej (Ryc. 14-16).

_Podsumowanie
Na przykadzie opisanego, zoonego procesu
leczenia wida, w jaki sposb praca zespoowa,
angaujca implantologa, technika dentystycznego i radiologa, wykorzystujca jednoczenie
nowoczesne metody profilaktycznej augmentacji zbodou z uyciem waciwych materiaw, a take metody planowania leczenia (analiza 3D), pozwala na uzyskanie przewidywalnego efektu estetycznego. Wypenianie zbodow pozwala zachowa skutecznie wymiar
pionowy i poziomy wyrostka zbodoowego.
W porwnaniu z niepoddanym augmentacji zbodoem 26, stwierdzono w okolicy 25 zarwno
radiologicznie (Ryc. 13),jak i klinicznie (Ryc. 12)
lepsze utrzymanie wymiarw koci. Pozwolio
to na optymalne czynnociowo i estetyczne ustawienie implantu. Pojedyncze korony z tlenku
cyrkonu s atwe do oczyszczania,a dugoterminowe rokowanie jest w peni realne, pod warunkiem przestrzegania zasady regularnych wizyt
kontrolnych, stosowania profesjonalnych zabiegw higienicznych oraz higieny domowej
na najwyszym poziomie._
Autorzy skadaj szczeglne podzikowania za
wspprac laboratorium protetycznemu Gler
w Ulm (Niemcy).
Niniejszy artyku zosta opublikowany w midzynarodowym wydaniu magazynu Implants
4/2008.