UNIVERSITATEA LUCIAN BLAGA

FACULTATEA DE MEDICINA VICTOR

PAPILIAN

REFERAT LA NURSING IN
NEUROLOGIE
ACCIDENTUL VASCULAR
CEREBRAL ISCHEMIC

Student: STUPARU CRISTINA SORINA

(DOBRE)

ANUL III AMG

CUPRINS

1. Introducere

pag

2. Cauzele atacului ischemic

3 . Manifestarile clinice ale Accidentului Vascular Cerebral Ischemic

pag.

4
5

4. Evaluarea imagistica si de laborator

pag.

5. Tratament

pag.

11

6. Profilaxie. Principii generale

pag.

11

7. Factorii de risc ai aterosclerozei

pag.

11

8. Rolul Asistentului in ingrijirea bolnavului cu AVC Ischemic

9. Plan de ingrijire

pag.

15

pag.

17

pag.

27

pag.

28

10. Concluzii
Bibliografie

1. INTRODUCERE
Accidentul vascular cerebral (AVC) este o afeciune neurologic acut, grav, rezultat
n urma blocarea irigrii cu snge a unei zone cerebrale sau prin hemoragie cerebral. Cu alte
cuvinte, AVC este un sindrom clinic produs prin leziunile substanei cerebrale ca urmare a
unor evenimente vasculare de natur ischemic sau hemoragic.
La nivel mondial, accidentul vascular cerebral reprezint una din cauzele principale de
morbiditate i mortalitate (Lopez AD, et al, 2006) deoarece anual "ucide" cinci milioane de
oameni i provoac dizabiliti severe altor cinci milioane. Potrivit Organizaiei Mondiale a
Sntii n anul 2001 s-au nregistrat 5,5 milioane de decese prin accidente vasculare
cerebrale i anual circa 15 milioane de persoane supravieuiesc unui accident vascular
cerebral. Letalitatea prin accidente vasculare cerebrale este de 11% pentru femei si 8,4%
pentru brbai.
Studii prospective arat c aceast afeciune crete an de an, att ca inciden ct i ca
prevalen, apreciindu-se de experii Organiza_iei Mondiale a Snt_ii, c accidentele
vasculare cerebrale vor deveni pn n anul 2030 principala cauz de mortalitate.
n Europa, incidena AVC variaz de la ara la ara, fiind estimate ntre 100 i 200 de
accidente vasculare cerebrale noi la 100.000 de locuitori anual, reprezentnd o imens povar
economic.
Accidentele vasculare reprezint principalul factor etiologic al instalrii disabilitilor
pe termen lung constituind n rile dezvoltate a treia cauz de deces dup afeciunile cardiace
i diferitele tipuri de neoplasme (Asplund K et al., 1998; Warlow i colab., 2003). De
3

asemenea, AVC reprezint a doua cauz de apariie a demenei i cea mai frecvent cauz de
epilepsie la vrstnici, precum i o cauz frecvent de depresie (O'Brien JT , et al 2003;
Rothwell PM et al, 2005).
Romnia se afl n primele zece locuri n lume n ceea ce prive_te incidena
accidentului vascular cerebral (AVC). Mortalitatea prin AVC este de trei-patru ori mai mare n
ara noastr dect n rile Uniunii Europene i de _ase-_apte ori mai mare fa de Statele
Unite ale Americii. Aceste statistici negative nu in de nivelul economic al rii, ci de sistemul
sanitar romanesc, n care nu se acord suficient atenie acestor pacieni i n care nu se face
prevenie secundar.
Date mai recente asupra prevalenei AVC n Romnia apar ntr-un studiu elaborat de
un colectiv de autori din Bucureti (Cinteza M et al, 2007). Acetia arat c prevalena AVC
este de 0,1% pentru grupa de vrst sub 40 ani, 1,8% pentru grupa de vrst 40-55 ani, 4,3%
pentru grupa de vrst 55-70 ani i 13,9% la vrsta peste 70 de ani. Nu s-au semnalat diferene
semnificative ntre mediul urban i rural.
Referitor la vrst, studiile statisticile demonstreaz faptul c incidena maxim a
accidentelor vasculare apare n 75% din cazuri dup vrsta de 65 de ani (Barnett HJ, 2002;
Rothwell PM et al, 2005), vrst asociat i cu o recuperare mult mai dificil post accident
vascular (Brown AV et al, 2003; Badan I et al, 2003; Markus TM et al, 2005). Mortalitatea
post accident vascular se ncadreaz astzi ntre 20 i 30%.
Pacienii care supravieuiesc unui accident vascular prezint adesea simptome
persistente ca: paralizia unor funcii motorii, deficite senzoriale, deficite de percepie, de
echilibru, afazie, depresie, demen sau alte deteriorri ale funciilor cognitive (Asplund K et
al, 1998; Zhu L et al, 1998; Brown AV et al, 2003).
Aceste date sugereaz c AVC constituie o real problem de sntate, nu numai prin
rata ridicat a mortalitii ci i prin consecinele asupra performanelor motorii i cognitive ale
supravieuitorilor. Sechelele AVC pot avea efecte catastrofale asupra calitii vieii bolnavului
i a familiei acestuia.
AVC ischemic este cea mai frecventa afeciune neurologic cu caracter de urgent i este
definit ca un deficit neurologic aparut brusc din cauza unei hemoragii sau ischemii
nevraxiale centrale.
Principala problema pe

care

o determina AVC -ul , att la nivel personal ct

populaional , este ce-a a dezabilitii.

Peste 40 % dintre supravieuitori rmn cu un grad variabil de impoten funcional.
4

2. CAUZELE ATACULUI ISCHEMIC

Tromboz
Ateroscleroza
Vasculite
Colagenoze vasculare: arterita temporal (cu celule gigante), arterita granulomatoas,
poliarterita nodoas, granulomatoza
Wegener, arteritele granulomatoase ale vaselor mari (arterita Takayasu, sifilisul)
Meningite: tuberculoasa, micotica, bacteriana, herpes zoster
Disectiile: carotidiene, vertebrale sau ale arterelor intracraniene de la baza creierului
(spontane sau traumatice)
Boli hematologice: policitemia, trombocitoza, coagularea intravasculara diseminata,
disproteinemii, siclemia, purpura trombocitara trombocitopenica.
Alte afectiuni: consumul de cocaina si amfetamine, boala Moyamoya, displazia
fibromuscular, maladia Binswanger
Embolism
Origine cardiaca
Origine aterotrombotica arteriala: bfurcatia arterei carotide comune, sifonul carotidian,
artera vertebrala distala, arcul aortic
Origine necunoscuta
Asocieri: stare de hipercoagulabilitate secundara unor boli sistemice, carcinoame (n
special pancreatic), eclampsia din sarcina, contraceptive orale, lupus, anticoagulante,
deficitul
de factor C, deficitul de factor S, mutatiile factorului V etc.
Vasoconstrictie
Vasospasm cerebral dupa hemoragie subarahnoidiana
Vasoconstrictie cerebrala reversibila: idiopatica, migrena, traumatism sau eclampsia
din sarcina
Venoase
Deshidratare, infectie pericraniana, stari postpartum sau postoperatorii, cancer
sistemic.

3. MANIFESTRILE CLINICE ALE ACCIDENTULUI VASCULAR CEREBRAL

ISCHEMIC

AVC ischemic tipic se prezinta ca un debut brusc al unui deficit neurologic focal si se
caracterizeaza clinic prin tipul de debut si evolutia ulterioara.
Un AIT se manifesta printr-un deficit neurologic cu durat de sub 24 ore (de obicei 5-20
minute). Este asociat unui mini-avertisment sau unui AVC tranzitor, deoarece se rezolva rapid,
dar adesea anunta un atac important. Deficitul este focal si localizat ntr-o zona perfuzata de o
artera specifica. Aceast definitie a AIT exclude presincopa si sincopa, care
sunt datorate unei ischemii cerebrale difuze, nu locale. Mecanismele fiziopatologice care se
presupun a fi responsabile de AIT sunt: (1) fluxul scazut ntr-o artera, datorita ocluziei sau
stenozei, sau (2) embolismul cu origine cardiac sau cu un tromb sau un rest de plac de
aterom dintr-o arter proximala. Orice proces obstructiv vascular ntr-o artera extra sau
intracraniana poate cauza un AIT, prin reducerea fluxului, dac circulatia colaterala catre zona
cerebrala ischemica este, de asemenea, afectata ; poate duce la tromboza arteriala. Daca
simptomele sau semnele persist peste 24 ore, a aparut infarctul. Chiar si simptomele cu
durata de o or pot fi asociate cu infarctul.
Deoarece presincopa si sincopa sunt adeseori confundate cu ischemia cerebrala focala,
este necesara distingerea acestor stari si fiziopatologia lor de ischemia cerebrala focala.
Deficitul neurologic ischemic reversibil este un termen rar folosit pentru definirea unui
eveniment ischemic, n care deficitul dispare de obicei n 24-72 ore, dar care poate dura pna
la o saptamna pentru a se rezolva. Un accident vascular cerebral complet, sau infarctul
cerebral de tip trombotic, este de obicei nonhemoragic. Tipic, evolueaza catre deficitul maxim
n cteva ore. Adesea, pacientul se trezete cu deficit complet. Un AVC complet este uneori
anuntat de unul sau mai multe AIT n zilele, saptamnile sau lunile precedente. Este mai
probabil atunci cnd cauza o reprezinta o stenoza arteriala strnsa. AVC ischemice sunt
produse de aceleasi mecanisme fiziopatologice responsabile de aparitia AIT. Ateroscleroza
complicata cu tromboza nsoteste cele mai multe AVC trombotice, iar embolismul din
ateroscleroza proximala sau inima nsoteste cele mai multe AVC embolice.
n AVC progresiv, sau AVC n evoluie, ischemia focala se agraveaza din minut n minut
sau din ora n ora. De obicei, sunt cresteri progresive ale deficitului neurologic, care se ntind
6

de-a lungul ctorva ore. Totusi, n teritoriul posterior, AVC poate evolua de-a lungul a 2, 3 sau
cteva zile. Multi clinicieni includ n aceasta entitate AIT n crescendo; de exemplu, debutul
brusc al unei serii de atacuri ischemice de-a lungul ctorva ore sau zile. n timp ce pot fi
incriminate mai multe mecanisme, unul dintre ele pare sa fie trombusul n evolutie, cu o
extindere a trombului de la locul de origine n artera primara, obliternd progresiv ramurile
colaterale, n final interfernd cu vasele anastomotice.
Simptomele si semnele AVC ischemic variaza in functie de localizarea ocluziei si
extinderea fluxului colateral crutat. Prezentarea tipica este debutul brutal al hemiparezei la un
individ situat la un grup de vrsta aterosclerotica. Teoretic, poate sa apara orice semn de
disfunctie cerebrala. Simptomele si semnele bolii sistemului carotidian afecteaza cel mai
frecvent distributia arterei cerebrale medii, iar pacientul poate etala hemipareza, deficit
hemisenzorial, hemianopsie controlaterale.
Daca este implicat emisferul dominant, de obicei apare un grad de afazie. Infarctul lacunar
este frecvent n teritoriul de distributie al ramurilor lenticulostriate ale arterei cerebrale
mijlocii. Oricare dintre teritoriile de irigatie (carotidian sau vertebrobazilar) poate fi implicat.

FIGURA 1 Dispunerea arterelor mari care transport snge de la cord la creier pe partea
dreapta. Sunt, de asemenea, figurate vasele circulatiei colaterale, care pot influenta efectele
ischemiei cerebrale (A, B, C). Nu este evideniat poligonul Willis, care ofer, de asemenea,
o surs pentru circulatia colaterala. A. Canale anastomotice ntre ramurile distale ale arterelor
cerebrale anterioar i medie numite canale anastomotice de irigatie sau ale zonei de granit.
Se observa ca ele apar ntre arterele cerebrale posterioara si mijlocie si ntre anterioara si
8

posterioara. B. Canalele anastomotice care apar n interiorul orbitei ntre ramuri ale arterei
carotide externe si ramura oftalmica a arterei carotide interne. C. Canale anastomotice n
ntregime extracraniene ntre ramurile musculare ale arterelor cervicale ascendente si ramurile
musculare ale arterei occipitale, care se anastomozeaza cu artera vertebrala distala. Se observa
ca artera occipitala ia nastere din artera carotida externa, astfel permitnd compensarea
debitulu n sistemul vertebral, datorita sistemului carotidian.
4. EVALUAREA IMAGISTICA SI DE LABORATOR
Terapia AVC ischemic presupune un diagnostic precis, care sa determine patologia
vasculara primara, extinderea si localizarea AVC. Tabloul clinic si evolutia n timp ne
orienteaza adesea asupra cauzei. n mare, diagnosticul exact se bazeaza pe istoric si examenul
fizic, la care se asociaza teste sangvine si imagistice cerebrale (TC i rezonanta magnetica
nucleara- RMN) si ale vaselor sangvine (ecografia arteriala Doppler, angiografia clasica sau
asociata cu RMN). Auscultatia atenta a zgomotelor arterelor carotide si ale ramurilor
extracraniene poate aduce dovezi suplimentare pentru diagnostic. Studiile diagnostice
auxiliare trebuie folosite pentru a confirma sau exclude alte afectiuni, mai degraba dect
cautarea dovezilor care sa sustina fiecare diagnostic posibil. Radiografia toracica, sumarul de
urina, viteza de sedimentare a hematiilor, electrolitii serici, ureea sangvina, glicemia, testele
serologice pentru sifilis, testele de coagulare si statusul functiei tiroidiene pot fi utile n
detectarea cauzei precipitante a trombozei vasculare sau hemoragiei intracraniene. O
electrocardiogram (ECG) poate demonstra anomalii ale conducerii, aritmii sau poate dovedi
existenta unui infarct miocardic recent. Scanarea TC demonstreaza adesea existenta ariei de
infarct si va confirma sau exclude prezenta hemoragiei intracerebrale, subdurale sau epidurale
sau a altor leziuni masive. Mai mult, poate evidentia anevrisme mari sau snge
subarahnoidian sau intraventricular. Punctia lombara (PL) va confirma sau exclude hemoragia
subarahnoidiana, meningita sifilitica sau alte infectii cronice. Nu trebuie efectuata PL la
pacientii cu leziuni intracraniene masive .
Boala aterotrombotica a arterei carotide interne si a ramurilor sale Multiple tehnici de
diagnostic sunt utilizabile pentru evaluarea pacientilor cu un freamat carotidian, cu un ictus
sau cu un AVC. Rezultatele pozitive trebuie interpretate n context clinic adecvat. De
exemplu, un suflu carotidian la nivelul gtului sau o placa de aterom ulcerata la originea
arterei carotide interne depistata la ecografie sau angiografia cu contrast la un pacient cu

vorbire alterata sau episoade sincopale, aproape ntotdeauna reprezinta o descoperire

ntmplatoare.
Descoperirile clinice izolate sau excesul de ncredere pe datele anamnestice pot duce la
diagnosticul incorect, deci terapie inadecvata.
Imagistica cerebrala ramne explorarea cea mai importanta n urgent la aparitia unui atac.
Scanarile prin tomografie computerizata (TC) exclud imediat hemoragia ca fiind cauza
atacului si identifica hemoragiile extraparenchimatoase, neoplasmele, abcesele si alte
afectiuni care pot mima un AVC. Mai mult dect att, ele nu pot detecta cu certitudine
infarctele cerebrale n primele 24 pn la 48 h . Chiar mai trziu, pot esua n a evidentia
micile atacuri ischemice din fosa posterioara sau pot fi imprecise, datorita artefactelor osoase.
Scanarile TC pot, de asemenea, scapa infarctele de pe suprafata corticala. TC cu substanta
de contrast creste specificitatea, prin evidentierea contrastului n infarctele subacute.
Rezonanta magnetica nucleara (RMN) ofera date sigure asupra localizarii si ntinderii
infarctului, nu numai pe suprafata corticala, dar si n substanta alba profunda si n fosa
posterioara, n intervalul primei ore de la debut. De asemenea, ofera date despre hemoragia
cerebrala primara si alte anomalii. Cu ct este mai mare puterea cmpului, cu att mai sigure
si mai precise vor fi imaginile.
Explorarea fluxului sanguin cu xenon si tomografia cu emisie de pozitroni (TEP) pot
determina fluxul sanguin si metabolismul cantitativ si calitativ. Totusi, aceste doua metode
sunt mai adecvate pentru cercetare .
4.1. Imagistica arterelor ANGIOGRAFIA CEREBRAL Angiografia cerebrala,
realizata prin injectarea selectiva extracraniana de substanta de contrast, prin cateterizare
transfemurala, raman cea mai de ncredere metoda de evaluare a sistemului cerebrovascular.
Poate detecta leziuni ulcerative, stenoze severe si formarea de trombi murali la bifurcatia
arterei carotide comune, disectia sifonului carotidian sau a vaselor intracraniene, arterite si
spasmul, descrie circulatia colaterala n jurul poligonului Willis si pe suprafata corticala si
evidentiaza ocluzia embolica a ramurilor vaselor cerebrale.
n cazul fiecarui pacient, avantajele angiografiei cerebrale selective trebuie puse n balanta
cu complicatiile care apar ntr-un procent de 0,5-3%. Principalele riscuri sunt AVC, reactiile
alergice la substanta de contrast si insuficienta renala. Din cauza riscurilor, atentia este acum
ndreptata spre dezvoltarea imagisticii angiografice prin rezonanta magnetica si ecografie
(ultrasonografie).
4.2 ULTRASONOGRAFIA

10

Masurarea directa la nivelul bifurcatiei carotidiene are o acuratete mai mare si este bazata
pe ultrasonografia care combina imaginile ultrasonice n modul B cu masurarea curgerii n
diferite locuri prin Doppler pulsatil, cu interval de frecvent. Evaluarea prin Doppler
transcranian a fluxului prin arterele cerebrale mijlocii, anterioare si posterioare si a fluxului
vertebrobazilar este, de asemenea, utila.
Aceasta tehnica poate detecta leziunile stenotice n trunchiul cerebralei medii, n
portiunile distale ale arterelor vertebrale i n artera bazilara, deoarece astfel de leziuni cresc
viteza de curgere sistolica. Cnd exista o ocluzie sau o stenoza hemodinamic semnificativa la
originea arterei carotide interne sau n sifonul carotidian, Doppler-ul transcranian evalueaza
fluxul colateral prin portiunea anterioara sau posterioara a poligonului Willis. Din nefericire,
aceste explorari nu pot face o diferentiere certa ntre ocluzia carotidiana completa si cea
aproape completa. Acest lucru se poate stabili numai prin angiografie cerebrala. Tehnicile
neinvazive sunt tot mai mult folosite pentru evaluarea pacientilor asimptomatici care au suflu
carotidian cervical la examenul fizic de rutina. Rolul acestor tehnici n urmarirea bolii
cerebrovasculare este nesigur, deoarece tratamentul stenozei carotidiene asimptomatice este
controversat. Testarea neinvaziv a carotidei este o metoda utila si lipsita de riscuri pentru
documentarea progresiei stenozei.
4.3 ANGIOGRAFIA CU REZONANTA MAGNETICA (Angiografia RM) Aceasta
tehnica neinvaziva, rapid raspndita, aduce imagini ale fluxului arterial. Este valoroasa mai
ales pentru identificarea leziunilor circulatiei carotidiene extracraniene. Aceste imagini tind sa
supraestimeze gradul stenozei; de asemenea, nu fac distinctie clara ntre ocluzia carotidiana
completa si cea aproape completa. Folosind cmpuri de putere mare (1,5 Tesla) si diferite
secventieri pulsatorii, curgerea sngelui poate fi vizualizata n arterele extracraniene si n
vasele mari intracraniene extracerebrale. Angiografia RM are dificulttti n a detecta att
leziunile sifonului carotidian si ale trunchiului cerebralei medii, ct si n a masura cu acuratete
o stenoza care se afla la originea arterei carotide interne.
n multe cazuri, angiografia RM combinat cu evaluarea neinvaziva a carotidei si
explorarile Doppler transcraniene limiteaza necesitatea de a evalua leziunile arterei carotide
interne prin angiografie cerebrala conventionala. Combinarea acestor metode este mai ieftina
dect folosirea angiografiei simple.
5. TRATAMENT

11

Tratamentul AVC aterotrombotic poate fi mpartit n cel profilactic si tratamentul afectiunii

acute.

6. PROFILAXIE PRINCIPII GENERALE

Sunt multe metode de prevenire a AVC. Unele pot fi aplicate pe scara larga, la nivel
populational, deoarece sunt eficiente, ieftine si au risc minim. Alte masuri sunt scumpe si au
risc important; acestea nu pot fi aplicate pe scara larga, dar pot fi valoroase la pacientii atent
selectati, de la care se asteapta beneficii substantiale din punct de vedere al costului si riscului.
Unele pot fi indicate doar pentru preventia secundara, la pacientii cu boala cerebrovasculara
sau cardiovasculara preexistenta. Conceptul de profil de risc clinic este bine cunoscut, dar
adesea neclarificat.

7. FACTORII DE RISC AI ATEROSCLEROZEI descrie relatiile variatilor factori de

risc ai aterosclerozei. Vrsta avansata, istoricul familial sau de AVC trombotic, diabetul
zaharat, hipertensiunea, fumatul, colesterolul plasmatic crescut si alti factori au fost dovediti
sau presupusi a fi factori de risc pentru AVC ischemic, mai ales prin legatura lor cu
ateroscleroza. Nu este sigur daca controlul riguros al glicemiei la pacientii diabetici sau alte
masuri generale pot scadea riscul atacurilor. Fumatul trebuie descurajat la oricine.
Dintre factorii aterosclerozei, hipertensiunea este cel mai important. n prima linie de
tratament sunt modificarile dietetice si ale stilului de viata. Toate stadiile hipertensiunii sunt
asociate cu risc crescut de evenimente cardiovasculare, letale sau neletale, si cu boala renala.
Cu ct presiunea arteriala este mai mare, cu att riscul este mai mare. Hipertensiunea stadiul
1, numita anterior usoara, este cea mai frecventa forma a hipertensiunii si, deci, este
responsabila de o mare proportie a morbiditatii, incapacitatii si a mortalitatii suplimentare
atribuibile hipertensiunii. Prezenta bolii cerebrovasculare nu contraindica tratamentul tintit
spre obtinerea valorilor normotensive. Astfel, s-a stabilit valoarea tratarii hipertensiunii
sistolice la vrstnici. Trebuie evitat supratratamentul, datorita stenozelor vasculare totale si a
afectarii reactivitatii vasomotorii la acesti pacienti. Tratamentul trebuie sa fie realizat gradat,
n vederea obtinerii tensiunii normale.
Recomandarile privind tratamentul hiperlipemiei sunt complicate. Existe dovezi puternice
privind valoarea tratarii hipercolesterolemiei n scopul prevenirii bolii cardiovasculare si a
infarctului miocardic acut, dar si a mortii de cauza vasculara consecutive. n timp ce
12

beneficiile tratamentului preventiv al AVC sunt mai putin clare, boala coronariana este cea
mai frecventa cauza de moarte la pacientii cu boala cerebrovasculara. La fel ca n cazul
tratamentului hipertensiunii, prima linie de tratament o reprezinta modificarile dietetice si ale
stilului de viata.
7.1.

AGENTII

ANTIPLACHETARI

Agentii

antiagreganti

plachetari

previn

evenimentele aterotrombotice, inclusiv AIT si AVC. Ei inhiba formarea agregatelor plachetare

intraarteriale care se pot forma n arterele afectate, inducnd formarea trombusilor si obturnd
artera sau emboliznd n circulatia distala. Aspirina si ticlopidina sunt agentii antiaplachetari
cel mai des folositi. Aspirina este cel mai studiat antiagregant plachetar. Efectele sale
antiplachetare sunt realizate prin acetilarea enzimei ciclooxigenaza la nivel plachetar. Aceasta
inhiba ireversibil sinteza intraplachetara a tromboxanului A2, o prostaglandina cu actiune
agreganta plachetara si de vasconstrictie. Acest efect este permanent si se ntinde pe toata
durata de viata a trombocitului, de 8 zile. Paradoxal, aspirina inhiba si formarea prostaciclinei
n celulele endoteliale, care este o prostaglandina cu actiune antiagreganta si vasodilatatoare.
Acest efect este tranzitoriu. Pe masura ce aspirina este eliminata din snge, celulele
endoteliale nucleate produc din nou ciclosporina. Aspirina n doze mici, date o data pe zi,
inhiba productia de tromboxan A2 n plachete, fara sa inhibe n mod substantial formarea
ciclosporinei. Astfel, multi clinicieni recomanda aspirina n doze de 300 mg sau mai putin,
zilnic. Ticlopidina blocheaz receptorii ADP plachetari, prevenind cascada care se produce
prin activarea receptorului glicoproteinei IIb/IIIa, ceea ce ar duce la legarea fibrinogenului de
plachete i agregare plachetar consecutiva . Ticlopidina este mai eficienta dect aspirina. Cu
toate acestea, are dezavantajul de a produce, cu o incidenta mica, neutropenie, diaree si rash
cutanat. Este frecvent recomandata ca antiagregant antiplachetar doar n cazurile n care
aspirina are contraindicatii sau nu este eficienta. Dipiridamolul este un agent antiplachetar
care actioneaza prin inhibarea fosfodiesterazei plachetare, care este responsabila de ruperea
AMPc. Apare cresterea AMP ciclic, care inhiba agregarea plachetara. Dipiridamolul nu a fost
dovedit ca fiind mai eficient dect aspirina si nu exista dovezi ale unui beneficiu suplimentar
cnd este asociat aspirinei.
Sngerarea gastric poate fi asimptomatic i detectabil doar prin examinarea regulat a
materiilor fecale. Poate s apar, fr avertisment, o hemoragie amenintoare de via. n
consecin, nu trebuie sftuii toi cei de 20 sau 30 ani s ia regulat aspirin, deoarece
riscul de AVC este sczut i evident depit de riscul efectelor adverse. Dimpotriv, fiecare
pacient care a avut un AVC ischemic i care nu are contraindicaii ar trebui s ia un agent
antiplachetar n mod regulat, datorit riscului anual crescut de a mai face un AVC, risc care
13

este de 8-10%; un alt procentaj mic va face infarct miocardic sau poate muri din alt cauz
vascular.
n aceasta ordine de idei, probabilitatea beneficiului depaseste cu mult riscul
tratamentului. Alegerea agentului antiplachetar si a dozei trebuie, de asemenea, sa puna n
balanta riscul de AVC cu beneficiul, riscul si costul tratamentului. Aceste date nu sunt
definitive, deci sunt numeroase pareri. Multe autoritati n materie cred ca dozele mici (30-75
mg/zi) si mari (650-1300 mg/ zi) de aspirina sunt la fel de eficiente. Multi medici din America
de Nord recomand o doz de 300-1300 mg/zi, n timp ce multi medici europeni recomanda
30-325 mg.
La fel, alegerea aspirinei sau ticlopidinei trebuie s cntareasca eficacitatea mai mare a
ticlopidinei, cu costul si efectele adverse mai ridicate.
7.2.TERAPIA ANTICOAGULANT
Rolul anticoagularii n boala aterotrombotica cerebrala nu este sigur..
Heparina este larg folosita pentru AIT instabil (de exemplu, AIT cu debut recent sau
AIT n crescendo). Nu sunt date privind folosirea sistematica a heparinei la acesti pacienti.
Aceasta terapie a fost stabilita din motive teoretice si prin extrapolarea rezultatelor obtinute
din studii ale anticoagularii n AVC progresiv sau infarctul miocardic.
n AVC progresiv, ischemia focala se agraveaz n cteva ore sau ntr-o zi sau doua. AVC
progresiv este frecvent; aproximativ 20% din AVC din teritoriul carotidian, si un procent mai
mare pentru teritoriul posterior, progreseaza. De exemplu, la cteva ore de la debutul AVC,
pacientul pare sa aiba un deficit stabil, cum ar fi afazie usoara si hemipareza dreapta, dar n
dimineata urmtoare apar afazia severa si hemiplegie dreapta. Este dificil de prezis sau
monitorizat evolutia, astfel nct multi clinicieni heparinizeaza toti pacientii cu AVC ischemic
recent, pentru a preveni agravarea, care apare la 20%.
Cnd este folosita, heparinizarea este realizata prin administrarea a 3000-5000 unitati de
heparina intravenos, urmata de 600-1000 unitati/ora prin perfuzie intravenoasa, sub
monitorizare, pentru a mentine timpul de tromboplastina partial activata la aproximativ de
dou ori mai mare fata de normal. Acest regim este mentinut 2-5 zile; n acest timp, pacientul
este monitorizat pentru complicatiile hemoragice si se ia o decizie privind necesitatea
endarterectomiei carotidiene si administrarea pe termen lung a warfarinei sau terapiei
antiplachetare. Daca este aleasa anticoagularea pe termen lung, se administreaza warfarina.
Cnd rata normalizata international (INR) este de circa 3, heparina este ntrerupta.

14

De asemenea, sunt putine date care sa sustina folosirea pe termen lung a warfarinei pentru
prevenirea AVC aterotrombotic.
7.3.TERAPIA CHIRURGICAL
n cazul bolii aterosclerotice ocluzive, chirurgia se limiteaza la endarterectomie
carotidiana, pentru placile localizate la originea arterei carotide interne de la nivelul gtului.
Cam 100 000 endarterectomii carotidiene sunt realizate anual n Statele Unite. Interventia
chirurgicala este neobisnuita n teritoriul proximal al carotidei comune, al arterei subclavii si
al arterei vertebrale. Anastomozarea extracraniana a arterelor scalpului la arterele majore
intracraniene, pentru a ocoli obstructiile inoperabile, nu are nici o valoare. Endarterectomia
carotidiana este valoroasa pentru unii pacienti cu stenoze carotidiene, dar nu la toti.
Beneficiile variaza mult, n functie de profilul clinic al pacientului si de ratele complicatiilor
operatorii. n multe comunitatii, ratele decesului si ale AVC perioperator ating 3% si,
respectiv, 6-8%.
7.4 ANGIOPLASTIA
Angioplastia este un procedeu experimental pentru prevenirea AVC.
Tratamentul acut PRINCIPII GENERALE Cnd apare infarctul cerebral, scopul este de a
ameliora perfuzia cerebrala a ariei ischemice. Astfel, atentia este orientata catre prevenirea
complicatiilor obisnuite la pacientii cazuti la pat, adica infectiile (pneumonia, infectii cutanate
si de tract urinar) si tromboza venoasa profunda cu embolism pulmonar.
Tensiunea arteriala crescuta nu trebuie scazuta, dect daca exista hipertensiune maligna .
Daca presiunea sangvina este scazuta, este recomandabila ridicarea ei. Febra este daunatoare
si ar trebui evitata. 5-10% dintre pacienti dezvolta edem cerebral simptomatic, cu consecintele
cunoscute sau herniere cerebrala. Edemul are un maxim n zilele 2 sau 3, dar poate determina
efect de masa 10 zile. Cu ct infarctul mai mare, cu att edemul poate reprezenta o problema.
Chiar un edem redus dintr-un AVC cerebelos poate creste presiunea intracraniana n fosa
posterioara. Compresiunea rezultata la nivelul trunchiului cerebral poate duce la coma si stop
respirator care necesita decompresie chirurgicala imediata. Restrictiile la apa si manitolul
administrat intravenos pot fi folosite pentru cresterea osmolaritatii serului. Trebuie mentinut
volumul intravascular. Alte tratamente pentru ischemia-infarctul cerebral nu s-au dovedit
eficiente. Acestea includ folosirea manitolului si a dextranului cu greutate moleculara scazuta
pentru a micsora vscozitatea sangvina, agentii dilatatori pentru a creste fluxul sangvin

15

cerebral, hipotermia si barbituricele pentru a scaderea cererii metabolice a tesutului ischemic

si hiperoxigenarea pentru a reduce leziunea hipoxica.

7.5 TROMBOLIZA
Rolul trombolizei n infarctul cerebral acut nu este clar n ntregime. Cteva studii au
aratat ca ocluziile n arterele corespunztoare simptomelor sunt frecvent gasite la angiografie;
ele sunt eliminate n cteva ore de la infarctul acut. Aceasta asociere ntre ocluzia
aterotrombotica arteriala si simptomele neurologice acute a impulsionat folosirea agentilor
trombolitici la pacientii cu AVC.

8. ROLUL ASISTENTULUI N INGRIJIREA BOLNAVULUI CU AVC ISCHEMIC

Intervenii delegate:
- recolteaz produse biologice i patologice, VSH, Hemoleucogram, Gicemie,

uree,

acid uric, creatinin, ionogram.

- recoltri de urin : se determin calitatea,

densitatea,

proteinuria, hematuria

urucultura.
- administreaz medicamentaia oral i parenteral prescris de ctre medic , respectnd
doza i ritmul de administrare.
Intervenii autonome:
- Msoar zilnic dimineaa i seara funciile vitale , vegetative i le noteaz in foaia de
observaie.
- Urmrete zilnic comportamentul bolnavului :poziia, atitudinea , expresia i starea
psihic.

16

- Sesizeaz apariia unor modificri patologice , modificri de culoare a tegumentelor ,

erupi cutanate , edeme i transpirie.
- Realizeaz zilnic bilanul ingestie excreie.
- Msoar zilnic greutatea i diureza bolnavului.
- Realizeaz educarea pacientului cu prevenire la regimul de viat pe care trebuie sa-l
adopte dup externare: se interzice consumul de alcool , cafea ,tutun , explicnd pacientului
efectul nociv al acestora asupra organismului.
- Se combate obezitatea prin respectarea unui regim hipocaloric, hipoglucidic.
- Supravegheaz anumite efecte secundare greuri , vrsturi , diaree.

9. PLAN DE INGRIJIRE
CAZUL I
INFORMAII SOCIALE:
NUME: D
PRENUME: B
VRSTA: 66 ANI
SEX: MASCULIN
RELIGIE: ORTODOX
NAIONALITATE: ROMAN
DOMICILIUL: SIBIU
CONDIII DE LOCUIT: SATISFCTOARE
DIAGNOSTICUL LA INTERNARE: Accident Vascular Cerebral Ischemic de tip
tranzitoriu cu afazie i hemiplegie dreapt.

ANTECEDENTE PERSONALE:

17

Pacient hipertensiv.

n urm cu 8 ani a suferit de litiaz biliar , care a fost tratat chirurgical prin
colecistectomie.

Cardiopatie dureroas ischemic

ANTECEDENTE HEREDOCOLATERLE:
Mama HTA
Tata Cancer pulmonar
ISTORICUL BOLII: Boala debuteaz brusc la un organism cu dereglri metabolice
i fiziologice , la care se adaug caracterul hipertensiv al pacientului i o interiorizare psihic.
Accidentul vascular a survenit n timp ce pacientul se afla la domiciliu. Pacientul a fost
gsit intr-o stare marcat de agitaie.

INFORMAII FIZICE
Greutate:91 kg
nlime: 1,77 m
Stare general: stare nutriional satisfctoare
Grupa sanguin: A II
Rh: pozitiv
Aparatul cardio- vascular:
Zgomote cardiace ritmice
Pauzele dintre pulsaii sunt ritmice
Puls: 85 bti/ min
TA.: 160/ 95 mmHg

Aparatul respirator:
21 respiraii/ min

18

Torace normal conformat

Miscri respiratorii simetrice
Aparatul digestiv:
Tranzit intestinal normal
Abdomen suplu nedureros la palpare
Aparatul uro- genital:
Prezint 5-6 miciuni/ zi
Urina are aspect normal i este n cantitate de 1700 ml/zi
Aparatul Ganglionar:
Nepalpabil
Capul:
Prezint protez dentar mobil
Prul ngrijit i curat
Membrele:
Tegumente: normal colorate
Unghiile: sunt curate
Sistemul osteoarticular: integru
Prezint o cicatrice n urma colecistectomiei
Analize de laborator

Hematii:

4500000/ mm

Hemoglobin

15 mg/dl

Leucocite

9500/ mm

Uree

18 mg %

Glicemie

110 mg %

Hematocrit

45 %

Acid uric

6 mg %
19

DIAGNOSTIC DE OBIECTIVE
NGRIJIRE
1. Imposibilitatea de Satisfacerea parial

NGRIJIRI
Salonul va fi linistit, aerisit, luminos,

EVALUARE
- Pacientul este

a se mica i de a-i a nevoii de micare curat.

incooperant, somnolent

menine o poziie

pentru favorizarea

sau agresiv. Astfel c

adecvat datorit

unui confort psihic saltea antiescar, colaci de cauciuc la

hemiplegiei.

Patul bolnavului va fi prevzut cu

glezne.
n regiunea maleolar, inelele de

mobilizarea prin
exerciii a fost
ngreunat.

vat in regiunea cotului, patul va fi

protejat cu muama i alez, iar lenjeria
de pat va fi bine ntins pentru a nu face
cute ce pot duce la apariia escarelor.
Asigur pacientului o poziie ct mai
comod n pat, schimb poziia
bolnavului din or n or, efectuez
mobilizarea sa prin exerciii pasive n
pat, ncepnd cu articulaiile i apoi cu
muchii.
Execut pacientului ficionri i
masaje cu alcool mentolat i unguente
antiinflamatoare, pudraje cu talc.
Supraveghere continu n timpul
mobilizrii.
Educ aparintorii n sensul
executrii mobilizrii.

20

2. Tulburri psihice

Calmarea temporar a

Supravegherea continu

- Pacientul nu-i

tranzitorii, datorit

pacientului.

mbin cu pacientul o

modific starea

ocului emotiv,

conversaie i nonverbal, pe baza psihic dect n

afaziei sau n funcie

tulburrilor psihice manifestate

prezena unui

de persoana care l

( agitaie , somnolen) identific

membru al familiei

viziteaz

subiectul care l dezbate i m

sau n urma

implic n conversaie chiar dac

administrrii de

aceasta prin subiectul su

tranchilizante.

depete normalul, ncerc s-mi

pstrez calmul.
n cazuri extreme (agitaie,
criz) administrez tranchilizantele
prescrise de medic:Diazepam,
Fenobarbitalul.
Salonul va fi bine aerisit,

3. Probleme de

Satisfacerea

dependen n

necesarului de calorii luminat, curat.

alimentaie datorit

pe zi, regim ct mai

mobilizrii la pat

bogat n calorii i

deservirea meselor la patul

vitamine

bolnavului.

Aportul de calorii este

sadisfcut.

Alimentaia se face natural cu

Patul va fi protejat cu
muama i alez.
Alimentez pacientul n
pozitia semieznd la marginea
patului, servindu-i alimentele cu
linguria ( cntresc bolnavul
zilnic).
Dieta va fi bogat n calorii,
glucide, vitamine, srac n lipide,
condimentele n general
constituit din lichide, pentru
slbirea bilanului hidric, sucuri
de fructe, ceaiuri, lapte, iaurt.
Ca alimente de consisten
mai solid sunt recomandate oule
21

fierte moi, supe, salate de legume,

fructe, carne fiart, cartofi fieri
sau piure.
Se interzice consumul orcrui
toxic: nicotin, cofein, alcool.
n tot cursul alimentaiei
comunic pe ct posibil cu
pacientul.
E de preferat ca cel puin o
mas pe zi s fie servit de un
membru al familiei ( soie, fiic),
pentru creearea unui confort
psihic de siguran n cursul
4. Dificultate n a

alimentaiei.
Asigurarea de condiii
Supraveghere zilnic.

elimina datorit

favorabile pentru a

imobilizrii la pat

elimina. Evacuarea

i alez. Bolnavul neputndu-se

bolnavul nu prezint

zilnic

deplasa la grupul sanitar, voi

semne de

Nevoia de a elimina

Protejarea patului cu muama este satisfcut ,

asigura prezena urinarului la pat. deshidratare

Schimb aleza dup fiecare
eliminare, la fel i lenjeria de pat
5. Imposibilitatea de a ndeprtarea

i de corp daca este necesar.

Este necesar ca dintre

Pacientul nu a suferit

evita pericolele

obstacolelor i

membrii familiei, n special cel

nici un accident pe

datorit deficitului

evitarea pericolelor

preferat de bolnav (soie, fiic)

perioada ngrijirilor.

motor i al

prin supraveghere

s-l supravegheze permanent, s Nu adoarme dect sub

tulburrilor psihice

permanent

ajute la sprijinirea pacientului n efectul

timpul plimbrilor, schimbarea

tranchilizantelor, sau

poziiei n ridicarea sau aezarea cnd se afl soia

n pat.

lng el.

Supravegherea n timpul
nopii ( somnului), a tulburrilor
psihice, s-i ofere pacientului ceea
ce cere.

22

Evitarea pe ct posibil a
micrilor inutile brute.
Folosirea patului cu aprtori
laterale.

6. Probleme n

Redobndirea

Salonul s fie linitit, aerisit, Pacientul ii

satisfacerea somnului somnului fiziologic al luminos n cursul zilei, nainte de redobandete somnul
fiziologic al

pacientului

bolnavului

culcare se va stinge lumina.

fiziologic

Execut cu pacientul plimbri dese,

dar de scurt durat, ncerc
exerciii fizice n pat, toate cu
scopul de a-l obosi, de ai provoca
somnul.
Rog aparintorul s
dialogheze toat ziua cu pacientul,
pentru a nu-l lsa s adoarm pn

7. Dependena n

mbrcarea i

nu se las seara.
Pacientul prefer hainele de

meninerea unei

dezbrcarea

cas, din acest motiv rog soia s i mulumit cnd este

Pacientul se arat

vestimentaii adecvate pacientului.

le aduc i cu ajutorul acesteia,

mbrcat cu hainele

i de alegere a

Alegerea

schimb lenjeria de corp, astfel ii

de acas cu excepia

mbrcmintei

vestimentaiei

creez un confort psihic de

perioadelor de

siguran i ncredere.

tulburri psihice cnd

datorit imobilizrii la adecvate.

pat, tulburrilor

Ajut pacientul la dezbrcat i la se dezbrac gol, sau

psihice, afaziei

mbrcat.

i ia pe el mai multe
haine, chiar daca

8. Incapacitatea de a Rectigare a

este cald.
l ajut s nvee s mearg prin Fiind incooperant i

nva datorit afaziei, facultii de a nva. plimbrile efectuate.

aflndu-se mereu sub

tulburrilor psihice

influena sedativelor,

A ncrederii de sine

Aduc aparintorii s

participe la procesul de nvare a pacientul nu reuete

pacientului.
n cursul exerciilor de

s acumuleze
cunotine.

23

gimnastic medicale, a vizitei

logopedului, ajut pacientul s se
integreze n comunicarea cu
acetia.

9. . Imposibilitatea de Desfurarea unor

Am ncercat s-i captez atenia Pacientul se simte

a practica o activitate activiti pentru a-l

n timp ce-i citeam ziarul, s fie total descurajat nu

util, de a fi ocupat, face pe bolnav s se

atent la televizor pentru a se

reacioneaz pozitiv

datorit imobilizrii la simt util

informa, dar pacientul nu e

dect n timpul

pat, afaziei,

receptiv.

plimbrilor.

tulburrilor psihice

- Mobilizarea prin exerciii fizice

i plimbri, am folosit-o pentru a
determina pacientul s se simt
util fa de propria-i persoan i
astfel s mulumeasc familia.
- Prin dialoguri avute cu pacientul
am ncercat s-i explic c este util
chiar i numai prin existena sa i
implicit prin pensia pe care o
primete familia datorit bolii

10. Probleme n ceea Redobndirea

sale.
- Plimbrile prin salon, gimnastica Pacientul si recapat

ce privete recreerea capacitii de recreere medical, vizitele familiei sau a

capacitatea de a se

altor persoane au rmas singurul recreea.

mod de relaxare, deoarece
majoritatea timpului i-l petrece n
pat, astfel nct micarea a devenit
11. Imposibilitatea

Mobilizarea

un mod de recreere.
- Gimnastica medical, plimbrile Prevenirea escalelor a

mobilizrii datorit

bolnavului pentru

prin salon ( nsoit ) i alte micri fost realizat iar

hemiplegiei

prevenirea escarelor

efectuate cu ajutor, toate

nevoia de micare

faciliteaz ndeplinirea

( de mobilizare) a fost

obiectivelor propuse.

satisfacut.

24

10. CONCLUZII

Sanatatea este definita de OMS ca o completa bunastare fizica,mentala si sociala care

nu consta numai in absenta bolii sau infirmitatii

In conceptia moderna sanatatea este considerata ca o calitate care presupune o

interactiune dinamica si o independenta intre conditia fizica a individului,manifestarile
sale mentale,reactiile emotionale si ambianta sociala in care traieste.

Stim ca AVC-ul este cea mai frecventa afectiune neurologica cu caracter de urgenta.

Principala problema pe care o determina AVC-ul atit la nivel personal cit si

populational,este cea a dizabilitatii,peste 40 la suta dintre supravietuitori raminind cu
un grad variabil de impotenta functionala.

Majoritatea pacientilorcu AVC ischemic[si cei ce ii ingrijesc]vor avea nevoie de

asistenta unei echipe specializate alcatuite din medici,asistente,terapeuti,asistenti
sociali sipsihologi care vor analiza particularitatile situatiei in fiecare caz in parte,va
identifica obiectivele reabilitarii si le va concretiza numai de acord cu pacientul.

S-a demonstrat ca prin aplicarea unui program de pregatire pantru apartinatori a fost
posibila atit diminuarea gradelor de anxietate si de depresie ale acestora,cit si
ameliorarea starii psihice a pacientilor cu deficit functional moderat.

Conform celor mai elocvente dovezi ce sustin eficienta reabilitarii pacientilor cu

AVC. rezultatele favorabile sunt asociate cu utilizarea echipelor specializate si a celor
multidisciplinare.ARGUMENTELE pentru tratamentul de recuperare medicala la
supravietuitorii post AVC nu mai constituie in lumea medicala actuala obiect de
disputa.

Se apreciaza ca din 100 de sechelari dupa AVC. 80 ramin cu dizabilitati de diferite

intensitati ,ce pot fi recuperate sau compensate prin preluare si prin adaptarea mediului
de viata si doar la 10 persista disfunctii majore care necesita institutionalizare.

Aceste procente impresionante favorabile ideii de recuperare medicale se datoreaza

unor principii bine puse la punct ce stau la baza metodologiei de lucru,adaptabila
fiecarui pacientsi construita pe ideea etapelor tinta.

Este importanta conlucrarea dintre specialistul neurolog si cel de recuperare pentru

stabilirea factorilor de predictie a evolutiei.

25

Raspunsul la intrebarea ``ESTE ACEST PACIENT UN CANDIDAT SERIOS

PENTRU RECUPERARE ``va fi dificil de dat , dar ABSOLUT NECESAR chiar
daca va fi un raspuns cel mult aproximativ.

BIBLIOGRAFIE

1. EXECUTIVE COMMITTEE FOR THE ASYMPTOMATIC CAROTID

ATHEROSCLEROSIS STUDY: Endarterectomy for asymptomatic carotid
artery stenosis. JAMA 273:1421, 1995
2. MOORE WS et al: Guidelines for carotid endarterectomy: A
multidisciplinary
consensus statement from the Ad Hoc Committee, American Heart
Association. Stroke 26:188, 1995
26

3. NORTH AMERICAN SYMPTOMATIC CAROTID ENDARTERECTOMY TRIAL

COLLABORATORS : Beneficial effect of carotid endarterectomy in
symptomatic patients with high-grade carotid stenosis. N Engl J Med
325:445, 1991
4. STROKE PREVENTION IN ATRIAL FIBRILLATION INVESTIGATORS: Warfarin
versus aspirin for prevention of thromboembolism in atrial fibrillation:
Stroke Prevention in Atrial Fibrillation II Study. Lancet 343:687, 1994
5. THE EUROPEAN ATRIAL FIBRILLATION TRIAL STUDY GROUP: Optimal
oral anticoagulant therapy in patients with nonrheumatic atrial fibrillation
and recent cerebral ischemia. The European Atrial Fibrillation Trial Study
Group. N Engl J Med 333:5, 1995
6. THE NATIONAL INSTITUTE OF NEUROLOGICAL DISORDERS AND STROKE
RT-PA STROKE STUDY GROUP: Tissue plasminogen activator for acute
ischemic stroke. N Engl J Med 333:1581, 1995
7. VAN GIJN J et al: Major ongoing stroke trials: Anticoagulants versus
aspirin in patients with transient ischemic attacks or nondisabling ischemic
stroke: SPIRIT (Stroke Prevention In Reversible Ischemia Trial) (in progress).
Stroke 26:1140, 1995
8. WILTERDINK JL, EASTON JD: Vascular event rates in patients with
atherosclerotic cerebrovascular disease. Arch Neurol 49:857, 1992 .

27