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Linck Graeff, Rodrigo; Vaz, Ccero E.

Avaliao e diagnstico do transtorno de dficit de ateno e hiperatividade (TDAH)
Psicologia USP, vol. 19, nm. 3, julio-septiembre, 2008, pp. 341-361
Instituto de Psicologia
So Paulo, Brasil
Disponvel em: http://www.redalyc.org/src/inicio/ArtPdfRed.jsp?iCve=305123728005

Psicologia USP
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Avaliao e Diagnstico do Transtorno de

Dficit de Ateno e Hiperatividade (TDAH)1

Rodrigo Linck Graeff

Ccero E. Vaz

Resumo: O objetivo desse artigo efetuar um estudo terico sobre alguns dos
recursos mais utilizados em termos de avaliao e diagnstico do Transtorno de Dficit de Ateno
e Hiperatividade (TDAH). O TDAH uma patologia de alta prevalncia na infncia e adolescncia. A
prtica clnica aponta uma alta incidncia de crianas que procuram atendimento com diagnstico
prvio de TDAH, que muitas vezes no correto. Os prprios estudos de prevalncia mostram
achados que se diferem bastante, alertando para a necessidade de se refletir sobre o processo
de avaliao e diagnstico. Este artigo visa a apontar algumas das tcnicas mais utilizadas para a
avaliao da criana e do adolescente, abordando o processo como um todo, tendo em vista maior
confiabilidade no diagnstico e no tratamento.
Palavras-chave: Psicopatologia. TDAH. Diagnstico. Avaliao psicolgica.

A avaliao psicolgica e o diagnstico do Transtorno de Dficit de Ateno e

Hiperatividade (TDAH) envolvem um processo delicado e complexo, o qual demanda do profissional experincia clnica, um bom conhecimento terico e, sem dvida,
muita reflexo. As escolas, a cada dia que passa, se envolvem em uma tendncia de
explicar o mau desempenho de seus alunos pela presena do TDAH. Ainda que em
muitos casos o diagnstico realizado na escola possa estar equivocado, o Transtorno
1

Trabalho decorrente da dissertao de mestrado do primeiro autor intitulada O Rorschach em Crianas

com Transtorno de Dficit de Ateno e Hiperatividade, sob orientao do segundo autor, na PUCRS.
Apoio: CNPq.,
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de Dficit de Ateno e Hiperatividade responsvel por uma boa parcela dos problemas escolares, tendo em vista que ele, independentemente da associao com a hiperatividade, compromete significativamente o
desempenho escolar, pois prejudica uma condio indispensvel para a
aprendizagem como um todo (Moojem, Dorneles, & Costa, 2003).
A avaliao cuidadosa de uma criana com suspeita de TDAH necessria frente popularizao das informaes, nem sempre claras para a
populao em geral, e, principalmente, no meio pedaggico. O desconhecimento ou pouco conhecimento sobre a patologia gera dificuldades, uma
vez que crianas, adolescentes e pessoas adultas podem receber, equivocadamente, o rtulo de TDAH, assim como muitos indivduos com essa patologia podem passar despercebidos e ficar sem tratamento.
Ainda que o profissional tenha competncia (experincia clnica, conhecimento terico), o processo diagnstico da patologia cheio de armadilhas, pois se diferencia de diagnsticos mais precisos, como aqueles
que envolvem problemas fsicos ou at mesmo outros quadros psicolgicos. A primeira dificuldade a inexistncia de testes fsicos, neurolgicos
ou psicolgicos que possam realmente provar a presena do TDAH numa
criana ou num adolescente. Uma segunda dificuldade que ocorre na avaliao clnica que 80% das crianas ficam quietas durante a consulta, no
possibilitando ao profissional condies para identificao dos sintomas
do transtorno (Phelan, 2005).
O TDAH , juntamente com o Transtorno Desafiador Opositivo e o
Transtorno de Conduta, um dos trs transtornos mais comuns no dia-a-dia
profissional de pediatras, psiclogos e psiquiatras (Althoff, Rettew, & Hudziak, 2003). Sua prevalncia estimada em 3 a 6% da populao infantil
geral (APA, 2002; Rohde & Ketzer, 1997), mas outros estudos (Barbaresi et
al. 2002; Guardiola, Fuchs, & Rotta, 2000; Vasconcellos, Werner Jr., Malheiros,
Lima, Santos, & Barbosa, 2003) encontraram ndices de prevalncia com
ampla varincia (de 3 a 26%) no mesmo tipo de populao. A oscilao nos
achados quanto prevalncia indica que os resultados variam de acordo
com os critrios utilizados para se avaliar o transtorno e de acordo com
a populao que avaliada (Aggarawal & Lillystone, 2000). As pesquisas
seguem os mais diversos mtodos e utilizam inmeros instrumentos, logo,
a confirmao do diagnstico est muito relacionada com a metodologia
utilizada e com a rigorosidade do pesquisador, fato que se repete na prtica diria de profissionais da sade (Salmon & Kemp, 2002). Essa perspectiva
aponta para a necessidade de uma avaliao criteriosa que utilize diversos
instrumentos e se beneficie de uma troca interdisciplinar entre os profissionais da sade (psiclogos, psiquiatras, psicopedagogos, neurologistas).
indispensvel que o profissional tenha conhecimento clnico de
psicopatologia e que possa se valer de outros recursos (como escalas, testes psicolgicos e neuropsicolgicos) e de outros profissionais para auxililo nessa tarefa.

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Avaliao e Diagnstico do Transtorno de Dficit de Ateno e Hiperatividade (TDAH)

Rodrigo L. Graeff e Ccero E. Vaz

TDAH
Caractersticas gerais
O TDAH um transtorno no desenvolvimento do autocontrole, marcado por dficits referentes aos perodos de ateno, ao manejo dos impulsos e ao nvel de atividade (Barkley, 2002). A patologia essencialmente
caracterizada pela dificuldade de manter ateno, pela agitao e inquietude, o que muitas vezes pode configurar em hiperatividade e impulsividade. Esses sintomas seguem um padro persistente e so mais freqentes e
severos do que manifestaes similares presentes em crianas da mesma
idade e nvel desenvolvimental (Benczik, 2000), tendo em vista ser bastante
comum as crianas apresentarem um comportamento mais ativo, desatento e impulsivo que os adultos (Barkley, 2002).
As crianas com TDAH so comumente descritas como desligadas,
aborrecidas e desmotivadas frente s tarefas, sem fora de vontade, bagunceiras e desorganizadas. So crianas agitadas, como se estivessem a
mil por hora ou com bicho carpinteiro, so barulhentas e tendem a fazer
coisas fora de hora (Barbosa, 2001). Alm dessas caractersticas, comum
que crianas com TDAH apresentem outros sintomas, como baixa tolerncia frustrao, troca contnua de atividades, dificuldade de organizao e
presena de sonhos diurnos. A essa patologia podem estar relacionados os
fracassos escolares, as dificuldades emocionais e dificuldades de relacionamento em crianas e adolescentes (Wilens, Biedermann, & Spencer, 2002).
Nos dias de hoje, uma grande parte dos profissionais clnicos acredita
que o TDAH est calcado sobre 3 problemas primrios: a dificuldade em
manter a ateno, o controle ou inibio de impulsos e a atividade excessiva. possvel identificar sintomas adicionais, como dificuldade para seguir
regras e instrues e variabilidade em suas reaes frente s mais variadas
situaes (Barkley, 2002). A patologia foi caracterizada no DSM-IV TR (2002)
por sintomas agrupados em 3 clusters: Desateno, Hiperatividade e Impulsividade.

Desateno
A histria do Transtorno de Dficit de Ateno/Hiperatividade remete a um perodo que ultrapassa 1 sculo. O primeiro trabalho sobre o tema,
escrito pelo mdico escocs Alexander Crichton, descreveu, em 1798, aspectos de desateno encontrados em jovens que so muito semelhantes
aos critrios propostos pelo DSM-IV para o tipo desatento do TDAH (Palmer & Finger, 2001). Sua incluso na Segunda edio do Manual de Diagnstico e Estatstica dos Distrbios Mentais DSM-II (American Psychiatric
Associacion, 1968), como Distrbio de Reao Hipercintica da Criana,
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foi, sem dvida, um dos mais significativos dentre os marcos da histria

(Barbosa & Stein, 1999). Na poca da publicao, os pesquisadores davam
maior nfase aos sintomas de hiperatividade; porm, estudos da dcada
de 70, como os de Vrgnia Douglas e seus alunos da Universidade McGill
(Canad), foram, e muito, responsveis pela nomenclatura de Distrbio de
Dficit de Ateno, em 1980, no DSM III (APA, 1980). No manual de 1980,
os sintomas poderiam, ou no, ser acompanhados pela hiperatividade;
logo, ocorreu um desvio no foco da patologia, pois o prejuzo maior era
causado pelo sintoma de desateno e no pela hiperatividade (Rohde &
Ketzer, 1997).
Os sintomas da desateno podem ser identificados pelas seguintes manifestaes: dificuldade de atentar a detalhes, tendncia a cometer
equvocos por pequenos descuidos em atividades escolares e de trabalho,
dificuldade de manter a ateno em atividades ldicas ou tarefas em geral,
no seguir instrues dadas e no terminar tarefas escolares, ser facilmente
distrado por estmulos alheios tarefa, apresentar dificuldade em organizar tarefas e atividades em geral, apresentar esquecimento em atividades
dirias e evitar, ou mostrar relutncia quanto realizao de tarefas que
exijam esforo mental (Rohde et al., 1998).
A desateno e a distratibilidade geram uma espcie de sonhar
acordado e a dificuldade de permanecer focado em uma nica tarefa por
um perodo de tempo mais prolongado. Como a ateno oscila de um estmulo para outro, impossibilitando o foco concentrado em apenas uma tarefa, essas crianas e adolescentes costumam gerar em pais e professores a
impresso de que no esto ouvindo (Rohde & Ketzer, 1997). A desateno
pode se manifestar nas relaes humanas por freqentes mudanas de assunto, por falta de ateno quilo que dito e a detalhes ou regras quando
participam de jogos ou outras atividades (Calegaro, 2002). Ainda que esses
sintomas sejam intensos e bastante presentes nessas crianas, eles podem
confundir o observador leigo, assim como os profissionais de sade. O que
mais confunde a avaliao desses sintomas o fato de que muitas crianas
com essa patologia so capazes de se manter atentas por um certo perodo de tempo. Situaes em que existe alguma novidade para a criana,
algo de alto valor de interesse, intimidao na qual ela esteja a ss com
um adulto podem passar a sensao de que essas crianas no possuem
dificuldades quanto ateno e, assim, gerar muitos diagnsticos equivocados (Phelan, 2005).

Hiperatividade
Hiperatividade pode ser entendida como inquietao motora e
agressiva, no apenas leves espasmos, passando a sensao de que as
crianas esto ligadas na tomada,por estarem quase que constantemente

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em atividade (Phelan, 2005). Ela caracterizada por inquietao ou dificuldade de manter-se quieto na carteira escolar, por no permanecer sentado
quando era esperada tal conduta, por correr, escalar ou mostrar conduta
motora inadequada em situaes inapropriadas, por apresentar dificuldade em brincar ou realizar atividades de lazer em silncio ou por falar excessivamente (APA, 2002).
A hiperatividade no constante nas crianas portadoras do TDAH,
pois, algumas vezes, elas podem ficar quietas em situaes novas, fascinantes, um pouco assustadoras ou quando esto a ss com algum (Phelan,
2005). Essa quietude pode dificultar a identificao dos sintomas numa
avaliao clnica, pois existe uma tendncia de a criana no manifestar a
hiperatividade no consultrio clnico. Sendo assim, a avaliao desses sintomas deve abarcar situaes em que as manifestaes dos sintomas so
mais provveis: a escola, o trabalho e em situaes sociais de grupo (Calegaro, 2002). Alm disso, deve ser levado em conta o aspecto desenvolvimental da hiperatividade, o qual prev uma diminuio natural da mesma
na mediada em que a idade avana.

Impulsividade
A impulsividade um fator importante no panorama do TDAH, pois
pode causar desde um prejuzo significativo na interao social da criana
a aes que promovam um risco fsico real. Phelan (2005) postula que a impulsividade na criana com TDAH caracterizada pela ao sem o controle
racional, ou seja, a criana faz o que quer, o que lhe vem cabea, sem medir ou se preocupar com as conseqncias. Dessa forma, elas podem se envolver em brincadeiras perigosas, se ferirem, ou agredirem outras crianas
quando frustradas, para atingirem aquele desejo que lhes veio mente.
Os portadores do TDAH apresentam dificuldades considerveis em
conter suas respostas frente a uma situao e pensarem antes de agir, pois
realizam atos que dificilmente fariam se refletissem antes. Acabam, dessa
forma, verbalizando coisas de forma impulsiva, muitas vezes carregadas
de uma carga emocional muito forte, apresentando um comportamento
rude e insensvel. Tendem a agir com rapidez quando uma idia lhes vem
mente, sem levar em conta se esto no meio de uma outra tarefa ou em
um ambiente inadequado (Barkley, 2002).
Essas caractersticas repercutem negativamente tanto no meio social
como no da aprendizagem. Na sala de aula, as crianas com TDAH costumam interromper a aula, fazer comentrios sem pensar e sem autorizao,
responder a perguntas antes que sejam terminadas, iniciar tarefas ou testes
sem ler as instrues por completo ou com cuidado e mostrar dificuldade
em aguardar a sua vez (Barkley, 2002). Essas crianas podem se envolver
em alguma espcie de roubo, mobilizadas apenas pelo impulso, sem crtica
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quanto ao que pode acontecer, por exemplo, algum dar falta do objeto
que ela roubou, a quem est causando um dano (Phelan, 2005). Dificuldade
em administrar o dinheiro outra caracterstica dessas crianas; elas compram o que vem e desejam, sendo levadas pelo impulso, sem avaliar se
realmente possuem condio de adquirir.
Frente importncia da impulsividade no TDAH, abordagens cientficas atuais sugerem que as dificuldades referentes a parar, pensar, planejar
e depois agir, estratgias que so usadas para autocontrole, esto ligadas
a um dficit importante no mecanismo de inibio do comportamento.
Essa dificuldade pode prejudicar significativamente o gerenciamento de
aes, ou seja, a criana com TDAH possui uma falha no autocontrole, a
qual impossibilita que ela gerencie seus comportamentos de forma to
eficaz como outras pessoas.

O processo diagnstico
O diagnstico do TDAH realizado predominantemente atravs de
uma minuciosa investigao clnica da histria do paciente (Barkley, 1999),
porm possvel e indicada a realizao de um processo amplo, em que
possam ser utilizados vrios recursos instrumentais (entrevistas, escalas,
testes psicolgicos). O objetivo primordial de uma avaliao ampla envolve, alm do objetivo central de determinar a presena ou ausncia do
TDAH, outros pontos importantes, como investigar as condies acadmicas, psicolgicas, familiares e sociais para se delinear um plano de interveno adequado para tratamento do quadro (Calegaro, 2002). Nesse sentido,
importante que o clnico tenha uma viso mais ampla do paciente, no
restringindo a avaliao a um modelo sintomtico, mas sem perder de vista os aspectos psicodinmico, multinvel e multimodal do processo.
importante que o profissional leve em conta que as caractersticas
primrias da patologia podem ser observadas em muitas crianas, em vrias circunstncias, sem que se trate necessariamente do TDAH (Benczik,
2000). A diferenciao entre o TDAH e a normalidade configura um dilema
clnico importante, responsvel por muitos diagnsticos equivocadamente firmados, que chegam a ambulatrios especializados dos servios de
sade. A dificuldade em definir um ponto de corte entre esses dois parmetros parece configurar uma dificuldade central para o clnico (Rohde et
al., 2004).
A primeira questo importante a ser analisada faz referncia freqncia dos sintomas. Apesar de no haver consenso entre os profissionais nem pesquisa emprica sobre a questo, uma definio possvel que
os sintomas devem ocorrer em um nmero maior de vezes do que no
ocorrer na situao investigada. A durao dos sintomas tambm est permeada por dificuldades, de onde se torna importante que a persistncia

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dos sintomas em vrios locais ao longo do tempo seja minuciosamente

investigada. O profissional deve estar atento para a possibilidade de que
os sintomas sejam fruto de outros quadros, reao a um fator psicossocial
desencadeante, produto de uma situao familiar catica ou de um sistema de ensino inadequado (Rohde et al., 2004).
Em muitos casos, o distrbio percebido quando a criana ingressa na escola, momento em que as dificuldades de ateno e inquietude
se evidenciam, tendo em vista que, normalmente, quando o sujeito com
TDAH passa a ser alvo de comparao com outras crianas da mesma idade e ambiente (Poeta & Neto, 2004). Muitas vezes, os sintomas s so percebidos quando a criana se encontra em um ponto mais avanado do
ensino fundamental, como terceira ou quarta srie, quando o uso das funes executivas como planejamento, organizao e persistncia de foco
atencional so mais necessrias (Rohde et al., 2004). Tendo em vista que o
critrio referente idade do incio dos sintomas, causando prejuzo (antes
dos 7 anos), proposto pelos manuais da CID-10 (1993) e DSM-IV TR (2002),
no se baseia em evidncias cientficas (Barkley & Biederman, 1997), sugerido que o clnico no descarte a possibilidade de fechar o diagnstico
em pacientes que apresentarem os sintomas aps os 7 anos de idade (Rohde et al., 2004).
Esto sendo apresentados, na tabela 1, os critrios do DSM-IV TR
(2002) para o diagnstico de TDAH.
Tabela 1. Critrios Diagnsticos para Transtorno de Dficit de Ateno/
Hiperatividade, segundo o DSM IV TR (American Psychiatric Association, 2002)
A. Ou (1) ou (2)
(1) seis (ou mais) dos seguintes sintomas de desateno persistiram
por pelo menos 6 meses, em grau mal-adaptativo e inconsistente com o nvel de
desenvolvimento:
Desateno:
(a) freqentemente deixa de prestar ateno a detalhes ou comete erros
por descuido em atividades escolares, de trabalho ou outras
(b) com freqncia tem dificuldades para manter a ateno em tarefas
ou atividades ldicas
(c) com freqncia parece no escutar quando lhe dirigem a palavra
(d) com freqncia no segue instrues e no termina seus
deveres escolares, tarefas domsticas ou deveres profissionais (no devido a
comportamento de oposio ou incapacidade de compreender instrues)
(e) com freqncia tem dificuldade para organizar tarefas e atividades
(f ) com freqncia evita, antipatiza ou reluta a envolver-se em tarefas
que exijam esforo mental constante (como tarefas escolares ou deveres de casa)
(g) com freqncia perde coisas necessrias para tarefas ou atividades
(por ex., brinquedos, tarefas escolares, lpis, livros ou outros materiais)
(h) facilmente distrado por estmulos alheios tarefa
(i) com freqncia apresenta esquecimento em atividades dirias
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(2) seis (ou mais) dos seguintes sintomas de hiperatividade

persistiram por pelo menos 6 meses, em grau mal-adaptativo e inconsistente
com o nvel de desenvolvimento:
Hiperatividade:
(a) freqentemente agita as mos ou os ps ou se remexe na cadeira
(b) freqentemente abandona sua cadeira em sala de aula ou outras
situaes nas quais se espera que permanea sentado
(c) freqentemente corre ou escala em demasia, em situaes nas
quais isto inapropriado (em adolescentes e adultos, pode estar limitado a
sensaes subjetivas de inquietao)
(d) com freqncia tem dificuldade para brincar ou se envolver
silenciosamente em atividades de lazer
(e) est freqentemente a mil ou muitas vezes age como se
estivesse a todo vapor
(f ) freqentemente fala em demasia
Impulsividade:
(g) freqentemente d respostas precipitadas antes de as perguntas
terem sido completadas
(h) com freqncia tem dificuldade para aguardar sua vez
(i) freqentemente interrompe ou se mete em assuntos de outros
(por ex., intromete-se em conversas ou brincadeiras)
B. Alguns sintomas de hiperatividade-impulsividade ou desateno
que causaram prejuzo estavam presentes antes dos 7 anos de idade.
C. Algum prejuzo causado pelos sintomas est presente em dois ou
mais contextos (por ex., na escola [ou trabalho] e em casa).
D. Deve haver claras evidncias de prejuzo clinicamente significativo
no funcionamento social, acadmico ou ocupacional.
E. Os sintomas no ocorrem exclusivamente durante o curso de um
Transtorno Invasivo do Desenvolvimento, Esquizofrenia ou outro Transtorno
Psictico e no so mais bem explicados por outro transtorno mental (por ex.,
Transtorno do Humor, Transtorno de Ansiedade, Transtorno Dissociativo ou um
Transtorno da Personalidade).

Ainda que o sistema do DSM-IV defina a necessidade de 6 ou mais

sintomas (tabela 1), o profissional deve manter uma postura mais flexvel
em alguns casos, e mais convencional em outros: no caso de crianas, como
os critrios do DSM-IV esto baseados em uma amostra predominantemente infantil, o avaliador corre o risco de diagnosticar um falso positivo
caso aceite um nmero reduzido de sintomas (Rohde et al., 2004); j em
adolescentes, possvel maior elasticidade no ponto de corte, desde que
critrios como prejuzo funcional estejam presentes. A avaliao do prejuzo funcional envolve alguns aspectos importantes a serem lembrados,

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como o potencial cognitivo da criana/adolescente, uma vez que jovens

com elevados potenciais podem compensar parcialmente os sintomas,
funcionando dentro da mdia esperada para a idade. O prejuzo funcional
no engloba apenas o desempenho na escola, logo, o profissional deve fazer uma avaliao do sujeito em amplo espectro (social, familiar, fsico, na
histria de vida). A anlise do prejuzo funcional passa tambm pela avaliao de comorbidades associadas ao TDAH (Rohde et al., 2004).
Um outro ponto imprescindvel para uma avaliao adequada envolve a identificao de quadros associados ao TDAH. H um grande nmero
de comorbidades associadas a ele, de modo que nos possvel afirmar que,
em grande parte dos casos, o TDAH no encontrado na sua forma pura,
tendo em vista ndices que apontam que at 65% dos casos encaminhados
para tratamento podem apresentar algum transtorno associado (Anastopoulos, 1999). Souza et al. (2001) observaram em dados preliminares a significante ocorrncia de transtornos co-mrbidos em 87% das crianas e adolescentes com TDAH com idades entre 6 e 16 anos, sendo que 39,2% dessas
crianas possuam transtorno de conduta associado, e 20,6% transtorno
desafiador opositivo, ainda que esse ndice possa atingir de 35 a 65% (Souza
e Pinheiro, 2003). Foram encontrados transtornos de ansiedade (11,7%) e de
depresso (11,7%) em um nmero razovel de casos. Frente a esses dados, a
anlise das implicaes de comorbidades sobre o funcionamento das crianas com TDAH de extrema importncia para que se possa firmar o prognstico e traar o plano de tratamento desses sujeitos (Calegaro, 2002).
Frente aos aspectos mencionados, fica evidente a importncia de
uma avaliao abrangente sobre o funcionamento da criana. Para que
isso seja realizado, existe uma gama de tcnicas e instrumentos que podem ser utilizados a fim de enriquecer o processo avaliativo e diagnstico,
como entrevistas clnicas, uso de escalas, testes psicolgicos e neuropsicolgicos. O intercmbio multidisciplinar de extremo valor, pois a troca
de informaes entre profissionais de diversas reas, como psiquiatras e
psiclogos, por exemplo, pode ser muito til para um entendimento mais
global de um caso.

A entrevista com os pais e com a criana/adolescente

Os pais das crianas so fonte vital de informao, porm a entrevista com eles nem sempre fcil, pois normalmente os pais comparecem
consulta muito desgastados e estressados com o comportamento de seu
filho (Phelan, 2005). Ainda que muitas vezes as caractersticas e dificuldades
dos pais dificultem a investigao do TDAH, isso no minimiza a importncia nem influencia de forma significativa a qualidade dessas informaes,
mesmo em caso de criana cujo pai ou cuja me sofre desse transtorno
(Faraone, Biederman, Monteux, & Cohan, 2003). Nas entrevistas com os pais
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 imprescindvel a investigao de sintomas como onde, quando, e com

que freqncia eles ocorrem. Os pais costumam trazer um relato mais confivel de sintomas como agressividade, impulsividade, desateno, oposio e hiperatividade do que crianas e adolescentes em avaliao (Martins,
Tramontina, & Rohde, 2002).
De acordo com Calegaro (2002), importante que a entrevista com
os pais abarque vrias reas: a) preocupaes e queixas principais dos pais
(durao, freqncia, incio, oscilaes, repercusses dos sintomas); b) dados demogrficos sobre a criana e a famlia (idade, data de nascimento,
parto, escola onde estuda a criana, nome de professores e coordenadores); c) desenvolvimento (motor, intelectual, acadmico, emocional, social e
da linguagem); d) histria familiar pregressa (possveis transtornos mentais
na famlia, dificuldades conjugais, dificuldades econmicas ou profissionais, estressores psicossociais incidentes sobre a famlia); e) histria escolar
(pode ser revisada srie por srie, buscando verificar desempenho acadmico e social); f) tratamentos anteriores ou suspeitas diagnsticas.
Algum tempo com a criana tambm importante no processo de
avaliao. No caso de crianas pr-escolares, a entrevista pode se resumir
a um breve contato amistoso, onde se observar o comportamento, a aparncia e caractersticas gerais (Calegaro, 2002). Uma entrevista que abarque
a hora de jogo tambm pode ser realizada com crianas pequenas. Para
crianas mais velhas e adolescentes possvel enfocar a percepo e sentimentos do sujeito frente ao problema: se esse est ciente do mesmo ou
se teria uma outra explicao para suas dificuldades. igualmente importante investigar a forma como o sujeito se relaciona com pais e professores
(Benczik, 2000).
Deve se levar em conta que o comportamento de crianas e adolescentes no consultrio ou no ambiente onde est se realizando a avaliao , com freqncia, muito diferente do ambiente com o qual esto
familiarizados (Calegaro, 2002). A ausncia de sintomas no consultrio no
exclui o diagnstico, pois as crianas com TDAH so capazes de controlar
os sintomas com esforo voluntrio ou em situaes de grande interesse
(Martins, Tramontina, & Rohde, 2002). Situaes peculiares, como aquelas
onde existe alguma novidade para a criana, algo de alto valor de interesse,
intimidao ou em que esteja a ss com um adulto, podem fazer com que
as crianas mascarem os sintomas, fato possivelmente responsvel pelo
diagnstico de inmeros falsos negativos (Phelan, 2005).

Entrevista realizada na escola

Dentre os passos habitualmente utilizados no processo de avaliao
do TDAH, a coleta de informaes na escola fundamental para se firmar o
diagnstico. Tendo em vista os critrios do DSM-IV que apontam a necessi-

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dade dos sintomas estarem presentes em mais de um ambiente, a escola,

como local onde a criana/adolescente passa boa parte de seu dia, fonte rica de informao. A coleta de informaes (atuais e passadas) junto
escola, como anotaes, resultados em testes, testes de desempenho e
observaes do comportamento, configura uma forma muito rica de obtermos uma noo geral do funcionamento da criana (Phelan, 2005). A
maioria das crianas com TDAH apresenta problemas com desempenho
e comportamento na escola. Nesse sentido, detalhes devem ser investigados junto a coordenadores e professores, visando esclarecer esse funcionamento e investigar possveis comorbidades (Calegaro, 2002).
Ainda que seja uma fonte excelente de informaes, a entrevista
junto aos professores nem sempre vivel, sendo mais comum o contato
telefnico (Calegaro, 2002). Uma alternativa apontada por alguns autores
(Calegaro, 2002; Martins, Tramontina & Rohde, 2002; Benczik, 2000; Phelan,
2005) enviar escola escalas objetivas para avaliao de desateno, hiperatividade e impulsividade que possam ser preenchidas de forma simples e fcil pelos professores.
A percepo do professor sobre a capacidade da criana/adolescente em seguir as regras e respeitar a autoridade na sala de aula auxilia o
entendimento do clnico sobre como a criana est lidando com suas dificuldades (Benczik, 2000). Martins, Tramontina e Rohde (2002) mencionam
estudos que alertam para a possibilidade de os professores maximizarem
os sintomas apresentados pelas crianas com TDAH, principalmente quando existe comorbidade com um transtorno disruptivo do comportamento.
Ainda assim, a escola uma fonte muito valiosa de informao, tanto no
processo diagnstico como na avaliao do tratamento. Quando em tratamento, a evoluo do paciente percebida pelos professores de forma
to eficiente quanto pelos pais (Biederman et al., 2004), fato que refora a
importncia de um contato contnuo com ambos.

O uso de escalas
Alm das entrevistas, o uso de escalas e questionrios para pais e
professores procedimento consagrado na literatura internacional, principalmente por terem mostrado sensibilidade e confiabilidade para uso
profissional (Benczik, 2000). Esses instrumentos podem fornecer dados
sistematizados, que permitem uma viso mais objetiva, com dados quantitativos dos sintomas. Ainda que possam ser muito teis, existem algumas
limitaes e cuidados que devem ser levados em conta ao se utilizar esses
instrumentos, como, por exemplo, a possibilidade da escala apontar como
significativos comportamentos que no ocorrem com muita freqncia, ou
no abarcar de forma completa a real condio do quadro (Barkley, 1999).

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Algumas escalas muito usadas para professores so: Child Behavior

Checklist (CBCL), a Escala Conners (validada no Brasil por Barbosa, 1997),
a SNAP-IV e a Escala de TDAH (Benczik, 2000). Junto aos pais so utilizadas
comumente a verso para pais do CBCL, a Escala Conners (Barbosa, 1998) e,
para verificar comorbidades, o K-SADS-E (Schedule for Affective Disorders
and Schizophrenia for School-Age Children Epidemiological Version).
A Child Behavior Checklist (CBCL) uma escala de amplo espectro
que cobre uma grande variedade de problemas, propiciando uma viso
global do funcionamento da criana. O instrumento tambm vem indicando eficcia na deteco de comorbidades (Phelan, 2005). O CBCL
composto de 138 itens: 20 destinados avaliao da competncia social
e outros 118 para verificao de problemas de comportamento e emocionais. A escala tem se mostrado confivel e precisa quanto indicao do
diagnstico de TDAH (Hudziak et al., 2004), diferenciando-o, inclusive, de
quadros como mania juvenil (Hazell, Lewin, & Carr, 1999). Nesse sentido, o
CBCL pode funcionar como um bom instrumento na triagem do TDAH. No
Brasil j existem estudos de traduo e validao da escala que, embora
apresentem resultados preliminares (Bordin, Mari, & Caeiro, 1995), indicam
a utilidade do instrumento na prtica clnica.
A Escala Conners tem um funcionamento muito semelhante ao
CBCL, por ter caractersticas de uma escala de amplo espectro, mas tambm abordar de forma mais minuciosa alguns sintomas especficos. Ainda
que essa escala esteja focada de forma significativa na deteco do TDAH,
ela apresenta sub-escalas que abarcam aspectos como comportamento
de oposio, problemas cognitivos, comportamento ansioso/tmido, perfeccionismo, Problemas Sociais e Instabilidade Emocional (Phelan, 2005).
Tanto a verso para pais como para professores est validada no Brasil por
meio de uma pesquisa realizada no norte do pas, que apontou de forma
adequada as propriedades psicomtricas da escala (Barbosa, 1997).
O SNAP-IV um questionrio simples, para ser entregue aos professores, que possibilita listagem de uma srie de comportamentos a serem
avaliados de acordo com a intensidade e freqncia. A escala de Transtorno de Dficit de Ateno/Hiperatividade (Benczik, 2000b) baseada na
anlise fatorial que apontou sintomas em 3 grupos: Dficit de Ateno/
Problemas de Aprendizagem, Hiperatividade/Impulsividade e Comportamento Anti-social. Os itens agrupados em cada um desses aspectos so
avaliados a partir de uma escala Lickert de 6 pontos organizada de modo
que o professor escolhe avaliar as afirmaes de acordo com as seguintes
categorias: discordo totalmente, discordo, discordo parcialmente, concordo parcialmente, concordo, concordo totalmente.
O K-SADS-E (Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for
School-Age Children, Epidemiological Version) um instrumento semiestruturado que vem sendo bastante utilizado para avaliao de comorbidades (Martins, Tramontina, & Rohde, 2002). Entre outras patologias, o K-

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Avaliao e Diagnstico do Transtorno de Dficit de Ateno e Hiperatividade (TDAH)

Rodrigo L. Graeff e Ccero E. Vaz

SADS-E busca verificar a presena de transtornos de ansiedade, transtorno

bipolar, transtorno depressivo, uso/abuso de substncia, transtornos disruptivos do comportamento (T. Conduta e T. Desafiador Opositivo) e TDAH.
Esse instrumento ainda est em processo de validao, porm tem mostrado eficcia em ambientes de pesquisa.

Testagem psicolgica
Ao mesmo tempo em que no so decisivos para o diagnstico, os
testes psicolgicos acabam sendo de grande ajuda para o profissional. Sua
dificuldade em serem instrumentos confiveis para diagnstico reside no
fato de que muitas crianas obtm resultados que no revelam suas dificuldades, pelo fato de o teste ser vivenciado como novidade ou por se beneficiarem da relao um a um com o aplicador (Hallowell & Ratey, 1999).
Um outro aspecto que dificulta atualmente o uso de testes psicolgicos no
processo diagnstico que muitos deles ainda no esto aprovados pelo
Conselho Federal de Psicologia (CFP), o que restringe seu uso quase que
exclusivamente para a pesquisa.
Os testes utilizados na avaliao neuropsicolgica, embora demonstrem em alguns estudos resultados significativos na discriminao do
TDAH, devem ser ponderados ante a entrevista clnica detalhada e outros
procedimentos j mencionados, tendo em vista a discrepncia entre os
resultados encontrados nas diversas pesquisas (Mattos et al., 2003). Esses
resultados variveis tendem a estarem ligados com o processo de seleo da amostra e o mtodo utilizado nas mais diversas pesquisas, o que
sem dvida interfere nos achados desses estudos. Ainda assim, a avaliao neuropsicolgica pode trazer benefcios significativos para o processo
diagnstico, pois permite auxiliar o clnico em trs questes principais: se o
diagnstico de TDAH indicado para o caso; se o diagnstico no procede,
que explicaes alternativas podem existir para os sintomas; se o diagnstico se justifica e existem co-morbidades associadas que devem ser diagnosticadas e tratadas.
comum que profissionais solicitem um exame neuropsicolgico
para consolidar ou excluir a hiptese de TDAH, assim como para obter
novos dados que ampliem a avaliao. Alm disso, uma avaliao ampla e
bem conduzida pode esclarecer sintomas, eliminar falsos positivos e significar sintomas que podem ser considerados variantes da normalidade ou
oriundos de outros quadros que no o TDAH. Mesmo que o diagnstico
j esteja confirmado, uma avaliao neuropsicolgica pode prover dados
que auxiliaro no estabelecimento de uma estratgia teraputica adequada, mais abrangente e eficaz (Mattos et al., 2003).
Alguns estudos tm apontado a importncia da avaliao neuropsicolgica no processo diagnstico do TDAH (Amaral & Guerreiro, 2001;
Psicologia UsP, So Paulo, julho/setembro, 2008, 19(3), 341-361

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Guardiola, Fuchs, & Rotta, 2000). Amaral e Guerreiro (2001), ainda que no
tenham encontrado diferenas entre o grupo com TDAH e o grupo-controle na bateria neuropsicolgica que inclua instrumentos como o Winscousin, o WISC-III e CPTs, chegaram concluso de que a avaliao neuropsicolgica contribuiu de forma objetiva para o processo diagnstico.
Dentre os testes utilizados em avaliao neuropsicolgica que esto
disponveis no Brasil, O WISC-III (Escala Weschler de Inteligncia para crianas) tem se mostrado o instrumento capaz de fornecer um maior nmero
de informaes que podem auxiliar no diagnstico de TDAH (Rohde et al.,
1998). O WISC-III capaz de sugerir a existncia do TDAH, pois pesquisas
indicam que essas crianas tendem a ter dificuldades nos subtestes de nmeros, aritmtica e cdigos (Hallowell & Ratey, 1999), porm necessria
cautela, pois os prprios resultados da escala so insuficientes para diagnosticar a patologia. A escala um dos instrumentos aprovados pelo CFP.
O fator de distratibilidade, composto pelos subtestes nmeros e aritmtica, capaz de avaliar a concentrao e ateno, podendo reforar a
hiptese diagnstica de TDAH. O WISC-III se presta tambm ao diagnstico diferencial da sndrome, pois permite verificar a presena de retardo
mental, quadro que pode gerar problemas de ateno, hiperatividade e
impulsividade (Martins, Tramontina, & Rohde, 2002). No Brasil, a escala foi
validada por Figueiredo (2001).
Testes de Desempenho Contnuo (CPT Continuous Performance
Test) vm sendo utilizados h algum tempo em distrbios de ateno.
Existem diversas verses de CPT, mas a tarefa consiste basicamente em
riscar um determinado estmulo ou apertar determinada tecla (na verso
computadorizada) cada vez que o estmulo aparecer (Benczik, 2000). Ainda
que no tenha poder diagnstico por si s, o CPT permite uma avaliao
mais precisa da capacidade atencional, sendo capaz de diferenciar as dificuldades de ateno entre patologias como o TDAH e o Hipotireoidismo
Congnito (Rovet & Hepworth, 2001).
Outros testes neuropsicolgicos que permitem um complemento
avaliao neurpospicolgica, atualmente utilizados em ambiente de pesquisa, so o Teste de distribuio de cartas Wiscounsin, no qual as crianas
mostraram prejuzo em ndices validados como referentes funo prfrontal, e o Stroop Test, que possibilita avaliar a ateno, que pode ser entendida como funo executiva. Ainda que crianas com TDAH mostrem
resultados inferiores no Wiscounsin quando comparados com crianas
sem diagnostico clnico, os achados no so suficientes para discriminar
a patologia, que tambm apresenta performance prejudicada em nvel de
funes pr-frontais (Romine et al., 2004).
Ainda que os achados referentes aos testes neuropsicolgicos no
tenham demonstrado resultados estatisticamente significativos quanto
capacidade de diagnosticar o TDAH (Barkley, 1999), sua utilizao pode
contribuir para uma viso mais ampla do processo. A compreenso do

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Avaliao e Diagnstico do Transtorno de Dficit de Ateno e Hiperatividade (TDAH)

Rodrigo L. Graeff e Ccero E. Vaz

TDAH como uma sndrome que envolve muitos aspectos do funcionamento do sujeito permite a integrao dos achados neuropsicolgicos, neurofisiolgicos e clnicos, fornecendo um panorama mais profcuo para um
plano de tratamento.
No que diz respeito s tcnicas projetivas, em especfico ao Rorschach e ao TAT, Calegaro (2002) menciona que Gordon e Barkley referem existir fracas evidncias de diferena encontrada entre a populao normal e
crianas com TDAH. Entretanto, em algumas pesquisas envolvendo crianas com TDAH (Cotugno,1995; Graeff & Vaz, 2004; Osrio, Bianchi, & Loureiro, 2000), em que foi utilizado o Rorschach como instrumento, os resultados
divergem das concluses de Gordon e Barkley. Cotugno (1995), utilizando
a Tcnica Projetiva de Rorschach de acordo com o Sistema Compreensivo
de Exner, encontrou diferenas significativas entre crianas norte-americanas com TDAH e crianas sem esse transtorno. O grupo clnico apresentou
diferenas interpretadas como baixa auto-estima, dificuldade e receio nos
relacionamentos interpessoais, tendncia a viver uma maior quantidade
de experincias introspectivas/depressivas, tendncia a simplificar os estmulos (dificuldade de percepo concreta da realidade), maior dificuldade
quanto ao controle do estresse (tendendo desorganizao) e tendncia
desorganizao do pensamento.
O estudo realizado por Osrio, Bianchi e Loureiro (2000) enfocou os
aspectos qualitativos das manchas, baseados nos fenmenos especiais e
no significado simblico. Os aspectos quantitativos, que foram comparados com os dados normativos de Jacquemin (1977), indicaram que crianas
com TDAH apresentam maior impulsividade, alterao na capacidade de
estabelecer um pensamento coerente e ansiedade interferindo na capacidade de percepo e concentrao, o que indica dificuldade na percepo
objetiva da realidade. Ainda que os dados levantados pelas pesquisadoras
sejam interessantes, at por serem uns dos poucos registros em populao
brasileira, seus resultados no podem ser considerados significativos em
virtude do tamanho reduzido da amostra (5 sujeitos) e da amostra normativa que parte de uma pesquisa realizada h mais de 20 anos.
No Rio Grande do Sul foi realizado um estudo semelhante (Graeff
& Vaz, 2004) utilizando os mesmos dados que Osrio, Bianchi e Loureiro
(2000) como padro para comparao. As crianas (n=8) com TDAH apresentaram menor capacidade de produo, dificuldades em lidar com a realidade, dificuldades de percepo objetiva da realidade, de sistematizao
e de focar a tarefa, tendncia a realizar as tarefas de forma rpida e superficial e um ndice de ansiedade situacional um tanto elevado. Os indicadores
de impulsividade atingiram superioridade de quase 4 vezes em comparao com os dados normativos da pesquisa de Jacquemin (1977).
Dentre todos os instrumentos aqui descritos, apenas o WISC-III e o
Rorschach esto aprovados pelo Conselho Federal de Psicologia. Isso no
significa, porm, que outros instrumentos no possam ser utilizados com
Psicologia UsP, So Paulo, julho/setembro, 2008, 19(3), 341-361

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carter de pesquisa; pelo contrrio: devem. Na medida em que mais estudos possam ser realizados com essas tcnicas, mais prximo estar o reconhecimento oficial de sua eficcia e sua aprovao pelo CFP.

Consideraes finais
Ainda que existam diversos procedimentos para a tomada de deciso diagnstico de TDAH, a avaliao da patologia essencialmente clnica, baseada em critrios claros e bem definidos, como os que constam no
DSM-IV e no CID-10 (Rohde et al., 1998). Ainda que os critrios da DSM-IV
TR (2003) sejam mais precisos e bem definidos que os da CID-10, a simples
avaliao do indivduo por esses critrios no suficiente para que se confirme o diagnstico. Muitas vezes, os indivduos que buscam tratamento
apresentam quadros complexos que confrontam o profissional com diversos dilemas clnicos e teraputicos que dificultam o processo de avaliao.
necessrio que se realize um diagnstico diferencial criterioso, buscando entender a dinmica dos sintomas e o funcionamento do paciente,
assim como contextualizar sua conduta numa perspectiva do desenvolvimento. O uso de uma testagem psicolgica pode ser de muita importncia,
tanto para clareamento do diagnstico como para o planejamento de uma
interveno. O uso de escalas, de testes psicolgicos e neuropsicolgicos
opo vivel, capaz de fornecer um nmero significativo de informaes.
Ainda assim, a avaliao clnica se mantm sendo o recurso diagnstico
mais importante: alm de critrios objetivos, supe experincia profissional, pois o diagnstico perpassa a subjetividade de quem avalia.
Os testes psicolgicos, ainda que forneam resultados que enriquecem o processo de avaliao, apresentam evidncias muito pouco significativas, necessitando de maiores estudos, tanto para validao de um
ndice discriminatrio do TDAH como para padronizao na populao
brasileira.
As diferenas encontradas nos estudos de prevalncia mostram que,
de acordo com as tcnicas definidas para avaliao, os resultados diagnsticos tendem a apresentar uma considervel diferena. Assim sendo, quanto mais completa e criteriosa for avaliao em termos instrumentais e
multidisciplinares, menor a possibilidade de equvoco diagnstico e maiores so os recursos que o profissional dispe para traar uma interveno
adequada. Uma avaliao que seja capaz de fornecer, alm de um diagnstico preciso, que inclui co-morbidades e aspectos associados ao TDAH,
uma perspectiva do funcionamento geral do sujeito, tende a favorecer em
muito a tomada de deciso quanto ao tratamento a ser indicado, fato que
favorece o prognstico do indivduo.

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Avaliao e Diagnstico do Transtorno de Dficit de Ateno e Hiperatividade (TDAH)

Rodrigo L. Graeff e Ccero E. Vaz

Evaluation and Diagnosis of Attention Deficit Hyperactivity

Disorder (ADHD)
Abstract: Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) is a
high prevalence pathology during childhood and adolescence. Clinical practice shows a
high number of children who seek treatment having a previous ADHD diagnosis, which
is, oftentimes, incorrect. Prevalence studies themselves show rather different findings,
which alert for the need to question the evaluation and diagnosis process. This study
aims to highlight the most used techniques to evaluate the child and the adolescent,
focusing on the process as a whole, as well as the instruments and tests that can be
used in order to have more reliability on the diagnosis and on the treatment.
Keywords: Psychopathology. ADHD. Diagnosis. Psychological assessment.

Lvaluation et du diagnostic du trouble de dficit de

lattention et dhyperactivit
Rsum: Le but de ce papier est de faire une tude thorique
sur lune des fonctionnalits les plus utilises en termes de lvaluation et du diagnostic
du trouble de dficit de lattention et le trouble dhyperactivit (TDAH). Le TDAH est
une condition de la prvalence leve dans lenfance et ladolescence. La pratique
montre une incidence leve denfants qui cherchent des soins un diagnostic de
TDAH, qui souvent nest pas correcte. Mme les tudes de prvalence montrent que si
les conclusions sont tout fait diffrent, attirant lattention sur la ncessit de rflchir
sur le processus dvaluation et de diagnostic. Cet article vise souligner certains des
plus largement utilis des techniques pour lvaluation des enfants et des adolescents,
lapproche processus dans son ensemble, en vue dune plus grande fiabilit dans le
diagnostic et le traitement.
Mots-cls: Psychopathologie. TDAH. Diagnostic. valuation psychologique.

Evaluacin y el diagnstico del trastorno de dficit de

atencin e hiperactividad (TDAH)
Resumen: El objetivo de este trabajo es hacer un estudio
terico sobre algunas de las caractersticas ms usadas en relacin a la evaluacin y el
diagnstico del trastorno de dficit de atencin e hiperactividad (TDAH). El TDAH es
una condicin de alta prevalencia en la infancia y adolescencia. La prctica muestra una

Psicologia UsP, So Paulo, julho/setembro, 2008, 19(3), 341-361

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alta incidencia de nios que buscan la atencin con un diagnstico previo de TDAH,
que a menudo no es correcta. Incluso la prevalencia de los estudios muestran que si los
resultados son muy diferentes, llamando la atencin sobre la necesidad de reflexionar
sobre el proceso de evaluacin y diagnstico. Este artculo tiene por objeto sealar
algunos de las tcnicas ms ampliamente utilizadas para la evaluacin de los nios,
nias y adolescentes, abordando el proceso en su conjunto, con miras a una mayor
fiabilidad en el diagnstico y tratamiento.
Palabras clave: Psicopatologa. ADHD. Diagnstico. Evaluacin psicolgica.

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Wilens, T. E., Biederman, J., & Spencer, T. J. (2002). Attention deficit/hyperactivity
disorder across the lifespan. Annual Rewiew of Medicine, 53, 113-131.

Os autores agradecem aos Bolsistas de Iniciao Cientfica PIBIC-CNPq,

Martina Marcondes de Carvalho e Lus Filipe Casa Nova Derivi, pela
colaborao na classificao e planilhamento dos dados do Rorschach.

Rodrigo Linck Graeff,

Psiclogo, Mestre em Psicologia Social e da
Personalidade pela Pontficia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul.
Endereo para correspondncia: Av. Independncia, 1206 ap. 1109, CEP
90.035-073 Porto Alegre, RS. Endereo eletrnico: rlgraeff@ibest.com.br

Ccero E. Vaz, Professor do Programa de Ps-graduao em Psicologia da Pontficia

Universidade Catlica do Rio Grande do Sul. Endereo para correspondncia:
Av. Lajeado, 969 ap. 301. CEP 90.460-110 - Porto Alegre, RS. Endereo eletrnico:
cicerovaz@uol.com.br
Recebido em: 5/03/2008
Aceito em: 6/09/2008

Psicologia UsP, So Paulo, julho/setembro, 2008, 19(3), 341-361

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