INTEGRANTES:

OJEDA DOMINGUEZ HEIDY

DE ENFERMERA
ATENCIN
OLIDEN LOZANO
KAREL EN LA SALUD DEL NIO Y DEL
RUA SALINAS , JOHANA

CASO CLINICO

http://es.scribd.com/doc/26768303/CASO-CLINICO-Neumonia-Infantil

INTRODUCCIN
Para el profesional de Enfermera se hace sumamente importante la
aplicacin del
proceso del cuidado de enfermera, el cual es una
metodologa de trabajo consistente en un sistema con pasos relacionados
que permite identificar y satisfacer necesidades interferidas y resolver
problemas de salud que afecten al ser humano en su contexto, familia y
comunidad .
Es por ello que el presente trabajo se llev a cabo teniendo la finalidad de
aplicar el proceso del cuidado de enfermera en un usuario de 3 aos de
edad que ingres al Instituo nacional de salud del nio.
En la parte de la valoracin se aplicaron dos tcnicas: en primer lugar un
instrumento de recoleccin de datos (Entrevista / datos subjetivos aportados
por un familiar del usuario) y en segundo lugar, se realiz un examen fsico
(datos objetivos). Dichos datos se utilizaron para la formulacin de los
diagnsticos de enfermera luego de detectados los problemas presentes y
los posibles problemas, para de esta manera poder planificar y ejecutar las
actividades necesarias para contribuir al mejoramiento del estado del
usuario. Una vez aplicadas esas cuatro etapas se prosigui con la
evaluacin, que no es ms que la medicin de los resultados obtenidos
durante todo el proceso. Por tanto, fue necesario establecer una interaccin
con la abuelita del nio, para que as, trabajando conjuntamente con el
Personal de Enfermera se pudieran lograr los objetivos propuestos

Situacin problema
Valoracin

Motivo de ingreso
Emergencia 7/8/13 paciente de 2 aos de edad con antecedente de asfixia
perianal + pci + epilepsia secundaria , ingresa al servicio de emergencia
con tiempo de enfermedad de 3 das , madre refiri que presento
movilizaciones de secreciones y secrecin mucopurulenta por orificio de
traqueotoma asociado a fiebre de 38 C , el cual mantiene con medios
fsicos , progresivamente se incrementa secrecin por orificio de
traqueotoma , hasta que hoy nota dificultad respiratoria por lo que acude
a emergencia , donde es evalaudo y se decide su hospitalizcion.

Datos de filiacin

Nombre
Sexo
Etapa de vida
Edad cronolgica
Lugar de nacimiento
Fecha de Nacimiento
Procedencia
Religin

: O.R.J
: Masculino
: preescolar
: 3 aos
: Pucallpa
: 11 de julio del 2011
: Pucallpa
: Catlica

Datos de hospitalizacin
Hospital
del nio

: instituto nacional de salud

Servicio

: Medicina D

N de H.CL.

: 1216143

Sala

: Aislados

N de cama

: 184

Antecedentes prenatales

Amenaza de aborto en el primer trimestre

Infeccin urinaria en el segundo trimestre

Preeclampsia en el tercer trimestre

Controles prenatales 7
Parto distcico por asfixia alveolar
Hospitalizacin en UCI por 23 dias al sptimo dia se da intubacin
por 14 dias
Hiperbilirrubinemia tratamiento por fototerapia

Antecedentes postnatales

Desarrollo psicomotor anormal

Inmunizaciones incompletas ( no muestra carnet)

Hospitalizaciones

6/7/11: parocardiorespiratorio en Hospital Carrin por 4 meses

7/7/12 : encefalopata post RPC
29/12/12 neumona
aspirativa
en el INSN por 5 meses, mas
intubacin ms ventilacin prolongada (3 m)
26/6/13 : neumona aspirativa en hospital pucallpa

Examen fsico

Funciones vitales

T: 36.0 C
FC: 73 x
FR:23 X
SatO2 : 98 % con ventilacin mecnica

Diagnstico medico
1. Bradicardia central
2. Paralisis cerebral infantil
3. Microcefalia
4. Epilepsia secundaria
5. SOB recurrente
6. ERGE (enfermedad por reflujo gastroesofgico)
7. Trasorrafia bilateral
8. Ventilacin prolongada
9. Neumona recurrente
10.Portador de gastrotomia con baln gastrico

Prescripcin medica

cido valproico 180 mg x 6 tomas c/8 horas

Topiramato 50 mg x 6 tomas c/ 12 horas
Baclofeno 15 mg c/ 8 horas x 6 tomas

Omeprazol 10 mg x 6 tomas c/24 horas

Nebulizaciones 6 gotas salbutamol + 4 cc de SP cada 4 horas
Midazolam 2.5 mg para convulsiones
Diazepam 1.5 mg c/ 24 horas x 6 tomas
Flucitosina 250 mg 2puff c/ 12 horas
Aspiracin de secreciones a demanda
Cuidador de TET , GTM , TQT

Examen auxiliares
Valoracin por dominio

http://www.monografias.com/trabajos34/neumonia/neumonia.shtml

Topiromato
Anticonvulsivante. Uso psiquitrico:
antirrecurrencial,
estabilizador
del
nimo

Presentacin
comprimidos: 25 - 50 - 100 mg

Cpsulas dispersables: 15 - 25
mg

Dosis

Indicaciones
tRATAMIENTO DE LA EPILEPSIA

Reacciones adversas

Observacio

cido valproico

Dosis dependiente: anorexia, diarrea,

somnolencia, fatiga, ataxia. Crnicos:
disminucin del apetito, cambios en el
comportamiento, nefrolitiasis, acidosis
metablica, parestesias.

2 - 1
Adul
mx

No suspend
Puede aum
de la fenito
niveles de
cido valpr
disminuir lo

Presentacin
Cpsulas,250 mg
Anticonvulsivante.
Cpsulas para espolvorear, como
Prevencin de migraa.
divalproex sdico: 125 mg
Uso
en
psiquiatra: Solucin Inyectable: 100 mg/mL (5
enfermedad bipolar-mana
mL)
Depacon : 100 mg/mL (5 mL)
Jarabe, como cido valproico: 250
mg/5 mL (5 mL, 480 mL)
Tabletas de liberacin retardad: 125
mg, 250 mg, 500 mg
Tabletas de liberacin prolongada,
como divalproex sdico: 250 mg,
500 mg

Dosis
St
Re
1
m
m

m
m

Indicaciones
Todos los productos: monoterapia y
tratamiento adyuvante de crisis
parciale
complejas; monoterapia y tratamiento
adyuvante de crisis de ausencia
simples
complejas; tratamiento adyuvante en
pacientes con convulsiones de
mltiples tlpc
que incluyen crisis de ausencia;
tambin se ha empleado para tratar
convulsione
de tipo mixto, mioclnicas y
tonicoclnlcas generalizadas (gran
mal); puede se
eficaz contra los espasmos infantiles

BACLOFENO
Antiespstico,
alivio
sintomtico
del
espasmo debido a esclerosis mltiple,
lesiones espinales.

Indicaciones
Se utiliza en pacientes con parlisis cerebral

Reacciones adversas
nuseas, vmitos, diarrea, temblor,
cada del cabello, hepatotoxicidad,
trombocitopenia, pancreatitis, dolor
torcico, hipertensin, palpitaciones,
edema perifrico.

Presentacin
Comprimidos: 10 mg

Dosis

Reacciones adversas

Observaci

Cefaleas, hipotensin, mareos, reacciones

alrgicas, vmitos, nuseas, confusin,
fatiga, hipotona, alucinaciones, dao
heptico.

Inic
da
adu
sus

Precaucin
o duodena
usar en P
con comida
con otros d
potencian l

omeprazol
Anti ulcerosos y anticidos

Indicaciones
Hemorragia digestiva severa. lcera gastroduodenal. Reflujo gastro-esofgico.
Condiciones hipersecretorias

Presentacin
Cpsulas: 10-20 mg Comprimidos
"mups": 10-20 mg F.A.: 40 mg.

Reacciones adversas
Diarrea, nuseas, constipacin, dolor
abdominal, vmitos, cefalea, mareos.
Nefritis intersticial.

Neumona recurrente
Se entiende como neumona recurrente a la presencia de al menos 2 episodios de
neumona en un ao o tres episodios en toda la vida, existiendo mejora radiolgica
entre ellas. En la mayora de los casos existe alguna enfermedad de base, siendo la
ms frecuente el asma bronquial. Segn la realidad de cada centro de salud, otras
causas frecuentes las constituyen el sndrome aspirativo, inmunodeficiencias,
cardiopatas congnitas, y en menor grado fibrosis qustica, malformaciones,
compresin, alteracin funcional de va area entre otras. Para enfocar
adecuadamente su diagnstico etiolgico es conveniente diferenciar si se trata de
neumonas localizadas o de diferente localizacin; as, si corresponden al primer grupo
su estudio ser dirigido a la bsqueda de malformaciones de va area o de
parnquima pulmonar; si se manifiestan en diferente ubicacin deber investigarse

Dosis
No
exist
recomenda
hs; E.V.: 0,

alguna enfermedad sistmica de base. En este trabajo se revisan algunas

consideraciones diagnsticas y se brinda una aproximacin al manejo prctico.

INTRODUCCIN:
Las infecciones respiratorias bajas an son un importante problema de salud en
nuestro pas, constituyendo la principal causa de morbilidad y mortalidad en pediatra,
desconocindose la cifra de pacientes que presentan neumonas recurrentes (NR). Se
entiende por NR como la presencia de al menos 2 episodios de neumona en un
perodo de un ao, o al menos 3 episodios en toda la vida. En ambos casos debe
existir una mejora radiolgica entre los episodios. Se considera el diagnstico de
neumona persistente en los casos en que no existe mejora radiolgica entre los
episodios La mayora de los nios con NR tiene alguna causa identificable (81-89%
segn diferentes estudios)
La etiologa depender en gran medida de la poblacin estudiada, ya que influir la
edad, situacin socioeconmica, enfermedades inmunolgicas o infecciosas
prevalentes en el lugar donde reside el nio, o del lugar donde se reclutan los
pacientes (nivel ambulatorio, hospitalario, centros de derivacin). En nuestro medio es
frecuente la evaluacin de pacientes con diagnstico de NR, sin ser realmente este el
diagnstico, de ah la importancia de contar siempre con la documentacin radiolgica
de los episodios. Una historia clnica detallada, examen fsico exhauStivo y la revisin
de imgenes permitirn al clnico confirmar el diagnstico de NR y orientar su estudio
segn la etiologa de base sospechada.

EPIDEMIOLOGA
La prevalencia de esta patologa no ha sido bien estudiada en pediatra, aunque se
han descrito cifras entre 6,4 y 9% en nios hospitalizados, y a nivel ambulatorio una
frecuencia de 1 en 18 nios que consultan por neumona adquirida en la comunidad.
En el nivel secundario, en consulta especialista broncopulmonar, se han descrito cifras
de 3%.

GRUPOS DE RIESGO
Los lactantes con NR tendran mayor probabilidad de tener alguna malformacin
anatmica, asma o aspiracin a va area. Los
nios con enfermedad neuromuscular tienen
mayor riesgo de presentar neumonas
aspirativas a repeticin. Los pacientes que
padecen de bronquiectasias (fibrosis qustica,
disquinesia ciliar, etc) o inmunodeficiencias
adquiridas
o
congnitas,
cardiopatas
congnitas, tambin tienen mayor riesgo de
hacer mayor nmero de neumonas. Los nios

desnutridos, con infecciones extrapulmonares agregadas, podran tener adems

alguna inmunodeficiencia.

CUADRO CLNICO
Las manifestaciones clnicas pueden variar en funcin de la edad, germen implicado y
la presencia o no de patologa de base previa. En los lactantes, aparecen primero
sntomas generales, fiebre y, posteriormente, los sntomas respiratorios. En nios de
ms edad, suelen existir signos respiratorios ya al inicio del cuadro clnico, que
permiten orientar el problema hacia un origen respiratorio.
Los signos respiratorios incluyen: aleteo nasal, retracciones, taquipnea o quejido. En la
auscultacin, pueden hallarse: estertores crepitantes, sobre todo al final de la
inspiracin, hipoventilacin ms o menos localizada y disminucin del murmullo
vesicular. A veces, soplo tubrico o roce pleural. Los roncus y sibilantes son ms
habituales en neumonas vricas, por VRS especialmente, pero pueden existir en las
debidas a micoplasma. La percusin es poco sensible pero, si se detecta una franca
matidez, puede resultar sugestiva. La cianosis o la hipoxemia, aun sin cianosis franca,
seran criterios de gravedad.
En los pacientes afectos de neumona suele existir afectacin del estado general,
mayor en las bacterianas que en las vricas y micoplsmicas. Son habituales sntomas
como: cefalea, dolor torcico o abdominal, vmitos, diarrea, meningismo y mayor o
menor postracin. La presencia de sntomas no respiratorios obliga al diagnstico
diferencial con cuadros distintos de la neumona, como la meningitis o el abdomen
agudo (apendicitis o adenitis mesentrica), hasta el punto de que, en la valoracin del

abdomen agudo, se recomienda incluir una radiografa de trax para descartar una
neumona basal.
Se distinguen dos patrones de neumona (tpica y atpica), que pueden resultar
tiles para orientar el diagnstico y el tratamiento emprico, al menos en adolescentes
y nios mayores. En lactantes y nios pequeos no suelen estar tan bien definidos.
Neumona tpica. Debida generalmente a neumococo u otras bacterias (Haemophilus
influenzae, Estreptococo pyogenes, estafilococo), suele presentarse con: fiebre alta,
en pico, a menudo escalofros, afectacin del estado general, aspecto txico, tos
variable, primero seca y, despus, productiva, y sntomas respiratorios (taquipnea,
disnea y cianosis). Son frecuentes el dolor torcico o abdominal, los vmitos y, en
nios pequeos, diarrea. No es raro encontrar algn grado de meningismo, al menos
parcial.
En nios mayores, la auscultacin puede sugerir consolidacin (estertores crepitantes
localizados, pectoriloquia, soplo tubrico). En nios pequeos puede ser normal, casi
normal o muy inespecfica. La trada, constituida por: fiebre alta, tos y dolor en punta
de costado, tpica del adulto, puede encontrarse a veces en nios mayores, pero suele
faltar o ser indemostrable en nios de menor edad.

ERGE (ENFERMEDADES DE REFLUJO

GASTROESOFAGICO)
Los eructos, la acidez y las regurgitaciones asociados con la ERGE son consecuencia
del contenido estomacal cido que regresa al esfago (lo que se llama reflujo). Esto
puede suceder porque el msculo que conecta el esfago con el estmago (el esfnter
esofgico) se relaja en el momento incorrecto o no se cierra bien.
Muchas personas tienen reflujo habitualmente y esto no suele ser una causa de
preocupacin. Sin embargo, con la ERGE, el reflujo se produce ms seguido y causa
un malestar evidente. Despus de casi todas las comidas, la ERGE causa acidez,
tambin conocida como indigestin cida, que se parece a una sensacin de ardor en
el pecho, el cuello y la garganta.

En los bebs con ERGE, la leche materna o la frmula lctea suele regresar como un
reflujo hacia el esfago y a veces salirse de la boca. En ocasiones, los bebs
regurgitan enrgicamente o tienen "eructos hmedos".
La mayora de los bebs se curan de la ERGE cuando tienen entre 1 y 2 aos de
edad. Pero, en algunos casos, los sntomas de la ERGE persisten. Los nios con
afecciones neurolgicas o del desarrollo, como parlisis cerebral, corren mayor riesgo
de sufrir ERGE y pueden tener sntomas ms graves y duraderos.

Sntomas de la ERGE
La acidez es el sntoma ms frecuente de la ERGE en nios y adolescentes. Puede
durar hasta 2 horas y tiende a empeorar despus de las comidas. En los lactantes y
los nios pequeos, la ERGE puede causar problemas durante y despus de la
alimentacin, que incluyen:

vmitos o regurgitacin frecuentes,

en especial despus de las
comidas

atragantamiento o sibilancia si el
contenido del reflujo entra en la
trquea y los pulmones

eructos hmedos o hipo hmedo

regurgitacin que contina despus

del primer ao de vida (cuando
habitualmente se detiene en la
mayora de los bebs)

irritabilidad o llanto inconsolable

despus de comer

negativa a comer (no comer en absoluto o comer cantidades limitadas)

el hecho de no aumentar de peso

Estos sntomas pueden empeorar si se acuesta al beb o se lo coloca en el asiento

para bebs del coche despus de alimentarlo.

Complicaciones de la ERGE
Algunos nios sufren complicaciones de la ERGE. El reflujo constante del cido
estomacal puede causar:

problemas respiratorios (si el contenido del estmago ingresa en la trquea, los

pulmones o la nariz)

enrojecimiento e irritacin en el esfago (una afeccin llamada esofagitis)

sangrado del esfago

tejido cicatricial en el esfago, que puede dificultar la accin de tragar

Debido a que estas complicaciones ocasionan dolor al comer, la ERGE puede interferir
en la nutricin adecuada. De modo que, si su hijo no aumenta de peso segn lo
previsto o est adelgazando, es importante que hable con su mdico.

Diagnstico de la ERGE
En los nios mayores, los mdicos habitualmente pueden diagnosticar la ERGE al
hacer un examen fsico y escuchar cules son los sntomas. Intente hacer un
seguimiento de los alimentos que parecen provocar sntomas en su hijo, esta
informacin puede ayudar al mdico a determinar lo que est causando el problema.
En los bebs y los nios ms pequeos, los mdicos podran hacer estas pruebas
para diagnosticar la ERGE o descartar otros problemas:

Contraste de bario. Esta radiografa especial puede mostrar el reflujo de

lquido hacia el esfago, cualquier irritacin en el esfago y las anormalidades
en la parte superior del tubo digestivo. Para la prueba, el nio debe tragar una
pequea cantidad de un lquido calcreo (bario). Este lquido aparece en la
radiografa y muestra lo que sucede al tragar.

Estudio con sonda de

impedancia de 24 horas.
Este estudio se considera la
manera ms precisa de
detectar reflujo y la cantidad
de episodios de reflujo. Se
introduce una sonda delgada
y flexible en la nariz, hasta el
esfago. La punta se apoya
justo sobre el esfnter
esofgico para controlar los
niveles de cidos en el
esfago y para detectar toda
presencia de reflujo.

Escintigrafa gastroesofgica. Esta serie de radiografas examina el recorrido

de un lquido especial a medida que el nio lo traga. Los estudios pueden
mostrar si el estmago elimina los lquidos lentamente y si los pulmones
inhalan el lquido del reflujo.

Endoscopa superior. En esta prueba, los mdicos observan directamente el

esfago, el estmago y una parte de los intestinos delgados mediante una
cmara diminuta de fibra ptica. Durante el procedimiento, los mdicos tambin
pueden extraer una biopsia o una pequea muestra del revestimiento del
esfago para descartar otros problemas y determinar si la ERGE est
causando otras complicaciones.

Tratamiento de la ERGE
El tratamiento de la ERGE depende del tipo y la gravedad de los sntomas.

En el caso de los bebs, para reducir el reflujo, los mdicos a veces recomiendan
espesar levemente la leche materna o la frmula lctea con cereal de arroz. Tambin
puede ser til asegurarse de que el beb est en posicin vertical (sentado o erguido)
durante la alimentacin.
Los nios mayores a menudo se sienten mejor si evitan alimentos y bebidas que
parecen desencadenar los sntomas de la ERGE, entre los que se incluyen:

frutas ctricas

chocolate

alimentos con cafena

alimentos grasos y fritos

ajo y cebollas

alimentos muy condimentados

alimentos y salsas a base de tomate

menta

Los mdicos pueden recomendar levantar la cabecera de la cama de 15 a 20 cm (6 a

8 pulgadas) para minimizar el reflujo que se produce durante la noche. Tambin
pueden intentar abordar otras afecciones que pueden contribuir con los sntomas de
las ERGE, que incluyen la obesidad y el uso de determinados medicamentos, y para
los adolescentes, el hbito de fumar y el consumo de alcohol.
Si estas medidas no ayudan a aliviar los sntomas, el mdico tambin puede recetar
medicamentos, como bloqueadores H2, que pueden ayudar a bloquear la produccin
de cido estomacal, o inhibidores de la bomba de protones, que reducen la cantidad
de cido que produce el estmago.
Los medicamentos denominados procinticos, por lo general, se utilizan para reducir la
cantidad de episodios de reflujo al ayudar a que el msculo del esfnter esofgico
funcione mejor y a que el
estmago se vace ms rpido.
En casos poco frecuentes, cuando
el tratamiento mdico individual
no ayuda y el nio no crece o
tiene otras complicaciones, una
opcin puede ser realizar un
procedimiento quirrgico llamado
fundoplicatura. Esto conlleva a
crear una vlvula en la parte
superior del estmago
envolviendo una parte del
estmago alrededor del esfago.