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Abstract:
Acute mesenteric ischemia encompasses a group of diseases with a high morbidity
and mortality. Surgical treatment is frequently delayed due to difficulties in making
a prompt clinical diagnosis. Mutislice computed tomography has emerged as a
useful tool in the detection of intestinal ischemia and the spectrum of vascular
pathology that produce it. The physiopathologic basis of intestinal ischemic
damage, the spectrum of bowel, peritoneal and vascular findings as well as
optimization of the computed tomography technique are discussed.
Key words: Computed tomography, Computed tomography angiopgraphy (CTA),
Intestinal ischemia, Mesenteric ischemia.
Resumen: Las distintas variantes de isquemia mesentrica aguda constituyen un
grupo de patologas con alta morbimortalidad. Suelen ser de difcil diagnstico
clnico, lo que frecuentemente deriva en un retraso en el tratamiento quirrgico. La
tomografa computada mutidetector ha surgido como una herramienta de gran
utilidad en la deteccin de la isquemia intestinal y de la patologa vascular causal.
Se discute la fisiopatologa del dao isqumico mesentrico, el espectro de
alteraciones posibles del intestino delgado, peritoneo y vasculatura abdominal
segn la etiologa, y se revisarn los parmetros para optimizar el estudio
tomogrfico en la evaluacin de esta patologa.
Palabras clave: Angiotomografa, Isquemia intestinal, Isquemia mesentrica,
Tomografa Computada.
Introduccin
La insuficiencia vascular mesentrica y sus consecuencias, la isquemia e infarto del
intestino delgado, son una causa infrecuente de consulta por patologa abdominal
aguda, no mayor al 2%. Su importancia, no obstante, radica en su alta mor-talidad,
superior al 60%, a pesar de los avances diagnsticos y teraputicos,
constituyndose en la causa ms letal de "abdomen agudo"(1-3). Se espera que su
incidencia aumente dado el incremento en la expectativa de vida de pacientes que
acumulan factores de riesgo cardiovasculares, que se asocian a eventos isqumicos
tromboemblicos e isquemia no oclusiva.
Fisiopatologa
Clasificacin
La isquemia intestinal aguda primaria, de la cual se excluyen causas como el
vlvulo intestinal, la invasin vascular tumoral, entre otras, se puede clasificar
segn el mecanismo que limita el flujo sanguneo mesentrico en isquemia oclusiva,
en la cual hay obstruccin arterial o venosa, e isquemia no oclusiva secundaria a
vasoconstriccin e hipoperfusin esplcnica.
La Asociacin Americana de Gastroentero-loga propuso el ao 2000 una
clasificacin clnica para facilitar los algoritmos diagnsticos y teraputicos,
dividiendo la isquemia mesentrica en 3 grupos(6).
1. Isquemia mesentrica aguda:
a. Oclusin trombtica de arterias mesentricas.
b. Oclusin emblica de la arteria mesentrica superior.
c. Trombosis venosa mesentrica (porto- mesentrica).
d. Isquemia no oclusiva (IMNO).
2. Isquemia mesentrica crnica: Oclusin ateromatosa/fibrtica de vasos arteriales
esplcnicos en el contexto de pacientes con "angina intestinal", dolor postprandial
crnico recurrente, que induce aversin alimentaria y baja de peso.
3. Colitis isqumica: Incluye el espectro de isquemia clica, desde los casos de
isquemia reversible transitoria que ocurre en 70% de los casos, hasta la colitis
severa con necrosis transmural y gangrena en 30% de los casos. Debe
enfatizarse que esta patologa se produce secundaria a isquemia no oclusiva de
los vasos rectos del colon, por lo que estudios angiogrficos o tomogrficos que
evalan la permeabilidad de la circulacin mesentrica central no estn
indicados, salvo que exista isquemia de intestino delgado asociada.
Diagnstico
El diagnstico clnico y oportuno de la isquemia mesentrica constituye uno de los
grandes retos de la medicina de urgencia. Se dificulta por su baja incidencia global
y por producir sntomas y signos inespecficos. La historia clnica, el examen fsico y
los exmenes de laboratorio deben com-plementarse, por tanto, con tcnicas de
imagen. La indicacin de exploracin quirrgica directa en pacientes con sntomas
Figura 4. Embolia
mesentrica superior.
Ausencia de perfusin
parietal de asas de yeyuno
en flanco izquierdo en
cortes durante fase
portovenosa indican
necrosis establecida. Aun
as, no hay alteraciones
significativas en la
densidad del mesenterio
correspondiente.
que sta se engruese, ya sea primariamente por edema o bien por hemorragia. En
la TC puede observarse estratificacin mural por edema y/o hemorragia submucosa
o menos frecuentemente un engrosamiento homogneo de la pared (Figura 5 a).
2. Hiperemia "reactiva". Traduce dao al menos moderado de la barrera capilar
permitiendo rpida filtracin de medio de contraste al plano mucoso / submucoso
(Figura 5 b). La fisiopatologa es diferente a la de la "vscera de shock", donde la
hiperemia mucosa traduce enlentecimiento del tiempo de trnsito sanguneo a
travs de las vellosidades intestinales en un intento de reducir el flujo esplcnico
para preservar el de otros tejidos durante un episodio de hipovolemia marcada.
Figura 7. Obstruccin en
asa cerrada por hernia
interna. Congestin
hemorrgica del
mesenterio se manifiesta
como edema hiperdenso
de las hojas del meso de
asas ubicadas en flanco
izquierdo. Ntese
distribucin radial hacia
punto constrictivo central
del meso hemorrgico.
Figura 8. Neumatosis
intestinal. Colecciones
lineales de gas se
reconocen en la porcin
dependiente de asas de
yeyuno en flanco izquierdo
en paciente con isquemia
no oclusiva.
Figura 10.
Neumoperitoneo. Coleccin
en creciente de gas libre
en el espacio subfrnico
izquierdo. Ntese adems
abundante gas en las
ramas intrahepticas de la
vena porta.
Isquemia no oclusiva
Aun cuando series quirrgicas indican una incidencia menor a 10%, se reconoce
que su frecuencia va en aumento pudiendo ser responsable de hasta un 60% de
todas las necrosis in-testinales(1,2,7). Factores de riesgo incluyen ciruga mayor como
la cardiaca o artica, uso de drogas vasoactivas y hemodilisis. En un nmero
importante de pacientes el factor desencadenante pasa desapercibido. Puede ser el
evento final que precipite la isquemia terminal en pacientes con insuficiencia
vascular mesentrica sin que ocurra un evento trombtico proximal. Adems puede
ser responsable de perpetuar el dao isqumico en pacientes operados de una
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Correspondencia: Dr. Alvaro Huete G.
Departamento de Radiologa, Hospital Clnico Pontificia Universidad Catlica de
Chile. Marcoleta 367, Santiago.
ucchile@ med.puc.cl