Subdireccin de ____________________

Folio:

Centro de trabajo _________________________

Lista de Verificacin para Espacios Confinados.

Fecha:

Descripcin del Trabajo: __________________________________________________________________ Equipo: _____________________

______________________________________________________________________________________ PDT No. _____________________

Requisitos a verificar obligatoriamente antes de la ejecucin del trabajo de espacios confinados.

Num

Si

Equipo fuera de operacin

Equipo aislado con juntas ciegas / etiqueta, candado

Medicion del ambiente dentro del area confinada (explosividad, oxigeno, toxicidad)
Verificar se hayan nombrado al observador (que sera quien registre y controle el acceso) y hombre ayuda (que permanece
afuera y auxilia en caso de emergencia).
Personal con revisin Mdica

Relacion autorizada de herramienta y equipo a utilizar

Suministro de aire constante

Limpieza, libre de hidrocarburos, materiales o sustancias peligrosas.

Otro (_______________________________________)

Equipo de Proteccin Personal Especifico requerido

10

Aire autonomo

11

Compresor de aire

12

Botas con protector o calzado especial

13

Mascarilla completa

14

Mascarilla con cartucho qumico

15

Media mascarilla

16

Traje aluminizado

17

Careta facial con suministro de aire

18

Arnes de seguridad, linea de vida y punto de anclaje, inspeccionado, probado y con etiqueta.

19

Otro (_______________________________________)
Control del rea / Respuesta a Emergencias

20

22

rea con accesos restringidos, barricadas y sealamientos.

La barricada se encuentra a no menor de 1 mt del rea, con una altura entre 90 y 110 cms, con una long. max entre
elementos verticales de 3mts, en color rojo/amarillo con la leyenda PROHIBIDO EL PASO
El ejecutor sabe que hacer en caso de una emergencia

23

Personal CI / proteccin contraincendio en el lugar

24

Se tiene controladas fuentes potenciales de ignicin

25

Alumbrado e instalacin electrica a prueba de explosin

26

28

Gruas y motores de combustin interna con arrestadores de flama en escape

Gruas y motores de combustin interna con proteccin contraincendio.-Tripies con poleas para el rescate de personal en el
lugar
Escaleras y/o rampas de acceso

29

Andamio con rutas de escape

30

Ventiladores o extractores de aire

31

La lectura de LEL es de 0 %

32

Otro (_______________________________________)

21

27

Responsable
ejecucin

Nota: Esta lista de verificacin es complemento del AST y el Procedimiento Crtico para Entrada Segura a Espacios Confinados PXR-PC-01-2012.

Personal ejecutor del trabajo

Responsable de la ejecucin del trabajo:
Nombre:______________________________________________ Firma: ________________
Ejecutor:
Nombre:______________________________________________ Firma: ________________

No

Ejecutor
Verif

Subdireccin de ____________________

Folio:

Centro de trabajo _________________________

Lista de Verificacin para Proteccin
Contra Incendio.

Fecha:

Descripcin del Trabajo: _____________________________________________________________ Equipo: _____________________

_________________________________________________________________________________ PDT No. _____________________

Requisitos a verificar obligatoriamente durante la ejecucin de la actividad.

Num

Inspeccin en sitio.

Existan fugas

El rea de trabajo esta libre de materiales combustibles (papel, cartn, aceites, qumicos, etc.)

Se efectuaron pruebas de explosividad previo al inicio de trabajo

El PDT y AST especifica el periodo de prueba de explosividad

El registro del LEL es de 0%

En el lugar se encuentra el Personal Contraincendio con equipo instalado y disponible

Los Hidrantes y/ o monitores se encuentran accesibles y disponibles

El alumbrado industrial a prueba de explosin

Los drenajes circundantes al sitio estan tapados

10

Registros de drenajes y copas de purga cubiertos con lonas hmedas

11

El equipo, maquinaria, dispositivos o instalaciones elctricas empleadas cumplen con clasificacion electrica

12
13

Equipo de Corte
Los cilindros de gas, oxgeno, acetileno o argn se transportan en carretillas tipo diablo o diablos con llantas de goma (no
metlicas), asegurados con cadenas, para evitar su cada, con capuchn instalado
Los cilindros de gas, mangueras y accesorios estan protegidos y colocados en un sitio seguro

14

Los cilindros estan a una distancia entre 5 y 10 m de la zona de trabajo

15

Las bocas de salida de las vlvulas de los cilindros de oxgeno y acetileno apuntan en direcciones opuestas

16

El manmetro marca cero con la vlvula cerrada

17

El equipo de oxiacetileno se conserva libre de grasa o aceite

18

Las mangueras para trabajos de corte estan en perfectas condiciones de uso sin empates
Las conexiones (reguladores, mangueras y soplete)
son las adecuadas para el tipo de gas que se emplear
El equipo de corte utiliza arresta flamas y cuenta con
a) Vlvula (check) unidireccional;
b) Filtro cortallama;
c) Vlvula de cierre automtico termosensible, y
d) Vlvula de cierre automtico piezosensible

19

20

21

Otro: (especifique)

22
23

Equipo de Soldadura
Estan en buenas condiciones los cables (sin uniones y de uso rudo), clavija de seguridad, portaelectrodo
y zapatas
Las mquinas elctricas para soldar, estan conectadas a tierras fsicas

24

El equipo, maquinaria, dispositivos o instalaciones elctricas empleadas cumplen con clasificacion electrica

25

Otro: (especifique)

26

Otro: (especifique)

Nota: Esta lista de verificacin es complemento del AST y el Procedimiento Crtico para Proteccin Contra Incendio PXR-PC-02-2012.

Personal ejecutor del trabajo

Responsable de la ejecucin del trabajo:
Nombre:______________________________________________ Firma: ________________
Ejecutor:
Nombre:______________________________________________ Firma: ________________

Responsable
ejecucin

Si

No

Ejecutor

Verif

Subdireccin de ____________________

Folio:

Centro de trabajo _________________________

Lista de Verificacin para Equipo de
Proteccin Personal.

Fecha:

Descripcin del Trabajo: ________________________________________________________________ Equipo: _____________________

____________________________________________________________________________________ PDT No. _____________________
Responsable
ejecucin

Requisitos a verificar obligatoriamente durante la ejecucin de la actividad.

REGIN ANATMICA

CABEZA

TIPO DE RIESGO EN FUNCIN DE LA ACTIVIDAD DEL

TRABAJADOR
A

Riesgo de ser golpeado por algo, que sea una posibilidad de

Casco contra impacto.
riesgo continuo inherente a su actividad.
Riesgo a una descarga elctrica (considerar alto o bajo voltaje).

Riesgo por exposicin a temperaturas bajas o altas o exposicin

Capuchas.
a partculas.

Riesgo de proyeccin de partculas o lquidos.

Anteojos de proteccin.

Riesgo de exposicin a radiaciones.

Anteojos de proteccin contra radiaciones.

OJOS Y CARA
D

ODOS

Si

Casco dielctrico, de caractersticas de acuerdo al voltaje.

B
C

C
2

EQUIPO DE PROTECCIN PERSONAL ESPECFICO

REQUERIDO

Riesgo de exposicin a vapores o humos que pudieran irritar los

Goggles.
ojos o partculas mayores a alta velocidad.
Riesgo de proyeccin de partculas en procesos tales como
Pantalla facial.
esmerilado o procesos similares

Riesgos derivados de los procesos de soldadura elctrica.

Careta de soldador.

Riesgos derivados de los procesos de soldadura autgena.

Gafas de soldador.

Riesgo de exposicin a ruido.

Riesgos por exposicin a polvos o partculas en el medio

ambiente laboral y que representan un riesgo a la salud del Respirador contra partculas.
trabajador.

Riesgos por exposicin a gases y vapores.

Tapones auditivos.
Conchas acsticas.

Equipo de respiracin autnomo.

Mascarilla de enchufe rpido.

APARATO RESPIRATORIO

Seleccionar el equipo de proteccin respiratoria en funcin de

los riesgos que implica la exposicin a los gases y vapores.
C

Riesgos al ingresar a espacios confinados.

Riesgos por exposicin a polvos.

Equipo de respiracin autnomo.

Mascarilla de enchufe rpido.
Mascarilla contra polvos, desechable.
Guantes contra sustancias qumicas peligrosas.

EXTREMIDADES SUPERIORES

Riesgo por exposicin o contacto con sustancias qumicas Considerar el uso de mangas.
peligrosas.
Seleccionar el equipo de proteccin, en funcin del riesgo que
implica la exposicin a las sustancias qumicas peligrosas.

Guantes dielctricos.
Riesgos por exposicin a descargas elctricas (considerar alta o
Considerar e uso de mangas.
baja tensin).
La seleccin de los guantes depende de la proteccin contra alta
o baja tensin.

Riesgo por exposicin a temperaturas bajas o altas.

Riesgo por exposicin a materiales, elementos

cortantes o abrasivos.

Riesgo por exposicin a altas temperaturas.

Mandil contra altas temperaturas.

Riesgo por exposicin a sustancias qumicas peligrosas.

Mandil contra sustancias qumicas peligrosas.

Riesgos por posible exposicin a sustancias o temperaturas.

Considerar la facilidad de quitarse la ropa lo ms pronto posible, Overol.
cuando se trata de sustancias corrosivas.

Riesgos en hospitales o laboratorios.

Guantes contra temperaturas extremas.

Considerar el uso de mangas.

TRONCO

Guantes de tela, carnaza, piel, PVC y ltex, entre otros,

o equipos dependiendo del tipo de proteccin que se requiera.
Considerar el uso de mangas.

Bata

Riesgos por exposicin a sustancias qumicas peligrosas

altamente txicas o corrosivas. (cuando se requiere proteccin
del cuerpo, cabeza, brazos, piernas pies; cubre y protege Ropa contra sustancias peligrosas.
completamente el cuerpo humano ante la exposicin a
sustancias altamente txicas o corrosivas).
Calzado de seguridad contra impactos, resistente al aceite y
Riesgos por exposicin a golpes, machacamientos y resbalones, antiderrapante.
entre otros.
Considerar el uso de polainas.
Calzado dielctrico.

Riesgos por proteccin contra descargas elctricas.

Calzado contra sustancias qumicas peligrosas.

Riesgos por la posibilidad de tener contacto con algunas
Considerar el uso de polainas.
sustancias qumicas peligrosas.
Considerar especificacin del fabricante.

Riesgos por exposicin en reas hmedas.

Riesgo por exposicin a temperaturas bajas o altas.

Considerar el uso de polainas.

EXTREMIDADES INFERIORES

Botas impermeables
Calzado contra temperaturas extremas.
Considerar el uso de pantalon.
Calzado conductivo.

Riesgos por exposicin a electricidad esttica.

Riesgos durante la ejecucin de trabajos en altura.

Proteccin del trabajador cuando es necesario que se elimine la

electricidad esttica del trabajador; generalmente usadas en
reas de trabajo con manejo de sustancias explosivas.
Cinturn de seguridad.
Cable de vida.
Lnea de vida.
Entre otros, en funcin de los riesgos potenciales identificados
en el anlisis de riesgos de trabajo correspondiente.
Cinturn de seguridad.
Cable de vida.

B
8

OTROS

Riesgos durante
confinados.

la

ejecucin

de

trabajos

en espacios

Equipo de respiracin autnomo.

Entre otros, en funcin de los riesgos potenciales identificados
en el anlisis de riesgos de trabajo correspondiente.

Riesgo por la exposicin a altas temperaturas y fuego, durante el

combate de incendios. (aplica a los brigadistas contra Equipo para brigadista contra incendio
incendios).

Riesgos por la exposicin a sustancias qumicas peligrosas,

durante la atencin de fugas y derrames. (aplica a los brigadistas Equipo para brigadistas de atencin a fugas y derrames de
de atencin de fugas y derrames de sustancias qumicas sustancias qumicas peligrosas.
peligrosas).

Equipo de proteccin personal contra cido.

Tipo A (

) B ( )

C (

D (

Nota: Esta lista de verificacin es complemento del AST y el Procedimiento Crtico para Equipo de Proteccin Personal PXR-PC-03-2012.

Personal ejecutor del trabajo

Responsable de la ejecucin del trabajo:
Nombre:__________________________________________________________________________ Firma: ________________________
Ejecutor:
Nombre:__________________________________________________________________________ Firma: ________________________

No

Ejecutor

Verif

Subdireccin de ____________________

Folio:

Centro de trabajo _________________________

Lista de Verificacin para Prevencin de Cadas.

Fecha:

Descripcin del Trabajo: __________________________________________________________________ Equipo: _____________________

______________________________________________________________________________________ PDT No. _____________________

Requisitos a verificar obligatoriamente antes de la ejecucin del trabajo.

Si

Num
1

Formato firmado y autorizado de andamio seguro

Lista de verificacin firmada y autorizada de inspeccin y prueba de andamios colgantes

Lista de verificacin firmada y autorizada de plataformas autoelevables

Lista de verificacin autorizada para izaje de personas con grua y canastilla

Las Guindolas deben estar en buen estado y su uso debe ser aprobado por el grupo de trabajo

Escaleras en buen estado con topes antiderrapantes en extremos y de material dielctrico

Equipos o instalaciones libres de grasas y aceites

En techos de material fragil se tienen plataformas o pasarelas amarradas y apoyadas en soportes resistentes al peso del
personal
Permanecer libre de partes elctricas energizadas

10

El terreno debe ser regular, firme, sin desniveles, ni resbaladizo.

11

Las pasarelas o plataformas superficie debe soportan el peso del trabajador (es) de acuerdo a pruebas.

12

Plataformas para operacin de valvulas en buen estado

13

Acceso seguro al lugar de trabajo

14
15
16

26
27
28
29
30

Barandales en plataformas y/o andadores en buen estado

El personal conoce que debe ascender-descender con tres puntos de apoyo
Otro (_______________________________________)
Caidas al mismo nivel
Orden y limpieza adecuados
Barandales y/o escaleras en buen estado y bien diseadas
Libre de encharcamientos y humedad
Libre de grasa o aceite
Calzado apropiado y en buen estado
El terreno es regular, firme, sin desniveles, ni resbaladizo
Extensiones electricas adecuadas sujetas (pegadas) al piso
Acceso seguro al lugar de trabajo
Otro (_______________________________________)
Equipo de Proteccin Personal Especifico requerido
Arnes de seguridad y linea de vida
Cable de Vida
El anclaje del personal es Independiente a la estructura en donde est trabajando
Arnes de seguridad, linea de vida y punto de anclaje, inspeccionado, probado y con etiqueta
La Linea de vida esta ubicada por arriba de la persona

31

Otro (_______________________________________)

17
18
19
20
21
22
23
24
25

Control del rea / Respuesta a Emergencias

32

34

rea con accesos restringidos, barricadas y sealamientos.

La barricada debe estar a no menor de 1 mt del rea, con una altura entre 90 y 110 cms, con una long. max entre
elementos verticales de 3mts, en color rojo/amarillo con la leyenda PROHIBIDO EL PASO.
El ejecutor sabe que hacer en caso de emergencia

35

Letreros de precaucin

36

El ejecutor conoce la orientacion de los vientos, y est prevenido ante tormentas electricas o lluvia

37

Area despejada y limpia

38

Registros o excavaciones delimitados

39

Otro (_______________________________________)

33

Responsable
ejecucin

Nota: Esta lista de verificacin es complemento del AST y el Procedimiento Crtico para Prevencin de Cadas PXR-PC-04-2012.

Personal ejecutor del trabajo

Responsable de la ejecucin del trabajo:
Nombre:______________________________________________ Firma: ________________
Ejecutor:
Nombre:______________________________________________ Firma: ________________

No

Ejecutor

Verif

Subdireccin de ____________________

Folio:

Centro de trabajo _________________________

Lista de Verificacin para Seguridad Elctrica.

Fecha:

Descripcin del Trabajo: __________________________________________________________________ Equipo: ____________

_____________________________________________________________________________________ PDT No. ____________

I. Requisitos a verificar obligatoriamente antes de la ejecucin del trabajo de seguridad elctrica.

Num

Responsable
ejecucin
Si

El diagrama del tablero de distribucin coincide con el del Diagrama Unifilar

Se efectu pltica previa con el personal que ejecutar los trabajos para explicar los riesgos

Procedimiento que define la secuencia de cierre - apertura de los dispositivos involucrados.

Los interruptores indicados en el diagrama unifilar abiertos, con candados instalados y con etiquetas de seguridad.

Instaladas e identificadas las conexiones a tierra indicadas en el diagrama unifilar.

Se encuentran retirados los fusibles primarios y secundarios en caso de trabajos en transformadores de potencia

Se ha confirmado ausencia de voltaje en los circuitos involucrados

Se ha colocado puesta a tierra provisional.

No

Ejecutor
Verif

Herramientas y equipo
9

Varilla a tierra sin corrosin o desgaste.

10

Pertigas de descarga a tierra en buen estado.

11

Verificar funcionamiento de multmetro / detector de voltaje.

12

Escaleras dielctricas con zapatas antideslizantes.

13

Equipo de proteccin personal contra arco elctrico adecuado y verificado.

14

Herramientas dielctricas con aislamiento adecuado.

15

Tapetes aislantes en piso.

16
17

Control del rea / Respuesta a Emergencias

La barricada se encuentra conforme lo indica el diagrama unifilar, con una altura entre 90 y 110 cms, con una long. max
entre elementos verticales de 3mts, en color rojo/amarillo con la leyenda PROHIBIDO EL PASO.
Rutas de escape sealadas

18

El ejecutor sabe que hacer en caso de emergencia

19

Alumbrado industrial a prueba de explosin

Distancias de seguridad

20

Se mantienen las siguientes distancias de seguridad respecto al punto de tensin mas prximo.
Hasta 36 kV - 1.2 mts ____ hasta 72.5 kV - 1.8 m ____ hasta 121 kV - 2.2 mts ____
Hasta 145 kV - 3 mts ____ hasta 242 kV - 3 m ____ mayor a 250 kV - 3 m + 1.25 m ____
por cada 1000 V _____

Comunicacin al Personal Afectado

Enterado / Responsable del rea (Jefe del rea)

Si

Responsable
Ejecutor
ejecucin
No
Verif

Verific
Nombre

_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
Personal ejecutor del trabajo
Responsable de la ejecucin del trabajo:
Nombre:______________________________________________ Firma: ________________
Ejecutor:
Nombre:______________________________________________ Firma: ________________
II. Terminacin y entrega-recepcin del trabajo.
Requiere, Responsable de la Ejecucin del Trabajo; Verifica, Responsable del rea.

Req.

Normalizacin de la energa posterior a la libranza

Todo el personal ha sido retirado de los circuitos y equipos.

Se retiraron herramientas, materiales y residuos de trabajo.

Se verifico que las condiciones de los equipos y circuitos son seguras para restablecer la energa.

Fueron retiradas ______ conexiones a tierra instaladas en la libranza en la libranza.

Fueron retirados ______ bloqueos, candados y advertencias.

Se restableci el voltaje de control, se verificaron sealizaciones, se cerraron y aseguraron todos los gabinetes de los
equipos e interruptores intervenidos.

Verif.

Las condiciones para normalizar la energa han sido cumplidas rigurosamente y pueden ser energizados los
equipos y sus circuitos.
Nota: Esta lista de verificacin es complemento del AST y el Procedimiento Crtico para Seguridad Elctrica PXR-PC-05-2012.

Responsable del rea

Nombre:______________________________________________ Firma: ________________
Responsable de la Ejecucin del Trabajo:
Nombre:______________________________________________ Firma: ________________
Coordinador del Trabajo (Si aplica)
Nombre:______________________________________________ Firma: ________________

Fecha: _________ Hora: _________

Fecha: _________ Hora: _________
Fecha: _________ Hora: _________

Firma

Subdireccin de ____________________

Folio:

Centro de trabajo _________________________

Lista de Verificacin para Bloqueo de Energa y
Materiales Peligrosos.

Fecha:

Descripcin del Trabajo: __________________________________________________________________ Equipo: _____________________

______________________________________________________________________________________ PDT No. _____________________

Requisitos a verificar obligatoriamente antes de la ejecucin del trabajo.

Si

Num
1

El equipo se debe estar aislado (interruptores abiertos, valvulas de bloqueo, desconexin de mecanismos).

Instalar candados y etiquetas de "NO OPERAR", que incluya numero del PDT
Rojo - Operacin _____ Azul - Mecanico _____ Amarillo - Electrico _____
Gris - Otras especialidades _____ Verde- Contratistas _____

La etiqueta debe contar con el numero de permiso de trabajo correspondiente

Para el caso de 110 a 220 volts, el interruptor termomagnetico correspondiente debe estar abierto y con un candado
instalado en la puerta del centro de carga
En caso de equipos con menos de 110 volts identificar el elemento a bloquear en un diagrama unifilar

Una vez aislado el circuito, se ha comprobado la ausencia de voltaje

Para equipos neumaticos o hidraulicos deben bloquearse la valvula de sumnistro y retirado el tubing de alimentacin

Eliminado la energa acumulada:

Puesta a tierra _____ Inmovilizado partes rotatorias _____

Venteado _____ Vaporizado _____ Inertizado _____
9

Realizar prueba de arranque verificando NO funcione el equipo

Retiro temporal (pruebas funcionales)

Retirar herramientas y equipo no requeridos
Retiro de candados y tarjetas
12 Prueba realizada / y regreso de candados
Conclusin de trabajos (retiro de candados)

10
11

13

19
20
21
22
23
24
25

Todas las guardas y protecciones del equipo deben instalarse, incluidos tornilleria, registros sellados y conexiones a tierra
El rea de trabajo debe estar ordenada y limpia
Retirar del equipo intervenido el personal no autorizado
El ejecutor ha retirado su candado
El candado de operacin debe ser el ltimo en retirar
El equipo debe quedar energizado y disponble para operacin
Equipo de Proteccin Especial Requerido
Aire autonomo
Red de aire de respiracin
Compresor portatil
Mascarilla completa
Media mascarilla
Traje aluminizado
Careta facial

26

Arnes de seguridad, linea de vida y punto de anclaje, inspeccionado, probado y con etiqueta.

27

Otro (_______________________________________)

14
15
16
17
18

Control del rea / Respuesta a Emergencias

28

30

rea con accesos restringidos, barricadas y sealamientos.

La barricada se encuentra a no menor de 1 mt del rea, con una altura entre 90 y 110 cms, con una long. Max entre
elementos de 3mts, en color rojo con la leyenda PROHIBIDO EL PASO.
Relacion de acciones para casos de emergencia disponible

31

Personal CI / proteccin contraincendio en el lugar

32

Se tiene controladas fuentes potenciales de ignicin

33

Alumbrado industrial a prueba de explosin

34

Gruas y motores de combustin interna con arrestadores de flama

35

Gruas y motores de combustin interna con proteccin contraincendio (si se requiere)

36

Otro (_______________________________________)

29

Responsable
ejecucin

Nota: Esta lista de verificacin es complemento del AST y el Procedimiento Crtico para Bloqueo de Energa y Materiales Peligrosos PXR-PC-06-2012.

Personal ejecutor del trabajo

Responsable de la ejecucin del trabajo:
Nombre:______________________________________________ Firma: ________________
Ejecutor:
Nombre:______________________________________________ Firma: ________________

No

Ejecutor

Verif

Subdireccin de ____________________

Folio:

Centro de trabajo _________________________

Lista de Verificacin para Delimitacin de
Areas de Riesgo (Barricadas).

Fecha:

Descripcin del Trabajo: _____________________________________________________________ Equipo: _____________________

_________________________________________________________________________________ PDT No. _____________________

Requisitos a verificar obligatoriamente durante la ejecucin de la actividad.

Num

Inspeccin en sitio.

Est instalada la barrera antes de la ejecucin del trabajo?

La barrera cumple con 1.5 veces el rea estimada, para su colocacin?

Es el tipo de barrera, el adecuado?

La altura de la barrera, es la adecuada (110 cms aproximadamente)?

Se identific el peligro mediante un sealamiento y/o etiqueta?

La barrera , permite el libre paso a vehculos de emergencia, evacuacin de personal y/o equipos de contra incendio?

La barrera deja libre la ruta de evacuacin?

Responsable
ejecucin

Si

Notas:
1. Invariablemente se deber cumplir con los 7 "SI" de la lista de verificacin en campo.
2. Cuando la barrera de seguridad deba mantenerse por ms de un turno laboral, la inspeccin de sta debe realizarse al inicio de cada jornada.
3. Esta lista de verificacin es complemento del AST y el Procedimiento Crtico para Delimitacin de reas de Riesgo (Barricadas) PXR-PC-07-2012.

Personal ejecutor del trabajo

Responsable de la ejecucin del trabajo:
Nombre:______________________________________________ Firma: ________________
Ejecutor:
Nombre:______________________________________________ Firma: ________________

No

Ejecutor

Verif

Subdireccin de ____________________

Folio:

Centro de trabajo _________________________

Lista de Verificacin para Apertura de Lineas.

Fecha:

Descripcin del Trabajo: __________________________________________________________________ Equipo: _____________________

______________________________________________________________________________________ PDT No. _____________________
Requisitos a verificar obligatoriamente antes de la ejecucin del trabajo de apertura y cierre de lneas y
equipos de proceso.

Responsable
ejecucin

Si

Num
1

El permiso de trabajo u orden de mantto. y el AST se encuentran bien analizados con sus firmas y la fecha vigente para la
ejecucin del trabajo?

Se tiene disponible el material a reemplazar, herramientas, equipo y bloqueos de seguridad (empaques, esprragos,
tuercas, juntas ciegas, tapas ciegas de acuerdo a la especificacin y libraje?

Se coloc candado, etiqueta, cadena y portacandado en los bloqueos? De acuerdo al procedimiento PXR-PC-06-2012
"Bloqueo de energa y materiales peligrosos".

Est colocada la barricada corrrespondiente? De acuerdo al procedimiento PXR-PC-07-2012 "Delimitacin de reas de

riesgos (Barricadas)".

En caso de utilizarse andamio y/o tobogn, se encuentra en buen estado?, es seguro? y est etiquetado? De acuerdo
al procedimiento PXR-PC-04-2012 "Prevencin de cadas".

Se tienen los recipientes con capacidad suficiente para recolectar los residuos al efectuar la apertura?

Se cuenta con el equipo de proteccin personal especfico indicado en el permiso de trabajo, en buen estado, revisado y
probado? De acuerdo al PXR-PC-03-2012 "Equipo de proteccin personal".

El equipo o lnea est depresionada, purgada, vaciada y/o vaporizada? De acuerdo al procedimiento PXR-PC-06-2012
"Bloqueo de energa y materiales peligrosos".

En caso de una maniobra se cuenta con el equipo y personal necesario debidamente certificado y probado? (Gra, winche,
camin, diferencial, montacarga).

10

Se tiene el personal y equipo contraincendio disponible en el rea?

11

El rea de trabajo tiene suficiente iluminacin?

12

El rea de trabajo tiene suficiente ventilacin?

13

Se encuentra con orden y limpieza para realizar el trabajo?

14

Se eliminaron y se tiene control de las fuentes de ignicin?

Nota: Esta lista de verificacin es complemento del AST y el Procedimiento Crtico para Apertura y Cierre de Lneas y Equipos de Proceso PXR-PC-08-2012.

Personal ejecutor del trabajo

Responsable de la ejecucin del trabajo:
Nombre:______________________________________________ Firma: ________________
Ejecutor:
Nombre:______________________________________________ Firma: ________________

No

Ejecutor

Verif

Subdireccin de ____________________

Folio:

Centro de trabajo _________________________

Lista de Verificacin para Radiografiado Industrial

Fecha:

Descripcin del Trabajo: _____________________________________________________________ Equipo: _____________________

__________________________________________________________________________________ PDT No. _____________________
I. Requisitos a verificar obligatoriamente antes de la ejecucin del trabajo de Radiografiado por el Responsable
de la Ejecucin del Trabajo.
Num

Responsable
ejecucin

Si

No

Ejecutor

Verif

El equipo de radiografa Gamma cumple con los requisitos establecidos en la NOM-25 /1-NUCL-2000 y sus caractersticas son:
Categora I No permite movimiento de la fuente fuera del contenedor.
Categora II Permite mover la fuente fuera del contenedor.
Clase P Porttil (para una persona).
Clase M Mvil por algn mecanismo.
Marcado e identificacin del equipo (NOM-25-1-NUCL-2000)
El equipo mantiene en forma visible y clara la informacin siguiente, en caso contrario no se autorizara su operacin:

Grabado de origen con los datos del contenedor (8.1 de la NOM)

Etiqueta de identificacin con Advertencias (8.2 de la NOM).

Placa de identificacin con datos de la fuente (8.3 de la NOM)

Grabado de origen (8.1 de la NOM -25):

4.1. Marca, modelo y No de serie del contenedor:_________________________________________________

4.2. Capacidad mxima del contendor: _________________________________________________________
4.3. Isotopo para el que est diseado: _________________________________________________________
4.4. Masa de uranio empleada como blindaje: ____________________________________________________
4.5. Peso total del contenedor: _______________________________________________________________
4.6. Tipo de contenedor : ____________________________________________________________________
4.7. Smbolo qumico y nmero msico del radionclido:_____________________________________________
4.8. Actividad de la fuente y fecha en que fue medida: ______________________________________________
4.9. Nombre direccin y telfono del permisionario: ________________________________________________
4.10. Nombre del tcnico radiografiado y auxiliar: __________________________________________________

Personal ejecutor del trabajo

Responsable de la ejecucin del trabajo:
Nombre:______________________________________________ Firma: ________________
Ejecutor:
Nombre:______________________________________________ Firma: ________________

Fecha: _________ Hora: _________

Fecha: _________ Hora: _________

II. Anlisis y verificacin de requisitos por Responsable del rea y el Responsable de la Ejecucin del Trabajo
de acuerdo a NOM-25 / 2 NUCL -1996.
Requisitos previos:
Su incumplimiento es motivo para no autorizar el trabajo:
1

Se dispone de medidor porttil de radiacin ionizante calibrado y operable que registre 0.1 a 20 Sv/h (0.01 a 2 mR/h).

Tcnico y auxiliar portan dosmetro personal y alarma sonora

Los dispositivos de seguridad, control, equipo auxiliar

Ensambles de la fuente sellada estn disponibles y operables

Se ha instalado acordonamiento, letreros y sealamientos preventivos a una distancia de la fuente con nivel calculado , rapidez
equivalente de dosis mayores de 10 Sv/h
Se dispone de colimadores

Se dispone con equipo de rescate de fuentes selladas

Se cuenta con "Manual de Seguridad Radiolgica"

Responsable
ejecucin

Si

No

Ejecutor

Verif

Requisitos que durante la toma de radiografa que deben cumplir los radigrafos, su incumplimiento es motivo de la
suspensin del trabajo.
9

Por cada equipo de radiografa debern estar presentes un tcnico y un auxiliar radiogrfos.

10

Utilizar colimadores apropiados.

11

Extender cables propulsores a su mxima tensin.

12

Mantener vigilancia directa (radiografos) del rea delimitada por el acordonamiento evitando ingreso de personal no autorizado.

13

Cada vez que se retraiga la fuente sellada a su posicin de seguridad, verificar que dicha maniobra ha resultado exitosa.

14

Cuando el equipo no est en uso, la fuente debe estar en su posicin de seguridad y deben colocarse los tapones de seguridad.
EN CASO DE EMERGENCIA DEBE PROCEDERSE DE ACUERDO A LO ESTABLECIDO EN EL MANUAL DE
SEGURIDAD RADIOLOGICA; NOTIFICAR AL RESPONSABLE DEL REA Y AL RESPONSABLE DE LA EJECUCIN DEL
TRABAJO.

Nota: Esta lista de verificacin es complemento del AST

Verificacin de medidas preventivas y autorizacin del trabajo seguro de radiografiado (Responsable del rea y Responsable de la Ejecucin del
trabajo).
Responsable de la ejecucin del trabajo:
Nombre:______________________________________________ Firma: ________________
Ejecutor:
Nombre:______________________________________________ Firma: ________________
III. Terminacin y entrega-recepcin del trabajo.
Requiere, Responsable de la Ejecucin del Trabajo; Verifica, Responsable del rea.
Normalizacin
1
Se cumpli satisfactoriamente el trabajo de radiografiado.
2

El equipo radiogrfico ha sido retirado.

El rea queda en condiciones seguras.

Req.

Verif.

El trabajo de radiografiado ha sido concluido satisfactoriamente y el equipo radiogrfico ha sido retirado y el

rea queda en condiciones seguras.
Responsable del rea
Nombre:______________________________________________ Firma: ________________ Fecha: _________ Hora: _________
Responsable de la Ejecucin del Trabajo:
Nombre:______________________________________________ Firma: ________________ Fecha: _________ Hora: _________
Coordinador del Trabajo (Si aplica)
Nombre:______________________________________________ Firma: ________________ Fecha: _________ Hora: _________

N/A

Subdireccin de ____________________

Folio:

Centro de trabajo _________________________

Lista de Verificacin para Excavaciones

Fecha:

Descripcin del Trabajo: _____________________________________________________________ Equipo: _____________________

__________________________________________________________________________________ PDT No. _____________________
I. Croquis del lugar, rutas de excavacin, bloqueos de calles/accesos, Responsable del rea.
Croquis del lugar y rutas de excavacin

Croquis del lugar y rutas de excavacin

Se notific a:
Responsable SIPA : ________________________________
Servicio mdico (donde exista): ______________________
Responsable del rea
Responsable del rea:
Nombre:______________________________________________ Firma: ________________

Fecha: _________ Hora: _________

II. Verificacin previa de riesgos en el rea, Responsable del rea y Responsable de la Ejecucin del Trabajo.

Responsable
ejecucin

Num

Si

Instalaciones energizadas y cables elctricos.

Tuberas y cables de instrumentos.

Tuberas de proceso y servicios auxiliares.

Tuberas de agua contraincendio.

Tuberas para drenajes, alcantarillas, trincheras.

Prueba requerida y resultado.

No

Ejecutor

Verif

Instrucciones especiales cumplidas (para el control de algn riesgo relacionado).

a.

____________________________________________________________________________________

b.

____________________________________________________________________________________

c.

____________________________________________________________________________________

d.

____________________________________________________________________________________

e.

____________________________________________________________________________________

f.

____________________________________________________________________________________

Verificacin de medidas preventivas y pruebas requeridas (explosividad, oxgeno y txicos). Por el Responsable del rea y por el Responsable de la
Ejecucin del Trabajo
Responsable del rea
Nombre:______________________________________________ Firma: ________________ Fecha: _________ Hora: _________
Responsable de la ejecucin del trabajo:
Nombre:______________________________________________ Firma: ________________ Fecha: _________ Hora: _________
Ejecutor:
Nombre:______________________________________________ Firma: ________________ Fecha: _________ Hora: _________
II. Anlisis y verificacin de requisitos por Responsable del rea y el Responsable de la Ejecucin del Trabajo
de acuerdo a NOM-25 / 2 NUCL -1996.
Requisitos previos:
Su incumplimiento es motivo para no autorizar el trabajo:
1

Se dispone de medidor porttil de radiacin ionizante calibrado y operable que registre 0.1 a 20 Sv/h (0.01 a 2 mR/h).

Tcnico y auxiliar portan dosmetro personal y alarma sonora

Los dispositivos de seguridad, control, equipo auxiliar

Ensambles de la fuente sellada estn disponibles y operables

Se ha instalado acordonamiento, letreros y sealamientos preventivos a una distancia de la fuente con nivel calculado ,
rapidez equivalente de dosis mayores de 10 Sv/h

Se dispone de colimadores

Se dispone con equipo de rescate de fuentes selladas

Se cuenta con "Manual de Seguridad Radiolgica"

Responsable
ejecucin

Si

No

Ejecutor

Verif

Requisitos que durante la toma de radiografa que deben cumplir los radigrafos, su incumplimiento es motivo de la
suspensin del trabajo.
9

Por cada equipo de radiografa debern estar presentes un tcnico y un auxiliar radiogrfos.

10

Utilizar colimadores apropiados.

11

Extender cables propulsores a su mxima tensin.

12

Mantener vigilancia directa (radiografos) del rea delimitada por el acordonamiento evitando ingreso de personal no
autorizado.

13

Cada vez que se retraiga la fuente sellada a su posicin de seguridad, verificar que dicha maniobra ha resultado exitosa.

14

Cuando el equipo no est en uso, la fuente debe estar en su posicin de seguridad y deben colocarse los tapones de
seguridad.
EN CASO DE EMERGENCIA DEBE PROCEDERSE DE ACUERDO A LO ESTABLECIDO EN EL MANUAL DE
SEGURIDAD RADIOLOGICA; NOTIFICAR AL RESPONSABLE DEL REA Y AL RESPONSABLE DE LA EJECUCIN
DEL TRABAJO.

Nota: Esta lista de verificacin es complemento del AST.

Verificacin de medidas preventivas y autorizacin del trabajo seguro de radiografiado (Responsable del rea y Responsable de la Ejecucin del
trabajo).
Responsable de la ejecucin del trabajo:
Nombre:______________________________________________ Firma: ________________
Ejecutor:
Nombre:______________________________________________ Firma: ________________
II. Terminacin y entrega-recepcin del trabajo.

Requiere, Responsable de la Ejecucin del Trabajo; Verifica, Responsable del rea.

Normalizacin
Se cumpli satisfactoriamente el trabajo de excavacin

El equipo utilizado ha sido retirado.

El rea queda en condiciones seguras.

Req.

Verif.

El trabajo de excavacin ha sido concluido satisfactoriamente y el equipo utilizado ha sido retirado y el rea queda
en condiciones seguras.
Responsable del rea
Nombre:______________________________________________ Firma: ________________ Fecha: _________ Hora: _________
Responsable de la Ejecucin del Trabajo:
Nombre:______________________________________________ Firma: ________________ Fecha: _________ Hora: _________
Coordinador del Trabajo (Si aplica)
Nombre:______________________________________________ Firma: ________________ Fecha: _________ Hora: _________

N/A