Guas 2010 para la resucitacin cardiopulmonar (RCP) del Consejo

Europeo de Resucitacin - European Resuscitation Council (ERC)

Principales Cambios respecto a las recomendaciones de las Guas de 2005

Extrado y traducido del Resumen Ejecutivo de la Guas 2010 del ERC

SOCIEDAD ESPAOLA DE MEDICINA INTENSIVA CRTICA Y UNIDADES CORONARIAS

Miembro Fundador del Consejo Espaol de RCP

Principales cambios respecto a las recomendaciones de las Guas del 2005

SOPORTE VITAL BSICO ........................................................................................................................... 3

TERAPIAS ELCTRICAS: DESFIBRILADORES EXTERNOS AUTOMTICOS,
DESFIBRILACIN, CARDIOVERSIN Y MARCAPASOS ..................................................................... 3
SOPORTE VITAL AVANZADO EN ADULTOS ........................................................................................ 4
TRATAMIENTO INICIAL DE LOS SNDROMES CORONARIOS AGUDOS ...................................... 6
SOPORTE VITAL PEDITRICO ................................................................................................................ 7
RESUCITACIN DE RECIN NACIDOS EN EL PARITORIO ............................................................... 9
PRINCIPIOS DE LA FORMACIN EN RESUCITACIN .................................................................... 10
PSTER SVB ............................................................................................................................................... 12
PSTER SVB + DESA ................................................................................................................................ 13
PSTER SVA ............................................................................................................................................... 14

Extrado y traducido del Resumen Ejecutivo de las Guas 2010 del ERC

Principales cambios respecto a las recomendaciones de las Guas del 2005

SOPORTE VITAL BSICO

Los cambios en soporte vital bsico (SVB), desde las guas de 2005 incluyen:
Los operadores de los telfonos de emergencias deben ser entrenados para interrogar a las
personas que llaman, con protocolos estrictos para obtener informacin. Esta informacin debera
centrarse en el reconocimiento de la ausencia de respuesta y la calidad de la respiracin. En
combinacin con la ausencia de respuesta, la ausencia de respiracin o cualquier anomala de la
respiracin deberan activar un protocolo del operador para la sospecha de parada cardiaca. Se
enfatiza la importancia de las boqueadas o gasping como signo de parada cardaca.
Todos los reanimadores, entrenados o no, deberan proporcionar compresiones torcicas a las
vctimas de parada cardaca. Sigue siendo esencial hacer especial nfasis en aplicar compresiones
torcicas de alta calidad. El objetivo debera ser comprimir hasta una profundidad de al menos 5 cm
y a una frecuencia de al menos 100 compresiones/min, permitir el retroceso completo del trax, y
reducir al mximo las interrupciones de las compresiones torcicas. Los reanimadores
entrenados deberan tambin proporcionar ventilaciones con una relacin compresionesventilaciones (CV) de 30:2. Para los reanimadores no entrenados, se fomenta la RCP-con-slocompresiones-torcicas guiada por telfono.
Los dispositivos con mensajes interactivos durante la RCP permitirn a los reanimadores una
retroalimentacin inmediata, y se anima a su utilizacin. Los datos almacenados en los equipos de
resucitacin se pueden utilizar para supervisar y mejorar la calidad de la realizacin de la RCP y
proporcionar informacin a los reanimadores profesionales durante las sesiones de revisin.

TERAPIAS ELCTRICAS: DESFIBRILADORES EXTERNOS

DESFIBRILACIN, CARDIOVERSIN Y MARCAPASOS

AUTOMTICOS,

Cambios ms importantes en las guas 2010 del ERC para las terapias elctricas:
Se destaca a lo largo de estas guas la importancia de la realizacin temprana de compresiones
torcicas sin interrupciones.
Mucho mayor nfasis en minimizar la duracin de las pausas antes y despus de los
descargas; se recomienda continuar las compresiones torcicas durante la carga del
desfibrilador.
Se destaca tambin la reanudacin inmediata de las compresiones torcicas tras la desfibrilacin;
junto con la continuacin de las compresiones durante la carga del desfibrilador, la descarga de la
desfibrilacin se debera conseguir con una interrupcin de las compresiones de no ms de
5 segundos.
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Principales cambios respecto a las recomendaciones de las Guas del 2005

La seguridad del reanimador sigue siendo fundamental, pero en estas guas se reconoce que el
riesgo de dao de un desfibrilador es muy pequeo, sobre todo si el reanimador utiliza guantes. La
atencin se centra ahora en una rpida comprobacin de seguridad para minimizar la pausa predescarga.
Cuando se trata de una parada cardiaca fuera del hospital, el personal de los servicios de
emergencias mdicas (SEM) debera proporcionar RCP de calidad, mientras se dispone de un
desfibrilador, se coloca y se carga, pero ya no se recomienda la realizacin de forma rutinaria
de un perodo previo de RCP (por ejemplo, dos o tres minutos) antes del anlisis del ritmo
cardiaco y la descarga. Para algunos SEM que ya han implementado completamente un perodo
pre-determinado de compresiones torcicas antes de la desfibrilacin a sus pautas de actuacin,
dada la falta de datos convincentes que apoyen o rechacen esta estrategia, es razonable que
continen con esta prctica.
Si durante el cateterismo cardiaco o en el postoperatorio inmediato tras la ciruga cardiaca se
produce FV / TV, puede considerarse la administracin de hasta tres descargas consecutivas. Esta
estrategia de tres descargas, tambin pueden ser considerada para una parada cardiaca por FV /
TV, cuando el paciente ya est conectado a un desfibrilador manual.
Se estimula un mayor desarrollo de los programas de DEA es necesario un mayor despliegue de
los DEAs tanto en reas pblicas como residenciales.

SOPORTE VITAL AVANZADO EN ADULTOS

Los cambios ms importantes de las guas ERC de 2010 en Soporte Vital Avanzado (SVA) incluyen:
Mayor nfasis en la importancia de las compresiones torcicas de alta calidad mnimamente
interrumpidas a todo lo largo de cualquier intervencin de SVA: las compresiones torcicas son
slo brevemente detenidas para permitir intervenciones especficas.
Mayor nfasis en el uso de sistemas de rastreo y alarma para detectar el deterioro del paciente y
permitir el tratamiento para prevenir la parada cardiaca intrahospitalaria.
Aumento de la atencin a los signos de alarma asociados con el riesgo potencial de muerte sbita
cardiaca fuera del hospital.
Eliminacin

de la recomendacin

de un

perodo

predeterminado

de resucitacin

cardiopulmonar (RCP) antes de la desfibrilacin extrahospitalaria tras parada cardiaca no

presenciada por los servicios de emergencias mdicas (SEM).
Mantenimiento de las compresiones torcicas mientras se carga el desfibrilador - esto
minimizar la pausa pre-descarga.
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Principales cambios respecto a las recomendaciones de las Guas del 2005

Se disminuye el nfasis sobre el papel del golpe precordial.

La administracin de hasta tres descargas rpidas consecutivas (agrupadas) en la fibrilacin
ventricular / taquicardia ventricular sin pulso (FV / TV) que ocurre en la sala de cateterismo cardaco
o en el perodo inmediato post-operatorio tras la ciruga cardiaca.
Ya no se recomienda la administracin de medicamentos a travs de un tubo traqueal - si no
se puede conseguir un acceso intravenoso, los frmacos deben ser administrados por va
intrasea (IO).
Durante el tratamiento de la parada cardiaca por FV / TV, se administra 1 mg de adrenalina despus
de la tercera descarga, una vez se han reiniciado las compresiones torcicas, y despus cada 3-5
minutos (durante ciclos alternos de RCP). Despus de la tercera descarga tambin se administran
300 mg de amiodarona.
Ya no se recomienda la utilizacin rutinaria de atropina en la asistolia ni en la actividad elctrica
sin pulso (AESP).
Se reduce el nfasis en la intubacin traqueal precoz, salvo que se lleve a cabo por
reanimadores con alta pericia, con mnima interrupcin de las compresiones torcicas.
Mayor nfasis en el uso de capnografa para confirmar y vigilar de forma continua la posicin del
tubo traqueal, la calidad de la RCP y para proporcionar una indicacin precoz de la recuperacin de
la circulacin espontnea (RCE).
Se reconoce el papel potencial de la ecografa en el SVA.
Reconocimiento del potencial dao causado por la hiperoxemia despus de conseguir la
RCE: una vez que se ha establecido la RCE y la saturacin de oxgeno en sangre arterial (SaO2) se
puede monitorizar de forma fiable (por pulsioximetra y/o gasometra arterial), la concentracin de
oxgeno inspirado se ajusta para lograr una SaO2 de 94 - 98%.
Mucha mayor atencin y nfasis en el tratamiento del sndrome post-parada cardiaca.
Reconocimiento de que la implementacin de un protocolo de tratamiento post-resucitacin
detallado y estructurado puede mejorar la supervivencia de las vctimas de parada cardiaca tras la
RCE.
Mayor nfasis en el uso de la intervencin coronaria percutnea primaria en los pacientes
apropiados (incluyendo los comatosos) con RCE mantenida tras parada cardaca.
Revisin de la recomendacin sobre el control de la glucosa: en adultos con RCE mantenida tras
parada cardaca, deberan ser tratados valores de glucosa en sangre >10 mmol/L (>180 mg/dL),
pero debe evitarse la hipoglucemia.
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Principales cambios respecto a las recomendaciones de las Guas del 2005

Utilizacin de la hipotermia teraputica incluyendo a los supervivientes comatosos de parada

cardiaca asociada inicialmente tanto a ritmos no-desfibrilables como a ritmos desfibrilables. Se
reconoce el menor nivel de evidencia para su empleo tras parada cardiaca por ritmo nodesfibrilable.
Reconocimiento de que muchos de los predictores de mal pronstico aceptados en los
supervivientes comatosos de una parada cardaca no son fiables, especialmente si el paciente ha
sido tratado con hipotermia teraputica.

TRATAMIENTO INICIAL DE LOS SNDROMES CORONARIOS AGUDOS

Los cambios en el tratamiento del sndrome coronario agudo desde las guas de 2005 incluyen:
El trmino infarto de miocardio-sndrome coronario agudo sin elevacin del ST (IMSEST-SCASEST)
se ha introducido tanto para el IMSEST como para la angina de pecho inestable, puesto que el
diagnstico diferencial depende de biomarcadores, que pueden detectarse solamente despus de
varias horas, mientras que las decisiones sobre el tratamiento dependen de los signos clnicos en la
presentacin.
La historia, exmenes clnicos, biomarcadores, criterios ECG y escalas de puntuacin de riesgo no
son fiables en la identificacin de pacientes que pudieran ser dados de alta precozmente de forma
segura.
El papel de las unidades de observacin de dolor torcico (UDT) es identificar, mediante repetidos
exmenes clnicos, ECG y biomarcadores, los pacientes que requieren ingreso para procedimientos
invasivos. Esto puede incluir pruebas de provocacin y en pacientes seleccionados, procedimientos
de imagen como la tomografa computarizada cardiaca, la resonancia magntica, etc.
Deberan evitarse los anti-inflamatorios no esteroideos (AINE).
Los nitratos no deberan ser utilizados con fines diagnsticos.
El oxgeno suplementario debe administrarse solamente a los pacientes con hipoxemia, disnea o
congestin pulmonar. La hiperoxemia puede ser perjudicial en el infarto no complicado.
Las guas para el tratamiento con cido acetilsaliclico (AAS) se han hecho ms liberales: El AAS
puede ahora administrarse por testigos con o sin asistencia de un operador del SEM.
Se han revisado las recomendaciones para nuevos tratamientos anti-plaquetarios y anti-trombnicos
en pacientes con IMCEST e IM-SCASEST, segn la estrategia teraputica.
Se desaconsejan los inhibidores de la GP IIb/IIIa antes de la angiografa / intervencin coronaria
percutnea (ICP).
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Principales cambios respecto a las recomendaciones de las Guas del 2005

Se ha actualizado la estrategia de reperfusin coronaria en el infarto de miocardio con elevacin del

ST:

La ICP primaria (ICPP) es la estrategia de reperfusin preferida siempre que se realice en

tiempo oportuno y por un equipo experimentado.

Para conseguir la ICPP en un centro especializado sin excesivo retraso, los servicios de
emergencias mdicas (SEM) pueden no realizar el traslado al hospital ms cercano.

El retraso aceptable entre el comienzo de la fibrinlisis y el inflado del baln vara

ampliamente entre 45 y 180 minutos, dependiendo de la localizacin del infarto, la edad del
paciente y la duracin de los sntomas.

Si la fibrinlisis fracasa debera llevarse a cabo ICP de rescate.

Se desaconseja la estrategia de ICP de rutina inmediatamente despus de la fibrinlisis (ICP

facilitada).

Los pacientes con fibrinlisis realizada con xito, en un hospital sin capacidad para realizar
ICP, deberan ser trasladados para angiografa y eventual ICP, realizada ptimamente 6 - 24
horas despus de la fibrinlisis (estrategia frmaco-invasiva").

La angiografa, y de ser necesaria la ICP, puede ser razonable en pacientes con

recuperacin de la circulacin espontnea (RCE) despus de un paro cardaco, y puede
formar parte de un protocolo post-parada cardiaca estandarizado.

Para lograr estos objetivos es til la creacin de redes asistenciales, que incluyan los SEM,
hospitales sin capacidad de ICP y hospitales con ICP.

Las recomendaciones para el uso de beta-bloqueantes son ms restringidas: no hay evidencia para
el uso rutinario de beta-bloqueantes por va intravenosa, salvo en circunstancias especficas, como
para el tratamiento de taquiarritmias. Por contra, los betabloqueantes se deberan iniciar a dosis
bajas slo despus de que el paciente sea estabilizado.
No se modifican las recomendaciones sobre el uso profilctico de antiarrtmicos, inhibidores de la
enzima convertidora de angiotensina (IECA), bloqueantes de los receptores de la angiotensina
(ARA II) y estatinas.

SOPORTE VITAL PEDITRICO

Los cambios ms importantes para el soporte vital peditrico en estas nuevas guas incluyen:
Reconocimiento del paro cardiaco - Los profesionales sanitarios no son capaces de detectar de
forma fiable la presencia o ausencia de pulso en menos de 10 segundos en lactantes o nios.
Deberan buscar signos de vida y si estn seguros en la tcnica, podrn aadir la palpacin del
pulso para el diagnstico del paro cardaco y decidir si deberan iniciar las compresiones torcicas o
no. La decisin de iniciar la RCP debe ser tomada en menos de 10 segundos. De acuerdo con
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Principales cambios respecto a las recomendaciones de las Guas del 2005

la edad del nio, se puede utilizar la comprobacin del pulso carotdeo (nios), braquial (lactantes) o
femoral (nios y lactantes).
La relacin compresin-ventilacin (CV) utilizada en nios debe basarse en si estn presentes uno o
ms reanimadores. A los reanimadores legos, que por lo general solo aprenden tcnicas
con un solo reanimador, se les debera ensear a utilizar una relacin de 30 compresiones y
2 ventilaciones, igual que en las guas de adultos, lo que permite a cualquier persona entrenada
en SVB, resucitar nios con una mnima informacin adicional. Los reanimadores profesionales
deberan aprender y utilizar una relacin CV de 15:2; sin embargo, pueden utilizar la relacin
30:2 si estn solos, en particular si no estn consiguiendo un nmero adecuado de compresiones
torcicas. La ventilacin sigue siendo un componente muy importante de la RCP en paradas
asfcticas. Los reanimadores que no puedan o no deseen realizar ventilacin boca-a-boca deberan
ser alentados a realizar al menos RCP con slo compresiones.
Se hace hincapi en conseguir compresiones de calidad de una profundidad adecuada con
mnimas interrupciones para minimizar el tiempo sin flujo. Hay que comprimir el trax en todos
los nios por lo menos 1/3 del dimetro torcico antero-posterior (es decir, aproximadamente 4 cm
en lactantes y unos 5 cm en nios). Se enfatiza la descompresin completa subsiguiente. Tanto
para los lactantes como para los nios, la frecuencia de compresin debera ser de al menos 100
pero no mayor de 120/min. La tcnica de compresin para lactantes consiste en compresin
con dos dedos para reanimadores individuales y la tcnica con dos pulgares rodeando el
trax para dos o ms reanimadores. Para nios ms mayores, puede utilizarse la tcnica de una
o dos manos, segn las preferencias del reanimador.
Los desfibriladores externos automticos (DEAs) son seguros y eficaces cuando se utilizan
en nios mayores de un ao. Para nios de 1-8 aos se recomiendan parches peditricos o un
software especfico para atenuar la descarga de la mquina a 50-75 J. Si no se dispone de una
descarga atenuada o una mquina de regulacin manual, puede utilizarse en nios mayores de un
ao un DEA para adultos sin modificar. Se han referido casos de uso con xito de DEAs en nios
menores de 1 ao; en el raro caso de producirse un ritmo desfibrilable en un nio menor de 1 ao,
es razonable utilizar un DEA (preferentemente con atenuador de dosis).
Para reducir el tiempo sin flujo, cuando se utiliza un desfibrilador manual, las compresiones
torcicas se continan mientras se aplican y cargan las palas o parches (si el tamao del trax
del nio lo permite). Las compresiones torcicas se detienen brevemente, una vez que el
desfibrilador est cargado, para administrar la descarga. Por simplicidad y coherencia con las guas
de SVB y SVA en adultos, se recomienda para la desfibrilacin en nios una estrategia de una sola

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Principales cambios respecto a las recomendaciones de las Guas del 2005

descarga con una dosis no creciente de 4 J/kg (de preferencia bifsica, pero la monofsica es
aceptable).
Los tubos traqueales con baln pueden ser utilizados con seguridad en lactantes y nios
pequeos y se debe comprobar su presin de inflado. El tamao del tubo debera ser
seleccionado mediante la aplicacin de una frmula validada.
No est clara la seguridad y la utilidad de emplear la presin cricoidea durante la intubacin
traqueal. Por lo tanto, la aplicacin de presin sobre el cricoides se debe modificar o suspender si
impide la ventilacin o la velocidad y la facilidad de la intubacin.
La monitorizacin de dixido de carbono espirado (CO2), idealmente por capnografa, es til
para confirmar la posicin correcta del tubo traqueal y recomendable durante la RCP para ayudar a
evaluar y optimizar su calidad.
Una vez que la circulacin espontnea se restablece, la concentracin de oxgeno inspirado debera
ajustarse para limitar el riesgo de hiperoxemia.
La implementacin de un sistema de respuesta rpida en un entorno de pacientes peditricos puede
reducir las tasas de parada cardiaca y respiratorio y la mortalidad intrahospitalaria.
Los nuevos temas en las guas de 2010 incluyen canalopatas y varias circunstancias especiales
nuevas: trauma, ventrculo nico pre y post primera fase de reparacin, circulacin post-Fontan e
hipertensin pulmonar.

RESUCITACIN DE RECIN NACIDOS EN EL PARITORIO

Los principales cambios que se han efectuado en las guas de 2010 para la resucitacin de recin nacidos
son los siguientes:
En recin nacidos sanos, se recomienda retrasar 1 minuto la ligadura del cordn umbilical,
una vez que se ha producido el parto. En recin nacidos deprimidos, no hay actualmente suficiente
evidencia para recomendar el tiempo adecuado de ligadura del cordn.
La reanimacin en paritorio se debe hacer con aire en los recin nacidos a trmino. Si a pesar
de una ventilacin efectiva, la oxigenacin (idealmente guiada por oximetra) no es aceptable,
debera considerarse el uso de una concentracin de oxgeno ms elevada.
En los recin nacidos prematuros, de menos de 32 semanas de gestacin, en la reanimacin
con aire puede no alcanzarse una adecuada saturacin de oxgeno como se ve en los nios a
trmino. Por tanto, debe utilizarse con prudencia la mezcla aire-oxgeno (guiada por
pulsioxmetro). Si no se dispone de mezclador aire-oxgeno, se debe utilizar el dispositivo
disponible.
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Principales cambios respecto a las recomendaciones de las Guas del 2005

A los recin nacidos prematuros, con edad de gestacin inferior a 28 semanas, se les debe
cubrir hasta el cuello con una bolsa o sbana de plstico, sin secarles, inmediatamente despus
del nacimiento. La estabilizacin y dems cuidados se realizarn bajo una fuente de calor radiante.
La cobertura se debe mantener hasta que se comprueba la temperatura despus del ingreso en
planta. La temperatura del paritorio debe ser de al menos 26C.
La relacin compresin:ventilacin se mantiene en 3.1 en la resucitacin cardiopulmonar en
paritorio.
Si se aprecia lquido amnitico meconial, no se recomienda aspirar la nariz y la boca del feto,
mientras la cabeza se encuentre todava en el perin de la madre. Si el recin nacido esta
hipotnico y en apnea, es razonable visualizar orofaringe y aspirar. Puede ser til la intubacin
traqueal y la aspiracin si se dispone de personal entrenado en esta prctica. Sin embargo, si el
intento de intubacin es prolongado o sin xito, debe iniciarse la ventilacin con mascarilla, sobre
todo si hay bradicardia persistente.
Si es necesario administrar adrenalina la va recomendada es la intravenosa a una dosis de 10-30
-1

microgramos kg . Si se utiliza la va traqueal, es probable que se necesite una dosis de 50-100

microgramos Kg

-1

-1

para obtener un efecto similar al de 10 microgramos kg por va intravenosa.

La deteccin de dixido de carbono espirado, junto con la evaluacin clnica, se recomienda como el
mtodo ms fiable para confirmar la colocacin adecuada del tubo traqueal en neonatos con
circulacin espontnea.
En los recin nacidos a trmino o casi a trmino con encefalopata hipxico - isqumica de
evolucin moderada a grave, cuando sea posible, debera plantearse la hipotermia teraputica.
Esto no afecta a la resucitacin inmediata, pero es importante para el cuidado post-resucitacin.

PRINCIPIOS DE LA FORMACIN EN RESUCITACIN

Las cuestiones clave identificadas por el grupo de trabajo de Formacin, Implementacin y Equipos
(FIE) del Comit Internacional de Unificacin en Resucitacin (ILCOR) durante el proceso de
evaluacin de la evidencia de las Guas 2010, son:
Las intervenciones formativas deberan ser evaluadas para asegurar que consiguen fiablemente los
objetivos de aprendizaje. El fin es garantizar que los alumnos adquieran y retengan las habilidades y
conocimientos que les capacitarn para actuar correctamente en paradas cardiacas reales y
mejorar el pronstico de los pacientes.

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Principales cambios respecto a las recomendaciones de las Guas del 2005

Los cursos cortos de auto-instruccin con video/ordenador, con mnima o ninguna ayuda de
instructor, combinado con ejercicios prcticos manuales se pueden considerar como una alternativa
eficaz a los cursos de soporte vital (RCP y DEA) dirigidos por un instructor.
Idealmente todos los ciudadanos deberan ser entrenados en RCP estndar que incluya
compresiones y ventilaciones. Sin embargo, hay circunstancias en que la formacin en RCP con
solo compresiones es apropiada (p.e. el entrenamiento en oportunidades con tiempo muy limitado).
Las personas formadas en RCP con solo compresiones deben ser alentadas a aprender RCP
estndar.
Los conocimientos y habilidades en soporte vital bsico y avanzado se deterioran en tan poco
tiempo como tres a seis meses. El uso de evaluaciones frecuentes permitir identificar aquellos
individuos que requieren entrenamiento de refresco para ayudar a mantener sus conocimientos y
habilidades.
Los dispositivos de RCP con avisos o interactividad mejoran la adquisicin y retencin de
habilidades y deberan considerarse para el entrenamiento en RCP de legos y profesionales de la
salud.
Un mayor nfasis en las habilidades no tcnicas (HNT), tales como el liderazgo, el trabajo en
equipo, la gestin de tareas y la comunicacin estructurada ayudar a mejorar la realizacin de la
RCP y la atencin al paciente.
Para ayudar a mejorar el equipo de resucitacin y el rendimiento individual, se deberan utilizar
reuniones de equipo para planificar los intentos de resucitacin, y reuniones de resultados basadas
en el desempeo durante intentos de resucitacin simulados o reales.
La investigacin sobre el impacto del entrenamiento en resucitacin sobre el pronstico de los
pacientes reales es limitada. Aunque los estudios en maniqu son tiles, debera alentarse a los
investigadores a estudiar y comunicar el impacto de intervenciones formativas sobre el pronstico
de los pacientes reales.
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European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010. Section 1. Executive summary. Jerry P.
Nolan JP, Soar J, Zideman DA, Biarent D, Bossaert LL, Deakin C, Koster RW, Wyllie J, Bttiger B, on behalf
of the ERC Guidelines Writing Group. Resuscitation 2010;81:1219-1276
Plan Nacional de RCP. SEMICYUC.

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Principales cambios respecto a las recomendaciones de las Guas del 2005

Pster SVB

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Principales cambios respecto a las recomendaciones de las Guas del 2005

Pster SVB + DESA

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Principales cambios respecto a las recomendaciones de las Guas del 2005

Pster SVA

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