Kardiologia Polska

2010; 68, 9: 10471050

Copyright Via Medica
ISSN 00229032

Chorzy trudni typowi/Case report

Zawa serca z uniesieniem odcinka ST

w przebiegu wstrzsu anafilaktycznego
w trakcie koronarografii
ST-segment elevation myocardial infarction due to anaphylactic shock
triggered by contrast medium
Rafa Depukat, Micha Chyrchel, ukasz Rzeszutko, Dariusz Dudek
Zakad Hemodynamiki i Angiografii, Instytut Kardiologii, Uniwersytet Jagielloski, Collegium Medicum, Krakw

Abstract
We present a case of a 57 year-old patient who developed inferior wall myocardial infarction as a consequence of anaphylactic shock, which occured as a reaction to contrast medium. The patient was discharged home fully recovered after 14 days
with recommendation of further allergology diagnostics.
Key words: ST-segment elevation myocardial infarction, anaphylactoid shock
Kardiol Pol 2010; 68, 9: 10471050

WSTP
Anafilaksja jest gwatownie przebiegajcym stanem zagroenia ycia, polegajcym na uoglnionej reakcji nadwraliwoci, o nierzadko bardzo cikim przebiegu. Jest to proces
mediowany gwnie przez przeciwciaa typu IgE, rozpoczynajcy si od rumienia, wysypki o charakterze pokrzywki,
obrzku naczynioruchowego, mogcy prowadzi do objaww
niewydolnoci oddechowej i kreniowej. Czsto zdarzaj si
rwnie reakcje alergiczne przebiegajce niezalenie od IgE,
klinicznie majce bardzo podobny przebieg [1]. Ostry zesp
wiecowy (OZW) jako wyraz reakcji alergicznej wystpuje
szczeglnie rzadko, opisano jednak przypadki OZW po ukszeniu owadw [2], lekach (amoksycylina, enalapril, allopurinol) [3, 4] czy rodkach kontrastowych [58]. Mechanizmy
wystpienia OZW w przebiegu reakcji anafilaksji nie zostay
jednak ostatecznie wyjanione [9, 10].
OPIS PRZYPADKU
Pacjenta w wieku 57 lat przyjto w celu wykonania kontrolnej koronarografii, zgodnie z protokoem badania kliniczne-

go, po roku od pierwszej procedury. W wywiadzie stwierdzono przebyty w 1998 roku zawa serca ciany dolnej leczony zachowawczo i zabieg przezskrnej angioplastyki wiecowej gazi midzykomorowej przedniej lewej ttnicy wiecowej (PCI LAD) wykonany przed 12 miesicami z powodu
zawau serca ciany przedniej. Zabieg PCI zakoczy si wynikiem dobrym (implantacja stentu Liberte 4,0 32 mm,
doprony cewnikiem balonowym 4,5 20 mm) i przebieg
bez powika (ryc. 1). Ju wtedy w angiografii prawej ttnicy
wiecowej stwierdzono przewleke zamknicie naczynia (ryc. 2).
Po zabiegu pacjent wyrazi wiadom zgod i zosta wczony do badania klinicznego (optymalizacja leczenia obniajcego stenie cholesterolu).
W trakcie kontrolnej koronarografii wykonanej z nakucia prawej ttnicy udowej uwidoczniono utrzymujcy si
dobry wynik zabiegu PCI LAD sprzed 12 miesicy oraz brak
progresji zmian miadycowych w zakresie pnia gwnego
i gazi okalajcej lewej ttnicy wiecowej (ryc. 3). Okoo
5 minut po pierwszym podaniu kontrastu pacjent zgosi uczucie osabienia, zawroty gowy i nasilajc si duszno.

Adres do korespondencji:
dr n. med. Rafa Depukat, Samodzielna Pracownia Hemodynamiki i Angiografii, II Klinika Kardiologii, Instytut Kardiologii, UJ CM, ul. Kopernika 17,
31501 Krakw, tel: +48 12 424 71 81, faks: +48 12 424 71 84, e-mail: rafdak@poczta.onet.pl
Praca wpyna: 22.11.2009 r.
Zaakceptowana do druku: 01.12.2009 r.

www.kardiologiapolska.pl

1048

Rafa Depukat et al.

Rycina 1. Obraz angiograficzny lewej ttnicy wiecowej w zawale serca, skuteczna pierwotna przezskrna angioplastyka wiecowa
gazi midzykomorowej przedniej z implantacj stentu

Rycina 2. Przewleka okluzja prawej ttnicy wiecowej

Rycina 3. Wynik kontrolnej angiografii lewej ttnicy wiecowej

po 12 miesicach utrzymujcy si dobry wynik PCI LAD

W badaniu przedmiotowym stwierdzono obrzk tkanek mikkich twarzy i grnych drg oddechowych (obrzk Quinckego). Powstao podejrzenie reakcji anafilaktycznej najprawdopodobniej po zastosowaniu kontrastu. Pacjentowi podano
1 mg adrenaliny podskrnie, klemastyn w dawce 4 mg doylnie i hydrokortyzon w dawce cznej 500 mg i.v. Cinienie
ttnicze spado do wartoci 40/20 mm Hg, utrzymujca si
hipotonia nie reagowaa na doylny wlew pynw koloidowych oraz aminy presyjne w wysokich dawkach (dopamina,

dobutamina po 20 mg/kg/min). Jednoczenie w zapisie EKG

pojawiy si uniesienia odcinka ST o typie fali Pardeego
w odprowadzeniach II, III, aVF (ryc. 4A, B); w kontrolnym
badaniu echokardiograficznym nie zaobserwowano cech pynu w worku osierdziowym. Ze wzgldu na cik niewydolno oddechow (duszno, tachypnoe, spadek saturacji do
87%, osuchowo uoglnione wisty nad polami pucnymi)
pacjenta zaintubowano i wentylowano mechanicznie. Mimo
wlewu amin presyjnych w duych dawkach utrzymyway si

www.kardiologiapolska.pl

1049

Zawa serca w przebiegu wstrzsu anafilaktycznego

Rycina 4. Badanie EKG przed kontroln angiografi (A

A ) i tu po pojawieniu si objaww wstrzsu anafilaktycznego (uniesienie
B)
odcinka ST w odprowadzeniach II, III, aVF) (B

hipotonia (cinienie skurczowe ok. 70 mm Hg) oraz uniesienia ST w EKG, w zwizku z czym zdecydowano o zaoeniu
kontrapulsacji wewntrzaortalnej. Spowodowao to popraw
przepywu wiecowego i krenia obocznego do prawej ttnicy wiecowej oraz rezolucj zmian ST.
Pacjenta przeniesiono na Oddzia Intensywnej Opieki
Kardiologicznej (OIOK) bez zmian niedokrwiennych w EKG.
Skurczowe cinienie ttnicze wynosio okoo 90 mm Hg, ttno 120/min. Badanie echokardiograficzne wykazao zachowan frakcj wyrzutow lewej komory (LVEF = 60%), akinez segmentu podstawnego oraz hipokinez pozostaych segmentw ciany dolnej. Po przyjciu na OIOK wczono noradrenalin w cigym wlewie doylnym (2 mg/min), podano
metylprednizolon w dawce 120 mg oraz przetoczono cznie
5 l wleww (pyny koloidalne i krystaloidy). W kontrolnych
badaniach laboratoryjnych stwierdzono zwikszone stenie
troponiny I (maks. do 0,79 ng/ml, norma < 0,01 ng/ml).
W trakcie pierwszych 48 godzin od wystpienia reakcji
anafilaktycznej obserwowano stopniow normalizacj cinienia ttniczego, kontrapulsacj wewntrzaortaln usunito po
2 dniach wspomagania krenia. Obrzk tkanek mikkich
twarzy i grnych drg oddechowych ustpi cakowicie po
5 dniach i pacjenta rozintubowano. W trakcie konsultacji alergologicznej powstao podejrzenie reakcji uczuleniowej na rodek kontrastowy, lateks, tlenek etylenu (stosowany w sterylizacji) lub lignokain (znieczulenie miejscowe przed koronarografi). Stenia IgE cakowitego, inhibitora C1 oraz biaka
C4 byy w normie. Stopniowo redukowano dawk steroidw.
Pacjenta wypisano do domu w stanie dobrym po 14 dniach
hospitalizacji, z zaleceniem dalszej kontroli alergologicznej.

OMWIENIE
Anafilaksja to reakcja alergiczna o cikim przebiegu z wyranie nasilon manifestacj objaww skrnych oraz ze strony grnych drg oddechowych, czsto powodujca objawy
niewydolnoci oddechowej. W peni rozwinita reakcja charakteryzuje si wystpieniem wysypki o charakterze pokrzywki,
obrzku naczynioruchowego, hipotonii i skurczu oskrzeli [1].
U opisanego pacjenta reakcja uczuleniowa nie moga by
przewidziana, poprzedni zabieg koronarografii i PCI z zastosowaniem tych samych narzdzi i rodka kontrastowego przebieg bez powika. U chorego testy skrne na leki i alergeny
wziewne byy negatywne, podobnie stenia specyficznych
przeciwcia IgE przeciw lignokainie, tlenkowi etylenu i lateksowi byy w normie. Stwierdzono natomiast zwikszone stenie tryptazy w osoczu (16,6 mg/l 20 h od pocztku wstrzsu; 6,72 mg/l w stanie stabilnym), ktry sugeruje, e bya to
reakcja anafilaktyczna na uyty rodek kontrastowy. Jest to
rodzaj nadwraliwoci mediowany przez komrki tuczne ulegajce degranulacji pod pywem alergenu [11]. Zastosowanie
kontrapulsacji wewntrzaortalnej miao na celu przywrcenie perfuzji wiecowej i krenia obocznego do prawej ttnicy wiecowej, ktre ulego znacznemu upoledzeniu w przebiegu nasilonej hipotonii i objawio si jako zawa serca
z uniesieniem odcinka ST (zmiany w EKG, podniesione stenie markerw martwicy minia sercowego) [12, 13]. Przeduajca si hipotonia i hipoperfuzja pocztkowo wywoane
wstrzsem anafilaktycznym mogy rwnie spowodowa
przejciowe niedokrwienie prawej komory i dalsze utrzymywanie si niskich wartoci cinienia ttniczego, mimo intensywnego leczenia przeciwwstrzsowego [14].

www.kardiologiapolska.pl

1050

Rafa Depukat et al.

8.

Pimiennictwo
1.
2.

3.

4.

5.

6.

7.

Maddox TG. Adverse reactions to contrast material: recognition, prevention, and treatment. Am Fam Physician, 2002; 66: 12291234.
Wagdi P, Mehan VK, Burgi H, Salzmann C. Acute myocardial
infarction after wasp stings in a patient with normal coronary
arteries. Am Heart J, 1994; 128: 820823.
Ahmad S. Allopurinol and enalapril. Drug induced anaphylactic coronary spasm and acute myocardial infarction. Chest,
1995; 108: 586.
Moreno-Ancillo A, Dominguez-Noche C, Gil-Abrados AC, Cosmes Martn PM. Acute coronary syndrome due to amoxycillin
allergy. Allergy, 2004; 59: 466467.
Wang CC, Chang SH, Chen CC et al. Severe coronary artery
spasm with anaphylactoid shock caused by contrast medium
case reports. Angiology, 2006; 57: 225229.
Ghannem M, Mmarsepoil T, Godard S et al. Anaphylactic reaction with coronary spasm following coronarography. Ann
Cardiol Angeiol, 1993; 42: 416418.
Doyama K, Hirose K, Kosuga K et al. Coronary artery spasm
induced by anaphylactoid reaction to a new low osmolar contrast medium. Am Heart J, 1990; 120: 14531455.

9.

10.

11.

12.
13.

14.

Schiano P, Bourgeois B, Belaouchi F et al. Iodic allergic reaction with vasospasm occluded coronary during coronarography. Ann Cardiol Angiol, 2002; 51: 382385.
Marone G, De Crescenzo G, Patella V et al. Human heart mast
cells: immunological characterization in situ and in vitro. In:
Marone G, Lichtenstein LM, Galli SJ eds. Mast cells and basophils. Academic Press, London, PA 2000: 455477.
Bani D, Nistri S, Mannaioni PF, Masini E. Cardiac anaphylaxis: pathophysiology and therapeutic perspectives. Curr Allergy Asthma Rep, 2006; 6: 1419.
Tramer MR, von Elm E, Loubeyre P, Hauser C. Pharmacological prevention of serious anaphylactic reactions due to
iodinated contrast media: systematic review. BMJ, 2006; 333:
675.
Trost JC, Hillis LD. Intra-aortic balloon counterpulsation. Am
J Cardiol, 2006; 97: 13911398.
Aguirre FV, Kern MJ, Bach R et al. Intraaortic balloon pump
support during high-risk coronary angioplasty. Cardiology,
1994; 84: 175186.
Okuda M. A multidisciplinary overview of cardiogenic shock.
Shock, 2006; 25: 557570.

www.kardiologiapolska.pl