PRZEGLD ALERGOLOGICZNY

18

Prof. Michael Kaliner

Dyrektor medyczny Instytutu Astmy i Alergii, Chevy Chase and Wheaton, Maryland, USA

Prof. Richard F. Lockey

Dyrektor Oddziau Alergii i Immunoterapii Joy McCann Culverhause, University of South Florida
College of Medicine, Tampu, USA

Ostra astma
Wstp

Zaostrze astmy mona unikn poprzez waciwe i regularne

leczenie pacjenta i edukacj. Pomimo tego, w samych Stanach
Zjednoczonych, co roku okoo 2 miliony ludzi wymaga pilnej
interwencji, z czego jedna czwarta wymaga hospitalizacji.
Aby unikn cikich zaostrze astmy, lekarz prowadzcy
powinien uwzgldnia nastpujce cele:
1) rozpoznanie pacjentw z grupy wysokiego ryzyka,
2) edukacj pacjentw w celu wczesnego rozpoznawania objaww pogorszajcego si stanu,

3) opracowanie indywidualnego planu dziaania dla pacjenta

w zaostrzeniu np. kiedy pacjent powinien szuka pomocy
specjalistycznej,
4) leczenie chorb wspistniejcych takich jak: nieyt nosa,
zapalenie zatok, otyo, chorob refluksowa (GERD).

Definicja

Zaostrzenia astmy mona podzieli ze wzgldu na ich

ciko na 4 stopnie (Tabela I):

Tabela I
Stopnie cikoci zaostrze astmy
Objawy podmiotowe

Objawy przedmiotowe

Stopie 1

Krtszy oddech
Pacjent moe si pooy i przesypia noc
Ograniczenie penej aktywno fizycznej przez krtszy
oddech

wisty
Czsto oddechw 15/min. (norma <12)
Ttno 100/min.
PEF i wartoci spirometryczne obnione o 10%

Stopie 2

Obniona aktywno fizyczna spowodowana krtszym

oddechem
Duszno podczas wchodzenia po schodach
Budzenie w nocy z powodu dusznoci
Dyskomfort w pozycji lecej
U czci pacjentw uruchomienie pomocniczych mini
oddechowych

wisty
Czsto oddechw 18/min.
Ttno 111/min.
PEF i wartoci spirometryczne obnione o 20%

Stopie 3

Niemono wykonania wysiku fizycznego z powodu

krtkiego oddechu
Duszno uniemoliwiajca przyjcie pozycji lecej
Mowa krtkimi zdaniami
Uywanie mini dodatkowych

wisty
Czsto oddechw 19-20/min.
Ttno 120/min.
PEF i wartoci spirometryczne obnione o ponad 30%

Stopie 4

Pozycja siedzca pochylona

Niemono przemieszczania si z powodu dusznoci
Mowa pojedynczymi wyrazami
Chory wiadomy i pobudzony
Uywanie mini dodatkowych

Mniej nasilone wisty ni mona by si byo

spodziewa
Czsto oddechw 20-25/min.
Ttno powyej 125/min
PEF i wartoci spirometryczne obnione o ponad 40%
Saturacja 91-92%

Stopie 5

Zaburzenia wiadomoci/pobudzenie
Duszno
Cicha klatka piersiowe - bez wistw

Szybkie, powierzchowne oddechy

Czsto oddychania >25/min.
Nie moe wykona pomiar PEF lub spirometrii
Tetno 130-150/min., lub wicej
Saturacja <90%

Stany nage w alergologii

Badanie

Ocena cikoci zaostrzenia jedynie na podstawie wywiadu

i badania przedmiotowego moe prowadzi do niewaciwej
oceny stanu chorego: syszalne wisty s zwykle objawem umiarkowanej astmy, podczas gdy brak wistw moe by objawem
cikiej obturacji drg oddechowych. Objawy cikiej astmy
obejmuj uczucie ciaru w klatce piersiowej, kaszel (z i bez
odkrztuszania wydzieliny), uczucie braku powietrza, niemono przyjcia pozycji lecej, bezsenno i du mczliwo.
Badaniem przedmiotowym mona stwierdzi: uywanie dodatkowych mini oddechowych, hyperinflacj klatki piersiowej,
tachypnoe, tachykardi, pocenie si, zlewne poty, wisty, niemono wypowiedzenia caego zdania i kopoty z pooeniem
si. Zaburzenia stanu wiadomoci z lub bez sinicy s niepokojcym objawami wskazujcymi na konieczno udzielenia
natychmiastowej opieki i hospitalizacji pacjenta. Dokadne badanie powinno obejmowa stwierdzenie, czy nie ma objaww
zapalenia puc, zapalenia opucnej i zapalenia rdpiersia. T
ostatni jednostk mona wykry sprawdzajc czy nie wystpuj podskrne trzeszczenia zwaszcza w okolicy nadobojczykowej. Szczegln uwag naley zwrci na cinienie krwi, ttno
i czsto oddechw. Parametrami klinicznymi wskazujcymi na
ciki atak astmy s:
Ttno paradoksalne >25mHg
Ttno >110/min
Czsto oddechw >25-30 oddechw/min
PEFR lub FEV1<50% wartoci nalenej
SaO2<91-92%

Diagnostyka rnicowa ostrej astmy

Diagnostyka rnicowa ostrej astmy obejmuje: przewlek

obturacyjn chorob puc (POChP), zapalenie oskrzeli, rozstrzenia oskrzeli, choroby wewntrzoskrzelowe, ciao obce,
obstrukcj tchawicy spowodowan czynnikami zewntrz lub
wewntrztchawiczymi, obrzk puc pochodzenia kardiogennego, zapalenie puc, zator pucny, zapalenie puc chemiczne,
zesp hyperwentylacji i raka puca.

Czynniki ryzyka zaostrzenia astmy

Poszczeglne czynniki ryzyka mog zosta zidentyfikowane na podstawie wywiadu. Pacjentowi naley zada pytania
dotyczce:
n Zakae grnych i dolnych drg oddechowych,
n Odstawienia lub redukcji lekw,
n Stosowania innych lekw np. -blokerw,
n Ekspozycji na alergeny i czynniki zanieczyszczajce powietrze.

Czynniki predykcyjne astmy

zagraajcej yciu

Gwne czynniki ryzyka astmy zagraajcej yciu s jasno

sprecyzowane, ich obecno uatwia wczesne rozpoznanie
i szybkie wdroenie leczenia. Wywiad powinien obejmowa
incydenty napadw astmy zagraajcych yciu, liczb interwencji pogotowia ratunkowego i hospitalizacji, zwaszcza na
oddziale intensywnej opieki medycznej i wymagajcych intubacji i mechanicznej wentylacji. Powinien zosta zebrany wywiad
w kierunku alergii i uczulenia na alergeny: znanym czynnikiem
ryzyka cikiej astmy jest uczulenie na alergeny Alternaria.

19
Naley przeanalizowa czy pacjent stosuje si do zalece
lekarskich; gwnym czynnikiem ryzyka jest nie stosowanie przepisanego leczenia. Nieadekwatna terapia obejmuje: nadmierne
zuycie 2-agonistw, rwnoczesne przyjmowanie -blokerw
i nie przepisywanie lub nie stosowanie wziewnych kortykosterydw jako leczenia pierwszorzdowego. Wycofanie si z terapii wziewnymi lub doustnymi sterydami powoduje zwikszenie
ryzyka cikiego zaostrzenia. Ograniczony dostp pacjenta do
opieki zdrowotnej i brak edukacji odnonie strategii postpowania s kolejnymi czynnikami ryzyka.
rodowisko spoeczne podatne na cikie zaostrzenia astmy to modzie nie stosujca si do zalece, osoby w starszym
wieku oraz astmatycy yjcy w rodowiskach miejskich. W niektrych grupach etnicznych istnieje wysze ryzyko rozwoju
cikiej astmy.

Parametry fizjologiczne i laboratoryjne

Pomiary czynnociowe puc obejmuj ocen skali zaburze

przepywu powietrza przez drogi oddechowe i odpowiedzi na
leczenie. Szczytowy przepyw wydechowy (PEF) jest prost, szybk i niedrog metod oceny cikoci obturacji. Pacjent nabiera
maksymalnie gboki wdech, zatrzymuje oddech i z ustami obejmujcymi szczelnie ustnik dmucha jak najmocniej i najszybciej
moe. Najlepszy z trzech pomiarw jest porwnywany z wartociami nalenymi dla wieku, pci i wzrostu. Pacjent moe posiada
niedrogi pikflometr i nauczy si wykonywania pomiarw PEFR
w domu, w celu wczesnego wykrycia pogarszania si astmy.
Indywidualny plan postpowania bdzie opiera si na indywidualnych najlepszych wartociach osiganych przez pacjenta,
mona okreli wtedy wartoci PEFR bdce ostrzeeniem przed
zagroeniem pogorszenia, pacjent w takim wypadku moe wdroy odpowiednie leczenie i zgosi si do lekarza.
Nasilona objto pierwszosekundowa (FEV1) mierzona jest
za pomoc spirometrii, pozwalajcej ledzi objtoci wydychane przez cay czas wydechu i jest najczulszym wskanikiem
monitorujcym wielko obturacji. FEV1 jest mniej zmienny ni
PEFR i nie zaley tak od wysiku pacjenta woonego w wydech. Pacjent proszony jest o wykonanie maksymalnie nasilonego wydechu nastpujcego po maksymalnym wdechu. Czas
wydechu powinien by duszy ni 6 sekund. Pomiar powinien
by wykonany trzykrotnie, zapisywana zostaje najwysza osignita warto. Warto porwnuje si do wartoci nalenych
dla wieku, pci i wzrostu.

Tabela II
FEV1 w stopniach cikoci zaostrze astmy
FEV1% wartoci nalenej

Ciko zaostrzenia

70 - 100

Lekkie

60 - 69

Umiarkowane

50 - 59

Umiarkowanie cikie

35 - 49

Cikie

< 35

Bardzo cikie
(zagraajce yciu)

20
W warunkach bez zaostrzenia, ocen PEFR i spirometrii przed
i po podaniu leku rozkurczajcego oskrzela moe wskazywa
na prawdopodobny stopie poprawy czynnoci puc, ktry moe
zosta osignity po wdroeniu odpowiedniego leczenia.
Zdjcia radiologiczne klatki piersiowej nie s konieczne w
diagnostyce astmy ostrej, jeeli badanie przedmiotowe nie wskazuje adnych nieprawidowoci, ale jeeli podejrzewane s powikania, takie jak zapalenie puc, zapalenie opucnej, niedodma
zwizana z zalegajca wydzielin, powinno si wykona je.

Leczenie

Leczenie opiera si nie tylko na wynikach bada czynnociowych puc, ale rwnie na objawach klinicznych i skutecznoci poprzedniego leczenia. Sezonowe zaostrzenia astmy u
pacjentw z uczuleniem na pyki jest atwiejsze do leczenia ni
zaostrzenie wywoane infekcj wirusow. W astmie alergicznej
odpowied na 2-mimetyki i wziewne sterydy najczciej jest
szybsza, podczas gdy pacjenci z infekcj czciej wymagaj
podania systemowego kortykosterydw. Pacjenci naduywajcy
krtkodziaajcych 2-agonistw czciej s oporni na nebulizacj z 2-agonist i zwykle wymagaj wczenia sterydw
oglnoustrojowych. Znajomo kadego pacjenta przez lekarza
jest decydujca w wyborze czy pacjent wymaga zastosowania
systemowego sterydw czy te zaostrzenie mona bdzie opanowa stosujc wysokie dawki sterydw wziewnych.
Zalecane leczenie z wyboru to:
1) 2-agonici wziewni w MDI lub nebulizacji, ewentualnie podanie systemowe (doylne)
2) leki antycholinergiczne: wziewne przez MDI lub nebulizator
3) Kortykosteroidy: pozajelitowo, doustnie lub wziewnie
Leczenie drugorzdowe to:
Teofilina: doustnie lub pozajelitowo
Anatgonici receptora leukotrienowego: doustnie
Tlen
Siarczan magnezu

2-agonici

Leczenie powinno zaczyna si od albuterolu, podawanego przez inhalator cinieniowy z przystawk- 4-8 wdechw lub
nebulizacj 2,5-5 mg albuterolu w soli fizjologicznej, powtarzanych co 20 minut a do ustabilizowania stanu pacjenta i decyzji
o ewentualnej hospitalizacji.
Mona podawa roztwr lewalbuterolu HCl w podobny sposb w dawce 0,63mg lub 1,25mg u pacjentw z ciszymi
objawami i nie odpowiadajcymi na nisze dawki oraz u pacjentw, ktrzy naduywali albuterolu.
U pacjentw z cisz astm oraz niezdolnych do przyjmowania lub nie chccych przyjmowa leku z inhalatora lub w nebulizacji, mona zastosowa podskrne wstrzyknicia epinefryny
w rami 0,3-0,5ml (0,01ml/kg masy ciaa u dzieci) kilkakrotnie
co 20 minut. W trakcie podawania leku naley monitorowa pacjenta pod wzgldem toksycznego dziaania adrenergicznego.
Jeeli nie ma natychmiastowej odpowiedzi na epinefryn, powinno si przesta j podawa i hospitalizowa pacjenta.

Ipratropium

Ipratropium jest czwartorzdow pochodn atropiny i moe

by podawany w nebulizacji. Powoduje kompetycyjne zaha-

PRZEGLD ALERGOLOGICZNY
mowanie acetylocholiny i cholinergicznego receptora muskarynowego, rozkurczajc minie duych centralnych drg oddechowych. Lek ten nie naley do lekw pierwszego wyboru, ale
moe zosta podany zwaszcza, jeeli nie osiga si optymalnych korzyci z podawania albuterolu. Moe by podawany
cznie z albuterolem i lewalbuterolem.
Bromek ipratropium podawany jest w nebulizacji 0,5 g co
30 minut trzykrotnie, nastpnie w razie potrzeby dawka jest
powtarzana co 2-4 godziny. WMDI (18g na dawk) moe
by podawany co 30 minut trzykrotnie, a nastpnie co 2-4
godziny.

Kortykosteroidy

Nie ma istotnych danych dotyczcych natychmiastowych

korzyci wynikajcych z podania kortykosteroidw w ostrych
stanach, poniewa skuteczne dziaanie tych lekw jest dopiero
stwierdzane po kilku godzinach. Niemniej doustne glikokorykosteroidy s najsilniejszymi lekami redukujcymi zapalenie w drogach oddechowych i powinny by stosowane natychmiast a
do czasu opanowania ataku, ustpienia objaww klinicznych
i powrotu wartoci PEFR i FEV1 prawie do wartoci optymalnych dla chorego.
Pacjenci z zaostrzeniem lekkim, umiarkowanym i cikim
mog by z powodzeniem leczeni wyszymi od rekomendowanych dawkami wziewnych sterydw, nawet jeeli uprzednio
stosowali te leki. Na przykad dawka podtrzymujca flutikazonu
w razie zaostrzenia moe zosta zwikszona z 440g 2 x /dob
do 440 g 4 x na dob lub nawet do 660 g 4 x dziennie.
Kady wziewny steryd moe by stosowany w ten sposb poprzez podwojenie lub podanie potrjnej dawki. Leczenie naley rozpoczyna, zanim pacjent bdzie zbyt chory by mc by
leczonym w warunkach domowych. Wziewna terapia zmniejsza ryzyko niepodanych efektw zwizanych z uywaniem
doustnych sterydw (np. bezsennoci, zwikszonego apetytu,
nadreaktywnoci i wpywu na ukad kostny i inne narzdy).
Wziewne sterydy wydaj si by mniej skuteczne u pacjentw
z infekcj grnych drg oddechowych zaostrzajcych astm
oraz u pacjentw naduywajcych 2-mimetykw.
Krtkie dawki systemowych sterydw s skuteczne w uzyskaniu kontroli zaostrze lub w trakcie postpujcego pogarszania
si stanu chorego nie odpowiadajcego na sterydy wziewne.
Zaleca si stosowanie prednisolonu lub jego odpowiednikw
w dawce 45-60 mg/dob w 3 dawkach podzielonych. Wysze
dawki nios za sob wysze ryzyko efektw ubocznych, a nie
zwikszaj w sposb istotny korzyci z leczenia.
Leczenie naley kontynuowa do czasu a pacjent bdzie
czu si dobrze lub osignie warto PEFR 80% wartoci najlepszej u chorego. Nie ma koniecznoci stopniowego zmniejszania dawek sterydw w przypadku kuracji krtszej ni 1
tydzie, ale przy terapii trwajcej powyej 10-14 dni, zaleca
si stopniowe zmniejszanie dawki lekw co kilka dni w celu
uniknicia posterydowego zespou: zmczenia, depresji, blw staww i mini.
Dominiowe sterydy mog by uywane w pocztkowych
etapach leczenia ostrej astmy, ale nie ma dowodw, e podanie doylne lub dominiowe wie si z szybszym pocztkiem
dziaania ni w przypadku sterydw doustnych. Rekomendowana dawka dominiowa metyloprednisolonu wynosi 1-2mg/kg
na 24 godziny w dawkach podzielonych.

Stany nage w alergologii

Metyloksantyny (aminofilina i teoflina)

Doniesienia dotyczce skutecznoci metylokasntyn w leczeniu

astmy ostrej s sprzeczne, ale zastosowanie doylnej aminofiliny
moe by przydatne, jeeli pacjent jest oporny na konwencjonaln terapi. Lekarz musi by wiadomy interakcji lekw, sytuacji
klinicznych wymagajcych odpowiedniej modyfikacji dawki i koniecznoci monitorowania terapii. Dla dorosych niepalcych,
dawka aminofiliny wynosi 5-6 m/kg masy ciaa podawanych
wolno doylnie przez 20-30 minut; dawka podtrzymujca to
0,4 mg/kg/godzin. Dawka powinna zosta zwikszona do
0,6/kg/godz. u palaczy i zmniejszona do 0,2 mg/kg/godz.
u osb z chorobami wtroby i niewydolnoci krenia. Stenie w surowicy powinno by monitorowane co 4-6 godzin od
rozpoczcia terapii i powinno wynosi od 5 do 15g/ml. Poziom
powyej 20g/ml uwaany jest za toksyczny i moe wywoywa
nudnoci, wymioty, ble gowy i efekty kardiologiczne. Dawki
teofiliny s nieznacznie nisze ni aminofiliny.

Siarczan magnezu

Uycie siarczanu magnezu jest kontrowersyjne i nie ma spjnych danych dotyczcych jego skutecznoci. Stosowane jest
ono w bardzo cikich przypadkach osb hospitalizowanych
na oddziale intensywnej opieki medycznej przy wartociach
FEV1 poniej 25% wartoci nalenej lub przy cikich objawach. 1,22 g podawane jest we wlewie doylnym przez 1020 minut w 50 ml soli fizjologicznej. Mog wystpi niewielkie
objawy uboczne.

Leki antyleukotrienowe

Leukotrieny s prozapalnymi mediatorami zwizanymi z patogenez astmy. Leki antyleukotrienowe maj szybki pocztek
dziaania i powoduj wzrost wartoci FEV1 w przecigu 2 godzin. Niewiele bada dotyczy roli lekw antyleukotrienowych
w ostrych przypadkach astmy.

Hospitalizacja

W przypadku braku odpowiedzi na zastosowane leczenie

konieczna jest hospitalizacja pacjenta. Pacjent powinien by nawadniany doustnie, w razie moliwoci, lub doylnie powinien
otrzymywa suplementacj tlenu 2-4 l/min poprzez nozdrza
nosa i by nadzorowany telemetrycznie i pulsoksymetrycznie.
Gazometria powinna by wykonywana a do ustabilizowania
stanu chorego. Pacjent powinien w sposb cigy otrzymywa
nebulizacj albuterolem lub lewalbuterolem, z lub bez bromku
ipratropium, powinien otrzymywa wysokie dawki glikokortykosteroidw np. metyloprednisolonu lub jego ekwiwalentu
w dawce 1-2 mg/kg w dawkach podzielonych. Jeeli pacjent
nie odpowiada na leczenie i jego stan si pogarsza naley

21
podj decyzj o mechanicznej wentylacji zanim dojdzie do
zatrzymania oddechu.

Nadzr nad pacjentem po przebytym

cikim zaostrzeniu astmy

Pacjent powinien otrzymywa wysokie dawki sterydw

wziewnych np. flutikazonu w dawce 880-1760 g lub budesonidu w dawce 800-1600g dziennie. Kiedy wycofane zostan doustne sterydy, mona sprbowa zredukowa wziewn
dawk sterydw utrzymujc PEFR na najlepszym indywidualnym
poziomie. Mona rozway poczenie dugodziaajcego 2agonisty i wziewnego sterydu w celu obnienia maksymalnej
dawki sterydw wziewnych.
Pacjent powinien by przebadany w kierunku podoa alergicznego astmy, powinien mie wykonane testy skrne lub oznaczenia swoistych IgE w surowicy. Naley rozway czy kontakt
z alergenem nie wywoa zaostrzenia astmy, w tym przypadku
naley wdroy strategi unikania danego alergenu. Powinno
si rwnie oceni czy pacjent stosuje si do zalece lekarskich
oraz czy potrafi prawidowo przyjmowa wziewne leki. Naley
rwnie zwrci uwag czy pacjent nie otrzymuje dodatkowych
lekw bdcych przeciwwskazanymi w astmie. Kontakt z dymem
tytoniowym, lekami, czynnikami dranicymi, spalinami ,trzeba
wzi pod uwag i poradzi pacjentowi jak unika tych czynnikw. Przeanalizowa powinno si rwnie socjoekonomiczne
czynniki ryzyka oraz zaburzenia psychiczne.
Edukacja pacjenta jest istotna, aby upewni si, i pacjent
rozumie, e astma jest chorob przewlek i wymaga unikania
alergenw i infekcji. Trzeba podkreli konieczno regularnego
stosowania terapii przeciwzapalnej i ograniczenia uycia lekw
rozszerzajcych oskrzela. Powinien zosta opracowany indywidualny plan postpowania, obejmujcy rozpoznanie pierwszych objaww zaostrzenia oraz postpowanie w zalenoci
od cikoci zaostrzenia okrelonej na podstawie domowych
pomiarw PEFR.

Pimiennictwo
1. McFadden ER. Accute serve astma. Am J Respir Cit. Care Med
2003; 168: 740-759.
2. Ramirez NC, Lockey, RF. Management of accute Asthma in the
office setting. In Asthma. Eds.Slavin, R G, Reisman RE, American
College of Physicians, Philadelphia. 2002, pp.51-70
3. Brenner BE, Tyndall JA, Crain EF. The clinical presentation of acute asthma in adults and children. In: Emergency Asthma. Marcel
Dekker, New York, 1999
4. Kaliner MA. Asthma Pearls. In: Current Review of Asthma. Current
Medicine, Philadelphia, 2003. pp. 223-231