TAQUIARRITMIAS VENTRICULARES

EXTRASSTOLES VENTRICULARES
El origen de las extrasstoles ventriculares fuera de la red de Purkinje genera una
activacin ventricular lenta y complejos QRS amplios que por lo general tienen duracin
mayor de 140 ms.
Las extrasstoles ventriculares son comunes y su frecuencia aumenta con la edad y en
presencia de una cardiopata estructural. Por ejemplo:
Existe el patrn de bigeminismo, en el cual despus de cada
latido sinusal aparece una extrasstole ventricular

El trigeminismo, en el que aparece una extrasstole ventricular,

despus de dos latidos sinusales.
Otras veces la morfologa de las extrasstoles ventriculares difiere, por lo que se conocen
como multiformes.
Dos extrasstoles ventriculares consecutivas se
denominan pares o dobletes.

Tres a cuatro extrasstoles consecutivas constituyen una

taquicardia ventricular cuando la frecuencia se encuentra por
arriba de 100 lpm.
Si las extrasstoles ventriculares repetitivas se interrumpen de manera espontnea y
tienen una duracin mayor a tres latidos, la arritmia se conoce como taquicardia
ventricular no sostenida.
Las extrasstoles auriculares con conduccin ventricular aberrante tambin pueden crear
complejos QRS anchos y prematuros. En ocasiones es difcil distinguir cundo una onda
P prematura cae sobre la onda T precedente y es necesario recurrir a otros criterios para
establecer el diagnstico. El patrn del complejo QRS de las extrasstoles ventriculares no
adquiere el patrn tpico de bloqueo de la rama derecha o izquierda del haz de His puesto
que la morfologa del complejo se acompaa de una conduccin auricular aberrante y
anormal. En ocasiones, las extrasstoles ventriculares se originan en la red de Purkinje de
los ventrculos, en cuyo caso el patrn del complejo QRS es aberrante. Otras veces es
necesario obtener un trazo electrocardiogrfico de 12 derivaciones de las extrasstoles

ventriculares para identificar datos morfolgicos tiles del complejo QRS para confirmar
su origen ventricular.
Por lo general las extrasstoles ventriculares se acompaan de una "pausa compensadora
completa", es decir, la duracin entre el ltimo complejo QRS antes de la extrasstole y el
siguiente es igual al doble de la frecuencia sinusal.
Las extrasstoles ventriculares no suelen conducirse hacia las aurculas. Si una
extrasstole ventricular se conduce hasta la aurcula no lo hace con tiempo suficiente
como para reiniciar la actividad del nodo sinusal. Como consecuencia, la actividad sinusal
consta de una onda antergrada desde el nodo sinusal encontrando cierto retraso en el
nodo AV o el sistema His-Purkinje por el bloqueo inducido por la extrasstole ventricular, o
bien choca con la onda auricular retrgrada.
La actividad sinusal contina sin alteraciones, lo que da origen a un retraso en el siguiente
complejo QRS. En ocasiones la extrasstole ventricular aparece en una etapa muy
temprana, generando una conduccin retrgrada hacia la aurcula con restablecimiento
del nodo sinusal; la pausa que se origina es menor que la pausa compensadora.
Las extrasstoles ventriculares que no repercuten sobre el impulso sinusal se denominan
extrasstoles ventriculares interpoladas.
Un foco ventricular que descarga en forma repetitiva a un intervalo fijo produce diversos
grupos de extrasstoles ventriculares, lo que depende de la frecuencia sinusal. Este tipo
de foco se conoce como foco parasistlico puesto que la descarga no es mediada por la
actividad sinusal ni por los complejos QRS conducidos.

EXTRASSTOLES VENTRICULARES
El umbral para iniciar el tratamiento de las extrasstoles ventriculares es elevado y est
encaminado principalmente a eliminar los sntomas ms pronunciados de las
palpitaciones. Las extrasstoles ventriculares con una frecuencia suficiente pueden causar
una miocardiopata reversible. La hipofuncin del ventrculo izquierdo en caso de
bigeminismo ventricular o taquicardia ventricular frecuente no sostenida despierta la
posibilidad de miocardiopata que es reversible al regular la arritmia ventricular.
Los tratamientos medicamentosos que reducen la conduccin miocrdica o que favorecen
la dispersin del periodo refractario en realidad aumentan el riesgo de arritmias que ponen
en peligro la vida (alargamiento medicamentoso del intervalo QT y taquicardia ventricular
helicoidal) pese a la eliminacin eficaz de las extrasstoles ventriculares.
El trmino ritmo idioventricular acelerado se refiere al ritmo ventricular que se caracteriza
por la presencia de tres o ms complejos con una frecuencia >40 y <120 lpm. El
mecanismo de la arritmia que causa la AIVR es al parecer una automaticidad anormal.

RITMO IDIOVENTRICULAR ACELERADO

Por definicin, existe superposicin entre la AIVR y la taquicardia ventricular "lenta";

ambos ritmos tienen una frecuencia de 90 a 120 latidos por minuto. Puesto que la AIVR
tiende a ser benigna con diversas consecuencias teraputicas, vale la pena intentar
distinguirla de la VT "lenta". La AIVR tiene en forma caracterstica un inicio y trmino
graduales y mayor variabilidad en ciclos largos. Por lo general es una arritmia breve que
cesa en forma espontnea y en ocasiones se observa en ausencia de una cardiopata
estructural, pero con frecuencia aparece despus de un infarto del miocardio, intoxicacin
por cocana, miocarditis aguda, intoxicacin digitlica y en el posoperatorio de una ciruga
cardiaca. Existen variedades sostenidas de AIVR, especialmente en caso de un infarto
agudo de miocardio y en el posoperatorio. La AIVR sostenida se acompaa de deterioro
hemodinmico puesto que se pierde la sincrona AV.
Los pacientes con infarto del ventrculo derecho por oclusin de la porcin proximal de la
coronaria derecha son ms propensos a padecer bradiarritmias y las consecuencias
hemodinmicas de la AIVR. En estos pacientes, la aceleracin de la frecuencia auricular,
ya sea con la administracin cautelosa de atropina o con marcapasos auricular, pueden
ser una consideracin teraputica de importancia.

TAQUICARDIA VENTRICULAR
Las taquicardias ventriculares (VT) se originan por debajo del haz de His con frecuencias
>100 lpm; la mayor parte tiene una frecuencia >120 lpm. Es posible observar VT
sostenidas con frecuencias <120 lpm e incluso <100 lpm, en particular cuando se
administran antiarrtmicos que reducen la frecuencia cardiaca.
Los complejos QRS durante la taquicardia ventricular pueden ser uniformes (monomorfos)
o bien variar de un latido a otro (polimorfos). La taquicardia ventricular polimorfa en los
pacientes con intervalos QT largos durante el ritmo basal por lo general se denomina
taquicardia ventricular helicoidal. La taquicardia ventricular helicoidal acompaada de
intervalo QT largo y que oscila en forma notable alrededor de la lnea basal en la mayor
parte de las derivaciones electrocardiogrficas revisadas simula el "punto atrs" de la
costura.
La taquicardia ventricular monomorfa sugiere un foco estable de taquicardia en
ausencia de una cardiopata estructural o de un sustrato anatmico fijo que pueda crear el
sustrato para un circuito estable de taquicardia ventricular por reentrada en presencia de
un problema estructural. La taquicardia ventricular monomorfa tiende a ser reproducible y
recurrente y puede iniciarse con marcapasos y con un estmulo ventricular programado.
Por el contrario, la taquicardia ventricular polimorfa sugiere un proceso dinmico o
inestable y es menos reproducible. La taquicardia ventricular polimorfa es desencadenada
por isquemia aguda, miocarditis o cambios dinmicos en el intervalo QT, con incremento
en la dispersin del periodo refractario ventricular. Las taquicardias ventriculares
polimorfas no se desencadenan con fiabilidad con marcapasos o con estmulos
programados.

Para distinguir a las VT sostenidas de las no sostenidas se utilizan 30 segundos. La VT

con inestabilidad hemodinmica que requiere de su terminacin antes de 30 s, o aquella
que se interrumpe con un desfibrilador implantable tambin suelen clasificarse como
sostenidas. El aleteo ventricular tiene el aspecto de una onda sinusoidal en el trazo
electrocardiogrfico y tiene una frecuencia >250 lpm.
Los patrones del complejo QRS en los bloqueos de la rama derecha o izquierda que no
corresponden a la forma del complejo QRS, que son ms anchos que el QRS durante la
taquicardia de complejos anchos, apoya el diagnstico de taquicardia ventricular. La
mayora de los pacientes con VT tienen una cardiopata estructural y exhiben una onda Q
de infarto del miocardio previo durante el ritmo sinusal.
Con la excepcin de algunas taquicardias idiopticas del infundbulo ventricular, la mayor
parte de las VT no responde al estmulo vagal del masaje del seno carotdeo, la maniobra
de Valsalva o la administracin de adenosina. La administracin intravenosa de
verapamilo, adenosina o ambos no se recomienda como prueba diagnstica. El
verapamilo se ha vinculado con colapso hemodinmico cuando se administra en
pacientes con cardiopata estructural y taquicardia ventricular.
Otras caractersticas en el trazo electrocardiogrfico de 12 derivaciones durante la
taquicardia que sugieren VT son: 1) un complejo QRS con duracin >140 ms en ausencia
de tratamiento farmacolgico, 2) plano frontal del eje QRS hacia arriba y el lado derecho,
3) complejos QRS anormales que carecen de las caractersticas tpicas de bloqueo de las
ramas derecha o izquierda del haz de His y 4) porcin inicial del complejo QRS mal
definida.

TAQUICARDIA/FIBRILACION VENTRICULARES

Las taquicardias ventriculares polimorfas sostenidas, el aleteo y fibrilacin ventriculares

causan colapso hemodinmico inmediato. Es necesario aplicar una desfibrilacin
asincrnica de urgencia con al menos 200 j de energa monofsica o 100 J de energa
bifsica. La energa se suministra en forma sincronizada para evitar los retrasos
relacionados con la percepcin del complejo QRS. S la arritmia persiste se aplican varas
descargas utilizando la energa mxima del desfibrilador para aumentar la posibilidad de
una reanimacin exitosa. Adems se administran lidocana, amodarona o ambas por va
intravenosa, pero esto no debe retrasar la desfibrilacin.
Para cualquier ritmo monomorfo de complejos anchos que altera la hemodinamia es
necesario aplicar de inmediato descargas elctricas sincrnicas con la onda R. El
paciente recibir sedacin consciente s lo permite el estado hemodinmico. Para los
pacientes con una taquicardia de complejos anchos bien tolerada, se debe establecer el
diagnstico apropiado con base en criterios electrocardiogrficos estrictos. Por lo general
el tratamiento farmacolgico para interrumpir una VT monomorfa es poco satisfactorio
(<30%). Se puede recurrir a la administracin intravenosa de procainamida, lidocana o
amiodarona. Si persiste la arritmia, una medida apropiada es la cardioversin sincrnica
con la onda R despus de aplicar la sedacin consciente. Algunos pacientes con
taquicardias focales del infundbulo ventricular que exhiben taquicardia ventricular
automtica o desencadenada responden a la administracin intravenosa de bloqueadores

beta. La taquicardia ventricular septal idioptica del ventrculo izquierdo responde

nicamente a la administracin intravenosa de verapamilo.
La taquicardia ventricular en los pacientes con una cardiopata estructural casi siempre se
corrige con la implantacin de un ICD para evitar las recurrencias esperadas de
taquicardia ventricular. Estos dispositivos ofrecen un marcapasos rpido y descargas
elctricas para el tratamiento ms eficaz de la mayor parte de taquicardias ventriculares
Es importante prevenir la taquicardia ventricular, y ms de 50% de los pacientes con
antecedente de VT e ICD necesita tratamiento con antiarrtmicos para prevenir las
recurrencias de la VT o para el tratamiento de las arritmias auriculares.
Gracias a la presencia de un ICD, la seleccin del tratamiento antiarrtmico es ms
flexible.
El uso de sotalol o amiodarona constituye el tratamiento de primera lnea para los
pacientes con antecedente de cardiopata estructural y VT monomorfa o polimorfa que
pone en peligro la vida, pero no para el sndrome del intervalo QT largo. El sotalol se ha
vinculado con un umbral de desfibrilacin ms bajo, lo que refleja la cantidad de energa
necesaria para interrumpir la fibrilacin ventricular. Los pacientes con hemodinamia
marginal y presin arterial sistlica limtrofe toleran bastante bien la amiodarona. Sin
embargo, es importante comparar el riesgo de obtener efectos adversos en el rgano
terminal con su facilidad de administracin y eficacia general.
El tratamiento con antiarrtmicos como quinidina, procainamida o propafenona, que no se
utilizan en los pacientes con una cardiopata estructural por el peligro de provocar una
proarritmia, constituye una posibilidad en los pacientes con un ICD y taquicardia
ventricular recurrente.
La ablacin con catter para la taquicardia ventricular en los pacientes sin cardiopata
estructural genera tasas de curacin superiores a 90%. En los pacientes con una
cardiopata estructural se debe utilizar una ablacin con catter que comprenda una
estrategia para eliminar la taquicardia ventricular rpida que no se puede someter a
mapeo y una estrategia que incorpora el mapeo endocrdico y pericrdico. En la mayor
parte de los casos, la ablacin con catter reduce o elimina la necesidad de administrar
frmacos txicos y se debe considerar como posibilidad en todo paciente con VT
recurrente. Se est estudiando el uso de la ablacin para reducir la frecuencia de las

SNDROMES SINGULARES DE VT
La mayor parte de las arritmias ventriculares ocurre en casos de arteriopata coronaria
con antecedente de infarto del miocardio, pero un nmero significativo de pacientes
desarrolla VT en otras circunstancias. Por esta razn es necesario describir brevemente
los sndromes singulares de VT. Se resalta la informacin que ilustra su fisiopatologia
singular que facilita el diagnstico correcto y el inicio del tratamiento apropiado.

VT idioptica del infundbulo ventricular.

La VT en ausencia de una cardiopata estructural se conoce como VT idioptka. Existen

dos variedades principales de estas VT. Las taquicardias del infundbulo ventricular se
originan en las regiones del infundbulo ventricular derecho e izquierdo. Casi 80% de las
VT del infundbulo ventricular se originan en el ventrculo derecho y alrededor de 20% en
el infundbulo ventricular izquierdo. Al parecer, las VT del infundbulo ventricular se
originan en sitios anatmicos que forman un arco que comienza justo por arriba de la
vlvula tricspide y se extienden a lo largo del techo del infundbulo ventricular abarcando
la pared libre y la cara septal del ventrculo derecho, justo por debajo de la vena pulmonar,
la regin de la vlvula artica y el borde anterosuperior del anillo mitral. Estas arritmias
son ms comunes en mujeres. Es importante sealar que estas arritmias ventriculares no
provocan muerte sbita de origen cardiaco. Los pacientes se quejan de palpitaciones con
el esfuerzo, el estrs emocional y el consumo de cafena. En las mujeres, esta arritmia
suele acompaarse de efectos hormonales desencadenantes y con frecuencia se
manifiesta durante el periodo premenstrual, el embarazo y la menopausia.
En raras ocasiones aparecen extrasstoles ventriculares y VT con la frecuencia y duracin
suficientes como para causar una miocardopata por taquicardia.

La fisiopatologa de las VT del infundbulo ventricular se desconoce y por tanto no se ha

definido una anomala anatmica en dichas VT. Las maniobras vagales, la adenosina y los
bloqueadores beta tienden a interrumpir las VT, en tanto que la administracin intravenosa
de catecolaminas, el esfuerzo y la tensin emocional tienden a potenciar las VT del
infundbulo ventricular.
Con base en estas observaciones, el mecanismo de la arritmia probablemente depende
de la actividad desencadenada por el calcio.
Las VT del infundbulo ventricular por lo general producen ondas R monofsicas grandes
en el plano frontal en las derivaciones II, III y aVF y por lo general forman salvas no
sostenidas de VT o con extrasstoles frecuentes. A menudo la duracin del ciclo oscila. La
mayor parte de las VT se origina en el infundbulo ventricular derecho y por lo tanto las VT
adquieren un patrn de bloqueo de la rama izquierda del haz de His en la derivacin Vj
(vector negativo del complejo QRS)