UNIVERSIDAD POPULAR AUTNOMA DEL ESTADO DE PUEBLA

FACULTAD DE MEDICINA

Integracin de las Ciencias con la Prctica Clnica VII

Ficha de Identificacin:
Masculino de 62 aos de edad.
San Andrs Calpan.
Ocupacin: campesino
Religin: Catlica

Originario y Residente de
Estado civil: casado
Escolaridad: 2 ao de primaria.

AHF: Madre finada por insuficiencia renal crnica , diabetes mellitus 2. Padre
finado por complicaciones de cirrosis heptica por alcohol. Tres hermanos con
sobrepeso.
APNP: Procedente de nivel socioeconmico bajo. Habita en casa prestada
construida de adobe y lmina de asbesto. Cuenta con una habitacin
multifuncional (dormitorio, cocina), en donde habitan siete personas. El bao
esta fuera de casa. Tiene drenaje, agua potable y luz. Convivencia con tres
perros, dos gatos y aves de corral. Bao cada tercer da, cambio de ropa de
igual forma. Hbitos alimenticios: realiza dos comidas al da, deficiente en
calidad y cantidad. Alcoholismo desde los 18 aos, consumo semanal, cerveza
2 litros, ha tenido periodos de consumo en los que la ingesta se prolonga hasta
por una semana. ltima ingesta hace tres meses. Tabaquismo desde los 18
aos a base de tres cigarros al da. Niega otras toxicomanas. Inmunizaciones:
refuerzo de ttanos hace un ao. Niega vacunacin contra influenza. Combe
positivo.
APP: Enfermedades exantemticas propias de la infancia sin complicaciones.
Obeso en la juventud. Peso mximo 102 kg. Diabetes mellitus diagnosticada
hace 20 aos. Actualmente en tratamiento con glibenclamida de 5 mg dos en
la maana una en la tarde y dos en la noche . Ha tenido cerca de cinco a seis
hospitalizaciones por descontrol metablico, en una ocasin por cetoacidosis
diabtica que requiri manejo en UCI. Apendicetoma a los 23 aos, sin
complicaciones. Hipertensin arterial sistmica diagnosticada hace tres aos,
tratamiento actual: telmisartan 80 mg l tableta cada 12 horas. Amputacin de
primer ortejo derecho por necrobiosis diabtica hace tres aos. Transfusin
sangunea de un paquete globular previo a la ciruga de amputacin por
Anemia.
Niega antecedentes alrgicos, traumticos.
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS.

Generales: Astenia, Adinamia, Hiporexia, Cada de cabello.

Cardiovascular: Disnea de grandes esfuerzos, palpitaciones relacionadas al
esfuerzo fsico, sin ortopnea ni disnea paroxstica nocturna.
Gastrointestinal: Halitosis, disgeusia, nusea, dolor epigstrico urente
Osteomuscular: Debilidad muscular en extremidades inferiores, simtrica, no
limita la deambulacin.
Genitourinario: poliuria frecuente, desde el diagnostico de diabetes, se ha
reducido la cantidad, polaquiuria, nicturia tres.
Neurolgico: Dificultad para conciliar el sueo. Temblor fino distal en ambas
manos. Cefalea ocasional de predominio matutina occipital y en ocasiones
parietal bilateral.
Parestesias y disestesias en extremidades de predominio en pies y manos en
distribucin de guante y calcetn.
Padecimiento actual:
Es llevado a urgencias por deterioro neurolgico sbito que inicio hace seis
horas caracterizado por desorientacin temporoespacial, habla incoherente y
somnolencia. El paciente se acost a dormir y el familiar al intentar despertarlo
para la toma de su antihipertensivo nota indiferencia al medio, diaforesis
profusa y frialdad en extremidades. Durante su traslado a esta unidad presento
movimientos tnico clnico generalizados por dos minutos aproximadamente,
salivacin excesiva y prdida del control de esfnteres.
E.F. TA 130/90 FC 100x, FR 22 x T 35. Peso 45 kg talla 1.68 m.
Estuporoso, Mirada central, isocoria pupilar, respuesta normal a la luz. Reflejo
oculoceflico conservado. Simetra facial a la maniobra de Foix. Reflejo
nauseoso conservado, reflejos de estiramiento muscular dos. No hay rigidez de
nuca ni reflejos patolgicos.
La exploracin general se observa hombre de edad aparente mayor a la
referida, desaliado, con palidez de tegumentos y conjuntivas tarsales, narinas
permeables, cavidad oral con huellas de mordedura. Mucosa oral hidratada,
halitosis.
Cuello corto, cilndrico, trquea central y desplazable sin dolor aparente, no
adenopatas, pulsos carotideos simtricos y sincrnicos con el radial, sin
soplos.
Trax con aumento del dimetro anteroposterior, simtrico. Los ruidos
cardiacos son rtmicos de buena intensidad y frecuencia, rea pulmonar con
buena transmisin del ruido respiratorio, sin estertores, no se integra sndrome
pleuropulmonar. El Abdomen es blando, depresible, dolor a la palpacin media
y profunda en epigastrio, sin masas o megalias, peristalsis presente y normal.
Extremidades superiores eutrficas, integras; inferiores con amputacin del
primer ortejo pie derecho, maculas hiperpigmentadas en regin tibial bilateral,
atrficas, de 1-2 cm de dimetro, algunas lineales, edema maleolar bilateral