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1.
Nombre completo si es persona natural o nombre exacto de la razn social si es persona jurdica:
DNI
Nmero de RUC
Telfonos
Domicilio donde hacer llegar las notificaciones (Indicar el domicilio actual, bajo apercibimiento que la
queja sea declarada inadmisible). Se deber verificar previamente.
Referencias de la ubicacin del domicilio
2.
Razn social:
Domicilio
3.
HECHOS QUE SON MATERIA DE LA QUEJA (se deber describir de manera clara, ordenada
y detallada los hechos materia de queja, la cual debe estar relacionada con la programacin,
aplicacin del Cdigo de tica y/o Ejercicio del Derecho de Rectificacin).
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Firma del Denunciante o del Representante
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Nombre completo del Denunciante
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Nmero de documento de identidad