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FACULTAD DE CIENCIAS DE LA COMUNICACIN TURISMO Y

PSICOLOGA
ESCUELA PROFESIONAL DE PSICOLOGA

CASO CLINICO
CURSO:

EVALUACIN Y DIAGNOSTICO CLNICO

ALUMNA:

Martha Mercedes Travezao Cueva.

Surquillo, 26 de junio de 2010

HISTORIA CLINICA
DATOS DE FILIACION
Apellidos y Nombre
Lugar y Fecha de Nacimiento
Edad Actual
Estado civil
Posicin ordinal
Grado de instruccin
Personas con las que vive
Informante
Domicilio
Terapeuta responsable
Medicacin
Fecha de 1era entrevista

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Ayln Nayel
Chincha Alta, 26/06/03
6 aos 9 meses
Soltera
2/2
Segundo grado
Padres y 1 hermano.
Carol (madre)
Chincha
Psic. Martha Travezao
Sin medicacin
18 de junio del 2010.

OBSERVACIONES GENERALES
a) Descripcin fsica del paciente
Ayln aparenta su edad cronolgica, es de tez triguea, ojos pequeos y
rasgados, de contextura delgada.
b) Descripcin de la conducta
Paciente espontnea, inquieta, realiza las tareas propuestas con dificultad
necesitando de constante refuerzo social. No mantiene la mirada ni logra atender
a los estmulos por un lapso prolongado de tiempo. Su lenguaje es fluente,
comprende con facilidad las consignas brindadas.
MOTIVO DE CONSULTA
Paciente enviado de Neurologa Peditrica con antecedentes de conducta hiperactiva en
evaluacin por trastorno de sueo. Acude a consulta en compaa de su madre quien
refiere que se distrae, no obedece las normas, no tiene miedo a la autoridad y no mide
las consecuencias de sus actos, si su mam le da una indicacin ella no le hace caso, no
importa si la mam le esta gritando. La madre refiere que desde hace un mes la nia est
utilizando objetos cortantes, como cuchillos, tijeras, prestobarba para lastimarse.
Cuando la madre le reclama por esa actitud, la nia dice ese es mi problema no te
metas, yo hago lo que se me da la gana, no mide el peligro, no dura en actividades, en
colegio no quiere hacer sus tareas, se sale del saln sin importarle que le llamen la
atencin, reta a la profesora, no respeta la autoridad, no teme. Muestra una conducta
muy agresiva, tolera poco cuando se le dice que no, pega, grita, levanta la voz a los
padres y a su hermano, finalmente a su conducta agresiva, la nia llora, pero de clera,
ira.
En el colegio la nia tiene bajas calificaciones, no quiere copiar lo que est en la pizarra,
no hace las tareas, tiene flojera de escribir. Su madre refiere que la nia no tiene
dificultades para aprender, capta las cosas que se le ensea, solo que muestra una

inadecuada disposicin. No obedece a la profesora, se sale del saln con la excusa de


que va al bao y se va al patio a jugar.
DESARROLLO CRONOLOGICO
Le ha afectado ms en su comportamiento el viaje por trabajo de pap (Toquepala), no
se ha precisado por cuanto tiempo, es su engreda de pap, est rebelde, amenaza a
madre con decirle a pap que te pegue, dice muchas lisuras.
HISTORIA PERSONAL
1. DESARROLLO INICIAL
Es producto del segundo embarazo, no planificado, aceptado. Emocionalmente
la madre refiere se senta aburrida y fastidiada. No present complicaciones.
Tiempo de gestacin: 9 meses, 2 semanas. Parto eutcico, presento llanto al
nacer. Episodio en el que madre observ color de piel morada por un minuto.
Peso: 4,200 gr. Talla 47 cm. aproximadamente.
Recibi lactancia materna durante 15 das, lactancia artificial hasta los 4 aos.
Logro control de esfnteres a los 4 aos.
Inicio deambulacin al ao y medio. Inicio sus primeras palabras al ao y medio,
logro emitir frases a los dos aos. Su comprensin: era adecuada.
No muestra temores y no mide el peligro. Muestra dificultades para conciliar el
sueo, la nia golpea el colchn, se da vueltas, hace movimientos desesperados.
2. EDUCACION
Historia Pre escolar: Inicia preescolaridad a los 4 aos no se adaptaba al grupo
de compaeros, se comportaba agresiva con otros nios, incluso usaba palabras
hostiles contra ellos, se dorma en clase.
Historia Escolar: A los 6 aos estuvo en primer grado, no se adaptaba con los
compaeros, segua siendo agresiva. Cumpli parcialmente con los objetivos
propuestos, por examen a final de ao pasa a segundo grado. Actualmente, sabe
algunas cosas, pero no quiere hacer las tareas, ni copiar de la pizarra, pap le
dice que copie para estar feliz, ella le dice que ya, pero no lo hace. Lee lento,
se confunde en las letras, no comprende lo que lee, es muy distrada. Lo poco
que copia lo hace bien, si se le dicta se demora, no sabe con que letras escribir,
se confunde de letras. Rinde mejor en matemticas: Cuenta hasta 100, suma y
resta.
3. HISTORIA SOCIAL.
Desde el nido la nia presentaba dificultades para socializarse, los nios se
alejaban de ella por su impulsividad y agresividad.
4. HISTORIA DE RECREACION
La menor rara vez juega con juguetes como mueca, ella utiliza el betn, el

labial, el ocre, para pintar las pertenencias de otras personas, como el televisor,
los juguetes de su hermano, las paredes. En casa quiere jugar en todo momento,
no tiene hbitos y se le tiene que obligar a hacer la tarea.
5. RELIGION
La familia pertenece a la religin catlica.
6. ENFERMEDADES Y ACCIDENTES
Bronquitis. Alergia. La nia sufre desde pequea de estreimiento. Con
tratamiento en Grastroenterologia haba mejorado su problema de estreimiento,
pero ahora dice que le duele la barriga, va al bao y no expulsa, no tiene apetito,
piensa y dice cuando viene mi pap.EEG: normal. No ha presentado
accidentes.
HISTORIA FAMILIAR.
Familia nuclear conformada por padres, hermano mayor y la nia. La madre establece
las normas y organiza el hogar.
Madre
Nombre
Edad
Nivel de instruccin
Ocupacin
Carcter
Antecedentes
Padre
Nombre
Edad
Nivel de instruccin
Ocupacin
Carcter

Hermano
Nombre
Edad
Nivel de instruccin
Ocupacin

: Carol
: 31 aos
: secundaria completa
: ama de casa
: se describe como de carcter fuerte, reacciones de clera
intensas, aburrimiento, renegona, emocionalmente inestable,
cariosa. Alto nivel de estrs.
: Histerectoma hace 11 meses. No tratamiento psicolgico.
: Antonio
: 40 aos
: secundaria completa
:
: informante lo describe como paciente, tranquilo, consentidor,
alegre. La carga y trata como beb, a madre le impide trabajar
para que se dedique exclusivamente a ella, la desautoriza
constantemente, inclusive si se le castiga hasta quiere llorar no s
si de clera e impotencia.

: Yomar
: 10 aos
: Quinto grado
: Estudiante

INFORME PSICOLGICO
I DATOS DE FILIACIN
Apellidos y Nombre
Lugar y Fecha de Nacimiento
Edad Actual
Estado civil
Posicin ordinal
Grado de instruccin
Personas con las que vive
Informante
Domicilio
Terapeuta responsable
Medicacin
Fecha de 1era entrevista

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Ayln Nayel
Chincha Alta, 26/06/03
6 aos 9 meses
Soltera
2/2
Segundo grado
Padres y 1 hermano.
Carol (madre)
Chincha
Psic. Martha Travezao
Sin medicacin
18 de junio del 2010.

II MOTIVO DE CONSULTA
Nia que acude a consulta en compaa de madre , solicitando evaluacin psicolgica
por I/C de neuropediatria por presentar trastorno de conducta e hiperactividad.
III OBSERVACIONES GENERALES
c) Descripcin fsica del paciente
Ayln asiste a consulta en adecuadas condiciones de aseo y arreglo personal,
aparenta su edad cronolgica, es de tez triguea, ojos pequeos y rasgados, de
contextura delgada.
d) Descripcin de la conducta
Paciente espontnea, un poco inquieta aunque logra mantenerse sentada en su sitio.
Sigue las pautas y normas con dificultad, por momentos se niega a continuar
(sobretodo con ejercicios que necesitan mayor esfuerzo mental) necesitando de
constante refuerzo social Su lenguaje es fluente, comprende con facilidad las
consignas brindadas.
I
IV. ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA
Es producto del segundo embarazo, no planificado, aceptado. Emocionalmente la madre
refiere se senta aburrida y fastidiada. No complicaciones. Tiempo de gestacin: 9
meses, 2 semanas. Parto eutcico, presento llanto al nacer. Peso: 4,200 gr. Talla 47 cm.
aproximadamente.
Lactancia materna: 15 das, lactancia artificial: 4 aos. Control de esfnteres: 4 aos.

Deambulacin al ao y medio. Inicio sus primeras palabras: 1 ao y medio, logro emitir


frases a los 2 aos. Su comprensin: era adecuada. No muestra temores y no mide el
peligro. Muestra dificultades para conciliar el sueo, la nia.
Escolaridad: Inicia preescolaridad a los 4 aos no se adaptaba al grupo de compaeros,
se comportaba agresiva con otros nios, incluso usaba palabras hostiles contra ellos, se
dorma en clase. A los 6 aos estuvo en primer grado, no se adaptaba con los
compaeros, segua siendo agresiva. Cumpli parcialmente con los objetivos
propuestos, por examen a final de ao pasa a segundo grado. Actualmente, sabe
algunas cosas, pero no quiere hacer las tareas, ni copiar de la pizarra, pap le dice que
copie para estar feliz, ella le dice que ya, pero no lo hace. Lee lento, se confunde en
las letras, no comprende lo que lee, es muy distrada. Lo poco que copia lo hace bien,
si se le dicta se demora, no sabe con que letras escribir, se confunde de letras.
La menor rara vez juega con juguetes como mueca, ella utiliza el betn, el labial, el
ocre, para pintar las pertenencias de otras personas, como el televisor, los juguetes de
su hermano, las paredes. En casa quiere jugar en todo momento, no tiene hbitos y se
le tiene que obligar a hacer la tarea.
Enfermedades: Bronquitis, alergia, estreimiento.
Con tratamiento en
Gastroenterologa haba mejorado su problema de estreimiento, pero ahora dice que le
duele la barriga, va al bao y no expulsa, no tiene apetito, piensa y dice cuando viene
mi pap.EEG: normal. No ha presentado accidentes.
Familia nuclear conformada por padres, hermano mayor y la nia. La madre establece
las normas y organiza el hogar. Madre de 31 aos, de nivel de instruccin secundaria
completa, ama de casa, se describe como de carcter fuerte, reacciones de clera
intensas, aburrimiento, renegona, emocionalmente inestable, cariosa. Padre de 40
aos, de nivel de instruccin secundaria completa, informante lo describe como
paciente, tranquilo, consentidor, alegre. La carga y trata como beb, a madre le impide
trabajar para que se dedique exclusivamente a ella, la desautoriza constantemente,
inclusive si se le castiga hasta quiere llorar no s si de clera e impotencia.Hermano
de 10 aos, estudiante de quinto grado, adecuada relacin fraterna.
V.

RESULTADOS

Ayln obtiene un CI de 84 correspondiente al nivel intelectual de Normal Bajo. Sus


habilidades verbales y ejecutivas se encuentran en el mismo nivel.
En el anlisis cualitativo de sus habilidades, observamos que presenta en el rea verbal;
adecuada capacidad para seleccionar relaciones apropiadas entre dos objetos o
conceptos, su capacidad para generalizar, abstraer y encontrar relaciones es promedio.
Muestra un adecuado desarrollo de la atencin, concentracin y memoria inmediata,
puede aplicar sus capacidades de razonamiento en la solucin de problemas
matemticos, su habilidad para conceptualizar es promedio. Su rango de informacin
e inters por su mundo circundante es inferior al promedio, no consolida
adecuadamente la informacin de tipo semntico.
Posee limitado desarrollo de su capacidad para interpretar situaciones sociales a travs
de criterios prcticos, no las ejecuta satisfactoriamente en su vida cotidiana.

En el rea ejecutiva muestra un buen desarrollo de su organizacin perceptal y de su


habilidad de integracin y coordinacin visomotora asi como para sintetizar las partes
en un todo. Logra diferenciar detalles esenciales de los no esenciales, logra aprender
material nuevo de manera asociativa y reproducirlo con rapidez y precisin. Su
capacidad de planificacin y anticipacin es deficiente.
No presenta indicadores de organicidad cerebral.
No presenta criterios compatibles con dficit de atencin con hiperactividad, Ayln
ejecuta tareas con una actitud pasiva en sus actividades, permanece sentado cuando es
necesario, logra esperar su turno cuando se le indica y presta atencin sostenida en las
tareas que se le asigna; pero se le observa baja motivacin de logro y problemas
emocionales que dificultan su adaptacin a su medio familiar y escolar.
Con personalidad en formacin, Ayln es introvertida, con rasgos de ansiedad, e
inseguridad, busca constantemente la aprobacin social y afecto. Agresividad y
hostilidad hacia el entorno. Pobre tolerancia a la frustracin. Evidencia desvalorizacin
y sentimientos de culpa, con pobre autoconcepto , siendo reforzado por mensajes dados
por figuras parentales generando desanimo e inadecuacin en el medio social.
Necesita de refuerzos sociales para que incremente sus niveles de atencin, motivacin
y pautas de conducta adecuada dadas por ambos padres.
A nivel familiar, Ayln se identifica con su ncleo familiar sin embargo percibe a la
figura materna distante, siendo la relacin afectiva superficial, se identifica mas con la
figura paterna.
No recibe una adecuada supervisin y control parental, prevaleciendo mensajes que
conducen a la perdida de la autoestima, generando desobediencia, actitud desafiante y
oposicionista.
VI.

CONCLUSIN DIAGNOSTICA

Ayln obtiene un nivel intelectual Normal Bajo (CI = 84), no presenta indicadores de
organicidad cerebral.
Con personalidad en formacin, Ayln es introvertida con rasgos de ansiedad. Necesita
de refuerzo social y adecuadas pautas de conducta brindadas por los padres, con pobre
autoconcepto de si mismo, baja motivacin de logro que dificultan su adaptacin a su
medio familiar y escolar.
F91.3
Trastorno Disocial desafiante y oposicionista, caracterizado por un
comportamiento marcadamente desafiante, desobediente y provocador.

VII. RECOMENDACIONES

Educacin en centro educativo con escaso alumnado.


Fomentar el desarrollo de niveles de atencin sostenida a travs de la
implementacin de programas orientados a resolucin de tareas con horarios
establecidos.
Implementacin de programas de moldeamiento de conductas.
Consejera y Orientacin Familiar para modificar conductas inadecuadas que
inciden en su desarrollo personal y favorecer el desarrollo de hbitos adecuados.
Fomentar actividades de integracin, participacin y proyeccin social dentro de
ambientes favorables.

EVALUACION MULTIAXIAL

EJE I: Trastornos clnicos.


F91.3 Trastorno disocial desafiante y oposicionista.

EJE II: Trastornos de la Personalidad y Retraso Mental.


Ninguno

EJE III: Enfermedades mdicas


K59.0 Constipacion.

EJE IV: Problemas psicosociales y ambientales


Z62.0 Problemas relacionados con la supervisin o el control inadecuado de los
padres.
Z62.1 Problemas relacionados con la sobreproteccin de los padres.

ANEXOS

ESCALA DE INTELIGENCIA DE WECHSLER PARA NIOS (WISC-R)


I DATOS DE FILIACIN
Apellidos y Nombre
Lugar y Fecha de Nacimiento
Edad Actual
Estado civil
Posicin ordinal
Grado de instruccin
Procedencia
Evaluado por
Fecha de Evaluacin
Pruebas aplicadas

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Ayln Nayel
Chincha Alta, 26/06/03
6 aos 9 meses
Soltera
2/2
Segundo grado
Chincha
Psic. Martha Travezao
18 de junio del 2010
WISC - R

II MOTIVO DE CONSULTA
Paciente enviado de Neurologa Peditrica con antecedentes de conducta hiperactiva en
evaluacin por trastorno de sueo
III. OBSERVACIN DE CONDUCTA
a) Descripcin fsica del paciente
Ayln aparenta su edad cronolgica, es de tez triguea, ojos pequeos y rasgados,
de contextura delgada.
b) Descripcin de la conducta
Paciente espontnea, inquieta, realiza las tareas propuestas con dificultad
necesitando de constante refuerzo social. Su lenguaje es fluente, comprende con
facilidad las consignas brindadas.
IV. RESULTADOS
RESULTADOS CUANTITATIVOS
ESCALA
VERBAL
Informacin

PUNTAJ
E
BRUTO
05

PUNTAJE
ESCALAR
07

ESCALA
EJECUTIVA
Figuras
Incompletas

PUNTAJE
BRUTO
12

PUNTAJE
ESCALAR
10

Semejanzas

05

08

Aritmetica

07

10

Vocabulario

13

08

Comprensin
Dgitos

03
10

08
04
37

Ordenamientos
de dibujos
Diseos
de
cubos
Ensamblaje de
objetos
Claves

P. Escala Verbal
= C.I. Verbal
= 84
P. Escala de Ejecucin = C.I. Ejecucin = 88
P. Escala Total
= C.I. Total
= 85

00

01

14

11

16

11

31

09
42

Promedio Bajo
Promedio Bajo
Promedio Bajo

RESULTADOS CUALITATIVOS
Ayln obtiene un CI de 85 correspondiente al nivel intelectual de Promedio Bajo, no
muestra diferencias entre su desempeo en tareas verbales (CIV=84 Promedio Bajo) en
relacin a las practico verbales (CIV=88, Promedio Bajo).
En el rea verbal; Ayln posee adecuada capacidad para seleccionar relaciones
apropiadas entre dos objetos o conceptos, su capacidad para generalizar, abstraer y
encontrar relaciones es promedio. Muestra un adecuado desarrollo de la atencin,
concentracin y memoria inmediata, puede aplicar sus capacidades de razonamiento en
la solucin de problemas matemticos, su habilidad para conceptualizar es promedio.
Su rango de informacin e inters por su mundo circundante es inferior al promedio, no
consolida adecuadamente la informacin de tipo semntico.
Posee limitado desarrollo de su capacidad para interpretar situaciones sociales a travs
de criterios prcticos, no las ejecuta satisfactoriamente en su vida cotidiana.
En el rea ejecutiva muestra un buen desarrollo de su organizacin perceptal y de su
habilidad de integracin y coordinacin visomotora asi como para sintetizar las partes
en un todo. Logra diferenciar detalles esenciales de los no esenciales, logra aprender
material nuevo de manera asociativa y reproducirlo con rapidez y precisin. Su
capacidad de planificacin y anticipacin es deficiente.

VII.

CONCLUSION DIAGNOSTICA
Ayln obtiene un perfomance intelectual de Normal inferior, con menor
desarrollo de sus capacidades de planificacin, anticipacin y para interpretar
situaciones sociales

VIII. RECOMENDACIONES
Promover su capacidad de juicio social.

TEST DE LA FAMILIA
I DATOS DE FILIACIN
Apellidos y Nombre
Lugar y Fecha de Nacimiento
Edad Actual
Estado civil
Posicin ordinal
Grado de instruccin
Procedencia
Evaluado por
Fecha de Evaluacin

:
:
:
:
:
:
:

:
Ayln Nayel
Chincha Alta, 26/06/03
6 aos 9 meses
:
Soltera
2/2
Segundo grado
Chincha
Psic. Martha Travezao
18 de junio del 2010

II MOTIVO DE CONSULTA
Paciente enviado de Neurologa Peditrica con antecedentes de conducta hiperactiva en
evaluacin por trastorno de sueo
III. OBSERVACIN DE CONDUCTA
a) Descripcin fsica del paciente
Ayln aparenta su edad cronolgica, es de tez triguea, ojos pequeos y rasgados,
de contextura delgada.
b) Descripcin de la conducta
Paciente espontnea, inquieta, realiza las tareas propuestas con dificultad refiriendo
constantemente no gustarle la tarea propuesta. Al culminar el ejercicio la nia haba
dibujado palotes y se le explica que debe realizarlo de otra manera. En la siguiente
sesin se le vuelve a pedir la misma tarea y lo realiza de la misma manera.
IV.

RESULTADOS
Ayln presenta egocentrismo y dependencia emocional, necesidad de afecto y
apoyo. Muestra temor y preocupacin por su entorno, mostrndose desconfiada y
vigilante ante los dems. Agresividad y hostilidad hacia el entorno. Pobre tolerancia
a la frustracin. Evidencia desvalorizacin y sentimientos de culpa.
Se integra con su ncleo familiar, logra identificarse adecuadamente a figura
paterna y muestra un distanciamiento emocional con madre.

TEST GESTALTICO VISOMOTOR DE BENDER


I DATOS DE FILIACIN
Apellidos y Nombre
Lugar y Fecha de Nacimiento
Edad Actual
Estado civil
Posicin ordinal
Grado de instruccin
Procedencia
Evaluado por
Fecha de Evaluacin
Pruebas aplicadas

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Ayln Nayel
Chincha Alta, 26/06/03
6 aos 9 meses
Soltera
2/2
Segundo grado
Chincha
Psic. Martha Travezao
18 de junio del 2010
Test gestaltico visomotor de Bender

II MOTIVO DE CONSULTA
Paciente enviado de Neurologa Peditrica con antecedentes de conducta hiperactiva en
evaluacin por trastorno de sueo
III. OBSERVACIN DE CONDUCTA
a) Descripcin fsica del paciente
Ayln aparenta su edad cronolgica, es de tez triguea, ojos pequeos y rasgados,
de contextura delgada.
b) Descripcin de la conducta
Paciente espontnea, inquieta, realiza las tareas propuestas con dificultad
necesitando de constante refuerzo social. Realiza con mayor motivacin la tarea
propuesta.
V.

RESULTADOS
Presenta un desempeo efectivo en la realizacin de la prueba grafomotora,
implicando que sus procesos preceptales y visomotores se hallan conservados, por
lo cual se descarta la posibilidad de compromiso de ndole orgnico.
En el aspecto emocional muestra falta de capacidad para planificar, ordenar el
material (Orden confuso) y ansiedad, conducta retrada y timidez (Tamao pequeo,
micrografismo)

IX.

CONCLUSION DIAGNOSTICA
Ayln no presenta indicadores de compromiso de ndole orgnico cerebral.
Presenta pobre desarrollo de su capacidad de planificacin y retraimiento.

X.

RECOMENDACIONES
Promover su capacidad de planificacin a travs de los hbitos y organizacin de
horarios.

TEST GUESTALTICO VISOMOTOR DE BENDER


HOJA DE CALIFICACION
ESCALA DE MADURACION DE MUNSTERBERG
INDICADORES DE LESIN
CEREBRAL
ERROR
TIPO DE ERROR
No Sig.
Sig.
Alt. Sig.
1
Distorsin de la forma (Sig.)
x
1b
Distorsin de la forma (Sig. 7 aos)
A
2
Rotacin (Sig.)
3
Integracin (Sig.)
4
Distorsin de la forma (Sig.)
1 5
Rotacin (Alt. Sig. 7 aos)
6
Perseveracin (Alt. Sig. 7 aos)
7
Rotacin (Sig 8 aos)
2 8
Integracin (Alt. Sig. 7 aos)
9
Perseveracin (Alt. Sig. 7 aos)
10
Distorsin de la forma (Sig. 7 aos)
x
11
Rotacin (Alt. Sig. 8 aos)
3
12
Integracin (Sig. 6 aos)
12b
Integracin (Alt. Sig.)
13
Rotacin (Alt. Sig.)
4
14
Integracin (Sig.)
x
15
Modificacin de la forma (Sig. 9 aos)
16
Rotacin (Sig.)
x
5
17a
Integracin (No Sig.)
17b
Integracin (Alt. Sig.)
18a
Distorsin de la forma (Sig. 7 aos)
18b
Distorsin de la forma (Alt. Sig.)
6
19
Integracin (Sig.)
20
Perseveracin (Alt. Sig. 7 aos)
21a
Distorsin de la forma (Sig. 8 aos)
x
21b
Distorsin de la forma (Sig 9 aos)
7
22
Rotacin (Alt. Sig. 7 aos)
23
Integracin (Sig. 7 aos)
x
8 24
Distorsin de la forma (Sig. 7 aos)
x
25
Rotacin (Alt. Sig.)
04
03
0
N total de errores:
Porcentaje de lesin cerebral:

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