AVALIAO FISIOTERAPUTICA EM NEUROLOGIA

Exame Objectivo
Modo como o doente se apresenta:

Acamado
Em cadeira de rodas
A p com ou sem auxiliar de marcha, independente ou com ajuda de terceira
pessoa ou com superviso.

Esta geral: aspecto fsico, nutrio, pele (cor , hidratao, feridas, zonas de
presso, escaras), unhas, soros, alglia, fralda, sondas, etc.

Estado mental: orientao no espao e no tempo.

Amplitudes articulares: devem ser avaliadas de uma forma global, registando se

esto dentro de parmetros normais. Se existir alterao, deve ser feita uma
avaliao mais especfica, registando os valores encontrados e, se for caso disso,
qual a causa da limitao.

Postura: avalia-se na posio de deitado, sentado e em p. Avalia-se de vrios

pontos de viso: anterior, posterior, perfil.
Anterior:

Dedos grandes dos ps

Ps
Orientao das rtulas
Espinhas ilacas antero-superiores
Centragem do umbigo
Trax

Horizontalidade dos mamilos

Clavculas cinturas escapulares/ombros
Cabea.

Perfil:

Cabea
Trax
Abdmen
Joelhos

Posterior:

Cabea
Altura dos ombros
Omoplatas
Inclinao lateral do tronco
Tringulo de tales
Horizontalidade da bacia
Simetria das pregas glteas
Joelhos

Sensibilidade Superficial: trmica, dolorosa e tctil.

sensibilidade dolorosa: Testa-se utilizando um objeto pontiagudo e procede-se
como para anterior.

Sensibilidade tctil: Testa-se utilizando um pedao de algodo.

Sensibilidade Profunda: so proprioceptiva e vibratria.

Sensibilidade proprioceptiva: Identificar a posio dos membros ou segmentos
dos membros no espao. Segurar o polegar do doente e demonstrar movimentos para
cima e para baixo, especificando cada um deles. Depois, com os olhos fechados do
doente deve identificar em que posio est o seu dedo. Devem ser feitas vrias
posies para confirmar as respostas do doente em perceber a posio, pode-se fazer o
teste utilizando uma referncia mais proximal como o punho e o tornozelo.

A nvel do tronco testam-se as sensibilidade dolorosa, trmica e tctil.

til referir que:

T5 ------------- Mamilos
T10 ---------------- Umbigo
T12 ----------------- Ligamento inguinal

A sensibilidade pode estar normal ou pode estar:

aumentada ----- hiperestesia

diminuda ------ hipostesia
abolida --------- anestesia

Para alm destas alteraes objectivas, o doente pode apresentar sensaes

anormais, coexistentes ou no com as anteriores, chamadas parestesias. As mais
frequentes so: formigueiro, encortiamento, arrepios, calor, frio.
Podemos tambm considerar como sensaes anormais as dores radiculares ou
radiculalgias, como por exemplo a citica.

Exame Muscular
No se realiza teste muscular nas leses do crebro, cerebelo e tronco cerebral.
Nestes casos, o que est lesado o controle do movimento pelo SNC, o qual no
reconhece msculos mais sim movimentos.
Nas leses da medula e nas leses perifricas pode ser necessrio o teste
muscular funcional ou at o analtico, de acordo com os casos.
Nas leses neurolgicas devemos referir sempre se os movimentos activos
voluntrios esto ou no presentes.

Tnus Muscular
Tnus o estado de relativa tenso em que se encontra permanentemente um
msculo normal em repouso. As alteraes do tnus podem ser de aumento (hipertonia),
diminuio (hipotonia) ou ausncia completa (atonia). Tnus muscular clinicamente a
resistncia encontrada quando uma articulao em um paciente em estado de
relaxamento movida passivamente. Tnus a resistncia de um msculo ao
alongamento passivo ou estiramento.
A resistncia se deve a fatores como a inrcia fsica, rigidez mecnico-elstica
intrnseca do msculo e dos tecidos conjuntivos e a contrao muscular reflexa (reflexo
tnico de estiramento). Como raramente um msculo trabalha isoladamente,
fundamental considerar a interferncia de todos os tecidos moles quando se avalia o
tnus muscular.
O tnus avalia-se por palpao e por mobilizao passiva com movimentos
rpidos de flexo/extenso.
Pesquisa-se se o msculo est normal, flcido, hipotnico ou esptico.
A palpao permite apreciar as propriedades fsicas do msculo, como
consistncia, relevo, facilidade de deformao.

O msculo flcido apresenta-se mole, sem elasticidade, atrofiado.

O msculo hipotnico mole mais possui alguma elasticidade.
O msculo hipertnico rgido, com pouca elasticidade e podendo estar tambm
atrofiado. Este mtodo pouco fivel.
A mobilizao passiva permite observar que o msculo hipotnico no oferece
resistncia, nem no limite fisiolgico do movimento. O msculo hipertnico oferece
resistncia ao alongamento, podendo mesmo impossibilitar que se complete a amplitude
de movimento.

A espasticidade um tipo de hipertonia caracterstica da leso da via piramidal

em que o msculo se apresenta rgido, pouco elstico, oferece resistncia ao
alongamento, aumenta a resistncia medida que se tenta alongar o msculo. Pode-se
apresentar o reflexo de navalha de mola que se caracteriza por uma contraco rpida
do msculo quando se tenta along-lo. um dos distrbios motores mais frequentes e
incapacitantes que ocorrem em pacientes com leses no sistema nervoso.1 ik, Ela causa
um dficit motor que compromete a realizao das tarefas dirias e limita a
funcionalidade dos membros afetados. causada por uma condio neurolgica
anormal resultante de uma leso no crebro. A espasticidade pode ser observada nas
leses dos neurnio Crtico-retculo bulbo-espinhais. Quando no so tratadas podem
agravar podendo levar a atrofia muscular e deformidades. Esta condio afecta adultos e
crianas com uma grande variedade de patologias agudas e crnicas como acidente
vascular enceflico, traumatismo raquimedular e crnio-enceflico, esclerose mltipla,
paralisia cerebral entre outras. A espasticidade o distrbio motor que mais
compromete e incapacita o indivduo, pois dificulta o seu posicionamento confortvel,
prejudica as tarefas da vida diria como: alimentao, locomoo, transferncia e os
cuidados de higiene. Quando no tratada causa contraturas, rigidez, luxaes, dor e
deformidades.
Escala Modificada Ashworth
Usada na avaliao da gravidade da espasticidade, varia de 0 a 4:

0 nenhum aumento no tnus muscular;

1 Leve aumento do tnus muscular, manifestado por uma tenso momentnea ou

por resistncia mnima, no final da amplitude de movimento articular (ADM),
quando a regio movida em flexo ou extenso;

1+ Leve aumento do tnus muscular, manifestado por tenso abrupta, seguida de

resistncia mnima em menos da metade da ADM restante;

2 Aumento mais marcante do tnus muscular, durante a maior parte da ADM,

mas a regio movida facilmente;

3 Considervel aumento do tnus muscular, o movimento passivo difcil;

4 Parte afetada rgida em flexo ou extenso.

Sinal do Canivete: quando se tenta mobilizar uma articulao e encontra-se

uma resistncia inicial, que logo cede, permitindo a totalizao do movimento sem
esforo.
Sinal da Roda Denteada ou cano de chumbo: resistncia continua ao longo
de todo o arco de movimento, a mobilizao de uma articulao progride por etapas, tal
como os movimentos presentes de uma roda denteada.

A Rigidez outro tipo de hipertenso que se caracteriza por uma resistncia

uniforme mobilizao. As leses Corticoespinhais podem resultar em rigidez de
decorticao ou de descerebrao. A Rigidez de decorticao diz respeito a contrao
mantida e ao posicionamento do tronco e de membros inferiores em extenso e com os
membros superiores em flexo. A Rigidez de descerebrao refere-se a contrao
mantida ao posicionamento do tronco e membros em uma posio de extenso
completa. A rigidez de decorticao indicativa de leso no Trato Corticoespinhal ao
nvel do diencfalo e a rigidez de descerebrao indica leso do Tronco Enceflico entre
o colculo superior e os ncleos vestibulares. A rigidez que se origina das leses dos
ncleos da Base caracterizada por resistncia ao movimento passivo envolvendo
msculos agonistas e antagonistas.

Pode apresentar-se o sinal de roda dentada que se observa ao mobilizar e o msculo

contraria o movimento como se fosse uma engrenagem de roda dentada.
A rigidez uma caracterstica importante das Sndromes Extrapiramidais. O termo
Parkinsonismo sinnimo de Sndrome Extrapiramidal. A outra caracterstica
importante a hipocinesia/bradicinesia. O tremor um sinal frequente no
parkinsonismo, mas nem sempre presente. As Sndromes Extrapiramidais so causadas
por perturbaes funcionais dos Ncleos da Base (Ncleo Caudado, Putmem, Globo
Plido e Ncleo Subtalmico).
A causa mais comum do parkinsonismo a patologia de Parkinson propriamente
dita. O acidente vascular enceflico raramente ocasiona parkinsonismo verdadeiro. No
entanto, quando compromete os lobos frontais, pode dar origem a uma sndrome clinica
superficialmente similar, com dispraxia da marcha.

A Hipotonia no uma doena mdica especfica, mas uma manifestao

potencial para muitas doenas e desordens que afetam o controle nervoso motor
pelo crebro ou fora muscular.
As leses do Neurnio Motor Inferior (NMI) afetando as clulas do corno
anterior da medula espinhal ou dos nervos perifricos produzem um tnus reduzido ou
ausente com sintomas associados de paralisia, fasciculaes musculares e fibrilaes
com denervao neurognica.
O tnus diminudo ou ausente tambm est associado a leses do NMS que
afectam cerebelo ou tratos Piramidais. Esses podem ser estados temporrios
denominados de Choque Espinhal ou Choque Cerebral, dependendo da localizao da
leso. A durao da depresso do SNC que ocorre com o choque altamente varivel,
podendo ser de dias ou semanas. normalmente acompanhada do desenvolvimento de
espasticidade e de outros sinais do NMS.
Dentre vrias patologias, algumas ligadas hipotonia so:
Congnita:

Sndrome de Down

Sndrome de Rett

Acondroplasia

Doena de Leigh

Adquirida

Infeces

Distrofia muscular

Sndrome de Rett

Encefalites

Sndrome de Guillain-Barr

Poliomielite

Correlao clnica
Leses do neurnio motor superior: Alteraes no exame neurolgico destes
pacientes: dficit de fora, hiperreflexia, aumento do tnus-espasticidade.
Leses do neurnio motor inferior: Alteraes no exame neurolgico: dficit de fora,
hiporreflexia ou arreflexia, reduz do tnus.
Leso no crtex motor cerebral: Dficit motor contralateral, com predomnio em
cintura escapular ou crural, ou seja, paciente apresenta um predomnio de perda da fora
em membros superior ou inferiores.
Leso na cpsula interna-ramo posterior: Dficit motor grave, levando em muitos
casos e hemiplegia contralateral.
Leso no tronco: Dficit motor contralateral e paresias de nervos cranianos ipsilateral,
tambm denominada paresia alterna.

Reflexos uma reaco corporal automtica (leia-se imediata e constante)

estimulao. Segundo Piron, o reflexo corresponde a toda e qualquer atividade ou
variao de atividade de um efetor (msculo, glndula, etc.) ou de um grupo de efetores
que possa ser provocada de maneira regular pela estimulao natural ou experimental de
um receptor ou de um grupo de receptores determinados, ou ainda, pelas fibras nervosas
aferentes que lhe correspondem.
Existem reflexos cutneos, ostotendinosos ou tendinoso e patolgicos.
Os reflexos tendinosos profundos revelam informaes sobre a integridade do
sistema nervoso central e perifrico. Geralmente, os reflexos diminudos indicam um
problema perifrico e reflexos exagerados um problema central.
Os reflexos osteotendinosos so sinais objectivos que se avaliam aplicando uma
pancada brusca, seca e de intensidade moderada no tendo, a qual vai estimular os fusos
neuromusculares. Normalmente so simtricos.
Os reflexos podem estar:

Normais
Exacerbados (hipereflexia)
Fracos (hiporeflexia)
Abolidos (areflexia)

Ao testar os reflexos se no houver resposta quer dizer que pode estar a ocorrer
uma interrupo da via da motricidade entre a medula e o msculo, indicando uma
paralisia flcida. Tambm no haver resposta em caso de choque medular (situao
temporria aps traumatismos medulares).
Se a resposta for exagerada quer dizer que os reflexos esto exacerbados e
podemos estar perante uma situao de hipertonia, devida a leso do primeiro neurnio.
Uma resposta oscilante ou pendular indica hipotonicidade.

Para se proceder avaliao dos reflexos, o membro ou o segmento em este

devem estar em relaxamento.

Normalmente pesquisa-se os seguintes:

Membro Superior

Reflexo Braquiorradial (C7 , C8, T1): cotovelo flectido, antebrao em posio

neutra sobre o antebrao do examinador, aplicar o estmulo sobre a apfise
estiide do rdio. Resposta: Flexo e ligeira pronao do antebrao e
contraco dos reflexos da mo e dos dedos.

Reflexo bicipital (C5, C6): posio igual anterior, colocando o examinador o seu
dedo polegar sobre o tendo do bicpete e aplicando o estmulo sobre ele.
Resposta: Contraco do msculo bceps com flexo do cotovelo (antebrao).

Reflexo tricipital (C6, C7, C8): posio idntica anterior e aplicar o estmulo
sobre o tendo do trcipete. Resposta: extenso do cotovelo.

Membro Inferior
Reflexo rotuliano (L2, L3, L4): Quadril e joelho em flexo, aplicar o estmulo
sobre o tendo rotuliano. Resposta: extenso do joelho.

Reflexo aquiliano (S1, S2): Percute-se directamenteo tendo de Aquiles com o

individuo sentado ou apoiado sobre os joelhos. Resposta: flexo plantar.

Os reflexos patologicos esto presentes penas quando h leso. Existem vrios

mas o mais importante o sinal de Babinski. Pesquisa-se aplicando um estmulo com
um objecto rombo ao longo do bordo externo da face plantar do p. positivo quando

ocorre extenso do dedo grande do p e indica leso do primeiro neurnio sistema

corticoespinhal.

Em indivduos normais: estimulao da pele da superfcie plantar do p flexo

plantar dos artelhos.

Clnus

sucesso

rtmica

de

reflexos.

uma

srie

de contraes

musculares involuntrias devido a um estiramento sbito do msculo. sinal de hperreflectividade e no sinal de leso piramidal.

CoordenaoCerebelar
A coordenao avalia-se avalia-se pedindo ao doente para executar algumas
actividades funcionais. Vamos observando a sua capacidade para se mover de forma
suave e selectiva. de notar que os movimentos lentos so mais difceis de executar que
os movimentos rpidos.
Teste de coordenao sem uso de equilbrio
Teste ndex - Nariz ou dedo nariz: pedir ao doente para tocar o nariz com o dedo
indicador, primeiro com os olhos abertos e depois com os olhos fechados. Deve-se fazer
o teste com os dois lados do corpo. O examinador deve notar se h dismetria
(posicionamento incorrecto dos membros nos testes da funo do cerebelo) ou tremor
intencional.
ndex dedo do terapeuta: Paciente e terapeuta sentam-se um de frente para o
outro. O dedo indicador do terapeuta mantido na frente do paciente. Pede-se ao
paciente para tocar a ponta do dedo indicador do terapeuta. A posio do indicador do
terapeuta pode ser alterada durante o teste.
ndex ndex: Os dois ombros so abduzidos em 90 com os cotovelos
estendidos. Pede-se ao paciente para aproximar as duas mos na linha mdia e unir os
indicadores das duas mos.
Teste calcanhar joelho: pedir ao doente para levar o calcanhar desde o joelho
oposto at ao dedo grande do p.
Diadococinsia ou ndex Nariz Alternado: incapacidade de realizar
movimentos alternados. O paciente toca alternadamente a ponta do nariz e a ponta do
dedo do terapeuta com seu dedo indicador. A posio do dedo do terapeuta pode ser

alterada durante o teste para avaliar a habilidade de mudana de direo, distncia e

fora do movimento. A perda dessa funo chamada disdiadococinesia e
um sinal caracterstico de leso cerebelar.

Teste de coordenao com uso de equilbrio

Sinal de Romberg: pedir ao paciente para ficar de p, com os ps juntos, com os
olhos abertos e depois com os olhos fechados. Notar se existe oscilao postural ou
perda de equilbrio. Se houver diz-se que o Romberg positivo.

Romberg positivo com olhos abertos e fechados dfice cerebeloso.

Romber positivo s com olhos fechados dfice proprioceptivo.

Equilbrio
TESTES DE EQUILBRIO FUNCIONAL:
Deve ser avaliado em vrias posturas e durante o movimento. Para isso existe o
mecanismo reflexo postural normal, que compreende trs tipos de reaces:
1. Reaces de rectificao: reaces automticas que ocorrem em resposta a
alteraes do alinhamento do corpo. So precipitadas pela cabea, tronco ou
membros para possibilitar ao corpo deixar e retomar a linha mdia.
2. Reaces de equilbrio: so alteraes selectivas no tnus que mantm,
possibilitando que os membros fiquem livres para realizar actividades
funcionais.
3. Reaces de extenso protectiva: ocorrem quando a linha mdia deixa a base de
sustentao e as reaes de rectificao e equilbrio so ineficazes para manter o
equilbrio.
necessrio avaliar o equilbrio esttico e equilbrio dinmico.
Deve-se registar se o equilbrio eficaz ou ineficaz.
Os testes tradicionais de equilbrio tm focado o equilbrio esttico (manuteno
da postura) e o equilbrio dinmico (durante transferncias de peso ou movimento).

Equilbrio Esttico:

Apoio nos 2 Membros

Apoio em 1 Membro
Apoio em Linha (posio calcanhar-artelho)
Teste de Romberg (olhos abertos = Romberg +, e olhos fechados OA > OF)
Teste de Romberg Intensificado (posio calcanhar-artelho, OA > OF)

Equilbrio Dinmico:

Levantar / Caminhar / Girar / Parar / Comear

(graduao: ausente / comprometido / presente).

Marcha
Deve ser avaliada de forma cuidadosa. necessrio ter em ateno alguns
aspectos:

Com ou sem auxiliar

Independente ou dependente
Comprimento do passo
Largura da base de sustentao
Movimentos anormais
Movimentos associados

Deve ser avaliada em cada uma das suas fases:

Fase de paoio
Fase pr-oscilante
Fase oscilante.
Funcionalidade
A funcionalidade depende da capacidade do individuo responder s exigncias

do meio com rapidez e de forma adequada. O individuo deve ser capaz de receber e
integrar as informaes sensoriais (input sensorial) e reagir a estes estmulos produzindo
movimento normal. Para que isto seja possvel necessrio um SNC saudvel. Quando
este se encontra lesado, a funcionalidade afectada, seja pela produo de movimentos
anormais, seja pela perda total de movimentos. Assim, importante avaliar se existe

movimento activo voluntrio, mas tambm se este utilizado de forma funcional, ou

seja, para executar tarefas e qual a qualidade de movimento.
Neste contexto, pode-se avaliar a mobilidade no leito, as transferncias camacadeira e cadeira-cama, a higiene pessoal, a alimentao. Deve-se registar se o doente
capaz de executar as tarefas sem ajuda, com ajuda ou com superviso.
Pode-se tambm registar a qualidade de movimento ao executar as tarefas,
nomeadamente se apresenta ou no dissociao de cinturas, movimento selectivo ou
padres anormais de movimento.

Hierarquizao de problemas

Definio de objectivos

Plano de tratamento

Reavaliaes