You are on page 1of 7

GUAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO

SERVICIO DE ALERGIA E INMUNOLOGA

3.- URTICARIA
3.1. INTRODUCCIN
Se caracteriza por lesiones inflamatorias transitorias en cualquier punto de la superficie cutnea. Los habones
son habitualmente pruriginosos con una zona central clara sobreelevada, rodeada por un rea eritematosa. Los
habones de la urticaria se producen en la dermis superficial, extendindose desde unos pocos milmetros hasta
muchos centmetros. Pueden ser localizados, como en la urticaria de contacto, generalizados o confluentes. La duracin de cada lesin puede ser tan slo de 30 minutos (en el caso de urticarias de origen fsico) hasta varios das,
como en la vasculitis urticariante. Los ataques pueden ser frecuentes o intermitentes. Los pacientes afectados
normalmente se sienten bien, pero en los episodios graves pueden sufrir sntomas sistmicos corno cansancio,
escalofros o indigestin. Es rara la progresin de la urticaria hacia la anafilaxia. Los frmacos pueden producir o agravar
una urticaria. Los opiceos, el curare, los medios de radiocontraste y algunos antibiticos (p. ej., polimixina B)
pueden provocar la degranulacin no inmunolgica de los mastocitos cutneos.Los inhibidores de la ciclooxigenasa,
aspirina y frmacos antiinflamatorios no esterideos, de vez en cuando producen urticaria o reacciones anafilactoides en
individuos sanos. Los IECA tambin pueden ser causa de angioedema.

Los alimentos pueden producir urticaria, apareciendo 30-90 minutos despus de su ingesta, y puede asociarse a
otros sntomas de una reaccin mediada por IgE como son retortijones, diarrea y nuseas, o incluso broncoespasmo,
congestin nasal e inestabilidad vascular. El papel de los aditivos alimentarios como causantes de urticaria no est bien
definido, los conservantes con benzoato y los colorantes azoicos (p. ej., tartracina) pueden agravar una urticaria
crnica preexistente.

Los frmacos pueden producir o agravar una urticaria. Los opiceos, el curare, los medios de radiocontraste y
algunos antibiticos (p. ej., polimixina B) pueden provocar la degranulacin no inmunolgica de los mastocitos
cutneos.Los inhibidores de la ciclooxigenasa, aspirina y frmacos antiinflamatorios no esterideos, de vez en cuando
producen urticaria o reacciones anafilactoides en individuos sanos. Los IECA tambin pueden ser causa de angioedema.
Los alimentos pueden producir urticaria, apareciendo 30-90 minutos despus de su ingesta, y puede asociarse a
otros sntomas de una reaccin mediada por IgE como son retortijones, diarrea y nuseas, o incluso broncoespasmo,
congestin nasal e inestabilidad vascular. El papel de los aditivos alimentarios como causantes de urticaria no est bien
definido, los conservantes con benzoato y los colorantes azoicos (p. ej., tartracina) pueden agravar una urticaria
crnica preexistente.
URTICARIAS FSICAS.- Definidas en funcin del estmulo fsico inicial. De forma tpica, los habones aparecen en los
minutos siguientes al estmulo y desaparecen en una hora, excepto en la urticaria por presin, en la que inicio y final
estn diferidos. La morfologa de los habones puede ser til a la hora de distinguir los diferentes tipos.
Dermografismo.- Con el rascado o el golpeo de la piel aparecen habones, en disposicin lineal y con tendencia a
confluir. El uso de un instrumento calibrado dotado de un resorte denominado dermografmetro es til en estudios
17

GUAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO


SERVICIO DE ALERGIA E INMUNOLOGA
clnicos, pero en la prctica clnica, normalmente es suficiente con golpear suavemente la parte alta de la espalda
con una esptula de madera para demostrar la inadecuada respuesta en forma de habones y eritema, o un estimulo
con un objeto romo.
Urticaria por presin.- Desencadenada por presin local sostenida, la urticaria por presin es completamente diferente
del dermografismo inmediato. La urticaria no aparece sino despus de muchas horas tras el estmulo de presin y
puede durar hasta 24 horas antes de desaparecer. Morfolgicamente, los habones recuerdan a los de la urticaria comn,
pero pueden ser ms bien dolorosos en vez de pruriginosos, sobre todo en manos y pies. Los pacientes pueden sentir
malestar general y sufrir ataques graves.
Urticaria colinrgica.- Se desencadena por el sudor, las glndulas sudorparas se activan por la liberacin de
acetilcolina desde las terminaciones de fibras nerviosas simpticas. El aumento de la temperatura interna tras el
ejercicio, baos muy calientes o estrs emocional, pueden provocar la aparicin de numerosas pequeas
ppulas o habones en el tronco rodeadas de halo eritematoso.
Urticaria por fro.- El enfriamiento generalizado o el fro local a nivel cutneo producido por la exposicin al viento o
agua fros, puede provocar urticaria en individuos susceptibles. A menudo, esta respuesta puede demostrarse
aplicando un cubito de hielo sobre la piel del antebrazo durante 5 minutos.
Urticaria solar.- Desencadenada por la radiacin ultravioleta (UV) de la luz solar, es infrecuente. Una clnica de ronchas
inmediatas a la exposicin solar la diferenciara del trastorno, mucho ms frecuente, conocido como erupcin solar
polimorfa o sarpullido por calor, que aparece horas despus y persiste durante das. La urticaria solar puede ser
confirmada tras una prueba de fotoestimulacin.
Urticaria acuagnica.- Se desencadena con el contacto con agua a cualquier temperatura. La presentacin ms tpica
consiste en la aparicin en el tronco de unos pocos ha-bones y ppulas rodeados de un eritema irregular.
URTICARIA COMN
Urticaria recurrente (aguda y crnica).- Esta es la forma ms frecuente de presentacin de la urticaria en la consulta
del medico del primer contracto y del especialista. El diagnstico viene sugerido por una historia de ronchas diarias, o
casi diarias, en cualquier parte del cuerpo, que duran hasta 24 horas y que pueden asociarse a angioedema, sobre todo
en los casos graves. Se suele subdividir en aguda y crnica de acuerdo con la duracin, fijando las 6 semanas como
umbral, aunque la urticaria aguda puede progresar hacia la cronicidad. La urticaria comn puede remitir y a continuacin, recidivar meses o aos despus.
Urticaria episdica.- Existe tambin un pequeo subgrupo de pacientes con ataques episdicos de urticaria grave
que duran das, y a veces recurren de forma intermitente a lo largo de los aos, y para los que no puede encontrarse
una causa.
VASCULITIS URTICANTE.- Afecta a vasos de pequeo calibre con lesiones urticarianas, la vasculitis urticante a menudo se clasifica entre las urticarias porque puede presentarse con habones y angioedema morfolgicamente
indistinguibles de la urticaria comn. Las lesiones de urticaria duran ms de 3 das o se transforman en hematoma.
Pueden ser urentes ms que pruriginosas y a menudo se acompaan de otros sntomas de esta enfermedad
sistmica, como malestar general y artralgias.

18

GUAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO


SERVICIO DE ALERGIA E INMUNOLOGA
ANGIOEDEMA (SIN HABONES).- Si no hay habones asociados al angioedema es muy importante descartar el
dficit de Cl inh. La deficiencia se puede deber a la disminucin de la produccin de Cl inh (enfermedad tipo 1) o a
la produccin de cantidades normales de inhibidor disfuncional (enfermedad tipo 2). El angioedema congnito se
transmite de forma hereditaria. Se produce como consecuencia de la activacin no inhibida de los componentes iniciales
del complemento que conducen a la produccin de pptidos vasoactivos similares a la cinina y a la formacin de
bradicinina.
El angioderma recurrente con niveles normales de Cl in-habitualmente es idioptico. No obstante, es importante no pasar
por alto la posibilidad de una causa de origen medicamentoso. El angioedema es un efecto secundario bien conocido de
los inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA), y en raras ocasiones lo produce la aspirina o los
antiinflamatorios no esteroideos.
URTICARIA POR CONTACTO.- Los habones tienden a durar poco, pero pueden tener una fase tarda en los casos
graves. La urticaria por contacto inmunolgica mediada por IgE contra alergenos como el cacahuete, el epitelio animal o
el ltex, es especialmente habitual en los individuos atpicos. La urticaria por contacto no inmunolgica puede suceder con
un amplio espectro de productos qumicos como el aldehdo cinmico y el cido benzoico .
3.2 CODIFICACIN DE DIAGNOSTICO CIE-10.- L50.9 Urticaria L50.0 Urticaria alrgica L50.0 Urticaria
colinrgica T78.3 Urticaria con edema angioneurtico D84.1 Urticaria con edema angioneurtico hereditario
L50.8 Urticaria crnica L50.0 Urticaria debida a alimentos L50.2 Urticaria debida a calor L50.2 Urticaria debida a
fro L50.3 Urticaria dermatogrfica L50.1 Urticaria no alrgica L28.2 Urticaria papulosa (Hebra) L50.8 Urticaria
peridica recurrente Q82.2 Urticaria pigmentosa L50.6 Urticaria por contacto L56.3 Urticaria solar L50.4
Urticaria vibratoria.
3.3 ELEMENTOS DIAGNSTICOS
x Historia clnica.- Se presenta como un habn eritematoso asociado a un grado variable de prurito, que va desde
picor leve a una intensa e incesante picazn, que interfiere con el trabajo diario y con el sueo nocturno.
Las lesiones muestran una tendencia variable a ser transitorias y habitualmente aparecen y desaparecen en horas, si
no en minutos. En algunos pacientes con vasculitis urticante las lesiones tienden a persistir ms de 24 horas y requieren una
atencin especial. Si la urticaria afecta principalmente a la dermis, aparecen placas eritematosas pruriginosas
circunscritas por un edema cutneo. Habitualmente estas lesiones son fugaces, durando desde pocos minutos a
algunas horas. En el 50% de los pacientes, la afectacin del tejido subcutneo ms profundo termina produciendo
angioedema.
x Exploracin fsica.- Se debe realizar una exploracin cutnea para evaluar la actividad de la urticaria, la morfologa
y distribucin de los habones y el angioedema, indicios de hematomas, edema cutneo generalizado (que algunas
veces se observa en urticarias muy graves) y enfermedades del tejido conjuntivo. Hay que prestar atencin a las
posibles alteraciones sistmicas asociadas, como disfuncin tiroidea, artritis e ictericia.

19

GUAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO


SERVICIO DE ALERGIA E INMUNOLOGA

3.4 DATOS DE LABORATORIO Y GABINETE


x Pruebas para deteccin de alergia.- Las pruebas de prick y la RAST slo aportarn informacin sobre reacciones de
hipersensibilidad inmediata y no, por ejemplo, sobre la vasculitis urticante, que se supone es una reaccin de
inmunocomplejo, o sobre reacciones citotxicas observadas con algunos frmacos o despus de transfusiones
sanguneas. La inyeccin intradrmica del suero del propio paciente es una sencilla prueba de deteccin selectiva de
factores vasoactivos circulantes en la sangre, incluidos autoanticuerpos liberadores de histamina.
x Estudios de provocacin.- tiles para definir las urticarias fsicas. La provocacin puede estar indicada para confirmar
la causa de otros tipos de urticaria, cuando las pruebas alrgicas han resultado ser, o no concluyentes, o negativas.
Algunos centros especializados emplean una serie de cpsulas que contienen conservantes alimentarios, colorantes y
pequeas dosis de cido acetilsaliclico, que se alternan con cpsulas de placebo. Estas pruebas de provocacin son
difciles de interpretar, a no ser que la urticaria no est en fase activa o que el paciente no est tomando medicacin.
x Estudios histolgicos.-Biopsia por puncin con aguja de 4 mm.En la urticaria pueden aparecer diversas alteraciones
histolgicas, desde un escaso infiltrado celular mixto con edema drmico, hasta un intenso edema drmico con infiltrado
moderadamente denso de neutrfilos, linfocitos y eosinfilos (estos ltimos se ven en la urticaria alrgica). Se han descrito
casos de escasa inflamacin linfocitaria drmica perivascular, con o sin eosinfilos, e incluso de vasculitis necrotizante
franca.
x Estudios adicionales.- Un hemograma completo y la velocidad de sedimentacin globular pueden ser tiles para
detectar selectivamente la vasculitis urticante y la infeccin asociada. Anlisis adicionales del complemento,
autoanticuerpos, electroforesis srica o funcin renal y heptica con anlisis de orina podran estar indicados en casos
de vasculitis urticante confirmada. Como primera evaluacin del angioedema recurrente sin urticaria, son esenciales
los anlisis inmunoqumicos y funcionales de inhibidor C1.

20

GUAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO


SERVICIO DE ALERGIA E INMUNOLOGA
3.5 INDICACIONES TERAPUTICAS
a) Medicamentos de 1,2 y 3era lnea:
Tratamiento sintomtico con antihistamnicos Hl es el principal elemento para el control de su enfermedad. Los
antihistamnicos no sedantes que se usan actualmente para la urticaria se encuentran la cetirizina, loratadina,
astemizol, acrivastina y fexofenadina. La acrivastina se diferencia de otros antihistamnicos no sedantes por su corta
semivida plasmtica y la necesidad de administracin tres veces al da..
Los antidepresivos tricclicos, como la doxepina, poseen potentes propiedades que bloquean el receptor H1 y tienen una
potencia muy superior a la observada en los antihistamnicos clsicos. Los bloqueantes HZ tengan algn efecto
teraputico en el tratamiento de la urticaria crnica, hay algunos estudios que apoyan la eficacia de la combinacin
de antihistamnicos bloqueantes H1 y Hz (p, ej., hidroxizina y cimetidina) en determinados casos seleccionados de
urticaria.
Terapias de segunda lnea.-. Antes de someter a un paciente a una pauta a das alternos con glucocorticosteroides, se
debe llevar a cabo una biopsia cutnea para clasificar de forma histolgica el tipo de urticaria. Los frmacos
alternativos investigados actualmente como estanozolol, sulfasalazina y metotrexato, ayudaran a evitar el uso de los esteroides. (p. ej., 60 mg diarios de prednisolona) durante 3-5 das para casos de urticaria especialmente graves e
incapacitantes. La adrenalina intramuscular, subcutnea o inhalada puede ser muy til en el tratamiento agudo del
arigioedema grave aparecido en cualquier tipo de urticaria, excepto en el dficit de inhibidor Cl.
Terapias de tercera lnea.- Plasmafresis en unos pocos pacientes con urticaria crnica comn grave recidivante,
que mostraban indicios de tener autoanticuerpos liberadores de histamina.
En caso de emergencia se debe tratar el angioedema por dficit de Cl inh mediante la administracin de concentrado de C1
inh o de plasma fresco congelado.
b) Medidas higinicas y dietticas
Evitar los alrgenos.- La principal prioridad en el tratamiento de la urticaria es la eliminacin del agente causal,
estmulo o antgeno, aunque esto es a menudo fcil de decir y difcil de hacer. Evitar aquellos alergenos que se
identifiquen como causa de una urticaria de contacto o de una anafilaxia solucionara el problema. En los pacientes con
urticaria crnica con escasa respuesta a antihistaminicos.hay que considerar la existencia de una posible intolerancia
alimentaria o a frmacos que no se deba a una alergia mediada por IgE.
c) Educacin y cuidados especficos.- Proporcionar informacin acerca del tipo de urticaria, causa (si se conoce),
medidas sencillas para aliviar los sntomas, tratamientos farmacolgicos disponibles y perspectivas de futuro para los
pacientes que tengan que convivir con su enfermedad durante meses o aos.
d) Pronstico. Bueno. salvo excepciones, a pesar de las dificultades en el tratamiento.
e) Prevencin y manejo de complicaciones.- Se deben prevenir las complicaciones por el uso de cortico
esteroides y por los efectos indeseables e inevitables de inmunosupresores.
f) Criterios de curacin mejora y alta.- La ausencia de ronchas y prurito por lo menos en un ao sin
medicamentos podra ser criterio de curacin, y de alta. La disminucin de sintomatologa con un mnimo de
medicamentos, de mejora.

21

GUAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO


SERVICIO DE ALERGIA E INMUNOLOGA

g) Diagrama de flujo

22

GUAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO


SERVICIO DE ALERGIA E INMUNOLOGA

h) Bibliografa
x Tharp MD, Chronic Urticaria : pathophisiology and treatment approaches. J Allergy Clin Immunol 1996; 98: S325-30.
x Brasso- Aznar JV, Jorro-Martinez G. Manual de Alergia Clnica. Masson, Espaa, 2003; pp 333-367
x Espinosa-Padilla SaE. Urticaria y angioedema. Alergia, Asma e Inmunologa Peditricas, 2002,11: 21-24
x Berhard JD. A theorem of pruritus and urticarial diminution. J Am Acad Dermatol. 1993; 26: 800
x Kaplan AP. Clinical practice. Chronic urticaria and angioedema. N Engl J Med 2002 Jan 17; 346(3): 175-9

23

You might also like