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2002
Resumo
Objectivo: Estudo retrospectivo dos doentes referenciados para Angio-TC por suspeita de tromboembolia pulmonar (TEP) nos
Hospitais da Universidade de Coimbra (H.U.C.), durante um perodo de 2 anos.
Material e mtodos: De Maro de 2000 a Fevereiro de 2002 foram avaliados 55 doentes (28 do sexo masculino, 27 do sexo
feminino) com uma idade mdia de 56 anos. Todos efectuaram Angio-TC num aparelho Somatom Plus (Siemens) segundo
protocolo pr-estabelecido; 87% tinham determinao dos PDF (D-dmeros), 76% tinham sido submetidos a cintigrama de ventilao/
perfuso (V/Q) e apenas 5% realizaram angiografia.
Resultados: A Angio-TC foi positiva para TEP em 29 doentes. Nestes, os principais factores de risco foram a trombose venosa
profunda (24%), as neoplasias (20%) e as arritmias cardacas (16%). Existiam trombos no cone da artria pulmonar num caso, no
seu ramo direito em 17 casos, no ramo esquerdo em 15 casos e nas artrias lobares em 17 casos; os vasos segmentares estavam
atingidos em 11 casos e os sub-segmentares em 9. Os trombos eram centrais relativamente ao vaso em 32% e perifricos em 23%;
nos restantes 45% registava-se uma combinao de trombos centrais e perifricos. Foram observados enfartes pulmonares em 5
casos. Dos doentes que tinham achados compatveis com TEP na Angio-TC e que realizaram cintigrama 82% tinham cintigrama de
V/Q de alta probabilidade, 9% de baixa / intermdia probabilidade e em 9% apenas foi possvel um estudo de perfuso que
mostrava dfices de perfuso sugestivos de TEP. A cintigramas de alta probabilidade correspondeu tambm um maior nmero de
Angio-TC positivas para TEP. As angiografias realizadas numa minoria dos pacientes, corroboraram inteiramente os resultados da
Angio-TC.
Concluso: Apesar de a angiografia continuar a ser o exame de referncia no diagnstico da TEP, os resultados da Angio-TC e a
clnica foram, no nosso Hospital, suporte para instituio da teraputica, o que demonstra o elevado grau de confiana neste
mtodo de diagnstico imagiolgico.
Palavras-chave
Embolia Pulmonar; Artrias Pulmonares; TC Helicoidal; Estudos Vasculares.
Abstract
Purpose: Retrospective study of the patients undergoing helical CT angiography in H.U.C. in a 2-year interval, due to suspected
pulmonary embolism(PE).
Material and methods: From March/ 2000 to February/ 2002, 55 patients (28 male, 27 female) with an average age of 56 years were
evaluated. All helical CT angiographic studies were performed in a Somatom Plus (Siemens) equipment, according to a previously
defined protocol; 87% had a measurement of fibrin degradation products (D-dimers) levels, 76% had a previous ventilation/
perfusion (V/Q) scan and only 7% were submitted to angiography.
Results: Helical CT angiographic studies detected signs of PE in 29 patients. In these, main risk factors included deep venous
thrombosis (24%), neoplasms (20%) and cardiac arrythmia (16%). Clots were found in the main pulmonary artery in 1 case, in the
right pulmonary artery in 17 cases, in the left pulmonary artery in 15 cases and in lobar arteries in 17 cases; segmentary vessels had
clots in 11 patients and subsegmentary arteries in 9. Related to vessel lumen, thrombi were central in 32% and peripheral in 23%;
in the remaining 45% clots were both central and peripheral. Pulmonary infarction was present in 5 cases. Of the patients undergoing
V/Q scan and with positive CT studies, 82% had a high probability V/Q scan and 9% had a low/ intermediate probability V/Q scan;
in the remaining 9%, a perfusion scan showed perfusion defects compatible with PE, but a complementary ventilation scan was not
performed. A higher number of positive CT studies corresponded to high probability V/Q scans. The few angiographic studies
performed comfirmed the findings on helical CT.
Conclusion: Although angiography is still the gold-standard in the diagnosis of PE, the results of CT- angiography and the clinical
findings were, in our institution, the support for therapeutic measures, demonstrating the high level of confidence in this diagnostic
imaging method.
Key-words
Pulmonary Embolism; Pulmonary Arteries; Helical CT; Vascular Studies.
Recebido a 09/01/2003
Aceite a 31/01/2003
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Introduo
A primeira descrio da tromboembolia pulmonar (TEP)
atribuda a Laennec em 1819, sendo o primeiro caso
descrito por Helie, em 1837 [1, 2]. No entanto, foi
Wirchow quem em 1846 primeiro estabeleceu a relao
entre a trombose venosa e a doena tromboemblica
pulmonar, usando mesmo o termo mbolo [3]. A mais
antiga descrio radiolgica de TEP de Wharton e
Pierson numa radiografia do trax, em 1922 [4].
Desde essa altura, praticamente todas as vertentes da
Imagiologia- mais estreitamente a radiografia do trax, a
angiografia, a pneumologia nuclear, e, mais recentemente,
a tomografia computorizada (TC) e a ressonncia
magntica (RM)- participaram no diagnstico da doena
tromboemblica pulmonar [5].
Sinner, em 1982, publicou a primeira referncia aos
aspectos tomodensitomtricos da TEP [6]. Embora, por
essa altura, o autor tivesse sugerido que a TC fora um
auxiliar do cintigrama de ventilao/ perfuso, o uso da
TC nesta situao clnica no se popularizou no curso da
dcada seguinte [7].
O primeiro grande marco no desenvolvimento da AngioTC das artrias pulmonares ocorreu em 1992, quando
Rmy-Jardin publicou o primeiro estudo prospectivo sobre
a avaliao dos mbolos pulmonares por TC helicoidal,
no apenas como mtodo auxiliar da cintigrafia mas sim
como tcnica diagnstica alternativa [8]. A inovao que
tornou tal facto possvel foi o desenvolvimento da TC
helicoidal, que permite uma avaliao angiogrfica das
artrias pulmonares usando uma aquisio volumtrica em
apenas uma apneia inspiratria [7].
Neste estudo procurou descrever-se os principais aspectos
da Angio-TC em doentes com suspeita clnica de TEP,
efectuando-se, a propsito, uma reviso das principais
referncias bibliogrficas sobre o assunto.
Material e Mtodos
Foi efectuado um estudo retrospectivo de 55 doentes com
diagnstico de suspeio de TEP, referenciados para estudo
por Angio-TC nos Hospitais da Universidade de Coimbra,
durante um perodo de dois anos (entre Maro de 2000 e
Fevereiro de 2002).
Vinte e oito (51%) doentes eram do sexo masculino e os
restantes 27 (49%) do sexo feminino. A mdia de idades
foi de aproximadamente 56 anos (mnimo de 19 e mximo
de 88 anos).
Todos os exames foram efectuados num aparelho
Siemens Somaton Plus 4, segundo um protocolo prestabelecido, com uma aquisio em modo helicoidal,
compreendendo duas passagens. Na primeira srie de
cortes, foi adquirido um volume desde os vrtices
pulmonares at s hemicpulas diafragmticas, usando
uma colimao de 10 mm de espessura e avanos de mesa
de 10 mm (passo (pitch) de 1), com intervalos de
reconstruo de 8 mm. O tempo de rotao da ampola foi
de 0,75 s e usaram-se 140 kV e 210 mAs. Com esta
aquisio procurou excluir-se calcificaes vasculares ou
de gnglios linfticos que pudessem dificultar,
posteriormente, a interpretao do exame.
A segunda srie de cortes foi realizada aps injeco intravenosa de produto de contraste iodado hidrossolvel, no
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Resultados
A Angio-TC das artrias pulmonares foi positiva para TEP
em 29 doentes (52,7%) e negativa nos restantes 26
(47,3%).
Na totalidade dos doentes estudados, os achados clnicos
mais vezes encontrados incluram a dispneia (33 doentes),
dor torcica (21 casos), tosse no produtiva com
expectorao mucosa (18 doentes), febre (9 casos) e
expectorao hemoptica (6 doentes). Estes achados
apresentaram a mesma ordem de frequncia nos casos em
que a Angio-TC revelou sinais de TEP.
No que diz respeito aos factores de risco, na globalidade
dos doentes, os mais importantes foram a trombose venosa
profunda dos membros inferiores (15 doentes), as
neoplasias malignas (12 casos), as arritmias cardacas (8
doentes), os antecedentes de cirurgia major (abdominal,
plvica ou ortopdica) recente (7 casos) e o uso de
contracepo oral (6 doentes). Em 47 doentes (85,5%)
Fig. 1 a) TEP bilateral: defeitos de repleo em ambas as artrias lobares inferiores; b) TEP direita: volumoso trombo localizado artria pulmonar
direita; c) TEP esquerda: trombo parcial na artria pulmonar esquerda.
Fig. 2 - Localizao dos trombos: a) artrias lobares (origem de ambas as artrias lobares superiores); b) artrias centrais (artria pulmonar direita) e
artrias lobares (artria lobar superior e origem da artria lobar inferior esquerdas); c) artrias lobares (origem da artria do lobo mdio e artrias
lobares inferiores; d) e e) artrias segmentares (base direita); f) artrias sub-segmentares (das bases pulmonares).
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Fig. 3 - Situao dos trombos relativamente ao dimetro dos vasos arteriais: a) trombos de localizao central (artria lobar inferior esquerda, trombo
rodeado totalmente por sangue contrastado) e perifrica (artria pulmonar direita, trombos marginais); b) trombo central (artria lobar inferior
esquerda, aparecendo o trombo rodeado por fina lmina de contraste circundante); c) trombo perifrico (artria pulmonar direita, defeito de repleo
extenso, marginal; notar leso escavada do pulmo direito, correspondendo a um carcinoma brnquico).
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Fig. 8 - a) Cintigrama de ventilao/ perfuso (projeco posterior): estudo de ventilao normal; b) cintigrama de ventilao/ perfuso (projeco
posterior): diminuio marcada e global da perfuso de todo o pulmo direito e dos 2/3 inferiores do pulmo esquerdo; c) Angio-TC: extenso defeito
de repleo, parcialmente oclusivo, na artria pulmonar direita e trombo marginal na artria lobar inferior esquerda; d) Angiografia (artria pulmonar
direita): defeito de repleo, confirmando a presena do trombo detectado na Angio-TC. Este caso ilustra a concordncia entre os trs meios de
diagnstico por imagem.
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Discusso
A TEP uma patologia bastante comum e potencialmente
fatal, com uma alta taxa de mortalidade se no tratada
(terceira causa mais frequente de morte em doentes
internados) [9]. A sua incidncia estimada de cerca de
69 casos por 100.000 habitantes [10]. Alguns estudos
prospectivos documentam uma prevalncia de 30 a 40%
de TEP em doentes com achados clnicos suspeitos de
doena tromboemblica pulmonar [11- 13].
O diagnstico clnico , contudo, inespecfico, variando
os achados desde a ausncia de sintomas at a eventos
major como dispneia intensa, insuficincia cardaca e
choque [11- 18]. Stein encontrou como principais
manifestaes clnicas em doentes com TEP a dispneia, a
taquipneia e a dor torcica de tipo pleurtico; estes achados
manifestavam-se em 97% dos doentes com TEP, mas as
mesmas caractersticas clnicas ocorriam com frequncia
semelhante em doentes nos quais se excluiu a presena de
TEP [19]. Tambm Miniati encontrou, como apresentao
clnica mais frequente, a combinao de dispneia sbita,
dor torcica de caractersticas pleurticas e lipotmia; mais
uma vez, no entanto, esta sintomatologia ocorreu com
frequncia semelhante nos doentes com e sem TEP [17].
No surpreende, portanto, que os dois achados clnicos
mais frequentemente registados na nossa srie de doentes
tenham sido a dispneia e a dor torcica.
O factor de risco mais vezes encontrado neste estudo foi a
trombose venosa profunda dos membros inferiores.
geralmente aceite que os factores de risco mais importantes
so, para alm da trombose venosa profunda, a
imobilizao e cirurgia major [16, 20]. importante
referir que, nos nossos doentes, foi semelhante a
percentagem de Angio-TC positivas e negativas quer
houvesse factores de risco conhecidos ou no.
Para o diagnstico desta patologia, vrios parmetros
laboratoriais tm sido sugeridos, incluindo ndices
gasomtricos, que se revelaram bastante inespecficos [5].
Uma referncia especial, no entanto, para os D-dmeros,
que so PDF especficos, aumentados em doentes com
tromboses. Numa reviso feita por Becker de estudos
relativos ao valor diagnstico dos D-dmeros nestas
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de contraste com uma elevada concentrao em iodo (350370 mg/ ml) usualmente resulta em artefactos nas veias,
particularmente na veia cava superior, o que pode dificultar
a avaliao dos segmentos arteriais prximos [50]. Assim,
vrios autores recomendam o uso de contraste com baixas
concentraes de iodo (300 mg/ ml) sendo injectado um
volume de 120 a 140 ml a um fluxo elevado (2- 5 ml/ s),
j que um fluxo mais reduzido nem sempre compatvel
com a identificao de mbolos nas artrias segmentares
e sub-segmentares [7, 18, 50]. O tipo de contraste
intravenoso utilizado , quase exclusivamente, no inico
[7].
Em muitas instituies os atrasos fixos entre o incio da
injeco e da aquisio mostram-se adequados, com uma
minoria de doentes apresentando um realce deficiente das
artrias pulmonares. Existem, no entanto, menos exames
no diagnsticos se esse atraso for adaptado a cada doente
individualmente, usando uma curva de tempo/ densidade
preliminar, um "software" de deteco de contraste ou a
monitorizao visual do realce durante a fase precoce de
injeco [7, 50]. Se utilizados atrasos fixos, torna-se til
aument-los em doentes com disfuno cardaca,
hipertenso pulmonar ou estenoses venosas centrais [7].
Embora as reformataes multiplanares sejam,
teoricamente, teis na diferenciao entre o tecido linftico
peri-hilar e trombo parietal, na prtica o uso desse tipo de
reformataes raramente necessrio, sobretudo se a
aquisio obtida com uma colimao fina [7, 50].
Os sinais directos e indirectos de TEP, em TC, no
sofreram alteraes significativas desde as descries
iniciais nos trabalhos de Sinner e Rmy-Jardin [6, 8].
A opacificao adequada das artrias pulmonares o
critrio de qualidade decisivo para a TC helicoidal. Uma
opacificao insuficiente dos ramos arteriais pulmonares
ocorre em 1 a 10% dos estudos, quer por erros tcnicos
durante a aquisio volumtrica ou a injeco automtica
de contraste, quer por uma seleco inadequada do
intervalo entre o incio da injeco e da aquisio [36, 40,
51]. Outras causas incluem obstrues venosas ou "shunts"
vasculares intra- ou extra-cardacos [18].
Mesmo com uma correcta opacificao dos ramos arteriais,
alguns factores podem dificultar a sua avaliao [18]. Entre
estes citam-se as imagens artefactuais (artefactos
respiratrios, artefactos causados pela pulsao cardaca)
e as limitaes associadas com a prpria anatomia broncovascular e dos tecidos moles envolventes. Assim, os vasos
orientados horizontal ou obliquamente relativamente ao
plano de corte, sero visualizados com uma orientao
ligeiramente diferente em planos sucessivos, tornando-os
mais susceptveis de serem afectados por efeitos de volume
parcial, responsveis por imagens que podero simular
efeitos de repleo intra-luminais [50]. Nestes casos, o
uso de reformataes multiplanares ou o critrio de se
considerar um trombo presente em mais do que uma
imagem sequencial poder evitar casos confusos [7]. As
prprias veias pulmonares, no opacificadas, podero ser
tomadas como artrias contendo mbolos. Aqui, um
conhecimento profundo da anatomia (nomeadamente do
trajecto das artrias e veias e da sua relao com os
brnquios) atravs da anlise das imagens em janelas de
pulmo e de mediastino poder afastar as dvidas
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