Controversias en ablactacin

Dr.David Romero Cubero

Especialista en Alergologa y Pediatra
dr.romero.alergias@gmail.com
Hospital Nacional de Nios CCSS, Universidad de Costa Rica
CHRU, Universidad de Lille ,Francia

Objetivos
Problemtica

de la definicin
Conocer el pasado
Reconocer la situacin actual
Explicar nuevos hallazgos
Presentar nuevas recomendaciones
Concepto de causa multifactorial
Visualizar el futuro

Qu es la ablactacin?
Problemas

de definicin

Ablactacin: (Del latn: ab-, sin, y lac., leche).

Suspensin de la lactancia, considerada con
relacin a la madre?
Incorporacin progresiva de alimentos a la
dieta del beb?

ALIMENTACIN

Efectos protectores de la Lactancia

Materna
Infecciones

GI y respiratorias
Cardiovascular
Sobrepeso , diabetes tipo 2
Enfermedades del sistema inmune:
Alergias?
Enfermedad celiaca
Enfermedad inflamatoria intestinal
Enfermedades

malignas
Neurodesarrollo

Agostoni C et al.ESPGHAN.J Ped Gastroenterol 2009

BENEFICIOS DE LA LM

proteccin otitis, IVRI sibilancias,

menos riesgo de DM,
menos eczema??
proteccin contra diarrea,
gastroenteritis, malest abdominal
heces menos olorosas
mejor desarrollo mental
mejor formacin oral y dental
Menos obesidad (Huh,Pediatrics March 2011)
Protege contra enfermedad celiaca (Ivarsson et al. Am J Clin Nut 2002)

Para la madre:
< riesgo ca de ovario,
< ca mama pre menopusico,
huesos ms fuertes luego en la vida,
retorno ms rpido a estado pre embarazo

MAYOR APEGO MADRE-HIJO

Qu se ha hecho, dnde estamos y

hacia dnde vamos?

Medidas preventivas: alimentacin???

Madres durante embarazo no deben comer alimentos con alto

potencial alergnico (man, leche, huevo, mariscos)

La LM previene las alergias del nio

Debe iniciarse la ablactacin a partir de los 6 meses NUNCA antes

Alimentos como pescado, huevo, gluten deben introducirse lo ms

tarde posible

Si el nio o nia tienen una enfermedad alrgica respiratoria o de la

piel o si hay antecedente de alergias en la familia no debe comer
alimentos que usualmente se incriminan ms en las alergias
alimenticias.

Veamos el pasado
Qu

dio origen a estas

recomendaciones?

Veamos el pasado
1980s y 90s
25 aos de estudios observacionales y de
prevencin primario : inconclusos
Algunos: introduccin < 3-4 meses
aumentaba el eczema pero no luego de
los 12 meses
Varios estudios fallaron en demonstrar
introduccin temprana y aumento de
enfermedades alrgicas.

Estudios de base para

recomendaciones previas
Reduccion

de DA asociada a alimentos, sxs

GI, urticaria pero solo si sntomas
agrupados.
En grupo tx menos sensibilizacin a las
comidas a los 24 meses (Prick tests)
Ligeramente menor IgE especificas solo a los
4 meses en grupo tx.
En general efecto perjudicial si introduccin
antes de los3-4 meses

Las incorporaron
AAP

Europeos: European Society for Paediatric Allergology and

Clinical Immunology Committee on Hypoallergenic Formulas
and the European Society for Paediatric Gastroenterology,
Hepatology and Nutrition (ESPGHAN): introduccin de
slidos luego de los 5 meses

Medidas preventivas previas

A pesar de falta de evidencia muchos paises desarrollados

adoptaron estas medidas de eviccion:

Eviccin durante embarazo y lactancia

Sustitucin x fmla hidrolizada 1er ao
Retraso en introduccin de alimentos
6-12 meses: vegetales, cereal de arroz, carnes y
frutas no ctricos
12-18 meses leche vaca trigo soya maiz
24 meses: huevo
36 meses: man y pescado

Analisis del presente

En ltimos 10 aos han aumentado

enormemente las alergias a alimentos en
pases desarrollados
Mismos

que impusieron retraso en la

administracin de slidos
Evidencia un fallo en mecanismo
temprano de tolerancia inmunolgica

Du Toit et al. J Allergy Clin Immunol 2008

Prevencin de alergia a alimentos

Mayora

de estudios: fracaso en dietas de

eliminacin en nios de alto riesgo
Retraso en la introduccin de alimentos
NO previene la aparicin de AA, por el
contrario podra aumentar su
sensibilizacin.
Poole JA.Pediatrics2006;117:2175-82.
Zutavern A.Pediatrics 2008;121:e44-52.
Anderson J.Breastfeed Rev 2009;17:23-31.

Quizs no sean los alimentos los

culpables de este aumento en las alergias?
Prescott S. Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology 2010

Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology 2009, 9:417426

LACK, J ALLERGY CLIN IMMUNOL JUNE 2008

Teora de la Higiene

Proteccin Clnica (fenotipo)

Hygiene hypothesis, from bench to bedside

Factores que influencian la tolerancia

Prescott PAI 2008

 Avoidance

of food allergens in
pregnancy, lactation or infancy has
provided no clear evidence in allergy
prevention and is no longer
recommended
Dietary changes are at the centre of the
emerging epigenetic paradigms that
underpin the rise in many modern
diseases
West et al. Curr Opin Pediatr 22:635-641 2010

Role of diet in the development of immune tolerance in the

context of allergic disease

West et al. Current Opinion in Pediatrics 2010

Quizs sean inocentes?

Replantear las recomendaciones actuales

evidencia

insuficiente y efectos
paradjicos en algunos estudios
Cualquier beneficio encontrado en la
eviccin de alimentos pareciera ser en los
primeros 3-4 meses (menor sensibilizacin a PLV
y eczema) y no despus.

Prescott SL, Tang ML. Med J Aust 2005: 182: 4647.

ESPGHAN LM 4-6 MESES VS OMS LM

EXCLUSIVA HASTA LOS 6 MESES
(PRINCIPALMENTE PAISES EN VIAS DE
DESARROLLO O SUBDESARROLLADOS)

Prevencin de alergia a alimentos

Slidos entre 4-6 meses puede disminuir el riesgo
de alergia.
LM exclusiva e introduccin alimentos a los 6
meses no luego.

AAP

2000: lacteos 1 ao, huevo 2 aos, pescado-

nueces-man 3 aos

AAP

2008: LM exclusiva x al menos 4 meses en

nios de alto riesgo. No beneficio de retrasar

introduccin de alimentos luego de los 4-6 meses
incluyendo huevo , nueces y pescado
Pediatrics 2000;106:346-9
Pediatrics 2008;121:183-91
Allergology International. 2010;59:9-14

Infant feeding and allergy prevention: a review of current

knowledge and recommendations.
A EuroPrevall state of the art paper

existen pocas pruebas que apoyen las recomendaciones actuales sobre la

alimentacin del lactante con el fin de reducir la prevalencia de
enfermedades alrgicas.

La lactancia materna es por mucho considerado el alimento ideal para

los lactantes, aunque su efecto en la prevencin de las enfermedades
alrgicas no se ha demostrado de manera concluyente

teniendo en cuenta los lmites ticos y metodolgicos de los estudios

sobre la lactancia materna, es poco probable que los datos actuales se
logren mejorar de manera significativa

Allergy 2009;64:1407-16

American Academy of Pediatrics

Dietary restrictions for pregnant and lactating women

There is no conclusive evidence for any dietary manipulations

or restrictions in the pregnant women that will help prevent or
delay atopic disease development in children

Cochrane review done in 2006 concluded that: an antigen avoidance

diet in a high-risk woman during pregnancy is unlikely to substantially
reduce the risk of atopic diseases in the child (with the possible
exception of atopic dermatitis), and that this kind of diet could have
adverse repercussions on nutrition for both the mother and the child .

Current Opinion in Pediatrics 2008, 20:698702

WHO systematic review

Kramer, 2002
No se encontr reduccin significativa de eczema , asma
atpica u otras atopias en quienes recibieron LM
exclusiva x 6 meses vs x 3-4 meses + alimentacin
mixta
Elliot L. JACI 2008;122:49-54
LM 6 meses vs no LM
Disminuye la prevalencia de sibilancias hasta los 3 aos pero no
a los 7 aos de edad

LM protege contra asma en nios

hasta los 8 aos.
LM

a 16 sem vs no LM se asocia con

menos prevalencia de asma de 3-8 aos.
(Scholtens S. Thorax 2009;64:604-9)

Increased risk of eczema but reduced risk of early wheezy

disorder from exclusive breast-feeding in high-risk infants
Charlotte Giwercman, MD,a Liselotte B. Halkjaer, MD, PhD,a Signe Marie Jensen, MSc,a Klaus Bnnelykke, MD, PhD,a
Lotte Lauritzen, MD, PhD,b and Hans Bisgaard, MD, DMScia

El riesgo de eczema aumenta en nios con mayor LM.

Por el contrario el riesgo de sibilancias y exacerbaciones severas de
sibilancias se reduce.

No hay efecto de la composicin de cidos grasos en la leche materna en

el eczema o desrdenes sibilantes.
(J Allergy Clin Immunol 2010;125:866-71.)

ISAAC, FASE II
LM

asociada con menos sibilancias en

nios no atpicos en pases en desarrollo.
No relacin con sensibilizacin

Nagel G. Eur Respir J 2009

Prevencin de alergia a alimentos

Du Toit G, Katz Y, Sasieni P et al. Early consumption of peanuts in infancy is

associated with a low prevalence of peanut allergy. J Allergy Clin Immunol
2008;122:984-91

Prevalencia PA: 1,85% UK vs 0,17% Israel

NIH Guidelines 2010

REVENTION OF FOOD ALLERGY

MATERNAL DIET DURING PREGNANCY AND
LACTATION
Guideline 38 The EP does not recommend restricting
maternal diet during pregnancy or lactation as a strategy
for preventing the development or clinical course of FA.
Rationale:There is insufficient evidence that maternal diet
during pregnancy or lactation affects the development or
clinical course of FA.

NIH Guidelines

BREASTFEEDING

Guideline 39:The EP recommends that all infants be exclusively

breastfed until 4 to 6 months of age unless breastfeeding is
contraindicated for medical reasons.

Rationale:There is not strong evidence that breastfeeding has a

protective role in preventing atopic disease. However, because of
other benefits of breastfeeding, it is recommended that all
infants, including those with a family history of atopic disease, be
exclusively breastfed until 4 to 6 months of age, unless
breastfeeding is contraindicated for medical reasons.
Balance of benefits and harms: Whether exclusive breastfeeding
has a beneficial role in preventing atopic disease is unclear.

NIH Guidelines

SPECIAL DIETS IN INFANTS AND YOUNG CHILDREN

Soy Infant Formula versus Cows Milk Infant Formula
Guideline 40:The EP does not recommend using soy infant
formula instead of cows milk infant formula as a strategy
for preventing the development of FA or modifying its
clinical course in at-risk infants

NIH Guidelines

Hydrolyzed Infant Formulas versus Cows Milk Infant

Formula
Guideline 41:The EP suggests that exclusive use of
extensively or partially hydrolyzed infant formulas be
considered for infants who are not exclusively breastfed
and are at risk for developing atopic disease.

NIH 2010 Guidelines

TIMING OF INTRODUCTION OF ALLERGENIC FOODS

TO INFANTS
Guideline 42:The EP suggests that the introduction of
solid foods should not be delayed beyond 4 to 6 months of
age. Potentially allergenic foods may be introduced at this
time as well.
Rationale:There is insufficient evidence for delaying
introduction of solid foods, including potentially allergenic
foods, beyond 4 to 6 months of age, even in infants at risk
of developing allergic disease.

Qu se ha hecho, dnde estamos y

hacia dnde vamos?

Conclusiones 1
No

se justifica el retraso en la
diversificacin ms de los 4-6 meses
No hay restriccin de alimentos antes del
ao de edad (usemos la lgica)
Las frmulas hipoalergnicas o altamente
hidrolizadas pueden retrasar la aparicin
de DA en los primeros aos de vida

Conclusiones II
Dar de comer los alimentos locales propios de
cada cultura
No restringir alimentos de manera profilctica en
nios con enfermedades alrgicas
(a
menos que se sospeche )
NO restriccin diettica en Embarazo, LM o
Ablactacin como prevencin primaria.
Inicio de introduccin de slidos entre los
4-6
meses de edad segn neurodesarrollo del nio.
Entre los 4-7 meses de edad dar alimentos con
gluten (trigo)

Conclusiones III
A

los 7 meses de edad ya pescado.

Huevo ya no se restringe
Debe promoverse siempre la LM por todos
los grandes beneficios que esta representa,
independientemente que su papel en la
prevencin de alergias sea cuestionado.
El verdadero papel de la LM difcilmente se
va a aclarar por las implicaciones ticas de
un buen estudio.

Nuevas investigaciones

Buscan reestablecer la microbiota intestinal para

aumentar la tolerancia:

Pre,pro y simbiticos
Acidos grasos
Vitaminas
Folatos

Clin Experimental Allergy 2009 (39), 1801-1814

No hay hasta el momento resultados concluyentes que permitan

hacer recomendaciones

Gracias