DECLARATION DE MOUVEMENT DE TRAVAILLEUR

N..

du

Cachet et raison sociale de

lemployeur

REFECENCES
Article 193 (alinas 2, 3, 4) du code du travail (loi n61-34 du 15 juin 1961)
Arrt ministriel n7301 du 17 mai 1963 dterminant les modalits des
Dclarations de mouvements de travailleurs (J.O. 22 juin 1963, p.825)

N dimmatriculation du travailleur au fichier central

de la main-doeuvre
A

OBJET DE LA PRESENTE DCLARATION

(Rayer les mentions inutiles et encadrer la mention valable

complter ventuellement dans le blanc ci-dessous

Embauchage Licenciement
Expiration normale du contrat
Dmission Mutation
Changement de catgorie professionnelle
Modification du contrat de travail
Changement de situation de famille
Changement de rsidence habituelle
Changement demploi Dcs

Si le travailleur na pas encore t immatricul, la mention

Immatriculation devra tre porte dans le blanc
ci-dessus

CONCERNANT LE TRAVAILLEUR :
Nom :..Prnoms :Sexe :.
N le.Pays.Nationalit..
Fils de (pre)..et de (mre).Groupe ethnique.
Adresse (trs prcise).
Carte didentit n..dlivre .le.
par......
N dimmatriculation la C.C.P.F. A.T.N dimmatriculation lA.G.R.O.M
Situation de famille (mari, divorc, veuf)nombre dpouses..
Nom des pouses...
Nombre denfants en chargeNom des enfants en charge...

Date dentre dans ltablissement.

N et date de la dclaration dembauche effectue lors de lengagement ...
Profession.Emploi da ns ltablissement
Convention collective.Catgorie...
ventuellement, date du contrat
N et date du visa dapprobation par linspecteur du travail et de la scurit sociale...........................

N et date du visa denregistrement la section locale de ......du service de la main duvre

Raison sociale et adresse prcise de lemployeur GRAFICA SPORT HANN MARISTES ESPACE RESIDENCE III N 2201
Activit de ltablissement.
Dure du contrat :
- dure dtermine du ..au
-ou dure indtermine
(Rayer la mention inutile et encadrer la mention correcte)
Nom et adresse du prcdent employeur
Si le travailleur bnficie de larticle 107 du code du travail
-Lieu de rsidence habituelle du travailleur..Date dentre au Sngal

STATUT MILITAIRE
(Rayer les mentions inutiles)

Classe de recrutement :
Lintress til effectu son service militaire ?
Arme dappartenance : terre mer air :..
Grade dans la rserve : Officier Sous officier Troupe :

DISPOSITIONS PARTICULIERES CONCERNANT LENGAGEMENT :

(Auxquelles les parties ont expressment souscrit)

1) Le salaire du travailleur sera celui fix pour la mme catgorie de la convention collective des :
...
en fonction dun horaire de travail hebdomadaire de
40 heures
42 heures
44 heures
48 heures
soit :
2)

3)

4)

5)
Signature du travailleur

Signature de lemployeur

(Prcd de la mention manuscrite pour accord)

P.S NB. : 1) La dclaration de mouvement du travailleur est tablir en trois exemplaires dument signs par lemployeur et
le travailleur. Un exemplaire est remis au travailleur. Le second est conserv par lemployeur. Le troisime est dpos :
dans lintrieur la section locale du Service de la Main-duvre, linspection rgionale du Travail et de la Scurit sociale
du ressort DAKAR : au Bureau central du service de la Main-duvre
2) Lemployeur doit obligatoirement dlivrer une ampliation de la dclaration du mouvement au travailleur
3) Sont provisoirement exempts de la dclaration de mouvement :
- les travailleurs journaliers effectivement pays tous les jours
- les manuvres ordinaires dans toutes les branches dactivit