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DE
S ALUD
2007
AUTORIDADES NACIONALES
Presidente de la Nacin
DR. Nstor C. Kirchner
Vicepresidente de la Nacin
Lic. Daniel O. Scioli
Jefe de Gabinete de Ministros
Dr. Alberto A. Fernndez
Ministro de Salud de la Nacin
Dr. Gins Gonzlez Garca
AUTORIDADES DEL MINISTERIO DE SALUD
Secretario de Polticas, Regulacin y Relaciones Sanitarias
Dr. Carlos Alberto Soratti
Secretario de Programas Sanitarios
Lic. Wlter Valle
Subsecretario de Relaciones Sanitarias e Investigacin en Salud
Dr. Carlos A. Vizzotti
Subsecretaria de Polticas, Regulacin y Fiscalizacin
Dra. Claudia Madies
Subsecretario de Programas de Prevencin y Promocin
Dr. Andrs Leibovich
Subsecretario de Coordinacin
Cdor. Jos M. Ondaruhu
AGRADECIMIENTOS
A nuestras familias por su paciencia, por permitirnos usar un tiempo
que es de ellos, por su estimulo permanente.
Al Ministerio de Salud de la Nacin, que a travs de la Comisin Nacional Salud Investiga, no slo financi la investigacin sino estimul comprensivamente esta publicacin.
A las autoridades de nuestras facultades, por su invalorable apoyo.
A nuestros compaeros de ruta de los servicios y de las Facultades,
por la cooperacin brindada.
A expertos en diversas temticas que aportaron generosamente, valiosos conocimientos.
NDICE
Agradecimientos .................................................................................... 7
Autores .............................................................................................. 13
Prlogo .............................................................................................. 15
Presentacin ......................................................................................... 17
Prefacio .............................................................................................. 19
Primera parte
Atencin primaria y redes de servicios
de salud en el Noroeste argentino
Equipo responsable del estudio............................................................ 25
Autorizacin para la publicacin de la obra ......................................... 29
Introduccin ......................................................................................... 31
Objetivos .............................................................................................. 35
Mtodos .............................................................................................. 37
Resultados ............................................................................................ 39
Consideraciones tericas ................................................................ 39
Normas sobre redes y APS en el NOA .............................................. 42
Redes y APS en Tucumn y el sur de la provincia .................................. 49
Redes y APS en Fernndez y Santiago del Estero .................................. 59
Redes y APS en Orn, Salta................................................................... 69
Redes y APS en Jujuy y en el Chingo ................................................. 77
Redes y APS en el Noroeste Argentino ................................................ 87
Aconsejamiento in situ sobre programas y servicios en APS ................. 88
Discusin .............................................................................................. 91
Hallazgos, conclusiones y recomendaciones....................................... 103
Anexo I: Glosario ............................................................................... 124
Anexo II: modelo de entrevista semiestructurada .............................. 126
Anexo III, mapas de Tucumn ............................................................. 127
Anexo IV provincias del NOA: zonas sanitarias .................................. 128
Anexo V: mapa de la provincia de Tucumn ....................................... 129
Anexo VI: indicadores de Tucumn ..................................................... 130
Abreviaturas y acrnimos ................................................................... 134
Segunda parte
Evaluacin de la estrategia de Atencin Primaria de la Salud
en los efectores del primer nivel de atencin en las provincias
de Crdoba, Catamarca, Santiago del Estero y Misiones
Equipo responsable del estudio.......................................................... 137
AUTORES
DEMETRIO MATEO MARTNEZ
Secretara de Extensin, Facultad de Medicina
Universidad Nacional de Tucumn
ALICIA RUTH FERNNDEZ
Escuela de Salud Pblica, Facultad de Ciencias Mdicas
Universidad Nacional de Crdoba
ROXANA DEL VALLE TOLEDO
Unidad de Prctica Final Obligatoria, Facultad de Medicina
Universidad Nacional de Tucumn
MARA BEATRIZ CIUFFOLINI
Departamento de Medicina Familiar, Facultad de Ciencias Mdicas
Universidad Nacional de Crdoba
LILIANA MNICA TEFAHA
Unidad de Prctica Final Obligatoria, Facultad de Medicina
Universidad Nacional de Tucumn
MARISA SUSANA DIDONI
Departamento de Medicina Familiar, Facultad de Ciencias Mdicas
Universidad Nacional de Crdoba
SILVIA INS PREZ
Instructora Pasanta Rural, Orn, Salta
HUMBERTO JURE
Departamento de Medicina Familiar Facultad de Ciencias Mdicas
Universidad Nacional de Crdoba
MARA JOAQUINA GURRIERI
Instructora Pasanta Periurbana de San Salvador de Jujuy
CARLOS LISANDRO UTZ
Departamento de Medicina Familiar, Facultad de Ciencias Mdicas
Universidad Nacional de Crdoba
GABRIEL ESTEBAN ACEVEDO
Escuela de Salud Pblica, Facultad de Ciencias Mdicas
Universidad Nacional de Crdoba
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PRLOGO
Me genera una gran satisfaccin poder presentar este trabajo realizado por profesionales de dos prestigiosas universidades nacionales
de la Argentina, la del Tucumn y la de Crdoba, financiado y apoyado
por la Comisin Nacional Salud Investiga. Ambas investigaciones apuntan a abordar la relacin entre el ordenamiento territorial y las polticas
sanitarias.
En el caso de la Universidad Nacional de Tucumn, se privilegi el
estudio sobre la existencia de redes de servicios de salud del noroeste
argentino (Salta, Jujuy, Santiago del Estero y Tucumn), con eje en la
regionalizacin. All se evaluaron acciones en Atencin Primaria en relacin con las redes de servicios, centradas en un punto de corte en
cada provincia: un Centro de Atencin Primaria de la Salud (CAPS), un
Hospital Rural, un rea Operativa y una Programtica. En ellas se explor
la efectiva existencia, los componentes y las funciones de las redes, y se
evalu y aconsej in situ sobre el desarrollo de actividades y programas
de salud bajo la estrategia de Atencin Primaria. Entre los resultados ms
significativos, se encuentra el abordaje interdisciplinario de las redes. El
estudio, coordinado por el Profesor Dr. Demetrio Mateo Martnez, revela
adems la existencia de pocas redes de salud funcionando ordenadamente en la regin, as como tambin la insuficiencia de circuitos de
informacin que recorran los diferentes niveles.
El estudio coordinado por la Dra. Alicia Ruth Fernndez, de la Universidad Nacional de Crdoba, analiz el grado de desarrollo de la estrategia de Atencin Primaria de la Salud en el primer nivel de atencin en
las provincias de Catamarca, Crdoba, Misiones y Santiago del Estero.
El objetivo fue describir la correspondencia entre la implementacin de
polticas sanitarias locales y el nivel de progreso de la estrategia. Los niveles de anlisis abarcan las condiciones de contexto, la caracterizacin del
subsector pblico y la capacidad de gestin de los efectores del primer
nivel de atencin. Esto permiti conocer el grado de desarrollo de la estrategia, sus potencialidades y sus limitaciones. Los datos revelan que en
estas zonas el contacto inicial de los sectores ms pobres de la poblacin
con el sistema de salud se da fundamentalmente a travs de los CAPS.
Lo que demuestra que de ningn modo puede tildarse de exagerada la
expresin de que hoy estos centros representan el corazn de la poltica
sanitaria argentina.
Queda mucho trabajo por delante en esta materia, porque en algunas provincias an existen elevados grados de desestructuracin, donde
subsisten incluso modelos que se limitan al cumplimiento de requisitos
administrativos mnimos, sin claridad en las funciones ni controles de
calidad adecuados.
Este tipo de estudios permiten conocer las condiciones sanitarias de
distintas comunidades, con datos fehacientes relevados por profesionales
que estn en contacto directo con ellas. Permiten establecer informacin
necesaria para reforzar la estrategia de Atencin Primaria de la Salud.
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PRESENTACIN
La investigacin en salud, en sus diversas formas biomdica, epidemiolgica, social es un recurso esencial para mejorar las polticas e intervenciones en salud.
Ms de una dcada ha transcurrido desde que la Comisin de Investigacin en Salud para el Desarrollo, de la Organizacin Mundial de la
Salud, identific la existencia de una gran disparidad entre los recursos
asignados a la investigacin en salud y las necesidades de la poblacin
de los pases menos desarrollados. Una estimacin realizada en 1990
indic que menos del 10% de los recursos de investigacin de salud
globales se aplicaban a los problemas de salud de pases en desarrollo
las enfermedades predominantemente infecciosas y tropicales, las
que a su vez representaban el 90% de los problemas de salud del mundo. Este problema, conocido como el desequilibrio 10/90, obliga a
reorientar la agenda de toda poltica de investigacin en salud hacia
los problemas de salud prioritarios de las poblaciones, ms cuando se
trata de recursos pblicos.
Otro tema crtico del escenario actual es la brecha existente entre la
produccin de evidencia cientfica, en los ms variados campos de la salud pblica, y la oportuna y efectiva utilizacin de este conocimiento
tanto para el diseo, el monitoreo y la evaluacin de intervenciones sanitarias, como para las decisiones clnicas. Esta brecha entre produccin
y utilizacin es sin duda otro desafo fundamental para toda poltica de
investigacin. Su reduccin, adems, supone una mayor responsabilidad
por parte de los investigadores para que sus resultados sean tiles en
el proceso de toma de decisiones, as como una mayor responsabilidad
de los que deben decidir para realizar intervenciones sanitarias y clnicas
basadas sobre la mejor evidencia disponible.
Por ltimo, la evidencia cientfica debe ser accesible. Actualmente se
habla de una explosin de informacin y, a la falta de tiempo para
ponerse en contacto con la informacin disponible, se suman las dificultades para acceder a las publicaciones. Estas dificultades incluyen problemas de costo, de evaluacin crtica de la literatura cientfica y, tambin,
barreras idiomticas. Toda poltica de investigacin debe enfrentar este
problema y desarrollar estrategias para facilitar el acceso a la informacin
cientfica de alta calidad en formatos apropiados para los diversos actores sociales y polticos que intervienen en el campo de la salud pblica.
Desde 2002, estos desafos son los que han guiado la poltica de investigacin del Ministerio de Salud de la Nacin, a travs de la Comisin
Nacional Salud Investiga. Las actividades desarrolladas han sido mltiples: talleres para la construccin consensuada de agendas de prioridades de investigacin en diversos campos de la salud pblica, apoyo a
investigaciones orientadas a la resolucin de los problemas prioritarios
de nuestro pas a travs de becas individuales y de estudios colaborativos
multicntricos, y, tambin, un programa de publicaciones por el cual se
ponen a disposicin de la comunidad los resultados de estos estudios.
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PREFACIO
Despus de plantear como magno objetivo Salud para todos, la
OMS seal que esa bsqueda, exigira estrategias como la atencin primaria de salud (APS) y la regionalizacin sanitaria.
A partir de all, APS empieza a ser reconocida como componente clave,
no slo de sistemas y servicios de salud, sino tambin en los currculos de las
carreras de medicina. El valor de esta estrategia, desde su formulacin en la
Repblica Sovitica de Kazajstn en 1978, generando durante casi treinta
aos innumerables documentos y experiencias exitosas en diversos pases,
se mantiene hasta hoy, segn se desprende -por ejemplo- de la Resolucin
N 55/2 de la ONU, que plantea los Objetivos del Milenio. Ese documento,
en los tems 19 y 20, hace referencia a problemas que, segn reciente consenso de expertos de OPS, slo pueden ser superados mediante APS.
La regionalizacin por su parte, es considerada en el sector salud como un componente central a veces como un supuesto previo de uno
de los modelos ms racionales de organizacin sanitaria: la red de servicios de salud. Ella, es entendida como una sistematizacin territorial
que excede el mero acto administrativo que da origen a distritos, reas
programticas u operativas; para sentar la nocin de un espacio sanitario
racionalmente ordenado, donde se desarrollarn las redes de servicios.
En nuestro pas, el Ministerio de Salud de la Nacin, en las Bases del
Plan Federal de Salud 2004-2007, seala a la APS (captulo 6.2) como
organizadora del sistema y a las redes de servicios (captulo 7.1.3) como
estrategia fundamental para mejorar diversos componentes del sistema
de salud. En esa lnea, ha acordado con las provincias, compromisos para
reformar el sistema de salud, procurando revertir la inequidad y cambiar el paradigma de atencin existente, llevndolo hacia la promocin
y proteccin de la salud incluyendo participacin comunitaria, redes y
consejos locales. De all se puede inferir que las polticas, programas y
servicios de salud, debieran ser organizados a partir de los componentes
organizacionales y funcionales de la estrategia de Atencin Primaria.
El ministerio nacional, avanz tambin en numerosos acuerdos y lneas de accin conjuntas con universidades nacionales, entre las que se
encuentra la promocin de investigaciones socio-sanitarias, cuyos resultados posibilitan publicaciones como la presente. Las Casas formadoras
de mdicos, a criterio de los firmantes, deben o debieran valorar muy
cuidadosamente las definiciones polticas del sector salud, ya que ellas
toman en cuenta los problemas socio-sanitarios de importancia, y
esto debiera transformarse en problemas acadmicos de inters. Es
por ello, que las escuelas de medicina de la UNC y la UNT recibieron con
tanto inters la invitacin de la Comisin Nacional Salud Investiga, para
indagar en APS y redes de servicios y dispusieron que sus cuadros docentes desarrollen estos estudios.
Un ao de trabajo, de abril de 2005 a 2006, ha fructificado en el
trabajo multicntrico que se presenta en este libro y que se realiz con
una doble visin: desde la Universidad Nacional de Tucumn se privilegi
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PRIMERA
PARTE
TTULO
DE LA INVESTIGACIN
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EQUIPO
Institucin responsable
Coordinacin
Becarios
ACERCA
DE LOS AUTORES
ACERCA
DE LOS COLABORADORES
RICARDO LEGUIZAMN
Mdico jefe de servicio, representante de APS en hospital zonal Dr.
Rudecindo Cazzaniga, Fernndez, Santiago del Estero.
MARA GABRIELA PICN
Mdica de familia, con funciones de asistencia en una UPA y Coordinadora de APS.
ANA MARA CADIANOS
Directora rea Programtica Sur del Sistema Provincial de Salud de
Tucumn.
SANDRA VLIZ
Secretaria de la Secretara de Extensin.
MERCEDES A. DE LUNA
Coordinadora de la UPFO.
JORGE JIMNEZ
Secretario UPFO-pasantas rurales.
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AUTORIZACIN
Por intermedio de la presente, los beneficiarios de la Beca Ramn Carrillo-Arturo Oativia, de ahora en ms Autores y la Comisin Nacional
Salud Investiga del Ministerio de Salud de la Nacin, en adelante la Comisin convienen en acordar los siguientes puntos:
1. Los Autores autorizan a la Comisin, a publicar su trabajo de investigacin en formato libro y en distintos soportes.
2. Los autores ceden en carcter no exclusivo la facultad de imprimirlo, reimprimirlo o replicarlo de forma ilimitada, dejando claro que
no existirn beneficios econmicos para los Autores, la Comisin o
terceros.
3. El trabajo de investigacin de los autores estar disponible en la web
para ser consultado en forma libre y gratuita.
4. La Comisin reconoce que el derecho de propiedad de la obra corresponde a los autores.
5. La Comisin, como editora, se responsabilizar del registro de la obra
que le compete por ley (ISBN; catalogacin en fuente y registro de
obra publicada).
6. La Comisin hace responsables a los autores de la obra por plagio a
terceros.
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INTRODUCCIN
A mediados de 2004, la Comisin Salud Investiga del Ministerio de
Salud de la Nacin, invit a diferentes escuelas de medicina, a realizar estudios en las reas de atencin primaria de la salud y redes de servicios.
La Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Tucumn (UNT)
que, en razn de no existir otras casas formadoras de mdicos en el noroeste argentino (NOA) asume a esas provincias como su rea de responsabilidad educativa, orient su mirada a la regin como tal. Esta, una de
las trece facultades de la UNT, posee en las provincias de Santiago del
Estero, Salta y Jujuy, pequeas sedes educativas las que, en un nmero de
nueve, once y nueve respectivamente, sirven de asiento adecuado para
la formacin prctica, durante los dos ltimos aos de la carrera de mdico. Se seala que en el caso de Tucumn, asiento de la sede central de
la Facultad, esas unidades de formacin prctica suman cuarenta y ocho,
cubriendo ampliamente el territorio provincial.
Se encarg entonces la cuestin a docentes de la Unidad de Prctica
Final Obligatoria, responsable de la estructura acadmica mencionada. Se
form as, un equipo compuesto por cinco investigadores de las provincias
bajo estudio, quienes abordaron el anlisis del estado de las redes de servicios y de las estructuras y funciones orientadas a la APS, existentes en reas
escogidas de esas provincias. Efectuado el trabajo de campo, se contrastaron los resultados obtenidos con concepciones tericas tomadas de la bibliografa, la opinin de expertos y disposiciones oficiales de los ministerios
de salud provinciales. Asimismo, dada la metodologa de investigacin utilizada, dieron consejos in situ en servicios dependientes de los ministerios
de salud, sobre actividades y programas de salud bajo estrategia de APS.
Por fin, concluyeron con propuestas que tambin ac se resean.
Las provincias que componen la regin del noroeste argentino, presentan rasgos comunes entre s, justificndose su abordaje en conjunto;
estos caracteres se pueden sintetizar en: idnticas races tnicas, un mismo pasado histrico, sus ciudadanos viven en ecosistemas compartidos y
su perfil social es comn a todas ellas. Todo esto supone, legtimamente,
que el proceso salud-enfermedad y las prcticas con l relacionadas, resulten similares en Tucumn, Santiago del Estero, Salta o Jujuy, por lo que
se abordan como regin.
De estas provincias, se seleccionaron puntos de corte definidos no
slo por la conveniencia de presentar diferentes escenarios para estudiar la APS y las redes en relacin con su contexto, sino que se consider tambin la disponibilidad local de recursos humanos aptos para la
investigacin.
As, se escogieron para el trabajo de campo: el rea de responsabilidad
sanitaria del CAPS El Chingo, rea urbana marginal de la ciudad de San
Salvador de Jujuy; la zona de responsabilidad sanitaria dependiente del
hospital sede de pasanta rural Rudecindo Cazzaniga, ubicado en la localidad de Fernndez, a sesenta kilmetros de Santiago del Estero; sectores de
responsabilidad sanitaria existentes en el rea Operativa IX, dependiente
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La regionalizacin en suma, cuando propone la instauracin de sistemas locales de salud, distritos, reas programticas, etc., puede configurar un acto administrativo de mera asignacin de responsabilidades a
ciertos efectores, o basarse en criterios espaciales racionales.
Respecto del valor que se reconoce a estas cuestiones, el Ministerio
de Salud de la Nacin, en la publicacin Bases del Plan Federal de Salud
2004-2007, plantea en los captulos 6.2 a la estrategia de APS como
organizadora del sistema y 7.1.3 a las redes de servicios como estrategia
fundamental para mejorar el sistema de salud.
Las provincias del NOA, por su parte, adoptaron con mayor o menor
fuerza la estrategia de APS como marco para sus programas y dispusieron,
mediante actos administrativos, la regionalizacin sanitaria, sistematizando el territorio regional en reas programticas, operativas y sectores.
Sobre esta regin los autores se han planteado: se desarrollan acciones de APS?, cmo?; tiene racionalidad el mapa sanitario del NOA?; el
modelo vigente facilita o dificulta el acceso a servicios?; se debe aceptar
el desplazamiento de pobladores rurales a hospitales referenciales buscando prestaciones que pueden o se deben ofrecer a niveles perifricos?
En definitiva, el mapa sanitario actual del Noroeste Argentino, responde
a intereses econmicos, polticos y corporativos?
Abordar estas preguntas y sus posibles respuestas, permiti al equipo
de trabajo revalorizar la cuestin del ordenamiento territorial como componente del debate sanitario sobre redes; asumen que aceptar esa lgica
en su conformacin, introducir esta cultura en los responsables polticos,
sanitarios y lderes sociales, podra ayudar a establecer lmites, a otorgar
racionalidad y reglas de juego claras facilitando decisiones alejadas de
influencias espurias, ya sean polticas, sociales o corporativas.
Los resultados obtenidos en los puntos de corte escogidos, servicios
de nivel: II en Jujuy, III en Santiago, IV en Salta y VI en Tucumn, brindan
valioso material para comprender las situaciones locales y ayudar a explorar lo regional.
Las entrevistas a responsables provinciales de salud, la investigacin
documental centrada en normas legales y tcnicas complementada con
publicaciones periodsticas han brindado materia prima para que, en reuniones de trabajo realizadas algunas con expertos en otras disciplinas,
se complete, ya no slo una mirada a las provincias, sino tambin se perciba en parte, lo regional. Se pudo arribar as, a algunas conclusiones y
recomendaciones, que se resean en el captulo correspondiente. Acerca
de esta ltima cuestin, con enfoque interdisciplinario se abord la provincia de Tucumn, lo cual culmin, concretamente, en una propuesta de
regionalizacin de la provincia de Tucumn.
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OBJETIVOS
Ha sido planteado como propsito, contribuir a mejorar la situacin
de salud del NOA mediante el anlisis de las redes de servicios y de las estructuras y funciones orientadas a la APS, efectuando recomendaciones
a los servicios sanitarios y educativos en las reas escogidas, acerca de
actividades y programas bajo esa estrategia.
Se ha definido como objetivo general, indagar entre abril de 2005 y
abril de 2006 en reas escogidas de las provincias del NOA, la existencia
de redes de servicios de salud, determinar su grado de desarrollo en relacin con el espacio, en contraste con prescripciones tericas y disposiciones oficiales de los ministerios de salud respectivos. Concomitantemente,
con una metodologa de investigacin-accin, evaluar el desarrollo de
acciones en APS.
Se propusieron, inicialmente, como objetivos especficos a lograr en
cada rea escogida, en un marco de referencia provincial y regional:
1. Explorar la existencia de redes de servicios.
2. Determinar su nivel de desarrollo.
3. Relacionar los resultados con la red provincial /regional pertinente.
4. Contrastar cada uno de los diagnsticos efectuados, con las disposiciones gubernamentales que correspondan.
5. Explorar la existencia de acciones efectuadas en el marco de la estrategia de APS.
6. Determinar su nivel de desarrollo.
7. Relacionar lo observado, con disposiciones provinciales vigentes acerca de APS.
8. Valorar la relacin funcional entre las acciones efectuadas bajo estrategia de APS y el estado de las redes en cada caso.
9. Contrastar los resultados obtenidos, con prescripciones tericas
vigentes.
10. Aconsejar in situ acerca de conceptos, mtodos y tcnicas de trabajo
en APS.
Dada la metodologa cualitativa escogida, durante el proceso de investigacin adquiri fuerza la orientacin hacia el estudio de la zonificacin sanitaria como parte del abordaje del problema de redes.
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MTODOS
Se trata de una exploracin basada en mtodos cualitativos, que tiene
como tcnicas a la observacin de estructuras y procesos, al estudio de las
percepciones de actores clave y el anlisis de documentos oficiales, complementados y contrastados con bibliografa especfica. La investigacin
fue accin cuando se enfoc a APS, tanto por la naturaleza del objeto a
investigar como por la decisin inicial de brindar a los mismos sujetos
sobre los que se operaba, asesoramiento in situ sobre estas cuestiones.
Los supuestos metodolgicos sobre los que asent la eleccin de las
tcnicas, estuvieron centrados en:
La observacin directa permitira reconocer qu estructuras y qu procesos involucra el funcionamiento de las redes de servicios y de las acciones en APS, en el caso que existieran
El estudio de las percepciones de actores clave de frecuente uso en
ciencias sociales permitira indagar acerca de conceptos, limitaciones, expectativas, potencialidades respecto de los objetos de trabajo, redes y APS.
El anlisis de documentos, mtodo propio de la Historia como ciencia, permitira una aproximacin al cmo se construyen los procesos que
desembocan en la instauracin o no de redes de servicios y de la APS,
en una tierra que se saba desde un comienzo vio nacer al santiagueo Ramn Carrillo cuya trayectoria e ideas marcan rumbos desde hace
sesenta aos en cuestiones de salud pblica en la Argentina y al jujeo
Carlos Alvarado cuyos trabajos en salud rural fueron, incluso, precursores
de lo que luego fructificara en Alma Ata en 1978.
La etapa reflexiva del diseo de investigacin, naturalmente imbricada
con la de trabajo de campo, depar a corto plazo algunas visiones que se
juzgaron importantes: se indagaba sobre la existencia/funcionamiento de
redes de servicios; pero como dijera Vasilachis de Gialdino, cuando se utilizan mtodos cualitativos, se trabaja sobre contextos ecolgicos y quienes
realizan la prctica de la investigacin, intentan conocer los significados que
son propios de tales contextos mediante su participacin en los mismos.1
Ello profundiz la impresin que haba que trabajar sobre la regin,
sobre el problema del espacio, subyacente a la nocin misma de red de
servicios.
Un autor tucumano, Gaspar Risco Fernndez, en su libro Cultura y
Regin, seala que el NOA tiene superposiciones culturales e identidad
regional, basada en una identidad tnico-cultural forjada por superposiciones culturales sucesivas: el NOA Indgena; el NOA hispano-indgena; el
NOA de la unidad nacional abstracta; el NOA de la comunidad nacional
de carne y hueso. Seala que all, florecieron las ms altas culturas de la
Argentina indgena, fue el primer horizonte regional que avizor la aventura humana en el hoy territorio argentino, poblado desde hace siglos y
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RESULTADOS
En directa relacin con los objetivos especficos planteados en su momento en el protocolo de investigacin, los resultados se obtuvieron segn el siguiente proceso, se:
1. Profundiz el marco conceptual sobre las temticas bajo estudio
2. Sistematizaron y analizaron normas sobre redes y APS
3. Explor el estado de las redes provinciales y regional, y el estado de la
APS en las provincias y la regin.
4. Explor la existencia de redes en salud, su nivel de desarrollo y la
existencia de acciones de APS y su nivel de desarrollo en cada lugar
escogido.
5. Aconsej in situ sobre trabajo en APS, a los servicios.
Por una cuestin didctica, los puntos tres y cuatro se exponen en
forma conjunta en diferentes apartados uno para cada provincia, concluyendo con una mirada global al NOA
CONSIDERACIONES
TERICAS
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zacin sanitaria ha sido abordada sin tomar en consideracin estas herramientas, resultando deseable que trascienda al mero acto administrativo y
se base en estudios de ordenamiento territorial, que permitan armar redes
de servicios efectivas. Desafortunadamente, la relacin entre ordenamiento
territorial y polticas sanitarias no ha sido an considerada prioritaria. A este
respecto se ha sealado El debate sobre la ordenacin territorial de los servicios de salud no se ha considerado prioritario hasta hoy ni por el gobierno
regional, sindicatos, oposicin poltica, colegios profesionales, empresarios,
ni por la variopinta red asociativa de entidades vecinales, consumidores y
enfermos que deberan constituir las voces reivindicativas del sector.4
Las provincias del NOA donde se centra este estudio, presentan rasgos comunes entre si segn se seal anteriormente, lo que justifica su
abordaje como regin. Su perfil socio sanitario, es tpico y se puede caracterizar como un rea de bajo nivel de desarrollo humano, en el que la
problemtica socioeconmica y sus emergentes epidemiolgicos revelan
importantes causas de morbilidad y mortalidad evitables, con superposicin de esfuerzos de los subsectores de atencin de la salud y problemas
de organizacin sanitaria. Las provincias de la regin segn se ver,
adoptaron con mayor o menor fuerza la estrategia de APS como marco
de sus programas y dispusieron, mediante formales actos de gobierno, la
regionalizacin sanitaria, sistematizando a cada provincia en reas programticas, operativas y sectores.
Con este breve marco y contextualizados en el rea en estudio, los
autores se han planteado entre otras cuestiones:
Si existen, cmo se desarrollan las prcticas en atencin primaria de
la salud? Este interrogante fue tratado, ms all de la recoleccin de datos acerca de los aspectos estratgicos, brindando asesoramiento sobre
componentes programticos en los servicios escogidos. Con frecuencia
se discuti: APS entonces, qu es ahora y ac?
Se acept que la clebre y conocida declaracin, conforma un acontecimiento histrico que compila, sistematiza y jerarquiza en su declaracin
diversos conceptos, dotando a la posteridad de una herramienta conceptual tan rica y vigorosa que ha facilitado la formulacin de polticas, el
desarrollo de estructuras y programas, adems de provocar ros de tinta
que describen un amplio arco de representaciones mentales sobre APS,
que va desde una medicina total a una medicina elemental, o para
pobres. Existe an una fuerte disputa terica, incluso, acerca de lo que
es APS, ensendose con frecuencia lo que no es, APS, sealando que
no es un programa, que no es un nivel de atencin, que no es Desde
una posicin eclctica, se puede considerar que la APS es, para la experiencia educativa en las pasantas estudiantiles de Tucumn:
Una estrategia de abordaje para la resolucin de problemas de salud, en particular aquellos estrechamente vinculados al nivel de vida,
4
42
ra tal, que permitan su complementariedad para asegurar la oferta y continuidad de la atencin, en funcin de las necesidades poblacionales.
En un modelo de organizacin de servicios tradicional, se recuerda,
cada establecimiento de salud acta como unidad independiente; cada
cual administra sus recursos y brinda las prestaciones de acuerdo con lo
que, considera, corresponde. Con una visin de redes, se propicia la accin articulada de los establecimientos, procurando reunir capacidades y
recursos de variadas categoras para asegurar la atencin en un mbito
geogrfico determinado.
Una red, es entonces un modelo de organizacin en el que se pueden
reconocer: vas de acceso y circulacin, conformacin de nodos de confluencia, mecanismos de gobierno, procesos de mantenimiento del sistema y a travs de la cual circulan elementos con un destino determinado,
estructurada con cierta lgica y con un propsito definido. En salud, fluyen personas e informacin; parafraseando a Nicholas Negroponte, autor
del libro Ser Digital, se puede decir que en una red de salud, circulan
tomos y bits.
Ms recientemente, se ha considerado como red a un subconjunto
sistematizado de aplicaciones sanitarias de relevancia social en una regin definida, de acuerdo con las necesidades detectadas, tanto por la
autoridad sanitaria, los profesionales que participan en la red, como los
usuarios. A este respecto, se considera necesario tomar en cuenta a las
tecnologas de la informacin y comunicacin actualmente disponibles;
ello es particularmente importante respecto de la historia clnica electrnica, comunicacin remota de datos, entre otras cuestiones. Este ltimo
tpico podra, incluso, derivar en la conformacin de redes de telemedicina, lo que podra ser de valor en algunas de las reas bajo estudio.
La estrategia de redes consiste, en suma, en aprovechar en forma sinrgica y con sentido prctico los recursos y procesos, haciendo funcionar esa cooperacin con eficiencia. Desde esta mirada, se puede afirmar
que existen pocas redes de salud en el pas ya que supone un modelo
organizacional que tendra:
1. rea de responsabilidad sanitaria definida: expresin compuesta que
involucra no slo una delimitacin estructural del territorio, sino una
concepcin funcional de l. Los servicios la red de un rea, son responsables de la vida y salud de las personas que habitan en este espacio geogrfico, en este tiempo.
2. Canales de acceso permeables y definidos: conformado por un primer nivel de atencin incluido en el seno mismo de la comunidad,
por medio de promotores de salud, agentes sanitarios, agentes socio
sanitarios, etc. Un canal de acceso no menos importante de la red, es
el sistema de emergencias del rea, nivel complementario que representa la otra puerta de entrada al sistema formal de salud.
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45
NORMAS
SOBRE REDES Y
APS
EN EL
NOA
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APS
Redes
APS
Direccin
de APS
No posee
Direccin
de APS
No posee
Direccin
de APS
Jujuy
APS
No posee
Salta
Redes
No posee
Estructura
ministerial
especfica para
cada rea
Santiago
APS
Direccin
de redes
Tucumn
Redes
Constitucin
provincial
(7)
Leyes provinciales
(1)
(2)
Decretos
provinciales
(3)
(4)
Resoluciones
provinciales
(5)
Normas
destinadas a crear
regiones-zonas
sanitarias
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(10)
(8)
(11)
(9)
Observaciones:
1; 2; 3; 4: ley 5.652, modificatorias y decretos reglamentarios: establecen a la salud como
derecho inalienable de los habitantes de la provincia y las bases para la regionalizacin
sanitaria y propone la estrategia de APS.
5: Resolucin N 1172/ SPS - 2006: crea la Direccin de Redes del Sistema Provincial de Salud de Tucumn, cuya misin es coordinar las acciones de las reas programticas.
6.- Resolucin N 680 /CPS /2003: crea las reas programticas vigentes
7.- Constitucin de la Provincia de Santiago del Estero; Captulo III; de la Salud; Artculo 21.- El Estado provincial asegurar la salud como derecho fundamental de las personas,
garantizando la promocin, prevencin, recuperacin y rehabilitacin de la salud integral,
etc. Artculo 22.- La Provincia dar prioridad a la APS, etc.
8.- Ley N 6.277/ decreto 2.269/1984; Artculo 1.- Establcese como Unidad de Programacin y Administracin de Salud de la provincia de Salta al rea Operativa, territorio de
responsabilidad sanitaria de cada Servicio de Salud dependiente de la Secretara de Estado
de Salud Pblica, que sern definidos por Res. del Ministerio de Bienestar Social.
9.- Res. Ministerial N 0370/85, dispone la existencia de treinta y tres reas Operativas,
cada una de ellas con un establecimiento cabecera que representa al servicio asistencial
de mayor complejidad, de l dependen servicios de menor complejidad: centros de salud,
puestos sanitarios y puestos fijos. El rea Operativa constituye la unidad funcional de programacin, administracin, ejecucin, y evaluacin de las acciones de salud en un territorio
geogrfico determinado, con una poblacin definida desde el hospital cabecera y red de
servicios dependientes.
10. Constitucin de Jujuy, 1986, Seccin Segunda: Cultura, Educacin y Salud Pblica, Captulo quinto: Salud Publica, Artculo 69.- Funcin del Estado. 1.-El Estado organiza, diri-
47
48
REDES
APS
EN
TUCUMN
Y EL SUR DE LA PROVINCIA
Poblacin
total
reas
operativas
Hospitales
CAPS*
I-Centro
680.155
7**
77
II- Oeste
163.687
60
III-Este
256.523
12
78
IV-Sur
283.017
11
74
Total
1.383.382
36
32
289
Acerca de la estrategia de APS: existen numerosos programas provinciales en los que subyace la filosofa de APS. No obstante, si se valoran la
cantidad y calidad de agentes sanitarios, el perfil de los profesionales del
primer nivel de atencin, la existencia de salas de situacin con diagnsticos de situacin de salud actualizados, el funcionamiento de programas
locales de salud y algunas investigaciones epidemiolgicas centradas en
problemtica local, el panorama no es satisfactorio. Esos elementos existen en pocas reas operativas y coinciden, tanto con un alto perfil de los
directores de rea, como con la presencia de estudiantes de medicina de
grado, en etapa de pasanta.
Conclusiones parciales: los diversos niveles de atencin no se articulan como una red de servicios, ya que fallan los mecanismos de referencia, hay fragmentacin de actividades administrativas y programticas,
ausencia de programas integrados orientados al adolescente, adulto y
tercera edad, escasa coordinacin intersectorial, migracin de personal
de la periferia a las oficinas centrales y hospitales de referencia, escasa
relacin con el sector privado e insuficiente tecnologa. No obstante
lo sealado, la provincia se encuentra en un proceso de importantes
cambios en materia de salud por un lado gracias a la nueva estructura
polticamente ms estable a la inyeccin de recursos, al apoyo nacional y al contexto existente, con la estrategia de APS como norte de las
polticas de salud. Si bien la provincia es pequea presenta accidentes
geogrficos que dificultan el traslado de las personas a los servicios de
salud a lo que se suma una severa deficiencia en materia de medios
de transporte pblico. La gente se auto deriva y recurre a los centros
de la capital, con consecuencias negativas para el sistema. A pesar de
las normativas, todava se observa un sistema piramidal centralizado
lo que se contrapone a la multicentralidad de la red. Casi no existen
redes intersectoriales, tanto en lo que hace a sus tres subsectores como
en su relacin con otros sectores relacionados con salud, excepto en
reas puntuales.
52
Monteros
190
Concepcin
251
Aguilares
141
Los Sarmientos
12
Santa Ana
101
Alberdi
96
La Cocha
62
Graneros
50
Lamadrid
98
Simoca
Total
35
1.036
Los problemas planteados por los estudiantes difieren por especialidad, reas temticas, etc. Con relacin a redes, slo un nmero muy
pequeo de estudiantes realiz trabajos sobre evaluacin de programas,
o sistema de referencia y contrarreferencia, con relacin a estos ltimos
se pueden sealar por ejemplo, los motivos ms frecuentes de derivacin
del rea operativa Lamadrid, una de las ms alejadas de la capital de la
provincia, en un periodo de tres aos, se deriv un 3% de los pacientes
atendidos, de los cuales el 27% fue de causa gineco-obsttrica, entre
ellas el 68% para recibir internacin en un servicio especializado, por
embarazo de alto riesgo. El 74% fue derivado como urgente y el centro
55
58
REDES
APS
EN
FERNNDEZ
SANTIAGO
DEL
ESTERO
60
Jurisdiccin
Mdicos
Poblacin
(millones de
habitantes)
Mdicos
cada diez
mil
habitantes
Servicios
Mdicos por
establecimiento
Santiago del
Estero
1.197
0,82
14,6
526
2,1
NOA
Argentina
8.705
4,10
21,2
2.731
3,2
108.800
37,50
29,0
16.085
6,8
La Direccin de APS fue creada hace cinco aos y en 2005 se lanza el programa de APS, con objetivos, organigrama y funcionamiento
especficos de cada dependencia; no se enumeran las acciones que se
esperan lograr.
Normas referidas a redes y APS: la bsqueda de normas fue laboriosa
por no existir un lugar especfico donde se las pudieran buscar, lo que sirvi adems para constatar la pobreza normativa. Entre las leyes de mayor
importancia, se puede mencionar a la de carrera sanitaria y de creacin
del Consejo Mdico, adems de una ley de presupuesto para financiar la
APS, N 6.976, algunas leyes provinciales para servicios especiales y normas tcnicas para el traslado de pacientes y para el nivel de complejidad
de los servicios. En sntesis
Normas sobre redes de salud y APS
Ley
Decreto
Resolucin
Normas tcnicas
Existe para los
traslados en
ambulancias
de internados y
emergencias
(SEASE 107)
Red de ambulatorios
Especialidades
Hospitalizacin
Urgencias
Red de apoyo:
Atencin domiciliaria
Rehabilitacin
APS
no
no
no
no
(no)
no
no
no
no
Nac. 15.465
N 2.771
N 394
no
no
no
Ley 6.796
asigna
presupuesto a
la Direccin
no
no
Sistemas de referencia y
contrarreferencia
(comunicacin por
tel., radio, traslado de
pacientes)
Proyecto de
ley para
que sea una
Direccin
Niveles de complejidad
de los servicios
Regionalizacin sanitaria
Servicios especiales
62
S, en elaboracin
S, solo para traslados en ambulancia actualmente depende de la
Subsecretara de
Salud
no
no
no
no
no
I, II y V para
ambulatorios y
III, V y VI para
internacin
Ley 6.116/94
de carrera
sanitaria
Decreto
de
zonificacin
1.324/99
no
no
5.666 (HIV)
6.260 (Chagas)
6.360
(transplante)
6.518 (celacos)
6.581
(genricos)
Ley
Acuerdos con el sector
privado, O.S. nacionales
y provinciales
Ley nacional
23.660
Hospital de autogestin
descentralizada
Ley 6.036
Decreto
Resolucin
Normas tcnicas
Redes de servicios, regionalizacin: la provincia se divide en doce zonas sanitarias por modificacin del Decreto de Zonificacin de 1983 que
contaba slo con seis zonas, (Anexo IV) cada una de ellas cuenta con:
Hospital zonal: cabecera de cada zona; tiene consultorio externo para las cuatro clnicas bsicas, algunas especialidades, internacin, odontologa, laboratorio, Rx y ECG.
Hospital distrital: ms pequeo, en general slo tienen clnica mdica, la mayora con laboratorio y algunos Rx.
Hospital de Trnsito: pequeo hospital con cuatro a seis camas en
rea rural para tratamiento observado; tienen clnica mdica sin mtodos
complementarios.
UPA: Unidad Primaria de Atencin, en La Banda y barrios perifricos
de la Capital, algunas son ms importantes que otras, cuentan con atencin clnica, peditrica y obsttrica en forma variable, enfermera y ocho
horas por da de atencin.
Puesto de Salud Sanitario: centro de atencin mdica bsica con
auxiliar de enfermera, dependiente de hospital zonal y distrital; segn
su ubicacin geogrfica e importancia de la regin, algunos tienen mdico con visita programada y otros mdico residente llamado de accin
radiante, de dedicacin exclusiva, que atiende el puesto donde reside y
programa visitas a puestos vecinos ello por las grandes distancias y baja
densidad poblacional.
La zona 12, que corresponde a la capital, cuenta con tres hospitales
regionales: Ramn Carrillo, Eva Pern e Independencia, que son los de
mayor complejidad y tres hospitales monovalentes, Psiquitrico, Neumonolgico, Oftalmolgico y las UPA mencionadas.
Un serio problema se plantea con la atencin de pacientes en zonas
fronterizas, dada la concurrencia de pobladores a los centros asistenciales que les son ms accesibles desde lo geogrfico y vial. Es as que centros fronterizos de Tucumn reciben pacientes de Santiago del Estero y
Catamarca y los de Santiago reciben pacientes de Catamarca y Chaco. De
ello surge la necesidad de realizar acuerdos interprovinciales para estos
hospitales fronterizos. Se observa tambin autoderivacin de pacientes
de Santiago hacia hospitales de la ciudad de San Miguel de Tucumn y
posterior derivacin de ellos por la naturaleza de su patologa desde estos hospitales a hospitales de Buenos Aires.
63
64
68
REDES
APS
EN
ORN, SALTA
70
98,5
89
99,3
99
Familias de riesgo
28
31
27
27
1.9
1.6
1.9
1.9
99,6
99
100
100
15,6
12
11
17
38
33
21
95,23
92
95
97
Recuperados
34
57
65
46
48.957
43.463
49.932
50.954
287
323
342
289
Recuperados
Poblacin total
Cantidad de partos
Defuncin materna
Cantidad de embarazadas
672
676
755
801
Control MEL
79,3
76
81
88
Supervisin intermedia
4.4
7.5
Supervisin profesional
0.9
1,4
91
94
94
95
1: 93
1: 96
1: 94
1: 96
3: 40
3: 25
3: 27
3: 25
SOT
menores de
un ao: 31
menores de
un ao: 26
menores de
un ao: 30
menores de
un ao: 27
Un ao: 19
Un ao: 23
Un ao: 24
Un ao: 21
Cudruple
menores de
un ao: 31
menores de
un ao: 27
menores de
un ao: 30
menores de
un ao: 27
Un ao: 20
Un ao: 23
Un ao: 24
Un ao: 21
26
26
38
33
AHB
Triple viral
Estructura del servicio: las reas que conforman la Red Orn: Pichanal,
Colonia Santa Rosa, Urundel, Hiplito Yrigoyen y Embarcacin, por su nivel de complejidad no cuentan con especialidades lo que ocasiona numerosas consultas en el hospital de referencia. Los pacientes que requieren
ser asistidos deben trasladarse por distintos medios de distancias que van
de quince a sesenta kilmetros y no siempre disponen del dinero para esa
actividad. Lo manifestado crea problemas, tanto a pacientes, institucin,
como a los gerentes y a los intendentes del municipio, para satisfacer
requerimientos de salud en distintas especialidades.
71
75
REDES
APS
EN
JUJUY
Y EN EL
CHINGO
Cualquier grado de desnutricin en menores de seis aos bajo Programa, tercera ronda de APS 2002.
77
Distritos
Dr. Manuel Belgrano
Palpal
Jujuy
Cantidad
1.015
50
64
133
14
Humahuaca
15
Cochinoca - Rinconada
144
9
21
1.473
problemas cotidianos; detrs de la articulacin de cada red hay una intencionalidad. As, Sebastin Bertuchelli refiere: Las Redes son redes de
conversaciones en la manera en que creamos relaciones mediante la participacin en comunidades discursivas / relacionales. Esto condimenta la
descripcin intentada acerca de la paradjica realidad de la que somos
parte participamos somos construidos sobre la base de esas redes de
conversaciones que contribuimos a construir y eso le da a nuestra existencia su naturaleza social.
Es importante reconocer que este equipo multidisciplinario tiene
una valiosa experiencia en APS, y procur la construccin de un equipo
operativo de trabajo (Inspirado en Pichn Riviere) que funciona aunque
no est el jefe. Tiene bajo su responsabilidad nueve mil trescientos habitantes, con mil cien nios menores de seis aos, esta poblacin flucta
por que quedan algunos fuera de programa y otros ingresan. Si bien
los equipos de salud interactan frecuentemente con sus comunidades
e instituciones de referencia, esta accin pocas veces es valorizada por
los responsables de niveles superiores. No se encontr entre los documentos del equipo de salud, ninguna mencin especial por el trabajo
realizado. Esta valorizacin tampoco forma parte de las evaluaciones
que ronda a ronda se realizan cada cuatro meses para evaluar y dirigir
la tarea sanitaria.
El Centro de Salud tiene entre sus antecedentes ms importantes la
urbanizacin del Barrio en 1995, luego de mltiples tareas con la comunidad y organismos oficiales como: Tierras Fiscales, Ministerio de Obras
Pblicas, Universidad Nacional de Jujuy, Ministerio de Educacin Colegio
de Ingenieros. Esta red responde a los mandatos de APS, puestos en
prctica por el equipo de salud.
En todo este proceso, primero se arm la Red Bsica, la de las fuerzas vivas del barrio: Centro de Salud, Capilla, Centro Vecinal y Comunidad, y a partir del reconocimiento de la problemtica social y sanitaria
se comenz a tejer la Red Interinstitucional. De nuevo se observa como
detrs de la construccin de una red hay una intencionalidad. Los medios de comunicacin jugaron un papel fundamental en la difusin de la
problemtica y las estrategias de accin que fueron surgiendo. En esta
red mayor participaron: el Instituto Populorum Progressio (formador de
asistentes sociales), la Universidad, a travs del Instituto de Geologa, la
Municipalidad, Tierras Fiscales, Direccin de Medio Ambiente, Direccin
de Hidrulica, Agua Potable, Energa Elctrica, Ministerio de Obras Pblicas, etc. Las obras en su mayora fueron autogestionarias. Posteriormente
obtuvieron financiamientos provincial o nacional.
Durante el perodo 2004 a la fecha se observan mltiples tareas realizadas en red definiendo a esta como heterogeneidades organizadas
segn Mario Rovere. Son mltiples los documentos que demuestran diferentes estructuras de red, y a su vez en diferentes estadios evolutivos.
Entre ellos se pueden citar: articulacin con los docentes de la escuela del
barrio acciones de educacin para la salud en la institucin y la realizacin de actividades conjuntas para lograr la erradicacin de contaminan80
creatividad, pero sin eficacia global, entendiendo esto como a todas las
estructuras funcionantes en el primer nivel y los espacios ausentes para
la socializacin de estas experiencias.
Digno de mencin y que se debe rever, es la red de referencia y contrarreferencia ya que las derivaciones a niveles superiores, en escasas situaciones como por ejemplo un alta en maternidad, el resto solo tiene
contrarreferencia si existe algn vnculo o inters particular y esto se hace
evidente aun en casos de infectocontagiosa como el SIDA en que se observan falencias relacionadas al alta de los pacientes y futuros controles.
Se observa una red operativa, funcionante, bidireccional respecto
del programa de tuberculosis en donde existe fluidas comunicacin y
control.
Tambin en las redes se observan cortocircuitos o agujeros negros que
dificultan la comunicacin y la resolucin de conflictos, lo cual genera falta de respuesta a las necesidades de la comunidad en la correcta atencin
de la salud, aun cuando el estado invierte en recursos humanos para que
esta se lleve a cabo, o retrasa la solucin a problemas de infraestructura
entorpeciendo la tarea cotidiana. Esa red, circular, no responde con soluciones concretas ya que nadie asume su responsabilidad.
Surge del anlisis de documentos una articulacin en red que el equipo
de salud realiza en la cual enlaza Instituciones como el Colegio de Ingenieros, colegio secundario N 2, Francisca Triguero de Rocha Solrzano, la
Direccin General de Inmuebles por la cual las instituciones del medio se
comprometen a capacitar al equipo de salud El Chingo en el manejo de
GPS, sistema de posicionamiento global por parte del Colegio de Ingenieros y a recibir capacitacin en el manejo informtico y sus distintos programas. Por su parte los alumnos de la escuela secundaria podran ver como
funciona en la prctica cotidiana el manejo de GPS ya que llevan una materia sobre el tema. A su vez Inmuebles cruzara informacin con el equipo
de salud respecto de los ocupantes de cada lote ya que la parte nueva,
Asentamiento Punta Diamante tiene autorizada la tenencia precaria y es
necesario evitar el doble registro de propietarios. Todo esto sin interferir
en las tareas diarias y obligatorias del equipo de salud. Esto se materializa
en la firma de un convenio que, al ser notificada a la superioridad la decisin tomada en el marco de la estrategia de Atencin Primaria de la Salud
(articulacin interdisciplinaria e intersectorial) se observan como prima la
burocracia por sobre los hechos, con expresiones como pases sucesivos de
jefe a jefe y el objetivo de capacitar al personal del equipo de salud en
la aplicacin del sistema de informacin geogrfica es de dudosa utilidad
en el primer nivel de atencin.... Desde all el expediente inicia un periplo
que pasa por la direccin del hospital, la direccin de APS del ministerio
en la que se lo deriva a asesora legal a bien de que se expida en si fue
conveniente o no realizar el convenio la cual refiere: ... El convenio es nulo
y carece de validez, toda vez que ha sido rubricado por la jefa del CAPS,
sin la autorizacin del hospital... Ninguna de las estructuras superiores del
sistema comprendi la importancia del convenio, que permitira facilitar la
capacitacin del equipo de salud en el manejo de nuevas tecnologas de
82
punta aplicada a APS, y a su vez aprender el manejo de distintos programas de computacin, realizar una articulacin efectiva entre el Colegio de
Ingenieros responsable de la capacitacin. No se tuvo en cuenta que ese
mismo ministerio facilit en diciembre de 2005 una jornada sobre Redes
en Salud Pblica dictada por el Dr. Mario Rovere. Parecera que la Articulacin Interdisciplinaria e Intersectorial dej de ser estrategia de APS y que
en la estructura piramidal los del primer nivel de atencin deben obedecer
y no pensar. Cmo se llamara a esta red?, red trunca? Es probable que
Carrillo y Alvarado tambin fueran transgresores.
Si parafraseamos esta red con una red de pesca diremos como Bertuchelli: Tenemos que hacernos cargo por lo que pescamos, responsables
en el sentido de que depende de los instrumentos que usamos y no de
lo que hay en el ro y de eso tenemos que hacernos cargo a la hora de
actuar, no a la de hablar acerca de cmo, de qu manera, con qu teora
vamos a intentar explicar y justificar nuestras acciones. As vemos que
las redes que tejemos surgen de los principios de quienes participan en
la red, Segn este mismo autor: A la hora de actuar es donde se evidencia la posicin que se tenga,: no da igual que yo crea que existe un
capital relacional a promover, a impulsar, a actualizar a despertar que si
por el contrario pienso que los excluidos son pobres que no tienen ni
siquiera la capacidad de hacerse cargo de su propia vida y que, en consecuencia, me necesitan a mi o a mi institucin para que les d lo que no
tienen . No es lo mismo si pienso que intervenir es potenciar recursos...
que pensar que es proveer recursos.. De hecho las redes se sustentan en
nuestros principios. Esto adems sostiene estructuras como las nuestras
para tambin sostener las estructuras de poder.
As algunos agentes de salud refieren respecto de la red: ... Sistema
interconectado que se realimenta en forma permanente... o ...Sistema
de coordinacin de actividades de solucin de problemas especficos de
salud para ver cmo se est trabajando con instituciones y cmo se est
coordinando con nivel central o ...Sistema de interconexin entre los
distintos niveles y componentes del sistema de salud. O ...interconexin
entre los distintos niveles, hospitales, centros de salud, (sistema de salud). O ... unidades de referencia y contrarreferencia...
Como vemos, estos agentes, entre ellos algunos funcionarios, consideran a la red solo como un canal de conexin de distintos niveles, no
como una estrategia de trabajo, perdiendo la oportunidad de articular
acciones valiosas con sus propias comunidades.
Otros agentes refieren: ...Las redes serian una estrategia para abordar
una problemtica determinada a travs de la articulacin orgnica de
diferentes sectores que tengan incumbencia en la temtica a fin de evitar
desgaste de esfuerzos y recursos. O ...Podra definirla como conexiones o
referencias que las instituciones acuerdan o formalizan para lograr mayor
eficacia y operatividad en su accionar. O ...Trabajo en equipo interdisciplinario, con el objetivo de solucionar alguna problemtica.
Al parecer interpretan la red como una herramienta de trabajo, til
para la solucin de problemas, evidentemente estas redes posibilitaran
83
84
85
Propuestas: facilitar espacios para valorizar el trabajo en equipo dentro de la estrategia de APS
Propiciar el llamado a concursos para cubrir cargos en la estructura
del sistema sanitario, al menos en cada rea programtica y jefaturas de
APS.
Poner en prctica la articulacin de redes dentro del sistema sanitario, y facilitar la participacin de todo el equipo de salud en el estudio de conocimientos tericos respecto a redes, sus bondades e
implementacin.
86
REDES
APS
EN EL
NOROESTE ARGENTINO
Santiago
Jujuy
Salta
Tucumn
Subsectores de salud
Tres
Tres
Tres
Tres
Importantes
dficits
Sin datos
suficientes
Equilibrado
En
desarrollo
Pobre
Sin datos
suficientes
Numerosas,
adecuadas
Numerosas,
adecuadas
Ministerio de
Salud y
Desarrollo
Social
Ministerio
de Bienestar
Social
Ministerio de
Salud
Ministerio
de Salud
Direcciones
de Atencin
Mdica y de
APS
Direcciones
de Atencin
Mdica y de
APS
Direcciones
de Atencin
Mdica y de
APS
Direccin de
Redes
Por ley
provincial
Sin datos
suficientes
Por
resolucin
Por decreto
provincial
No hay una
red total
Sin datos
suficientes
Red mejor
organizada
No hay una
red total
Impresin global
sobre el subsector
estatal
Normativa legal
Estructura
Provincia
Zonificacin
Redes especiales
Desarrollo de la
atencin primaria
Santiago
Jujuy
Decreto en
doce regiones
sanitarias
Resolucin
en treinta
y tres reas
operativas
Salta
Tucumn
Resolucin
en cuatro zonas sanitarias
Resolucin
en cuatro
reas programticas
Programa
vigente desde
hace aos,
cantidad
y perfil no
suficiente de
agentes sanitarios, Ronda
sanitaria,
programas ad
hoc
Programa
vigente desde
hace ms de
veinte aos,
cantidad
razonable de
agentes sanitarios, Ronda
sanitaria,
programas ad
hoc
Cantidad
y perfil no
suficiente
de agentes
sanitarios,
sin ronda
sanitaria ni
programas
ad hoc
87
Redes
Redes
APS
Concepto
88
Hospital R.
Cazzaniga,
Santiago
CAPS
El Chingo,
Jujuy
Acciones
en APS
Concepto
Sin unidad de
criterio con
respecto a redes, estructura
piramidal.
Dentro
de la institucin
No hay historia
clnica nica
Desarrollo
aceptable,
historia clnica
familiar
Sin histora
familiar, desarrollo varable segn el
servicio de que
se trate (mejor
en los de mayor
complejidad y
que son sede
universitaria)
Entre servicios de
salud del
Estado
Casi ausencia
Buen
desarrollo
Buen
desarrollo
Articulacin
incipiente
Intersectoriales
Casi ausencia
Muy buen
desarrollo
Desarrollo
mediano
Redes
socio-sanitarias
Desarrollo
incipiente
Desarrollo
notable
Desarrollo
aceptable
Desarrollo
variable
ACONSEJAMIENTO
APS
Esta actividad, realizada inmediatamente despus de efectuar las entrevistas y en forma simultnea y posterior con la observacin directa, se
centr en apoyatura conceptual destinada a discutir algunas ideas respecto de la atencin primaria y las redes. En particular, sobre el primer
punto el esquema de planteos se puede resumir en esta sinttica descripcin a que se arrib durante la tarea:
Asuman responsabilidades sobre el nivel de vida y salud de la gente a su cargo y organicen las acciones de atencin primaria en un rea
claramente definida. Conformen unidades programticas no mayores de
quince mil personas (vara segn fisiografa y grado de urbanizacin), en
ella cada agente sanitario tendr a cargo un promedio de trescientas familias cada uno (diez) y har al menos una visita domiciliaria por trimestre a cada familia, acciones en que sern supervisados por un supervisor
intermedio (dos). El equipo de profesionales comunitarios (mdico general, psiclogo comunitario y trabajador social), conformar el equipo
de trabajo comunitario directo. El equipo intermedio, conformado por
cuatro mdicos especialistas en las clnicas bsicas, un fonoaudilogo, un
kinesilogo, un odontlogo, etc.) apoyar los programas especficos. Al
finalizar cada ronda, la pre-ronda del rea, ser la reunin a que concurrir todo su equipo de salud, donde evaluarn lo actuado en el trimestre
que culmina y planificarn la tarea para el prximo; ser tambin, la
instancia de capacitacin del equipo. Organicen una sala de situacin,
lugar en que el diagnstico de situacin de salud tapice las paredes, que
cuente con medios audiovisuales para dar eficiencia a las reuniones y
la capacitacin; este es el mbito fsico por excelencia para vuestro trabajo de gabinete. Un aspecto clave, lo conforma el sistema de registros
compuesto bsicamente por la historia socio-clnica familiar, el visto, los
formularios de referencia y contrarreferencia, adems de las planillas de
consolidado y dems registros tradicionales de los servicios de salud.
Vuestro jefe de rea, debera ser un profesional altamente capacitado y
motivado, un militante de lo social
89
DISCUSIN
La aventura intelectual de una exploracin cualitativa se encuentra ligada
de manera intima al pensar. As, la bsqueda activa pronto deviene en reflexiones, descripciones, enumeraciones, caracterizaciones, entre otras operaciones intelectuales para, finalmente, procurar comprender al mximo
posible el objeto de estudio. La indagacin que se presenta, ha atrapado
a sus autores, las entrevistas y consultas a actores tan diversos como gegrafos, urbanistas, funcionarios de salud, planificadores sanitarios, mdicos
rurales, enfermeras, agentes sanitarios y hasta choferes de ambulancia, han
generado una enorme riqueza de paisajes mentales, de manera tal que la seleccin de un problema particular para este relato ha resultado inevitable.
As, se ha juzgado necesario enfocar el problema de las redes de servicios
de salud, desde una doble perspectiva: estructura y funcin. Este enfoque,
facilita un lenguaje comn y conocido a diversas disciplinas, por lo que se
resolvi pensar en la red como lo hara un gemetra: punto, lnea y plano.
Se consider entonces al punto como el nodo, a la lnea como el conector
de esos nodos y al plano como el espacio donde ambos interaccionan. Esto
estimul una perspectiva sanitaria ms rica, ya que facilita asumir al nodo
como la ciudad, al conector como el sistema de transporte o de comunicaciones y al plano como la regin. Desde la perspectiva sanitaria, si se piensa
en la funcin, e invirtiendo un poco el orden de la descripcin, diremos que
el plano se corresponde en rigor con el rea de responsabilidad sanitaria, el
nodo es el servicio de salud y los conectores conforman un complejo sistema de transporte de informacin, materiales y personas. Esta aproximacin
a la transdisciplina, en la bsqueda de herramientas que permita una mayor
eficacia en el anlisis de la realidad sanitaria de la regin, llev a considerar
al espacio como el sustrato de una red de servicios, en el que los nodos se
interconectan entre s. En este sentido, no son muchos los estudios destinados a explorar o demostrar la relacin entre aspectos sanitarios y geogrficos o de ocupacin del espacio. Si resulta sabido que el anlisis epidemio-
91
Loyola, Enrique, et al. Los sistemas de informacin geogrfica como herramienta para monitorear desigualdades de salud, en Rev. Panam. Salud Pblica.
[on line]. dic. 2002, vol.12, N 6 abril 2006], pgs. 415-428, en la web: http://
www.scielosp.org/ ISSN 1020-4989: se plantean como objetivos, mostrar la
aplicacin de sistemas de informacin geogrfica (SIG) como instrumento tecnolgico para apoyar actividades en reas de poltica sanitaria y salud pblica.
Evalan la relacin entre mortalidad infantil y diversos factores determinantes
de caracteres socioeconmico y geogrfico. El mapeo de la mortalidad infantil
a escala regional permiti identificar los pases que requieren mayor atencin
en sus polticas y programas de salud, pero no distinguir dnde se requeran
acciones ms prioritarias. Un anlisis de las unidades geopolticas ms pequeas (estados y municipios) revel importantes diferencias dentro de los pases y
permiti reproducir el patrn de desigualdad regional, no reflejado por el valor
promedio de los indicadores a escala nacional.
92
red de ciudades que genera hiperurbanizaciones y mega ciudades; la generacin de flujos de intercambio multidireccionales en las reas urbanas
que producen suburbanizacin, recentralizacin, concentraciones urbanas, fragmentacin del tejido social urbano; abandono de los espacios
pblicos de encuentro comunal por espacios semi-privados; Inequidad
creciente y masiva urbanizacin de la pobreza.10
La configuracin espacial, entonces se empea en ponerse frente a los
ojos de los planificadores sanitarios, aunque no quieran reparar en ella, a
este respecto Milton Santos plantea: sea cual sea el pas y el estado de
su desarrollo, siempre existe una configuracin territorial formada por la
constelacin de recursos naturales, lagos, ros, planicies, montaas y bosques; y tambin por los recursos creados: carreteras, ferrocarriles, conducciones de todo orden, diques, presas, ciudades, y otros..., ...el espacio est formado por dos componentes que interactan continuamente:
a) la configuracin territorial, es decir el conjunto de datos naturales,
ms o menos modificados por la accin consciente del hombre, a travs
de sucesivos sistemas de ingeniera;
b) la dinmica social o el conjunto de relaciones que definen una sociedad en un momento determinado; Santos; 1996:104. citado por11
Por otra parte, los estudios realizados por el Instituto de Planeamiento
y Desarrollo Urbano Facultad de Arquitectura y Urbanismo UNT,12 ofre10
93
94
En cuanto a la regin NOA, la definicin adoptada es de las ms usadas e incluye las provincias de: Catamarca, Jujuy, Salta, Santiago del Estero y Tucumn. Este vasto espacio tiene diversos paisajes que, partiendo
desde la fisiografa que modela el territorio, la cultura y la economa que
modelan la forma de ocupacin de ese territorio, ofrece una rica gama de
mbitos funcionales a los que conviene considerar cuando se procuran
definir regiones sanitarias.16
Siguiendo a Roccatagliata, distinguimos como unidades estructurales:
la puna, la cordillera andina oriental; las sierras subandinas; la seccin
septentrional de las sierras pampeanas; borde norte de la precordillera y
la planicie piedemontana tucumano-salto-jujea en su extremo oeste. La
actividad de la poblacin se ha especificado en la agricultura. La ciudad
de San Miguel de Tucumn se ha transformado en verdadera metrpoli
regional de todo este espacio, al que directa o indirectamente todos los
dems centros se encuentran en dependencia y relacin constante, le
sigue en segundo lugar la ciudad de Salta; tercero Santiago del Estero y
Jujuy. Una caracterstica distintiva del NOA, es la poco equilibrada distribucin de la poblacin, con zonas de alta densidad en torno a las capitales de provincia y de la metrpoli regional. Se debe considerar tambin la
acelerada urbanizacin de aquella, aunque con desiguales intensidades
en distintas zonas de la regin, fenmeno poco positivo, ya que incide
en la macrocefalia de las ciudades capitales de provincia y en la intensificacin del xodo rural. El Noroeste se urbaniza ms de lo conveniente.
La complejidad y diversidad de sus paisajes, nacidos del proceso organizativo y orientados en gran medida, por las caractersticas naturales del
medio, permiten distinguir los paisajes: Puna; Quebrada de Humahuaca;
Valle Calchaqu; cuenca de Gemes-Metn-Rosario; Frente tropical piedemontano subandino; Cuencas y valles catamarqueos; Llanuras, cuencas y valles tucumanos; planicie oriental chaco-saltea, santiaguea y
catamarqueo-riojana.
Cmo se inscriben las redes de servicios en este vasto espacio brevemente descripto? En primer lugar, corresponde analizar el sentido de la
existencia de un sistema de salud, en contraposicin a la existencia de servicios en forma aislada. La concepcin de servicios de salud, precede y subyace a la nocin de red, por ello resulta necesario diferenciar, en su abordaje, niveles de anlisis. El primero de ellos corresponde a la descripcin
de las caractersticas globales del sistema general de servicios de salud, es
decir con una visin macro, analizar las instituciones que lo componen.
16
95
17
Vias de R., M. y col., Salud Pblica, tomo II, San Miguel de Tucumn, Ctedra
de Salud Pblica, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Tucumn.
Principales modalidades de organizacin y estructura del Sistema de Servicios
de Salud y Metodologa de anlisis, pgs 125-127. Estructura a nivel del
microsistema. Aqu pueden encontrarse gran variedad de modalidades de
estructura que van desde la ausencia de esta, es decir las unidades funcionando
prcticamente aisladas hasta una verdadera red de servicios jerarquizados e
interrelacionados. En este caso la organizacin est basada fundamentalmente
en la determinacin de niveles de atencin y la regionalizacin y ms recientemente, en la organizacin de los sistemas locales de salud. La organizacin
segn niveles de atencin parte de un principio bsico: hay una relacin natural entre la complejidad de las necesidades de salud y la complejidad de los
mtodos y recursos necesarios para resolverla. Esta situacin lleva implcito que
los problemas de salud ms frecuentes requieren para su atencin una menor
complejidad de recursos. Metodolgicamente el procedimiento para la determinacin de niveles es la identificacin y clasificacin de los problemas de salud
y la categorizacin de los recursos necesarios para atenderlos. A travs de este
proceso de categorizacin se llega al establecimiento de agrupaciones diversas,
de eventos comunes y simples que requieren recursos bsicos de habilidad y
tecnologa para atenderlos y de otros, menos frecuentes y ms complejos que
necesitan habilidades y tecnologas de tipo medio, hasta llegar a eventos de
rara ocurrencia, complejos, para cuya atencin se requieren habilidades especializadas y tecnologa de avanzada.
18
Basado sobre el libro de Capote Mir, R., El Proceso de Organizacin y la
Regionalizacin de Servicios, OMS/OPS, Programa de Desarrollo de Servicios
de Salud, 1987, pgs. 12-15. Los Principios para la Organizacin de la Red de
Servicios de Salud son: de la territorialidad; de la estrategia nica; de la unidad de
accin de los recursos; de la realidad; de la cobertura; del establecimiento de las
prioridades; de la equidad de los servicios de salud; de la proporcin e influencia
recproca; de la centralizacin y descentralizacin; de la resolutividad por niveles
de complejidad; de la heterogeneidad de las formas de atencin; del no rechazo
de la demanda; del enfoque global del desarrollo de los servicios; del impacto;
de la relacin de eficiencia y participacin social. La organizacin de la red debe
ser un mecanismo de descentralizacin de polticas, administracin, tecnologa y
de servicios, que responda a los principios mencionados, definiendo de manera
sistemtica los territorios y sus poblaciones, y los equipos de direccin, capaces
de organizar los recursos existentes sobre la base del enfoque epidemiolgico de
los problemas en condiciones de eficiencia y equidad.
96
97
Capote Mir, R., op. cit., pg. 7, Clasificacin de las actividades. En este captulo,
Capote Mir desarrolla las actividades que juzga necesarias para la sustentabilidad
de la red, definindolas como: ejecutivas o bsicas (supone un centro coordinador general o principal y actividades productivas de servicios); de servicio o
complementacin (supone un centro-coordinadores a cargo de estas actividades
y la existencia de actividades auxiliares de la produccin de servicios; por ltimo,
actividades de asesoramiento (supone la existencia de centros coordinadores a
cargo de estas actividades y de actividades de asistencia al personal.
24
Vias de Rodrguez Rey, op. cit. Despus de 1977 en que se fijara la meta de
SPT/2000 y de Alma Ata en 1978, en que se seal a la Atencin Primaria de
Salud como la estrategia bsica para alcanzarla, los pases iniciaron la ampliacin y reestructuracin de sus sistemas nacionales de salud para mejorar su
equidad, efectividad y eficiencia. Hacia el final de la dcada de los 80 se propuso, como tctica operativa, el desarrollo de los sistemas locales de salud,
SILOS, basados en los procesos de descentralizacin y desarrollo local.
25
Pontificia Universidad Javeriana; Documento Tcnico ASS /691.99; Carrera 7
N 40-90, Bogot, Colombia; Investigadoras Julia Isabel Eslava R. ET AL. Ttulo
del Proyecto: Factores condicionantes y determinantes del acceso a los servicios
de salud para la poblacin afiliada al rgimen subsidiado y los participantes
vinculados del nivel tres del Sisben en las localidades de Chapinero, Santaf,
Tunjuelito, Bosa, Kennedy, Fontibn, ireccio, Barrios Unidos, Teusaquillo, Los
Mrtires, Antonio Nario, Puente Aranda, La Candelaria y Sumapaz de Bogot,
Contenidos: El informe se encuentra dividido en cuatro documentos. Por ltimo,
98
Fondo
cultural
Planeamiento
urbano
Acuerdo de los
actores sociales
Conformacin
del tejido social
Influencia de la
globalizacin
Dinmica
econmica
Forma de
ocupacin
del territorio
Componentes
hidrogrfico
y climtico
Dinmica
poblacional
Molde
fisiogrfico
99
Demanda de
reparacin de
daos a la saud
I Nivel
de atencin
II Nivel
de atencin
Co
Flujos segn normas
Situaciones de
emergencias o desastres
ntr
arr
re
efe
nc
III Nivel
de atencin
ias
Co
ntr
arr
re
efe
nc
ias
Fuente: sntesis propia que trata de explicar, cmo la morfologa del territorio (fisiografa),
aunada a la dinmica poblacional, conforman el sistema urbano y condicionan el desarrollo de las redes de servicios sociales, lo cual contribuye a determinar la estructura y funcin
de las redes de servicios de salud.
100
ia
enc
fl
en
Red
incongruente
Insuficiente
participacin
comunitaria
os
tic
APS inconsistente
gr a
m
pro
Actividades no
programadas
po
ne
nte
s
est
rat
gi
cos
Vigilancia
epidemiolgica
insuficiente
reas de problemas
sin abordar (adolescencia)
Co
m
Diagnsticos
de salud
incompletos
APS
es
Insuficiente
cobertura
Co
mp
on
ent
po
ns
ab
ilid
ad
Redes y
Insuficiente
articulacin
intersectorial
Casi inexistencia
de comunicacin
informatizada
u jo
nodo
r
ea
de
res
Ausencia de
contrarreferencias
fici
n de
Planificacin
sanitaria
deficiente
Comunicaciones
telefnicas
insuficientes
Insu
Incorporacin de
recursos humanos
no capacitados o
no comprometidos
en nodos donde no
corresponde
i
efinic
nal
racio
in ir
Normatizacin
insuficiente
Demanda de
atencin
insuficientemente
estudiada
Indefinicin de reas
de responsabilidad
de d
ac
naliz
Regio
Incesante
migracin
a las urbes
regionales
Problemas
estructurales y
de recursos
Falta
Planificacin
urbana
inadecuada
Fuente: elaboracin propia, sntesis que muestra el estado actual de la APS en relacin con
las redes de servicios de salud en el NOA.
Lo sealado, se considera, habilita a los autores a expresar en el capitulo siguiente, algunos hallazgos, conclusiones y recomendaciones.
101
HALLAZGOS,
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
1. RESPECTO
DE LAS REDES
2. RESPECTO
DE LA REGIONALIZACIN
La existencia de pocas o ninguna red de salud funcionando organizadamente en la regin (excepto Salta?)
Los sistemas de referencia y contrarreferencia no funcionan, excepto
las referencias de emergencias en algunos casos. Las personas circulan, la informacin no lo hace (los tomos viajan, los bits, no).
Los nodos de servicios realmente existen, pero las conexiones entre ellos
son poco eficaces, al menos en lo que hace al flujo de informacin.
Los canales de acceso estn definidos, pero con un primer nivel de
atencin que frecuentemente es pasivo ante la demanda.
El acceso a servicios de complejidad creciente se hace en forma poco
ordenada.
Los flujos de intercambio de informacin en los tres niveles de atencin, son frecuentemente aleatorios en el interior de las provincias.
Los flujos de intercambio de informacin son siempre aleatorios entre
zonas de frontera interprovincial, para el primer y segundo niveles.
Los sistemas de transporte funcionan, en general, mejor que los de
comunicaciones.
Los mecanismos de mantenimiento de las redes, incorporacin de RR.
HH. y tecnologa no atienden, razonablemente, a la preservacin y
mejoramiento de la red.
Un dispar esquema de regionalizacin imperante en diferentes ofertas de servicios pblicos en Tucumn, (educacin, salud, seguridad,
justicia) revela insuficiencias en el anlisis de la organizacin territorial de la demanda.
Se reconoce la existencia de moldes subyacentes, que condicionan la organizacin del espacio en salud y explican, en parte, algunos fracasos
que se observan en el funcionamiento de las redes de servicios de salud.
ALGUNAS
CONCLUSIONES
RECOMENDACIONES
se han abordado aspectos como conformacin de redes de servicios provinciales o regionales y la cooperacin y coordinacin interregional.
5. A los investigadores
Estudiar el papel de la provincia de Catamarca como parte de la
regin
Estudiar con mayor precisin las zonas compartidas de contraprestaciones en reas de fronteras interprovinciales
Estimar el impacto de la migracin y los posibles cursos de accin en
reas de frontera internacional (lmites de Salta y Jujuy con Bolivia)
Valorar las posibilidades de conformar una red regional para el
tercer nivel de atencin de la salud
Definido el techo prestacional en el NOA, evaluar mecanismos de
articulacin de prestaciones de excepcin, con centros de referencia de Buenos Aires.
Estudiar la labor de organismos regionales como: Junta de Gobernadores, Parlamento Regional, COSANOA (Consejo de Salud del
NOA), CPRESNOA (Consejo de Planificacin Regional de la Educacin Superior del NOA), evaluando sus aportes e insuficiencias en
materia de salud en el NOA
Definir con mayor precisin, la sistematizacin propuesta sobre
paisajes en el NOA.
Evaluar la pertinencia y las posibilidades reales, de reorganizar la
red de servicios de Tucumn en funcin de la regionalizacin ac
propuesta.
En sntesis, este estudio constituye una pequea ayuda orientada hacia
el estudio del espacio, juzgndose como aportes concretos: el asesoramiento in situ sobre trabajo en APS, poner sobre el escenario la necesidad
de conformar una red de servicios del NOA RED NOA, que materialice
las preocupaciones existentes en materia de salud, una propuesta sobre
la sistematizacin del NOA como regin sanitaria que no se expone por
razones de espacio, adems de un captulo sobre regionalizacin sanitaria en Tucumn, que se expone a continuacin.
106
PROPUESTA
TUCUMN
108
Situacin actual
Propuesta
Decisorio
Normativo
Geogrfico?
Sanitario
Geogrfico, urbanstico,
socioeconmico,
sanitario
Aleatorio
Programado
En desarrollo
Suficiente
Anrquico
Racional y gradual
Por impulsos
Sistemticos
Incompleta
Total
CAPS
Centro de primer
nivel municipal
Hospital
Total
primer nivel
Total
servicios
277
20
28
297
325
rea operativa
CAPS
Centro de primer
nivel municipal
Total
primer nivel
Total
servicios
Noreste
18
06
24
24
V. M. Moreno
06
02
08
08
Yerba Buena
10
01
11
11
Sudeste
11
04
15
15
Sudoeste
12
04
16
16
74
90
Total rea
Nota: se observa la falta de hospitales de referencia local y la importante presencia de servicios municipales de primer nivel
rea operativa
CAPS
Hospital
Total
primer nivel
Total
servicios
Trancas
08
01
08
09
Val. Calchaqu
05
02
05
07
08
01
08
09
Cadillal
06
00
06
06
Taf Viejo
09
00
09
09
Lules
06
01
06
07
San Pablo
03
01
03
04
Famaill
03
01
03
04
07
55
62
Total rea
109
Monteros
11
02
11
13
Simoca
07
01
07
08
Concepcin
18
02
18
20
Aguijares
08
02
08
10
Santa Ana
04
01
04
05
Alberdi
09
01
09
10
Graneros
02
01
02
03
La Cocha
06
01
06
07
Lamadrid
06
01
06
07
12
71
83
Total rea
Burruyacu
04
01
04
05
Garmendia
06
01
06
07
El Timbo
04
01
04
05
Est. Aroz
04
01
04
05
Los Ralos
03
01
03
04
Alderetes
03
00
06
06
Banda Ro Sal
08
00
08
08
El Bracho
06
01
06
07
Ranchillos
07
01
07
08
Leales
34
01
34
35
Bella Vista
03
01
03
04
09
81
90
Total rea
PROPUESTA
Se recomienda tomar en consideracin, en primer lugar, las caractersticas fisiogrficas de la provincia, segn puede observarse en el mapa
N 1 del Anexo III. A partir de esta primera mirada, se puede ver como se
conforman unidades territoriales naturales, las que deben tenerse en
cuenta a los fines de la regionalizacin.
Los grandes moldes naturales que se forman pueden observarse en
el mapa 3 de ese Anexo. La dinmica poblacional, las vas de transporte
y comunicacin y, por sobre todo, la actividad econmica, conforman
mbitos funcionales definidos, segn se puede inferir de la simple observacin del mapa 2. Se conforman as, naturalmente, reas de cierta homogeneidad, en la que asientan poblaciones con caractersticas
definidas, sobre una base de desarrollo social, econmico y cultural
segn se observa en el mapa 4. Los mapas 1; 3 y 4 fueron proporcionados por el Instituto de Estudios Geogrficos de la Facultad de Filosofa
y Letras de la UNT; el mapa 2 fue tomado de Articulacin del Sistema
Urbano Regionales NOA-Cuyo. Ordenacin del Territorio y Desarrollo
Sustentable, op. cit.
Con esta orientacin, si se toman en cuenta caractersticas demogrficas y epidemiolgicas de las actuales reas (complementar el anlisis con
110
reas programticas
Centro
Este
Este
Sur
680.150
256.523
163.687
283.017
49%
19%
12%
20%
19%
31%
31%
28%
744.460
446.770
431.166
590.414
22%
14%
13%
22%
Cobertura de inmunizaciones en
menores de un ao
85%
85%
85%
85%
Uno cada
256
Uno cada
2489
Uno cada
2145
Uno cada
1205
Uno cada
1.180
Uno cada
463
Uno cada
577
Uno cada
482
Uno cada
640
Uno cada
463
Uno cada
577
Uno cada
482
Poblacin
Total de consultas
El Plan de Gobierno 2003/2007, Hacia una Ciudad Equilibrada de la municipalidad de San Miguel de Tucumn (SMT), en su pg. 8 seala que tiene una
superficie de 90 km; un total de 522.405 habitantes (censo 2001), constituye
(pg. 9) junto con su rea metropolitana (GSMT), el mayor centro poblado de
la provincia y de la regin concentrando el 65% de la poblacin provincial en
el 4,5% de su territorio que cuando incluye al rea Metropolitana asciende a
798.346 habitantes (censo 2001) constituyendo una aglomeracin receptora
de poblacin rural y urbana (con una tasa de crecimiento anual del 2,4%, lo
que lleva una proyeccin de crecimiento poblacional al ao 2030 en SMT de
664.893,6 habitantes y de 1.114.437,3 en el GSMT). En la pg. 27, en una
escueta sntesis diagnstica, seala que se trata de una ciudad con problemas
de accesibilidad para el ingreso y egreso, urbanizada en un 82% de su superficie con una estructura vial principal incompleta y en mal estado en zonas
perifricas; con dficits de grandes equipamientos. Tiene una dinmica y un
crecimiento desordenado y catico, con marcada asimetra entre la zona central y las perifricas. La zona central, tiene una alta concentracin poblacional
111
112
Varones
Mujeres
Total
Metropolitana
444.673
472.551
917.224
Sur agroindustrial
122.162
122.738
244.900
rea de SILOS
90.664
83.886
174.540
Provincia
657.489
679.175
1.336.664
113
km2
Habitantes
Densidad
1.- Capital
90
473.271
5258,57
160
43.612
272,58
1.255
131.860
105,07
540
44.698
82,77
1.210
79.306
65,54
772.747
1156,13
730
24.368
33,38
1.169
51.863
44,37
427
26.641
62,39
1.267
63.746
50,31
46.160
78,91
216.778
53,9
585
Totales
11.- Trancas
2.862
11.977
4,18
2.741
11.449
4,18
13.- Graneros
1.678
11.834
7,05
14.- Burruyacu
3.605
29.064
8,06
15.- La Cocha
917
14.614
15,94
16.- Leales
2.027
47.311
23,34
17.- Simoca
1.261
30.524
24,21
15 6.973
12,42
Totales
114
Concepcin
18
00
02
18
20
Piedemonte
Aguilares
08
00
02
08
10
Piedemonte
Santa Ana
04
00
01
04
05
Piedemonte
Alberdi
09
00
01
09
10
Piedemonte
Simoca
07
00
01
07
08
Llanura
del este
Graneros
02
00
01
02
03
Llanura
del este
Lamadrid
06
00
01
06
07
Llanura
del este
06
00
01
06
07
Trancas
08
00
01
08
09
Valle
Calchaqu
05
00
02
05
07
Taf del
Valle
08
00
01
08
09
Leales
34
00
01
34
35
Famaill
03
00
01
03
04
Taf Viejo
09
00
00
09
09
San Pablo
03
00
01
03
04
Cadillal
06
00
00
06
06
Lules
06
00
01
06
07
El Bracho
06
00
01
06
07
Bella Vista
03
00
01
03
04
Piedemonte
Valles
agropecuarios
y tursticos
Llanura
del este
rea piedemontana
La Cocha
Llanura
del este
reas agro
industriales
con importante densidad
poblacional,
reas
agrcolas de
baja densidad
poblacional,
sin industrias,
ncleos urbanos con bajo
equipamiento
de servicios*
Regin sanitaria
a asignar
Piedemonte
Sur agro
industrial
Fisiografa
13
rea de SILOS
Total servicios
de salud
11
Agroindustrial
con importante crecimiento
poblacional
en los ltimos
perodos
intercensales
Servicios de
primer nivel
02
reas
agrcolas de
baja densidad
poblacional,
sin industrias,
ncleos urbanos con bajo
equipamiento
de servicios*
Agroindustrial
con importante densidad
poblacional
En conurbacin con
la capital
provincial
Agrcola de
baja densidad
poblacional,
con industria
incipiente,
ncleos urbanos con bajo
equipamiento
de servicios
rea de SILOS
Hospital
00
Centro Municipal
de primer nivel
11
A considerar
CAPS
Monteros
mbito funcional
rea
operativa
115
Servicios de primer
nivel
Total servicios de
salud
24
24
Sudeste
11
04
00
15
15
Sudoeste
12
04
00
16
16
rea
urbana
rea urbana
marginal de
la capital, alto
equipamiento
de servicios y
de comunicaciones
V. M.
Moreno
06
02
00
08
08
Al Norte de
la capital,
rea de
transicin
fisiogrfica
Yerba
Buena
10
01
00
11
11
Piedemonte
Ubicacin
actual en la
red
Localizacin
Micro centro
de la capital
provincial
Hospitales de alta
complejidad
rea periurbana
noroeste
Regin sanitaria a
asignar
Hospital
00
En
conurbacin
con la capital
provincia
Tipo de
servicio
Descripcin
Hospital del
Nio Jess
Hospital
infantil de mxima
complejidad
Hospital
ngel C.
Padilla
Instituto de
maternidad
Gineco-obstetricia de la mxima
complejidad
Hospital
Zenn
Santilln
Hospital de adultos
de complejidad
Hospital del
Carmen
Hospital
Juan M.
Obarrio
Hospital
Nicols
Avellaneda
Regin metropolitana
Centro Municipal de
primer nivel
06
mbito funcional
CAPS
18
Fisiografa
rea
operativa
Noreste
Ubicacin
lgica
Ncleo
referencial
de la red provincial ubicado
en el
microcentro
de la
metrpoli
regional
Servicio
referencial del
este o ncleo
provincial
Servicio referencial de la
especialidad
Servicio
referencial del
oeste
116
Famaill
Monteros
Chicligasta
Ro Chico
Alberdi
117
BIBLIOGRAFA
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119
120
122
123
ANEXOS
ANEXO I: GLOSARIO
Red de servicios: modelo de organizacin caracterizado por presentar vas de acceso y circulacin definidas, en cuyo trayecto se conforman
nodos de confluencia, estructurada con cierta racionalidad, mecanismos
de gobierno del sistema y procesos de mantenimiento, a travs de la
que circulan elementos con destino determinado y propsito definido.
En rigor, son conjuntos de unidades productoras de servicios de salud,
de diverso nivel de complejidad, articuladas funcionalmente entre si para
asegurar la salud poblacional.
Primer nivel de atencin: puerta de entrada y seguimiento de las
personas en las redes, que coordina e implementa en su mbito el sistema de informacin y vigilancia epidemiolgica, realiza acciones de
promocin, prevencin y atencin ambulatoria incluyendo internacin
domiciliaria; establece articulaciones horizontales y con los otros niveles
de la red.
rea de responsabilidad sanitaria: zona geogrfica y demogrfica
definida, donde un equipo de salud determinado asume la responsabilidad de promover y mantener la salud de las personas, as como de
atender sus enfermedades.
Regionalizacin: estrategia sanitaria destinada a manejar de manera
racional el uso de recursos y resolver con eficacia los problemas de salud
de un rea definida, mediante una distribucin equilibrada de la oferta
de servicios.
Territorio: (Diccionario de ciencias sociales, Del Campo, C. A. 1976:
1045) el territorio es la primera e inmodificable condicin para la vida y la
naturaleza de la base territorial afecta en muchos sentidos a la estructura
social de la comunidad, su desenvolvimiento y sus modos de vida.
Ciudad: entidad urbana con alta densidad de poblacin en la que predominan la industria y los servicios. La Conferencia Europea de Estadstica
de Praga considera como ciudad una aglomeracin de ms de dos mil habitantes siempre que la poblacin dedicada a la agricultura no exceda del
25% del total. A partir de diez mil habitantes, todas las aglomeraciones se
consideran ciudades. Todas tienen varias funciones, en ocasiones unas ms
desarrolladas que otras. Un rasgo fundamental, consiste en su capacidad
para organizar el territorio en torno a s, y las actividades econmicas en torno a su centro urbano o de negocios. Es el centro del mercado de servicios
sobre la que confluyen las mercancas. En el Tercer Mundo las ciudades son
foco de inmigracin de un entorno pobre en busca de oportunidades.
Distribucin espacial: distribucin de la poblacin en un territorio
dado. Expresiones equivalentes son: distribucin territorial, distribucin
geogrfica entre otras.
Espacio: superficie geogrfica que suele estar dividida en un nmero
dado de jurisdicciones polticas (por ejemplo, pases, estados, provincias,
departamentos, municipios, etc.). Suelen utilizarse distintos vocablos como eventuales sinnimos: rea, territorio, regin.
124
Espacio rural: algunas caractersticas son: baja densidad de poblacin; presencia de actividades industriales nocivas, que ocupan mucho
espacio, o que pierden mucho peso en el proceso de elaboracin; actividades extractivas: minera, canteras y silvicultura; y las instalaciones
de ocio de grandes dimensiones: estaciones de esqu, campos de golf y,
sobre todo, la presencia ineludible de actividades agropecuarias, que es
lo ms caracterstico del mundo rural. Se distinguen dos tipos de poblamiento: el concentrado y el disperso. En el primero el agrupamiento de
viviendas de la aldea en un lugar en concreto, deja el resto para que pueda ser cultivado. El poblamiento disperso se caracteriza porque no existe
un ncleo de viviendas sino que estn esparcidas por todo el territorio,
cerca de las explotaciones familiares.
Nodo: punto de confluencia en una distribucin en un espacio dado
Conurbacin: proceso de crecimiento de dos o ms centros urbanos
que por adyacencia generan fusin de sus espacios habitados
Noroeste Argentino: regin compuesta por Salta, Santiago del Estero, Jujuy y Tucumn, de bajo nivel de desarrollo socioeconmico en
relacin al pas, con indicadores de empleo, educacin, morbilidad, mortalidad y otros rasgos sociales, negativos.
Urbanizacin: proceso por el cual se incrementa la porcin de poblacin que vive en reas urbanas. Es un concepto estrictamente relativo.
125
ANEXO II:
126
ANEXO III,
MAPAS DE
TUCUMN
127
ANEXO IV
128
PROVINCIAS DEL
NOA:
ZONAS SANITARIAS
ANEXO V: MAPA DE LA
MINISTERIO DE SALUD
PROVINCIA DE
TUCUMN
129
ANEXO VI:
INDICADORES DE
TUCUMN
Departamentos provinciales
Departamento
Superficie
(km)
Habitantes
Densidad
1. Burruyacu
3.605
29.064
8,06
2. Cruz Alta
1.255
131.860
105,07
3. Leales
2.027
47.311
23,34
4. Simoca
1.261
30.524
24,21
5. Graneros
1.678
11.834
7,05
6. La Cocha
917
14.614
15,94
7. Juan B. Alberdi
730
24.368
33,38
8. Ro Chico
585
46.160
78,91
9. Chicligasta
1.267
63.746
50,31
10. Monteros
1.169
51.863
44,37
427
26.641
62,39
11. Famailla
12. Lules
540
44.698
82,77
160
43.612
272,58
14. Capital
90
473.271
5.258,57
1.210
79.306
65,54
16. Trancas
2.862
11.977
4,18
2.741
11.449
4,18
130
22.524
Total
provincia
21,2
97,70
13,72
690
497
193
0,6
23,9
37.897
Burruyacu
23,2
96,44
19,01
24
18
1,2
37,7
2.372
Capital
19,6
96,59
11,18
263
201
62
0,5
17,5
9.657
Chicligasta
21,7
99,60
14,82
33
22
11
0,6
30
2.455
Cruz Alta
25,2
98,83
15,38
112
82
30
0,4
27,8
6.065
Famailla
22,5
98,04
15,12
14
0,6
31,7
1.178
Graneros
20,5
95,88
22,47
0,8
42,4
581
J. B. Alberdi
19,2
99,43
15,60
21
13
1,6
26,9
863
La Cocha
22,2
98,67
18,56
0,6
35,8
637
Leales
18,5
98,17
15,23
30
22
0,2
31
2.405
Lules
21,9
98,61
16,29
23
15
0,3
28,2
1.576
Monteros
20,5
99,57
15,02
27
17
10
0,6
24,3
1.776
Ro Chico
19,5
99,41
17,38
16
12
0,4
28,8
1.711
Simoca
16,6
90,01
16,57
17
10
1,2
37,8
1.925
24,3
94,09
20,80
0,7
30,3
678
Taf Viejo
24,6
98,38
12,04
51
36
15
0,7
21,9
2.358
Trancas
23,9
96,74
17,75
10
0,6
35,1
604
Yerba Buena
24,8
98,42
10,33
21
16
0,4
14,8
1.056
131
Total
provincia
322
35
287
76.775
3.434.676
1.827.102
19.652
37.733
Burruyacu
24
21
606
163.378
60.827
153
949
Capital
53
45
53.734
1.201.356
603.526
14.095
22.673
Chicligasta
15
13
8.203
185.404
63.125
2.572
3.962
Cruz Alta
30
27
359
382.565
297.537
53
760
Famailla
1.172
49.155
5.312
265
1.062
Graneros
12
11
380
53.529
37.506
83
71
Juan B.
Alberdi
10
2.146
57.496
10.672
373
766
La Cocha
10
801
54.457
20.168
135
316
Leales
41
38
1.119
169.669
73.105
193
1.329
Lules
15
13
748
200.486
68.374
290
1.101
Monteros
17
15
1.982
120.754
57.096
512
622
Ro Chico
12
2.918
180.016
35.563
452
2.808
Simoca
15
14
630
83.755
41.568
145
473
Taf del
Valle
18
15
941
72.676
32.517
188
399
Taf Viejo
25
25
205.178
205.178
Trancas
13
12
1.036
84.093
44.319
143
442
Yerba
Buena
10
10
170.709
170.709
132
Sida
TBC
Sfilis
congnita
Hepatitis
Leishmaniasis
Meningitis
Neumona
Mortalidad
57
409
92
4303
42
99
4674
6.2
Indicador
Jurisdiccin
Total provincia
Burruyacu
10
173
128
5.2
Capital
40
170
47
1358
42
1.952
7.1
Chicligasta
318
219
6.1
Cruz Alta
66
19
376
622
5.2
Famailla
63
33
5.9
Graneros
56
37
8.1
J. B. Alberdi
11
206
21
100
5.2
La Cocha
86
153
4.5
Leales
10
415
135
7.2
Lules
21
174
366
4.3
Monteros
21
143
83
7.5
Ro Chico
161
71
6.3
Simoca
15
122
37
8.2
33
37
Taf Viejo
28
229
226
4.8
Trancas
80
45
Yerba Buena
22
310
430
3.7
133
ABREVIATURAS
Y ACRNIMOS
APS
NOA
Noroeste Argentino
UNT
CAPS
HACRE
INDEC
UPA
PBI
NBI
NOA
Noroeste Argentino
ONU
OMS
OPS
RRHH
Recursos Humanos
CAC
DEI
134
SEGUNDA
PARTE
TTULO
DE LA INVESTIGACIN
EQUIPO
Institucin responsable
Coordinacin
Becarios
138
INTRODUCCIN
Los sistemas sanitarios de la mayora de los pases se encuentran desde
hace unas dcadas en un continuo proceso de cambio y reforma, que representan un desafo a la implementacin de las estrategias de atencin de
salud y a la perspectiva desde donde se asumen los cambios para abordar
la problemtica del proceso salud-enfermedad.
La necesidad de adoptar un enfoque renovado en la estrategia de
atencin primaria implica corregir las debilidades de implementacin,
efectivizarla a partir de desarrollar nuevos conocimientos e instrumentos
y asumir nuevos desafos epidemiolgicos. Adems es necesario el reconocimiento de la APS como una herramienta que fortalece la capacidad
de la comunidad reduciendo la inequidad en salud y es una condicin
esencial para reconocer la salud como derecho humano. As, la atencin
primaria de salud se constituye en una estrategia con el fin de lograr mayor eficiencia, equidad y calidad de atencin de los sistemas de salud.
Si bien desde su formulacin, la estrategia de atencin primaria ha
sido promovida por los organismos internacionales y los diferentes estamentos gubernamentales como la poltica a desarrollar para superar el
subdesarrollo sanitario, estos intentos se evidencian como insuficientes.
Su aplicacin ha sido muy dispar entre los pases y en particular en la Argentina, verificndose un desarrollo desigual cuando se analizan comparativamente distintas regiones o provincias. Esto genera una convocatoria
a la reflexin de todos los actores involucrados en cuanto a la necesidad
de poner en marcha una estrategia sanitaria que procure asegurar una
atencin longitudinal, integrada, global y eficiente, ofreciendo servicios
accesibles, descentralizados, polivalentes y permanentes, conforme a los
postulados de la estrategia de atencin primaria de la salud, as como de
generar esquemas analticos que posibiliten la valoracin de su alcance.
En este contexto, tal como se ver en las presentaciones sucesivas, el
presente trabajo procura analizar el grado de desarrollo de la estrategia
de APS en el primer nivel de atencin de las provincias de Catamarca,
Santiago del Estero, Misiones y Crdoba, as como en la ciudad de Crdoba. En lneas generales los objetivos propuestos en todas las provincias
analizados fueron la evaluacin del grado de desarrollo de la estrategia
de APS en los efectores del primer nivel de atencin, la evaluacin de la
correspondencia entre implementacin de polticas sanitarias locales y
grado de desarrollo de la estrategia de APS y la relacin entre implementacin de polticas sanitarias locales, capacidad de gestin de los efectores del primer nivel de atencin y desarrollo de la APS. Los esquemas de
anlisis para el trabajo metodolgico los cuales son detallados al describir la sistematizacin de Crdoba y Misiones dan muestra de un abordaje
integral de los diversos componentes involucrados en el funcionamiento
del sistema de salud. El tratamiento metodolgico de los datos fue en
primer lugar un anlisis exploratorio. Utilizando tcnicas multivariantes,
se efectu a partir de datos de fuentes secundarias con la finalidad de
describir el grado de asociacin de los indicadores generales del pas con
139
140
INTRODUCCIN
141
RESULTADOS
En este apartado se presenta la evaluacin del desarrollo de la estrategia de APS en los efectores del primer nivel de atencin de la provincia de Crdoba, realizada conforme a la propuesta terico-metodolgica
previamente referida.
que es indispensable para la comprensin, descripcin y explicacin de aquel
objeto y sus efectos sobre otras variables.
142
Factor 2
% Varones analfabetos
2,00
% Mujeres analfabetas
% cloacas
% NBI
Crdoba
0,00
Total pas
% agua corriente
Total de hogares
Tasa de desocupacin
-2,00
-4,00
-4,00
-2,00
0,00
2,00
4,00
Factor 1
Fuente: INDEC, Anuario estadstico de la Repblica Argentina, 2004.
2,00
Factor 2
CE-A
Crdoba
INF-A
0,00
CV-A TUM-A
Total pas
-2,00
-4,00
-4,00
-2,00
0,00
2,00
4,00
Factor 1
145
147
148
do por la autoridad sanitaria, el cual tiene la funcin de controlar el cumplimiento de las normas administrativas por parte del personal que all trabaja. Podramos hablar entonces de un modelo tradicional de organizacin
del proceso de trabajoatravesado por una lgica de organizacin vertical,
que da cuenta de un modo personalista y centralizado de concebir la organizacin y el control de las tareas cotidianas. Esta concepcin no solamente
instituye una distribucin asimtrica del poder hacia el interior de los equipos de salud, sino que dificulta su constitucin como sujetos activos en la
construccin colectiva de saberes y valores que guen los cursos de accin.
Caractersticas del modo de gestin
La constitucin de un cierto modo de organizacin del proceso de
trabajo, implica el desarrollo de determinados dispositivos de control
que se traducen en la constitucin de equipos de salud con diferentes
niveles de compromiso, participacin y reflexividad sobre las caractersticas, necesidades y potencialidades de sus prcticas para el cuidado de
la salud de su comunidad.
En cuanto a la normatizacin del proceso de trabajo en los centros de salud encuestados, observamos que si bien en solo el 51% existen documentos
escritos respecto de las caractersticas de los diferentes programas de trabajo y las acciones a desarrollar por los integrantes del equipo de salud, en el
72% de los casos los profesionales de las distintas disciplinas cumplen tareas
especficas en su desarrollo y las responsabilidades sobre el desempeo de
las tareas son atribuidas al equipo de salud en su conjunto en un 65%.
En lo que se refiere a los mecanismos de control del proceso de trabajo, en el 77% existe algn mecanismo de control horario y la firma de
planillas es la modalidad ms frecuente, mientras en un 23% se registra
ausencia de sistemas de control de horario del personal.
Con respecto a la institucin de mecanismos de control de gestin
en el 65 y 75% no se consideran indicadores de desempeo tales como
cantidad de prcticas de laboratorio, de radiografas, de ecografas, de
interconsultas y de internaciones solicitadas por profesional. Solamente
en el 51% existe control de la cantidad de pacientes atendidos por hora y
este porcentaje sube al 67,44% en lo concerniente al control de cantidad
y tipo de medicamentos prescriptos por profesional. La existencia de este
indicador de desempeo en un alto porcentaje, debe relacionarse con la
existencia del Programa Remediar y con la necesidad de cumplir con los
requisitos establecidos por l.
Interrogados acerca de quin establece estos indicadores, el 55% de los
encuestados refiere que son instituidos por las autoridades sanitarias locales, un 10% los seala como una exigencia de las autoridades sanitarias
provinciales y nacionales y un 40% desconoce quin los determina.
El modelo de gestin aparece entonces como un modelo tradicional
sustentado en la normatizacin burocrtica, la supervisin directa, el control horario y un incipiente desarrollo del control de productividad. Esta
escasa instrumentacin de indicadores de desempeo denota adems la
distancia entre la formulacin de una poltica de reforma del Estado que
151
Poblacin a cargo
La delimitacin y el conocimiento por parte del equipo de salud del
nmero, composicin y caractersticas de su poblacin constituyen un
sustrato fundamental para promover el compromiso y responsabilidad
del equipo de salud, como as tambin una oferta de servicios acorde con
sus caractersticas y necesidades. En los casos encuestados el 86% refiere
tener definida un rea poblacional de atencin y un 65% de los centros
cuenta con mapa de la zona de trabajo. Adems entre un 62 y un 88% de
los centros manifiestan conocer caractersticas poblacionales tales como
composicin por edad y sexo, nivel de escolarizacin, condiciones medioambientales, poblacin NBI y disponibilidad de servicios.
Accesibilidad
Entendemos por accesibilidad el complejo de circunstancias que facilitan la circulacin del paciente por los diferentes niveles de complejidad.
En el caso de estudio los datos obtenidos evidencian, que en un 52% de
los casos se debe pagar alguna contribucin para ser atendido, lo cual
adems de constituir una importante barrera, entra en contradiccin con
el principio constitucional de gratuidad. En lo que respecta a la accesibilidad geogrfica, en el 65% de los casos la distancia mxima entre el
centro de salud y la zona ms alejada del rea programtica supera los
cinco kilmetros y no se cuentan con medios de transporte pblico para
acceder al centro de salud en un 44%.
La primera consulta por problemas de salud se realiza en el centro de
salud en el 44% de ellos, lo cual habla de una relativa falta de identificacin de la poblacin con los efectores tericamente asignados y de una
movilidad anrquica de los pacientes en el sistema sanitario.
En cuanto a la accesibilidad administrativa, en un 48% los horarios de
atencin del centro de salud concuerdan con los de trabajo y hbitos de los
pacientes. Un 37% de los turnos programados para realizar controles de
salud y atencin de problemas crnicos se entregan en un tiempo igual a
una semana y en un 48% los pacientes que concurren sin turno previo son
atendidos en el da. Entre el 41 y el 46% de los casos encuestados manifiesta que tanto un paciente que llega sin turno, como aquel que cuenta con
un turno programado, nunca deben esperar ms de treinta minutos para
ser asistidos y un 72% de los casos refiere condiciones edilicias que facilitan
el acceso de pacientes con capacidades limitadas.
La accesibilidad a los servicios del primer nivel de atencin aparece
como un modelo con considerables limitantes, si se consideran tanto la
accesibilidad geogrfica como la socio- organizativa.
Continuidad
Consideramos que la continuidad representa la atencin sostenida en
el tiempo, en distintos mbitos y circunstancias. En el caso de los centros
encuestados, el 34% manifest como posible la eleccin por parte del paciente del profesional con quien desea tratarse y se la respeta en un 55%.
La longitudinalidad no aparece entonces como una caracterstica fuerte154
Conclusiones
Este trabajo, mediante el desarrollo de un esquema de anlisis de concepcin totalizante procura una estimacin de la capacidad de gestin de
efectores sanitarios del primer nivel de atencin en la provincia de Crdoba, con el propsito de poder identificar potencialidades y limitaciones
para el desarrollo de la estrategia de Atencin Primaria de la Salud.
Esta propuesta analtica se sustenta en la conviccin de que no es
posible indagar sobre las acciones de cuidado de la salud, su modo de
156
organizacin y sus resultados, sin considerar sus estrechas vinculaciones con los procesos generales de la sociedad, los cuales determinan la
institucionalizacin de valores, dinmicas institucionales, modalidades
de intervencin y de participacin social. Consideramos adems que el
desarrollo de un determinado modelo de atencin es la resultante de
la conjuncin de principios ticos, jurdicos, organizacionales, clnicos,
socioculturales y de la lectura de una determinada coyuntura epidemiolgica y de un cierto diseo de aspiraciones y deseos sobre el vivir
saludable (Campos, 2001-141)
En conformidad con los datos obtenidos, podemos concluir que el desarrollo de la estrategia de Atencin Primaria de la Salud en la provincia
de Crdoba, encuentra algunas condiciones que favorecen su consolidacin y otras que se constituyen en factores limitantes.
En cuanto a las condiciones de contexto poltico- social, epidemiolgico y sanitario en que se insertan los efectores del primer nivel de atencin
podemos sealar como potencialidades:
La presencia de caractersticas demogrficas, socioeconmicas y
epidemiolgicas de la poblacin que sin apartarse sustancialmente de
la media nacional, no evidencian profundas condiciones de pobreza e
inequidad, las cuales se constituyen en importantes factores potenciadores de un contexto de vida saludable.
La existencia de un ordenamiento territorial regionalizado del subsector pblico, que implica una red creciente de establecimientos interconectados, con procedimientos de referencia que ordenan la circulacin de los pacientes por el sistema.
La implementacin de un proceso masivo de formacin de recursos
humanos en el primer nivel de atencin, centrado en el desarrollo
de acciones de cuidado de la salud integrales, interdisciplinarias, que
propicien la participacin social, lo que constituye tal vez la estrategia
con mayores potencialidades de transformacin profunda del sistema
sanitario.
La sancin de un marco normativo sanitario que procura la integracin de los subsectores que conforman el sistema y la implementacin
de algunos recursos como la existencia de poblacin bajo responsabilidad, la clave nica de identificacin sanitaria y la canasta bsica prestacional centrada en el desarrollo de acciones de promocin de la salud y prevencin. Innovaciones que, si bien parecen constituir elementos potenciadores del desarrollo de la estrategia de Atencin Primaria
de la Salud, deben consolidar aun su etapa de implementacin.
Por otro lado, entre las condiciones de contexto que parecen instituirse como factores limitantes, podemos sealar:
El modelo de gestin, los valores y la lgica de funcionamiento estatal
en que se insertan estos efectores del primer nivel de atencin. La
segunda generacin de reformas impulsada por la actual gestin de
gobierno, consolida un marco regulatorio que imprime una lgica de
funcionamiento del Estado tendiente a incorporar criterios de gestin
privada en el sector pblico y un estatuto de derechos sociales, que
157
Las acciones intersectoriales y la participacin social, con las restricciones evidenciadas, no han logrado desarrollarse e instituirse como
aspectos estructurantes de la estrategia de atencin primaria como
recurso para propiciar una mejor calidad de vida.
Lograr un ptimo desarrollo de la estrategia de atencin primaria
exigira, en primer lugar, una redefinicin poltica del modelo de Estado
en que se inserta. En segundo trmino sera recomendable que el proceso de implementacin de dicha estrategia en los mbitos locales de
gestin estuviera antecedido por un ejercicio participativo de reflexin
acerca de la correspondencia entre el modelo de Estado en que se inserta y los postulados, fundamentos y requisitos que la implementacin
de la estrategia demanda, a fin de que la identificacin de las potencialidades y limitantes que las propias condiciones de contexto imponen,
funcione como un insumo que contribuya optimizar el diseo de los
cursos de accin.
Este proceso de instrumentacin de la estrategia de Atencin Primaria de la Salud en el primer nivel de atencin requiere, en conformidad
con los resultados obtenidos, un rol sustancialmente ms protagnico
de los integrantes del equipo de salud y de la comunidad, mediante
la generacin de espacios de planificacin en los que las autoridades
locales, los trabajadores de la salud y los integrantes de la comunidad puedan considerar y consensuar intereses, necesidades, recursos,
modalidades de implementacin, de monitoreo y evaluacin. Esto
entendido como un proceso generador de sntesis operativas que se
transformen en efectivas acciones de cuidado de la salud, resultantes
de un proceso de generacin de conocimiento, formacin y educacin
continuada en accin.
El desarrollo de este tipo de estrategias, sin dudas, ayudara a aumentar el grado de participacin y compromiso de los trabajadores de la
salud con el espacio institucional en que se insertan y con los programas
que ellos mismos han ayudado a disear e implementar. Este recurso,
destinado a rescatar y resignificar el natural compromiso y dedicacin
que los trabajadores de la salud tienen con sus pacientes, contribuira
a aumentar el grado de satisfaccin y realizacin profesional de dichos
trabajadores. La generacin de estos espacios de trabajo saludables
exigira adems de los mencionados recursos destinados a optimizar los
elementos de gestin, re-jerarquizar las condiciones laborales y salariales, como un elemento que contribuya a reposicionar la significancia del
primer nivel de atencin en su conjunto como el espacio de mayor implicancia en el cuidado de la salud de la poblacin. Otras acciones que
contribuiran ampliamente con la optimizacin del primer nivel de atencin son el desarrollo sistemtico de acciones de educacin permanente
en servicio y la institucin de estos efectores como el espacio natural de
formacin y capacitacin de los recursos humanos destinados a trabajar
en la estrategia de Atencin Primaria de la Salud, mediante la provisin
de todos los recursos materiales, pedaggicos y acadmicos que esta
condicin requiere.
160
Estas conclusiones pretenden constituir un discreto aporte para la discusin, anlisis y reflexin de todos aquellos que desde diferentes lugares
trabajamos con la conviccin de que la consolidacin de la estrategia de
Atencin Primaria de la Salud constituye la mejor alternativa para, como
bien dice Gasto Sousa Campos, contribuir a la construccin de servicios
de salud empeados en la produccin de la vida.
Bibliografa
Samaja J., Epistemologa de la Salud, Reproduccin Social, Subjetividad y Transdisciplina, Buenos Aires, Lugar. 2004.
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Sousa Campos G., Gestin en Salud, en Defensa de la Vida, Buenos
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WHO, The Word Healt Report, 2000, en Health Systems: improving
performance 2000, Ginebra, WHO.
162
EVALUACIN
Bibliografa
167
RESULTADOS
169
171
172
173
doscientos cuarenta y cuatro (se excluye de este informe el recurso humano de los establecimientos de nivel III, por la necesidad de profundizar la
informacin de los efectores del primer nivel de atencin en funcin de
los objetivos del trabajo).
El recurso humano profesional corresponde solo al 27% del total
(trescientos ochenta y tres profesionales), de los cuales casi la mitad
(ciento ochenta y tres) son mdicos. El resto est distribuido en las siguientes disciplinas: odontlogos: sesenta y dos, bioqumicos: treinta y
ocho, kinesilogos: veintisiete, enfermeros universitarios y licenciados
en enfermera: diecinueve, licenciados en trabajo social: cinco y los setenta y ocho restantes en psiclogos, nutricionistas, fonoaudilogos y
licenciado en imgenes.
El recurso humano no profesional corresponde al 83% restantes (mil
ochocientos sesenta y uno), de los cual el 63% son auxiliares de enfermera (ochocientos cuarenta y ocho) y agentes sanitarios (trescientos
veintisiete).
Los establecimientos sanitarios perifricos, como recin mencionamos, son los efectores ms numerosos del primer nivel de atencin y
estn a cargo casi exclusivamente del personal de enfermera, que en casi
su totalidad, es auxiliar de enfermera (solo el 2% son universitarios), lo
cual supone una menor capacitacin.
Por otro lado, de los profesionales mdicos, el 68% son clnicos (capacitados para la atencin de la poblacin adulta) y slo el 11% pediatras y
el 8% tocogineclogos. Segn datos referidos anteriormente, el 60% de
los menores de dos aos (poblacin peditrica) y el 46,6% de las mujeres
en edad frtil, no tienen otra cobertura en salud que no sea del sector
pblico. Por lo tanto podramos observar que la capacitacin del recurso
mdico no sera la adecuada segn las necesidades potenciales de estos
grupos poblacionales.
Finalmente, llama la atencin la escasa participacin de disciplinas
no mdicas, conformando los equipos de salud. Esto es coherente con
el modelo de salud dominante, en donde el mdico es el eje del sistema
de salud.
1.3.7 Cartera de servicios: programas provinciales y nacionales
Los programas que se estn implementando en este momento desde
la Subsecretara de Salud Pblica de Catamarca son los siguientes:
Programas nacionales
Programa Materno-Infantil.
Programa de Inmunizaciones.
Programa Vigilancia Epidemiolgica e Inmunizaciones: TBC, ETS,
Zoonosis.
Programas de Mdicos Comunitarios.
Programa Mdicos de Cabecera.
REMEDIAR: Subprograma: Chau Lombriz.
Programa Nacional de Clera.
174
Programas provinciales
Comit provincial de vigilancia de la mortalidad materno-infantil, perinatal y de la infancia, Programa Provincial de Salud Integral del Adolescente, Programa Mvil Odontolgico Rural (Unisan), Programa Movil
Oftalmolgico Escolar (Proe), Programa Mvil Cardiolgico Rural (Cardiosan), Programa Dengue, Programa Educacin Para la Salud, Programa Salud Mental, Control de Chagas, Programa de Agentes Sanitarios (total de
cuatrocientos agentes con becas nacionales), Pro huerta (convenio con
INTA), Programa de Atencin Prehospitalaria y Derivacin de pacientes
2.2.2 Accesibilidad
Al describir la accesibilidad econmica, se pone en manifiesto que solo
en 23% de los centros a veces se paga un bono contribucin para acceder
a una atencin y en los centros restantes no deben abonarse nunca.
En cuanto a la accesibilidad geogrfica, en gran parte de los centros
(73%) la distancia ms alejada de su rea programtica al centro de salud
es mayor a cinco kilmetros, La mitad de los encuestados, manifest la
ausencia de transporte pblico para llegar el centro. As mismo el anlisis
de datos categricos respecto a la poblacin con y sin transporte frente a
las distancias del ejido del centro mostr valores diferentes entre sus proporciones (p<0,001), lo cual comprueba las condiciones desfavorables
en el traslado de los usuarios.
El primer contacto con el sistema de salud implica accesibilidad y utilizacin de los servicios por parte de la poblacin para cada problema
nuevo o para cada nuevo episodio de un mismo problema.(11) Segn las
encuestas, el primer contacto en esta provincia se realiza principalmente
en los centros del prime nivel (generalmente para el 55% de los encuestados y a veces para el 42%).
Los horarios de atencin generalmente se adecuan a los horarios de
trabajo y costumbres de la poblacin.
Ms del 90% de los pacientes que concurren al centro y solicitan atencin sin turno previo, son atendidos en el da, y deben esperar ms de
una hora en algunos casos, en menos de la mitad de los centros.
Los turnos programados utilizados para los controles de salud y de
problemas crnicos generalmente se entregan en un lapso menor a una
semana, slo en 25% de los centros el lapso es mayor.
2.2.3 Continuidad
Segn los datos obtenidos, el paciente puede elegir su mdico tratante slo a veces, en el 45% de los casos y en menor proporcin no puede
hacerlo nunca. Por otro lado, en la entrega de los turnos no hay una
tendencia definida a la hora de respetar o no la eleccin que realizo el
paciente. Cabe destacar que en un 73% de los centros hay ms de un mdico, por lo tanto esta tendencia no se puede circunscribir solamente a
una limitacin de la oferta de servicio. La situacin caracteriza al modelo
centrado en la asistencia y no en la prevencin, dado que la continuidad
del cuidado a lo largo de la vida permite fortalecer vnculos y facilita la
promocin de hbitos y estilos de vida saludables. Por otro lado, la imposibilidad de elegir el profesional tratante podra constituirse en una
barrera para el acceso a los servicios de salud.
2.2.4 Integralidad
La integralidad formula la interrelacin de actividades de promocin,
prevencin junto al tratamiento y rehabilitacin, de los problemas de las
familias en su contexto.
Si nos centramos en las actividades de prevencin, como son los
programas de salud destinados a grupos vulnerables, podemos obser179
CONCLUSIONES
El contexto socioeconmico del pas, esta marcado por la desigualdad. Segn un informe del Ministerio de Salud y Ambiente, el decil ms
pobre de la poblacin tiene una participacin del 2,2% del total de los
ingresos, mientras que dicha participacin asciende al 30% en el decil
ms rico. Esto supone una brecha de 33,7 veces ms de ingreso, brecha
que contina aumentado en forma significativa en los ltimos 5 aos.
Al analizar algunos indicadores de salud, esta situacin queda evidenciada. Las jurisdicciones de mayor ingreso presentan una tasa de mortalidad infantil de 10 nacidos vivos, frente a 26,7 en las provincias ms
pobres.(13)
Catamarca no escapa de esta realidad sanitaria. Al analizar las variables socioeconmicas podemos observar altos porcentajes de hogares
con NBI, elevadas tasas de desocupacin, pobreza e indigencia con respecto a la media nacional. En esta realidad socioeconmica, encontramos
181
Segn los datos obtenidos, se puede observar que en general no existen importantes barreras en la accesibilidad, con excepcin de la geogrfica, ya que en la mayora de los centros las distancias mximas que separan
al centro de salud superan los cinco kilmetros y la mitad de esa poblacin
manifiesta no tener transporte pblico. En el anlisis categrico de datos
respecto de la poblacin con y sin transporte frente a las distancias del ejido del centro mostr valores diferentes entre sus proporciones (p<0,001),
lo cual comprueba las condiciones desfavorables en el traslado de los usuarios. Esta realidad geogrfica, en donde encontramos densidades poblacionales de 1 a 20 hab/km, motivo a las autoridades sanitarias, a proveer
medios de movilizacin (bicicletas) a los agentes sanitarios, para facilitar
las rondas domiciliarias que realizan peridicamente.
La capacidad resolutiva del primer nivel es adecuada, ya que el 85%
de los efectores resuelve la mayora de los problemas de salud. Esta situacin se corresponde con los principios de la estrategia que promulga
una adecuada capacidad resolutiva en este nivel (puerta de entrada al
sistema), aunque es necesario resaltar que su resolucin debe ser de alta
calidad profesional para lograr un real impacto en los indicadores.
Por otro lado, todos los centros tienen establecidos los lugares de referencia para los pacientes que necesitan cuidados de mayor complejidad, lo
cual habla de una articulacin entre los diferentes niveles de atencin.
Al hablar de los programas en salud, en general hay documentos o
normativas que orientan las actividades a realizar Al interrogar por la evaluacin de los programas podemos observar que los materno-infantiles
cuentan con mayores porcentajes de cobertura, no as los programas de
atencin del adulto, y ms fuertemente el de diabetes que en solo un 27%
refieren una cobertura igual o mayor al 80% Esto plantea una controversia
ya que, como se manifest anteriormente, hay un predominio de recurso
medico capacitado para la atencin del paciente adulto (clnico).
Para finalizar, los equipos de salud en su gran mayora tienen definida un rea programtica, y bien caracterizada a su poblacin a cargo, y
conocen el nmero de la poblacin total la discriminacin por sexo y las
caractersticas socioeconmicas de la comunidad.
SUGERENCIAS
PARA IMPLEMENTAR
BIBLIOGRAFA
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(2) Wagstaff A., Pobreza y desigualdades en el sector de la salud, en
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(3) INDEC, Anuario Estadstico de la Repblica Argentina, nol. 19, 2004.
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(5) INDEC, Situacin educacional de la Poblacin Argentina segn Censo
2001.
(6) Ministerio de Salud de la Nacin Argentina y Organizacin Panamericana de la Salud, Informe Situacin de Salud en la Argentina, 2003.
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Hacia una construccin participativa de soluciones, desarrollado en
Crdoba, 2003.
(10) Raynald P., Davluy C., La planificacin sanitaria: conceptos mtodos
y estrategias, Masson, 2 ed.
(11) Starfield B., Atencin Primaria Equilibrio entre necesidades de salud,
servicios y tecnologa, Masson, 2001.
(12) Moreno E., Calidad de la Atencin Primaria. Aporte Metodolgico
para su Evaluacin, 1998.
(13) Ministerio de Salud y Ambiente, Organizacin Panamericana de la
Salud Indicadores Bsicos, 2004.
(14) Zurro M., Cano Prez A., Atencin primaria concepto organizacin y
prctica clnica, 1996.
(15) Mc Whinney Lan, Medicina de Familia, Madrid, Doyma, 1995.
(16) Menndez E. L., Participacin social en salud como realidad tcnica
y como imaginario social, en Cuadernos Mdicos Sociales, 1998.
(17) Kroeger A. y Luna R., Atencin Primaria de Salud. Principios y mtodos, 2 ed.
(18) Linger C., Recursos Humanos para los sistemas locales de salud,
en Educacin Mdica en Salud, 1989.
185
A continuacin se presentan los resultados de la evaluacin de la estrategia de Atencin Primaria de la Salud en los efectores del primer nivel
de atencin de la provincia de Santiago del Estero.
El anlisis de los datos obtenidos se realiz desde una perspectiva
integradora, considerando los diversos componentes y principios bsicos
que definen la estrategia de APS.
Se consider en este anlisis que los modos de organizacin de un sistema sanitario entraan una determinada conceptualizacin respecto a
los fenmenos de salud y enfermedad. En este marco la Atencin Primaria de la Salud supone una comprensin del proceso salud-enfermedad
como un proceso social e histrico, en el que confluyen un sinnmero de
variables ambientales, econmicas, culturales, etc., vinculadas de manera
dinmica y compleja.
Se espera a partir de los resultados obtenidos, construir una caracterizacin referida al grado de correspondencia entre la formulacin de
polticas sanitarias y la implementacin de determinados modelos de
gestin en la provincia, as como tratar de identificar la presencia de
factores facilitadores y obstaculizadores que las propias condiciones de
contexto imponen, y que funcionaran como un insumo fundamental
para optimizar el diseo de los cursos de accin y propuestas operativas en salud.
RESULTADOS
pas. Lo contrario ocurre con las enfermedades cardiovasculares y cncer donde Santiago del Estero tiene tasas de mortalidad ms baja que
el resto del pas.
Caractersticas del sistema sanitario
En el anlisis exploratorio efectuado respecto a las caractersticas del
sistema sanitario se observ que las variables que caracterizan a Santiago
del Estero no se agrupan junto a las del total de pas. Al respecto, es de
destacar que si bien se han realizado esfuerzos en este ltimo ao por
mejorar la accesibilidad a los servicios de salud, el aumento del nmero
de camas, establecimientos con internacin y el nmero de consultas
mdicas, no se traducen en una mejora de los indicadores sanitarios en
la provincia de Santiago del Estero.
1-b. Caracterzacin del subsector pblico
Marco normativo en salud
De la investigacin realizada surge que no existe en Santiago del Estero un marco regulatorio especfico que otorgue operatividad a las normas
constitucionales expresadas en el capitulo 3 de la Constitucin Provincial
sancionada el 11 de octubre de 2002, que dice:
Artculo 21: El Estado Provincial asegurar la salud como derecho
fundamental de las personas, garantizando la promocin, prevencin,
recuperacin y rehabilitacin de la salud integral y podr convenir al respecto con la Nacin, otras provincias y organizaciones internacionales o
nacionales, oficiales o privadas, que colaboren con dicho fin.
Artculo 22: La Provincia dar prioridad a la atencin primaria de
la salud. Promover la proteccin materno infantil y la lucha contra
las endemias, drogadiccin, alcoholismo y las enfermedades infecto
contagiosas.
Artculo 23: La Provincia autorizar y fiscalizar en el cumplimiento
de sus objetivos, a las entidades de atencin sanitaria, sean estas de carcter pblico o privado.
Artculo 24: El medicamento es considerado un bien social, debiendo
el Estado arbitrar los mecanismos que tiendan a promover su accesibilidad para todos los habitantes de la provincia, as como la fiscalizacin de
su procedencia y calidad.
Artculo 25: El Estado promover la creacin de centros de estudios
e investigacin, de formacin y capacitacin en materia de salud, especialmente dirigidas a las enfermedades existentes en la provincia y en la
regin.
Artculo 26: El Estado podr implementar la aplicacin de un seguro
provincial de salud para toda la poblacin, segn lo determine la ley que
se dicte al efecto, as como tambin la progresiva implementacin de la
auto gestin y descentralizacin hospitalaria.
A pesar de la clara definicin constitucional en favor de la Estrategia
de Atencin Primaria de la Salud, no existen en la prctica mecanismos
que garanticen el adecuado acceso de la poblacin a las prestaciones de
189
adems implementacin y equipamiento del Programa Sndrome Bronquial Obstructivo en las doce UPAS.
Se realiz instalacin de telfonos en todas las UPAS de Capital y Banda y se concret la apertura de todas las UPAS centrales de ocho a veinte,
y las veinticuatro horas a la del barrio Ejrcito Argentino, con atencin
mdica e informatizacin del relevamiento, ingreso y procesamiento de
datos para Atencin Primaria de la Salud.
Tambin se propici la compra de distintos equipamientos para uso
de los agentes sanitarios (chalecos identificatorios, bicicletas, tensimetros, etc.).
Se logr un relativo ordenamiento del sistema hospitalario en Capital
y Banda, considerando la progresin de la atencin por niveles de complejidad Se tom como cabecera del sistema a los hospitales Regional
Ramn Carrillo y de Nios Eva Pern, como centros de acciones generales de mxima complejidad.
Con respecto al hospital de Nios Eva Pern, debe resaltarse que
por primera vez el cuerpo profesional y no profesional particip en el
diseo del nuevo edificio, junto a las autoridades de los ministerios de
Salud y Desarrollo Social y de Obras Pblicas, y se hicieron las modificaciones arquitectnicas necesarias para terminar la obra, as como la
reserva presupuestaria para ello y la compra del equipamiento de este
nuevo hospital.
En el hospital Independencia se comenzaron las obras de refaccin;
y por primera vez en su historia, recibir una importante inversin en
infraestructura. Tambin se equip convenientemente el hospital a travs
de compras centrales y de subsidios con fines determinados, donde jug
un papel importante la asociacin cooperadora.
El hospital oftalmolgico Dr. Demara recibi equipamiento de alta
tecnologa, suficiente para resolver todos los problemas de la especialidad, tanto clnica como quirrgica. El hospital de neumonologa Monseor Gottau fue designado como cabecera de la zona oeste de la ciudad,
con una importante rea de influencia. Se lo equip convenientemente
para esta funcin y se deja en trmite la refuncionalizacin del rea de
urgencias.
El Instituto de Rehabilitacin del Lisiado, recibi el apoyo, para su
equipamiento y se iniciaron las acciones tendientes a trabajar en la rehabilitacin basada sobre la comunidad, a travs de un programa nacional
adaptado a la realidad santiaguea.
A su vez, los centros asistenciales de La Banda, hospital Antenor
lvarez, Francisco Viano, y maternidad Faustino Herrera recibieron un tratamiento preferencial para dotar a esta ciudad de un sistema
sanitario acorde con su realidad. Adems del equipamiento y reforma
edilicia, se planific la conformacin del laboratorio central de urgencias para atender a estos centros. Estos tres hospitales trabajan en operativos especiales en distintos lugares de la provincia, y convertirse en
la primera barrera de resolucin de problemas antes que los hospitales
de la ciudad Capital.
191
2 a- Arreglos organizacionales:
Representa el primer componente de anlisis de este nivel y por tales
entendemos a todos los aspectos vinculados a la organizacin del proceso de trabajo, dentro de los cuales consideramos:
Infraestructura y equipamiento
Observamos que en la mayora de los centros de salud encuestados hay un alto porcentaje de consultorios para consultas y prcticas
(97,62%), instrumental adecuado para desarrollar las acciones programadas (85,71%), salas de espera (85,71%) y office de enfermera (85,71%)
con menores porcentajes de comunicaciones radiales (47,62%) y telefnicas (21,43%) y porcentajes muy bajos de acceso a internet (19,05%),
vacunatorios (21,43%) y de transporte para pacientes (33,33%).
Modelos de organizacin del proceso de trabajo
En este apartado observamos que si bien en el 80,95% de los casos encuestados existe un director del centro de salud designado por la
autoridad competente, y en el 73,81% un responsable que controla el
cumplimiento de de las normas administrativas del personal, en slo el
16,67% existe un organigrama o documento que exprese las funciones
que cumple cada integrante del equipo de salud. Adems el 57% refiere
que no existen controles de las acciones sanitarias que se desarrollan.
Podramos hablar entonces de un modelo tradicional de organizacin
del proceso de trabajo con una lgica de organizacin vertical, que expresa un modo personalista y centralizado de concebir la organizacin
y el control de las tareas cotidianas, el cual no solamente instituye una
distribucin asimtrica del poder hacia el interior de los equipos de salud,
sino que dificulta su constitucin como sujetos activos en la construccin
colectiva de saberes y valores que guen los cursos de accin.
Caractersticas del modelo de gestin
En el caso de los centros de salud entrevistados, observamos que slo en el 19,5% se desarrollan algunos de los diferentes programas na193
50
No
40
No s
30
20
10
0
3a
3b
3c
Referencias
3.a Existen documentos que indiquen las acciones que deben desarrollar los diferentes
integrantes del equipo de salud?
3.b Las responsabilidades por el desarrollo de los diferentes programas son atribuidas al
equipo de salud en su conjunto
3.c En el desarrollo de las actividades que componen estos programas, los profesionales de
las distintas disciplinas, realizan actividades especficas.
195
90
80
70
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S
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10g
10h
Referencias
10.a Historia clnica individual
10.b Historia clnica familiar
10.c Fichas
10.d Planilla C1 de registro de consultorio externo
10.e Planilla C2 de notificacin obligatoria
10.f Planilla de farmacia (ingreso y egreso de medicamentos)
10.g Planilla de inmunizaciones
10.h Planilla de enfermera
salud. Mientras que el 59,52% de los encuestados refiere que la capacitacin se realiza de manera espordica u ocasional. Las formas de
remuneracin del personal, corresponden tambin a las modalidades
tpicas, mostrando nuevamente un distanciamiento con la formulacin
de polticas que pretenden la incorporacin de criterios de remuneracin ligados a la efectividad de las acciones y la productividad...Una de
las premisas planteadas por el Programa Nacional de Garanta de Calidad del Ministerio de Salud de la Nacin es la necesidad de creacin,
implementacin y desarrollo de estrategias que posibiliten la educacin continua de los componentes del equipo de salud que acta en el
centro de atencin primaria.
2 b- Entrega y utilizacin de servicios
El segundo componente del nivel de anlisis micro, se consider a
partir del anlisis de los siguientes aspectos de la estrategia de Atencin
Primaria de la Salud:
Poblacin a cargo
Si bien el 80,95% de los encuestados refiere tener definida una poblacin a cargo o rea geogrfica de atencin, y el mismo porcentaje
dispone de la informacin total de poblacin, slo el 76,12% dispone de
informacin sobre distribucin segn edad y sexo y el 59,52% sobre poblacin con NBI. A su vez, alrededor de un 60% de los encuestados tiene
informacin sobre nivel de escolarizacin, condiciones medioambientales y disponibilidad de servicios en su comunidad.
De este modo, si bien la disponibilidad de informacin sobre la poblacin total es alta, estos porcentajes disminuyen cuando nos referimos a
grupos especficos, datos que debieran ser de importancia fundamental
para programar la entrega de servicios y no limitarse de manera indiscriminada a la atencin de la demanda espontnea, casi siempre, ligada a
la urgencia, a la patologa aguda. Este accionar terminara absorbiendo
los escasos recursos existentes en detrimento de las actividades de los
programas que son las que posibilitaran, cambiar el perfil de la oferta de
servicios por parte de los centros de salud.
Accesibilidad
Si bien en casi la totalidad de los centros encuestados (95,24%) las
atenciones son gratuitas y en un 59% de los casos los pacientes que
concurren sin turno son atendidos en el da, solo en un 45% existen
medios de transporte pblico para llegar al centro de salud y slo en el
40,48% de los casos se realiza all la primera consulta por un problema
de salud. En un 35,71% los horarios de atencin estn de acuerdo con
los horarios y costumbres de la comunidad y en un 78,57% las condiciones edilicias no facilitan el acceso de ancianos o discapacitados. La
accesibilidad a una atencin en salud adecuada y oportuna es uno de
los ejes fundamentales de la Estrategia de Atencin Primaria de la Salud
y un derecho de todas las personas.
197
Continuidad
Observamos que en el 40,48% de los casos los pacientes nunca pueden elegir el mdico con el que desea tratarse y en un porcentaje similar
no se respeta la eleccin del profesional por parte del paciente. Debemos
destacar que la continuidad en la atencin es uno de los aspectos bsicos
si se busca consolidar un modelo de atencin basado en la programacin
de la demanda a travs del cuidado y promocin de la salud.
Integralidad
En un 90,48% de los casos encuestados se realiza el control de nio
sano, en un 80,95% control de embarazo, en un 78,57% salud sexual y
reproductiva, en un 59,52% control de salud bucal y en un 92,86% el
programa ampliado de inmunizaciones, aunque slo en un 23,81% educacin nutricional, un 11,90% violencia familiar, y son bajos los porcentajes de control en salud del adolescente, adulto y anciano.
Coordinacin asistencial
Los resultados obtenidos expresan que un 50% de los encuestados
considera que en el centro de salud se resuelven solo la mitad de los problemas por los que consulta habitualmente la poblacin, sin embargo en
un 88,6% de los casos no est establecido claramente a que centros de
mayor complejidad se debe derivar y en un porcentaje similar no existe
un formulario de referencia y contrarreferencia, ni turnos reservados para
interconsultas o estudios diagnsticos.
Cobertura
Si observamos los porcentajes de cobertura para control de nio sano vemos que solo en 35,71% de los casos encuestados tiene cobertura
mayor del 80% y solo un 45,24% de los centros logran ms de 80% de
cobertura de inmunizaciones en menores de seis aos. Estos datos son
an ms contundentes en lo que se refiere a control de embarazo o de
hipertensin arterial ya que en estos casos slo un 9,52% de los centros
logra cobertura de ms del 80%. Por otro lado en diabetes slo el 4,76%
de los centros logra ms de un 80% de cobertura. Estos bajos niveles de
cobertura de las principales acciones preventivas, evidencian la ausencia
de acciones de monitoreo y evaluacin de los programas que efectivamente se desarrollan, mostrando adems la distancia entre formulacin
de polticas sanitarias a nivel central, y su traduccin efectiva en la oferta
de programas de atencin.
2 c- Coordinacin intersectorial
Este tercer componente del nivel de anlisis micro es considerado como la accin conjunta de instituciones representativas de distintos sectores sociales destinadas a aportar bienestar y calidad de vida a la poblacin, En este caso todos los porcentajes son bajos, un 38% de los centros
tiene reuniones ocasionales con miembros de la poblacin, y con otras
instituciones (54,76%). Estas reuniones casi nunca (38,10%) se producen
198
50
No
40
No s
30
20
10
0
40a
40b
40c
40d
40e
Referencias
40.a Algunos miembros de la comunidad forman parte de un consejo asesor, al cual se consulta para conocer su opinin sobre diversos problemas de salud de la comunidad.
40.b Algunos miembros de la comunidad forman parte de un consejo asesor, al cual se
consulta para decidir acciones a realizar para resolver diversos problemas de salud de la
comunidad.
40.c Se realizan asambleas con la poblacin para debatir sobre los problemas presentes en
la comunidad y decidir sobre las acciones a realizar.
40.d Existe en el centro de salud un libro o buzn de reclamos, sugerencias y
felicitaciones.
40.e No existe ningn mecanismo de participacin comunitaria.
199
CONCLUSIONES
13
200
muevan un uso racional de tecnologa y propicien una activa participacin comunitaria conforme a los postulados de la estrategia de Atencin
Primaria de la Salud.
Los resultados obtenidos evidencian la concepcin de una infraestructura y equipamiento adecuados a una prctica que se estructura en torno
a la enfermedad y la atencin de la demanda espontnea y no a la necesidad de resolucin de los riesgos de enfermar y morir de las personas.
Si partimos del supuesto de que el primer nivel de atencin constituye esencialmente la puerta de entrada a la red de servicios en la mayor
parte de los casos y que es en este mbito donde se priorizan acciones
de promocin y proteccin de la salud y de diagnstico temprano de dao, adems de la atencin de la demanda espontnea de la morbilidad
percibida y se realiza la bsqueda de la demanda oculta con mecanismos adecuados de referencia y contra referencia, deberamos replantear
ciertos arreglos organizacionales. Estos arreglos organizacionales, no son
obra de la casualidad, sino que son la resultante de una compleja trama
de intereses, directrices y valores dominantes en una cierta poca y en un
contexto dado, propias de un modelo.
Se entiende por modelo a una construccin terica comprometida
con posturas ideolgicas, que sustenta una organizacin metodolgica
y modalidades concretas de accin. En el caso de Santiago del Estero
observamos que en salud predomina un modelo que se limita al cumplimiento de requisitos administrativos mnimos, sin claridad en las funciones, ni controles de calidad adecuados.
Los resultados obtenidos permiten visualizar que, en la mayora de los
casos encuestados es la demanda espontnea la que condiciona la organizacin de las prestaciones, y que las actividades de los programas quedan relegadas a un lugar secundario, y en muchos casos inexistente, lo
que evidencia una ausencia de mecanismos de gestin y participacin.
Consideramos que la gestin tiene dos principios bsicos, la divisin
y la convergencia del trabajo, cuando el trabajo se distribuye entre los
integrantes del grupo y este est dirigido y coordinado, el grupo se convierte en un equipo para lograr un uso eficiente de los recursos y alcanzar los objetivos.14 Los centros de salud deberan ejecutar un conjunto
de programas elaborados con distintos niveles de participacin de los
involucrados, y de implementacin obligatoria para todos por igual. Esta
organizacin por programas intentara revertir el perfil tradicional de los
servicios pblicos de salud que se caracterizan por ser netamente asistenciales y de respuesta a la demanda espontnea. Observamos en funcin
de los resultados obtenidos una realidad en la dinmica y funcionamiento de los equipos de salud que resulta contrapuesta a estas premisas y en
las que es visible la falta de planificacin.
La planificacin en salud se define como un proceso en el que el equipo de salud y la comunidad toman decisiones en conjunto, y analizan
14
201
202
La propuesta de cambio busca consolidar un modelo de atencin basado en la programacin de la demanda a travs del cuidado y promocin
de la salud, que garantice la accesibilidad y la continuidad en la atencin.
La accesibilidad a una atencin en salud adecuada y oportuna es uno
de los pilares fundamentales de la estrategia de atencin primaria de la
salud y un derecho de todas las personas. Como tal, maximiza las posibilidades de desarrollar un proceso de participacin social que facilitara
la intervencin de la poblacin en decisiones y acciones y en el control y
vigilancia de los procesos de desarrollo de los diferentes programas.
Debemos sealar que la cobertura por programas especficos debiera
ser el eje de las acciones asistenciales en los centros de primer nivel de
atencin por lo que se requiere afianzar la calidad tcnica de las prestaciones, y promover servicios oportunos, eficaces, equitativos, accesibles
y de alto grado de aceptabilidad. La organizacin de las prestaciones por
programa tiene como fundamento el producir una cierta racionalizacin
de los servicios que se ofrecen en torno de lo que se define como prioridades de salud en una zona o regin. De esta manera, los programas no
solo indican lo que la poltica de salud considera como prioritario, sino
que tambin, en cada uno de ellos, se definen sus objetivos especficos,
tipos de cobertura, recursos asignados y formas de evaluacin tendientes
a una atencin integral e integrada de los problemas de salud.
Una vez detectados los problemas, se propone su anlisis con la finalidad de comprenderlos y profundizarlos y as poder elaborar las distintas
hiptesis de solucin, las que son probadas en la prctica, para corroborar as su utilidad para la resolucin del problema planteado, y lograr as
la modificacin de dicha prctica.17
El enfoque integral implica sustituir el tratamiento por enfermedad
del individuo por el abordaje integral de la persona en las distintas etapas de su ciclo vital para que pueda alcanzar el desarrollo pleno de sus
capacidades vitales y sociales.
Resulta imperioso fortalecer la organizacin eficaz de los equipos de
salud, atendiendo al trabajo cooperativo y la divisin complementaria de
roles y funciones en los distintos niveles de atencin, as como a la coordinacin con otros sectores de la comunidad.
La implementacin de una red de servicios eficiente, implica la consideracin del centro de salud como primer nivel de atencin y puerta de
entrada al sistema, que como tal debe tener definido de forma inequvoca y clara la poblacin y el rea programtica que le corresponde y
establecer una relacin coordinada con diferentes niveles de atencin de
complejidad creciente en cada una de las regiones
La coordinacin intersectorial e interjurisdiccional se refiere a la colaboracin de todos los sectores relacionados con la salud directa o indirectamente e implica una manera de interrelacionar a los diferentes actores
sin que estos pierdan su autonoma e identidad e intentando un acuerdo
17
203
en los niveles operativo, programtico y poltico estratgico. Estos espacios de intercambio con otras instituciones y organizaciones de la comunidad debieran ser espacios de toma de decisiones conjuntas en funcin
de las necesidades sanitarias de la comunidad, los recursos disponibles,
la organizacin de los servicios del centro para discutir propuestas y proponer soluciones.18
En esta configuracin de modalidades de atencin, como seala Mario
Testa (1993), las instituciones por una parte, y el conjunto de determinaciones por otra, se entrelazan de una doble manera, pues las instituciones son, al mismo tiempo, vas intermediarias para la concrecin de las
determinaciones y poseen tambin la capacidad autnoma de determinacin sobre los hechos sociales.
En este marco debemos considerar que la profundidad de la crisis poltica, social y econmica de la provincia de Santiago del Estero ha producido un quiebre de las identidades y canales de participacin. Esto constituye la clara expresin de un proceso social y poltico y de un modelo de
pensamiento sanitario que se han consolidado a lo largo del tiempo.
Por lo referido se necesitara en primer lugar poner en marcha una
estrategia sanitaria diferente, que procure asegurar servicios accesibles,
descentralizados y equitativos, conforme a los postulados de la estrategia de atencin primaria de la salud.
En segundo lugar sera necesario que el proceso de implementacin de
dicha estrategia en los mbitos locales de gestin, estuviera antecedida
por un ejercicio participativo de reflexin a cerca de la correspondencia
entre el modelo que se propone y los postulados, fundamentos y requisitos que su puesta en marcha demandan. De esta manera la identificacin
de las facilitadores y obstculos que las propias condiciones de contexto
imponen, funcionaran como un insumo fundamental para optimizar el
diseo de los cursos de accin y propuestas operativas. Este proceso de
instrumentacin de la estrategia de atencin primaria de la Salud en el
primer nivel de atencin, requerira un rol activo de los integrantes del
equipo de salud y de la comunidad, propiciando espacios de reflexin en
los cuales autoridades, trabajadores de la salud y representantes de la comunidad puedan considerar y acordar intereses comunes. Se deberan fortalecer las prcticas del equipo de salud dirigidas a la atencin de la salud
comunitaria y no slo, ni principalmente, a la atencin individual, mediante el afianzamiento de un comportamiento activo en la prevencin y promocin de la salud, en la captacin y ampliacin de la cobertura, que evite
el enfoque de atencin a la demanda espontnea y sin planificacin.
En tercer lugar, los centros de salud deberan constituirse en el espacio
natural de formacin y capacitacin de los recursos humanos destinados
a trabajar en el primer nivel. La propuesta de incorporar un espacio de
capacitacin en servicio de tipo permanente que estimule una visin preventiva y social de la atencin en salud y un compromiso interdisciplinario
18
204
con la tarea cotidiana, significara propiciar un aprendizaje de tipo integral, que garantizara una atencin de calidad, mejorando la eficiencia y
efectividad de las acciones en el primer nivel de atencin. Esta modalidad
de capacitacin como eje prioritario y fundamental de la transformacin
sera el mejor instrumento para brindar conocimientos, consolidar actitudes, desarrollar habilidades y destrezas, as como tambin afianzar la
constitucin de los equipos interdisciplinarios.
Finalmente, se debera estimular con todos los recursos necesarios
estos aprendizajes del equipo de salud, e implementar un programa de
estmulos que refuercen el desempeo en el lugar de trabajo y tenga
como propsito lograr una coherencia plena entre la formulacin y la
implementacin de una poltica sanitaria coherente en la provincia de
Santiago del Estero.
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206
INTRODUCCIN
En esta evaluacin se utilizaron tres mtodos de investigacin. En primer trmino se efectu un estudio exploratorio a partir de fuentes secundarias de informacin que permiti valorar las variables que expresan las
caractersticas poblacionales, especialmente las demogrficas, socioeconmicas y epidemiolgicas, y los principales atributos de las polticas de
salud de la provincia (cobertura de los seguros pblicos y privados de
salud, estructura de los servicios, financiamiento, entre otras). Se gener
una base de datos central a fin de estructurar organizativamente las variables que caracterizan los componentes del primer nivel de anlisis.
La valoracin de los atributos de las polticas de salud de la provincia efectuada a partir de fuentes secundarias se complement con informacin obtenida mediante entrevistas en profundidad efectuadas a las
principales autoridades sanitarias de la provincia, tales como el Ministro
de Salud, el Secretario de Administracin y Finanzas y los Directores de
reas de las que dependen los centros de primer nivel de atencin.
Posteriormente se efectu un estudio transversal, mediante una encuesta a los responsables de centros de salud del primer nivel de atencin. El cuestionario se dise especialmente para este trabajo en un formato que permitiera su aplicacin y la fcil trascripcin de respuestas a
cdigos numricos. Incluy preguntas cerradas, semicerradas y abiertas.
Se tuvo en cuenta la cantidad, orden y formulacin de las preguntas. Las
encuestas fueron efectuadas por encuestadores, mediante entrevista personal. Para asegurar que las preguntas se formularan con exactitud y de
manera homognea a todos los entrevistados los encuestadores fueron
208
RESULTADOS
19
NBI. Necesidades Bsicas Insatisfechas. Son los hogares que presentan al menos
uno de los siguientes indicadores de privacin: 1) Hacinamiento: hogares que
tuvieran ms de tres personas por cuarto. 2) Vivienda: hogares en una vivienda
de tipo inconveniente (pieza de inquilinato, vivienda precaria u otro tipo, lo que
excluye casa, departamento o rancho). 3) Condiciones sanitarias: hogares que no
tuvieran ningn tipo de retrete. 4) Asistencia escolar: hogares que tuvieran algn
nio en edad escolar (seis a doce aos) que no asistiera a la escuela. 5) Capacidad
de subsistencia: hogares que tuvieran cuatro personas por miembro ocupado y,
adems, cuyo jefe no haya completado el tercer grado de escolaridad primaria.
209
Distrito
% Hogares NBI
Analfabetismo
%
Agua
corriente
%
Misiones
24,2
23,5
6,2
57,2
18,2
14,3
2,6
77
2,00
Factor 2
% agua corriente
Tasa de desocupacin
% cloacas
Misiones
0,00
Total de hogares
Varones analfabetos %
% NBI
Mujeres analfabetas %
% desocupados
Total analfabetos
-2,00
-4,00
-4,00
-2,00
0,00
2,00
4,00
Factor 1
211
229,34
239,06
305,57
309,27
44,25
58,03
51,14
54,36
173,55
219,92
75,06
69,76
47,10
46,20
257,08
242,98
317,37
273,54
225,76
237,96
230,27
Patagnica
164,01
217,16
43,73
53,01
44,01
50,33
144,19
50,15
46,66
51,81
40,92
44,98
130,77
44,87
67,65
68,69
84,74
77,06
150,85
63,34
Todas
Causas
externas
Infecciosas
83,07
64,46
64,49
55,57
187,72
44,28
147,60
134,84
111,14
141,95
219,63
130,88
173,38
126,70
85,07
101,43
140,93
86,98
227,18
202,04
164,81
189,14
237,34
Misiones
219,73
Noreste
121,38
Noroeste
147,63
Cuyo
128,21
Centro
283,22
207,26
Regin
Tumores
Cardiovascular
212
Evolucin de la TM
Misiones
25,0
20,0
15,0
10,0
5,0
0,0
2001
2002
2003
2004
2005
214
Sobre la base de los datos del Censo 2001, la cantidad de establecimientos asistenciales dependiente del sub-sector pblico provincial se ha
incrementado un 16,7% en los ltimos aos, especialmente a expensas
de los establecimientos de primer nivel de atencin.
Segn las estadsticas publicadas por el Ministerio de Salud de la provincia de Misiones,(10) correspondientes al ao 2005, esta provincia tenia
en ese ao trescientos seis establecimientos de salud, que se distribuyen
en cuatro zonas sanitarias: Capital, Sur, Centro y Norte, como puede observarse en la tabla 6.
Tabla 6 - Distribucin de establecimientos, segn tipo y zona sanitaria
de la provincia de Misiones, 2005
Nmero de establecimientos
Zona
Ambulatorios
Con internacin
Total
Sur
68
10
78
Centro
100
13
113
Norte
52
11
63
Capital
46
52
Total provincia
266
40
306
La distribucin por tipo de establecimientos muestra que hay doscientos sesenta y seis establecimientos de atencin ambulatoria que reciben distintas denominaciones tales como Centros de Atencin Primaria
(CAPS), postas sanitarias o puesto de salud, y cuarenta establecimientos
con internacin, entre hospitales y unidades sanitarias.
215
La cantidad de centros ambulatorios (CAPS y otros) pareciera ser suficiente, en trminos cuantitativos, en relacin con la poblacin potencial
a atender, con una media de un establecimiento cada mil novecientos
cincuenta personas sin cobertura de obra social o seguro privado.
216
Total
Poblacin
sin
cobertura
Hospital
CAPS
Total
1.681.357
558.072
2,07
0,95
3,01
1.828.549
516.117
2,24
1,30
3,54
Ao
Cantidad de consultas
Hospital
CAPS
Tasa de uso
218
Total
Zona
sanitaria
Ao 2001
Hospital
N
Ao 2005
CAPS
%
Total
%
Hospital
n
CAPS
%
Total
%
252.278
368.741
276.349
255.477
1.152.845 68,6 528.512 31,4 1.681.357 1.155.032 63,2 673.517 36,8 1.828.549
Mdicos
100
100
Odontlogos
38,5
Bioqumicos
7,7
Nutricionistas
15,4
Trabajadores sociales
22,8
Psiclogos
15,4
100
Administrativos
50
Personal de maestranza
19,2
Coordinacin asistencial
Conclusiones
222
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Se termin de imprimir en
Talleres Grficos DEL S. R. L.
E. Fernndez 271/75 - Pieyro
Octubre de 2007.