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Trastornos del
movimiento (I):
conceptos
generales.
Clasificacin
de los sndromes
parkinsonianos.
Enfermedad de
Parkinson
F.J. Jimnez-Jimneza, H. Alonso-Navarrob,
M.R. Luquin Piudoc y J.A. Burguera Hernndezd
a
PUNTOS CLAVE
Ganglios basales. Ncleos subcorticales
implicados en el inicio y el control de movimientos
voluntarios. La informacin aferente, procedente
de corteza cerebral, tlamo, sustancia negra
y otras estructuras llega al neoestriado;
y la eferente (depende del balance entre accin
de vas estriopalidales directa e indirecta,
siendo muy importante en sta el ncleo
subtalmico) sale de globo plido interno y
sustancia negra reticular hacia tlamo y otras
estructuras.
Trastornos del movimiento. Estn caracterizados
por alteraciones en forma y velocidad del
movimiento corporal. No siempre se deben a
enfermedades de los ganglios basales. Consisten
en lentitud de movimiento (acinesia, sndromes
rgido-acinticos o parkinsonianos), o
movimientos anormales involuntarios
(discinesias). Estos ltimos, dependiendo de
diversos factores, se clasifican en temblor, corea,
balismo, atetosis, distona, mioclonas, tics,
estereotipias y acatisia.
Sndromes parkinsonianos. Adems de la
enfermedad de Parkinson idioptica (el ms
frecuente), se clasifican en secundarios,
asociados a enfermedades degenerativas
y otros.
Enfermedad de Parkinson. Neuropatolgicamente
est caracterizada por prdida de ncleos
pigmentados del tronco cerebral y presencia de
cuerpos de Lewy, neuroqumicamente por
deplecin de dopamina del sistema nigroestriado,
de etiopatogenia desconocida. Puede ser causada
por mutaciones de genes PARK-1 a PARK-13. El
diagnstico se basa en la presencia de dos o ms
sntomas cardinales y exclusin de
parkinsonismos secundarios o plus, aunque
algunas pruebas de laboratorio (PET, SPECT,
ultrasonografa de sustancia negra) pueden
apoyarlo. Existen diversos tratamientos mdicos
(anticolinrgicos, amantadine, agonistas
dopaminrgicos, inhibidores de metabolismo y
recaptacin de dopamina, etc.), siendo la
levodopa el ms eficaz (aunque no exento de
complicaciones a largo plazo). En casos
seleccionados pueden ser tiles ciertos
tratamientos quirrgicos.
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Corteza cerebral
GLU
GLU
GLU
GLU
NR
5-HT
Neoestriado
NA
D2
D1
LC
+
DA
GABA
ENK
GLU
GABA
SP
DYN
SNC
Tlamo
GPe
Va directa
Va indirecta
NST
GLU?
ACh?
GLU
GABA
GPi
SNr
PPN
GABA
GLU? ACh?
TCS
Tronco cerebral
Mdula espinal
Fig. 1. Esquema anatomofuncional de los circuitos de los ganglios basales. NR: ncleos del rafe; LC: locus
ceruleus; PPN: ncleo pedunculopontino; GPe/GPi: globus pallidus externo/interno; SNc/SNr: sustancia negra compacta/reticular; NST: ncleo subtalmico; TCS: tubrculos cuadrigminos superiores; GLU: glutamato; DA: dopamina; 5-HT: serotonina; ACh: acetilcolina; NA: noradrenalina; SP: sustancia P; DYN: dinorfina;
ENK: encefalina; GABA: cido gammaminobutrico.
neoestriado y el GP. El neoestriado constituye el componente receptivo o aferente de los ganglios basales, mientras
que el GPi y la sustancia negra reticular (SNr) constituyen el
sistema eferente. La anatoma funcional de los ganglios basales ha sido revisada con cierta profundidad en la literatura
espaola3. Las principales conexiones de los ganglios basales
estn resumidas en la figura 1.
Neoestriado
El neoestriado es el sistema aferente de los ganglios basales.
Las principales aferencias proceden de la corteza cerebral (fibras corticoestriadas). Casi todas las reas de la corteza cerebral (especialmente las 4 y 6) proyectan fibras hacia el estriado siguiendo una distribucin topogrfica. Dichas fibras son
glutamatrgicas (excitadoras). Las fibras talamoestriadas
proceden fundamentalmente de los ncleos talmicos intralaminares, centromediano y parafascicular, y parecen ser
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tambin glutamatrgicas (excitadoras), aunque tambin contienen algunos neuropptidos. Las fibras
nigroestriadas proceden de la SN
compacta (SNc), y tienen una organizacin topogrfica, proyectndose tanto hacia el caudado como
hacia el putamen. Su neurotransmisor fundamental es la dopamina,
cuya accin principal es inhibidora.
El neoestriado recibe tambin
otras aferencias procedentes de los
ncleos del rafe (serotoninrgicas),
ncleo pedunculopontino (colinrgicas y glutamatrgicas), locus ceruleus
(noradrenrgicas) GP (GABArgicas), ncleo subtalmico (glutamatrgicas) y ncleo amigdalino4,5.
Sus principales eferencias son
GABArgicas (inhibidoras), aunque
contiene neuronas intrnsecas o interneuronas que contienen acetilcolina, GABA, distintos neuropptidos, NADPH-diaforasa, xido
ntrico sintetasa, etc., dependiendo
del tipo celular3. Dichas eferencias
se dirigen fundamentalmente hacia
ambas porciones del globo plido y
SNr, si bien las destinadas al GPi
(al igual que las que van a la SNr)
tambin contienen sustancia P y dinorfina, mientras que las destinadas
al GPe contienen encefalinas6.
Aunque localizados en distintas zonas anatmicas, el GPi y la SNr constituyen una unidad histolgica y funcional. Son el sistema eferente de los ganglios
basales. Reciben aferencias GABArgicas (inhibidoras) del
neoestriado (estriopalidales) y glutamatrgicas (excitadoras)
del ncleo subtalmico (subtlamo-palidales), y en menor
grado aferencias procedentes de ncleos del tronco cerebral,
como la SNc, ncleos del rafe dorsal y ncleo pedunculopontino.
Sus eferencias principales (GABArgicas, ejercen una accin inhibidora tnica) van hacia los ncleos ventral anterior
y ventral lateral del tlamo (los cuales a su vez se proyectan
hacia el crtex premotor), ncleo pedunculopontino y tubrculos cuadrigminos superiores.
TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO (I): CONCEPTOS GENERALES. CLASIFICACIN DE LOS SNDROMES PARKINSONIANOS.
ENFERMEDAD DE PARKINSON
Concepto y clasificacin
de los trastornos del movimiento
Los trminos trastornos del movimiento o movimientos
anormales suelen utilizarse como equivalentes de enfermedades extrapiramidales o de los ganglios basales, a pesar de
que en algunos tipos de trastornos del movimiento no hay
participacin de estos ltimos. Los trastornos del movimiento incluyen un grupo de enfermedades en las cuales
predominan las alteraciones en la forma y velocidad de los
movimientos corporales. Pueden constituir la nica manifestacin clnica de una enfermedad o formar parte de las
manifestaciones neurolgicas de enfermedades ms complejas.
Desde el punto de vista clnico se distinguen 2 grandes
grupos de trastornos del movimiento8,9: los que se caracterizan por pobreza o lentitud de movimiento (acinesia),
que suelen acompaarse de un aumento del tono muscular
o rigidez (sndromes rgido-acinticos), y los que se caracterizan por la presencia de movimientos anormales involuntarios (discinesias). Dependiendo de diversos factores
como la distribucin, velocidad, amplitud, estereotipia, ritmicidad, capacidad de supresin, relacin con la postura,
sueo o actividad, factores precipitantes y aliviantes y sntomas sensitivos asociados, las discinesias pueden clasificarse en temblor, corea, balismo, atetosis, distona, mioclonas, tics, estereotipias o acatisia8,9. Las definiciones de cada
uno de ellos se realizarn en los apartados correspondientes.
Concepto y clasificacin
de los sndromes parkinsonianos
La asociacin de temblor, rigidez, acinesia-bradicinesia y
prdida de reflejos posturales se denomina sndrome parkinsoniano o parkinsonismo. El diagnstico de parkinsonismo
no precisa la presencia de todos ellos, aunque casi siempre se
basa en la presencia de bradicinesia y al menos uno de los
otros 3, o bien de temblor de reposo aislado.
El modelo principal y ms frecuente de sndrome rgidoacintico o parkinsoniano es la enfermedad de Parkinson
idioptica (EPI), pero existen otras muchas causas de parkinsonismo (ver captulo correspondiente). El diagnstico de
sndrome parkinsoniano suele hacerse cuando estn presentes al menos 2 de los 3 sntomas cardinales (temblor, rigidez
y/o bradicinesia).
El temblor caracterstico de la enfermedad de Parkinson
(EP) es un temblor de reposo lento (4-5 Hz) que aumenta en
situaciones de tensin emocional, desaparece durante el movimiento voluntario y puede reaparecer tras mantener una
postura. Desaparece durante el sueo. Suele adoptar forma
de flexin-extensin o de abduccin-aduccin de dedos de la
mano o de pronacin-supinacin de la mano.
La rigidez de los sndromes parkinsonianos afecta tanto
a los msculos flexores como a los extensores. Puede variar
de intensidad durante el movimiento pasivo, dando lugar al
fenmeno de rueda dentada.
La acinesia se define como pobreza o lentitud de los movimientos automticos o espontneos. Parece depender de la
lesin del sistema dopaminrgico nigroestriado y es, de hecho, el ms incapacitante de los sntomas cardinales de la EP.
Incluye las siguientes alteraciones:
1. Lentitud para comer, vestir y asearse.
2. Dificultad para levantarse de un asiento, para darse la
vuelta en la cama y para iniciar la marcha.
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Enfermedad de Parkinson
o parkinsonismo idioptico
Epidemiologa13-15
La enfermedad descrita por James Parkinson en 1817 como
paralisis agitans, es la causa ms frecuente de sndrome parkinsoniano. Las prevalencias crudas estimadas en estudios
epidemiolgicos comunitarios y puerta-a-puerta oscilan entre 18/105 habitantes en Shangai y 328/105 habitantes en la
comunidad Parsi en India. Las incidencias anuales oscilan
entre 4,5 y 21/105. Antes de los 40 aos de edad la prevalencia es de 3-4/105, mientras que en mayores de 70 aos puede ser superior a 500/105. La EPI parece ser algo ms frecuente en varones que en mujeres.
Neuropatologa17,18
La neuropatologa de la EPI tiene 2 datos fundamentales:
1. Prdida neuronal en ncleos pigmentados del tronco
cerebral, que afecta principalmente a la SNc, y en menor
TABLA 1
Litio
Atrofias multisistmicas
Reserpina, etc.
Degeneracin nigroestriada
Atrofia olivopontocerebelosa
Manganeso
Monxido de carbono
Sndrome de Shy-Drager
Degeneracin corticobasal ganglinica
Cianuro
Disulfuro de carbono
Solventes
Metanol
Pesticidas
MPTP
Postencefaltico y postvacunal
Vascular
Hidrocefalia
Distona-parkinsonismo
Abscesos
Neuroacantocitosis
Hematomas subdurales
Trastornos metablicos
Enfermedad de Wilson
Enfermedades mitocondriales
Otros
Sndrome hemiparkinsonismo-hemiatrofia
Parkinsonismo psicgeno
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TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO (I): CONCEPTOS GENERALES. CLASIFICACIN DE LOS SNDROMES PARKINSONIANOS.
ENFERMEDAD DE PARKINSON
TABLA 2
1-metil-4-fenil-tetrahidropiridina (MPTP)
Beta-N-metilamino-alanina (BMAA) (complejo ELA-parkinsonismo demencia de
Guam)
Residencia en medio rural
Neuroqumica19,20
El dato neuroqumico fundamental de la EPI es la deplecin
del 75-80% de dopamina en el sistema nigroestriado (mnimo requerido para la aparicin de los sntomas parkinsonianos). Tambin hay en menor grado deplecin de dopamina
en otras reas cerebrales, como hipotlamo y sistema mesolmbico-mesocortical. Finalmente, se ha descrito disminucin de GABA y serotonina en estriado y disminucin del algunos neuropptidos (met- y leuencefalina, sustancia P,
colecistoquinina, etc.) en algunas reas cerebrales.
Etiopatogenia13,15,16,21,22
La causa de la EPI es desconocida. Se han estudiado numerosos posibles factores de riesgo y protectores (tabla 2). Los
datos que se conocen en la actualidad apoyan la etiologa
multifactorial de la EP, la cual podra ser resultado de la interaccin de los siguientes factores:
Envejecimiento
Diversos datos clnicos, epidemiolgicos, neuroqumicos y
neuropatolgicos no descartan su posible papel, aunque no
parece ser el principal factor etiolgico de la EPI.
Susceptibilidad gentica
Su intervencin era apoyada por la descripcin de grandes
familias con EPI y los datos de estudios clnicos y con tomo-
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Mutaciones genticas conocidas o loci asociados con enfermedad de Parkinson (EP) familiar
Cromosoma/locus
Gen/nombre
Forma hereditaria
Fenotipo clnico
PARK-1/Alfa-sinuclena
AD
PARK-2/Parkin
6q25.2-27, mltiples
mutaciones
AR
PARK-3
2p13
AD
EP comienzo tardo
PARK-4/triplicacin
de alfa-sinuclena
4q21-q23
AD
PARK-5/UCH-L1
4p14
AD
PARK-6/PINK-1
1p35-p36
AR
PARK-7/DJ-1
1p36, delecin
AR
PARK-8/LRRK2
12p11.2-q13.1
AR
Inicio tardo
PARK-9
1p36
AR
Inicio juvenil
PARK-10
1p32
Familias con ms
de 1 paciente
Inicio tardo
PARK-11
2q36-q37
NA/Sinfilina-1
5q23.1-q23.3
Manifestaciones clnicas
Inicio tardo
Inicio tardo
Factores ambientales
El papel de las infecciones (sugerido por la descripcin del
parkinsonismo postencefaltico y la aparicin de parkinsonismo en relacin con encefalitis virales) y de los traumatismos
como factor de riesgo es muy improbable.
El descubrimiento del parkinsonismo inducido por
MPTP en seres humanos y en animales de experimentacin
en los aos 80 estimul notablemente el inters por tratar de
buscar una causa ambiental de la EPI, especialmente anlogos de dicha toxina como algunos pesticidas. La hiptesis txica tambin se apoya en la induccin de degeneracin del
sistema dopaminrgico nigroestriatal por el pesticida e inhibidor del complejo I de la cadena respiratoria mitocondrial
rotenona en modelos experimentales. No obstante, ningn
txico ambiental ha podido ser definido como factor de riesgo en todos los estudios epidemiolgicos realizados al respecto. La vida en el medio rural y el hbito de no fumar y de
no beber (aunque es muy difcil que puedan interpretarse
como factor protector) son las variables sugeridas como posibles factores de riesgo en la mayora de dichos estudios.
Ms recientemente algunos estudios longitudinales prospectivos han mostrado una relacin inversa entre el consumo de
cafena y el riesgo para EPI y una disminucin de incidencia
de EPI ajustada a la edad con el aumento de consumo de caf
y de cafena. Se ha sugerido que la cafena actuara a travs
del antagonismo del receptor de adenosina y del aumento del
tono dopaminrgico central.
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Depresin
Muy frecuente (alrededor del 50% de casos), en muchos pacientes (20%) incluso aparece antes que los sntomas motores tpicos.
Deterioro cognitivo
Frecuencia variable, se estima que el 15-44% de los pacientes desarrollan demencia de distintos tipos, y muchos ms
pacientes sin criterios diagnsticos de demencia presentan
dficit en algunas reas cognitivas, sobre todo de funcin ejecutiva y atencin, alteraciones visuoespaciales y visuoconstructivas).
Trastornos del sueo
Pueden afectar hasta al 75% de los pacientes; pueden ser debidos primariamente a la enfermedad (fragmentacin del
sueo por acinesia, temblor, rigidez, dolor, sndrome de
piernas inquietas) o a complicaciones de los tratamientos farmacolgicos (fragmentacin del sueo, pesadillas, alucinaciones, somnolencia diurna, insomnio).
Disfuncin autonmica
Incluye salivacin, disfagia, enlentecimiento del trnsito gastrointestinal, estreimiento, urgencia o incontinencia urinaria, disfuncin sexual (impotencia, disminucin de libido) alteraciones de la termorregulacin, episodios de sudoracin
inexplicados, hipotensin ortosttica, seborrea, etc.
TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO (I): CONCEPTOS GENERALES. CLASIFICACIN DE LOS SNDROMES PARKINSONIANOS.
ENFERMEDAD DE PARKINSON
Sntomas sensitivos
Suceden en el 10% de los pacientes y consisten en sensaciones de entumecimiento, tirantez y rigidez; la exploracin no
demuestra dficit sensitivos.
Alteraciones de los nervios craneales
Visin borrosa, dificultad para la mirada hacia arriba, disartria, disfagia y disfuncin olfatoria.
Alteraciones de la voz28 y alteraciones respiratorias
Especialmente disfuncin de va area superior29.
La EP tiene un curso progresivo, aunque el grado de
progresin es variable de unos enfermos a otros. Hoehn y
Yahr30 establecieron, en la poca previa a la levodopa, 5 estadios evolutivos. Esta clasificacin en estadios sigue vigente
en la actualidad (tabla 4). Antes de la era de la levodopa, muchos pacientes llegaban a estadios IV-V en un perodo de 510 aos. El pronstico ha mejorado significativamente desde
la introduccin de dicho frmaco.
TABLA 4
Tratamiento farmacolgico31-36
Diagnstico14,23,24
Sntomas cardinales
El diagnstico de EP se apoya en la presencia de al menos 2
sntomas cardinales (excepto en formas que cursan exclusivamente con temblor de reposo) y la exclusin de parkinsonismos secundarios o parkinsonismo-plus. No hay ningn dato
de laboratorio que sea orientativo para el diagnstico.
Anticolinrgicos
Los ms utilizados en nuestro medio son el trihexifenidilo,
biperideno y benztropina. Actan bloqueando los receptores
colinrgicos muscarnicos y probablemente inhiben la transmisin colinrgica de las interneuronas estriatales, corrigiendo el exceso relativo de acetilcolina central originado por la
deficiencia dopaminrgica.
Son tiles para reducir el temblor y la rigidez, pero tienen poco o ningn efecto sobre la acinesia. Sus efectos secundarios incluyen sequedad bucal, retencin urinaria, constipacin, visin borrosa, cuadros confusionales y alteraciones
cognitivas.
Se est cuestionando su utilizacin, ya que parecen favorecer la formacin de ovillos neurofibrilares y de placas seniles en la corteza cerebral.
Signos atpicos
La presencia de signos atpicos para la EP (oftalmopleja, ataxia, demencia, sndrome piramidal, inestabilidad postural de
comienzo precoz, mioclonas, alteraciones autosmicas predominantes, etc.), y la ausencia de respuesta a levodopa y/o agonistas dopaminrgicos sugieren otra causa de parkinsonismo.
Electroencefalograma
El electroencefalograma (EEG) es normal o presenta un leve
enlentecimiento del ritmo cerebral.
Neuroimagen
La tomografa axial computarizada (TAC) de crneo es
normal, aunque en pacientes con demencia puede revelar
atrofia corticosubcortical y la resonancia magntica (RM)
puede mostrar una disminucin de seal en el ncleo rojo
y en la SNr en secuencias T2, aunque no es un hallazgo especfico.
Medicina nuclear
La tomografa computarizada por emisin de fotones simples (SPECT) y la PET con marcadores dopaminrgicos
muestran disminucin de captacin estriatal de los trazadores o ligandos especficos (18F-fluorodopa y 11C-dihidrotetrabenazina permiten valorar terminal presinptica en la PET;
algunos anlogos de cocana permiten valorar el transportador de membrana de dopamina en PET o en SPECT/
DATSCAN), que suele correlacionarse con la gravedad de la
Amantadine
Este frmaco, que fue utilizado inicialmente como antiviral,
mejora los sntomas parkinsonianos por aumentar la sntesis
y liberacin de dopamina. Tambin tiene accin anticolinrgica, y ms recientemente se ha demostrado que tiene accin
inhibidora de los receptores N-metil-D-aspartato (NMDA)
del glutamato.
Tiene un efecto similar, aunque limitado, sobre temblor,
rigidez y acinesia, y parece ser til para el tratamiento de las
discinesias inducidas por levodopa.
Sus efectos secundarios incluyen edema y livedo reticularis de miembros inferiores, insuficiencia cardaca congestiva, as como las mismas complicaciones que los anticolinrgicos.
Levodopa
La L-DOPA o levodopa es el precursor de la dopamina, capaz de atravesar las barreras intestinal y hematoenceflica
(compitiendo con los aminocidos neutros de la dieta en amMedicine. 2007;9(74):4719-4729
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bas) y de transformarse en dopamina en las terminales dopaminrgicas por medio de la enzima dopa-decarboxilasa.
Es el frmaco ms eficaz en el tratamiento de la EPI, y su
efecto es similar sobre todos los sntomas de la enfermedad
(rigidez, bradicinesia y temblor), de modo que cuando un paciente no responde al tratamiento con levodopa en dosis altas (hasta un mximo de 1.500 mg/da), probablemente el
diagnstico de EPI sea incorrecto.
Para evitar efectos secundarios agudos (nuseas y vmitos debidos a la estimulacin de los receptores dopaminrgicos del rea postrema del bulbo raqudeo; hipotensin ortosttica; arritmias), que se deben a la metabolizacin perifrica
por dopa-decarboxilasa, la levodopa se utiliza asociada a un
inhibidor de dopa-decarboxilasa perifrica, como benserazida o carbidopa, lo que garantiza que el 80% de la dosis administrada llegue al sistema nervioso central.
Los efectos secundarios ms frecuentes son nuseas y
vmitos (que se pueden prevenir administrando previamente domperidona), hipotensin ortosttica asintomtica
y, en muy raras ocasiones, arritmias cardacas (extrasstoles
ventriculares). Algunos pacientes presentan alteraciones
del sueo en forma de pesadillas, insomnio o somnolencia
diurna.
No se conocen contraindicaciones, pero debe administrarse con precaucin en pacientes con arritmias cardacas,
glaucoma de ngulo estrecho y melanoma.
Aunque el tratamiento con levodopa es muy eficaz inicialmente, a partir de los 3-5 aos de tratamiento muchos
enfermos presentan complicaciones a largo plazo, que estn
resumidas en la tabla 5.
Recientemente se ha desarrollado una nueva formulacin
denominada duodopa,que permite administrar la levodopa
por va intraduodenal utilizando una sonda de gastrostoma
y una bomba de infusin, y que est indicada para el tratamiento de pacientes con fluctuaciones motoras severas.
TABLA 5
Agonistas dopaminrgicos
Actan estimulando directamente los receptores dopaminrgicos, especialmente los D2. Adems de ser eficaces
combinados con levodopa, tienen efecto antiparkinsoniano
en pacientes previamente no tratados, aunque ste es limitado y su eficacia en monoterapia es inferior a la de la levodopa. Son tiles en el tratamiento de las fluctuaciones motoras. En nuestro medio estn disponibles los siguientes
agonistas dopaminrgicos:
Bromocriptina. Es un alcaloide ergtico con accin agonista D2 y antagonista de receptores D1. Estimula tambin los
receptores de serotonina y noradrenalina.
Su vida media es de 3-6 horas y las dosis utilizadas en el
tratamiento de la EP varan de 10 a 60 mg/da. Los efectos
secundarios ms frecuentes son nuseas, vmitos, hipotensin ortosttica, vasoconstriccin y alucinaciones. Como
sucede con el resto de los ergticos, la bromocriptina debe
administrarse con precaucin en aquellos pacientes con
historia de insuficiencia coronaria por su efecto vasoconstrictor. Puede, adems, como otros ergticos, producir parestesias en regiones distales del cuerpo como los dedos
(por vasoespasmo), exacerbacin de sntomas de lcera
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TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO (I): CONCEPTOS GENERALES. CLASIFICACIN DE LOS SNDROMES PARKINSONIANOS.
ENFERMEDAD DE PARKINSON
mente el 33% de los pacientes presentan reacciones drmicas locales que suelen ser leves.
Ropinirol. Agonista dopaminrgico no ergtico que estimula preferentemente los receptores dopaminrgicos de la familia D2 con una selectividad mayor por los D2 que por los
D3. Carece de actividad sobre los sistemas serotonrgicos y
noradrenrgicos. La vida media es de 3-10 horas y las dosis
utilizadas oscilan entre 1 y 24 mg/da. Los efectos secundarios ms importantes son nuseas, vmitos, diarreas y alucinaciones. No tiene los efectos secundarios de tipo ergtico
de los otros agonistas dopaminrgicos, pero se han descrito
casos de somnolencia marcada y de ataque de sueo.
Pramipexol. Agonista no ergtico que estimula los receptores dopaminrgicos D2 y D3 (mayor afinidad por los
D3). Tiene una vida media de 3 horas y el rango de dosis
utilizado es de 2-5 mg/da. Adems de nuseas, vmitos, hipotensin ortosttica y alucinaciones, se han descrito ocho
casos de ataques bruscos de sueo que desaparecieron al interrumpir el tratamiento con pramipexol (se han descrito
posteriormente casos similares con otros agonistas dopaminrgicos).
Cabergolina. Agonista ergtico que estimula los receptores
dopaminrgicos de tipo D2 y D3 con dbil afinidad por los
receptores serotoninrgicos y adrenrgicos. Es el agonista
dopaminrgico oral de mayor vida media (72 horas). Es eficaz tanto en pacientes de novo como asociado a levodopa en
pacientes con fluctuaciones motoras. La dosis media es de 46 mg/da repartida en 2 dosis (maana y noche).
Los efectos secundarios ms importantes son similares a
los del resto de los agonistas ergticos. Tambin se ha descrito algn caso de fibrosis valvular cardaca.
Rotigotina. Agonista dopaminrgico no ergtico de receptores D3/D1/D2 con dbil afinidad para los receptores serotoninrgicos y adrenrgicos. Se administra en dosis de 20-60
cm2 por va transdrmica. Ha demostrado eficacia en el control de los sntomas parkinsonianos tanto en monoterapia
como en terapia coadyuvante, permitiendo en este caso,
como sucede con otros agonistas, disminuir la dosis de levodopa. Puede ser muy til en pacientes con problemas digestivos (disfagia y alteraciones de la motilidad gastrointestinal).
Su comercializacin es inminente, y es esperable que los
efectos secundarios ms importantes sean similares a los del
resto de los agonistas dopaminrgicos. Adems, aproximada-
4727
Tratamiento quirrgico34,36
El tratamiento quirrgico de la EP se empez a realizar en
los aos 50, pero se abandon tras el descubrimiento de la le4728
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TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO (I): CONCEPTOS GENERALES. CLASIFICACIN DE LOS SNDROMES PARKINSONIANOS.
ENFERMEDAD DE PARKINSON
realidad esta opcin no pueda considerarse como una alternativa til. Los dos estudios doble-ciego realizados en EE.
UU. han demostrado que esta terapia mejora muy levemente los sntomas parkinsonianos y un 20% de los sujetos trasplantados desarrollan discinesias intensas en off.
Otras posibles fuentes de clulas dopaminrgicas son las
clulas mesenceflicas fetales procedentes de cerdos transgnicos y las procedentes del glomus carotdeo.
Los resultados de un estudio doble-ciego de la infusin intraputaminal del factor neurotrfico derivado de gla (GDNF)
han sido contradictorios, por lo que se ha abandonado.
Hay varios estudios observacionales y de seguridad en
pacientes con EPI utilizando lentivirus como vectores virales
en los que se han insertado diversos transgenes (carboxilasa
de aminocidos aromticos, GAD o nurturine).
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Bibliografa
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