Gua Prctica

Cmo seleccionar una frmula para Nutricin Enteral en

pacientes adultos?
Lic. Marisa Canicoba
Lic. en Nutricin
Hospital Nac. Prof. Dr. A. Posadas

marisacanicoba@hotmail.com
Lic. Silvina Salinas
Lic. en Nutricin
Clnica de Rehabilitacin Pilares de Rosario

silsalinas78@yahoo.com.ar
Lic. Yanina Zwenger
Lic. en Nutricin
Hospital Dr. Roque Senz Pea de Rosario

yzwenger@hotmail.com

La presente Gua Prctica pretende orientar al profesional en el momento de decidir

que frmula utilizar al iniciar la Nutricin Enteral (NE) en un paciente.

DEFINICION DE FRMULA PARA NE

Son aquellos productos constituidos por una mezcla definida de macro y micro
nutrientes que se administran por va digestiva. Con carcter general se entiende que se
trata de frmulas nutricionalmente completas, por lo que habitualmente se utilizan como
nica fuente nutricional.
El criterio de seleccin se basa en encontrar aquella frmula enteral cuya composicin
qumica cubra los requerimientos nutricionales del paciente adecundose a la situacin
clnica del individuo.
Para definir la seleccin en necesario considerar algunos aspectos bsicos.

Datos del Paciente

-

Patologa de base
Evolucin de la enfermedad
Estado nutricional
Capacidad digesto absortiva
Requerimientos nutricionales
Tipo y ubicacin del acceso enteral
Otros ingresos que reciba el paciente
Balance hidroelectroltico

Datos de la Frmula
-

Densidad de la frmula
Agua
Fibra
Fuente y cantidad de nutrientes
Cantidad de electrolitos
Carga renal de solutos
Costo beneficio

Frmulas Enterales
Composicin:
Formula
Polimricas

Hidrolizadas

Hidratos de Carbono

Protenas

Slidos de jarabe de maz Caseinato de sodio,

Almidn de maz
Calcio y magnesio.
hidrolizado
Aislados de protena
Maltodextrina
de soja
Sacarosa
Protena de suero
Fructosa
lcteo
Azcares alcoholes
Lacto albmina
Fibras solubles e
Concentrado de
insolubles
protena Lctea
Almidn maz
Casena hidrolizada
hidrolizado
Protena de suero
Maltodextrina
hidrolizada
Fructosa
Aminocidos
cristalinos
Lacto albmina
hidrolizada
Hidrolizado protena
de trigo

Lpidos
Aceite de canola
Aceite de girasol o
crtamo alto oleico
Aceite de maz
Aceites de pescado
TCM
Aceite de palma
Aceite de soja
Lecitina de soja
steres de cidos grasos
Aceite de pescado
TCM
Aceite de Girasol
Aceite de Soja
Lecitina de soja
Lpidos estructurados

Clasificacin de Frmulas
Criterios

Clasificacin

Aporte completo o no de
nutrientes

Dietas nutricionalmente completas

Mdulos nutricionales
Suplementos

Forma en que se aporten

las protenas

Polimricas
Oligomericas
Elementales
Normoporteicas: < 18% del VCT

Porcentaje proteico

Hiperproteicas: >18% del VCT

Hipocalricas: < 1 kcal/ml
Densidad calrica

Isocalricas: 1 kcal/ml
Hipercalricas: > 1,5kcal/ml
Sin fibra

Contenido y tipo de fibra

Con fibra:
Fermentable
No fermentable
Mezcla
Isotnicas 350 mOsm/kg (300 mOsm/l)

Osmolalidad/Osmolaridad

mOsm/kg / mOsm/l

Moderadamente hipertnicas: 350 - 500mOsm/kg (300 - 400 mOsm/l)

Hipertonicas: > 550 mOsm/kg

Uso general

Dietas generales: frmulas con caractersticas variables de composicin, diseadas

para cubrir las necesidades nutricionales de la mayora de los pacientes.

Uso especfico

Dietas especiales: frmulas diseadas especficamente para una determinada

patologa y que pretende no solo actuar como fuente alimenticia, sino modificar el
curso evolutivo y/o pronstico de la enfermedad para la que ha sido diseada.

Caractersticas de la Frmulas
-

ARTESANALES: realizadas con una combinacin de alimentos licuados y con

el agregado o no de mdulos.

INDUSTRIALES: realizadas por la industria, las cuales pueden presentarse

lquidas o en polvo.

COMPLETAS: se caracterizan por estar constituidas por una mezcla definida

de macro y micronutrientes, en cantidad y distribucin adecuadas para utilizarse
como nica fuente nutricional.

SUPLEMENTOS: dietas incompletas, integradas por uno o varios nutrientes,

diseadas para completar la dieta oral en aquellos pacientes en los que el
consumo ordinario de alimentos resulta insuficiente para mantener un adecuado
estado nutricional.

MODULARES: nutrientes aislados que pueden combinarse entre si formando

una dieta modular, utilizados para crear una frmula o modificar el contenido de
nutrientes.

POLIMERICAS ESTANDAR: son nutricionalmente completas y balanceadas,

la mayora son isotnicas (alrededor de 300 mOsm/kg de agua), la densidad
calrica vara de 1 a 1,2 kcal/ml. Las fuentes de protenas habitualmente son la
casena y la protena de soja. La mayora de los carbohidratos son provistos en
forma compleja aunque algunas tienen hidratos de carbono simples, las grasas
son aportadas en forma de TCM y TCL, son libres de lactosa y gluten y estn
diseadas para ser utilizadas como nica fuente de alimentacin por largos
perodos. Requieren una capacidad digesto absortiva conservada. Se presentan
en polvo o lquidas.

OLIGOMERICAS, PEPTIDICAS o SEMIELEMENTALES: contienen

nutrientes parcialmente hidrolizados, se indican en las patologas que cursan con
alteracin en la digestin y absorcin de nutrientes, la osmolaridad es moderada
(375-480 mOsm/kg de agua), poseen alto contenido de protenas hidrolizadas a
pptidos, los hidratos de carbono se encuentran en forma de polmeros de
glucosa, disacridos y monosacridos, las grasas son aportadas por TCM y
PUFA, son libres de lactosa. Requieren de una mnima capacidad digestiva.
Pueden contener nutrientes especficos como glutamina, arginina, carnitina y
taurina.

ELEMENTALES: contienen alto aporte de protenas en forma de aminocidos

libres, son nutricionalmente incompletas, hiperosmolares y libres de lactosa.

CON FIBRA: contienen 10 a 20 grs./1000 kcal, % variable entre fibra soluble e

insoluble.
Insoluble: No fermentable, aumentan la masa fecal, aumentan el
peristaltismo
Soluble: aumentan retencin de agua, mejoran la tolerancia a la glucosa,
efecto trfico sobre la mucosa colnica
FOS: mejoran la flora intestinal, disminuyen la constipacin.

Frmulas
Especficas
para
Patologas
Son Frmulas adaptadas
a requerimientos
y diseadas
para
patologas especiales:
1) RENALES:
El contenido de protenas es variable, existen frmulas hipoproteicas para pacientes con
insuficiencia renal predialisis y normoproteicas para pacientes dializados. Tienen alta

densidad calrica ya que estos pacientes habitualmente tienen restriccin hdrica, la

osmolaridad es > 400 mOsm/l, tienen bajo aporte de electrolitos principalmente sodio y
potasio, se limitan tambin los aportes de fsforo, magnesio, vitaminas A y D, son
libres de lactosa y con igual fuente de nutrientes que las frmulas estndar.
2) INTOLERANCIA A LA GLUCOSA:
Contienen bajo porcentaje de hidratos de carbono, un 30 a 35% en base a polmeros de
glucosa y fructosa, son ricas en lpidos constituyendo el 40 a 50% de las caloras totales,
son nutricionalmente completas, isotnicas, libres de lactosa y estn suplementadas con
fibra en forma de polisacridos de soja, celulosa, fibra de acacia, FOS, hidrolizado
goma guar, con una relacin variable de fibra soluble/insoluble de 80/20 a 65/35. Se
indican en situaciones de hiperglucemia por estrs metablico (cuando el aporte de
insulina es muy elevado y se debe disminuir el aporte de H de C) o diabetes.
3) INSUFICIENCIA RESPIRATORIA:
El contenido de grasas alcanza el 50% del VCT, las principales fuentes de nutrientes
son protenas intactas, polmeros de glucosa, disacridos y PUFA, poseen una
osmolaridad superior a 400 mOsm/l, son nutricionalmente completas y libres de lactosa.
4) PACIENTE CRITICO/STRESS METABOLICO/INMUNOMODULACION:
Suplementadas con aminocidos especficos como glutamina y arginina, la osmolaridad
vara entre 350 a 700 mOsm/l, el aporte de lpidos es realizado a travs de TCM y
omega 3, son nutricionalmente completas y libres de lactosa, fortificadas con minerales
trazas, nucletidos y antioxidantes, se indican en situaciones de estrs metablico y
disfuncin inmune.

Seleccin de la Frmula

- Cubrir los requerimientos nutricionales

- Adecuarse a la situacin clnica

PREGUNTAS BASICAS
1. Cmo est la capacidad digesto-absortiva del paciente?
2. Padece alguna patologa o disfuncin de rganos?
3. Requiere alguna restriccin de lquidos?
4. Presenta aumento de los requerimientos nutricionales?

Indicacin de Dieta Estndar

Este tipo de frmulas se adaptan a un elevado % de pacientes:
- Nutricin completa en pacientes sin patologa de base.

Complemento de dieta oral insuficiente.

Pacientes desnutridos.
Pacientes con incremento de necesidades calricas.
Pacientes con alteraciones mecnicas de la deglucin o trnsito.
Pacientes con trastornos neuromotores de la deglucin o trnsito.

Indicacin de Dietas Hiperproteicas

Requerimientos proteicos aumentados

-

Pacientes crticos
Estrs Metablico
Post- quirrgicos ciruga mayor
Oncolgicos
Sida

Pacientes con elevadas prdidas proteicas

- Quemados
- Fstulas entricas
- Drenajes
- Enteritis
- Ulceras decbito

Indicacin de Dieta Hipercalricas

Pacientes con aumento de necesidades calricas, que no toleran volmenes

elevados.
Anorexia, saciedad precoz.
Intolerancia gstrica a volmenes elevados.
Pacientes con restriccin de volmenes ( Insuficiencia heptica, renal, cardaca,
ascitis).
Pacientes con aumentos de necesidades difcilmente alcanzables con volmenes
convencionales (Ej. Quemados)

Indicacin de Dieta con Fibra

Mezcla Insoluble/Soluble
NE prolongada
Estreimiento
Pacientes edad avanzada
Enfermedad Neurolgica
Pacientes inmovilizados

Soluble
Sndrome de Intestino corto
Colitis Ulcerosa
Sndrome diarreico
Paciente crtico (hipoperfusin)
Estimulacin del trofismo
intestinal

Indicacin de Dieta con Fibra

Indicacin de Frmulas para Patologas Especficas
Pacientes Renales: poseen adecuacin de protenas, densidad energtica y
micronutrientes.
Intolerancia a la Glucosa: modificacin de cantidad de lpidos, carbohidratos,
fibra.
Patologa Pulmonar: adecuacin en el aporte de lpidos.
Inmunomodulacin: se utilizan para modular la respuesta inflamatoria
sistmica y la respuesta inmunitaria en situaciones de agresin.

Recomendaciones para la prctica clnica.

Si el paciente presenta integridad anatmica y funcional del tubo digestivo, se debe
elegir una frmula polimrica: Grado de evidencia (A).
Sin embargo en la mayora de patologas gastrointestinales puede ser correcto utilizar
una frmula polimrica, quedando reducida la indicacin de las frmulas oligomricas a
unas pocas patologas: Pancreatitis aguda severa con intestino funcionante se puede
utilizar una frmula elemental o polimrica por va enteral, como primera opcin (A).
Sndrome de intestino corto con colon intacto: se debe usar una frmula polimrica, rica
en carbohidratos complejos y baja en grasas (A).
Enfermedad inflamatoria intestinal: frmula polimrica. Si no fuera tolerada, se pasara
a una frmula oligomrica. Fstula intestinal: frmula polimrica. Pacientes con elevado
estrs metablico y grandes quemados: frmulas hiperproteicas (A).

Bibliografa sugerida:
1- Heymsfield S. Enteral solutions: is there a solution?. NCP 10: 4-7, 1995.
2- Rabat Restrepo J M.; Campos Martyin C. Nutricion enteral. UNCYD Hospital Universitario
Virgen Macarena; 2005.
3- Guas Espen, Clinical Nutrition 2006

4- Guas Aspen, 2009.