CENTRO UNIVERSITRIO DAS FACULDADES METROPOLITANAS UNIDAS

ALBA VALRIA DOS SANTOS

MENINGITES

Trabalho apresentado disciplina

Trabalho de Concluso de Curso do
Curso de Farmcia da FMU, sob
orientao da Prof. Ms. Sandra
Miranda Freeman

So Paulo
2007

ALBA VALRIA DOS SANTOS

MENINGITES

So Paulo
2007

MENINGITES

ALBA VALRIA DOS SANTOS

Trabalho apresentado disciplina de

Trabalho de Concluso de Curso do
Curso de Farmcia da FMU, sob
orientao da Prof. Ms. Sandra Miranda
Freeman.
Aprovado
pela
banca
examinadora
constituda
pelos
Professores:

___________________________________________________________________
Prof. Ms. Sandra Miranda Freeman
FMU

___________________________________________________________________
Prof. Dr. Alexandre Loureno
FMU

___________________________________________________________________
Prof. Ms. Cristiane Rocha de Farias
FMU

So Paulo
2007

RESUMO
Meningite a inflamao das meninges, causada principalmente por
microrganismos patognicos, com altas taxas de morbidade e mortalidade. As
meningites infecciosas esto no grupo de notificao compulsria, por sua
capacidade de produzir surtos, e exigem uma vigilncia epidemiolgica ativa para
propor aes preventivas e corretivas. A meningite pode ser causada por diferentes
agentes etiolgicos, como bactrias, vrus e fungos, sendo as crianas menores de 5
anos as mais susceptveis infeco. No Brasil, a Neisseria meningitidis a
principal bactria causadora de meningite, seguida por Streptococcus pneumoniae.
O Haemophilus influenzae do tipo b (Hib) ocupava o segundo lugar, mas aps a
introduo da vacina conjugada contra a Hib em 1999, houve uma queda de 90%
desta meningite, o que evidencia o valor das aes de preveno como a
imunizao. O bom prognstico da doena est baseado em diagnstico e
tratamento precoces e portanto, o conhecimento da doena, da etiologia e de
tcnicas desenvolvidas de anlise so decisivos. Medidas como uso de vacinas e
quimioprofilaxia so importantes ferramentas
seqelas.

no controle desta doena e suas

LISTA DE FIGURAS
Figura 1: Estrutura do sistema nervoso e LCR ........................................................9
Figura 2: Meninge.....................................................................................................10
Figura 3: Crebro com meningite ............................................................................12
Figura 4: Meningite purulenta bacteriana.................................................................15
Figura 5: Aspecto histolgico da meningite purulenta..............................................16
Figura 6: Coeficientes de incidncia da meningite...................................................21
Figura 7: Coeficientes de incidncia de meningites no determinadas...................21
Figura 8: Bactria meningoccica............................................................................23
Figura 9: Exemplos de petquias e erupes..........................................................26
Figura 10: Microscopia de Neisseria meningitidis......................................................27
Figura 11: Coeficientes de incidncia e letalidade da doena meningoccica..........29
Figura 12: Distribuio por sorogrupo da doena meningoccica.............................29
Figura 13: Coeficientes de incidncia e letalidade da meningite por
Haemophilus influenzae...........................................................................31
Figura 14: Crebro com meningite purulenta por Haemophilus influenzae...............33
Figura 15: Colorao de Gram de Haemophilus influenzae.......................................33
Figura 16: Exemplos de infeco por Haemophilus influenzae..................................33
Figura 17: Meningite pneumoccica em alcolatra e autopsia..................................36
Figura 18: Microscopia de Streptococcus pneumoniae..............................................36
Figura 19: Infeco por estafilococos.........................................................................37
Figura 20: Streptococcus pyogenes...........................................................................38
Figura 21: Infeco por Streptococcus pyogenes......................................................38
Figura 22: Microscopia de Histoplasma capsulatum..................................................49
Figura 23: Microscopia de Cryptococcus neofarmans...............................................49
Figura 24: Investigao epidemiolgica das meningites parte 1.............................59
Figura 25: Investigao epidemiolgica das meningites parte 2.............................60

LISTA DE TABELAS
Tabela 1:

Principais agentes etiolgicos da meningite...........................................11

Tabela 2:

Fatores de risco de patgenos bacterianos especficos........................15

Tabela 3:

Perfis do Lquido Cefalorraquidiano.......................................................18

Tabela 4:

Tratamento emprico das meningites bacterianas agudas....................19

Tabela 5:

Tratamento especfico das meningites bacterianas agudas.................20

Tabela 6:

Doses intravenosas recomendadas para o tratamento das

meningites bacterianas agudas..............................................................20

Tabela 7: Protenas da membrana externa.............................................................23

Tabela 8: Estrutura qumica dos polissacardeos capsulares dos
sorogrupos de Neisseria meningitidis......................................................24
Tabela 9: Tratamento da meningite tuberculosa....................................................42
Tabela 10: Agentes etiolgicos mais freqentes da meningite viral.........................44

SUMRIO
1.

Introduo .........................................................................................................8

2.

Objetivo.............................................................................................................8

3.

Aspectos Gerais................................................................................................9

4.

Meningite Bacteriana.......................................................................................13

4.1

Meningite Meningoccica................................................................................22

4.2

Meningite por Haemophilus Influenzae......................................................... 30

4.3

Meningite Pneumoccica................................................................................34

4.4

Meningite Estafiloccica .................................................................................37

4.5

Meningite Estreptoccica................................................................................38

4.6

Meningite Tuberculosa ...................................................................................39

4.7

Meningite causada por outras bactrias..........................................................43

Meningite Viral.................................................................................................44

Meningite Fngica...........................................................................................48

Preveno e Controle......................................................................................50

7.1

Quimioprofilaxia..............................................................................................50

7.2

Imunizao......................................................................................................50

7.2.1 Vacina contra Haemophilus influenzae tipo b (Hib) ou tetravalente ...............50

7.2.2 Vacina contra o bacilo de Koch.......................................................................51
7.2.3 Vacinas contra Neisseria meningitidis............................................................ 53
7.2.4 Vacina contra Streptococcus pneumoniae......................................................55
7.2.5 Vacinao para Bloqueio de Surto..................................................................56
7.3

Aes de Educao e Sade...........................................................................57

Vigilncia Epidemiolgica................................................................................58

Concluso........................................................................................................61

10

Referncias

.................................................................................................62

8
1. INTRODUO
A meningite a inflamao das meninges, que so comprometidas por
microrganismos patognicos. Dentre as infeces do sistema nervoso central, a
meningite apresenta as mais altas taxas de morbidade e mortalidade (DAVIS, 2003).
No passado, esta doena levava a maioria dos pacientes a bito, deixando
seqelas neurolgicas nos pacientes que sobreviviam. Com o conhecimento mais
profundo da patologia, a evoluo das tcnicas de diagnstico e o desenvolvimento
dos antibiticos e vacinas, a taxa de mortalidade e as seqelas diminuram,
permitindo aos pacientes melhor qualidade de vida (CAMPES, CAMPES, 2003).
A meningite pode ser causada por diversos microrganismos patognicos,
como bactrias, vrus e fungos. Pessoas de qualquer idade podem contrair
meningite e crianas menores de 5 anos so as mais vulnerveis (BRASIL, 2005).
Paciente com febre alta

e vmito, sem foco de infeco aparente,

acompanhado de cefalia intensa, rigidez de nuca, sonolncia, torpor, irritao,

diminuio da suco em lactentes, abaulamento de fontanela e convulses deve
ser considerado caso suspeito de meningite e o tratamento deve ser iniciado
imediatamente,

mesmo

antes

da

confirmao

do

agente

infeccioso

(CARVALHANAS; BRANDILEONE; ZANELLA, 2005)

As meningites infecciosas constituem um problema de sade pbica nacional
e mundial, por sua capacidade de produzir surtos. Todos os casos suspeitos devem
ser notificados e investigados de forma oportuna e adequada (ESCOSTEGUY et al,
2004).
Diante deste quadro, torna-se importante o conhecimento da patologia e
todos os aspectos relacionados, para que se possa atuar de forma preventiva e
corretiva com eficcia.
2. OBJETIVO
O objetivo deste trabalho foi realizar um estudo, baseado em levantamento de
dados disponveis na literatura publicada, sobre aspectos epidemiolgicos e
programas de preveno e controle das meningites infecciosas.

9
3. ASPECTOS GERAIS
As membranas que envolvem o encfalo e a medula espinhal so
denominadas meninges e so formadas por trs camadas: dura-mter, aracnide e
pia-mater. O lquido cefalorraquidiano (LCR) ou lquor circula no espao entre a
aracnide e a pia-mter (NITRINI, 2003). As meninges esto representadas nas
figuras 1 e 2.
A meningite um processo inflamatrio da aracnide, da pia-mter e do LCR,
estendendo-se pelo espao subaracnide do crebro e da medula espinhal. Este
processo inflamatrio acontece quando uma bactria ou vrus vence as defesas do
organismo e se aninha nas meninges. Uma vez instalado, o processo infeccioso
dissemina-se rapidamentamente pelo LCR (MORRIS, 1992). A inflamao pode
produzir pus e se estender por todo o sistema nervoso central (DAVIS, 2003).

Figura 1: Estrutura do sistema nervoso e LCR

(Fonte: GEOCITIES, 2007)

10
A causa mais comum da meningite infecciosa, mas alguns agentes qumicos
e clulas tumorais (neoplasias) tambm podem provocar meningite. Fenmenos
irritativos de curta durao nas meninges podem ser desencadeados por contrastes
radiolgicos ou radioistopos no sistema LCR, com reao inflamatria e presena
de poliformonucleares (DAVIS, 2003; MORRIS, 1992).
Diversos microrganismos patognicos, alm dos vrus e bactrias, podem
causar meningite, e raramente fungos, protozorios e helmintos infectam as
meninges. Do ponto de vista de sade pblica, as meningites infecciosas,
principalmente as causadas por bactrias e vrus, so as mais importantes pela sua
ocorrncia e potencial de produzir surtos. A tabela 1 mostra os principais agentes
etiolgicos causadores da meningite (BRASIL, 2005).
Para a meningite infecciosa se desenvolver, o microrganismo patognico
atravessa o organismo humano, cruzando a barreira hematoenceflica e a barreira
sangue-lquido cefalorraquidiano. O LCR tambm pode ser contaminado por um
ferimento que penetre nas meninges, em consequncia de um trauma, procedimento
clnico,

cirrgico

ou

malformao

congnita,

como

mielomeningocele.

Considerando-se que o liquor no produz anticorpos e que as imunoglobulinas do

sangue no tm acesso ao LCR, o microrganismo infectante se desenvolve
facilmente disseminando-se pela circulao do liquor, com conseqente inflamao
menngea (MACHADO; GOMES, 2003).

Figura 2: Meninge
(Fonte: DRAUZIOVARELLA, 2007)

11
Tabela 1: Principais agentes etiolgicos da meningite (Fonte: BRASIL, 2005)
Bactrias

Vrus

Outros

Neisseria meningitidis

RNA Vrus

Fungos

Haemophilus influenzae

Enterovrus

Cryptococcus

Streptococcus pneumoniae

Arbovrus

neoformans

Mycobacterium tuberculosis

Vrus do sarampo

Candida albicans e

Staphylococcus aureus

Vrus da caxumba

C. tropicalis

Pseudomona aeruginosa

Arenavrus

Protozorios

Escherichia coli

coriomeningite linfocitria

Toxoplasma gondii

Klebsiella sp

HIV 1

Trypanosoma cruzi

Enterobacter sp

DNA vrus

Plasmodium sp

Salmonella sp

Adenovrus

Helmintos

Proteus sp

Vrus do grupo Herpes

Infeco larvria da

Listeria monocytogenes

Varicela zoster

Taenia solium

Leptospira sp

Epstein Barr

Cysticercus cellulosae

Citomegalovrus

(cisticercose)

A meningite se caracteriza por febre, cefalia intensa, vmitos e sinais de

irritao menngea, acompanhadas de alteraes do LCR. A irritao menngea
associa-se aos seguintes sinais: Sinal de Kernig (resposta em flexo da articulao
do joelho, quando a coxa colocada em certo grau de flexo, relativamente ao
tronco) e Sinal de Brudzinski (flexo involuntria da perna sobre a coxa e desta
sobre a bacia, ao se tentar fletir a cabea do paciente). Crianas de at nove meses
podem no apresentar os sinais clssicos de irritao menngea, sendo que outros
sinais e sintomas permitem a suspeita diagnstica, como febre, irritabilidade ou
agitao, choro persistente, grito menngeo (criana grita ao ser manipulada,
principalmente quando se flete as pernas para trocar a fralda) e recusa alimentao,
acompanhada ou no de vmitos, convulses e abaulamento da fontanela. O
indivduo que apresentar trs ou mais sinais e sintomas descritos pode ser
considerado caso suspeito de meningite (BRASIL, 2005; PERES et al, 2006).
A meningite pode ser classificada de acordo com o microrganismo que a
desencadeou, isto , de acordo com o seu agente etiolgico: meningite bacteriana,

12
meningite viral e meningite fngica (DEVINSKY, 2001) ou pode ser classificada
como piognica aguda (normalmente bacteriana), linfoctica aguda (viral) e crnica
(bacteriana ou fngica) (MACHADO; GOMES, 2003; MORRIS, 1992). H ainda
autores que classificam as meningites como bacterianas (ou purulentas), virais e
granulomatosas (tuberculosas e fngicas) (CAMPES; CAMPAS, 2003). A
evoluo da doena fornece a indicao da etiologia, pois na meningite viral as
manifestaes agudas so observadas em poucas horas, na meningite bacteriana
de horas a um dia e na meningite fngica ou tuberculosa de dias a duas semanas
(DAVIS, 2003).
A figura 3 ilustra um crebro com meningite.

Figura 3: Crebro com meningite

(Fonte: SISTEMA NERVOSO, 2007)

13
4. MENINGITE BACTERIANA
Nos pases em desenvolvimento, as meningites bacterianas caracterizam um
grave problema de sade pblica, por sua alta mortalidade, alta prevalncia
(especialmente

em crianas) e seqelas muitas vezes irreversveis. Tais

caractersticas exigem um profundo conhecimento de sua fisiopatologia e

identificao de sinais e sintomas precoces para que o diagnstico e tratamento
melhorem este panorama (CAMPAS; CAMPAS, 2003).
Qualquer bactria pode causar meningite bacteriana, porm avaliaes
mostram que os maiores responsveis pelas meningites bacterianas so
Haemophilus influenzae, Streptococus pneumoniae e Neisseria meningitidis. Na
seqncia, tem-se estreptococo do grupo B e a Listeria monocytogenes. Agentes
como enterobactrias e estafilococos acometem pacientes onde h deficincias no
sistema imunolgico, como na fase inicial ou final da vida (DAVIS, 2003; MACHADO;
GOMES, 2003).
Os tipos de bactrias que provocam a meningite esto relacionados com a
faixa etria. Nos recm-nascidos, os estreptococos e os bacilos gram-negativos so
os principais causadores da meningite. Na criana at cinco anos, predominam o
Haemophilus Influenzae, o pneumococo e o meningococo. Dos cinco anos at a
fase adulta predominam o meningococo e o pneumococo (CARVALHANAS;
BRANDILEONE; ZANELLA, 2005).
Os principais tipos de meningite podem ser classificados de acordo com o
seu agente etiolgico (BEREZIN et al, 2002; MACHADO; GOMES, 2003; MILLER;
JUBELT, 2002; NARDY; BRLIO; BELLUOMINI, 1989; POOLMAN, VAN DER LEY;
TOMMASSEN, 1995):
-

Meningite meningoccica de ocorrncia mundial, apresenta alta gravidade.

Causada pelo meningococo Neisseria meningitidis, um patgeno respiratrio
que causa infeces endmicas e epidmicas.

Meningite causada pelo Haemophilus

Influenzae doena comum,

prevalecendo em lactentes e crianas menores de cinco anos. Mais de 50%

dos casos ocorrem em crianas menores de 2 anos e 90% deles em crianas
menores de 5 anos. Em pases onde a vacinao contra esta bactria

14
generalizada, a incidncia desprezvel, mas continua sendo uma doena
importante nos demais pases.
-

Meningite pneumoccica causada pelo pneumococo Streptococcus

pneumoniae, preocupa pela freqncia e alta taxa de letalidade e morbidade
(20 a 30% de morbidade e 10% de mortalidade). Estas infeces predominam
nos primeiros anos de vida e so freqentemente acompanhadas por
infeces pulmonares, otites e sinusites. Apesar da resistncia bacteriana
penicilina, a letalidade pode ser reduzida com imunizao, usando vacinas
conjugadas contra os sorotipos mais freqentes;

Meningite estafiloccica o estafilococo raramente causa meningite, mas

pode ocorrer como resultado de furnculos no rosto, de infeco
estafiloccica em outras partes do corpo ou ainda como uma complicao da
trombose do seio cavernoso, de um abscesso epidural ou subdural, ou de
procedimentos cirrgicos.

Meningite estreptoccica com baixo ndice de incidncia, esse tipo de

meningite ocorre como secundria a algum foco sptico, principalmente nos
seios nasais ou mastideo. 70% das meningites bacterianas causadas em
crianas com menos de um ms de idade causada pelos estreptococos do
grupo B.

Meningite tuberculosa de evoluo lenta, este tipo de meningite muito

comum em crianas e recm-nascidos que residem em regies com alto
ndice de tuberculose.
A meningite purulenta aguda causada por quase todas as bactrias

patognicas, e a subaguda pelo bacilo da tuberculose ou por organismos micticos.

Independente da bactria causadora, a meningite purulenta aguda tem substrato
patolgico, sintomas e evoluo clnica semelhantes (MILLER; JUBELT, 2002;
MACHADO; GOMES, 2003).
A tabela 2 mostra os fatores de risco para as diferentes infeces que causam
a meningite, demonstrando a susceptibilidade do paciente a variados patgenos. A
figura 4 mostra o exsudato purulento na convexidade cerebral de uma meningite
purulenta bacteriana, com vasos menngeos fortemente hiperemiados ( esquerda) e
a reao inflamatria intensa, com trombose de pequenos vasos da convexidade
causando reas de necrose isqumica do tecido cerebral ( direita). A figura 5

15
mostra o aspecto histolgico, com exsudato no espao subaracnide do crtex
cerebral ( esquerda) e cerebelar ( direita). As clulas inflamatrias nesta
representao so neutrfilos e picitos.
Tabela 2: Fatores de risco de patgenos bacterianos especficos
(Fonte: DEVINSKY et al, 2001)
Fator de Risco

Patgeno

Alcoolismo, Esplenectomia,

Pneumococos

Anemia falciforme, Doena sinusal,

Fratura da base do crnio
Traumatismo, Cateter ventricular,

Staphylococcus

Cirurgia intracraniana
Idosos, Debilitados
Pacientes

Listeria

peditricos

com

otite

ou Haemophilus influenzae

infeco respiratria, Navahos, HLA B12

Figura 4: Meningite purulenta bacteriana

(Fonte: FCM, 2007a; FCM, 2007b)

16

Figura 5: Aspecto histolgico da meningite purulenta

(Fonte: FCM, 2007c; FCM, 2007d)
Miller e Davis (2002) descrevem que as bactrias podem ter acesso ao
espao ventrculo-subaracnide por via hematognica na evoluo de uma
septicemia ou como metstase da infeco de corao, pulmo e outras vceras.
Pode ser uma extenso direta de um foco sptico no crnio, coluna vertebral ou
parnquima do sistema nervoso.
O LCR e espao sub-aracnide so indefesos s bactrias patognicas, pela
ausncia de clulas fagocticas, de complemento e de imunoglobulinas. A
colonizao do LCR causa a meningite, iniciando-se com a inflamao atravs da
liberao de antgenos bacterianos que estimulam a produo de interleucina-1
pelos moncitos e produo de citoquinina TNF- pelos macrfagos, astrcitos,
clulas microgliais, ependimais e endoteliais do SNC, que agem de forma sinrgica
para induzir as respostas inflamatrias e quadro clnico tpico de meningite
(REQUEJO, 2005a).
A meningite bacteriana normalmente apresenta cefalia, febre, letargia,
vmitos freqentemente com sinais neurolgicos focais e convulses. Os pacientes
podem ter antecedentes respiratrio ou infeco sinusal. Cefalia e dor nucal so
proeminentes e esto relacionadas fotofobia, nusea e vmitos. O meningismo
caracterizado pela resistncia flexo do pescoo rigidez da nuca. A proteo das
vias areas podem ser comprometidas pelas alteraes de conscincia e convulses
prolongadas (BRANCO; AMORETTI; TASKER, 2007; DEVINSKY et al, 2001).
A partir dos sinais descritos, a avaliao e incio do tratamento devem ser
rpidos, por ser uma doena com risco de vida. Se o paciente est alerta e sem

17
sinais neurolgicos focais e sem aumento de presso intra-craniana, uma puno
lombar (PL) deve ser feita, com avaliao do LCR em relao a nveis de protenas e
glicose e presena de leuccitos e granulcitos. Se o paciente est com sinais
neurolgicos focais, se est obnubilado ou se h presso intracraniana, uma
tomografia computadorizada pode preceder a PL (DEVINSKY et al, 2001).
O Ministrio da Sade (BRASIL, 2005) indica como diagnstico laboratorial da
meningite o estudo do LCR, hemocultura, raspado de leses petequiais, urina e
fezes. A puno liqurica realizada na regio lombar, entre as vrtebras L1 e S1,
entre os espaos L3-L4, L4-L5 ou L5-S1. Uma das contra-indicaes para a puno
lombar a existncia de infeco no local da puno (piodermite). Quando h
hipertenso endocraniana grave, um especialista deve fazer a retirada cuidadosa do
lquor, ou aguardar a melhora do quadro, priorizando-se a anlise de outros
espcimes clnicos. Dentre os principais exames para o esclarecimento diagnstico
de casos suspeitos de meningite, cita-se: exame quimiocitolgico do lquor;
bacterioscopia direta (lquor ou soro); cultura (lquor, sangue, petquias ou fezes);
contra-imuneletroforese cruzada (CIE) (lquor ou soro); aglutinao pelo ltex (lquor
ou soro).
De acordo com Machado e Gomes (2003), no diagnstico das meningites
bacterianas, as principais alteraes observadas so:
-

Aumento da presso do LCR (meningites agudas): hipertenso intracraniana,

com aumento do volume lquido total, dado pela dificuldade de reabsoro do
LCR, caracterizando a hidrocefalia do tipo comunicante;

Pleiocitose: aumento do nmero de clulas;

Predomnio de neutrfilos polimorfonucleares;

Protenas totais elevadas;

Presena de bactrias no sedimento de amostra do LCR em exame

bacteriolgico direto, pelo mtodo de Gram;

Cultura de sedimento positiva em 70 a 90% das amostras;

Pesquisa

de

antgeno

bacteriano

feita

pelos

mtodos

de

contra-

imunoeletroforese e provas de aglutinao do ltex.

A tabela 2 mostra o perfil geral de LCR para os diferentes tipos de meningite.
Dado s pequenas diferenas, a cultura torna-se necessria para a identificao.

18

Tabela 3: Perfis do Lquido Cefalorraquidiano (Fonte: DEVINSKY et al, 2001)

Tipo

Leuccitos

Protena

Glicose

Meningite

50-10.000

elevada

baixa

bacteriana

(neutrfilos)

Meningite viral

20-1.000 (linfcitos) ligeiramente

normal

elevada
Meningite

50-10.000 (mistos)

elevada

baixa

tuberculosa
Meningite fngica

50-10.000

(mistos elevada

normal

ou linfcitos)
Meningite

por 10-1.000 (linfcitos

elevada

normal

espiroquetas
Por ser considerada emergncia mdica, o tratamento deve ser iniciado
imediatamente, mesmo sem se conhecer o agente etiolgico. Davis (2003) descreve
os princpios gerais que regem o uso dos antibiticos: o antibitico deve ser
administrado precocemente; as bactrias no podem ser resistentes ao antibitico; o
antibitico deve atravessar a barreira hemoliqurica e se concentrar no LCR para
matar as bactrias; os antibiticos bactericidas so preferenciais aos antibiticos de
ao bacteriosttica. Os tratamentos (emprico e especfico) e as doses
recomendadas esto descritas nas tabelas 4 e 5.
A presso craniana elevada pode ser tratada com manitol, dexametasona ou
hiperventilao. Surdez pode aparecer, especialmente em crianas, podendo ser
evitada com o uso profiltico de esterides, como dexametasona (0,15 mg/kg a cada
6 horas, por 2 a 4 dias, com reduo de dose progressiva em 5 a 10 dias) (DAVIS,
2003; DEVINSKY et al, 2001).
A desidratao possvel e deve-se monitorar o equilbrio hdrico para evitar
choque hipovolmico. Hiponatremia pode ser causada por reposio exagerada de
gua ou por secreo inadequada de hormnio antidiurtico. Anticonvulsivantes
podem ser usados nas crises convulsivas recorrentes. O uso de diurticos ou
corticosterides podem ser indicadas nos casos onde estiver presente herniao
cerebral precoce ou iminente (MILLER; JUBELT, 2002).

19
As complicaes e seqelas de meningite bacteriana so principalmente
devido a inflamao das meninges e seus vasos sanguneos, que pode danificar
crebro ou nervos cranianos pela presena de convulses, paralisias de nervos
cranianos, leses cerebrais focais, danos medula espinhal ou s razes nervosas e
hidrocefalia (DAVIS, 2003; MILLER; JUBELT, 2002).
Tabela 4: Tratamento emprico das meningites bacterianas agudas
(Fonte: MACHADO; GOMES, 2003)
Idade

Agente mais Esquema de Esquema

provvel

Comentrios

escolha

alternativo

Abaixo de Estrepto B.

Ampicilina +

Cloranfenicol +

Nveis baixos no LCR pode

3 meses

Listeria,

ceftriaxona (ou

gentamicina

ocorre em RN de baixo

E. coli,

cefotaxima)

peso

pneumococos
De

3 Meningococos, Ceftriaxona (ou

Meropenem ou

Vancomicina deve ser

meses

a pneumococos,

cloranfenicol

acrescentada para reas

18 anos

cefotaxima)

com quantidade de

H. influenzae

pneumococos altamente
resistentes acima de 2%
18

anos

50 Meningococos, Ceftriaxona (ou

pneumococos,

cefotaxima)

Meropenem ou

Vancomicina deve ser

cloranfenicol

acrescentada para reas

com quantidade de

H. influenzae

pneumococos altamente
resistentes acima de 2%
Acima
50 anos

de Pneumococos,

Ampicilina +

Ampicilina +

Vancomicina deve ser

Listeria,

ceftriaxona (ou

fluoroquinolona

acrescentada para reas

bacilos Gram-

cefotaxima)

(ciprofloxacina,

com quantidade de

negativos

levofloxacina ou pneumococos altamente

trovafloxacina)

resistentes acima de 2%.

No tratamento da Listeria
em pacientes alrgicos a
penicilina, usar
trimetropinasulfametoxazol.

20
Tabela 5: Tratamento especfico das meningites bacterianas agudas
(Fonte: MACHADO; GOMES, 2003)
Agente etiolgico
Estrepto B

Esquema de Esquema alternativo

Durao

Escolha

Tratamento

Pencilina G (ou

do

Vancomicina

14 a 21 dias

Cloranfenicol

7 a 10 dias

Trimetropina-sulfametoxazol

14 a 21 dias

Ceftriaxona (ou cefotaxima), cloranfenicol

7 a 10 dias

Penicilina G, menoprenem

10 a 14 dias

10 a 14 dias

ampicilina)
Hemophilus

Ceftriaxona (ou

influenzae

cefotaxima)

Listeria

Ampicilina +

monocytogenes

gentamicina

Neisseria

Pencilina G (ou

meningitidis

ampicilina)

Streptococcus

Ceftriaxona (ou

pneumoniae (conc.

cefotaxima)

inib. min. < 0,1)

Streptococcus

Vancominicina

Vancomicina pode ser trocada

pneumoniae (conc.

+ Ceftriaxona

rifampicina, pacientes alrgicos a

inib. min. >= 0,1)

(ou cefotaxima)

cefalosporinas, usar a vancomicina

isoladamente

Tabela 6: Doses intravenosas recomendadas para o tratamento das meningites

bacterianas agudas (Fonte: MACHADO; GOMES, 2003)
Antimicrobiano

Dose em crianas

Dose em adultos

Ampicilina

75 mg/kg a cada 6h

2,0g a cada 4h

Cefotaxima

50-75 mg/kg a cada 6h

2,0g a cada 6h

Ceftriaxona

50-75 mg/kg a cada 12h

2,0g a cada 12h

Ceftazidima

75 mg/kg a cada 12h

2,0g a cada 8h

Cloranfenicol

25 mg/kg a cada 6h

1,0g a cada 6h

Gentamicina

2,5 mg/kg a cada 8h

2,0mg/kg (dose ataque), seguido de

(* monitorar nvel srico)

1,7 mg/kg a cada 8h (*)

Levofloxacina

No indicado para crianas

0,5 g a cada 24h

Meropenem

40 mg/kg a cada 8h

1,0g a cada 8h

Penicilina G

50.000 UI/kg a cada 4h

4 milhes de U a cada 6h

Rifampicina

10 mg/kg a cada 24h (mximo 600

600 mg a cada 24h

mg/dia)
Trimetropina-

10 mg (trimetropina)/kg a cada 12h

10mg (trimetropina)/kg a cada 12h

15 mg/kg a cada 6h (max. 2,0 g/dia)

1,0g a cada 12h

sulfametoxazol
Vancomicina

21
As figuras 6 e 7 ilustram o perfil de meningite bacteriana reportados no estado
de So Paulo, com meningites de provvel etiologia viral inseridas no coeficiente de
meningites no determinadas. Estas figuras indicam a maior prevalncia de
meningite bacteriana (principalmente a meningoccica), seguida da meningite viral.

Figura 6: Coeficientes de incidncia da meningite

Estado de So Paulo, 1998 a 2006
(Fonte: CVE, 2007b)

Figura 7: Coeficientes de incidncia de meningites no determinadas

Estado de So Paulo, 1990 a 2005
(Fonte: CVE, 2007a)

22
4.1 MENINGITE MENINGOCCICA
A Neisseria meningitidis produz amplo espectro clnico de doena, incluindo
patologias focais e invasivas e a meningite a forma clssica mais observada
(BARROSO et al, 1998). A meningite meningoccica causada pelo diplococo
gram-negativo

Neisseria

meningitidis,

de

ocorrncia

mundial

epidemias

localizadas, representando 10 a 40% das meningites bacterianas. A primeira

epidemia de meningite foi registrada em Genebra em 1805, descrita como meningite
crebro-espinhal epidmica, e no Brasil foi descrita pela primeira vez em 1906. O
homem o nico hospedeiro deste patgeno (REQUEJO, 2005b).
O meningococo possui uma grande quantidade de vesculas de membrana,
constitudas de protenas e lipopolissacardeos, que so importantes na patognese
da doena meningoccica (figura 8). A dupla membrana do meningococo
caracterstica de

bactria gram-negativa: envoltrio celular de duas camadas

lipdicas com uma camada semi-rgida de peptidoglicanas entre elas, sendo que a
camada mais externa composta de uma mistura de lipopolissacardeos (LPS endotoxina) e entre estas duas camadas esto situadas diversas protenas. A
membrana externa contm de 3 a 5 protenas, divididas em 5 classes estruturais
que parecem estar correlacionadas com seus pesos moleculares, sendo que todas
as cepas de meningococos expressam a protena de classe 2 ou 3 (nunca
simultaneamente). A tabela 7 lista as diversas protenas identificadas na membrana
externa. As protenas da classe 1 porinas A (porA) so consideradas na definio do
sorotipo e as de classe 2 porinas B (porB) na definio dos subtipos . Os
meningocos expressam 2 diferentes tipos de pili (classe I e II), distintos
estruturalmente e antigenicamente (POOLMAN; VANDER LEY; TOMASSEN, 1995).
Atualmente so conhecidos 13 sorogrupos de meningococos, definidos pelo
seu polissacardio capsular: A, B, C, D, 29E, H, I, K, L, W135, X, Y e Z. A tabela 8
resume as caractersticas de polissacardeos da cada sorogrupo. O sorogrupo A
predomina nas epidemias na frica e sia, os sorogrupos B e C so mais comuns
na Europa, Austrlia e Amricas, incluindo Brasil (SFADI; BARROS, 2006).

23
Tabela 7: Protenas da membrana externa
(Fonte: POOLMAN, VANDER LEY, TOMASSEN, 1995)
Protena

Massa molecular

Funes e caractersiticas

AniA (Pan1)

54 kDa

Protena anaerobicamente induzida

CtrA

Biossntese polissacardio, transporte

cpsula

FrpB

70 kDa

Desconhecida, Protena de restrio Fe

IroA

Cerca de 100 kDa

Induzida por limitao de ferro (iron),

talvez Lbp

Laz

17 kDa

Lipoprotena, azurina lipdio-modificado

Lip (HB)

18 kDa

Lipoprotena

Lbp

Cerca de 100 kDa

Protena ligada (binding) a lactoferrina

Omc

Cerca de 200 kDa

Membrana macromolecular externa

Opa (classe 5 OMP)

26 a 30 kDa

Protena Opaca, adeso

Opc

25 kDa

Protena Opaca, invaso

PorA (casse 1 OMP)

44 a 47 kDa

Porina

PorB (casse 2/3 OMP)

37 a 42 kDa

Porina

Rmp (classe 4 OMP)

54 kDa

Protena

modificada

de

reduo,

desconhecida, OmpA relacionada

Tbp-1

Cerca de 100 kDa

Protena ligada (binding) a Transferrina

Tbp-2

64 a 85 kDa

Protena ligada (binding) a Transferrina

Figura 8: Bactria meningoccica

(Fonte: MENINGITISSUK, 2007)

24

Tabela 8: Estrutura qumica dos polissacardeos capsulares dos sorogrupos

de Neisseria meningitidis (Fonte: REQUEJO, 2005a)
Sorogrupo da

Estrutura qumica do polissacardeo (unidade

Neisseria meningitidis

repetitiva)

6)--D-N-acetil-manosamina-1-fosfato
(ou seja: homopolmero constitudo de D-manosamina-fosfato)

8)-cido--D-N-acetil-neuramnico-(2
(ou seja: homopolmero de cido silico, com ligaes -(28), sem
grupamentos N- e O-acetlicos)

9)-cido--D-N-acetil-neuramnico-(2
(ou seja: homopolmero de cido silico, com ligaes -(28) e (29) alternadas)

D
29E

?)-acetil-glicosil-(6-fosfato
3)--D-N-acetil-galactosil-(17)--desoxi-mano-octulosnico-(2
(ou seja: dois componentes = 2-acetomido-desoxi-D-galactose e
cido 3-desoxi-mano-octulosnico, em quantidades equimolares)

4)--D-N-galactosil-(12)-glicerol-(3 fosfato

4)--L-N-acetil-glicosaminal-(13)--D-N-acetil-manosamina-(1

--D-N-acetil-manosamina-(14)--D-N-acetil-manosamina-(1

3)-N-N-N-tri-acetil-glicosil -(1-fosato

W135

6)--D-galactosil-(14)--D-N-acetil-neuroamnico-(2
(ou seja, unidades repetitivas de cido galactopiranosil-N-acetilneuramnico, polimerizado atravs de ligaes -(26, sem radicais
O-acetil)

4)--D-N-acetil-glicosamina-(1-fosfato
(ou seja, similaridade com manosamina-fosfato do polissacardeo A
e

com

homopolmero

2-acetamido-2desoxi-D-glicosil-fosfat

do

Staphilococcus lactis)
Y

6)--D-glicosil-(14)--D-N-acetil-neuroamnico-(2
(ou seja, semelhante ao W-135, orto-acetilado na posio C-7 do
cido e glicose no lugar de galactose)

3)--D-N-acetil-galactosil-(11)-glicerol-(3-fosfato
(ou seja, dmero da galactosamina e glycerol-fosfato - similar ao
29E)

25
A diferenciao dos meningococos - identificao de sorotipos e subtipos -
feita por tcnicas que empregam a imunoeletroforese em gel SDS-poliacrilamida,
dot-blotting e imunobloting e reao em cadeia de polimerase (PCR).
A doena inicia-se na orofaringe, passando para a circulao sistmica. Os
meningococos acessam as meninges a partir da nasofaringe, pela lmina crivosa; as
bactrias podem ser encontradas no sangue e nas leses cutneas, sugerindo
assim que a disseminao por via hematognica. A cpsula bacteriana
importante para a penetrao no LCR e induo da reposta inflamatria. A
nasofaringe pode ser colonizada pela bactria que, aps colonizao da mucosa,
transportada pelas clulas especializadas, dentro dos vacolos fagocitrios at as
camadas sub-epiteliais, levando disseminao hematognica, que eventualmente
atravessam o espao sub-aracnide, atingindo o LCR. A entrada feita atravs de
reas de baixa resistncia, como plexos corides, sinusoides, venoso-durais,
capilares cerebrais, locais de defeitos congnitos, locais com trauma ou cirurgia ou
de infeco parameningeana. Por ser a nasofaringe o habitat natural do
meningococo, a transmisso feita por gotculas respiratrias e os indivduos
infectados assintomticos ou doentes so as fontes de infeco (REQUEJO, 2005a).
A reao inflamatria intensa nos espaos subaracnides e em torno das
cisternas da base do crebro, podendo se estender ao longo dos espaos
perivasculares do tecido cerebral e da medula espinhal, mas raramente invade o
parnquima. A pia-aracnide vai tornando-se mais espessa, podendo formar
aderncias com a evoluo da doena, interferindo no fluxo do LCR e produzindo
hidrocefalia. Paralisias eventuais dos nervos cranianos conseqncia da reao
inflamatria e fibrose das meninges ao longo das razes dos nervos cranianos.
Defeitos auditivos podem ocorrer como dano ao nervo auditivo. Pode ocorrer
paralisia facial. Leses de parnquima, como hemiplegia, afasia e sinais cerebelares
so raros (MILLER; JULBERT, 2002).
Em infeces meningoccicas pode ocorrer herpes labial, conjuntivite e
erupo

cutnea

com

petquias

(figura

9)

ou

hemorragia.

meningite

meningoccica mostra os sintomas j descritos para meningite bacteriana. Rigidez

da nuca pode ser ausente em recm-nascidos, idosos e pacientes em coma. No
incio, o paciente fica irritadio e a criana tem choro agudo e forte. Com o tempo
vem a turvao da conscincia, podendo evoluir para torpor ou coma. Crises

26
convulsivas so sinais precoces, principalmente em crianas, e sinais neurolgicos
focais so raros. O pulso rpido e freqncia respiratria aumentada; aumento de
presso intracraniana causa salincia da fontanela anterior. Papiledema pode surgir
se a meningite persistir por mais de uma semana. O diagnstico correto dado pelo
isolamento do meningococo no LCR, mas

antes deste ser isolado, pode-se

diagnosticar a meningite meningoccica com relativa certeza em pacientes com

cefalia, vmitos, calafrios e febre, rigidez da nuca e erupo cutnea petequial,
principalmente se houver epidemia ou tiver sido exposto a um caso conhecido
(MILLER; JULBERT, 2002; REQUEJO, 2005a).

Figura 9: Exemplos de petquias e erupes

(Fonte: PEDRO, 2004; SRS, 2007; WALGREENS, 2006)
Na avaliao laboratorial, verifica-se contagem aumentada de leuccitos (na
faixa de 10.000 a 30.000/mm3). A urina pode mostrar presena de albumina,
cilindros e hemceas. Meningococos so observados em culturas da nasofaringe,
sangue e nas leses cutneas. O LCR est sob presso (200 a 500 mmH2O) e
mostra-se turvo (purulento), pelo grande nmero de clulas, predominando
leuccitos polimorfonucleares, com contagem nuclear em torno de 2.000 a
10.000/m3. Protenas est aumentada (25 a 800 mg/mL) e contedo de acar
diminudo (abaixo de 40mg/100mL). Diplococos gram-negativos podem ser
observados

em esfregaos corados do LCR e meningococos em culturas. A

deteco de antgeno capsular pode ser feito por mtodos imunolgicos como
contra-imunoeletroforese, ensaios imunoenzimticos ou aglutinao pelo ltex
sensibilizado

com

antissoros

meningoccicos

(MILLER;

JULBERT,

2002,

REQUEJO, 2005a). Em casos onde os mtodos tradicionais podem falhar, os

27
pesquisadores do Instituto Oswaldo Cruz da Fiocruz validaram o ensaio de PCR
(Reao da Polimerase em Cadeia), capaz de identificar a bactria causadora da
doena meningoccica, tcnica que reconhece e amplifica um determinado trecho
do DNA do microrganismo. A Neisseria meningitidis, representada pelos
pequeninos pontos na figura 10 (SPALDING et al, 2002).
A determinao imediata do agente etiolgico feita pela cultura microbiana
do LCR e do sangue, que devem ser coletados antes da tratamento com
antibiticos. Os meningococos desenvolvem-se bem em meios de cultura com base
gar-sangue, gar -triptose-soja, gar -chocolate ou gar Miller-Hinton. As colnias
se mostram em meio slido como convexas, transparentes, no-pigmentadas, nohemoliticas, com dimetro de 1 a 5 mm. Identificao presuntiva do gnero feita
pela fermentao de carboidratos, sendo que a utilizao concomitante de dextrose
e maltose prpria da Neisseria meningitidis (REQUEJO, 2005a).

Figura 10: Microscopia de Neisseria meningitidis

(Fonte: BACT, 2007; INFECTOLOGIA, 2007)
No tratamento da infeco meningoccica emprega-se penicilina G, ampicilina e
cloranfenicol, mas o uso intensivo da penicilina tem levado ao aparecimento de
cepas resistentes (REQUEJO, 2005a). O tratamento preconizado pelo Guia de
Vigilncia Epidemiolgica indica o uso de penicilina G cristalina, na dose de 300 a
500 milUI/kg/dia at 24.000.000UI/dia, de 3/3h ou 4/4h ou ampicilina, na dose de
200 a 400mg/kg/dia at 15g/dia, de 4/4h ou 6/6h, por 7 dias (BRASIL, 2005).
Tratamento profiltico recomendado para pessoas que tm contato com pacientes
portadores de meningite meningoccica: sulfadiazina (0,5 a 1g, 2 vezes ao dia por 3
dias); se houver resistncia sulfadiazina, usar rifampicina (600 mg para adultos ou

28
10 m/kg para crianas, 2 vezes ao dia, por 2 dias) ou ciprofloxacina para adultos (em
dose nica oral de 500mg) (DAVIS, 2003; DEVINSKY et al, 2001).
As complicaes da meningite meningoccica so aquelas associadas s
meninges (as mesmas descritas para meningites bacterianas) e aquelas associadas
ao envolvimento de outras partes do corpo pelo meningococo, como panoftalmite e
outros tipos de infeco ocular, artrite, prpura, pericardite, endocardite, miocardite,
pleurisia, orquite, epididimite, albuminuiria ou hematria, hemorragias supra-renais,
complicaes por infeco intercorrente do trato respiratrio superior, ouvido mdio
e pulmes. As seqelas permanentes mais comuns esto relacionadas s leses do
sistema nervoso e incluem surdez, paralisia ocular, cegueiras, alteraes mentais,
convulses e hidrocefalia. Com tratamento adequado, esta sequelas so raras e as
complicaes so controladas (MILLER; JUBELT, 2002).
O desenvolvimento da doena meningoccica depende de vrios fatores
predisponentes como ambientais, humanos, microbiolgicos e culturais, sendo que
ocorre na forma de pequeno surto epidmico ou grande epidemia, de acordo com
densidade populacional envolvida, condies propcias a entrada de cepa de maior
virulncia e quantidade de indivduos imunodeprimidos. Esta doena se manifesta
de forma endmica, com morbidade elevada durante inverno at meados da
primavera e a forma epidmica est associada a convulses sociais como guerras e
depresso econmica. Os coeficientes de letalidade caram ao longo do tempo, pelo
desenvolvimento dos mtodos curativos, melhoria nas condies scio-econmicas,
disponibilidade de medidas teraputicas e profilticas e melhora na qualidade da
ateno clnico-hospitalar aos pacientes (BARROSO et al, 1998; REQUEJO, 2005c).
As figuras 11 e 12 mostram incidncia, letalidade e distribuio percentual por
sorogrupo da doena meningoccica no estado de So Paulo, de 1998 a 2006.
mostrando reduo na incidncia do sorogrupo B e aumento do sorogrupo C.

29

Figura 11: Coeficientes de incidncia e letalidade da doena meningoccica

Estado de So Paulo, 1998 a 2006
(Fonte: CVE, 2007d)

Figura 12: Distribuio por sorogrupo da doena meningoccica

Estado de So Paulo, 1998 a 2006
(Fonte: CVE, 2007e)

30
4.2 MENINGITE POR Haemophilus Influenzae
O Haemophilus influenzae tipo b (Hib) importante em pases onde a vacina
conjugada ainda no utilizada, principalmente em lactentes e crianas. Na Amrica
Latina a importncia deste agente etiolgico em crianas ressaltado. O impacto da
introduo da vacina conjugada Hib na reduo das doenas invasivas expressivo
em regies industrializadas como Estados Unidos e diversos pases da Europa e em
alguns locais da Amrica Latina, como Chile e Brasil (MIRANZI; MORAES;
FREITAS, 2006; MORRIS, 1992; SIMES et al, 2004).
A anlise feita por Escosteguy et al (2004) indica que a letalidade por hemfilo
relatada no Brasil gira em torno de 8,5%, com grande incidncia em crianas,
principalmente em menores de um ano, sendo rara acima de cinco anos.
O Haemophilus influenzae uma bactria que se apresenta como bastonete
pleomrfico, aerbico, gram-negativo, classificada em 6 sorotipos (A, B, C, D, E, F),
pela diferena antignica da cpsula polissacardica. O Haemophilus influenzae,
sem cpsula, se encontra nas vias respiratrias de forma saprfita, podendo causar
infeces assintomticas ou doenas no-invasivas como bronquite, sinusites e
otites, tanto em crianas como em adultos (BRASIL, 2005).
Esta bactria no causa epidemias no Brasil, apesar de ocorrer conjuntos de
casos. A forma capsulada do Haemophilus influenzae tipo b, antes da introduo da
vacina Hib, no Programa Nacional de Imunizao (PNI), no segundo semestre de
1999, era responsvel por 95% das doenas invasivas (meningite, septicemia,
pneumonia, epiglotite, celulite, artrite sptica, osteomielite e pericardite) e 5% das
meningites notificadas eram por Hib, sendo responsvel pela maioria das meningites
bacterianas em crianas com menos de 1 ano de idade (BRASIL, 2005; CRUCES et
al, 2006; MIRANZI; MORAES; FREITAS, 2006). A figura 13 mostra a reduo da
incidncia desta doena aps adoo da vacina no Programa Nacional de
Imunizaes.
Em adultos, a meningite por Haemophilus influenzae normalmente
secundria sinusite aguda, otite mdia ou fratura do crnio, podendo estar
associada rinorria do LCR, deficincia imunolgica, diabetes mellitus e
alcoolismo, com maior incidncia no outono e primavera. A efuso subdural,
vmitos, fontanela abaulada, convulses, sinais neurolgicos focais e febre

31
persistente em lactentes comum neste tipo de meningite (DEVINSKY et al, 2001;
MILLER; JULBERT, 2002).

Figura 13: Coeficientes de incidncia e letalidade da meningite por Haemophilus

influenzae . Estado de So Paulo, 1998 a 2006.
(Fonte: CVE, 2007c)
A patologia, sinais e sintomas, e alteraes no LCR assemelham-se s
demais meningites purulentas agudas, podendo aparecer reas de infeco nas
meninges ou crtex, hidocefalia interna, degenerao de nervos cranianos e perda
focal de substncia cerebral secundria trombose de vasos. O exsudato
subaracnide basal. A doena persiste por 10 a 20 dias, podendo ser fulminante
ou protada, estendendo-se por diversas semanas ou meses. Em lactentes, a
mortalidade acima de 90% em casos no tratados, enquanto em adultos o
prognstico bem melhor, com recuperao espontnea. Tratamento adequado
reduz a mortalidade, mas seqelas ainda podem persistir, como paralisia dos
msculos extra-oculares, surdez, cegueira, hemiplegia, convulses recorrentes e
deficincia mental. Tratamento com corticosterides imediatamente antes dos
antibiticos podem reduzir a freqncia das seqelas (MILLER, JULBERT, 2002;
MORRIS, 1992).
O diagnstico desta meningite deve ser feito por isolamento do Haemophilus
influenzae no LCR e sangue. A hemocultura positiva no incio da doena. Apesar

32
de no sensvel e especfico quanto a identificao por cultura, os antgenos da
cpsula da bactria, detectados por aglutinao de partculas, fornecem informaes
rpidas (MILLER; JULBERT, 2002).
Como j apresentado, o tratamento deve ser iniciado antes da certeza da
natureza do organismo. As cefalosporinas de terceira gerao, normalmente
ceftriaxona ou cefotaxime, so a primeira escolha pelo seu amplo espectro de ao
e especialmente aps o aparecimento de cepas resistentes penicilina, ampicilina
ou amoxicilina. Em adultos, recomenda-se a ceftriaxona, na dose de 2 g a cada 12
horas, ou cloranfenicol, na dose de 1 a 1,5 g a cada 6 horas, para pacientes
alrgicos penicilina. O tratamento descrito pelo Guia de Vigilncia Epidemiolgica
indica o uso de cloranfenicol, na dose de 75 a 100mg/kg/dia at 6g/dia, de 6/6h ou
ceftriaxone, na dose de 100mg/kg/dia at 4g/dia, de 12/12h ou 24/24h, por 7 a 10
dias. A quimioprofilaxia preventiva indicada para todas as crianas abaixo de 4 a 6
anos que tiveram contato estreito com o paciente de meningite por Haemophilus
influenzae, a menos que tenham sido vacinadas contra esta bactria. Recomendase nestes casos a rifampicina na dose de 10 mg/kg, duas vezes ao dia, por 2 a 4
dias (BRASIL, 2005; DAVIS, 2003, DEVINSKY et al, 2001).
A seguir so apresentadas figuras relacionadas a esta doena.

33

Figura 14: Crebro com meningite purulenta por Haemophilus influenzae

(Fonte: WIKIPEDIA, 2007b)

Figura 15: Colorao de Gram de Haemophilus influenzae

( Fonte: OPT, 2007)

Figura 16: Exemplos de infeco por Haemophilus influenzae

( Fontes: AAPREDBOOK, 2007a; OSEL, 2007)

34
4.3 MENINGITE PNEUMOCCICA
O pneumococo Streptococus pneumoniae causa meningite na mesma
freqncia que o meningococo, sendo bastante comum na populao idosa e de
muita preocupao na infncia dada sua alta morbi-mortalidade e graves seqelas.
Apesar de ocorrer em qualquer idade, mais de 50% dos pacientes tm menos de 1
ou mais de 50 anos de idade (BEREZIN et al, 2002; MILLER; JULBERT, 2002).
Vieira et al (2007) informam que nos Estados Unidos e Europa, 25 a 40 % dos
casos de meningite so causados por esta bactria. Uma anlise feita no Brasil por
Berezin et al (2002) mostrou letalidade de 20% para a meningite pneumoccica em
menores de 15 anos, com 40% de seqelas neurolgicas e perda auditiva em 60%
dos casos analisados.
O Streptococus pneumoniae uma bactria esfrica gram-positiva que se
dispe dois a dois (diplococos) ou em pequenas cadeias, alfa-hemoltica. O
pneumococo est presente na microflora normal e presente no trato respiratrio
superior. Seu local de colonizao pode influenciar a expresso dos fatores de
virulncia e esto descritos mais de 90 sorotipos capsulares, diferenciados pela
composio qumica em seus polissacardeos capsulares, alm da produo de
outros dois antgenos polissacardicos (cido teicoico e cido lipoteicoico). H um
aumento na resistncia destes pneumococos aos antimicrobianos e a alterao das
transpeptidases o principal mecanismo de resistncia penicilina. No Brasil, os
sorotipos prevalentes so: 14, 1, 6B, 5, 6A, 23F, 19F, 9V, 3,4, 10A, 8 e 7F (BRASIL,
2005; FREIRE, 2002).
A patologia, sinais e sintomas tambm assemelham-se s demais meningites
purulentas agudas. Em geral, esta infeco complicao da otite mdia,
mastoidite, sinusite, fraturas de crnio, infeces respiratrias superiores e infeces
pulmonares, sendo que alcoolismo, asplenismo e doena falciforme predispe o
paciente a esta meningite. O diagnstico feito sem dificuldades, j que o LCR
contm grande quantidade desta bactria e quando diplococos gram-positivos so
verificados em esfregao ou sedimento de LCR, a reao de aglutinao identifica o
tipo de pneumococo e a aglutinao de partculas do LCR e soro auxiliam na
demonstrao do antgeno pneumoccico (MILLER; JULBERT, 2002).

35
O tratamento deve ser iniciado com cefalosporinas de terceira gerao at
que as sensibilidades sejam avaliadas. Como algumas cepas podem ser resistentes
penicilina ou a cefalosporinas, a vancomicina tambm utilizada no incio do
tratamento. O cloranfenicol alternativa para adultos sensveis a penicilinas e
cefalosporinas. O tratamento dura de 12 a 15 dias. O tratamento preconizado pelo
Guia de Vigilncia Epidemiolgica indica o uso de penicilina G cristalina, na dose de
300 a 500 milUI/kg/dia at 24.000.000UI/dia, de 3/3h ou 4/4h por 10 a 14 dias. Focos
primrios de infeco devem ser erradicados por cirurgia e fstulas de LCR
persistentes aps fraturas de crnio devem ser fechadas por craniotomia e sutura da
dura-mter, pois seno a meningite vai recidivar (BRASIL, 2005; MILLER; JULBERT,
2002, VIEIRA et al, 2007).
A avaliao feita por Moraes e Guedes (1990) no perodo de 1960 a 1977 no
municpio de So Paulo, mostrou que o coeficiente mdio foi de 1,9 por 100.000
habitantes (1.965 casos) e letalidade mdia de 77,38%, com curva de letalidade por
idade com forma clssica de doena infecciosa, ou seja, em forma de U. A letalidade
foi de 54% em menores de 1 ano e inversamente proporcional ao nmero de
leuccitos por mm3 no LCR de entrada, com letalidade de 53% na zona perifrica
contra 36% na zona central.
Berezin et al (2002) mostram que a meningite pneumoccica tem alta
letalidade e mortalidade, que pode ser reduzida com imunizao, diagnstico
precoce e teraputica adequada. A imunizao com vacina heptavalente pode
prevenir cerca de 70% de invases pneumoccicas. De acordo com Bricks e Berezin
( 2006), esta vacina faz parte do calendrio de vacinao dos EUA desde outubro de
2000, indicada para crianas com idade entre 2 e 60 meses, por via intramuscular,
juntamente com outras vacinas contra poliomielite, difteria, ttano, coqueluche,
hepatite B e H. influenzae do tipo b (IPV, DTP, HB, Hib), com doses variando pela
idade de incio. Os resultados de vigilncia publicados em 2005 pelo CDC (Centers
for Disease Control and Prevention) indicaram que 69% do impacto da vacinao
estavam relacionados aos efeitos indiretos da vacinao e reduo na colonizao
das vias respiratrias de crianas vacinadas pelo pneumococo.
A seguir so apresentadas figuras relacionadas patologia pneumoccica.

36

Figura 17: Meningite pneumoccica em alcolatra e autopsia

(Fonte: BROWN, 2007; WIKIPEDIA, 2007c)

Figura 18: Microscopia de Streptococcus pneumoniae

(Fonte: AAPREDBOOK, 2007b, PATHOLOGY, 2007)

37
4.4 MENINGITE ESTAFILOCCICA
Os estafilococos (S. aureus e S. epidermidis) so causas raras de meningite e
endocartite e pode aparecer associada meningite estafiloccica. Complicaes
como ventriculite, aracnoidite e hidrocefalia pode aparecer. O tratamento
endovenoso feito com penicilina resistente penicilinase (oxacilina) por 2 a 4
semanas. Em situaes onde haja resistncia oxacilina, como infeces
hospitalares, a vancomicina apropriada. O tratamento descrito pelo Guia de
Vigilncia Epidemiolgica indica o uso de oxacilina ou vancomicina, nas doses de
200 mg/kg/dia at 12g/dia, de 4/4 h ou 6/6 h ou 300 a 400mg/kg/dia at 2g/dia, de
6/6 h, por 21 dias. O foco original de infeco deve ser erradicado: na presena de
abcesso epidural espinhal ou craniotomia deve se realizar uma laminectomia, e a
drenagem deve ser feita no caso de abcesso subdural craniano (BRASIL, 2005;
MILLER; JULBERT, 2002).
Os estafilococos so cocos que formam colnias de clulas aderidas umas s
outras, encadeadas, aos pares, em forma de correntes ou agrupadas em forma de
cachos. A figura 19 mostra a formao de vescula intra-epitelial, com exsudato
inflamatrio ( esquerda) e uma infeco cutnea bacteriana superficial comum em
crianas causada por Staphylococcus aureus e Streptococcus do grupo A ( direita).

Figura 19: Infeco por estafilococos

(Fonte: BRASILESCOLA, 2007; SABER, 2007 )

38
4.5 MENINGITE ESTREPTOCCICA
Os estreptococos so responsveis por 1 a 2% dos casos de meningite, em
geral causada por organismos do grupo A. Normalmente a infeco secundria de
algum foco sptico, como da mastide ou dos seios nasais. O tratamento o mesmo
preconizado para a meningite pneumoccica, com retirada cirrgica do foco primrio
(MILLER, JULBERT, 2002). As figuras 20 e 21 mostram o patgeno e exemplos de
infeces causadas pelo mesmo.

Figura 20: Microscopia de Streptococcus pyogenes

(Fonte: WIKIPEDIA, 2007a)

Figura 21: Infeco por Streptococcus pyogenes

(Fontes: LIB, 2007; MJA, 2007)

39

4.6 MENINGITE TUBERCULOSA

A meningite tuberculosa difere da meningite causada por outras bactrias por
sua evoluo mais demorada, mortalidade mais elevada, alteraes do LCR de
menor gravidade e o tratamento menos eficaz, com maior nmero de seqelas .
uma meningite subaguda, onde o incio dos sintomas no agudo, com menor grau
de inflamao e evoluo mais protrada (MILLER; JULBERT, 2002).
Esta meningite uma complicao severa da tuberculose e o declnio dessa
letalidade se deve a descoberta de quimioterpicos especficos para a tuberculose a
partir de 1945, e atualmente uma doena curvel, se diagnosticada precocemente.
Se a prevalncia da tuberculose alta, a primo-infeco tuberculosa e a meningite
tuberculosa se tornam freqentes em idades mais baixas (NARDY, 1989).
A

meningite tuberculosa prevalente nos grupos de alto risco, como

imunocomprometidos, imigrantes de reas endmicas e pessoas altamente expostas

(como membros da famlia e trabalhadores da sade). Pode ocorrer em qualquer
idade, sendo mais comum em crianas e adultos jovens, com suscetibilidade maior
nos menores de cinco anos. A vacina BCG protege em torno de 80%, evitando a
disseminao hematognica do bacilo e o desenvolvimento de formas menngeas
(DEVINSKY, 2001; MENINGITE, 2007).
A tuberculose uma doena infecto-contagiosa, transmitida por via area,
com evoluo crnica, com agente etiolgico principal o Mycobacterium tuberculosis,
conhecido como bacilo de Koch. O M. tuberculosis pode ser visualizado
principalmente nas secrees broncopulmonares (escarro), atravs de microscopia
direta (baciloscopia) e atravs de cultura. A transmisso por via area se d quando
os bacilos penetram com o ar inspirado e atingem as pores mais perifricas do
pulmo. A tuberculose pulmonar com escarro positivo representam a principal fonte
de infeco, pois eliminam grande nmero de bacilos, e pode provocar uma infeco
dos contatos, com probabilidade de desenvolvimento da meningite. Outra porta de
entrada do bacilo pela pele e mucosas e a porta de entrada preferencial do M.
bovis a digestiva. A meningite tuberculosa, decorrente da disseminao
hematognica do bacilo, uma das complicaes mais graves da tuberculose
(MENINGITE, 2007).

40
O gnero Mycobacterium

constitudo de vrias espcies, como M.

tuberculosis, M. bovis e M. africanum. O M. tuberculosis um bacilo no formador

de esporos, sem flagelos, no produz toxinas, aerbico estrito, bastonete medindo
de 1 a 4 micra, que quando corado pelo mtodo de Ziehl-Neelsen, fixa a fucsina e
no descora depois de tratado pelos lcoois (lcool-cido resistente), resistente
ao de agentes qumicos e sensvel ao de agentes fsicos como o calor e a
radiao ultra-violeta (BRASIL, 2005, TUBERCULOSE, 2003).
A meningite tuberculosa pode ocorrer nos primeiros seis meses aps a
infeco ou se manifestar aps um perodo de anos. Aps a infeco pelo M.
tuberculosis, a deteco das leses primrias acorre aps 4 a 12 semanas.
Observa-se alterao pulmonar no exame radiolgico, na maioria dos casos de
meningite tuberculosa. O teste tuberculnico tem valor nos pacientes no vacinados
com BCG e pode apresentar resultados negativos nos indivduos analrgicos,
pacientes na fase terminal, com tuberculose de disseminao hematognica,
desnutrio grave e em pacientes com Sndrome da Imunodeficincia Adquirida
(AIDS). A partir dos fatores de risco, essencial a puno lombar que deve ser
realizada sempre que houver a hiptese clnica da doena. Os exames incluem
citometria e bioqumica do LCR, pesquisa de BAAR no Lquor (baciloscopia com
colorao de Ziehl-Neelsen), cultura de lquor no meio de Lowenstein Jewsen. O
liquor apresenta-se lmpido ou xantocrmico e hipertenso, com celularidade em torno
de 10 a 500 clulas/mm e predomnio de polimorfonucleares na fase inicial, e
predomnio posterior de linfcitos; concentrao de glicose normal no incio e
reduzida nas punes subseqentes, atingindo valores abaixo de 40 mg%; protenas
aumenta gradativamente medida que a doena progride, variando de 100 a 500
mg% e valores iniciais acima de 300 mg% indicam pior prognstico; cloretos normal
nos primeiros estgios da doena e decresce na fase tardia, com concentrao
menor que 680 mg% (MENINGITE, 2007).
A pesquisa de BAAR deve ser realizada por sua simplicidade e possibilidade
de imediata confirmao do diagnstico, apesar da baixa positividade (positividade
varia de 10% a 40%). Na cultura de LCR, o isolamento de micobactrias o mtodo
bacteriolgico mais sensvel e especfico para o diagnstico da tuberculose
pulmonar e extrapulmonar e o meio mais utilizado para o isolamento do bacilo o de
Lowenstein-Jewsen, apesar deste exame ser til do ponto de vista epidemiolgico e

41
no clnico, j que o resultado demora de 30 a 60 dias para ser obtido. Um mtodo
mais sensvel, que permite resultado positivo da cultura de M. tuberculosis em torno
de 14 dias o mtodo radiomtrico (BACTEC). Na maioria dos casos de meningite
tuberculosa, h alterao pulmonar observada ao exame radiolgico. A sensibilidade
do diagnstico aumentou com a reao em cadeia da polimerase (DEVINSKY, 2001;
MENINGITE, 2007).
As meninges do crebro e medula espinhal ficam turvas e espessas, com
maior intensidade na base do crebro; pode aparecer bainha espessa de fibrose em
torno dos nervos pticos, pednculos cerebrais e da superfcie basilar da ponte e
encfalo; ventrculos pouco dilatados; revestimento ependimrio recoberto por
exsudato; diminutos tubrculos nas meninges, plexo coride e parnquima cerebral
podem

ser

observados.

Exame

microscpico

do

exsudato

mostra

clula

mononucleraes, linfcitos, plasmcitos, macrfagos e fibroblastos, com clulas

gigantes ocasionais (MILLER; JULBERT, 2002).
A meningite tuberculosa deve ser diferenciada de outras doenas infecciosas
que comprometem o sistema nervoso central, determinando manifestaes clnicas
e liquricas semelhantes, dentre as quais, destacam-se: meningoencefalites virais,
meningites bacterianas no tuberculosa (Haemophylus influenzae, Streptococcus
pneumoniae

Neisseria

meningitidis)

meningite

fngica

(Cryptococcus

neoformans). O diagnstico precoce importante e difcil, tornando importante

valorizar os dados epidemiolgicos e clnicos, indicando a anlise liqutica nos
casos de cefalia e/ou vmitos persistentes, acompanhados ou no de hipertermia.
Sem o diagnstico e tratamento precoces no se evita seqelas importantes e
drsticas para a vida humana como aumento do permetro enceflico, retardamento,
espasticidade e hipertonicidade muscular (MENINGITE, 2007).
O tratamento recomendado por Devisnky (2001) usa 4 drogas de primeira
linha (rifampicina, isoniazida e pirazinamida e etambutol) nos primeiros 2 a 3 meses
e reduo para 2 drogas, se as sensibilidades s drogas bem conhecida. Quando
o paciente sensvel s drogas de primeira linha ou quando o microrganismo
resistente, recomenda-se drogas de segunda linha (estreptomicina, ciprofloxacina e
etionamida). Davis (2003) recomenda a administrao simultnea de trs
medicamentos - rifampicina, isoniazida e pirazinamida por 2 meses, seguido da
combinao de rifampicina e isoniazida por 7 meses, que coincide com o esquema

42
preconizado pelo Programa Nacional de Controle da Tuberculose, no esquema II,
mostrado na tabela 9 (BRASIL, 2002).
Tabela 9: Tratamento da meningite tuberculosa
(Fonte: BRASIL, 2002; BRASIL, 2005)
Fases

Drogas *

Doses para

Para peso

Para peso

Para peso

Dose

do

todas

acima de

35 a 45 kg

acima de

mxima

tratamento

idades

35 kg

(mg/dia)

45 kg

(mg/kg/dia)

(mg/dia)

(mg/dia)

1 fase

10 a 20

300

450

600

600

(2 meses)

10 a 20

200

300

400

400

RHZ

35

1.000

1.500

2.000

2.000

2a fase

10 a 20

300

450

600

600

(2 meses)

10 a 20

200

300

400

400

RH

* R Rifampicina, H Isoniazida, Z Pirazinamida (Siglas utilizadas pela

Organizao Mundial de Sade)
-

Nos casos de concomitncia de meningite tuberculosa com qualquer outra

localizao de tuberculose, usar o Esquema II.

Nos casos de meningite tuberculosa, em qualquer idade, recomenda-se o uso

de corticosterides por um prazo de 2 a 4 meses, no incio do tratamento.

Na criana, a predinisona administrada na dose de 1 a 2 mg/kg de peso

corporal, at a dose mxima de 30mg/dia. No caso de se utilizar outro
corticosteride, aplicar a tabela de equivalncia entre eles.

A fisioterapia na meningite tuberculosa dever ser iniciada, com orientao, o

mais precocemente possvel.
Sem tratamento, a morte ocorre em 6 a 8 semanas. Com diagnstico precoce

e tratamento adequado, a recuperao alta, em torno de 90%. Sem o diagnstico

e tratamento precoces no se evita seqelas importantes e drsticas para a vida.
Seqelas ocorrem em cerca de 25% dos pacientes recuperados, variando de grau
mnimo de fraqueza facial a grave desorganizao intelectual ou fsica (inclui surdez,
crises convulsivas, cegueira, hemiplegia, paraplegia e tetraplegia) (MENINGITE,
2007; MILLER; JULBERT, 2002).

43
4.7 MENINGITE CAUSADA POR OUTRAS BACTRIAS
Bacilos

coliformes

estreptococos

hemolticos

gram-negativos,
do

grupo

principalmente
(como

Escherichia

Streptococcus

coli

agalactiae)

freqentemente causam meningite em neonatos (esta ltima causa 70% das

meningites em crianas com menos de um ms de vida e 5% das meningites de
adultos). Acompanha normalmente uma septicemia e os sintomas no so tpicos da
meningite. O lactente mostra irritabiilidade, letargia, anorexia e fontanelas salientes.
As enterobactrias gram-negativas tambm podem causar meningite em pacientes
hospitalizados, imunossuprimidos, pacientes com leses cranianas, procedimentos
neurocirrgicos, defeitos congnitos e diabetes mellitus. Este tipo de meningite tem
alta mortalidade ( 40 a 70%) e morbidade. O tratamento de escolha a cefalosporina
de terceira gerao e aminoglicosdeos. Na presena de Pseudomonas aeruginosa
usa-se a ceftazidima (MACHADO; GOMES, 2003; MILLER; JULBERT, 2002).
O tratamento indicado para meningite causada por enterobactrias no Guia
de Vigilncia epidemiolgica ceftriaxone, 100mg/kg/dia at 8g/dia, de 12/12h ou
24/24h ou sulfametaxazol+ trimetropim, 100mg/kg/dia, 8/8h ou 12/12h, por 14 a 21
dias.

Para

meningite

causada

por

pseudomonas

indica-se

eftriaxone,

100mg/kg/dia at 8g/dia, de 12/12h ou 24/24h ou sulfametaxazol + trimetropim,

100mg/kg/dia, 8/8h ou 12/12h, por 14 a 21 dias (BRASIL, 2005).
Listeria monocytogenes pode causar meningite em lactentes e em adultos
portadores de doenas crnicas, como doenas renais dilise e transplantados,
cncer, alcoolismo crnico. A doena tem alto ndice de mortalidade, entre 30 e
60%, especialmente em pacientes idosos com condies malignas. O tratamento de
escolha a ampicilina, pois a Listeria resistente cefalosporina. Pode-se utilizar
altas doses de penicilina aquosa e gentamicina ou trimetropin/sulfametoxazol
(MILLER; JULBERT, 2002).

44
5. MENINGITE VIRAL
A meningite viral pode ser causada por diversos tipos de vrus, entre eles os
enterovrus (85% dos casos), o vrus da caxumba (7% dos casos), o vrus da herpes
simples (4% dos casos), os arbovrus (2% dos casos), o vrus da varicela (1% dos
casos), o vrus do sarampo (1% dos casos), o vrus da rubola e os adenovrus.
Dentro do grupo dos enterovrus , destacam-se os vrus da Famlia Picornaviridae echovirus, polivrus e coxsackrus dos grupos A e B 1,2. Nas infeces primrias, o
citomegalovrus, o vrus Epstein Barr (EB) e os arbovrus so responsveis por 5% a
10% dos casos e a meningite recorrente de Mollaret est associada ao HSV-1, HSV2, EB vrus e o herpes vrus tipo 6 Os vrus da herpes HSV-1 e HSV-2 podem ser
potencialmente fatais quando com encefalite e so responsveis por 0,5 a 3 % dos
casos de meningite viral aguda (MACHADO; GOMES, 2003; PERES et al, 2006).
Os agentes mais frequentes so mostrados na tabela 10.
Tabela 10: Agentes etiolgicos mais freqente da meningite viral
(Fonte: PERES et al, 2006)
Vrus RNA

Vrus DNA

Enterovrus

Adenovrus

Arbovrus

Herpes simples tipo 1 e 2

Vrus do sarampo

Varicela zoster

Vrus da caxumba

Epstein Barr

Vrus da Coriomeningite

Citomegalovrus

linfocitria (arenavrus)
HIV 1
As meningites virais acometem qualquer idade, com freqncia mxima na
infncia, entre 5 e 10 anos e so raras aps os 40 anos. As meningites virais so
duas vezes mais freqentes nos meninos que nas meninas, preponderncia que
desaparece com a idade (PELLINI et al, 2004).
A

meningite

viral

normalmente

benigna,

com

bom

prognstico,

caracterizada por um quadro clnico de alterao neurolgica. Os casos podem ser

encontrados como isolados ou como surtos, atingindo indivduos de todas as idades,

45
com faixa etria de maior risco representado por menores de cinco anos (DAVIS,
2003).
A transmisso viral de pessoa a pessoa, varia com o agente etiolgico e no
caso dos enterovrus fecal-oral. O enterovrus predomina nos meses quentes
(primavera e vero) e a doena tem durao menor que uma semana, sendo os
lactentes os mais suscetveis. O vrus da caxumba comum em populao no
imunizada, especialmente em pr-escolares, escolares, adolescentes e adultos
jovens. O vrus da coriomeningite linfocitria raro, transmitido por contato direto ou
indireto com as excretas de roedores, por via digestiva, atravs da contaminao de
alimentos com a urina do roedor ou exposio de feridas (PERES et al, 2006).
A meningite viral produz sinais e sintomas que variam de acordo com o
agente etiolgico, com sintomas de hipertermia, astenia, mialgia, cefalia, fotofobia,
rigidez da nuca, distrbios gastrointestinais, sintomas respiratrios ou erupo
cutnea. Febre, cefalia e sinais menngeos de incio agudo so os sinais e
sintomas mais frequentes observados em meningite por enterovrus (PELLINI et al,
2004).
Esta

meningite

apresenta

LCR

com

baixa

celularidade,

predomnio

linfomonocitrio e parmetros bioqumicos normais ou pouco alterados. Peres et al

(2006) descreve quatro sndromes na meningite:

sndrome infecciosa: febre ou hipotermia, anorexia, apatia e sintomas gerais

de um processo infeccioso;

sndrome de irritao radicular com sinais menngeos caractersticos: rigidez

de nuca, sinais de Kernig, Brudzinski e Lasgue;

sndrome de hipertenso intracraniana: cefalia, vmitos sem relao com a

alimentao, fundo de olho com edema de papila;

sndrome encefaltica: caracterizada por sonolncia ou agitao, torpor, delrio

e coma.
O LCR o exame indicado no diagnstico da meningite viral e a puno

liqurica deve ser realizada imediatamente em caso suspeito, de preferncia lombar,

entre L3 e S1. Para uma puno segura, deve-se realizar exame de fundo de olho
nos adultos e em crianas com fontanela fechada. Cultura de LCR e do sangue e
determinao consecutiva da sensibilidade aos antibiticos do microrganismo
prova diagnstica segura. Como a meningite viral benigna, a pesquisa etiolgica

46
viral (atravs da cultura de vrus) ou por reao de polimerizao em cadeia (PCR) e
exames de neuroimagem (ressonncia nuclear) realizada apenas em casos mais
graves e menos tpicos (DAVIS, 2003; MACHADO; GOMES, 2003; PERES et al,
2006).
O LCR mostra aumento do nmero de clulas, normalmente abaixo de 500
clulas por mm; clulas de linhagem linfocitria, incluindo plasmcitos;

clulas

monocitrias, com participao de macrfagos; teores normais de protenas; taxas

de glicose sem alteraes; pesquisa negativa de bactrias e fungos; teores normais
de globulinas-gama. Nas meningites por caxumba, o nmero de clulas pode
ultrapassar 1000 clulas por mm. A resposta inicial mediada por neutrfilos
polimorfonucleares pode ocorrer em determinados vrus como os do grupo de
enterovrus. A quantidade de polimorfonucleares diminui aps 8 a 48 horas do incio
do quadro. Discretos aumentos tardios de concentrao protica podem ocorrer na
fase de diminuio das clulas. O aspecto do lquor claro nas meningites virais,
com menos de 500 clulas, podendo na meningite por caxumba apresentar-se turvo
pela quantidade de clulas (300 a 3.000); com predomnio inicial de neutrfilos e
potencial alterao para linfomonocitrio em 6 a 48 horas. O lquor apresenta
protena, cloreto e glicose normais ou com discreta alterao (glicose corresponde a
dois teros da glicemia normal, a protena pode variar de 15 a 45 mg/dl e o cloreto,
de 680 a 750 mg/dl). Para o isolamento dos enterovrus, amostras de lquor e fezes
devem ser testadas, alm da pesquisa de anticorpos em amostras pareadas de soro.
No caso dos herpes vrus e citomegalovrus, pode se realizar a reao em cadeia de
polimerase (PCR) no LCR. Esta meningite no deve ser confundida com as
meningites bacterianas parcialmente tratadas pelo uso de antibiticos prvios
(MACHADO; GOMES, 2003; PERES et al, 2006).
Assim como se tratam as doenas virais, na meningite viral o tratamento o
mesmo, feito para aliviar os sintomas (como uso de antitrmicos), com medidas de
suporte, para prevenir complicaes. Nos casos de herpes-vrus pode-se utilizar
aciclovir. Internao realizada apenas para evitar a desidratao provocada pelos
vmitos, diminuir a cefalia e melhorar as condies gerais. Em surtos do tipo
caxumba,

deve-se

bloquear

transmisso

pela

imunizao

uso

de

cortiscoterides feito quando a resposta inflamatria intensa e acompanhada de

47
hipertenso craniana e manifestaes clnicas significativas (MACHADO; GOMES,
2003).
Se durante o diagnstico o exame de LCR mostra alta porcentagem de
polimorfonucleases, com suspeita de meningite bacteriana, indica-se o tratamento
com antibiticos nas primeiras 24 horas. O exame de LCR deve ser repetido aps
24 horas e se neste exame o porcentual de neutrfilos diminudo drasticamente, o
antibitico deve ser suspenso por se tratar de meningite viral (MACHADO; GOMES,
2003).
Como sugerido pelo Instituto Adolfo Lutz, no contexto de surto, no so
analisadas amostras de todos os casos e a pesquisa viral se limitada a no mximo
20 amostras biolgicas. Em adio amostra de LCR, devem ser testadas amostras
de fezes e soro pareado dos casos e as amostras de soro pareado devem ser
coletadas na fase aguda e na convalescente (aps 15 dias da data do incio dos
sintomas), sendo processadas somente as amostras pareadas. Nestes casos so
selecionados pacientes que apresentem quadro clnico mais sugestivo, que estejam
em fase aguda da doena e que seja possvel o encaminhamento de todas as
amostras (lquor, fezes e soro pareado) (PERES et al, 2006).
A recuperao da meningite viral normalmente ocorre em uma a duas
semanas do incio, mas alguns pacientes podem ter fadiga, astenia e tonteira por
meses (DAVIS, 2003).
Surtos de meningite viral so registrados eventualmente. Em 2004 foi
observado um surto de meningite viral no municpio de So Joaquim da Barra, cuja
forma de transmisso foi pessoa a pessoa, e o agente etiolgico isolado do LCR de
seis pacientes foi um Echovirus (PELLINI et al, 2004). Em 2007 foi informado pela
Secretaria da Sade do Estado (Sesab) um surto que atingiu 477 pessoas na Bahia
no perodo de janeiro a incio de agosto de 2007, 296 casos a mais que no mesmo
perodo do ano de 2006, com morte de duas crianas por causa da doena . O maior
aumento no nmero de casos foi registrado em Salvador: de 100 registros entre
janeiro e agosto de 2006 para 311 no mesmo perodo de 2007 (DCIMO, 2007).

48
6. MENINGITE FNGICA
As meningites causadas por agentes fngicos podem ocorrer como infeces
oportunistas ou surgir em hospedeiros imunocomprometidos (diabetes, doena
maligna, terapia iminossupressora ou AIDS). Os agentes patolgicos habituais so:
Cryptococcus neofarmans, Coccidioides immitis, Candida albicans, Aspergillus spp,
Histoplasma capsulatum, Blatomyces e Mucor spp. A meningite crnica pode ser
causada por fungos dos gneros Coccidioides e Candida (DEVINSKY, 2001;
MORRIS, 1992).
O diagnstico feito por exame de LCR mostra pleiocitose mista, com
predomnio linfoctico, nveis elevados de protenas, nveis de glicose normais ou
ligeiramente diminudos; colorao de tintura da ndia pode identificar Cryptococcus;
geralmente cultura positiva para fungos e teste de aglutinao com ltex para
antgeno criptoccico sensvel para este organismo (DEVINSKY, 2001).
Devido a variabilidade clnica e patolgica, a resposta meningite
criptoccica depende do estado imunolgico do paciente. Os criptococos do LCR
podem provocar desde uma resposta inflamatria trivial, mesmo com grande nmero
de organismos nos espaos subaracnide e perivascular (pacientes com depresso
de imunidade) at meningite crnica acentuada. A evoluo clnica pode ser
indolente por meses ou anos, ou pode ser fulminante ou fatal em duas semanas
(MORRIS, 1992).
Geralmente, a meningite fngica causada por Mucor e Aspergillus leva
inflamao e necroses locais e o desbridamento cirrgico pode ser necessrio. A
meningite crnica resulta da reao inflamatria contnua no espao subaracnide e
a fibrose aracnide pode causar hidrocefalia; a endarterite obliterativa pode resultar
em isquemia ou infarto do encfalo que depende da artria ocluda, com resultado
catastrfico como na ocluso da artria espinhal anterior (MORRIS, 1992).
Hidrocefalia, paralisia dos nervos cranianos, arterite com infarto cerebral e formao
de abscessos so algumas das complicaes descritas para a meningite fngica
(DEVINSKY, 2001).
Bipsia, cultura de tecidos ou sorologia so mtodos confiveis para
diagnstico de infeces fngicas intracranianas (FRIGELI et al, 2001).

49
A base do tratamento das infeces fngicas a anfotericina B, seguindo
protocolo bem estabelecido em funo de sua alta incidncia de toxicidade, com 1
mg por dia, dobrando-se a dose diariamente at alcanar 16 mg/dia, para alcanar a
dose teraputica de 0,5 a 1,5 mg/kg por dia (DEVINSKY, 2001). Fluocitosina,
miconazol, cetoconazol e

fluconazol so efetivos anti-fngicos (DAVIS, 2003;

DEVINSKY, 2001; FRIGELI et al, 2001).

Todos os grupos etrios so susceptveis infeco fngica. A cura
permanente exceo, com mortalidade comum, especialmente nas infeces nocriptoccicas (50-90%) e os pacientes com infeces criptoccicas normalmente
precisam de tratamento por toda a vida (DEVINSKY, 2001; FRIGELI et al, 2001).
A figura 22 mostra sangue perifrico de paciente com H. capsulatum no
interior de um moncito e a figura 23 mostra Cryptococcus neofarmans em lavado
broncoalveolar.

Figura 22: Microscopia de Histoplasma capsulatum

(Fonte: HSE, 2007)

Figura 23: Microscopia de Cryptococcus neofarmans

(Fonte: JORNAL DE PNEUMONIA, 2007)

50
7. PREVENO E CONTROLE
Para alguns dos agentes infecciosos causadores das meningites possvel
dispor de medidas de preveno primria, tais como vacinas e quimioprofilaxia. O
diagnstico e o tratamento precoces so fundamentais para um bom prognstico da
doena (BRASIL, 2005).
7.1 QUIMIOPROFILAXIA
A quimioprofilaxia no assegura efeito protetor absoluto e prolongado, mas
uma medida eficaz na preveno de casos secundrios, sendo indicado para os
contatos ntimos nos casos de doena meningoccica e meningite por Haemophilus
influenzae e para o paciente no momento da alta (exceto se o tratamento foi com
ceftriaxona, pois esta droga capaz de eliminar o meningococo da orofaringe). A
rifampicina a droga de escolha para a quimioprofilaxia, administrada em dose
adequada e simultaneamente a todos os contatos ntimos, no prazo de 48 horas da
exposio fonte de infeco, considerando o perodo de transmissibilidade da
doena. O uso restrito da droga evita a seleo de meningococos resistentes
(BRASIL, 2005).
7.2 IMUNIZAO
As vacinas contra meningite so especficas para diferentes agentes
etiolgicos, sendo que algumas fazem parte do calendrio bsico de vacinao da
criana e outras esto indicadas apenas em situaes de surto.
7.2.1 VACINA CONTRA Haemophilus influenzae TIPO B (Hib) OU
TETRAVALENTE
A conjugao de um derivado proteico ao polissacrideo capsular levou
produo de uma vacina que estimula o sistema imunolgico com uma resposta Tdependente, para uso em crianas menores de 2 anos de idade. A eficcia e a
segurana das vacinas conjugadas Hib comprovada mesmo quando associadas
ou combinadas a outras vacinas (NASCIMENTO-CARVALHO; ANDRADE, 2006).
A vacina contra Haemophilus influenzae tipo b (Hib) foi introduzida no Brasil
em meados de 1999 e faz parte do calendrio bsico de vacinao infantil, sendo

51
recomendada para menores de um ano no esquema de trs doses com intervalo de
60 dias entre as doses (esquema: 2, 4 e 6 meses de idade). utilizada juntamente
com a vacina DPT, compondo a vacina tetravalente, que previne contra as infeces
invasivas causadas pelo Haemophilus influenzae do tipo b, como meningite,
pneumonia, septicemia, otite, etc. Suas contra-indicaes esto relacionadas
hipersensibilidade e as reaes adversas so raras e, quando ocorrem, so locais
(dor, eritema e endurao) e surgem nas primeiras 24 a 48 horas aps a
administrao. Esta vacina tambm indicada para crianas e adolescentes at 18
anos, com asplenia anatmica ou funcional ou com imunodeficincia congnita ou
adquirida; para menores de cinco anos, com doena pulmonar ou cardiovascular
crnica e grave; e para transplantados de medula ssea de qualquer idade (BRASIL,
2005).
A introduo da vacina conjugada para Hib mostrou grande declnio nos
casos de doena invasiva por este agente etiolgico nos diferentes pases onde foi
incorporada rotina de vacinao das crianas, mostrando-se efetiva em escala
populacional. Entretanto, o reaparecimento da doena em alguns pases, como no
Reino Unido, mostra a necessidade de mais estudos epidemiolgicos e
bacteriolgicos para melhorar a vacina disponvel para proteo contra outros
sorotipos do Hib e a reavaliao no esquema vacinal para a manuteno do controle
da doena (DE ALMEIDA et al, 2005; NASCIMENTO-CARVALHO; ANDRADE,
2006).
7.2.2 VACINA CONTRA O BACILO DE KOCH
A vacina BCG (bacilo de Calmette-Gurin, estirpe Moreau Rio de Janeiro),
composta de cepas atenuadas do bacilo Mycobacterium bovis utilizada desde
1921, previne contra as formas graves de tuberculose (miliar e menngea).
Recomenda-se uma dose ao nascer, com administrao o mais precoce possvel, e
dose de reforo entre 6 e 10 anos de idade. Para a criana que recebeu BCG h
seis meses ou mais, e que no mostra a cicatriz vacinal, indica-se a revacinao,
mesmo sem teste tuberculnico prvio (PPD). A vacina contra-indicada em
portador HIV positivo, sintomtico ou assintomtico; em menores de 13 anos
infectados pelo HIV, os parmetros clnicos e risco epidemiolgico para a tomada de

52
deciso devem ser considerados; trabalhadores de sade que reagem prova
tuberculnica (reator forte/acima de 10mm); portadores de imunodeficincias
congnitas. Em recm-nascidos com peso inferior a 2kg, pela pequena quantidade
do tecido cutneo e na presena de grandes afeces dermatolgicas, doenas
graves ou uso de drogas imunossupressoras, deve-se adiar a vacinao at que a
criana esteja clinicamente bem. Os eventos adversos incluem formao de
abscesso subcutneo frio ou quente, ulcerao com dimetro maior que 1cm no
local da aplicao, linfadenite regional supurada, cicatriz quelide, reao lupide e
outras leses localizadas ou generalizadas (BRASIL, 2005).
Apesar da expectativa de se obter uma nova vacina para a tuberculose no
futuro, a vacina BCG, apesar de suas deficincias, ainda um importante
instrumento para controle dos efeitos danosos da tuberculose, especialmente em
pases onde essa doena ainda ocorre em mdias e elevadas taxas de incidncia.
Para a tuberculose na forma miliar ou na meningite, a primeira dose da vacina BCG
mostra um significativo efeito protetor. Porm, para a forma pulmonar, os resultados
variam da ausncia de efeito a nveis prximos a 80%. H evidncias de que uma
segunda dose da BCG no aumenta o seu efeito protetor. A vacina demonstra
proteo contra a hansenase (BARRETO; PEREIRA; FERREIRA, 2006).
Vacinas de DNA podem ser uma importante ferramenta de combate a
doenas infecciosas para as quais ainda no existe preveno segura e eficaz,
como a tuberculose.

No desenvolvimento de vacinas de DNA que codificam

protenas de micobactrias, destacam-se as que codificam o antgeno 85 (Ag 85) e a

protena de choque trmico de 65 kDa (hsp65), antgenos que apresentam
resultados satisfatrios em ensaios pr-clnicos. A vacina DNA-hsp65 protege contra
infeco experimental por Mycobacterium tuberculosis virulenta, capaz de curar os
animais previamente infectados, inclusive aqueles com bacilos resistentes a
mltiplas drogas e est em avaliao clnica para o tratamento de cncer. Ela
capaz de induzir a produo de citocinas de padro Th1 tal como IFN-interferongama, associadas ao controle da doena e capaz de estimular clones de clulas
CD8 citotxicos e CD4 que podem ser caracterizados como clulas de memria,
responsveis por conferir imunidade duradoura contra a infeco. Quando utilizada
na terapia da infeco, a vacina de DNA-hsp65 faz com que haja uma mudana no

53
padro de resposta imune, induzindo a secreo de citocinas de padro Th1 criando
um ambiente favorvel erradicao do bacilo (RODRIGUES JNIOR et al, 2004)
7.2.3 VACINAS CONTRA Neisseria meningitidis
As vacinas antimeningoccicas podem ser polissacardicas ou conjugadas e
so usadas na preveno e controle de epidemias (BRASIL, 2005).
As vacinas polissacardicas so sorogrupo especficas e se baseiam na
reao imunognica do hospedeiro ao polissacardeo capsular do meningoco. Estas
vacinas no proporcionam resposta imune adequada em menores de 2 anos pela
ausncia de resposta consistente a antgenos T independentes nesta idade. Mesmo
nos pacientes acima desta idade, a proteo de durao limitada, sem capacidade
de induzir memria imunolgica. Portanto, estas vacinas esto indicadas para
grupos de alto risco ou na ocasio de surtos e epidemias. As vacinas
polissacardicas disponveis protegem contra os sorogrupos A, C, W135 e Y. As
vacinas conjugadas, por sua vez, mudaram a natureza da resposta imune. A vacina
contra o sorogrupo C conjugada s protenas carreadoras induz a produo de altos
nveis de anticorpos, mesmo em lactentes, com excelente memria imunolgica
(SFADI; BARROS, 2006).
- Vacina polissacardica contra o meningococo dos sorogrupos A e C
Esta vacina constituda por polissacardeos capsulares purificados de
Neisseria meningitidis, que induzem resposta imunolgica da clula T independente.
As vacinas polissacardicas A e C tem comportamentos imunolgicos distintos:
bastante eficazes em adultos, com rpida resposta imune e altos nveis de
anticorpos em 2 a 3 semanas, porm com queda pela metade aps 3 anos; eficcia
baixa em menores de 2 anos, com imunidade de curta durao. Dor, edema e
eritema local so os efeitos adversos observados. Pode aparecer febre at 48 horas
aps a aplicao da vacina (BRASIL, 2005; REQUEJO, 2005d).

54
- Vacina polissacardica contra o meningococo do sorogrupo B
O polissacardeo da cpsula do sorogrupo B fracamente imunognico, pela
semelhana estrutural com tecidos corporais humanos, o que impossibilita que as
vacinas polissacardicas com o sorogrupo B sejam imunognicas, com risco de
reaes de auto-imunidade. Esta vacina confere baixa efetividade em menores de 2
anos. Dor no local da aplicao e tumefao so os efeitos adversos observados.
Pode aparecer febre nas primeiras 48 horas aps a vacinao. Tremores, calafrios,
febre, cefalia intensa, vmitos, sonolncia, prostrao, cianose perioral ou de
dedos pode aparecer nas primeiras 3 horas aps a vacinao. A vacinologia reversa,
a partir do seqenciamento genmico da bactria, que pode identificar protenas
candidatas antignicas, pode produzir uma vacina com maior proteo (BRASIL,
2005; SFADI; BARROS, 2006).
- Vacina conjugada contra o meningococo do sorogrupo C
H trs vacinas conjugadas disponveis no Brasil, sendo duas com o
polissacardeo meningoccico conjugado toxina mutante diftrica e uma que o
polissacardeo

conjugado

ao

toxide

tetnico.

Richmond

et

al

(2001)

demonstraram imunogenicidade superior da vacina conjugada ao toxide tetnico

em relao s vacinas conjugadas toxina mutante diftrica, em crianas,
provavelmente pelo melhor estmulo induzido pelo carreador toxide tetnico e a
produo de anticorpos com maior atividade funcional, em funo do polissacardeo
de o-acetilato desta vacina. A vacina apresenta alta imunogenicidade aps a
primeira dose, o que demonstra que 2 ou mesmo 1 dose em lactentes pode ser
suficiente (BORROW et al, 2003).
Estas vacinas so seguras para todas as idades, com efeitos adversos
discretos, como eritema e edema no local da aplicao. Em bebs e crianas
pequenas, observa-se choro, irritabilidade, sonolncia, insnia. Em menor
freqncia, pode ocorrer febre, vmito, nusea, perda de apetite e diarria (BRASIL,
2005).

55
- Vacina quadrivalente ACYW135
A vacina meningoccica quadrivalente com 4 g dos polissacrides A, C,
W135 e Y conjugados 48 g de protena do toxide diftrico est licenciada nos
USA desde 2005. Estudos mostraram um perfil de segurana aceitvel, pois nos
estudos pr-licenciamento no foram observados eventos adversos graves (SFADI;
BARROS, 2006).
7.2.4 VACINA CONTRA Streptococcus pneumoniae
Vieira et al (2007) verificaram em seu trabalho as coberturas das vacinas
conjugadas 7, 9, 11 e 23 valentes, obtendo os seguintes resultados:
-

vacina conjugada 7-valente (14, 6B, 18C, 19F, 4, 9V e 23F): cobertura de

51,30% do total das cepas e de 61,42% na faixa etria entre 0 a 5 anos.

vacina conjugada 9-valente (1, 5, 14, 6B, 18C, 19F, 4, 9V e 23F): aumento da
cobertura vacinal para 57,33% do total das cepas e para 68,57% na faixa
etria entre 0 a 5 anos.

vacina conjugada 11-valente (3, 7F, 1, 5, 14, 6B, 18C, 19F, 4, 9V e 23F):
aumento da cobertura vacinal para 60,78% do total das cepas, com cobertura
idntica da vacina 9-valente na faixa etria de 0 a 5, j que no foram
isoladas nesta idade os sorotipos 3 e 7F.

vacina conjugada 23-valente: cobertura vacinal de 73,28% das cepas

isoladas, mas sem eficcia para crianas entre 0 a 2 anos, sendo mais
utilizada na populao adulta e em idosos.
A vacina contra S. pneumoniae est disponvel no Brasil, gratuitamente, nos

Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais em 2 apresentaes: 23

Valente e 7 Valente.
- 23 Valente
Indicada para adultos acima de 60 anos de idade, quando hospitalizados,
institucionalizados ou acamados; crianas com dois anos, adolescentes e adultos
com imunodeficincia adquirida ou congnita, sndrome nefrtica, disfuno
anatmica e funcional do bao, doena pulmonar ou cardiovascular crnica e grave,

56
insuficincia renal crnica, diabetes mellitus insulino-dependente, cirrose heptica,
fstula liqurica e transplantados de medula ssea de qualquer idade (BRASIL,
2005).
- 7 Valente
A vacina conjugada 7-valente contra S. pneumoniae disponvel no Brasil
contm os sorotipos 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F conjugados com um mutante da
toxina diftrica - a protena CRM197. Esta vacina faz parte do calendrio de
vacinao dos EUA desde outubro de 2000, indicada para crianas com idade entre
2 e 60 meses, por via intramuscular, juntamente com outras vacinas contra
poliomielite, difteria, ttano, coqueluche, hepatite B e H. influenzae do tipo b (IPV,
DTP, HB, Hib), com doses que variam com a idade de incio (BRICKS; BEREZIN,
2006). No CRIE indicada para crianas de dois a 23 meses imunocompetentes,
com doena pulmonar ou cardiovascular crnicas graves, insuficincia renal
crnica, sndrome nefrtica, diabetes mellitus, cirrose heptica, fstula liqurica,
asplenia congnita ou adquirida, hemoglobinopatias, imunodefi cincia congnita ou
adquirida, crianas HIV positivo assintomticas e com aids. A vacina deve ser
administrada

15

dias

antes

de

esplenectomia

eletiva

quimioterapia

imunossupressora (BRASIL, 2005).

6.2.5 VACINAO PARA BLOQUEIO DE SURTO
Quando um surto de doena meningoccica caracacterizado, recomenda-se
a vacinao para bloqueio, desde que se conhea o sorogrupo responsvel e se
disponha de vacina eficaz. Baseado na anlise epidemiolgica, caractersticas da
populao e a rea geogrfica de ocorrncia dos casos, define-se a estratgia de
vacinao e os procedimentos da campanha de vacinao devem seguir as normas
tcnicas preconizadas pelo Programa Nacional de Imunizao (PNI). Aps a
vacinao, ttulos protetores de anticorpos so observados aps 7 a 10 dias. Assim,
casos da doena at 10 dias aps a vacinao no devem ser considerados falha
vacinal, pois o indivduo pode ainda no ter produzido imunidade ou estar em
perodo de incubao da doena, que varia de 2 a 10 dias (BRASIL, 2005).

57
6.3 AES DE EDUCAO EM SADE
A educao da populao em sade uma forma de prevenir e controlar
doenas infecciosas. Portanto, a populao deve ser orientada para os sinais e
sintomas desta doena, hbitos, condies de higiene e disponibilidade de demais
medidas de controle e preveno, como quimioprofilaxia e vacinas. A populao
deve procurar o servio de sade imediatamente em caso de suspeita da doena.
As estratgias para preveno e controle incluem (BRASIL, 2005):
-

Orientao sobre higiene corporal e ambiental, bem como manuteno de

ambientes domiciliares e ocupacionais ventilados, evitando aglomerao de
pessoas em ambientes fechados;

Mecanismos de transmisso da doena;

Capacitao de

profissionais de sade para diagnstico e tratamento

precoces;
-

Notificao de todos os casos suspeitos s autoridades de sade;

Investigao imediata dos casos notificados como meningite;

Realizao de quimioprofilaxia dos contatos ntimos, quando aplicvel;

Manuteno da cobertura vacinal contra BCG e Hib;

Deteco precoce e investigao rpida de surtos;

Realizao da vacinao para bloqueio de surtos, quando aplicvel.

58
8. VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA
O Sistema de Vigilncia das Meningites (SVE/Meningites), implantado no
Brasil em 1975, compreende todas as atividades e pessoas envolvidas desde a
identificao de um caso suspeito at a adoo das medidas de preveno e
controle da doena na comunidade. O SVE tem como objetivos principais: monitorar
a situao epidemiolgica das meningites no pas; orientar a utilizao das medidas
de preveno e controle disponveis e avaliar a efetividade do uso das tecnologias e
produzir e disseminar informaes epidemiolgicas (BRASIL, 2005).
A meningite est na Lista Nacional de Doenas de Notificao Compulsria,
sendo responsabilidade do servio de sade notificar todo caso suspeito s
autoridades municipais de sade, que por sua vez devem providenciar imediata
investigao epidemiolgica e avaliar a necessidade de adoo das medidas de
controle pertinentes. Todos os profissionais de sade, sejam privados ou
particulares, so responsveis pela notificao e as unidades de vigilncia
epidemiolgica nos hospitais so fundamentais para a vigilncia epidemiolgica. Os
casos devem ser notificados pelo preenchimento da ficha de investigao do SINAN
(Sistema de Informao de Agravos de Notificao) e a investigao est resumida
nos roteiros das figuras 24 e 25 (BRASIL, 2003; BRASIL, 2005).

59
Figura 24: Investigao epidemiolgica das meningites parte1 (BRASIL, 2005)

60

Figura 25: Investigao epidemiolgica das meningites parte2 (BRASIL, 2005)

61
9. CONCLUSO
As meningites infecciosas esto no grupo de notificao compulsria, pois
constituem um problema de sade pblica nacional e mundial. Neste cenrio, o
SINAN (Sistema de Informao de Agravos de Notificao) importante base de
dados para realizar a vigilncia epidemiolgica ativa e avaliar a assistncia aos
agravos desta doena, propondo aes preventivas e corretivas (ESCOSTEGUY et
al, 2004).
A expresso epidemiolgica depende de fatores como o agente etiolgico,
aglomerados

populacionais,

caractersticas

scio-econmicas

dos

grupos

populacionais e do clima. Geralmente, as meningites bacterianas predominam no

inverno e as meningites virais no vero.
A Neisseria meningitidis a principal bactria causadora de meningite no
Brasil, prevalecendo o sorogrupo C. At 1999, o Haemophilus influenzae do tipo b
(Hib) ocupava o segundo lugar, mas aps a introduo da vacina conjugada contra a
Hib, em 2000, houve uma queda de 90% desta meningite e a segunda maior causa
passou a ser representada pelo Streptococcus pneumoniae. A meningite tuberculosa
no sofre variaes sazonais e est relacionada s baixas condies scioeconmicas. A meningite viral pode causar epidemias, principalmente por
enterovrus (BRASIL, 2005).
O risco de contrair a doena elevado nos primeiros anos de vida, baixo na
idade escolar, voltando a se elevar na adolescncia e incio da idade adulta. O risco
de adoecimento aumenta tambm em indivduos imunodeprimidos (BRASIL, 2005).
A meningite meningoccica causa pnico na populao, pela evoluo rpida,
gravidade, letalidade e potencial carter epidmico (REQUEJO, 2005a).
O bom prognstico da meningite est baseado em diagnstico e tratamento
precoces e para tal, o conhecimento da doena e tcnicas desenvolvidas de anlise
so decisivos. Adicionalmente, medidas de controle e preveno, tais como vacinas
e quimioprofilaxia so importantes ferramentas

no controle da doena e sua

seqelas. A vigilncia epidemiolgica ativa, com monitoramento dos sorotipos

prevalentes, auxilia no desenvolvimento de vacinas mais eficazes e permite a
indicao adequada da antibioticoterapia.

62
10. REFERNCIAS
AAPREDBOOK. 049_02small. 2007a. Altura: 354 pixel. Largura: 552 pixel. 47239
bytes. Formato JPEG. Disponvel em:
<http://aapredbook.aappublications.org/week/049_02small.jpg>. Acesso em: 26 set.
2007.
AAPREDBOOK. 102_01. 2007b. Altura: 384 pixel. Largura: 552 pixel. 82158 bytes.
Formato JPEG. Disponvel em:
http://aapredbook.aappublications.org/week/102_01.jpg. Acesso em: 23 out. 2007.
BACT. nfN.meningitidis. 2007. Altura: 140 pixel. Largura: 176 pixel. 23622 bytes.
Formato JPEG. Disponvel em: <
http://www.bact.wisc.edu/themicrobialworld/nfN.meningitidis.jpg>. Acesso em: 21 out.
2007.
BARRETO,, M. L.; PEREIRA, S. M., FERREIRA, A. A. Vacina BCG: eficcia e
indicaes da vacinao e da revacinao. Jornal de Pediatria, Rio de Janeiro, jul.
2006, vol. 82, n. 3, supl, p. s45-s54.
BARROSO, D. E. et al. Doena meningoccica: epidemiologia e controle dos casos
secundrios. Rev. Sade Pblica, fev. 1998, vol. 32, n. 1, p. 89-97.
BEREZIN, E. N. et al. Meningite pneumoccica na infncia: caractersticas clnicas,
sorotipos mais prevalentes e prognstico. Jornal de Pediatria, Rio de Janeiro, 2002,
78 (1), p. 19-23.
BORROW, R. et al. Immunogenicity of, and immunologic memory to, a reduced
primary schedule of meningococcal C-tetanus toxoid conjugate vaccine in infants in
the United Kingdom. Infection and Immunity, 2003, vol. 71, n.10, p. 5549-5555.

63
BRANCO, R. G.; AMORETTI, C. F.; TASKER, R. C. Doena meningoccica e
meningite. Jornal de Pediatria, Rio de Janeiro, maio 2007, vol. 83, n. 2, p. S46S53. Disponvel em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S002175572007000300006&lng=pt&nrm=iso>. Acesso em: 09 set. 2007.
BRASIL. Ministrio da Sade. Fundao Nacional da Sade. Tuberculose: Guia de
Vigilncia Epidemiolgica. Braslia, out. 2002. Disponvel em:
<http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/manual_tuberculose.pdf>. Acesso em:
19 ago. 2007.
BRASIL. Meningites. In: Guia de vigilncia epidemiolgica. 6. ed. Braslia, 2005, p.
541-569. Disponvel em:
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/Guia_Vig_Epid_novo2.pdf>. Acesso em
29 set. 2007.
BRASIL. Portaria n 5, de 21 de fevereiro de 2006. Inclui doenas na relao
nacional de notificao compulsria, define doenas de notificao imediata, relao
dos resultados laboratoriais que devem ser notificados pelos laboratrios de
referncia nacional ou regional e normas para notificao de casos. Dirio Oficial
da Unio, Braslia, DF, 22 de fevereiro de 2006. Disponvel em: <
http://dtr2004.saude.gov.br/sinanweb/Documentos/notificacao.pdf >. Acesso em 08
nov. 2007.
BRASILESCOLA. Impetigo. 2007. Altura: 117 pixel. Largura: 159 pixel. 6995 bytes.
Formato JPEG. Disponvel em: <
http://www.brasilescola.com/upload/e/impetigo.jpg>. Acesso em: 23 out. 2007.
BRICKS, L. F.; BEREZIN, E. Impacto da vacina conjugada contra Streptococcus
pneumoniae em doenas invasivas. Jornal de Pediatria, Rio de Janeiro, jul. 2006,
vol. 82, n. 3, supl, p. s67-s74.

64
BROWN. Nastybrain. 2007. Altura: 330 pixel. Largura: 504 pixel. 62827 bytes.
Formato JPEG. Disponvel em: <
http://www.brown.edu/Courses/Bio_160/Projects1999/bmenin/images/nastybrain.gif>
Acesso em: 21 out. 2007
CAMPAS, A. E.; CAMPAS, M. V. S. Meningites bacterianas. Prtica Hospitalar,
ano 5, n. 27, mai-jun 2003. Disponvel em:
<http://www.praticahospitalar.com.br/pratica%2027/paginas/materia%203-27.html>.
Acesso em: 19 ago. 2007.
CARVALHANAS, T. R. M. P.; BRANDILEONE, M. C. C.; ZANELLA, R. C. Meningites
bacterianas. Boletim Epidemiolgico Paulista, ano 2, n. 17, maio 2005. Disponvel
em: < http://www.cve.saude.sp.gov.br/agencia/bepa17_meni.htm>. Acesso em: 12
out. 2007.
CVE. bepa30_f2meni. 2007a. Altura: 317 pixel. Largura: 543 pixel. 20030 bytes.
Formato PNG. Disponvel em:
<http://www.cve.saude.sp.gov.br/gif/agencia/bepa30_f2meni.jpg>. Acesso: 21 out.
2007
CVE. meni_g1. 2007b. Altura: 370 pixel. Largura: 794 pixel. 11990 bytes. Formato
PNG. Disponvel em: <http://www.cve.saude.sp.gov.br/gif/resp/meni_g1.png>.
Acesso: 21 out. 2007.
CVE. meni_g3. 2007c. Altura: 370 pixel. Largura: 796 pixel. 11746 bytes. Formato
PNG. Disponvel em: <http://www.cve.saude.sp.gov.br/gif/resp/meni_g3.png>.
Acesso: 21 out. 2007.
CVE. meni_g7. 2007d. Altura: 370 pixel. Largura: 794 pixel. 9405 bytes. Formato
PNG. Disponvel em: < http://www.cve.saude.sp.gov.br/htm/resp/graf_dm.HTM>.
Acesso: 21 out. 2007.

65
CVE. meni_g8. 2007e. Altura: 370 pixel. Largura: 796 pixel. 7763 bytes. Formato
PNG. Disponvel em:
<http://www.cve.saude.sp.gov.br/gif/agencia/bepa30_f2meni.jpg>. Acesso: 21 out.
2007.
CRUCES, P. R. et al. Infecciones invasoras por Haemophilus influenzae tipo b
despus de la incorporacin de la vacuna conjugada al Programa Ampliado de
Inmunizaciones en Chile. Rev. chil. infectol., mar. 2006, vol. 23, n.1, p. 50-54.
DAVIS, L. E. Infeces do Sistema Nervoso Central. In: WEINER, W. J.; GOETZ, C.
G. Neurologia para o no-especialista. 4. ed. So Paulo: Santos, 2003, cap. 24, p.
397-401.
DE ALMEIDA, A. E. C. C. et al. Occurrence of Haemophilus influenzae strains in
three Brazilian states since the introduction of a conjugate Haemophilus influenzae
type b vaccine. Braz. J. Md. Biol. Res., maio 2005, vol. 38, n. 5, p. 777-781.
DCIMO, T. Surto de meningite viral infecta 477 pessoas na Bahia. Cincia e
Sade, 09 ago. 2007. Disponvel em:
<http://cienciaesaude.uol.com.br/ultnot/estado/2007/08/09/ult4513u295.jhtm>.
Acesso em: 18 ago. 2007.
DEVINSKY, O. et al. Infeces do SNC. In: ______. Manual do residente em
neurologia. Rio de Janeiro: Revinter, 2001, cap. 20, p. 197-209.
DRAUZIOVARELLA. Imagem1_meningite2007. Altura: 200 pixel. Largura: 197 pixel.
56365 bytes. Formato JPEG. Disponvel em:
<http://drauziovarella.ig.com.br/entrevistas/img/Imagem1_meningite.jpg>. Acesso
em: 12 ago. 2007.
ESCOSTEGUY, C. C. et al. Vigilncia epidemiolgica e avaliao da assistncia s
meningites. Revista Sade Pblica, So Paulo, 2004, 38(5), p. 657-663.

66
FCM. neuinfl1+, 2007a. Altura: 240 pixel. Largura: 360 pixel. 99040 bytes. Formato
JPEG. Disponvel em: < http://www.fcm.unicamp.br/deptos/anatomia/neuinfl1+.jpg>.
Acesso em: 23 set. 2007.
FCM. neuinfl2++. 2007b. Altura: 347 pixel. Largura: 289 pixel. 84176 bytes. Formato
JPEG. Disponvel em: < http://www.fcm.unicamp.br/deptos/anatomia/neuinfl2++.jpg>.
Acesso em: 23 set. 2007.
FCM. Neuroinfl1+. 2007c. Altura: 240 pixel. Largura: 360 pixel. 59844 bytes. Formato
JPEG. Disponvel em: <
http://www.fcm.unicamp.br/deptos/anatomia/neuroinfl1+.jpg>. Acesso em: 23 set.
2007.
FCM. Neuroinfl2+. 2007d. Altura: 360 pixel. Largura: 240 pixel. 140744 bytes.
Formato JPEG. Disponvel em: <
http://www.fcm.unicamp.br/deptos/anatomia/neuroinfl2+.jpg >. Acesso em: 23 set.
2007.
FREIRE, H. B. M. Infeces pneumoccicas: consideraes atuais. Jornal de
Pediatria, Rio de Janeiro, 2002, vol. 78, n. 1, p. 3-5. Disponvel em:
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S002175572002000100002&lng=pt&nrm=iso>. Acesso em: 14 out. 2007.
FRIGELI et al. Criptococose cerebral Relato do caso e reviso bibliogrfica.
Revista Cientfica da AMECS, vol. 10, n. 1, 1. semestre 2001. Disponvel em:
<http://www.amecs.com.br/arquivos/revista/vol10_n1/rel_caso_1.pdf>. Acesso em:
19 ago. 2007.
GEOCITIES. Crebro, 2007. Altura: 354 pixel. Largura: 591 pixel. 45243 bytes.
Formato JPEG. Disponvel em:
<http://www.geocities.com/microbiologiabr/cerebro.jpg>. Acesso em: 23 set. 2007.

67
HSE. imag3. 2007. Altura: 283 pixel. Largura: 400 pixel. 165547 bytes. Formato
JPEG. Disponvel em:
<http://www.hse.rj.saude.gov.br/profissional/revista/37/imagens/imag3.jpg>. Acesso
em: 23 out. 2007.
INFECTOLOGIA. 0000168. 2007. Altura: 300 pixel. Largura: 400 pixel. 230467
bytes. Formato JPEG. Disponvel em:
<http://www.infectologia.org.br/images/banco_imagens/00000010003000/0000168.jpg>. Acesso em: 23 set. 2007.
JORNAL DE PNEUMONIA. 346_figura3. 2007. Altura: 300 pixel. Largura: 400 pixel.
230467 bytes. Formato JPEG. Disponvel em:
<http://tbn0.google.com/images?q=tbn:DoT6sAuCd2iJ3M:http://www.jornaldepneum
ologia.com.br/imagebank/346_figura3.jpg>. Acesso em: 23 out. 2007.
LIB. Strepthroat. 2007. Altura: 473 pixel. Largura: 700 pixel. 34736 bytes. Formato
JPEG. Disponvel em:
<http://www.lib.uiowa.edu/Hardin/md/pictures22/strepthroat.jpg>. Acesso em: 15 out.
2007.
MACHADO, L. R.; GOMES, H. R. Processos Infecciosos do sistema nervoso. In:
NITRINI, R.; BACHESCHI, L. A. A neurologia que todo mdico deve saber. 2.
ed. So Paulo: Atheneu, 2003, cap. 10, p. 205-234.
MENINGITE tuberculosa. Portal da Sade do Estado do Par. Disponvel em:
<http://www.sespa.pa.gov.br/Atualiza%C3%A7%C3%A3o/Agravos/agravos_meningit
e_tuberculosa.htm>. Acesso em: 19 ago. 2007.
MENINGITISSUK. Neisseria. 2007. Altura: 280 pixel. Largura: 244 pixel. 41245
bytes. Formato JPEG. Disponvel em:
<http://www.meningitisuk.org/uploads/Neisseria.jpg>. Acesso em: 23 set. 2007.

68
MILLER, J. R.; JUBELT, B. Infeces bacterianas. In: ROWLAND, L. P. Merrit:
tratado de neurologia. 10. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002, cap. 21, p.
86-93.
MIRANZI,, S. S. C.; MORAES,, S. A. ; FREITAS, I. C. M.Tendncia das meningites
por Haemophilus influenzae tipo b no Brasil, em menores de 5 anos, no perodo de
1983 a 2002. Rev. Soc. Bras. Med. Trop., Uberaba, v. 39, n. 5, set./out. 2006.
Disponvel em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S003786822006000500010&lng=pt>. Acesso em: 01. set. 2007.
MJA. got10354_fm-1. 2007. Altura: 377 pixel. Largura: 580 pixe.l 37938 bytes.
Formato JPEG. Disponvel em:
http://www.mja.com.au/public/issues/176_12_170602/got10354_fm-1.jpg. Acesso
em: 15 out. 2007.
MORAES, J. C.; GUEDES, J. S. Epidemiologia da meningite por Streptococcus
pneumoniae em rea meropolitana, Brasil, 1960-1977. Revista Sade Pblica, So
Paulo, 1990, 24 (5), p. 348-360.
MORRIS, J. H. Sistema nervoso. In: KUMAR, V.; COTRAN, R. S.; ROBBINS, S. L.
Patologia Bsica. 5. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1992, cap. 22, p. 572596.
NARDY, S. M. C.; BRLIO, R.; BELLUOMINI, M. Aspectos epidemiolgicos da
meningite tuberculosa em menores de 15 anos de idade, na grande So Paulo,
Brasil, 1982-1983. Revista Sade Pblica, So Paulo, 1989, 23(2), p. 117-127.
NASCIMENTO-CARVALHO, C. M.; ANDRADE, A. L. S. S. Vacinao contra
Haemophilus influenzae tipo b: proteo a longo prazo. J. Pediatr., Rio Janeiro,
2006, vol. 82, n. 3, supl. Disponvel em:
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S002175572006000400013&lng=pt&nrm=iso>. Acesso em: 06 out. 2007.

69
NITRINI, R. Princpios Fundamentais. In: NITRINI, R.; BACHESCHI, L. A. A
neurologia que todo mdico deve saber. 2. ed. So Paulo: Atheneu, 2003, cap. 1,
p. 5-54.
OPT. Fig%205. 2007. Altura: 301 pixel. Largura: 432 pixel. 118347 bytes. Formato
JPEG. Disponvel em: <http://www.opt.pacificu.edu/ce/catalog/13036AS/Fig%205.jpg> . Acesso em: 26 set. 2007.
OSEL. 3. 2007. Altura: 266 pixel. Largura: 401 pixel. 18417 bytes. Formato JPEG.
Disponvel em: <http://www.osel.cz/soubory/252/3.jpg>. Acesso em: 26 set. 2007.
PATHOLOGY. paxit021. Altura: 502 pixel. Largura: 640 pixel. 68857 bytes. Formato
JPEG. Disponvel em: <http://www.pathology.med.ohiostate.edu/paxit/deptbase/Paxit/Images/10444/PAXIT021.JPG>. Acesso em: 21 out.
2007.
PEDRO, L. G. F. dm-L1. 2004. Altura: 274 pixel. Largura: 366 pixel. 12870 bytes.
Formato JPEG. Disponvel em: < http://www.cives.ufrj.br/informacao/dm/dm-L1.jpg>.
Acesso em: 21 out. 2007.
PELLINI, A. C. G. et al. Investigao de surto de meningite viral municpio de So
Joaquim da Barra (So Paulo), fevereiro a abril de 2004. Boletim Epidemiolgico
Paulista, 2004, ano 1, n. 7. Disponvel em:
<http://www.cve.saude.sp.gov.br/agencia/bepa7_mv.htm>. Acesso em: 12 ago.
2007.
PERES, L. V. C. et al. Meningite viral. Boletim Epidemiolgico Paulista, jun. 2006,
ano 3, n. 30. Disponvel em:
<http://www.cve.saude.sp.gov.br/agencia/bepa30_menviral.htm>. Acesso em: 12
ago. 2007.

70
POOLMAN, J. T.; VAN DER LEY, P. A.; TOMMASSEN, J. Surface structures and
secreted products of Meningococci. In: CARTWRIGT, K. Meningociccal disease.
England: John Wiley & Sons, 1995, cap. 2, p. 21-34.
REQUEJO, H. I. Z. Introduo. In: ______. A meningite meningoccica no
mundo: dois sculos de histria das epidemias. So Paulo: Edies Inteligentes,
2005a, cap. 1, p. 9-25.
REQUEJO, H. I. Z. Europa. In: ______. ______. ______, 2005b, cap. 2, p. 35-112.
REQUEJO, H. I. Z. Fatores predisponentes. In: ______. ______. ______, 2005c,
cap. 7, p. 201-222.
REQUEJO, H. I. Z. Vacinas anti-meningoccicas. In: ______. ______. ______,
2005d, cap. 8, p. 230-243.
RICHMOND, P. et al. Ability of 3 different meningococcal C conjugate vaccines to
induce immunologic memory after a single dose in UK toddlers. The Journal of
Infections Disease, 2001, 183, p. 160-163.
RODRIGUES JNIOR, J. M. et al. possvel uma vacina gnica auxiliar no controle
da tuberculose?. J. Bras. Pneumol, 2004, vol. 30, n. 4, p. 378-387. Disponvel em:
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S180637132004000400013&lng=pt&nrm=iso>.
SABER. 68-000 8. 2007. Altura: 293 pixel. Largura: 435 pixel. 208925 bytes.
Formato JPEG. Disponvel em:
<http://www.saber.ula.ve/tropical/contenido/capitulo18/capitulo68/figuras/680008.jpg>. Acesso em: 28 set. 2007.
SAFADI, M. A. P.; BARROS, A . P. Vacinas meningoccicas conjugadas: eficcia e
novas combinaes. J. Pediatr., Rio de Janeiro, 2006, vol. 82, n. 3, supl. Disponvel
em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S002175572006000400005&lng=pt&nrm=iso>. Acesso em: 29 set.. 2007.

71
SIMES, L. L. P. et al. Impacto da vacinao contra o Haemophilus influenzae b na
reduo de meningites, Gois. Rev. Sade Pblica, out. 2004, vol. 38, n. 5, p. 664670.
SISTEMA NERVOSO. Meni_01. 2007. Altura: 2954 pixel. Largura: 498 pixel. 38553
bytes. Formato JPEG. Disponvel em:
<http://www.sistemanervoso.com/images/nclinica/meni_01.jpg>. Acesso em: 15 out.
2007.
SPALDING, S. M. et al . Otimizao da reao de polimerase em cadeia para
deteco de Toxoplasma gondii em sangue venoso e placenta de gestantes. J.
Bras. Patol. Med. Lab. , Rio de Janeiro, 2002, v. 38, n. 2 . Disponvel em:
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S167624442002000200006&lng=pt&nrm=iso>. Acesso em: 15 Out 2007.
SRS. Meningitis. 2007. Altura: 278 pixel. Largura: 423 pixel. 15103 bytes. Formato
JPEG. Disponvel em: <
http://srs.dl.ac.uk/Annual_Reports/AnRep99_00/meningitis1.jpg>. Acesso em: 21 out.
2007.
TUBERCULOSE no Paran situao epidemiolgica no ano 2002. Boletim
Epidemiolgico, ano 5, n. 18, janeiro a junho 2003. Disponvel em:
<http://www.saude.pr.gov.br/Vigiepi/Boletim/Boletim_18/tuberculose.htm>. Acesso
em: 19 ago. 2007.
VIEIRA,, A. C. et al. Streptococcus pneumoniae: estudo das cepas isoladas de liquor.
Jornal de Pediatria, Rio de Janeiro, jan./fev. 2007, v. 83, n.1.
WALGREENS. 2578. 2006. Altura: 306 pixel. Largura: 266 pixel. 18273 bytes.
Formato JPEG. Disponvel em:
<http://www.walgreens.com/library/graphics/images/es/2578.jpg>. Acesso em: 21
out. 2007.

72
WIKIPEDIA. 2007a. Altura: 158 pixel. Largura: 200 pixel. 8863 bytes. Formato JPEG.
Disponvel em:
<http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/e/e4/Streptococcus_pyogene
s.jpg/220px>. Acesso em: 14 out. 2007.
WIKIPEDIA. HaemophiluS_influenzae_meningitis_5003_lores. 2007b. Altura: 449
pixel. Largura: 700 pixel. 49590 bytes. Formato JPEG. Disponvel em:
<http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/1/1a/Haemophilus_influenzae_meni
ngitis_5003_lores.jpg>. Acesso em: 26 set. 2007.
WIKIPEDIA. 402px. 2007c. Altura: 599 pixel. Largura: 402 pixel. 55142 bytes.
Formato JPEG. Disponvel em: <
http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/f/fd/Streptococcus_pneumonia
e_meningitis,_gross_pathology_33_lores.jpg/402pxStreptococcus_pneumoniae_meningitis,_gross_pathology_33_lores.jpg>. Acesso
em: 26 set. 2007.