Wordliczek J. - Leczenie Bólu. Przewodnik Kieszonkowy

Zenz, S tru m p f
W illw eber-S trum pf
Leczenie Blu
PRZEWODNIK KIESZONKOWY
Redakcja wydania I polskiego
Jerzy W ordliczek
M e d P h a r m P o lsk a
Przedmowa do wydania polskiego
Przedmowa do wydania polskiego

Niezwykle dynamiczny rozwj bada podstawowych, majcy miejsce
w ostatnich trzech dekadach, umoliwi poznanie i zrozumienie zarw
no caego szeregu procesw zwizanych z powstawaniem ostrego i prze
wlekego blu, jaki mechanizmw dziaania poszczeglnych lekw oraz
metod stosowanych w postpowaniu przeciwblowym. Bezporednim
tego nastpstwem jest istotny wzrost zainteresowania t problematyk,
manifestujcy si m. in. powstawaniem poradni i oddziaw leczenia
blu, wydzielonych szpitalnych zespow ds. leczenia ostrego blu (po
operacyjnego i pourazowego), oraz wprowadzaniem do postpowania
przeciwblowego nowych lekw i metod terapeutycznych.
Celem prezentowanego Przewodnika jest przedstawienie wspcze
snych pogldw z tego zakresu, ze szczeglnym uwzgldnieniem mo
liwoci i perspektyw terapeutycznych. Poszczeglne rozdziay ksiki
maj charakter monograficznych opracowa zagadnie, zwizanych
zarwno z patomechanizmem, kliniczn ocen chorego z blem, obra
zem klinicznym, jak i leczeniem zespow blowych, tych najbardziej
istotnych w praktyce lekarskiej.
Dlatego te przekazujc Pastwu polskie wydanie ksiki Leczenie blu przew odnik kieszonkowy autorstwa Michaela Zenza, Michaela Strumpfa
oraz Anne Willweber-Strumpf - wybitnych niemieckich specjalistw
z zakresu medycyny blu, pragn wyrazi gbokie przekonanie, e
Przewodnik ten stworzy Czytelnikowi moliwo zarwno zapoznania
si nowymi metodami leczenia zespow blowych, jak i usystematyzu
je Jego wiedz w tym obszarze medycyny.
Poradnik jest adresowany przede wszystkim do lekarzy zajmujcych
si leczeniem chorych cierpicych z powodu ostrego lub przewlekego
blu, gwnie anestezjologw, neurologw, reumatologw oraz innych
specjalistw. Mam jednak nadziej, e lektura tej ksiki bdzie take
bardzo pomocna lekarzom pierwszego kontaktu w ich codziennej pracy
z chorymi.
Jerzy Wordliczek
Sowo wstpne
V II
ftowo wstpne
^ ------
Pierwsze wydanie Leczenia blu - przew odnika kieszonkowego w jzyku

niemieckim ukazao si przed ponad dziesicioma laty. Drugie wyda
nie z 2004 roku zostao dosy szybko wykupione, co pokazao nam, e
ten zwizy podrcznik diagnostyki i terapii cieszy si sporym zainte
resowaniem. Terapia blu niezmienne zajmuje wane miejsce w krgu
zainteresowa lekarzy klinicystw.
W czasie, ktry upyn od poprzedniego wydania do ukazania si
niniejszego trzeciego wydania, zasady terapii stosowanych przy po
szczeglnych chorobach zbytnio si nie zmieniy - niektre leki zostay
wycofane z rynku, a niektre inne dopuszczono do sprzeday. Podsta
wowymi zasadami postpowania pozostaj dla nas niezmiennie:
staranna diagnostyka,
usystematyzowane, etapowe postpowanie terapeutyczne,
interdyscyplinarno,
unikanie polipragmazji oraz uporczywej terapii.
Leczenie blu - przewodnik kieszonkowy zosta stworzony dla czynnych
klinicystw i uczcych si lekarzy. Leczenia blu nie rozpoczyna si do
piero wtedy, gdy przestaje pomaga prosty rodek przeciwblowy. Ju
w procesie diagnostycznym powinno nastpi wytyczenie przejrzystych
kierunkw terapeutycznego postpowania przeciwblowego. Wiedz na
temat leczenia blu powinno si zdobywa ju podczas studiw, mimo
e przedmiot ten nie jest obowizkowy w procedurze dopuszczania do
wykonywania zawodu lekarskiego. Terapia blu nie polega wycznie na
podawaniu rodkw przeciwblowych czy te stosowaniu metod inwa
zyjnych. Wiele schematw leczenia zawiera rwnolege stosowanie lekw,
metod inwazyjnych, terapii psychologicznej oraz fizjoterapii, wskazujc
na konieczno interdyscyplinarnego podejcia do leczenia blu prze
wlekego. Czasami fizjoterapia czy psychoterapia okazuje si skuteczniej
sza ni lek lub zastrzyk. Terapia powinna by zawsze dostosowana do in
dywidualnych potrzeb kadego pacjenta. Wycznie usystematyzowane
postpowanie umoliwia ocen skutecznoci leczenia, a co za tym idzie
- pozwala na kontrol jakoci, do ktrej przeprowadzenia wszyscy jeste
my zobowizani. Stanowi to podstaw skutecznej terapii blu.
V III
Sowo wstpne
Leczenie blu - przewodnik kieszonkowy nie okrela oficjalnych pro

cedur leczenia, lecz przedstawia propozycje w zakresie diagnostyki
i terapii schorze blowych. Niestety, wci istnieje zbyt mao wytycz
nych terapii blu dotyczcych postpowania opierajcego si na danych
wedug EBM. Ten stan rzeczy zapewne niebawem si poprawi. Rne
towarzystwa specjalistyczne pracuj nad utworzeniem kompletnych
procedur postpowania [dotyczy to Niemiec], Jakkolwiek nieliczne ist
niejce i przyjte metody oraz zalecenia terapeutyczne zostay zamiesz
czone w niniejszym przewodniku.
Przewodnik zawiera wytyczne bochumskie dotyczce terapii blu
oraz wytyczne bremeskie napisane dziki wsppracy z dwoma in
nymi autorami. Pierwotnie kieszonkowy przewodnik powsta na pod
stawie bochumskich instrukcji postpowania dla lekarzy asystentw,
lekarzy z innych orodkw i uczestnikw bochumskich specjalistycz
nych kursw terapii blu. Z biegiem lat interdyscyplinarna wsppraca
specjalistw z rnych dziedzin zmodyfikowaa metody postpowania
terapeutycznego. Zdobyto nowe dowiadczenia, zmieniy si niektre
zasady. Duo nauczylimy si od wielu koleanek i kolegw (i nadal si
uczymy). Zbieramy dowiadczenia take od naszych pacjentw. Tak
wic przedstawione propozycje terapii stworzono, wykorzystujc opinie
licznego grona ludzi, ktrych czy zainteresowanie problemem lecze
nia blu. yczylibymy sobie, aby ten przewodnik suy kolegom leka
rzom i studentom. Wczesna terapia blu ostrego i profilaktyka blu to
wci najlepsza metoda, aby utrzyma w ryzach bl przewleky bdcy
chorob psychospoeczn.
M ichael Zenz, M ichael StrumpfL, Anne Willweber-Strumpf
Spis treci
Spis tre ci
Przedmowa do wydania p o lsk ieg o ..............................................
Sowo w stpne....................................................................................
V
V II
1. Wiadomoci oglne.........................................................
1.1.
1.2.
1.3.
1.4.
1.5.
Wywiad dotyczcy b lu ...........................................................

Badanie fizy k aln e......................................................................
Rozpoznanie wstpne i rozpoznanie rnicow e...............
Planowanie le cze n ia.................................................................
Przykady charakterystycznych pyta i odpowiedzi
przy niektrych schorzeniach b lo w y ch ...........................
1.6. Kontrola leczenia i dokum entacja........................................
1.6.1. Ocena skutecznoci.................................................................
1.6.2. Ocena dziaa niepodanych..............................................
1.6.3. Dugoterminowa opieka nad pacjentami
z przewlekym blem...............................................................
4
12
12
13
14
15
15
17
17
2. Poszczeglne zespoy blowe.........................................
21
2.1. Ble gowy....................................................................................

2.1.1. M igrena.......................................................................................
2.1.2. Bl gowy typu napiciowego.................................................
2.1.3. Mieszany bl gowy..................................................................
2.1.4. Klasterowy bl g o w y.............................................................
2.1.5. Polekowe ble gowy...............................................................
2.1.6. Bl gowy pochodzenia szyjnego..........................................
2.1.7. Inne postacie blu gowy/rozpoznanie rnicow e
2.1.7.1. Zapalenie ttnicy skroniow ej............................................
2.1.7.2. Bl gowy naczyniowy.........................................................
2.1.7.3. Bl gowy przy podwyszonym cinieniu
wewntrzczaszkowym.........................................................
2.1.7.4. Inne przyczyny blu gow y.................................................
2.2. Ble tw arzy................................................................................
2.2.1. Neuralgia nerwu trjdzielnego (tik bolesny).....................
2.2.2. Neuropatia nerwu trjdzielnego..........................................
2.2.3. Przewleky samoistny bl twarzy..........................................
21
21
30
33
35
40
43
47
47
47
48
49
50
50
54
57
IX
Spis treci
2.2.4. Mioartropatia..........................................................................
2.3. Wieloobjawowy miejscowy zesp blowy
(WMZB, ang. CRPS, choroba Sudecka)..............................
2.4. Bl poamputacyjmy i fantomowy..........................................
2.4.1. Bl poamputacyjny..................................................................
2.4.2. Bl fantomowy..........................................................................
2.5. Bl niedokrw ienny....................................................................
2.5.1. Ble ko czy n ............................................................................
2.5.2. Dusznica bolesna (dawica piersiow a)................................
2.6. Bl w chorobach nowotworowych........................................
2.7. Ble w narzdzie r u c h u ...........................................................
2.7.1. Ble plecw................................................................................
2.7.1.1. Ble plecw o pochodzeniu korzeniowym.....................
2.7.1.2. Ble plecw o pochodzeniu nielcorzeniowym...............
2.7.2. Zesp rami-rlca (bark-rka)............................................
2.8. Ppasiec.......................................................................................
2.8.1. Ostre zakaenie wirusem ppaca......................................
2.8.2. Neuralgia poppacowa.........................................................
2.9. Bl reum atyczny........................................................................
2.9.1. Reumatoidalne zapalenie staw w........................................
2.9.2. Zesp fibromialgii....................................................................
2.10. Bl m iniowo-powiziowy.................................................
2.11. Bl orodkowy..........................................................................
2.11.1. Bl wzgrzowy........................................................................
2.11.2. Uszkodzenia struktur opuszkowo-mostowych...............
2.11.3. Uszkodzenie rdzenia krgowego,
zesp poraenia poprzecznego..........................................
2.12. Neuropatia cukrzycowa.........................................................
2.13. Zapalenie trzustki ..................................................................
2.13.1. Ostre zapalenie trz u stk i.......................................................
2.13.2. Przewleke zapalenie trzustlci...............................................
178
182
190
190
194
3.
201
O k o o o p e ra c y jn a te ra p ia b lu ..........................................
60
65
72
72
76
83
83
91
95
115
115
117
124
133
139
139
145
150
150
157
164
170
174
176
Spis treci
4 . Leld w terapii blu...............................................................

4.1. Trjstopniowy schemat leczenia blu
w chorobach nowotworowych wedug W H O ...................
4.2. Farmakoterapia blw pochodzenia nienowotworowego
4.3. Nieopioidowe leld przeciwblowe........................................
4.4. O p ioid y.........................................................................................
4.4.1. Sabe opioidy..............................................................................
4.4.2. Silne opioidy..............................................................................
4.4.3. Dawki ekwiwalentne...............................................................
4.5. Trjcykliczne leki przeciwdepresyjne..................................
4.6. Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny
(5-HT) i noradrenaliny (NA) (S S N R I)................................
4.7. Leld przeciwpadaczkowe.........................................................
4.8. T ry p ta n .........................................................................................
4.9. Leld zapobiegajce m igrenie...................................................
4.10. Kortykosteroidy........................................................................
4.11. Inhibitor osteoldastw (b ifo sfo n ian )................................
4.12. Leld obniajce napicie mini dziaajce orodkowo ..
4.13. Leld przeciwwymiotne...........................................................
4.14. rodki przeczyszczajce.........................................................
4.15. Dawkowanie lekw przeciwblowych u d zieci...............
4.16. Stosowanie lekw przeciwblowych
u starszych pacjentw .............................................................
4.17. Stosowanie lekw przeciwblowych i koanalgetykw,
czyli lekw wspomagajcych przy niewydolnoci nerek
i w troby....................................................................................
4.18. Stosowanie lekw poza wskazaniami (off-label-use). . .
5. Wskazania do stosowania
inwazyjnych metod leczenia b lu ...................................
5.1. Znieczulenie miejscowe zwojw nerwowych
z zastosowaniem opioidw (G L O A )....................................
5.2. Ldwiowa oraz piersiowa blokada pnia wspczulnego
rodkiem miejscowo znieczulajcym ..................................
5.3. Blokada neurolityczna.............................................................
5.4. Blokada zwoju gwiadzistego.................................................
5.5. Dugoterminowe podawanie opioidw dokanaowo. . . .
209
209
211
214
219
219
222
224
225
227
228
231
233
236
239
241
242
247
252
254
255
257
261
261
262
262
263
263
XI
X II
Spis treci
5.6.
Metody neurom odulacyjne..................................................
264
6. Niefarmakologiczne metody leczenia b lu ...............
265
6.1. Alternatywne metody leczenia b lu ....................................

6.1.1. Akupunktura............................................................................
6.1.2. Elektryczna stymulacja nerw w ..........................................
6.2. Psychoterapia..............................................................................
6.2.1. Terapia poznawczo-behawioralna........................................
6.2.2.Warunlcowanie sprawcze.........................................................
6.2.3. Metody psychofizjologiczne...................................................
6.3. R ehabilitacja................................................................................
6.3.1. wiczenia b ie rn e ......................................................................
6.3.2. Aktywna rehabilitacja.............................................................
265
265
265
266
267
267
268
268
268
269
7. Uyteczne terminy i ich definicje.....................................
273
8. Sk rty.....................................................................................
275
Indeks...........................................................................................
276
1. W iad om oci oglne
1. W iad o m o ci oglne
Zarwno kady klinicysta, jak i lekarz ambulatoryjny zajmuje si lecze

niem pacjentw z blem ostrym i przewlekym. Rwnie niemal wszy
scy lekarze prowadzcy wasn praktyk lekarsk czsto maj styczno
z pacjentami cierpicymi na przewleky bl. Prawie 50% pacjentw
odwiedzajcych ortopedw i lekarzy pierwszego kontaktu wybiera tych
specjalistw z powodu dolegliwoci blowych (zob. ryc. 1). Dziki za
stosowaniu waciwego leczenia pacjenci mog otrzyma wystarczajc
i skuteczn pomoc. Nierzadko jednak zbyt mao lub wcale nie uwzgld
nia si wielorakich aspektw blu. Dotyczy to zwaszcza czynnikw
psychicznych, ktre mog wpywa na odczuwanie blu (pacjenci zwy
kle podaj objawy psychiczne jako dodatkow przyczyn wystpujcego
u nich przewlekego blu). W cigu ostatnich 15 lat czsto wystpo
wania blu przewlekego uwarunkowanego obcieniem zawodowym
zwikszya si ponad dwukrotnie (ryc. 2). Monodyscyplinarnemu po
dejciu do leczenia blu towarzyszy jednak czsto wiele niepowodze
terapeutycznych, ktre mog przyczyni si do utrwalenia blu.
Ryc. 1. Pow d wizyty u lekarza podaw any przez 1201 pacjentw w szeciu r
nych praktykach specjalistycznych w B o ch u m (Friefiem et al. w druku).
Rany odniesione
na wojnie
0 2006
0,4
^ 1,2
1991
D ziedziczenie
Zabieg operacyjny
23,6
Aktyw no zaw odow a

W ypadek
_ J 20
O bcienie psychiczne
H 19,2
I 18,7
Choroba
H25,3
0
10
15
20
25
30 %
Ryc. 2. Najczciej (wielokrotnie) podawane przez pacjentw przyczyny wystpu

jcego u nich blu przewlekego w latach 1991 (328 pacjentw) i 2006 (470 pacjen
tw). Dane w procentach. (Willweber-Strumpf et al. 2000 w druku).
Wikszo pacjentw zgaszajcych si do specjalistycznych instytu

cji zajmujcych si leczeniem blu cierpi na przewlek chorob blow
0 wieloletnim przebiegu, gdy odwiedzaa wczeniej wielu lekarzy i ma
za sob prby niewystarczajco skutecznych terapii oraz objawy psy
chiczne uwarunkowane chorob.
Czas trwania wczeniejszych terapii wydaje si zalee od postawio
nej diagnozy. U pacjentw z blem spowodowanym chorob nowotwo
row odnotowuje si najkrtszy czas trwania wczeniejszego leczenia
1 najmniejsz liczb odwiedzanych lekarzy - prawdopodobnie ze wzgl
du na ograniczon dugo ycia. Przy blu przewlekym o charakterze
nienowotworowym obserwuje si wystpowanie dolegliwoci blowych
przez okres do 20 lat i wicej ni dziesiciu odwiedzanych w tym czasie
lekarzy rnych specjalnoci (zob. ryc. 3).
Aby unikn tego dugiego, bezowocnego i niepotrzebnego procesu
albo przynajmniej go przerwa, przed rozpoczciem leczenia pacjen
ta cierpicego na bl przewleky trzeba zdiagnozowa przyczyn blu,
uwzgldniajc wszystkie jego aspekty. W tym celu naley podj sta
ranne, uporzdkowane, nierzadko czasochonne i interdyscyplinarne
dziaanie:
1. Podczas pierwszej wizyty pacjenta zgromadzi oraz dokona oceny

wszystkich wczeniejszych wynikw bada i informacji o leczeniu.
2. Do czasu rozpoczcia rozmowy/wywiadu dokona wnikliwej analizy
wypenionego przez pacjenta kwestionariusza wywiadu chorobowego.
Niemieckie Towarzystwo Badania Blu oraz Niemieckie Towarzystwo
Leczenia Blu zatwierdziy wsplnie jednolity i szczegowy kwestiona
riusz wywiadu chorobowego*: niemiecki kwestionariusz blu (do po
brania na stronie internetowej DGSS: www.dgss.org). Oprcz oglnych
informacji zwizanych z chorob ankieta zawiera ustandaryzowane na
rzdzia suce do oceny depresyjnoci, stopnia upoledzenia wywoaB le w c h o ro b a c h n o w o tw o ro w y c h " ~
W M ZB
B le n e u r o p a ty c z n e
B le m i n lo w o -s z k le le to w e
B le fa n to m o w e
Z a b u r z e n ia b lo w e w y s t p u j c e " ------------------------------------------------------------------------------------- 1
p o d p o s ta c i s o m a t y c z n ,------------------------------------------------------------------------------------- 1
P o z o s ta e r o d z a je b lu g o w y
M ig r e n a
|
--------------1------------ r----------- 1
' 1
r~ r ~
10
12
14
16
-y
18
20
W c z e n ie js z e le c z e n ie (la ta )
B le w c h o ro b a c h n o w o tw o ro w y c h
B le m i n lo w o -s z k le le to w e
P o z o s ta e ro d z a je b lu g o w y
B le n e u r o p a ty c z n e __________________________________________ Z D
B le f a n t o m o w e _____________________________________________________I
W M ZB
M ig r e n a
Z a b u r z e n ia b lo w e w y s t p u j c e " ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------1
p o d p o s ta c i s o m a t y c z n ,
_
...... J
10
12
14
L ic z b a w c z e n ie j o d w ie d z a n y c h le k a rz y
R yc. 3. C zas trw a n ia w czen iejszy ch te ra p ii i licz b a lek arzy od w iedzan ych
p rzed p ierw sz w izyt w p o ra d n i le c z e n ia b lu (S tr u m p f e t al. 1 9 9 3 ). P od an e
liczb y n ie zm ien iy si zasad n iczo w cig u o sta tn ic h 13 lat.
"kw estionariusz obow izuje w N iem czech
3.
4.
5.
6.
7.
8.
nego blem i jakoci ycia zwizanej ze zdrowiem. Ankieta ta pozwala

lekarzowi uzyska wstpne informacje na temat stopnia przewlekoci
i wspistnienia ewentualnych zaburze psychicznych.
Przeprowadzi dokadny i uporzdkowany wywiad chorobowy w
formie rozmowy.
Przeprowadzi badanie fizykalne.
Zleci dalsze interdyscyplinarne postpowanie diagnostyczne w
wybranych przypadkach.
Postawi rozpoznanie i przeprowadzi postpowanie rnicowe,
najlepiej przy udziale interdyscyplinarnego zespou.
Zaplanowa leczenie, najlepiej przy udziale interdyscyplinarnego
zespou.
Wyczerpujco poinformowa pacjenta o propozycjach i alternaty
wach leczenia oraz o konkretnych metodach postpowania, wyja
niajc wszystlde szczegy.
1.1. Wywiad dotyczcy blu

Wywiad dotyczcy blu musi przebiega w sposb uporzdkowany, aby
nie pomin wanych szczegw. Kwestionariusz wywiadu chorobo
wego pomaga lekarzowi przygotowa si do jego przeprowadzenia. Na
ley jednak podkreli, e ankiety nie dostarczaj informacji o etiologii
blu ani te nie mog zastpi szczegowej rozmowy z pacjentem.
Pierwsza rozmowa z pacjentem wpywa czsto na charakter przyszej
relacji pacjenta z lekarzem. Podczas wywiadu lekarz powinien postpo
wa systematycznie, pozwalajc jednoczenie swobodnie wypowiada
si pacjentowi. Empatyczna postawa lekarza i powane traktowanie pa
cjenta jest tak samo konieczne jak uznanie blu przewlekego za kom
pleksowe zjawisko psychospoeczne.
Zasadnicze pytania wywiadu chorobowego to:
Gdzie boli?
Kiedy boli?
Jaki jest charakter blu?
Jakie inne objawy wystpuj z blem?
Jakie czynniki m aj wpyw na bl?
1.1. W ywiad dotyczcy blu
Gdzie boli?
Naley poleci pacjentowi, aby wskaza palcem miejsce wystpowania
blu!
Lokalizacja blu
Lokalizacja i rozlego blu (miejscowy, umiejscowienie segmentalne,
w okolicy nerww obwodowych) moe by wskazwk w rozpoznawa
niu przyczyny blu.
Przykady (ryc. 4):
bl wzgrzowy: jednostronny, czsto palcy;
bl plecw o pochodzeniu korzeniowym: opasujcy, promieniujcy
wzdu koczyny, pochodzi z odcinka zaopatrywanego przez dany
nerw rdzeniowy;
E3 bl wystpujcy pod postaci somatyczn: wielomiejscowy, bez po
wizania anatomicznego.
Ryc. 4. Rysunki obrazujce miejsce wystpowania blu, bdce wskazwk

dotyczc zespow blowych: bl wzgrzowy (po lewej), bl plecw o po
chodzeniu korzeniowym (w rodku), bl wystpujcy pod postaci somatycz
n (po prawej).
Kiedy boli?
Czas trwania choroby
Dotychczasowy czas trwania choroby ma czsto decydujce znaczenie
w planowaniu leczenia. W duszym procesie chorobowym wystpuje
wicej czynnikw psychospoecznych, ktre naley uwzgldni w tera
pii. Przy niektrych zespoach blowych moliwie najwczeniejszy czas
rozpoczcia terapii wydaje si decydowa o sukcesie leczenia.
Przykady:
Q bl fantomowy < 4 tygodnie - dobre rokowanie,
bl fantomowy trwajcy od wielu lat - ze rokowanie.
Pocztek blu
Wikszo pacjentw cierpi na dolegliwoci blowe od wielu lat. Gdy
bl mia ostry pocztek, pacjent zazwyczaj potrafi poda dokadny
czas jego pojawienia si, a czasem take zdarzenie, ktre go wywoao.
W przewlekym przebiegu choroby precyzyjne okrelenie pocztku do
legliwoci jest trudniejsze. Jednake nawet wtedy lekarz bezwzgldnie
powinien zapyta pacjenta o przybliony okres wystpienia objaww.
Przykady:
nagle: klasterowy bl gowy, neuralgia nerwu trjdzielnego,
przewlekle: bl plecw o pochodzeniu niekorzeniowym,
niejasny czas: polekowy bl gowy.
Przebieg czasowy, czyli czas trwania blu
Naley rozrni wystpowanie trwaego blu i przerywanych objaww.
Istotne jest zaobserwowanie, w ktrym momencie napadu blu ma on
maksymalne natenie i jak dugo si ono utrzymuje. Naley uzyska
dokadne informacje o zdarzeniach wywoujcych bl, takich jak stres.
Musz take zosta ustalone wahania nasilenia blu (dobowe, miesicz
ne, zwizane z porami roku).
Przykady blu gowy (ryc. 5):
S polekowy bl gowy: stay o lekkich dobowych wahaniach i spora
dycznych napadach;
migrena: napadowy jednostronny bl gowy, ktry osiga maksymalne

natenie po 30-60 minutach, a nastpnie utrzymuje si godzinami;
bl gowy pochodzenia szyjnego: nasila si na skutek wysiku;
HI klasterowy bl gowy: napadowy bl gowy wystpujcy od wiosny
do jesieni;
neuralgia nerwu trjdzielnego: przeszywajcy, elektryzujcy bl twa
rzy wywoywany przez dranienie punktw spustowych [ang. trigger], np. czyszczenie zbw.
Zmiana objaww
W przebiegu niektrych chorb nastpuje charakterystyczna zmiana
symptomatyki, czyli zupeny zanik pierwotnych objaww i pojawienie
si nowych.
Przykady:
wieloobjawowy miejscowy zesp blowy (WMZB): zamiast typowych
pourazowych blw pojawia si nagle uczucie palenia pod gipsem;
polekowy bl gowy: pierwotnie napadowy bl gowy przybiera cha
rakter blu staego.
laki jest charakter blu?

Jako blu
Jako blu mona okreli, uwzgldniajc rne jego komponenty. Jed
nak niekiedy podawane przez pacjentw opisowe cechy odczuwanego
blu s zbiene i czsto si powtarzaj.
Przykady:
migrena: ttnicy, pulsujcy;
neuralgia nerwu trjdzielnego: przeszywajcy, elektryzujcy;
H bl trzewny: tpy, widrujcy;
0 bl neuropatyczny: palcy;
polineuropatia: mrowiejcy.
Natenie blu
Stopie natenia blu mona oznaczy za pomoc tak zwanej meto
dy Single-Item [pojedynczego elementu]. Wykorzystuje si w tym celu
midzy innymi trzy narzdzia pomiaru przedstawione na ryc. 6. Kada
10
V AS
Dni
Staty (np. polekowy bl gtowy)
Staty, nasilajcy si na skutek

w ysitku i w ym uszonej postaw y
ciata (np. bl krgosupa
w odcinku C o pochodzeniu
niekorzeniow ym )
10
VAS
0
Napady trw ajce godzinami,
take w nocy (np. migrena)
M inuty
Przerywany, spontaniczny
(np. neuralgia nerwu trjdzielnego)
Napady trw ajce kilka minut,

uczucie oglnego rozbicia (np. klaster)
R yc. 5. P rzeb ieg czasow y b lu w r n y ch ze sp o a ch blo w y ch n a p rzy k ad zie

b lu gow y i twarzy.
metoda jest przydatna do okrelenia - w zalenoci od potrzeb - red

niego, maksymalnego lub aktualnego natenia blu w danej chwili.
Naley rozrni dwa pojcia - natenie blu i wraliwo na bl,
ktre niekoniecznie musz korelowa ze sob. Pomiaru wraliwoci na
bl mona dokona za pomoc skali VAS lub NRS po uprzednim prze
redagowaniu pytania. Wyglda ono nastpujco: Prosz poda nate
nie blu, przy ktrym jest jeszcze moliwy do zniesienia.
Pomiaru tolerancji na bl za pomoc sownej skali oceny mona do
kona w nastpujcy sposb:
Jak oceniasz swoj wraliwo na bl?
H Nic mnie nie boli.
0 Dobrze go znosz.
Jeszcze mog go znie.
le go znosz.
Ju nie mog go znie.
lalde inne objawy wystpuj z blem?

Objawy towarzyszce
Przy niektrych zespoach blowych wystpuj typowe objawy towa
rzyszce. Mona wyrni specyficzne dla choroby oglne objawy we
getatywne i miejscowe.
Przykady:
migrena: nudnoci, wymioty, nadwraliwo na wiato i haas;
0 WMZB: miejscowe objawy takie jak obrzki, drenie, rnice tempe
ratury, osabienie siy, przebarwienia;
bl plecw o pochodzeniu korzeniowym: zaburzenia czucia i/lub
osabienie bd zniesienie odruchw motorycznych.
10
Prosz okreli stopie natenia odczuwanego blu:

Najsilniejszy
w yobraalny bl
Najsilniejszy
1q q
w yobraalny bl
Bardzo silny bl
Silny bl
redni bl
agodny bl
Brak blu
90
80
70
60
50
40
30
20
1o
Brak blu
Skala w zrokow o-analogowa VAS
Brak blu
OO
Skala num eryczna

NRS
Skala sow na
VRS
Ryc. 6. Narzdzia do pomiaru natenia blu.
Takie czynniki maia wpyw na bl?

Wczeniejsze leczenie
Konieczne jest zebranie moliwie jak najdokadniejszych informacji
o zasadach i efektach wczeniejszego leczenia. Na tej podstawie w pla
nowaniu terapii mona by wykluczy okrelone metody terapeutyczne,
ktre okazay si niedostatecznie skuteczne przy prawidowym i kon
sekwentnym stosowaniu. Inne natomiast naley ewentualnie wdroy
ponownie i bardziej cile ich przestrzega.
Przykady:
neuralgia nerwu trjdzielnego: stosowanie zbyt maych dawek karbamazepiny (na pocztku sia i czsto napadw zmniejsza si nie
znacznie, ale niewystarczajco);
migrena/stay polekowy bl gowy: zadowalajce zmniejszenie si
blu po podaniu tryptanu w pocztkowej fazie napadu blu gowy,
nastpnie wzrost czstoci wystpowania blu gowy, jego przejcie
w bl stay i brak dziaania leczniczego tryptanu;

wyrwanie korzeni splotu ramiennego (plexus brachialis): zarwno
przy doustnej, jak i dolcanaowej terapii opioidowej brak zmniejsze
nia si blu, wystpuj natomiast nudnoci i wymioty;
nietypowy bl twarzy: stosowanie duych dawek karbamazepiny jest
nieskuteczne.
Zachowanie pacjenta
Zachowanie pacjenta moe determinowa przebieg niektrych chorb
blowych. Okrelone czynnild i dziaania wystpujce w yciu codzien
nym pacjenta maj wpyw zarwno na zaostrzenie, jak i zagodzenie do
legliwoci blowych, a pacjent moe podda si im lub ich unika.
Przykady zachowa blowych:
neuralgia nerwu trjdzielnego: unikanie dotykania okolicy punktw
spustowych i ekspozycji na podmuchy wiatru;
bl deaferentacyjny przy poraeniu poprzecznym: wycofanie si
z ycia towarzyskiego na skutek lku przed napadami blu;
polekowy bl gowy: wycofanie si z ycia towarzyskiego, postawa
unikania (np. jedzenia czekolady czy sera, aktywnoci fizycznej);
bl plecw pochodzenia nielcorzeniowego: maa aktywno fizyczna
- oszczdny tryb ycia w celu uniknicia zaostrzenia si dolegliwoci
blowych.
Wywiad psychologiczny i spoeczny
U pacjentw cierpicych na bl przewleky szczeglne znaczenie ma ze
branie informacji dotyczcych:
sytuacji yciowej,
sfery psychospoecznej,
sytuacji rodzinnej,
stosunkw midzyludzkich,
sytuacji w miejscu pracy,
wczeniejszych i obecnych objaww psychicznych,
subiektywnej koncepcji choroby,
E3 oczekiwa wobec terapii.
Czynniki podtrzymujce lub nasilajce bl udaje si czsto zidenty
fikowa. W niektrych przypadkach konieczne jest przeprowadzenie
specjalistycznej diagnozy psychologicznej.
11
12
1-2. Badanie fizykalne
Badanie fizykalne obejmuje dokadn ocen kliniczn pacjenta wykra

czajc poza miejscowy obszar blu.
Badanie fizykalne skada si przede wszystkim z:
obserwacji: indywidualne wzorce postawy i ruchu, widoczne odchy
lenia od osi symetrii ciaa, funkcjonowanie narzdu ruchu;
palpacji: badanie dotykowe powierzchni ciaa wzdu kostnych
punktw orientacyjnych na krgosupie i koczynach, ocena jako
ci tkanek, bolesnoci przy ucisku na wyczuwalne zmiany w obrbie
okrelonej struktury anatomicznej, zaburze czynnoci ruchowych;
0 badania czynnociowego narzdu ruchu: zakres ruchu w stawach
(ruch czynny i ruch bierny), polizg w stawach, badanie siy oporu
mini;
badania ukadu nerwowego: badanie orodkowych, korzeniowych
i obwodowych struktur nerwowych oraz wegetatywnego ukadu
nerwowego.
Badanie moe nasun przypuszczenie wystpowania innych chorb
(np. internistycznych), ktre jak dotd nie zostay u pacjenta zdiagnozowane. W takich przypadkach naley ustali specjalistyczn diagnoz
z wprowadzeniem odpowiedniego leczenia.
1.3.
r-
R o z p o z n a n ie w stpne
i rozpoznanie rsiieowe--------
Analiza wszystkich uzyskanych informacji - wczeniejszych wynikw,

danych z kwestionariusza wywiadu chorobowego, rozmowy i przepro
wadzonego badania - pozwala na postawienie rozpoznania wstpnego.
Aby dokadnie wyjani patogenez zaburze, moe by konieczna kon
tynuacja procesu diagnostycznego przed rozpoczciem terapii.
Przykady:
trwae ubytki neurologiczne przy blu gowy - rozpoznanie rnico-
1.4. Planow anie leczenia
we ucisk wewn t r zc zaszkowy: tomografia komputerowa;

nietypowy bl twarzy: diagnostyka stomatologiczna, neurologiczna,
laryngologiczna, chirurgii szczkowo-twarzowej oraz psychologicz
na;
przewleky bl plecw o pochodzeniu niekorzeniowym: diagnostyka
psychologiczna i fizjoterapeutyczna.
Dopiero po zakoczeniu kompletnego procesu diagnostycznego
mona postawi ostateczn, zrnicowan diagnoz.
1.4. Planowanie leczenia----Przeprowadzona zrnicowana diagnoza blu daje wskazwki doty

czce przyszej terapii. W tym miejscu lekarz prowadzcy, najlepiej po
konsultacji z innymi specjalistami, musi podj decyzj, czy jest w sta
nie zapewni pacjentowi optymalne leczenie w swojej placwce, czy te
pacjent musi zosta skierowany do poradni lub kliniki przeciwblowej
oferujcej wysoko wyspecjalizowane, interdyscyplinarne metody tera
peutyczne oraz stosujcej techniki specjalne (np. specyficzne anestezjo
logiczne techniki blokad lub psychoterapi). Naley przy tym zwrci
szczegln uwag na to, e u wielu pacjentw terapia ograniczona, monodyscyplinarna moe doprowadzi do znacznego utrwalenia przewle
koci blu.
Sygnay ostrzegawcze informujce o koniecznoci podjcia

interdyscyplinarnego leczenia przeciwblowego:
ES niedostateczne zmniejszenie si blu przy wczeniejszym leczeniu;
nieoczekiwany, dugo utrzymujcy si lub czsto pojawiajcy si bl;
kompleksowy wpyw dolegliwoci blowych na funkcjonowanie ca
ego organizmu;
uwarunkowana blem niezdolno do pracy trwajca duej ni trzy
miesice;
wielokrotne wizyty u lekarzy;
zaburzenia psychiczne;
brak aktywnoci i bierna postawa pacjenta;
13
14
istniejce wczeniej choroby psychiczne (wspzachorowalno);

problemy spoeczne;
rozbienoci midzy obiektywn ocen stopnia upoledzenia, su
biektywnym odczuciem ograniczenia jakoci ycia i opisywanym
blem.
1.5. P rzyk ad y ch arak tery sty czn y ch

p y ta i od p o w ied zi p rzy n ie k t ry ch
Przy niektrych schorzeniach blowych na zadawane pytania pacjenci

prawie zawsze udzielaj podobnych odpowiedzi.
Przykady:
wieloobjawowy miejscowy zesp blowy (WMZB, choroba
Sudecka):
Pytanie: Czy bl zmieni si od czasu wypadku lub zabiegu opera
cyjnego?
Odpowied: Tak, najpierw bolao miejsce zamania, nastpnie nagle
pojawio si uczucie piekcego blu pod gipsem.
E3 bl fantomowy:
Pytanie: Czy odczuwa Pani/Pan bl wewntrz czy na zewntrz ciaa?
Odpowied: Na zewntrz.
E polekowy bl gowy:
Pytanie: Ktry lek najbardziej Pani/Panu pomaga?
Odpowied: aden, wyprbowaam(-em) ju wiele lekw. Tak na
prawd aden z nich nie pomaga, mimo e zaywam coraz wicej
tabletek.
bl gowy typu napiciowego:
Pytanie: Prosz opisa bl gowy, jaki Pani/Pan odczuwa.
Odpowied: Jak opaska ciskajca gow. Lub: Jak czepek na gowie.
neuralgia poppacowa:
Pytanie: Czy przed pojawieniem si blu wystpuj jakie zmiany?
Odpowied: Tak, mam ppaca. Lub: Tak, w jego obszarze pojawia
si wiele maych pcherzykw.
1.6. K ontrola leczenia i d oku m en tacja
polineuropatia:
Pytanie: Prosz opisa rozprzestrzenianie si odczuwanego przez Pa
ni/Pana blu.
Odpowied: Jak poczochy nacigane na podudzia.
1.6. Kontrola leczenia i dokumentacja

Prowadzenie terapii blu wymaga starannej, wielowymiarowej kontroli
i dokumentacji. W ocenie klinicznej przydatne s liczne skale i kwestio
nariusze suce samodzielnej ocenie przez pacjentw wystpujcego
u nich blu. Za pomoc rozmaitych ankiet mona uchwyci powizania
wielorakich aspektw subiektywnego dowiadczania blu z zespoem
rnych czynnikw. Kliniczne narzdzia oceny blu su nie tylko do
diagnostyki. Daj take moliwo sprawdzenia skutecznoci terapii
przeciwblowej.
I 060I 0Ocena skutecznoci

W Niemczech, aby udokumentowa efekty terapeutyczne, pacjent po
winien wypenia kwestionariusz blu na pocztku i najpniej pod
koniec leczenia przeciwblowego (odpowiedni kwestionariusz zmian).
Przy duej trwajcej terapii zaleca si kontrolowanie przebiegu lecze
nia w staych odstpach czasu. Kwestionariusz wywiadu dotyczcego
blu moe da wane wskazwki dotyczce koniecznoci modyfikacji,
intensyfikacji lub zaprzestania stosowania podjtych rodkw terapeu
tycznych.
Do staej (codziennej) oceny przebiegu terapii mog by wykorzysta
ne narzdzia pomiaru natenia blu (VAS, NRS, VRS) lub dzienniczki
prowadzone przez pacjentw. W celu dokumentacji postpu leczenia
stworzylimy w naszej klinice krtki kwestionariusz (ryc. 7), ktrego
wypenienie zajmuje pacjentom kilka minut podczas kadej wizyty kon
trolnej w poradni. W ten sposb lekarze i psycholodzy uzyskuj szybki
wgld w aktualny stan samopoczucia pacjentw, w dziaania niepoda
ne, a przede wszystkim w skuteczno terapii.
15
16
Kwestionariusz przebiegu leczenia

Prosz dokadnie w ypeni poniszy form ularz przed rozpoczciem leczenia. Dzikujemy
Nazwisko
Data
Czy dolegliw oci blowe
(Prosz zaznaczy jedn
O
O
O
O
O
jeszcze si pojawiaj? Jak czsto?

odpowied
Kilka razy w miesicu
Kilka razy w tygodniu
Raz dziennie
Kilka razy dziennie
Bl w ystpuje przez caty czas
Prosz oceni rednie natenie odczuwanego blu w ostatnim tygodniu.

(Prosz zakreli tylko jedn liczb).
w W <2> p>
w <5> <6> rn m
w (10)
yoS
Prosz oceni m aksym alne natenie odczuwanego blu w ostatnim tygodniu.

Prosz zakreli tylko jedn liczb).
S
(0) 11) (2)
(3)
(4)
15) 16)
(7) 8)
(9)
(10)
Prosz oceni sw oj w raliw o na bl w ostatnim tygodniu.

(Prosz zaznaczy tylko jedn odpowied).
O Dolegliw oci ustpiy, brak blu
O Dobrze znosz bl
O B! jest jeszcze do zniesienia
O le znosz bl
W jakim stopniu bl ogranicza codzienn aktyw no, np. w pracy, w w olnym czasie?
ogranicze
<) < > f >
<3>
' 8>
HO)
g S
Jak Pani/Pan ocenia swoje sam opoczucie psychiczne?

Nadzwyczaj dobre
(0) (1) (2)
Czy ma Pani
Nudnoci
Wymioty
Zaparcia
Zmczenie
Zaburzenia koncentracji
Zaburzenia snu
Zawroty gowy
Pozostae....................
Pozostae....................
(0)
(0)
(0)
(0)
(0)
(0)
(0)
(0)
(0)
(1)
(1)
(1)
(1)
(1)
(1)
(1)
(1)
(1)
(3)
(4) (5)
(2)
(2)
(2)
(2)
(2)
(2)
(2)
(2)
(2)
(3)
(3)
(3)
(3)
(3)
(3)
(3)
(3)
(3)
(4)
(4)
(4)
(4)
(4)
(4)
(4)
(4)
(4)
R yc. 7. K w estion ariu sz p rz e b ie g u lecz en ia .
(6) (7) (8) (9) (10)

(5)
(5)
(5)
(5)
(5)
(5)
(5)
(5)
(5)
(6)
(6)
(6)
(6)
(6)
(6)
(6)
(6)
(6)
(7)
(7)
(7)
(7)
(7)
(7)
(7)
(7)
(7)
(8)
(8)
(8)
(8)
(8)
(8)
(8)
(8)
(8)
(9)
(9)
(9)
(9)
(9)
(9)
(9)
(9)
(9)
Skra
(10)
(10)
(10))
(10)
(10)
(10)
(10)
(10)
(10)
1.6. K ontrola leczenia i d okum entacja
U dzieci stosuje si specjalne narzdzia do oceny blu i dokumenta

cji. Stworzono take odpowiednie narzdzia dla pacjentw geriatrycz
nych z demencj.
Ustandaryzowana ocena blu jest niezbdna do dobrej diagnostyki,
oszacowania przebiegu i dokumentacji terapii oraz zapewnienia jej jako
ci. Zwizany z tym nakad pracy i kosztw niezaprzeczalnie jest duy.
Jednak wyniki uzyskane za pomoc wielowymiarowych narzdzi testo
wych stanowi wane kryterium w charakterystyce specjalnych kierun
kw leczenia blu. Analiz i opracowanie danych uzyskanych z kwestio
nariuszy mog znacznie uatwi systemy komputerowe (np. QUAST).
1.6.2. Ocema dziaa niepodanych

Pacjent powinien zosta poinformowany o najczstszych dziaaniach
niepodanych zaleconych lekw. Zaznajomienie pacjenta z moliwy
mi objawami ubocznymi stosowania niektrych preparatw pozwala
na zdobycie wikszego zaufania pacjenta przez lekarza prowadzcego.
Odwrotnie dzieje si, gdy lekarz dowiaduje si o dziaaniach niepoda
nych dopiero od samego pacjenta, gdy ten czyta mu ulotk doczon
do opakowania leku.
Pytajc pacjenta podczas kontrolnej wizyty o dziaania niepodane
przepisanych lekw, szczegln uwag naley zwrci na dolegliwoci
odkowe lub utajone krwawienie na skutek stosowania NLPZ oraz
lekkie nawracajce infekcje po terapii metamizolem. Ryzyku trwaych
uszkodze mona zapobiec odpowiednio wczenie, odstawiajc nietolerowany lek.
1.6.3. D ugoterm inow a opieka nad pacjentam i

z przewlekym blem
Wielu pacjentw cierpicych na bl przewleky kwalifikuje si do lecze
nia dugoterminowego. Odstpy czasu midzy kolejnymi wizytami u le
karza ustala si na podstawie zastosowanych metod terapeutycznych.
Czste wizyty kontrolne (po upywie 24 godzin) s konieczne w wy
padku:
17
18
wprowadzenia do terapii nowego leku lub zmiany leku,

wystpienia dziaa niepodanych,
zastosowania metod inwazyjnych,
ambulatoryjnego leczenia zespou odstawienia,
niedostatecznego przestrzegania przez pacjenta zalece lekarza pro
wadzcego,
El wyranej labilnoci psychicznej.
Rzadsze wizyty kontrolne (co kilka tygodni) s moliwe, gdy:
dotychczasowa terapia jest stabilna,
bl pojawia si tylko napadowo (np. migrena),
przy niektrych zastosowanych metodach osignicie efektu tera
peutycznego wymaga czasu (np. fizjoterapia).
Regularny kontakt telefoniczny moe czciowo zastpi wizyty kontro
lne. Kady pacjent musi mie zapewnion moliwo skrcenia terminu
oczekiwania na wizyt w razie wystpienia jakichkolwiek problemw,
np. zaostrzenia si dolegliwoci blowych, zmiany charakteru blu, po
jawienia si dziaa niepodanych.
Po odbyciu specjalistycznej terapii przeciwblowej pacjent powinien
zosta objty rednio- i dugoterminow opiek lekarza rodzinnego.
Wymaga to jednak stabilnej terapii i dobrej wsppracy midzy leka
rzem rodzinnym a specjalist leczenia blu.
1.6. K ontrola leczenia i d oku m en tacja
Pimiennictwo
B h m e K K rperliche U ntersuchung In Praktische Schm erztherapie, S 30 Baron
R, Stru m p f M (H rsg) Springer, H eidelberg 2006
D o n n er B, W illw eber-Strum pf A, Zenz M Schm erzm essung In Leh rbuch der
Schm erztherapie, 2 Aufl, S 109 Zenz M , Jurna 1 (H rsg) W issenschaftliche
Verlagsgesellschaft, Stuttgart 2001
Interdisziplinrer A rbeitskreis Schm erz im A lter (H rsg) Schm erz im A lter Lukon-V erlag, P uchheim 1999
F n e em C, W illw eber-Strum pf A, Zenz M Pravalenz ch ro n isch er Schm erzen
E in e epidem iologische B estan dsau fnahm e m B och u m er Facharztpraxen
(m V orbereitung)
G ockel H -H , M aier C Q U A ST A usw ertungsonentiertes E D V -System zur D o
kum entation und Q ualittssicherung m der Schm erztherapie Schm erz 14
4 0 1 -4 1 4 (2 0 0 0 )
Gralw 1 Psychologische D iag n ostik In Praktische Schm erztherapie, S 4 9 Baron
R, Stru m p f M (H rsg) Springer, H eidelberg 2006
N ilges P, W ich m an n -D o rn E A nam neseerhebung b ei chronischen Sch m erzpa
tien ten In Psychologie des Schm erzes, S 45 G eissner E, Jungnitsch G (Hrsg)
Psychologie Verlags U nion, W einheim 1992
N ilges P K linische Schm erzm essung In Praktische Schm erztherapie, S 6 7 B aron
R, Stru m p f M (H rsg) Springer, H eidelberg 2 0 0 6
Schps P, H ildebrandt J K rperliche U ntersuchung In Lehrbuch der Sch m erzth e
rapie, 2 Aufl, S 127 Zenz M , Ju rna 1 (H rsg) W issenschaftliche Verlagsgesellschaft, Stuttgart 2001
S tru m p f M , Schwarz U, Zenz M O rganisatorische Aspekte der Schm erztherapie
In Lehrbuch der Schm erztherapie, 2 Aufl , S 909 Zenz M , Jurna 1 (Hrsg)
W issenschaftliche Verlagsgesellschaft, Stuttgart 2001
S tru m p f M , W illw eber-Strum pf A Z enz M Analyse der Therapie ch ronisch er
Schm erzen -V ortherapie und spezialisierte Schm erztherapie im V ergleich
A naesthesist 42 169(1 9 9 3 )
W illw eber-Strum pf A, Zenz M , B artz D Epidem iologie ch ro n isch er Schm erzen
- eine Befragung m f n f Facharztpraxen m B och u m Schm erz 14 (2) 84-91
( 2000 )
W illw eber-Strum pf A, Zenz M , S tru m p f M Interdisziplinre Schm erztherapie In
Lehrbuch der Schm erztherapie, 2 A u fl, S 921 Zenz M , Jurna 1 (H rsg) W is
senschaftliche Verlagsgesellschaft, Stuttgart 2001
Zernilcow B Schm erztherapie m der K inderheilkunde - G rundlagen und k lin i
sche Anwendung In Lehrbuch der Schm erztherapie, 2 Aufl, S 807 Zenz M,
Jurna 1 (H rsg) W issenschaftliche Verlagsgesellschaft, Stuttgart 2001
19
2.1.1. M igrena
2 0 Poszczeglne zespoy blow e
2.1. Ble gowy

Epidemiologia blw gowy (wystpowanie w cigu ycia):
Bl gowy:
> 90%
Migrena:
mczyni 6-8% , kobiety 12-14%
Napiciowy bl gowy:
sporadyczny: 20-30%
przewleky: 3%
2.1.1. M igrena
Objawy
Objawy podstawowe:
Bl gowy typu napadowego, zaczynajcy si po jednej stronie, czsto
towarzysz mu nudnoci lub wymioty, wiatowstrt i dwikowstrt.
Jako blu:
Pulsujcy, ttnicy, uciskajcy, widrujcy.
Przebieg czasowy:
Czas trwania napadu: 4 -7 2 godz., przecitnie 1-4 napady miesicznie.
Lokalizacja:
Bl zasadniczo jednostronny, czoowo-skroniowy, tylko w 25% przy
padkw pozostaje jednostronny, zwykle przechodzi na drug stron lub
wystpuje obustronnie w pniejszej fazie napadu migreny (ryc. 8).
Inform acje dodatkowe:
Q przedzia wiekowy: 35-45 lat,
E9 genetyka: prawdopodobnie choroba dziedziczna,
21
22
2. Poszczeglne zespoy blowe
Ryc. 9. Typy m igreny.
2 .1.1. M igrena
punkty spustowe: wahania stenia hormonw u kobiet, zmiany ryt

mu sen-czuwanie, haas, dym tytoniowy, lk przed wystpieniem
blu gowy, stres, reakcja odprenia po przebytym stresie, alkohol.
Typy:
Na ryc. 9 i w poniszym zestawieniu przedstawiono typy migreny.
1. Bez deficytu neurologicznego
migrena bez aury

(poprzednio uywane nazwy:
prosta migrena, hemikrania,
common migraine)
2. Z objawami neurologicznymi (aura)
I
Migrena z aur
bez blu
gowy
migrena bez
blu gowy
Objawy neurologiczne
< 1 godz.
> 1 godz.
+ hem ipareza
(w rodzinie)
+ pie m zgu
lub paty
potyliczne
migrena
z typow
aur
migrena
z przedu
on aur
rodzinna
migrena
hemiflegiczna
migrena
podstawowa
(m igrena
klasyczna)
pocztek aury
< 5 m in
migrena
z ostrym
pocztkiem
aury
23
24
Aura (= deficyt neurologiczny, np. jednoimienne zaburzenia pola wi

dzenia, jednostronne zaburzenia czucia, niedowad lub poraenie poo
wicze, zaburzenia mowy, mroczek iskrzcy/migoczcy) poprzedza bl
gowy (u 10-15% pacjentw z migren):
rozwj objaww od 5 do 30 min, przerwa bezobjawowa poprzedzaj
ca bl gowy zwykle < 60 min.
Uwagi:
=> Objawy wegetatywne (np. nudnoci, wymioty) nie s aur!
Poszczeglne odmiany:
Migrena zwizana z cyklem menstruacyjnym, migrena olcoporana,
migrena siatkwkowa, stan migrenowy (bl gowy pomimo leczenia >
72 godz. lub przerwa bezobjawowa < 4 godz.), migrenowy zawa mzgu,
okresowe zespoy dziecice, ktre mog poprzedza lub wspistnie
z migren.
Badanie fizykalne:
Nie stwierdzono zmian patologicznych.
Diagnostyka aparaturowa:
Nie jest konieczna w wypadku charakterystycznego wywiadu chorobo
wego.
Przy trwaych objawach neurologicznych, np. omdleniach, konieczna
jest szczegowa diagnostyka: tomografia komputerowa (rezonans ma
gnetyczny, EEG, badanie pynu mzgowo-rdzeniowego).
Objawy towarzyszce
brak apetytu (u wikszoci pacjentw),

nudnoci (80%),
wymioty (40-50% ),
nadwraliwo na wiato (60%) i dwik (50%), zaburzenia widze
nia, inne objawy wegetatywne.
Rozpoznanie rnicowe
Przy przeduajcych si objawach neurologicznych: wykluczenie
omdle wazowagalnych, napadw niedokrwiennych, guza mzgu.
2 .1.1. M igrena
Leczenie
Przerywanie ataku blu o lekkim i rednim nateniu
Leczenie z wyboru
Inne moliwoci
m etoklopram id 20 mg doustnie lub
d om peridon 20 mg doustnie
w czopkach*
Po upywie 2 0 -3 0 minut:
kwas acetylosalicylow y
paracetam ol 1000 mg
tabletka m usujca 1 g
ibuprofen 4 0 0 -6 0 0 mg
(z du iloci pynu!)
naproksen 5 0 0 -1 0 0 0 mg
w niektrych przypadkach kolejne
m etam izol 1000 mg
dawki co 3 - 4 godz.
cataflam 5 0 -1 0 0 mg
fenazon 1000 mg
m aks. 4 x dziennie
Dodatkowe rodki:
unikanie bodcw m ogcych wywo
a atak, zaciem nienie, spokj
* Nie stosow a u dzieci poniej 10. roku ycia
Przerywanie ataku blu o rednim i duym nateniu

Leczenie z wyboru
Inne moliwoci
sum atryptan 5 0 -1 0 0 m g doustnie
zolm itryptan 2 ,5 - 5 m g doustnie, 5
lub
m g donosow o
25 m g w czopkach lub
naratryptan 2,5 mg doustnie
1 0 -2 0 m g donosow o lub
rizatryptan 5 - 1 0 m g doustnie*
6 m g podskrnie
alm otryptan 12,5 m g doustnie

eletryptan 4 0 - 8 0 mg doustnie
frow atryptan 2,5 m g doustnie
w inian ergotam iny**
* Przy jedn oczesnym stosow aniu propranololu nie naley przeinacza dawki 5 mg.
** W skazany jedyn ie przy bardzo dugich napadach, czsto naw racajcych blach gowy
i przy stabilnej (w czeniejszej) terapii, kon iecznie stosow a w postaci m onopreparatu!
25
26
Uwagi:
= Przeciwwskazania do stosowania ergotaminy i tryptanu: miady
ca, nadcinienie ttnicze lewi, niewydolno mzgowo-naczyniowa,
niewydolno wiecowa, niewydolno wtroby, niewydolno ne
rek, cia, okres karmienia piersi, wiek dziecicy, wiek > 65 lat.
= Sumatryptan podawany podskrnie wykazuje najszybsze dziaanie
(ok. 10 min).
=> Im wysza dawka tryptanu, tym wiksze prawdopodobiestwo wy
stpienia dziaa niepodanych. Bardziej skuteczne leki wydaj si
czciej prowadzi do nawrotw blu gowy.
=* Skuteczno i dziaania niepodane sumatryptanu, rizatryptanu,
zolmitryptanu i almotryptanu s porwnywalne. Naratryptan ma
opniony czas dziaania.
= Naratryptan wydaje si wykazywa najmniej dziaa niepoda
nych.
=> Zasadniczym problemem w wypadku tryptanw jest nawrt blu
gowy (wznowa a do 40%) w cigu 2-24 godz. od czasu przyjcia
pierwszej dawki.
=Jeeli po podaniu tryptanu bl gowy pojawia si ponownie nie wcze
niej ni po 2 godz., zaleca si podanie drugiej dawki. Gdy jednak
pierwsza dawka okae si nieskuteczna, podanie kolejnej dawki tego
samego tryptanu nie ma sensu.
=Niezalenie od rodzaju tryptanu i postaci, w jakiej jest podawany, w
cigu 24 godzin mona poda go tylko dwukrotnie.
=> Kuracja tryptanem nie powinna przekracza 10 dni w miesicu, gdy
w przeciwnym razie moe rozwin si polekowy bl gowy.
Standardowe postpowanie majce na celu przerwanie ataku blu

z zastosowaniem tryptanu:
1. sumatryptan 50 mg doustnie, w razie potrzeby modyfikacja dawki
(25 mg bd 100 mg).
2. w razie wystpienia dziaa niepodanych: naratryptan 2,5 mg do
ustnie.
3. przy nieskutecznoci sumatryptanu: zolmitryptan 2,5 mg doustnie.
2.1.1. M igrena
4. preparaty zastpcze: rizatryptan, almotryptan, eletryptan.

Przerywanie cildch i najciszych atakw (sytuacja krytyczna)
L ecz e n ie z w yb oru
In n e m o liw o ci
m etoklopram id 10 m g doylnie
sum atryptan 6 m g podskrnie*
plus
nie lub dom iniow o
dihydroergotam ina 1 -2 m g podskr

kwas acetylosalicylow y
m etam izol 1000 m g w postaci k r t
1000 m g krtki doylny wlew
kiego doylnego wlewu
Stan m igrenow y:
O piody nie s skuteczne!
prednizolon 100 m g doylnie

take podanie rodka uspokajajcego
* Przeciwwskazany, jeeli w czeniej podano ergotam in lub je j pochodne.
Przerywanie ataku u dzieci

In n e m o liw o ci
paracetam ol w czopkach 2 5 - 4 0 mg/
lcwas acetylosalicylow y 2 5 0 -5 0 0 mg
kg m asy ciaa
ibuprofen 10 mg/kg m asy ciaa
Stosow anie tryptanw u dzieci nie jest dozwolone.
Przerywanie ataku u kobiet ciarnych

L ecz e n ie z w yboru
In n e m o liw o ci
paracetam ol 1000 mg
po upyw ie p ierw szeg o try m estru :

kwas acetylosalicylow y 1000 m g
27
Profilaktyka migreny
In n e m o liw o ci
T erap ia fa rm a k o lo g icz n a :
topiram at 2 5 -1 0 0 mg
m etoprolol 5 0 -2 0 0 m g* lub
am itryptylina 2 5 - 1 5 0 mg
propranolol 1 2 0 -1 4 0 m g*
doksepina 2 5 -1 5 0 mg
klom ipram ina 2 5 -1 0 0 mg
flunaryzyna 5 - 1 0 m g **
m agnez 2 x 300 mg
M ig re n a zw izana z cy k lem m e n
stru acy jn y m :
profilaktyka naproksenem 2 x 500 mg
od 4 dni przed do 3 dni po m enstruacji
(profilaktyka krtkoterm inow a)
T erap ia n iefa rm a k o lo g icz n a :
T erap ia b eh aw io raln a
progresyw na relaksacja m ini,
tech n ik i kognityw ne,
0 trening antystresowy/reagowania na
bodce,
0
techniki radzenia sobie z blem .
S p o rt
0
sport wytrzymaociowy, np. bieganie.
A k u p u n k tu ra
dziaanie ja k dotd niew yjanione,
poprawa w 30% .
* Przeciw wskazania: bradykardia, niew ydolno serca, zesp chorego wza zatokowego,
astm a oskrzelowa.
** Przeciw wskazania: dystonia ogniskow a, cia, depresja, ch oroba Parkinsona w
wywiadzie rodzinnym .
Uwagi:
0 W profilaktyce prowadzonej u kobiet ciarnych dozwolone s wy

cznie beta-blolcery.
2.1.1. M igrena
Wskazania do profilaktyki:
El 6 dni migrenowych w miesicu,
nawracajce stany migrenowe (ataki trwajce > 72 godz.),
wyrane nasilenie objaww zwizanych z aur migrenow.
0 stan po migrenowym zawale mzgu,
niedostateczna skuteczno przerywania napadw.
Skuteczno profilaktyki:
Mierzalna dopiero po 4 -6 tygodniach, kalendarz blu gowy!
Czas trwania profilaktyki:

6 -9 miesicy, nastpnie 2 tygodnie przerwy.
R okow an ie
Cakowite wyleczenie nie jest moliwe, jednake w 70% przypadkw
nastpuje znaczna poprawa dzild zmniejszeniu czstoci wystpowa
nia silnych napadw.
Typow e zag ro en ia, bdy, p o w ik a n ia
H przewleke stosowanie mieszanych preparatw przeciwblowych
powodujce rozwj wywoanego analgetykami blu gowy typu mie
szanego;
B przewleke stosowanie ergotaminy powodujce rozwj ergotyzmu;
przewleke stosowanie tryptanu powodujce pojawienie si trwaego
blu gowy;
niedostateczna profilaktyka (stosowanie beta-biokerw w zbyt ma
ych dawkach lub przez zbyt krtki okres);
niedostateczna terapia napadw (np. zbyt mae dawki kwasu acety
losalicylowego);
El nieprawidowe stosowanie lekw przeciwwymiotnych, np. w zym
czasie (jednoczenie z lekami przeciwblowymi);
El niedokadne lub niewystarczajce pouczenie chorego oraz nierealne
oczekiwania pacjenta.
29
30
2. Poszczeglne zespoy blow e
2.1.2. B l gowy typu napiciowego

Objawy
Objawy podstawowe:
Uciskajcy bl gowy poczony z wraeniem noszenia czepka kpielo
wego na gowie.
jako blu:
Tpy, uciskajcy, ttnicy.
Lokalizacja:
Przewanie obustronna, czoowo-potyliczna (ryc. 10).
Wywiad chorobowy:
Czynniki wyzwalajce: stres, lk, depresja, wysiek fizyczny.
Mczyni: kobiety = 1 : 1,5.
Badanie fizykalne:
Czasami wystpuje miogeloza (lokalne stwardnienie minia), poza tym
nie stwierdza si innych patologicznych objaww miejscowych, wskaza
ne jest zasadnicze badanie internistyczne i neurologiczne.
2.1.2. B l gowy typu napiciow ego
Nie jest konieczna, jeeli nie wystpuj objawy neurologiczne lub po
dejrzenie zama, zapalenia zatok (sinusitis), zwichni itp.
Poszczeglne typy:
epizodyczny bl gowy typu napiciowego: < 15 dni w miesicu, <180
dni w roku, przynajmniej 10 epizodw blowych w wywiadzie, czas
trwania epizodu od 30 minut do 7 dni;
przewleky bl gowy typu napiciowego: > 1 5 dni w miesicu, >180
dni w roku.
Objawy towarzyszce
Najczciej nie wystpuj, rzadko nudnoci, lk przed wiatem, wra
liwo na dwiki.
Rozpoznanie rnicowe
Polekowy bl gowy, bl gowy pochodzenia szyjnego.
Leczenie
Leczenie farmakologiczne ostrego blu gowy typu napiciowego
Leczenie z wyboru
Inne moliwoci
kwas acetylosalicylow y w tabletkach
paracetam ol
m usujcych
paracetam ol 5 0 0 -1 0 0 0 m g
w pojedynczej
5 0 0 -1 0 0 0 mg,
dawce
ibuprofen 4 0 0 -6 0 0 m g
m aks. 4 g na dob
naprolcsen 5 0 0 -1 0 0 0 m g
m aks. 10 dni w m iesicu
m etam izol 5 0 0 -1 0 0 0 mg
m iejscow e podanie olejku mitowego
31
32
Profilaktyka farmakologiczna przewlekego blu gowy typu napi

ciowego
Wskazania: bl gowy > 1 5 dni w miesicu, czas trwania > 1 - 2 dni
przez przynajmniej 3 miesice
Leczenie z wyboru
Inne moliwoci
am itryptylina (retard - o powolnym
am itryptylinolcsyd 1 5 -6 0 m g w ie
uw alnianiu) 1 0 -2 5 mg w ieczorem
czorem
w zalenoci od efektu i dziaa
dolcsepina 1 0 -5 0 m g w ieczorem
niepodanych pow olne zwikszanie
klom ipram ina od 1 0 - 1 0 - 0 m g do
dawki do 5 0 -1 0 0 m g na dob
2 5 - 2 5 - 0 mg
m aks. 150 m g na dob
im ipram ina od 1 0 - 1 0 - 0 mg do
2 5 - 2 5 - 0 mg
kontynuacja leczenia przynajm niej
trim ip ram ina 2 5 -1 5 0 mg
przez 6 m iesicy, nastpnie 4 - 8
m irtazapin 1 5 -4 5 mg
tygodni przerw y
Selektyw ne inh ibitory zwrotnego
wychwytu serotoniny (SSR I) nie s
skuteczne!
Leczenie niefarmakologiczne
Farmakoterapi mona zastpi niefarmakologicznymi formami lecze
nia. Efekt terapeutyczny takich metod zaley od poziomu przestrzega
nia przez pacjenta zalece lekarza prowadzcego i od indywidualnej
motywacji do leczenia.
Postpowanie oglne:
skrupulatne prowadzenie pacjenta i poradnictwo,
H prowadzenie dzienniczka blu gowy,
pouczenie pacjenta (np. stosowanie lekw przeciwdepresyjnych nie
tylko w leczeniu depresji),
odzwyczajanie od zaywania rodkw przeciwblowych.
Terapia behawioralna
progresywna relaksacja mini,
biofeedback,
El metody kognitywne,
El trening antystresowy/reagowania na bodce,
53 techniki radzenia sobie z blem.
2 .1.3. M ieszany bl gowy
Sport
0 sport wytrzymaociowy, np. bieganie, spacery, pywanie.
Akupunktura
H skuteczno porwnywalna z farmakologiczn profilaktyk migreny
(Diener et al. 2006).
TENS (przezskrna elektrostymulacja nerww)
Skuteczno do tej pory niedowiedziona naukowo.
Rokowanie
Wyleczenie zdarza si rzadko, w 30-40% wyrana poprawa.
Typowe zagroenia, bdy, powikania

H przewleke stosowanie mieszanych preparatw przeciwblowych
i pojawienie si polekowego blu gowy;
wczenie do terapii benzodiazepin.
2.1.3. Mieszamy bl gowy

Wspwystpowanie blu gowy typu napiciowego i migreny.
Objawy
Objawy podstawowe:
Codzienne napiciowe ble gowy z wraeniem noszenia ciskajcego
czepka kpielowego poczone z napadami jednostronnego blu migre
nowego.
Jako blu:
Tpy, ciskajcy stay bl gowy i pulsujcy bl o charakterze napado
wym.
Natenie blu:
Od redniego po due.
33
34
Przebieg czasowy:
Obustronny bl napiciowy poczony z napadami jednostronnego
blu migrenowego.
Lokalizacja:
Obustronna czoowo-skroniowa oraz jednostronna czoowo-skroniowa.
Wywiad chorobowy:
Objawy blu gowy typu napiciowego s maskowane przez napady mi
greny.
Badanie fizykalne:
Moliwe miogelozy w obszarze krgosupa szyjnego.
Przy typowym wywiadzie chorobowym nie jest wymagane dodatkowe
postpowanie diagnostyczne.
Objawy towarzyszce
Jak przy migrenie.
Rozpoznanie rnicowe
Trway polekowy bl gowy, bl gowy pochodzenia szyjnego.
Leczenie
Poczenie terapii blw migrenowych (profilaktyki i zwalczania napa
dw) z terapi blw gowy typu napiciowego.
Leczenie uzupeniajce
Terapia behawioralna i fizjoterapia.
Rokowanie
Cakowite wyleczenie nie jest moliwe, mona osign umierzenie
staego blu gowy oraz zmniejszenie czstoci i natenia napadw.
2.1.4. Klasterow y bl gowy
Typowe zagroenia, biedy, powikania

Przewleke stosowanie mieszanych preparatw przeciwblowych po
wodujce rozwj polekowego blu gowy.
2.1.4. Klasterowy bl gowy

(wczeniejsze nazwy: zesp Bing-Horton, histaminowy bl gowy, erytroprosopalgia)
Objawy
Objawy podstawowe:
Napady bardzo silnego blu wystpujcego jednostronnie, pojawiajce
go si bez zwiastunw, blowi towarzyszy co najmniej jeden z nastpu
jcych objaww:
niepokj motoryczny,
El przekrwienie spojwek i/lub zawienie po stronie blu,
zatkanie nosa i/lub pynotolc nosowy (rhinorrhoea cerebrospinalis)
po stronie blu,
wzmoona potliwo okolicy czoa i twarzy po stronie blu,
zwenie renicy (mioza, miosis) i/lub opadnicie powiela (ptoza,
ptosis),
obrzk powieki po stronie blu.
Ponadto: wraliwo na wiato i dwiki, nudnoci, czasem wymioty.
Jako blu:
Dotkliwy, receptorowy, rncy, piekcy, widrujcy bl.
Natenie blu:
Silny, uczucie rozbicia.
Przebieg czasowy:
Atak pojawia si nagle, czsto noc, trwa 15-180 minut (maks. 4 godz.),
czsto napadw 1-8 w cigu godziny; czste wahania natenia blu
zwizane z porami roku (nasilenie wiosn i jesieni).
35
36
Lokalizacja:
Jednostronny, oczodoowy, nadoczodoowy i/lub skroniowy (ryc. 11).

Bl czsto wyzwalany jest przez czynniki spustowe (odprenie psychicz
ne i fizyczne, pobyt na duych wysokociach, wysiek psychiczny, migo
czce i byskajce wiato, alkohol, nikotyn, nitrolingual, histamin).
Prowokacja napadw (w celu potwierdzenia rozpoznania):

Test histaminowy: 0,3 mg histaminy podskrnie (bl gowy w cigu 10
min).
Test nitroglicerynowy: 1 mg nitrogliceryny podjzykowo (bl gowy w
cigu 30-45 min)
skuteczny tylko w okresie klastera,
okresy wielogodzinnej refrakcji/remisji po spontanicznym napadzie
blu.
El Epizodyczny klasterowy bl gowy: 80% przypadkw. Ble wystpu
j w okresach (klasterach) trwajcych od 7 dni do 1 roku (jednake
najczciej od 2 tygodni do 3 miesicy), oddzielonych okresami re
misji trwajcymi co najmniej 14 dni.
EJ Przewleky klasterowy bl gowy: napady wystpuj przez okres
duszy ni 1 rok bd remisje trwaj krcej ni 1 miesic.
Badanie fizykalne:
Nie stwierdzono zmian patologicznych w okresach, w ktrych nie wy
stpuj napady.
Nie jest wymagana przy typowym wywiadzie chorobowym.
Objawy towarzyszce
Zobacz powyej.
Rozpoznanie rnicowe
Migrena, bl gowy pochodzenia szyjnego, neuralgia nerwu trjdzielne
go, nietypowy bl twarzy.
Rnicowanie bl klasterowy - migrena:
Za blem typu klasterowego przemawiaj: napady wystpujce codziennie,
zawsze jednostronnie, czsto noc, krtszy czas trwania napadu, najgorszy
wyobraalny bl gowy, miejscowe objawy (oczy, nos), niepokj motoryczny.
Leczenie
Ostre leczenie
Leczenie z wyboru
Inne moliwoci
inhalacje 100% tlenu przez m ask*
um atryptan 6 m g p od skrnie**
(co n ajm niej 7 l/min przez 1 5 -2 0
sum atryptan donosow o 1 0 -2 0 m g
m in.)
zolm itryptan 2 ,5 - 5 m g doustnie,

5 mg donosow o
4-p roc. roztw r lidokainy donosowo
po stronie blu
* Jeli przynosi dobre efekty, m ona zaleci stosow anie stacjon arn ego aparatu do
tlenoterapii do uytku dom ow ego lub przenonego do stosow ania w pracy.
** M aksym alnie 2 x 6 m g sum atryptanu podskrn ie na dob, co najm niej
w 4-godzinnych odstpach. Podawanie przeciw w skazane przy jednoczesnym stosow aniu
ergotam iny i m etysergidu. Przeciw w skazania do stosow ania sum atryptanu: cika posta
miadycy, nadcinienie ttnicze, niew ydolno m zgow o-naczyniow a, niew ydolno
w iecowa.
37
38
Uwagi:
^ Inhalacj tlenem powinno si przeprowadza w pozycji siedzcej
z ciaem lekko pochylonym ku przodowi, gdy w takim pooeniu
zmniejsza si cinienie w zatoce jamistej, dziki czemu mona wpy
n na niewielkie zmniejszenie si blu.
Profilaktyka epizodycznego Hasterowego blu gowy
Wskazania do profilaktyki: dua czsto napadw w okresie klastera.
Przy epizodycznych klasterowych blach gowy z reguy 6 tygodni; przy
przewlekych klasterowych blach gowy decyduje indywidualna du
goterminowa tolerancja lekw.
Stosowanie ograniczone czasowo
Leczenie z wyboru
Inne moliwoci
prednizolon, dawka pocztkow a 100
w inian ergotam iny
mg, co trzy dni zm niejszanie dawki
2 x 1 ,5 -2 m g w czopkach na dob lub
o 25 mg
1 x 2 m g w czopkach na n oc w razie
nocnych napadw (obserw uje si
objaw y ergotyzm u przy terapii du
goterm inow ej !)
naratryptan 2 x 2,5 m g lub 1 x 2,5 mg
na n oc w razie nocnych napadw
Profilaktyka przewlekych klasterowych blw gowy

Przy przewlekych klasterowych blach gowy decyduje indywidualna
dugoterminowa tolerancja lekw.
Leki przeznaczone do stosowania dugoterminowego:

Leczenie z wyboru
Inne moliwoci
w erapam il
wglan litu*
2 x 1 2 0 -2 4 0 mg, niekiedy
1 -3 doby: 4 0 0 mg
do 2 x 480 mg
od 4. doby: 2 x 4 0 0 mg
(stenie terapeutyczne: 0 ,6 -1
mmol/1)
przerw a stosow anie, gdy okres
bezblow y > 2 tygodnie
kwas walproinow y 20 mg/kg masy
ciaa
topiram at 2 x 2 5 - 1 0 0 mg
* Przed rozpoczciem leczenia naley w ykona badanie poziom u elektrolitw

(sodu i potasu, ze wzgldu na m oliw o zatrzym ywania wody), param etrw
nerkow ych, czynnoci trzustki, EK G . Przeciw wskazane przy chorobach n e
rek i kanalikw nerkow ych, niew ydolnoci serca, zaburzeniach przew odzenia
bodcw, m iastenii {m y a sth en ia g rav is).
W praktyce klinicznej terapia przewlekych klasterowych blw gowy

polega na poczeniu lekw o ograniczonym czasie stosowania z lekami
przeznaczonymi do terapii dugoterminowej w celu przeduenia czasu
potrzebnego do rozwinicia dziaania substancji tych ostatnich, ktre
wymagaj powolnego dawkowania.
Psychoterapia, rehabilitacja, akupunktura, ostrzykiwania nie s skutecz
ne.
Rokowanie
remisja epizodycznych klasterowych blw gowy do 40%,
remisja przewlekych klasterowych blw gowy do 20%,
H profilaktyka nie powoduje wyleczenia i nie wpywa na rokowanie.
39
40

zagroenie samobjstwem;
0 neuroliza zwoju nerwu trjdzielnego (destruktywna procedura me
dyczna i bdny wybr struktury anatomicznej).
2.1.5. Polekowe ble gowy

Objawy
Objawy podstawowe:
Wzrastajca czsto wystpowania i zwikszajcy si stopie nate
nia blu mimo zaywania coraz wikszej iloci lekw przeciwblowych,
tryptanw czy te preparatw ergotaminowych. Wczeniejsze wystpo
wanie pierwotnego blu gowy (np. migreny lub epizodycznego blu
gowy typu napiciowego).
Jako blu:
Najczciej tpy, uciskajcy, ze wzgldu na bogat symptomatyk zwany
kameleonem.
Natenie blu:
Od silnego do nie do zniesienia.
Przebieg czasowy:
Najczciej stay bl gowy, pojawiajcy si czsto ju z samego rana po
przebudzeniu, nasila si w cigu dnia i pod wpywem wysiku.
Lokalizacja:
Obustronny, jednostronny lub naprzemienny.
Wywiad chorobowy:
H Wskazujcy na lekopochodny bl gowy:
S zmieni si pierwotny charakter blu gowy
E3 > 15 dni z blem gowy w miesicu,
0 > 10 godzin z blem gowy na dob,
M stosowanie tryptanw, ergotaminy i przeciwblowych preparatw
2.1.5. Polekowe ble gowy
mieszanych > 10 dni/> 3 miesice,

stosowanie lekw przeciwblowych > 1 0 dni/> 3 miesice,
brak odpowiedzi na standardowe leczenie migreny lub blu gowy
typu napiciowego,
Si czste nasilenie blu po odstawieniu lekw,
mczyni: kobiety = 1 : 5 .
Badanie fizykalne:
0 czsto brak zmian patologicznych,
rzadko miogelozy w obrbie szyjnego odcinka krgosupa,
przy przewlekym stosowaniu ergotaminy objawy ergotyzmu (ozi
bienie dystalnych czci ciaa, chromanie przestankowe (claudicatio
intermittens), skurcze jamy brzusznej, dusznica bolesna (angina p ec
toris)).
Nie jest wymagana przy typowym wywiadzie chorobowym.
Objawy towarzyszce
Nudnoci i wymioty, stan rozstrojenia i depresji, wraliwo na wiato
1 dwild, moliwe zaburzenia widzenia, jednak mniej wyrane ni przy
migrenie.
Rozpoznanie rnicowe
Migrena, bl gowy typu napiciowego. Pierwotny charakter blu gowy
mona zdiagnozowa najczciej dopiero po odstawieniu lekw.
41
42
Leczenie
Leczenie z wyboru
Inne moliwoci
w yjanienie m echanizm u choroby

i edukacja pacjentw
natychm iastow e odstaw ienie lekw *
am itryptylina (o opnionym dziaa
niu) 1 0 -2 5 mg w ieczorem
pow olne zwikszanie dawki do
5 0 -1 0 0 m g na dob
m aks. 150 m g na dob w zalenoci
d om peridon 2 x 1 0 m g
od efektu terapeutycznego i dziaa
m etoklopram id 3 x 10 m g doylnie
niepodanych
w razie potrzeby uzupenianie py

nw
w razie nudnoci:
m etoklopram id 3 x 2 0 kropli
przy objaw ach abstynencji:
dolcsepina od 3 x 10 m g do 3 x 50 mg
klonidyna w zalenoci od dziaania
terapia przetrw aych pierw otnych
blw gowy
* Przy uzalenieniu od benzodiazepin,
trankwilizerw, opioidw lub
barbituranw : powolne odstaw ienie
przez okres 2 - 4 tygodni.
Jeeli istnieje w skazanie do podania

rodka
uspokajajcego:
3 0 -6 0
mg
tiorydazyny
** Tylko wtedy, gdy bl gow y nie jest

w ywoany przez N LPZ.
Objawy abstynencji:
Wystpuj u jednej trzeciej pacjentw.
Wskazania do stacjonarnego leczenia odwykowego:
(czas trwania pobytu stacjonarnego wynosi 14-20 dni)
wieloletni stay polekowy bl gowy,
stosowanie innych substancji psychotropowych,
kilka nieudanych prb samodzielnego uwolnienia si od uzalenie
nia.
2.1.6. B l gowy p ochod zenia szyjnego
lk przed leczeniem w poradni odwykowej,

duy nacisk spoeczny,
niekorzystne stosunki spoeczne,
wspwystpowanie zaburze na tle psychicznym.
Aby kontrolowa przebieg leczenia odwykowego uzalenienia od lekw,

zaleca si przeprowadzenie bada laboratoryjno-chemicznych (np. slcriningowe badanie moczu). Proces diagnostyczny w kierunku pierwotne
go blu gowy i wprowadzenie odpowiedniej terapii blu gowy mona
rozpocz dopiero po zakoczeniu leczenia uzalenienia od lekw.
Terapia poznawcza (wsparcie w przestrzeganiu zasad leczenia, praca
nad motywacj i alternatywnymi sposobami zachowania si), profilak
tyka nawrotw.
Rokowanie
Ustpienie trwaego blu gowy u 70% pacjentw.

u 30-40% pacjentw pojawiaj si nawroty;
nieprawidowa diagnoza: migreny, ble gowy typu napiciowego
z wprowadzeniem terapii adekwatnej do wspomnianego rozpozna
nia bez wczeniejszego poddania pacjenta leczeniu odwykowemu
uzalenienia od lekw.
2 X 6 . B l gowy pochodzenia szyjnego

Objawy
Objawy podstawowe:
Jednostronny bl gowy rozpoczynajcy si w okolicach karku, czoowo-skroniowy (ryc. 12).
43
44
Ryc. 12. Lokalizacja blu gowy pochodzenia szyjnego.
Jako blu:
Tpy, widrujcy, kujcy.
Natenie blu:
rednie do silnego, mog wystpowa napady.
Przebieg czasowy:
Cakowicie zrnicowany.
Lokalizacja:
Caa pkula gowy, bl wystpuje jednostronnie, promieniuje przez
dermatom C2 od potylicy do czoa.
Wywiad chorobowy:
Uraz trzaskajcego bicza, postawa wymuszona, postawa oszczdzajca.
Badanie fizykalne:
miogelozy lub punkty spustowe w okolicy przykrgowej odcinka
szyjnego krgosupa, asymetria ruchw, niestabilno w okolicy od
cinka szyjnego krgosupa,
bolesno na ucisk w okolicy rodkowego i grnego odcinka szyjne
go krgosupa, czciowo objawy korzeniowe,
prowokacja blu ruchami gowy.
Rentgen odcinka szyjnego krgosupa (zdjcie czynnociowe), rozpozna
nie uatwia dodatni wynik blokady nerwu potylicznego lub korzenia C2.
2.1.6. B l gowy p ochod zenia szyjnego
3 Bl stay, skupiajcy si w okolicy karku (czstsza posta): zaleny od
przyjmowanej postawy lub od wysiku, czsto nie ma pochodzenia
korzeniowego.
Objawy towarzyszce: czste zawroty gowy, moliwe (rzadko) nud
noci i wymioty.
Bl jednostronny, napadowy: napady 1 raz w tygodniu lub kilkakrot
nie w cigu doby, promieniowanie do skroni, czsto o pochodzeniu
korzeniowym.
Objawy towarzyszce: wraliwo na wiato, zawroty gowy, ipsilateralny obrzk powiela, nastrzyk rzskowy gaki.
Uwagi:
= W procesie diagnostycznym konieczne jest wykazanie niestabilnoci
(jedno- lub wielosegmentalnej) bd urazw wizada skrzydowatego lub pozostaych mikkich struktur w obrbie odcinka szyjnego
krgosupa.
Objawy towarzyszce
Zobacz powyej.
Rozpoznanie rnicowe
Bl stay, skupiajcy si w okolicy karku:
Bl gowy typu napiciowego, wypadnicie jdra galaretowatego, mioartropatia.
Bl jednostronny, napadowy:
Migrena, neuralgia nerwu trjdzielnego, klasterowy bl gowy, przewle
ka napadowa hemikrania.
45
46
Leczenie
Leczenie z wyboru
Inne moliwoci
rehabilitacja
terapia m anualna
+
naproksen 5 0 0 -1 0 0 0 m g na dob
ibuprofen 800 m g ret.
flupirtyna do 3 x 2 0 0 mg
1 -2 tabl. na dob
Przy chorobie wrzodowej w wyw ia

dzie:
m etam izol 4 x 0 ,5 -1 g na dob
paracetam ol 4 x 0 ,5 -1 g na dob
blokada nerw u potylicznego wik
szego + ew. terapia kortyzonem
blokada C2
Przy silnych objaw ach korzeniow ych
(np. wypadaniu - prolaps):
op eracyjna dekom presja C2
Metody relaksacyjne, terapia zachowania, akupresura.
Rokowanie
Bl stay, skupiajcy si w okolicy karku:
Raczej korzystne, skonno do przejcia w form przewlek.
Bl jednostronny, napadowy:
Dobre.

Unieruchomienie i zaoenie konierza szyjnego, co prowadzi do osa
bienia i zaniku mini; zmiana charakteru blu na polekowy bl gowy
w wyniku przyjmowania coraz wikszej iloci lekw przeciwblowych.
2.1.7. Inne postacie b le gowy/

rozpoznanie rnicowe
2.1.7.1. Zapalenie ttnicy skroniowej
(arteriitis temporalis)
Objawy
Jednostronny, tpy, palcy, ttnicy bl gowy w okolicy skroni, jego
natenie zwiksza si w cigu kilku godzin, wystpuje czsto w p
niejszym wieku.
Badanie fizykalne:
Ttnica skroniowa bolesna przy ucisku, pogrubiona, krta.
Diagnostyka:
Podwyszone OB, pomiar temperatury, biopsja.
Objawy towarzyszce
Ze samopoczucie, wysoka temperatura.
Rozpoznanie rnicowe
Napad migreny, bl gowy pochodzenia szyjnego, zwyka infekcja wi
rusowa.
Leczenie
Prednizon 50 mg na dob, nastpnie powolne zmniejszanie dawki. Le
czenie kortyzonem zasadniczo przez okres 6 -12 miesicy.
2.1.7.2. Bl gowy naczyniowy

1. Krwawienie podpajczynwkowe
48
Objaw y podstaw ow e:
Pojawiajcy si nagle bl gowy o bardzo silnym nateniu.

B adanie:
Moliwe deficyty neurologiczne oraz stan pobudzenia nerwowego.

D iagnostyka:
Tomografia komputerowa, angiografia.

2. U szkodzenia naczyniow e
Podranienia opon i naczy mzgowych.

Objawy:
Ttnicy, kujcy bl gowy, ktry da si dobrze zlokalizowa.

D iagnostyka:
Tomografia komputerowa, ATK, CAS lub angio-RM.

3. Z ak rzep ica w ew ntrzczaszkow a (t tn ica szyjna w ew ntrzna, a. carotis intern a )
O bjaw y podstaw ow e:
Ttnicy, przeszywajcy bl zlokalizowany za oczodoem.

D iagnostyka:
Angiografia.
2 .1 .7 .3 . B l gow y p rzy podw yszonym cin ieniu

w ew ntrzczaszkow ym
1. W odogow ie (h y dro ceph a lus)
Potyliczny lub czoowy bl gowy, ktrego przyczyn jest zazwyczaj de

ficyt neurologiczny.
2. G uz w ew ntrzczaszkow y
W opisie rnorodno blu gowy, czsto wystpuj deficyt neurolo

giczny, nudnoci, wymioty, napady drgawek.
Diagnostyka:
Tomografia komputerowa, angiografia.
2.1.7.4. Inne przyczyny blu gowy
H
0
0
choroby zakane przebiegajce z wysok temperatur,

choroby nerek,
hipokalemia,
choroby tarczycy,
anemia,
choroby serca,
wzmoone napicie miniowe,
choroby oczu,
choroby laryngologiczne,
leki (np. azotany, leki moczopdne, antybiotyki, teofilina, leki anty
koncepcyjne),
zapalenie opon mzgowo-rdzeniowych (meningitis),
skadniki poywienia (np. tyramina),
0 detoksykacje (ostra: np. alkohol; przewleka: np. ow, rt).
Pimiennictwo
A rzneim ittelkom m ission der D eu tsch en rzteschaft: Em pfehlungen zur Th era
pie von chronischen Kopf- und G esichtsschm erzen. A rzneiverordnung in
der Praxis. Sonderheft Therapieem pfehlungen (2 0 0 1)
D iener H C, Kronfeld K, B oew ing G. Lungenhausen M , M aier C, M olsberger A,
Tegenthoff M , Tram pisch HJ, Z enz M , M einert R, G ER A C M igraine Study
G roupe: Efficacy o f acupuncture for the prophylaxis o f m igraine: a m ulticentre random ised controlled clinical trial. L ancet N eurol 5 (4): 3 1 0 -3 1 6
(2006)
D ien er H C, Brune K, G erber W -D , Pfaffenrath V, Straube A: Therapie der M i
grneattacke und M igrneprophylaxe. Em pfehlungen der D eu tschen M i
grne- und Kopfschm erzgesellschaft (D M K G ). A kt N eurologie 27: 2 7 3 -2 8 2
(2000)
D ien er HC: Technische Zusatzuntersuchungen b ei Kopfschm erzen: W as ist n o
tw endig und erforderlich? Schm erz 10 (3): 1 3 5 -1 3 9 (1 9 9 6 )
Evers S: K opfschm erzen -
epidem iologische und gesundheitskonom ische
Aspekte. M anuelle M edizin 39 (6): 2 9 0 -2 9 3 (2 0 0 1 )

G bel H: D ie Kopfschm erzen. Springer, B erlin H eidelberg New York 2003
49
50

Heinze A, H einze-K uhn K, G bel H: Kopf- und G esichtsschm erzen. In: P rak
tische Schm erztherapie, S. 222. B aron R, S tru m p f M (H rsg). Springer, H e
idelberg 2006
H einz A, D enke C, E rnst G: M ed ikam entenind uzierter Kopfschm erz. Schm erz
13 (5): 3 0 4 -3 1 4 (1 999)
H olzham m er J, W ber C. A lim entre T riggerfaktoren b ei M igrne und K opfsch
m erzen vom Spannungstyp. Schm erz 20 (2): 1 5 1 -1 5 9 (2 0 0 6 )
K opfschm erzklassifikationskom itee der International H eadache Society. Die
Internationale K lassifikation von K opfschm erzerkrankungen, 2. Aufl. N e
rvenheilkunde 22: 5 3 1 -6 7 0 (2 003)
Lang E, K stner S, N eundrfer B, B ickel A: K nnen Therapieem pfehlungen oder
P atientensem inare die Effektivitt der am bulanten V ersorgung von P atien
ten m it K opfschm erzen verbessern? Schm erz 15 (4): 2 2 9 - 2 4 0 (2 0 0 1 )
Lang E, Eisele R, Janlcowslcy H, K stner S, Bickel A, M artus P, N eundrfer B: E r
gebnisqualitt in der am bulanten Versorgung von Patienten m it K opfsch
m erzen. Schm erz 14 (6): 3 8 0 -3 9 1 (2 0 0 0 )
P faffenrath V: Kopfschm erzen, In: L ehrbuch der Schm erztherapie, 2. Aufl., S.
653. Zenz M , Jurna I (H rsg.). W issenschaftliche Verlagsgesellschaft, Stu t
tgart 2001
PfafFenrath V: Zervikogener K opfschm erz - K linik, D ifferenzialdiagnose und
Therapie. M anuelle M edizin 39 (6): 2 9 4 -3 0 0 (2 0 0 1 )
Straube A. D as chronische P roblem - der chron ische K opfschm erzpatient.
Schm erz 18 (5): 3 6 3 -3 6 9 (2 0 0 4 )
<>
!Z
2.2.1. Neuralgia nerwu trjdzielnego

(tic d ou lou reu x , tik'bolesny)
Objawy
Objaw y podstaw ow e:
Jednostronny bl twarzy o charakterze napadowym, wyzwala si midzy

innymi w nastpstwie podranienia punktw spustowych (tik bolesny).
2 .2.1. N euralgia nerw u trjdzielnego
Jako blu:
Powierzchniowy, piekcy bl, opisywany jako bl towarzyszcy porae
niu prdem elektrycznym.
Natenie blu:
Od silnego do maksymalnie silnego, jeden z najbardziej intensywnych
typw blu.
Przebieg czasowy:
0 napady w formie salw trwajce od kilku sekund do kilku minut,
0 nagym pocztku i kocu,
0 rna czsto napadw,
0 rna dugo faz remisji,
0 ustpienie blu podczas trwania fazy remisji.
Lokalizacja:
0 jednostronna, najczciej V2 (35%) lub V3 (44%), sporadycznie V2
1 V3; przy lokalizacji w obszarze V I (19%) naley dokadnie roz
strzygn, czy bl jest pochodzenia organicznego!
0 obustronna u 3% pacjentw.
Punkty spustowe:
Przeuwanie pokarmu, czyszczenie zbw, picie, dotyk, powiew wiatru;
usytuowane zawsze ipsilateralnie, najczciej olcooustnie lub w okolicy
fad nosowo-wargowych, sporadycznie zewntrzustnie.
Mczyni: kobiety = 2 : 3 .
Pierwsze wystpienie blu: najczciej midzy 40. a 70. rokiem ycia.
Badanie fizykalne:
Przy samoistnej neuralgii nerwu trjdzielnego zaburzenia czucia nie
wystpuj wcale lub s nieznaczne, nie stwierdza si deficytu motorycznego.
51
52
Nie jest wymagana przy klasycznych objawach bez deficytu neurolo
gicznego; w razie deficytu neurologicznego: tomografia komputerowa,
angiografia, rezonans magnetyczny.
Objawowa neuralgia nerwu trjdzielnego
W wyniku miejscowych zmian w obrbie czuciowych korzeni nerwu
trjdzielnego (np. guzw, ppaca, stwardnienia rozsianego, ttniaka,
uszkodzenia pnia mzgu, wodogowia).
Objawy towarzyszce
skurcze mini mimicznych przyjmujce form tikw, czyli ruchw
przymusowych (tic douloureux),
B5 nieprawidowe odywienie,
H postawa unikania z powodu lku,
w przebiegu choroby dochodzi do rozwoju staego palcego blu
(neuropatia nerwu trjdzielnego).
Rozpoznanie rnicowe
H
H
H
nietypowy bl twarzy, neuropatia nerwu trjdzielnego,

zesp blu miniowo-powiziowego,
bl gowy napadowy,
migrena,
przewleka napadowa hemikrania,
nowotwr kta mostowo-mdkowego,
ppasiec uszny z poraeniem twarzy,
neuralgia zwoju kolanka (rzadko, bl zlokalizowany jest gboko w
uchu),
neuralgia jzykowo-gardowa (rzadko, czynniki spustowe blu to akt
poykania, ziewanie, sporadycznie zdarzaj si omdlenia w przebie
gu odruchu z zatoki szyjnej),
zesp Tolosy-Hunta (gboki bl stay z napadami, okoooczny,
udzia nerww czaszkowych II-XI).
2.2.1. N euralgia nerw u trjdzielnego
Leczenie
Leczenie z wyboru
Inne moliwoci
karbam azepina*
gabapentyna
pocztkow o: 2 x (1 0 0 ) 200 mg
pocztkow o: 3 x 100 mg
zwikszanie dawki co 5 dni o 200

mg
zwikszanie dawki w zalenoci od
do 6 0 0 -1 6 0 0 mg na dob
1200 m g na dob
przy dawce dobowej > 800 mg

podaw anej w 3 - 4 oddzielnych
dawkach
ewentualnie +
seria G LO A zwoju szyjnego gr
nego
w celu w stpnego zm niejszenia
czstoci napadw,
zaprzestanie: jeeli po 3 - 4
w strzykniciach nie stwierdza si
efektu terapeutycznego,
dziaa niepodanych do 3 x 3 0 0 -
pregabalina
pocztkow o 2 x 75 mg, zwikszanie
dawki w zalenoci od dziaa niep o
danych do 2 x 300 lub 3 x 2 0 0 mg
w niektrych przypadkach gabapen
tyna lub pregabalina w poczeniu
z baklofenem
pocztkow o: 3 x 5 - 1 0 mg
zwikszanie dawki co 5 dni do 5 - 1 0 mg
dawka zachow awcza: 60 m g na dob
podaw ana w 3 - 6 oddzielnych dawkach
dawka m aksym alna: 80 m g na dob
w przeciw nym razie 5 - 1 0 w strzyk
w razie niew ystarczajcej skutecznoci:
ni
fenytoina* * pocztkow o 2 5 0 m g doyl

nie, nastpnie 3 x 1 0 0 -5 0 0 m g na dob
w razie niew ystarczajcej skutecz
doustnie tylko w poczeniu z b ak lo
noci:
fenem
k om bin acja karbam azepina +
baklofen
ew entualnie dodatkow o
doksepina od 3 x 10 m g do 3 x 50 mg
* D ocelow e stenie w surowicy:
m etod y operacyjne:
5 - 1 0 pg/dl, kontrola param etrw
- u m odych pacjentw :
w trobow ych, O B pocztkow o raz
dekom presja naczyniow a m etod Jan-
w tygodniu, po upywie 2 m iesicy:
netta
raz na kw arta, po upywie roku: raz

w roku.
D ocelow e stenie w surow icy: ok.
15 pg/dl; nie czy z lcarbamazepin.
Uwaga: hepatotoksyczno.
- u starszych pacjentw (> 60 lat):

term olezja zwoju nerw u trjdzielnego
53
54
Po ustpieniu objaww prba prowokacji blu: 6 -8 tygodni od czasu

pierwszego wystpienia, 3 -6 miesicy po epizodzie nawrotu, moe oka
za si konieczne kontynuowanie leczenia.
Brak.
Rokowanie
EJ karbamazepina: w pocztkowym leczeniu dobre w 80%, wynik du
goterminowy leczenia dobry u 50% pacjentw;
H zabieg operacyjny metod Jannetty: u 75% pacjentw dolegliwoci
blowe cakowicie ustpuj, nawroty w 24,5% przypadkw.
Typowe zagroenia, bledy, powikania
polipragmazja;
stosowanie zbyt maych dawek karbamazepiny;
neuroliza alkoholowa obwodowych gazi nerwu trjdzielnego;
operacyjne przecicie gazi nerwu trjdzielnego.
22 o 2
Neuropatia merwn trjdzielnego
Objawy
Objawy podstawowe:
Powierzchniowy, stay palcy bl
Jako blu:
Najczciej palcy, ale rwnie ttnicy, widrujcy.
Natenie blu:
Od redniego do silnego, podlega wahaniom.
Przebieg czasowy:
Pocztkowo epizodyczny, pniej stay.
2.2.2. N europata nerw u trjdzielnego
Lokalizacja:
W okolicy unerwionej przez jedn lub kilka gazi nerwu trjdzielne
goInform acje dodatkowe:
Czasami rozwija si w przebiegu neuralgii trjdzielnej.
Badanie fizykalne:
Nieprawidowy odruch rogwkowy, zaburzenia czuciowe i ruchowe
oraz alodynia w okolicy odgazie nerwu trjdzielnego.
EMG: potencjay odnerwienia mini.
Objawy towarzyszce
czsto zmiany na tle psychicznym,
rozwj strategii unikania,
izolacja spoeczna.
Rozpoznanie rnicowe
neuralgia nerwu trjdzielnego,

mioartropatie, choroby zbw lub szczki,
choroby gowy i szyi,
bl gowy pochodzenia szyjnego,
neuralgia zwoju kolanka (rzadko, bl zlokalizowany gboko w
uchu),
neuralgia jzylcowo-gardowa (rzadko, czynniki spustowe blu to akt
poykania, ziewanie, sporadycznie zdarzaj si omdlenia w przebie
gu odruchu z zatoki szyjnej),
zesp Tolosy-Hunta (gboki bl stay z napadami, okoooczny,
udzia nerww czaszkowych II-XI).
55
56
Leczenie
Leczenie z wyboru
Inne moliwoci
am itryptylina
1. tydzie: 10 m g w ieczorem
im ip ram ina od 3 x 10 m g do 3 x 50
2. tydzie: 3 x 10 m g na dob
mg
alternatyw nie: 25 m g w ieczorem
dostosow anie leczenia do tr jsto p
3 .-4 . tydzie: 3 x 25 m g n a dob
niowego schem atu leczenia blu
alternatyw nie: 50 mg w ieczorem
wedug W H O
od 5. tygodnia: dawkowanie zalene

od skutecznoci leczenia i dziaa
niepodanych
ew entualnie +
seria GLO A zwoju szyjnego grn e
go*
zaprzestanie: jeeli po 3 - 4 w strzyk
n iciach nie stwierdza si efektu
terapeutycznego,
w przeciwnym razie 5 -1 0 wstrzykni
* W wypadku pocztkow ego sukcesu terapeutycznego i ponow nego zaostrzenia blu
m ona w znowi m in iseri ok. 5 w strzykni.
Uwagi:
=* Nie ponawia zabiegw operacyjnych!
Leczenie mzmpetniajace
psychoterapia,
prba zastosowania TENS (nie przy silnej alodynii)
Rokowanie
Ze.

polipragmazja;
S terapia lekami przeciwpadaczkowymi, uspokajajcymi;
0 ponowny zabieg operacyjny.
2.2.3. Przew leky sam oistny bl twarzy
2 2 3 oPrzewleky sam oistny bl twarzy

(wczeniejsza nazwa: nietypowy bl twarzy)
Objawy
O bjawy podstaw ow e:
Bl stay i ble napadowe.

Jako blu:
Palcy, widrujcy, ttnicy, napadowy.

N atenie blu:
Od redniego do silnego, podlega wahaniom.

Przebieg czasow y:
Pojawia si czsto na skutek zabiegw operacyjnych (zbw, jamy zatoki

szczkowej) lub urazu. Na pocztku czsto epizodyczny, pniej przyj
muje charakter blu staego z wahaniami. Sporadycznie wystpuj na
pady. U niektrych pacjentw zaobserwowano fazy remisji.
L okalizacja:
Jednostronny okoooczodoowy, w okolicy policzka lub podoczodoowo

w okolicy fadu nosowo-wargowego, brak zalenoci anatomicznych.
Czynniki spustow e:
Stres, niskie temperatury, zmiana pogody, przeuwanie, ruchy gowy.

In form acje dodatkow e:
E czsto wyzwalany po przebyciu zabiegw operacyjnych uzbienia

lub jamy zatoki szczkowej,
czciej wystpuje u kobiet (90%) ni u mczyzn.
B ad an ie fizykalne:
Czsto nie stwierdza si deficytu czuciowego, czasami wystpuje alodynia, hipoestezja lub hiperestezja, dysestezja, brak innych zmian fizy
kalnych.
57
58
Diagnostyka:
Przewleky samoistny bl twarzy jest rozpoznaniem z wykluczenia in
nych jego przyczyn, gdy:
- w badaniu laryngologicznym, internistycznym, neurologicznym, sto
matologicznym oraz z zakresu ortopedii szczkowej nie stwierdzono
zmian patologicznych;
- zesp piekcych ust (burning mouth syndrome, stomatodynia) i nie
typowy bl zbw (odontalgia) stanowi szczeglne formy trwaego sa
moistnego blu twarzy.
Wane: diagnostyka psychologiczna.
Objawy towarzyszce:
miejscowy obrzk,
zaczerwienienie twarzy,
utrata aknienia,
wspwystpowanie zaburze psychicznych, czsto depresji i zabu
rze lkowych (60%).
Rozpoznanie rnicowe
El

bl gowy naczyniowy, bl gowy pochodzenia szyjnego,
bl gowy napadowy,
choroby zbw i szczlu, mioartropatia,
zaburzenia blowe wystpujce pod postaci somatyczn.
2.2.3. Przew leky sam oistny bl twarzy
Leczenie
In n e m o liw o ci
P rzy b lu staym :
am itryptylina
im ipram ina
od 3 x 10 m g do 3 x 50 mg
3 .-4 . tydzie: 3 x 25 m g na dob
niepodanych
ew entualnie +
seria G LO A zwoju szyjnego grnego*
zaprzestanie: jeeli po 3 - 4 w strzyk
niciach nie stwierdza si efektu
terapeutycznego,
w przeciw nym razie 5 - 1 0 w strzyk
ni
+
p sy ch o terap ia
P rzy n ap ad a ch b lu *:
k arbam azepina***
gabapentyna
pocztkow o: 2 x (1 0 0 ) 200 mg
zwikszanie dawki co 5 dni o 200 mg
do 6 0 0 -1 6 0 0 m g na dob
dziaa niepodanych do
przy dawce dobowej > 800 m g poda
3 x 3 0 0 -9 0 0 m g na dob
wanej w 3 - 4 oddzielnych dawkach

pregabalina
dawki
w zalenoci od dziaa niepoda
nych do 2 x 300 m g lub 3 x 200 m g
* W wypadku pocztkow ego sukcesu terapeutycznego i ponow nego zaostrzenia blu

m ona w znowi m in iseri ok. 5 w strzykni.
** Zob. terapia neuralgii nerw u trjdzielnego.
D ocelow e stenie w surow icy: 5 - 1 0 pg/dl.
60
Uwagi:
Nie ponawia zabiegw operacyjnych!
=> Nieopioidowe leld przeciwblowe i opioidy nie s skuteczne.
TENS.
Rokowanie
Ze, obserwuje si czste nawroty.

Kolejne operacje, nieodpowiednio leczona neuralgia nerwu trjdzielne
go moe pozorowa nietypowy bl twarzy.
22o4o M ioartropatia
(zesp Costena, zesp blu miniowo-powiziowego, dysfunkcja
czaszlcowo-uchwowa, zesp stawu skroniowo-uchwowego)
Objawy
Objawy podstawowe:
Gboki bl mini po wysiku wraz z napadami blu w okolicy policz
kw i uszu.
Jako blu:
Na pocztku gboki, tpy bl przy ruchach uchwy, w pniejszym

czasie moe si przeksztaci w bl stay; dodatkowo mog wystpowa
napadowe ataki blu.
Natenie blu:
Od redniego do maksymalnego, podlega wahaniom (a do skurczu
mini waczy, czyli szczkocisku).
2 .2.4. M ioartropatia
W czesne objawy:
Mczliwo mini aparatu ujcego.

Lokalizacja:
Promieniowanie blu w zalenoci od umiejscowienia miniowych

punktw spustowych; przykady:
misie skroniowy (m. temporalis): w zalenoci od lokalizacji do
poszczeglnych zbw;
misie wacz (m. masseter), warstwa powierzchniowa: uchwa,
zby trzonowe, dzisa;
misie wacz, warstwa gboka: ucho;
misie skrzydowy zewntrzny (m. pterygoideus externus): gboki
bl w okolicy zatoki szczkowej;
misie skrzydowy wewntrzny (rn. pterygoideus internus): usta, j
zyk, podniebienie twarde.
Przyczyny:
Stres, nieprawidowe nawyki w zachowaniu (obgryzanie paznokci, ssa

nie koca dugopisu itp.), zgrzytanie zbami, ciskanie zbw, zaciska
nie jzyka zbami.
0 czsto wystpowania: 10%,

mczyni: kobiety = 1 : 9 ,
wystpienie objaww: 30.-50. rok ycia.
ograniczona moliwo szerokiego otwierania ust,

przesunicie powierzchni gryzcej w paszczynie horyzontalnej
podczas czynnoci ruchowych (lateralizacja),
H bolesno uciskowa mini aparatu ujcego,
punkty spustowe i miogelozy.
D iagnostyka:
Wykluczenie przyczyn organicznych (urazu, zapalenia naczy, guza,

miejscowego procesu zapalnego, zwyrodnienia stawu uchwowo-skro
niowego):
prbna blokada z zastosowaniem miejscowego rodka znieczulaj-
61
62
cego w okolicy stawu uchwowo-skroniowego lub punktw spusto

wych,
H badanie laboratoryjno-chemiczne przy podejrzeniu procesu zapal
nego w okolicy stawu uchwowo-skroniowego,
badanie stomatologiczne i z zakresu chirurgii szczkowej, ewentual
nie diagnostyka laryngologiczna.
W ane: diagn ostyk a p sych ologiczn a.
Objawy towarzyszce
Zgrzytanie i stukanie zbami, osabienie wytrzymaoci emocjonalnej,
uczucie palenia jzyka i bon luzowych jamy ustnej, zaburzenia prze
pywu liny (niedobr liny lub linotok), zaburzenia smaku (dysgeuzja), naprzemiennie nieukadowe zawroty gowy [ang. dizziness] lub
dzwonienie w uszach, ble gowy i karku.
Rozpoznanie rnicowe
trway samoistny bl twarzy (nietypowy bl twarzy),

neuropatia nerwu trjdzielnego,
ble w chorobach laryngologicznych (zapalenie ucha, zapalenie za
tok),
ble zbw,
zesp Sjgrena (zapalna, degeneracyjna choroba gruczow).
2.2.4. M ioartropatia
Leczenie
Leczenie z wyboru
Inne moliwoci
Terapia multimodalna:
leczenie psychologiczne
trening pokonyw ania stresu
trening pokonyw ania blu
biofeed back
+
zaoenie ortezy/naldadki zgry

zowej
+
rodki fizjoterapeutyczne
+
leczenie farmakologiczne
am itryptylina
1 tydzie: 10 m g w ieczorem
dolcsepina od 3 x 10 m g do 3 x 50 m g
2 tydzie: 3 x 10 mg na dob
na dob
im ipram ina od 1 0 - 1 0 - 0 m g do
2 5 - 2 5 - 0 m g na dob
alternatyw nie 5 0 -7 5 m g w ieczorem

niepodanych
Uwagi:
=* Leki przeciwblowe zasadniczo nie s skuteczne.
=* Ostry skurcz mini waczy ze szczkocisldem oraz najsilniejszy
bl: wskazanie do zastosowania benzodiazepin!
B akupresura, akupunktura,
El TENS (nie w okolicy zatoki szyjnej),
miejscowe stosowanie zimna.
Rokowanie
75% pacjentw: znaczne umierzenie dolegliwoci blowych w cigu
12 tygodni,
63
64
0 15% pacjentw: potrzebna kontynuacja terapii,

10% pacjentw: niewystarczajca odpowied na leczenie.
'S
powtarzane interwencje mog utrwala objawy kliniczne;

ekstrakcje zbw;
operacje zatoki szczkowej;
w zmniejszaniu blu przeprowadzanie zabiegw operacyjnych jest
mniej skuteczne ni placebo.
Pimiennictwo
A rzneim ittelkom m ission der D eu tschen rzteschaft: Em pfehlungen zur Thera
pie von chronisch en Kopf- und G esichtsschm erzen. Arzneiverordnung in
der Praxis. Sond erheft Therapieem pfehlungen (2 0 0 1 )
G bel H: D ie Kopfschm erzen. Springer, B erlin H eidelberg New York 2003
Gndel H, Ladwig KH, Woowski A, Fischer A, Grbl A., Marten-Mittag B, Kolk A,
Scheutzel P, Hammes M, Neff A: Psychische und somatische Befunde bei tiolo
gisch nicht eindeutigen Kiefer- bzw. Gesichtsschmerzen. Schmerz 16 (4): 2 85-293
(2002)
Heinze A, H einze-K uhn K, G bel H: Kopf- und G esichtsschm erzen. In: P rak
tische Schm erztherap ie, S. 222. B aron R, S tru m p f M (H rsg). Springer, H e
idelberg 2006
Nilges P: Psychosoziale Faktoren bei G esichtsschm erz. Schm erz 16 (5): 3 6 5 - 372
(2002)
Palla S: G rundstze zur Therapie des m yoarthropathischen Schm erzes. Schm erz
16 (5): 3 7 3 -3 8 0 (2 0 0 2 )
Paulus W, Evers S, M ay A, Steude U, W oow ski A, Pfaffenrath V: Therapie und
Prophylaxe von G esichtsneuralgien und anderen Form en der Ge sichtsschm erzen. berarbeitete Em pfehlungen der D eu tschen M igrne- und K op
fschm erzgesellschaft. Sch m erz 17 (1): 7 4 -9 1 (2 00 3 )
P eschen-R osin R: G esichtsschm erzen in der Psychiatrie - D ifferenzialdiagnosen
und therapeutische Em pfehlungen. Schm erz 16 (5): 3 9 5 -4 0 3 (2 0 0 2 )
Plato G: G esichtsschm erz aus m anu alm ed izinischer und kieferorthopdischer
Sicht. M anuelle M edizin 39 (5): 2 5 4 -2 5 8 (2 001)
Schupp W : G esichtsschm erz aus Sicht der K ieferorthopdie. M anuelle M edizin
39 (6): 3 2 7 -3 3 6 (2 0 0 1 )
Som m er C: P harm akologische Beh andlung orofazialer Schm erzen. Sch m erz 16
(5): 3 8 1 -3 8 8 (200 2 )
Som m er C. Patientenkarrieren. G esichtsschm erz und N euralgie. Sch m erz 18 (5):
3 8 5 -3 9 1 (2 0 0 4 )
2 .3 . W ieloobjaw ow y m iejscow y zesp blow y

Soylca D, Pfaffenrath V, Steude U, Z enz, M : Therapie und Prophylaxe von G e
sichtsneuralgien und chronischen Schm erzen anderer Provenienz. b erar
beitete Em pfehlungen der D eu tschen M igrne- und K opfschm erzgesell
schaft. Schm erz 12 (6): 4 1 9 -4 2 8 (1998)
Sprotte G: G esichtsschm erz. In: L eh rbuch der Schm erztherapie, 2. Aufl., S. 683.
Z enz M , Jurna I (H rsg.). W issenschaft!. Verlagsgesellschaft, Stuttgart 2001
W inkelm ller W, W inkelm ller M : Ergebnisse der m ikrochiru rgischen D ek o m
pression bei der Trigem inusneuralgie. Schm erz 8: 2 2 (1 9 9 4 )
Thiem e V. A nhaltender idiopathischer G esichtsschm erz. In: Praktische Sch m erz
therapie, S. 237. B aron R, S tru m p f M (H rsg). Springer, H eidelberg 2006
2 3 . W ielo o b jaw o w y m iejsco w y zesp

b low y (W M Z B , amg. C R P S ,
Wieloobjawowy miejscowy zesp blowy typu I (CRPS I): choroba

Sudecka, algodystrofia, ODW (odruchowa dystrofia wspczulna, ang.
SRD - reflex sympathetic dystrophy), obrzk pourazowy.
Wieloobjawowy miejscowy zesp blowy typu II (CRPS II): lcauzalgia, obraz kliniczny i objawy takie jak przy CRPS I z potwierdzonym
deficytem neurologicznym.
Objawy
Objawy podstawowe:
Ostry pocztek, piekcy stay bl, okoostawowa bolesno na ucisk,
obrzk dystalny, osabienie siy miniowej, zmienno objaww przed
miotowych.
Jako blu:
CRPS I: piekcy, ciskajcy,
CRPS II: niekiedy dodatkowo pojawiaj si przeszywajce ble
o charakterze nerwoblu w okolicach zaopatrywanych przez nerwy
dotknite chorob.
Natenie blu:
Od silnego do bardzo silnego.
65
66
Lokalizacja:
Koczyny, najczciej bl nasilony dystalnie; koczyny grne : koczy
ny dolne = 2 : 1 (ryc. 13).
Wywiad chorobowy:
Pojawia si bezporednio po uszkodzeniu nerwu (na skutek urazu czy
operacji) bd w cigu kilku dni lub tygodni, rzadko spontanicznie,
sporadycznie w wyniku uszkodze trzewnych (wisceralnych) i orod
kowych (zawa serca, udar mzgu).
Badanie fizykalne:
1. Objawy autonomiczne
W porwnaniu ze zdrow stron ciaa:
obrzk dystalnych czci koczyn, temperatura ukadowa - rnice po
obu stronach ciaa, rnice w sekrecji potu, rnice we wzrocie pa
znokci i owosienia, zaburzenia ukrwienia.
Ryc. 13. L o k a liz a cja b lu w C R P S I n a k o cz y n a ch grn y ch . Z az n a cz o n e

szczeg y: lo k a liz a cja b lu w C R P S I (W M Z B typu I) n a k o cz y n a ch grnych
p o cz o n eg o z ok o o staw ow y m o d cz u ciem b lu p rzy u cisk u (cz a rn e p u n k ty
n a d o n i) i a lo d y n i (szary o b sz a r).
2.3. W ieloobjaw ow y m iejscow y zesp blow y
2.
O
3
3.
Objawy ruchowe
drenie spoczynkowe (statyczne), drenie ruchowe (kinetyczne),
mobilno, 4
sia miniowa, l
dystonia.
Objawy czuciowe
ble gbokie, rozlane, spontaniczne, alodynia, nadmierna wraliwo
na bl (hiperalgezja), zmniejszone odczucie blu (hipoalgezja), przeczulica (hiperestezja), zmniejszenie reakcji na bodce (hipoestezja),
bolesno maych staww na ucisk,
fenomen ortostatyczny: podniesienie do gry dotknitych dolegli
wociami koczyn powoduje zwyke umierzenie blu,
dodatkowo przy CRPS II: w niektrych przypadkach deficyt czucio
wy w okolicy nerww dotknitych dolegliwociami.

mczyni < kobiety,
szczyt wystpowania objaww okoo 50. roku ycia,
czsto wystpuje zesp zaniedbywania (ang. neglect syndrome).
typowy wywiad chorobowy i badanie kliniczne s czsto wystarcza
jce,
trjfazowa scyntygrafia koci (w pierwszych 6-12 miesicach wzmo
enie aktywnoci staww w pnej fazie),
rentgenoskopia z porwnaniem przeciwnej strony ciaa (opcjonalnie
rozlana, plamista, dystalna okoostawowa osteoporoza).
Objawy towarzyszce
Czasami wystpuj objawy psychiczne: labilno uczuciowa, depresyjno, zaburzona percepcja wasnego ciaa. Wane: diagnostyka psycho
logiczna.
Rozpoznanie rnicowe:
Zakaenie, zastj ylny, bl pooperacyjny lub pourazowy, choroba Raynauda, zaburzenia jatrogenne.
67
58
Leczenie
Leczenie z wyboru
Inne moliwoci
Interdyscyplinarne:
stosow anie szyn unieru cham iajcych
analgezja
fizjoterapia
ergoterapia
psychoterapia
w niektrych przypadkach blokady
w spczulne
B le
Konserwatywne
sp oczyn
zaoenie szyny term oplastycznej w
kowe
celu unieruchom ienia/odcienia,

wysokie uoenie
Farmakologiczne
celekoksyb 2 x 1 0 0 -2 0 0 m g na dob
Ibuprofen retard
2 x 800 mg na dob
w niektrych przypadkach dodat

kowo:
m etam izol
4 x 1000 m g n a dob
tylidyna/nalokson retard
3 - 4 x 1 0 0 -2 0 0 m g na dob
tram adol retard

3 - 4 x 1 0 0 -2 0 0 m g na
Fizjoterapeutyczne
drena limfatyczny, ciepo, rehabili
tacja bolesnych obszarw,
w niektrych przypadkach kontralateralnie
Jeeli po upywie 1 - 2 tygodni bl
i obrzk nadal si utrzym uj w stanie
niezm ienionym , dodatkow o:
kuracja uderzeniow a lcortyzonem:
przez 6 tygodni w dawkach m ale
jcych:
80, 40, 20, 10, 5, 5 mg doustnie
Cig dalszy na s. 69
dob
2.3. W ieloobjaw ow y m iejscow y zesp blow y

D oko czenie ze s. 68
Leczenie z wyboru
Inne moliwoci
Wykonywanie blokad
w koczynach grnych
G LO A zwoju gwiadzistego: 0,03 mg
blokada zwoju gwia
buprenorfiny na 5 m l N aCl 0,9% ,
dzistego:
10 iniekcji co drugi dzie;
5 - 1 0 m l bupiwakainy

noci:
0,5% ,
o cen i przydatno zastosow ania
dzie
stym ulacji rdzenia krgow ego (SC S)
w odcinku piersiow ym
10 blokad co drugi
blokada wspczulna
w koczynach dolnych
(cew nik T 3 ):
blokada diagnostyczna pnia wsp-
strzykawka/pompa
czulnego 10 m l bupiw akainy 0,5%
autom atyczna z 2 - 4
przy pozytywnym wyniku
m l Naropinu 0,5% na
neuroliza pnia w spczulnego
godzin
na kady zwj: 2 - 3 m l fenolu 10%

2 - 3 m l etanolu 96%
noci:
ocen i przydatno zastosow ania
stym ulacji rdzenia krgow ego (SC S)
Alodynia/
bl palcy
am itryptylina
gabapentyna
1. tydzie: 10 mg w ieczorem
pocztkow o: 3 x 100
2. tydzie: 3 x 1 0 m g n a dob
mg
alternatyw nie 25 m g w ieczorem
zwikszanie dawki w
kolejne dawki ustali w zalenoci
zalenoci od dziaa
od skutecznoci i dziaa niepo
niepodanych do
danych
3 x 3 0 0 -9 0 0 mg na
dob
noci:
w czenie lekw przeciw blow ych
pregabalina
zgodnie z trjstopniow ym schem a
tem leczenia blu wedug W H O
zwikszanie dawki w
zalenoci od dziaa
niepodanych do
2 x 300 m g lub 3 x
2 0 0 mg
69
70
Moliwie jak najwczeniejsze zastosowanie terapii lustrzanej. (Prowadzi
ona do aktywacji orodkw mzgowych w okolicach, w ktrych sygnay
docierajce z czci obwodowych ciaa s bdnie interpretowane jako
bl. Aktywacja koryguje ze postrzeganie takich wrae. Wicej infor
macji: www.bergmannsheil.de/796.0.html).
Uwagi:
01 Przeciwwskazane jest wszystko, co moe nasila ble lub obrzk.
Rokowanie
0 u 30% pacjentw remisja spontaniczna,
czsto przewleky przebieg choroby zwizany z koniecznoci wie
lomiesicznego stosowania fizjoterapii, ergoterapii, a w niektrych
przypadkach psychoterapii.

El bdne rozpoznanie i zwlekanie z wprowadzeniem terapii, w wyniku
czego choroba przechodzi w stadium przewleke, co wie si p
niej ze zymi wynikami funkcjonalnymi;
5S brak czynnoci na skutek zbyt pnego rozpoczcia lub niekonse
kwentnego przestrzegania terapii;
neuroliza w obrbie nerww obwodowych;
13 zabiegi operacyjne na koczynach dotknitych dolegliwociami;
13 fizjoterapia przekraczajca prg blowy.
Pimiennictwo
B aron R: M edikam entse Therapie bei neuropathischen Schm erzsyndrom en. In:
Lehrbuch der Schm erztherapie, 2. Aufl., S. 475. Zenz M , Jurna I (H rsg.).
B aron R, Jnig W: N europathische Schm erzen. In: Lehrbuch der Sch m erzth era
pie, 2. Aufl., S. 65. Zenz M , Jurna I (H rsg.). W issenschaftliche Verlagsgesel
lschaft, Stuttgart 2001
B aron R, M aier C, U lrich W : K om plexes regionales Schm erzsyndrom (C R P S) Sym pathische Reflexdystrophie und Kausalgie. In: Lehrbuch der Sch m erz
therapie, 2. Aufl., S. 625. Zenz M , Jurna I (H rsg.). W issenschaftliche Ver
lagsgesellschaft, Stuttgart 2001
Pimiennictwo
B aron R, B ind er A, U lrich W, M aier C: Kom plexe regionale Schm erzsyndrom e.
Sym pathische R eflexdystrophie und Kausalgie. Schm erz 17 (3): 2 1 3 -2 6 6
(2003 )
B uschm an n D, O ppel F: Periphere N ervenstim ulation. Schm erz 13 (2): 1 1 3 - 120
(19 9 9 )
D bler K, Zenz M: Sym pathikusblockaden und intravense R egionalansthesie.
In: Lehrbuch der Schm erztherapie, 2. Aufl., S. 407. Zenz M , Jurna I (H rsg.).
G ehling M , Tryba M , N iebergall H, H ufschm idt A, Schild M , G eiger K. K om ple
xe regionale Schm erzsyndrom e C R PS I und II. Was beeinflusst den Lang
zeitverlauf? Schm erz 17 (5): 3 0 9 -3 1 6 (2003)
H arke H, Rosenow, E, T ronnier V, From m e C, D eyn et G, G reten kort P, B u sch
m ann B, R ohr P, L ad leif HU, von G linski E, Schtz G, Schultze R, Keller HL,
Kniesel B, Pfeifer R, Lux E: Standardisierung invasiver neurom odulativer
Verfahren. L eitlinien der Stufe I der A rbeitsgem einschaft der W issenschaftli
chen M edizinischen Fachgesellschaften (A W M F-Experten em pfehlungen.
Schm erz 17 (1): 4 4 -5 0 (2 003)
Jensen T S, B aron R: Translation o f sym ptom s and signs into m echanism s in n eu
ropathic pain. Pain 102: 1 -8 (2 0 0 3 )
M aier C, G leim M: D iagn ostik des sym pathisch unterhaltenen Schm erzes. In:
Lehrbuch der Schm erztherapie, 2. Aufl., S. 421. Z enz M , Jurna I (H rsg.).
M aier C: G anglionre lokale O pioidanalgesie
(G LO A ). In: Lehrbuch der
Schm erztherapie, 2. Aufl., S. 4 1 5 . Zenz M , Ju rn a I (H rsg.). W issenschaftli

che Verlagsgesellschaft, Stuttgart 2001
M cC abe CS, Haigh RC , R in g EF, H alligan PW, W all PD, Blake D R: A controlled
pilot study o f the utility o f the m irro r visual feedback in the treatm ent o f
com plex regional pain syndrom e (type 1). R heum atology (O xford) 4 2 (1 ):
9 7 -1 0 1 (2003)
Perez R SG M , Kwakkel G, Z uurm ond W W A , de Lang JJ: T reatm ent o f reflex sym
pathetic dystrophy (C R PS Type 1): A research synthesis o f 21 random ized
clinical trials, f Pain Sym ptom M anage 21 (6): 511 (2 0 0 1 )
R om m el O, W illw eber-Strum pf A, W agner P, Surall D, M alin JP, Zenz M: Psychi
sche V ernderungen bei Patienten m it kom plexem i'egionalem Sch m erz
syndrom . Schm erz 19 (4): 2 7 2 -2 8 4 (2 0 0 5 )
Stanton-H icks M , Baron R, B oas R, G ord h T, Harden N, H endler N, K oltzenberg
M , Raj P, W ild er R: C om plex regional pain syndrom es: guidelines for th era
py. C lin J Pain 14: 1 5 5 -1 6 6 (1 9 9 8 )
71
72
2.4. B! poamputacyjny i fantomowy

2.4.1. Bl poamputacyjny
Czsto wystpowania: u 15-60% wszystkich pacjentw po amputacji.
Objawy
Objawy podstawowe:
atwy do zlokalizowania bl w okolicy po amputacji.
Natenie blu:
Od redniego do silnego.
Lokalizacja:
W okolicy po amputacji (ryc. 14).
R yc. 14. B l p o am p u tacy jn y .
2.4.1. B l poam putacyjny
O stry bl p oam p u tacyjn y

Jako blu:
Ostry, tncy, uciskajcy, kujcy.

P rzyczyna:
Bl rany pooperacyjnej, krwiak, zakaenie.

Przewleky, n ocyceptyw ny (recep torow y) bl p oam p u tacyjn y
Jako blu:
Tncy, o charakterze napadowym, dajcy uczucie zimna lub ciepa.

Przebieg czasow y:
Bl o charakterze staym lub przerywanym, dodatkowo napadowe ataki

blowe.
P rzyczyna:
Miejscowe zmiany (np. nadmierne wytwarzanie kostniny, zaburzenia

ukrwienia, stan zapalny, nerwiak).
Przew leky, n eu rop atyczn y bl p oam p u tacyjn y
Jako blu:
Piekcy, cigncy bl, dodatkowo moliwe napadowe ataki blowe.

Przebieg czasow y:
Pojawia si w cigu tygodni lub miesicy po amputacji.

P rzyczyna:
Nerwiaki, zmienione miejscowe proporcje, ze dopasowanie protezy;

moliwe wystpowanie mechanizmu punktw spustowych: mechanicz
ne, stres, zmiana pogody.
Odleyny w okolicy po amputacji, proporcje skry, pokrycie miejsca po

amputacji tkank mikk, dopasowanie protezy, ewentualne wyczucie
nerwiakw [podczas badania palpacyjnego].
73
74
S rentgen, ewentualnie tomografia komputerowa, rezonans magne
tyczny,
przy podejrzeniu zaburze ukrwienia: angiografia,
wyczuwalny nerwiak: diagnostyczne ostrzyknicie nerwiaka z zasto
sowaniem 1-2 ml lidokainy 2%,
El przy podejrzeniu CRPS (zob. rozdz. 2.3): pomiar temperatury, dia
gnostyczna blokada wspczulna.
Objawy towarzyszce
Mioklonia, przewleke skurcze mini.
Rozpoznanie rnicowe
E3 bl fantomowy,
El 50% pacjentw cierpi jednoczenie na bl fantomowy i poamputacyjny.
Leczenie
Profilaktyka blu poampetacyjnego:
staranna technika operacyjna, dostateczne pokrycie miejsca po ampu
tacji tkankami mikkimi, dokadne zasonicie zakocze nerwowych.
Nocyceptywny bl poamputacyjny:
Leczenie z wyboru
Inne moliwoci
leczenie przyczynowe
gdy m iejscow e leczenie nie je s t wy
(korekcja am putacji, korekcja p rote
starczajce: farm akoterapia zgodnie
zy, antybiotykoterapia)
z trjstopniow ym schem atem lecze

nia blu wedug W H O
2.4.1. B l poam putacyjny
Neuropatyczny bl poamputacyjny:
In n e m o liw o ci
P iekcy, ci g n cy b l
diagnostyczna blokada w spczulna
am itryptylina
2. tydzie: 3 x 1 0 m g na dob
w razie pozytywnej odpowiedzi
ldwiowo:
neuroliza

pnia
wsp-
czulnego
szyjnie: seria GLO A zwoju gwiadzi
niepodanych
stego; blokady zwoju gwiadzistego;

blokada z dostpu m idzy m iniam i
pochyym i: cew nik w obrbie splotu
Jeeli odpowied na leczenie nie je st
(m aks. 2 tygodnie);
wystarczajca:
endoskopow a piersiow a sym patek-
tom ia
'
test m orfinow y
P rzy napad ow ych atak ach b lo
karbam azepina*
wych
pocztkow o: 2 x (1 0 0 ) 2 0 0 mg
przy wyczuwalnym nerw iaku
zwikszanie dawld co 5 dni o 2 0 0 mg
2 - 3 x diagnostyczne ostrzyknicie
do 6 0 0 -1 6 0 0 mg na dob
1 -5 m l lidokainy 2%
przy dawce dobow ej > 800 m g p o d a

w anej w 3 - 4 oddzielnych dawkach
w razie pozytywnej odpowiedzi
gabapentyna
przezskrna
krioanalgezja/term olezja
3 x 3 0 0 -1 2 0 0 m g na dob
w niektrych przypadkach
pow trzona
pregabalina
2 x 300 m g lub 3 x 200 mg
D ocelow e stenie w surow icy: 5 - 1 0 pg/dl
75
76
TENS, trening relaksacyjny (sporadycznie prowadzi do nasilenia dole
gliwoci blowych).
Rokowanie
nocyceptywny bl poamputacyjny: dobre w wypadku leczenia przy
czynowego,
S neuropatyczny bl poamputacyjny: dobre wyniki tylko wtedy, gdy
terapi rozpoczto bezporednio po operacji.

0 owrzodzenie na powierzchni obcionej uciskiem w wyniku zego
dopasowania protezy;
rewizja operacyjna nerwiaka przy blu neuropatycznym;
El wtrna amputacja;
SU blokady wspczulne przy blu nocyceptywnym.
2 ,4 .2 . Bl fantomowy
C zucie fantom ow e:
Pojawia si w nastpstwie prawie kadej amputacji. Niebolesne odczu

cia (mrowienie, ucisk, poczucie realnoci fantomowej koczyny).
Efekt teleskopow y:
Uczucie skrcenia amputowanej koczyny. Wraenie, e stopa lub do

znajduje si bezporednio w miejscu po amputacji.
C zsto w ystpow ania blu fantom ow ego:
U 60-70% pacjentw po amputacji koczyny rozwija si bl fantomowy

(dane mwi o 2-100% , dotyczy to take dzieci). Tylko 5-10% pacjen
tw wymaga leczenia ze wzgldu na wystpienie silnego blu. W nie
licznych przypadkach w cigu roku dochodzi do spontanicznej remisji.
Pacjenci, ktrzy mieli dolegliwoci blowe przed amputacj, czciej
cierpi na ble fantomowe.
2.4.2. B l fantom ow y
Objawy
Objawy podstawowe:
Bl wystpujcy na zewntrz ciaa, najczciej w dystalnych obszarach
amputowanych koczyn (doni, stopy), czasami take w nastpstwie
usunicia piersi (ablatio m am m ae) lub ekstrakcji zba (czsto wyst
powania: 3%), rzadko po operacjach w chirurgii mikkiej, np. amputacji
odbytnicy.
Jako blu:
brak typowego charakteru: piekcy, parzcy, mrowiejcy, jak ukucie
igy, kujcy, napadowy,
El uczucie nieprawidowego uoenia,
0 u 75% pacjentw: napadowe ataki,
0 u 50% pacjentw: poruszanie fantomem.
Natenie blu:
Bardzo rne, od redniego po bardzo silne.
Przebieg czasowy:
Rnie: pocztek dolegliwoci wystpuje najczciej po upywie kilku
tygodni lub miesicy po amputacji, rzadko pojawiaj si one dopiero
po latach.
Lokalizacja:
Na zewntrz ciaa w koczynach (ryc. 15).
B punkty spustowe: mog wystpowa w obszarze miejsca po ampu
tacji,
zaostrzenie objaww: przy zmczeniu, bezsennoci, uczuciu zimna
lub ciepa, sporadycznie przy ziewaniu, mikcji, defekacji.
Badanie fizykalne:
Najczciej nie stwierdza si zmian patologicznych w obrbie miejsca
po amputacji, ewentualnie mona wyczu nerwialc. Manipulacja w ob
szarze miejsca po amputacji wyzwala napady blu.
77
78
D iagnostyka:
Przede wszystkim wywiad chorobowy.

ES Przy blach fantomowych w miejscu po amputacji: konwencjonalny
rentgen (procesy proliferacyjne) i rezonans magnetyczny.
Objawy towarzyszce
Brak.
Rozpoznanie rnicowe
bl poamputacyjny,
E3 50% pacjentw po amputacji cierpi jednoczenie na bl fantomowy
i poamputacyjny.
2.4.2. Bl fantom ow y
Leczenie
Prewencja i wczesna terapia
Leczenie z wyboru
Inne moliwoci
cige znieczulenie zew ntrzopo-
znieczulenie regionalne, np.
nowe
koczyny dolne: cew nik w okolicy
rozpoczynane przed op eracj w
nerw u kulszowego
poczeniu z
koczyny grne: cew nik w okolicy
m iejscow ym i rodkam i przeciw blo
splotu ram iennego
wym i i opioidam i
kontynuacja przez co n ajm niej 3 dni
kontynuacja przez co n ajm n iej 3 dni
po op eracji
po op eracji
1
okooop eracyjnie ketam ina:
pocztek przed operacj: 0,5 mg/kg
rd op eracyjne znieczulenie m ie j
m asy ciaa
wlew 24 godz.: 2 pg/kg m asy ciaa
scowe duych nerw w przez op era
wlew 48 godz.: 1 pg/kg m asy ciaa
tora - w odpow iednim czasie przed

am putacj
1
przy w ystpieniu blu fantom ow ego:
1
kalcytonina
k r tki wlew 200 j.m . przez 30 m inut
w niektrych przypadkach kolejna
dawka po 2 - 3 dniach
Leczenie uzupeniaj ace

Moliwie jak najwczeniejsze zastosowanie terapii lustrzanej. (Prowadzi
ona do aktywacji orodkw mzgowych w okolicach, w ktrych sygnay
docierajce z czci obwodowych ciaa s bdnie interpretowane jako
bl. Aktywacja koryguje ze postrzeganie takich wrae.
79
80
Przewleky bl fantomowy
Farmako
logiczne
napady
blu
Leczenie z wyboru
Inne moliwoci
gabapentyna
pocztkow o: 3 100 mg
z w i k s z a n ie datvlci w zalenoci
od dziaa niep odanych do 3
x 3 0 0 -9 0 0 m g n a dob
karbam azepina*
pocztkow o:
2 x 1 0 0 -2 0 0 m g na dob
zwikszanie dawki w zale
n oci od dziaa niepoda
nych do 2 - 4 x 4 0 0 mg
pregabalina
pocztkow o 2 x 75 mg
zwikszanie dawki w zaleno
ci od dziaa niepodanych
do 2 x 300 mg lub 3 x 200 mg
w poc :zeniu z
i7
B l cigy
am itryptylin
1. tydzie: 10 m g wieczorem
alternatywnie: 5 m g w ieczore m
3 .-4 . tydzie: 3 ( 2 5 mg na dob
alternatyw nie: 2 5 - 7 5 m g wieczorem
od 5. tygodnia: dawkowanie zalene od skutecs :n oci leczenia
i dziaa niepo danych
w niektrych f irzypadkach w
pocz eniu z
'i
lekam i przeciw l >lowymi
zgodnie z trjstc jp niow ym
schem atem lecz enia blu
wedug W H O
Interwen
cyjne
diagnostyczna blokada wspczulna
1
seria blokad (G LO A )
stym ulacja rdzenia krgowego
(SC S) ja k o ultima ratio
* D ocelow e stenie w surow icy: 5 - 1 0 pg/dl
doksepina
od 3 x 10 m g do 3 x 50 mg
im ipram ina
od 1 0 - 1 0 - 0 mg do 2 5 - 2 5 - 0
mg
ldom ipram ina
od 1 0 - 1 0 - 0 mg do 2 5 - 2 5 - 0
mg
2.4.2. B l fantom ow y
terapia lustrzana (zob. powyej),
E wczesne zaoenie (funkcjonalnej) protezy, metody odwarunkowujce/stymulacja miejsca po amputacji, TENS, trening pokonywania
blu, hipnoza.
Rokowanie
0 u 60% pacjentw: spontaniczne zmniejszanie siy i czstoci blw
fantomowych,
u 40% pacjentw: pogorszenie objaww,
i przy wczesnym wdroeniu terapii: sukces terapeutyczny w 80-90% ,
przy pnym wdroeniu terapii: sukces terapeutyczny tylko w
0-30% .

Neurolizy obwodowe (chemiczne, operacyjne), wtrne amputacje nie
uszkodzonej struktury kikuta.
Pimiennictwo
B aron R: M edikam entse Therapie b ei neuropathischen Schm erzsyndrom en. In:
L ehrbuch der Schm erztherapie, 2. Aufl., S. 475. Zenz M , Jurna I (H rsg.).
B aron R, Jnig W: N europathische Schm erzen. In: Leh rbuch der Sch m erzth era
pie, 2. Aufl., S. 65. Zenz M , Ju rn a I (H rsg.). W issenschaftliche Verlagsgesel
Baron R, Jnig W: Schm erzsyndrom e m it kausaler B eteiligung des Sympathikus.
A naesthesist 47 (1): 4 - 2 3 (1 9 9 8 )
B rod ie E E, W hyte A, Niven CA: A nalgesia through the looking-glass? A ra n
dom ized controlled trial investigating the effect o f viewing a .virtual1 lim b
upon phantom lim b pain, sensation and m ovem ent. Eur J Pain 11: 4 2 8 -4 3 6
(2007)
B u schm an n D, O ppel F: Periphere N ervenstim ulation. Schm erz 13 (2): 1 1 3 - 120
(1999)
D ertw inkel R., D bler K, Zenz M : Stum pf- und Phantom schm erz. In: Lehrbuch
der Schm erztherapie, 2. Aufl., S. 643. Zenz M , Jurna I (H rsg.). W issen sch a
ftliche Verlagsgesellschaft, Stuttgart 2001
81
82

D ertw inkel R, H einrichs C, Sen ne I, T egenthoff M , W eiss T, M alin JP, Zenz M ,
M aier C: Prevention o f severe phantom lim b pain by perioperative ad m in i
stration o f lcetamine - an observational study. Acute Pain 4 (9): 13 (2 0 0 2 )
D bler K, Zenz M : Sym pathikusblockaden und intravense Regionalansthesie.
G ehling M , Tryba M : Prophylaxe von Phantom schm erzen: Sind regionale A n al
gesieverfahren unw irksam ? Schm erz 17 (1): 1 1 -1 9 (2 0 0 3 )
Harke H, R osenow E, Troniier V, From m e C, D eyn et G, G retenkort P, B u sch
m ann B, R oh r P, Ladleif HU, von G linski E, Schtz G, Schultze R, Keller HL,
K niesel B, Pfeifer R, Lux E: Standardisierung invasiver neurom odulativer
Verfahren. Leitlinien der Stufe I der A rbeitsgem einsch aft der W issenscha
ftlichen M ed izinischen Fachgesellschaften A W M F-Expertenem pfehlungen.
Schm erz 17 (1): 4 4 - 5 0 (2 0 0 3 )
Huse E, Larbig W, B irbau m er N , Flor H: K ortikale R eorganisation und Schm erz
- E m pirische Befunde und therapeutische Im plikationen am Beispiel des
Phantom schm erzes. Sch m erz 15 (2): 1 3 1 -1 3 7 (2 0 0 1 )
Jensen T S, B aron R: Translation o f sym ptom s and signs into m echanism s in n eu
ropathic pain. Pain 102: 1 -8 (2 0 0 3 )
M acL achlan M , M cD onald D, W aloch J: M irro r treatm ent o f lower lim b phan
tom pain: a case study. D isabil Rehabil 5 ;2 6 (1 4 - 1 5 ):9 0 1 -9 0 4 (2 0 0 4 )
M aier C, G leim M : D iagn ostik und Therapie des sym pathisch unterhaltenen
Schm erzes. Schm erz 12: 2 8 2 -3 0 3 (1 998)
M aier C, G leim M : D iagnostik des sym pathisch un terhaltenen Schm erzes. In:
M aier C: G anglionre lokale O pioidanalgesie (G LO A ). In: Lehrbuch der
Schm erztherapie. 2. Aufl., S. 415. Zenz M , Jurna I (H rsg.). W issen schaftli
N ikolajsen L, Ilk jaer S, K roner K, C h ristensen JH , Jensen TS: The influence o f
pream putation pain on p ostam putation stum p and phantom pain. Pain 72
(3): 3 9 3 -4 0 3 (1 9 9 7 a)
N ikolajsen L, Ilkjaer S, C h ristensen JH , K roner K, Jensen TS: R andom ized trail o f
epidural bupivacaine and m o rp hine in prevention o f stum p and phantom
pain in low er-lim b am putation. L ancet 350: 1 3 5 3 -1 3 5 7 (1 9 9 7 b)
N ikolajsen L, H ansen C, N ielsen J, Keller J, A rend t-N ielsen L, Jensen T: Tire effect
o f K etam ine on phantom pain: a central neuropathic disorder m aintained
by peripheral input. Pain 67: 6 9 -7 7 (1 9 9 7 c)
Stengel M , Binder A, M aag R, B aron R: N europathische Schm erzen. In: P rak ti
sche Schm erztherapie, S. 2 7 9 . Baron R, S tru m p f M (H rsg). Springer, H e
idelberg 2006
2.5.1. B le koczyn
2.5 .B l niedokrwienny
2.5olo Ble koczyn
Objawy
Objawy podstawowe:
Bl pojawiajcy si przy wysiku (= chromanie przestankowe, claudicatio intermittens), w pniejszym czasie take w spoczynku.
Jako blu:
W przewaajcej czci napadowy, czasami ma take charakter blu
staego.
Natenie blu:
Od rednio cikiego a do blu nie do zniesienia.
Przebieg czasowy:
Pocztkowo bl pojawia si przy wysiku. Zatrzymanie si po przejciu
okrelonego dystansu powoduje zmniejszenie si dolegliwoci blo
wych. Postp choroby wymusza skracanie dugoci trasy moliwej do
pokonania.
W dalszym przebiegu choroby rozwija si palcy bl spoczynkowy.
Lokalizacja:
0 ChTO: czciej wystpuje w koczynach dolnych, przewanie jedno
stronnie (ryc. 16).
0 zarostowe zapalenie ttnic (thromboangiitis obliterans): wystpuje w
koczynach grnych, zwykle symetrycznie, obustronnie (ryc. 17).
Wywiad chorobowy:
palenie tytoniu,
El cukrzyca,
choroby immunologiczne,
procesy zapalne.
83
84
Ryc. 16. Choroby ttnic obwodowych.
\ -<s>-J
_ J
1
k
Jtn
%i\
__
X ,
/
(i \
' ' J 1 1/
Ryc. 17. Zarostowe zapalenie t tn ic .
2.5.1. B le koczyn
1. Choroby ttnic obwodowych (ChTO):

wystpowanie w pniejszym wieku (> 50 lat),
0 czynniki ryzyka: nikotyna, nadcinienie ttnicze krwi, cukrzyca, za
burzenia przemiany lipidw,
El mczyni: kobiety = 5 : 1 ,
ESI czsto wystpowania choroby zwiksza si wraz z wiekiem (34%
60-latkw),
0 ujawnienie si dolegliwoci tylko u jednej trzeciej dotknitych cho
rob.
2. Zarostowe zapalenie ttnic:
Czste wystpowanie u modych palaczy (mczyni > kobiety).
Badanie fizykalne:
H zanik ttna w koczynach dotknitych chorob,
0 blado przy podnoszeniu (wysokim uoeniu) koczyn dotknitych
chorob,
E3 reaktywna hiperemia [przekrwienie, nadmierne rozszerzenie i wy
penienie krwi naczy krwiononych] przy swobodnym zwisaniu
koczyn,
B9 zaburzenia troficzne: nisza temperatura skry, sucha skra, utrata
owosienia, zy wzrost paznokci, niekiedy owrzodzenia,
ustalenie dugoci dystansu, po ktrego przejciu pojawiaj si dole
gliwoci blowe,
prba uoeniowa Ratschowa (koczyny dolne),
test Allena (koczyny grne).
obowizkowa: pomiar cinienia przepywu (ultrasonografia dopplerowska),
0 fakultatywna: angiografia, pletyzmografia, test prowokacji (zimno,
azotany, ergotamina), EMG, ENG, rentgen odcinka L krgosupa.
Objawy towarzyszce
Zalene od podstawowej choroby (cukrzycy, nadcinienia ttniczego).
85
86
Rozpoznanie rnicowe
Bl wysikowy:
choroby metaboliczne (np. dna),
0 nowotwory zoliwe (np. zesp paraneoplastyczny przy raku oskrze
li),
0 choroby krgosupa ldwiowego (np. stenoza krgosupa),
schorzenia ortopedyczne (gonartroza itp.).
Bl spoczynkowy:
ostry zator ttniczy,
ostry zator ylny,
EU zesp pozaltrzepowy,
El polineuropatie rnego pochodzenia.
2.5.1. B le koczyn
L eczen ie
1. Koczyny dolne:
Leczenie z wyboru
Inne moliwoci
w yelim inow anie czynnikw ryzyka

a
leczenie chorb towarzyszcych
kontrolow any trening marszowy

m etody otw ierajce wiato zwonych
naczy
Dodatkowo leczenie blu:

diagnostyczna blokada pnia w spczulnego
10 m l 0,5% bupiwakainy
w razie pozytywnej odpowiedzi =

zwikszenie uo wienia
+ poprawa kliniczna:

na zwj: 2 - 3 m l fenolu 10%
2 - 3 ml etanolu 96%
m oliwe pow trzenie po upywie kilku
tygodni lub m iesiecy
1
w razie niew ystarczajcej skutecznoci
dugoterm inow ej:
1
stym ulacja rdzenia krgowego (SC S)
Cig dalszy na. s. 88
87
88

D o k o czenie ze s. 87
Leczenie z wyboru
Inne moliwoci
Jeeli b l spoczynkow y wci nie ustpuje

(np. w wyniku towarzyszcej polineuropatii), w czy leczenie lekam i przeciw depresyjnym i:
1
am itryptylina
doksepina od 3 x 10 m g do 3
1. tydzie: 10 m g wieczorem
x 50 mg
2. tydzie: 3 x 1 0 mg na dob
im ipram ina
od 1 0 - 1 0 - 0 m g do 2 5 - 2 5 - 0
mg
alternatyw nie: 5 0 -7 5 mg w ieczorem
klom ipram ina
od 5. tygodnia: dawkowanie zalene od sku
od 1 0 - 1 0 - 0 m g do 2 5 - 2 5 - 0
tecznoci leczenia i dziaa niepodanych
mg
1
gabapentyna
karbam azepina
zwikszanie dawki w zalenoci od dziaa
pocztkow o: 2 x 1 0 0 -2 0 0 mg
na dob
niepodanych do
3 x 3 0 0 -9 0 0 mg na dob
do 2 - 4 x 4 0 0 mg
pregabalina
Gdy wszystkie m etody zawiod:
pocztkow o 2 x 75 m g na
dob
w czy terapi opioidam i zgodnie z tr j
stopniow ym schem atem leczenia blu we
do 2 x 300 mg lub 3 x 200 mg
dug W H O
2.5.1. Ble koczyn
2.
K o czyn y grn e:
Leczenie z wyboru
Inne moliwoci
0 w yelim inow anie czynnikw ryzyka

O leczenie chorb tow arzyszcych
0
m etody otw ierajce wiato zwonych

naczy
Dodatkowo leczenie blu:

blokada zwoju gwiadzistego
5 - 1 0 m l bupiwakainy 0,5%
w razie pozytywnej odpowiedzi =

zwikszenie uow ienia + poprawa k lin icz
na:
seria blokad zwoju gwiadzistego

ok. 10 blokad, m niej w icej co drugi dzie
w razie niew ystarczajcej skutecznoci

dugoterm inow ej:
1
Cig dalszy na. s. 90
89
90

D okoczenie ze s. 89
Jeeli
bl
In n e m o liw o ci
spoczynkow y wci nie ustpuje
(np. w wyniku towarzyszcej polineuropatii),

wczy leczenie lekam i przeciw depresyjnymi:
am itryptylina
1. tydzie: 10 mg wieczorem
doksepina od 3 x 10 m g do 3
x 50 mg
im ipram ina
3 .-4 . tydzie: 3 x 25 mg na dob
od 1 0 - 1 0 - 0 mg do 2 5 - 2 5 - 0
alternatyw nie: 5 0 -7 5 mg w ieczorem
mg
klom ipram ina
od 1 0 - 1 0 - 0 mg do 2 5 - 2 5 - 0
mg

i
gabapentyna
zwikszanie dawki w zalenoci od dziaa
niepodanych do 3 x 3 0 0 -9 0 0 mg na dob
karbam azepina
pocztkow o: 2 x 1 0 0 -2 0 0 mg
na dob
do 2 - 4 x 4 0 0 mg
Gdy wszystkie m etody zawiod:
pregabalina
pocztkow o: 2 s 75 m g na
1
wczy terapi opioidam i zgodnie z tr j
stopniow ym schem atem leczenia blu w e
dug W H O
dob,
do 2 x 300 m g lub 3 x 2 0 0 mg
Szczeglne formy terapii:

Sympatektomia endoskopowa.
Dottnicza iniekcja prostaglandyn (przy nieoperacyjnej ChTO).
2.5.2. D usznica bolesna (dawica piersiow a)
Rokowanie
Dugoterminowy efekt sympatykolizy przy ChTO zaley od stadium
choroby:
stadium II: znaczne wyduenie dystansu pokonywanego bez blu
podczas chodzenia (= dusze dystanse bez dolegliwoci blowych),
0 stadium III i IV:
- zwikszenie perfuzji,
- lepsze gojenie si rany,
- mniejsze zagroenie amputacj.
Jego osignicie determinuje stopie postpu choroby.
Moliwe jest istotne poprawienie jakoci ycia.
W lejszych stadiach moliwe jest osignicie poprawy w cigu mie
sicy.

gangrena (zgorzel), owrzodzenie;
blokada pnia wspczulnego: blokada korzeni rdzeniowych, naku
cie nerek, wysokie znieczulenie rdzeniowe lub znieczulenie zewntrzoponowe spowodowane bdn technik;
neuroliza pnia wspczulnego: zaburzenia potencji, zapalenie nerwu
pciowo-udowego (n. genitofemoralis).
2.5.2. Dusznica bolesma (dawica piersiowa)

Objawy
Objawy podstaw ow e:
Bl zaleny od wysiku.
Jako blu:
Tpy, uciskajcy, palcy, trway, napadowy.
91
92
Natenie blu:
Od silnego a do bardzo silnego.
Przebieg czasowy:
Ble pojawiajce si na skutek obcienia wysikiem trwaj kilka minut,
ustpuj podczas odpoczynku. W pniejszym czasie przy niestabilnej
dusznicy bolesnej dolegliwoci wystpuj rwnie w spoczynku.
Lokalizacja:
W okolicy serca, najczciej za mostkiem, zrnicowany zasig promie
niowania do rk, uchwy, jamy brzusznej, plecw.
Mechanizm punktw spustowych:
Wysiek fizyczny bd psychiczny.
Czsto wystpowania w cigu roku 0,2-0,8% , mczyni > kobiety.
Badanie fizykalne:
H wywiad chorobowy i oznaczenie profilu ryzyka (cholesterol, palenie
tytoniu, nadcinienie ttnicze, cukrzyca, nadwaga, deficyt aktywno
ci fizycznej) maj najwiksze znaczenie,
test wysikowy,
typowa, ale niespecyficzna odpowied na nitrogliceryn.
badanie laboratoryjne,
EKG,
echokardiografia,
koronaroangiografia.
Objawy towarzyszce
Duszno, uczucie ucisku w szyi i dawienia w gardle, strach przed
mierci lub uduszeniem si, drtwienie rk, ramion, okci lub doni,
najczciej po lewej stronie ciaa.
2.5.2. D usznica bolesna (dawica piersiow a)
Rozpoznanie rnicowe
0
0
anemia,
nadczynno tarczycy (hipertyreoza),
zaburzenia rytmu serca,
wady zastawek serca,
choroby przewodu pokarmowego,
funkcjonalne choroby serca,
zaburzenia lkowe/paniczne.
Leczenie
Leczenie z wybona
Inne moliwoci
w yelim inow anie czynnikw ryzyka

odpow iednie leczenie cukrzycy i n ad ci
nienia
kontrolow any trenin g chodzenia
m etody otw ierajce wiato naczy
by-pass (pom ost naczyniow y)
H rehabilitacja psychospoeczna
M o liw o ci lecz e n ia b lu przy opornej na
terapi dusznicy bolesnej (nie m a cisych za
lece dotyczcych leczenia):
TE N S
opioidy zgodnie z trjstopniow ym schem atem

leczenia blu wedug W H O
blokada T3/T4
blokada zwoju gwiadzistego
znieczulenie
nowe w odcinku piersiow ym
Szczeglne formy terapii:

Endoskopowa sympatektomia piersiowa.
zew ntrzopo-
93
94
Prowadzenie zdrowego trybu ycia, trening wytrzymaociowy, trening
pokonywania stresu.
Rokowanie
Rne w zalenoci od wspwystpowania innych chorb i podatnoci
pacjenta na leczenie oraz przestrzegania przez niego zasad leczenia.

Bdne rozpoznanie.
Pimiennictwo
A rbeitsgem einschaft
der
w issenschaftlich-m ed izinischen
Fachgesellschaften
(A W M F): D iagnose und B ehandlung der chronischen koronaren H erzer

krankung. Leitlinien der D eutschen G esellschaft f r Kardiologie, Herzund Kreislaufkrank beiten, 2003
C hester M R : Spinal cord stim ulation for the treatm ent o f refractory angina. Pain
D igest 10: 1 3 -1 5 (2 000)
Gleim M : Ischm ieschm erz. In: Praktische Schm erztherapie, S. 331. Baron R,
Stru m p f M (H rsg). Springer, H eidelberg 2006
Gowda R M , K han IA, Punukollu G, Vasavada B C , N air CK : T reatm ent o f refrac
tory angina pectoris. Int J Cardiol. 11: 101(1 ):17 (2005)
Harke H, R osenow E , Troniier V, From m e C, D eynet G, G retenkort P, B uschm ann
B, R ohr P, L adleif HU, von G liski E, Schtz G, Schultze R, Keller HL, Kniesel B, Pieifer R, Lux E: Standardisierung invasiver neurom odulativer V er
fahren. Leitlinien der Stufe I der A rbeitsgem einschaft der W issenschaftli
chen M ed izinischen Fachgesellschaften (A W M F-E xperten em pfehlungen).
Schm erz 17 (1): 4 4 - 5 0 (2 0 0 3 )
Lanza GA, Sestito A, Sgueglia GA, Infu sin o F, Papacci F, V isocch i M , Lerardi C,
M eglio M , B ellocci F, Crea F: Effect o f spinal cord stim ulation on spontane
ous and stress-induced angina and ,isch em ia-like' ST -segm ent depression
in patients with cardiac syndrom e X. Eur H eart J 2 6 (1 0 ): 9 8 3 -9 8 9 (2005)
M aier C, G leim M : Ischm ieschm erz. In: Lehrbuch der Schm erztherapie, 2.
Aufl., S. 769. Zenz M , Jurna I (H rsg.). W issenschaftliclie Verlagsgesellschaft:,
Stuttgart 2001
M cN ab D, K han SN, Sharpies LD, Ryan JY, Freem an C, C aine N, Tait S, Hardy
I, Schofield PM : A n open label, single-centre, random ized trial o f spinal
cord stim ulation vs. percutaneous m yocardial laser revascularization in pa-
2.6. B l w ch orobach now otw orowych

tients w ith refractory angina pectoris: the SP iR iT trial. Eur H eart J 2 7 (9 ):
1 0 4 8 -1 0 5 3 (2006)
Theres IT, Eddicks S: N eurostim ulation zur Behandlung der refraktren A ngina
pectoris. D eutsches rzteblatt 100 (15): A -997 (2 0 0 3 )
van den B erg E, van den B erg M , Zenz M , R ichter A, A lexander K: Peridurale
Sym pathikusblockade bei arterieller Verschlusskrankheit. D M W 48: 1837
(1982)
2.6. Bl w chorobach nowotworowych

Wystpowanie, czsto wystpowania:
Na caym wiecie kadego dnia 4 miliony chorych na nowotwory cier
pi z powodu blu. Ble s u tych pacjentw najczstszym objawem.
Prewaencja blw:
do 50% pacjentw we wczesnym stadium,
do 70% pacjentw w stadium zaawansowanym (z przerzutami),
do 80% pacjentw w stadium terminalnym.
Uwagi:
0 U 50-80% pacjentw cierpicych na nowotwory w uprzemysowio
nych krajach zachodnich nie podejmuje si odpowiedniego leczenia
przeciwblowego!
Wystpowanie blw w zalenoci od rodzaju i lokalizacji
nowotworu.
Koci
8 5 -1 0 0 %
Piersi
3 5 -6 5 %
Jajnilc/szyjka m acicy
4 0 -1 0 0 %
Prostata
4 0 -7 5 %
Jelito/odbyt
5 0 -9 5 %
Puca
4 5 -8 5 %
odek
6 0 -7 5 %
Jam a ustna
6 0 -8 0 %
Trzustka
7 0 -1 0 0 %
C h on iak
1 5 -2 0 %
U dwch trzecich chorych na nowotwory wystpuj tzw. ble przebija

jce si (breakthrough pain), czyli przemijajce ataki blu, ktry domi
nuje nad skutecznie leczonym opioidami blem podstawowym).
95
96
Przyczyny blu:
Ryc. 18. Procentowy udzia poszczeglnych przyczyn blu u pacjentw z no

wotworami [Bonica 1990].
B l spowodowany nowotworem (60-90% blw u pacjentw z nowo

tworami):
naciekanie koci, tkanek mikkich,
ucisk i naciekanie nerww, naczy krwiononych i limfatycznych,
obrzk limfatyczny z nastpujcymi zaburzeniami ukrwienia,
nekroza nowotworowa na bonach luzowych z owrzodzeniami
i perforacjami,
0 rozwj obrzku mzgu (wzrost cinienia rdczaszkowego).
B l spow odow any w yniszczeniem now otw orow ym (zwizany z wy
stpieniem choroby nowotworowej; 5-20% blw u pacjentw z nowo

tworami):
zesp paranowotworowy,
neuralgia ppacowa,
zakaenie grzybicze,
zalcrzepica y,
E3 odleyny.
2.6. B l w ch orobach now otw orow ych
Bl spowodowany leczeniem (dolegliwoci blowe wywoane w wy

niku terapii przeciwnowotworowej; 10-25% blw u pacjentw z no
wotworami):
zabieg operacyjny (uszkodzenie nerwu, bliznowacenie, obrzk, kur
cze mini),
radioterapia (fibroza - zwknienia popromienne, neuropata, po
promienna martwica koci i szpiku, zapalenie bon luzowych),
El chemioterapia (procesy zapalne, zapalenia okoonaczyniowe, zapale
nie bon luzowych, neuropata).
Bl wspistniejcy (3-10% blw u pacjentw z nowotworami), np.:
migrena,
bl gowy typu napiciowego,
zapalenie staww.
Zasady leczenia:
1. Przyczynowa terapia przeciwblowa;
2. Objawowa terapia przeciwblowa:
0 metody znieczulenia regionalnego, blokady nerww, neurolizy, termolezje,
farmakoterapia zgodnie z trjstopniowym schematem leczenia blu
wedug WHO,
podskrny cigy wlew opioidw,
El dokanaowe podanie opioidw,
wspomagajce leki przeciwblowe (koanalgetyki);
3. Terapia podstawowa;
4. Kontrola objaww.
Rokowanie:
Umierzenie blu moliwe jest u 90% pacjentw.
0 Najlepsza terapia to taka, ktra moe przebiega w warunkach do
mowych (dziki stosowaniu doustnych i przezskrnych lekw prze
ciwblowych).
97
98
Objawy
1. B! spowodowany nowotworem
Odpowiednio do rnych przyczyn je wywoujcych, ble spowodowa
ne nowotworem wykazuj bogat symptomatyk.
1.1. Bl pochodzcy z koci i obszarw okookostnych
Objawy podstawowe:
Silne, atwe do zlokalizowania ble, pocztkowo zalene od wysiku.
Jako blu:
cigajcy, przeszywajcy, take uciskajcy i widrujcy.
Natenie blu:
Od silnego a do blu nie do zniesienia.
Przebieg czasowy:
Na pocztku bl pojawia si na skutek obcienia wysikiem fizycznym
i wykonywania okrelonych ruchw. Pniej wystpuje take bl spo
czynkowy (zwaszcza w nocy).
Lokalizacja:
Wielomiejscowa.
Ewentualnie take zaburzenia snu, gdy pacjenci stale odczuwaj ble.
1.2. Bl trzewny w obrbie jam y brzusznej
Objawy podstawowe:
Rozlane, trudne do zlokalizowania ble narzdw wewntrznych.
Jako blu:
@ tpy, uciskajcy (na skutek dystensji narzdw jamistych),
@ o charakterze blw porodowych, napadowy (na skutek skurczw
narzdw jamistych),
palcy (proces zapalny).
Natenie blu:
2.6. B l w chorobach nowotworowych

Przebieg czasowy:
H bl tpy: stay,
ES bl kolkowy: kilka minut,
S bl palcy: stay.
Lokalizacja:
Jama brzuszna.
inform acje dodatkowe:
Blom kolkowym (spastycznym) czsto towarzysz objawy wegeta
tywne. Przeniesienie objaww do obszarw skrnych (= strefy Heada).
Wzmoenie odruchw. Nadmierna wraliwo na bl w obrbie gbiej
pooonych narzdw i obszarw skry.
1.3. Bl neuropatyczny
Objawy podstawowe:
Palcy spontaniczny bl, alodynia.
Jako blu:
palcy, widrujcy ( - bl neuropatyczny),
Ei pojawiajcy si nagle bl o charakterze napadowym, kujcy (= bl
o charakterze nerwoblu).
Natenie blu:
Przebieg czasowy:
bl stay: trwajcy od kilku dni do kilku miesicy,
m bl o charakterze nerwoblu: kilka sekund.
ES alodynia,
hipoestezja (o pochodzeniu korzeniowym i n iekorze n iowym),
objawy wskazujce na udzia wspczulnego ukadu nerwowego (=
bl palcy, zaburzona troftka skry, obrzki, rnice temperatury),
zaostrzenie blu na skutek ruchu i miejscowego ucisku,
ES towarzyszce obrzki (zwizane z przyczyn blu).
99
100
1.4. Bl pochodzcy z tkanek mikkich

Objawy podstawowe:
Bl trway zaleny od wysiku.
Jako blu:
widrujcy, tpy.
Natenie blu:
Przebieg czasowy:
Bl stay.
Lokalizacja:
Wielomiejscowa.
Zaostrzenie blu na skutek ucisku (np. siedzenia).
1.5. Bl spowodowany wyniszczeniem nowotworowym
informacje dotyczce objaww i terapii blw spowodowanych wynisz
czeniem nowotworowym, talach jak neuralgia poppacowa zawarte
s w odpowiednich rozdziaach.
2. Bl spowodowany leczeniem
Poniej zostaa przedstawiona symptomatyka kilku wybranych blw
spowodowanych leczeniem.
2.1.
Zapalenie bony luzowej jam y ustnej (na skutek chemioterapii)
Objawy podstawowe:
Bl w jamie ustnej i gardle.
Jako blu:
Palcy, widrujcy.
Natenie blu:
2.6. B l w ch orob ach now otw orowych
P rzebieg czasow y:
Bl stay.
Lokalizacja:
Jama ustna i gardo.

Bl pojawia si 1-2 tygodnie po chemioterapii.

2 .2 . Pleksop atia (w nastpstw ie rad ioterap ii)
Palcy stay bl na przebiegu splotu nerwowego.

Jako blu:
Palcy, pojawiajcy si nagle, piorunujcy, kujcy.

N atenie blu:

Przebieg czasow y:
Bl cigy o charakterze nerwoblu: kilka sekund.

Lokalizacja:
W przebiegu splotu nerwowego.

6-12 miesicy od czasu nawietlania obszarw dotknitych dolegli

wociami,
parestezje (czucie opaczne, uczucie kucia lub mrowienia) i dyzestezje (nieprzyjemne doznania czuciowe),
0 obrzk koczyn dotknitych dolegliwociami,
promieniowanie blu w kierunku dystalnym (do okci bd kolan).
2 .3 . Zesp blowy po m astektom ii (w wyniku zabiegu operacyjnego)
Ble po radykalnej mastektomii z usuniciem wzw chonnych pa

chy.
101
102
Jako blu:
Palcy, widrujcy, zaciskajcy.
Natenie blu:
Przebieg czasowy:
Bl stay.
Lokalizacja:
W przedniej czci klatki piersiowej, promieniuje do pachy i przyrod
kowej czci barku.
Bl pojawia si od kilku tygodni do lulku miesicy po operacji; dyzestezje i hiperpatia (podwyszony prg blowy) w okolicy dotknitej
dolegliwociami.
3. Bl wspistniejcy
Inform acje dotyczce objaww i terapii blw wspistniejcych, ta
lach jak migrena, zawarte s w odpowiednich rozdziaach.
Badanie fizykalne:
ogldanie (wadliwa postawa, nieprawidowoci staww, obrzki),
palpacja (wtroba, ledziona, miogelozy),
badanie neurologiczne (zaburzenia czucia, hiporefleksja (zmniejszo
na odruchowo, obniona reakcja na bodce) bd arefleksja (znie
sienie odruchw).
Diagnostyka:
laboratorium:
- elektrolity (przy blach koci),
- mocznik, kreatynina, enzymy wtrobowe;
ultrasonografia;
metody radiologiczne:
- rentgen (przy blach koci),
- scyntygram (przy blach koci),
- angiografia,
2.6. B l w ch orob ach now otw orow ych
- tomografia komputerowa,
- rezonans magnetyczny;
badanie psychologiczne (warunki yciowe, opracowanie aspektw
psychologicznych choroby).
Objawy towarzyszce
E3
0
sabo,
szybka mczliwo,
utrata aknienia,
utrata wagi,
stany lkowe i depresyjne,
zaburzenia snu.
Rozpoznanie rnicowe
R ozp ozn an ie rnicow e b lw spow odow anych n ow otw orem .
Przyczyna blu
Rozpoznanie rnicowe
B l pochod zcy z koci
hiperkalcem ia, chondrokalcynoza, zm iany de-
i obszarw
generacyjne koci, gociec, przew leke zapalenie
okookostnych
wielostawowe, procesy zapalne
B l trzew ny w obrbie
naciekanie splotu nerwowego, nekroza je lita
jam y brzusznej
cienkiego, nekrotyzujcy zesp blu m iniowo-pow iziow ego, zapalenie otrzew nej, zapale
nie trzustki, kam ienie w drogach m oczow ych,
m iniaki pcherza m oczow ego, zapalenie wy
rostka robaczkow ego
B l neuropatyczny
polineuropatie o zrnicow anym pochodzeniu,

pleksopatie w nastpstw ie radioterapii
B l pochod zcy z tkanek
miogelozy, fibrom ialgia, zesp blu m iniow o-
m ikkich
powiziowego, choroby o podou zapalenia

reum atycznego (np. polim ialgia reum atyczna),
zapalenie skrno-m iniow e, wirusowe zapale
nie m ini
103
104
Leczenie
1. Przyczynowa terapia przeciwblowa
Leczeniem z wyboru jest skuteczne wyeliminowanie przyczyny blu.
Dziki operacji, chemioterapii lub radioterapii czy te leczeniu hormo
nalnemu mona czsto doprowadzi co najmniej do zmniejszenia masy
guza, co z kolei powoduje zmniejszenie si doznawanego blu.
Dlatego specjalista medycyny blu musi wzi pod uwag koncepcje
terapii onkologicznej i w wybranych przypadkach kontynuowa lecze
nie pacjenta zgodnie z nimi.
Przyczynowa terapia przeciwblowa przy blach pochodzcych z ko
ci i obszarw okookostnych
Leczenie z wyboru
Inne moliwoci
radioterapia
zabieg chirurgiczny
(np. ebro z pojedynczym i przerzu

tam i)
alternatyw nie
terapia radioizotopow a
chem ioterapia (przy raku piersi

z przerzutam i do koci)
farm akoterapia:
ibandronat
pam idronat
pocztkow o: 30 m g w 500 m l N aCl
2 - 4 m g w 500 m l N aCl doylnie,
doylnie
w niektrych przypadkach wlewy
dawka zachowawcza: 3 0 - 9 0 m g w
pow tarza w odstpach 4 - 6 -
500 m l NaCl doylnie, 4 wlewy w
tygodniow ych
odstpie 1 tygodnia
klodronat
pocztkow o: cod zienn ie 300 m g w
alternatyw nie
500 m l N aCl doylnie przez 2 godz.

w cigu 7 dni
1
kalcytonina
pocztkow o: codzienn ie 1 0 0 -2 0 0
j.m . w postaci krtkiego wlewu przez
14 dni
dawka zachowawcza: 100 j.m . na
d ob co 2 - 3 dni
dawka zachowawcza: 2 x 2 tabl. na

dob przez 6 m iesicy
2.6. B l w chorobach now otw orow ych
Zmodyfikowany trjstopniowy schemat leczenia blu w chorobach

nowotworowych wedug WHO
Leczenie z wyboru
Inne moliwoci
Stopie I
ibuprofen retard 2 x
80 m g na dob
kwas acetylosalicylow y 4 x 1000 mg na

dob
celelcoksyb 2 x 1 0 0 -2 0 0 m g na dob
diklofenak 1 -2 x 2 5 -1 0 0 m g na dob
etorikoksyb 1 x 6 0 - 9 0 m g na dob
lum irakoksyb 1 x 100 m g na dob
m etam izol 4 x 1000 m g na dob
naprolcsen 2 x 500 m g na dob
paracetam ol 4 x 1000 m g na dob
Stopie II
w razie niew ystar

czajcej skutecz
n oci dodatkowo:
tylidyna/nalolcson
retard
3 - 4 x 1 0 0 -2 0 0 mg
n a dob
dihydrokodeina retard 2 - 3 x 6 0 -1 8 0 mg
na dob
tram adol retard 3 - 4 x 1 0 0 -2 0 0 m g na dob
Stopie
III
w razie niew ystar

buprenorfina podjzykow o 3 - 4 x 0 ,2 -1 ,2
czajcej skutecznoci m g na d ob**
zam iast stopnia II:
buprenorfina przezskrnie 0 ,1 2 -5 ,0 4 mg
m orfina retard
na dob
2 - 3 x 1 0 -? m g na
fentanyl przezskrnie 0 ,6 -? m g na dob
dob*
hyd rom orfon retard 2 - 3 x 4 - ? m g na dob
oksykodon retard 2 - 3 x 1 0 -? m g na dob
oksykodon retard/nalolcson retard 2 x 10/5
m g -2 x 20/10 m g na dob
lew om etadon 1 x 1 0 -1 5 m g na d o b ***
Stopie
IV
czajcej
razie
niew ystar podskrny wlew opioidw

indyw idualne)
(dawkowanie
skuteczno
ci zam iast stopnia

III: dokanaow e p o
dawanie
opioidw
(dawkowanie
indy
widualne)
Przy zoliwych chorobach now otw orow ych kady stopie pow inien o b e j
m ow a take leczenie ew entualnego blu przebijajcego z zastosow aniem
opioidw o szybkim uw alnianiu: np. m orfiny (o dziaaniu natychm iastow ym )
w tabletkach 1 0 -2 0 m g lub fentanylu w tabletkach do ssania 2 0 0 -1 6 0 0 pg.
105
106

* D ostosow anie dawki nastpuje indyw idualnie w zalenoci od skutecznoci i dziaa
niepodanych. Nie istniej zalecane dawki m aksym alne.
** Efekt puapow y (ceiling effect) przy m niej w icej 5 m g: nie jest ju m oliwe osignicie
w ikszej skutecznoci.
*** Z agroenie kum ulacj przy dawkowaniu zalenym od czasu dziaania przeciw blow ego
(6 godz.), dlatego zalecane dawkowanie potw ierdzone m etod m iareczkow ania to 1 x
dziennie.
? B rak dawki m aksym alnej.
R yc. 19. Z m od yfikow an y tr jsto p n io w y sch e m a t le cz e n ia b lu w ch o ro b a ch

now otw orow ych w ed u g W H O .
2. Objawowa terapia przeciwblowa

Niezalenie od etiologii blu, gdy przyczynowa terapia przeciwblowa
nie jest moliwa, ble spowodowane nowotworem s leczone zgodnie
z trjstopniowym schematem leczenia blu w chorobach nowotworo
wych wedug WHO (drabina analgetyczna). Dziaania niepodane
wystpuj czciej w fazie dostosowywania terapii i musz by leczone.
Jednym ze staych problemw podczas terapii s zaparcia spowodowane
opioidami. Dlatego podczas przewlekej terapii opioidowej wymagane

jest prowadzenie profilaktyki zapar (zob. rozdz. 4.4).
Bl meuropatyczny
Lekami z wyboru w terapii blw neuropatycznych s leki przeciwdepresyjne i przeciwpadaczlcowe. W razie niewystarczajcej skutecznoci
mog by podawane cznie z lekami przeciwblowymi zgodnie z zasa
dami trjstopniowego schematu leczenia blu wedug WHO.
Zmodyfikowany stopniowy schemat leczenia blw neuropatycz
nych [wedug Twycross 1994]
Leczenie z wyboru
Inne moliwoci
Leki przeciwdepresyjne
A m itryptylina
doksepina
od 3 x 10 m g do 3 x 50 mg
im ipram ina
od 1 0 - 1 0 - 0 m g do 2 5 - 2 5 - 0 mg
klom ipram ina
alternatyw nie: 2 5 - 7 5 m g w ieczorem
od 1 0 - 1 0 - 0 m g do 2 5 - 2 5 - 0 mg

niepodanych
przy b lach o charakterze nerw oblu
1
Cig dalszy na s. 108
107
108

D ok o czenie ze s. 107
Leczenie z wyboru
Inne moliwoci
Leld przeciwpadaczkowe
gabapentyna
karbam azepina
pocztkow o: 2 x
dob
3 x 3 0 0 -9 0 0 m g na dob
1 0 0 -2 0 0
m g na
2 - 4 x 4 0 0 mg
pregabalina
w razie niew ystarczajcej skuteczno
ci:
zwikszanie dawld w zalenoci od
k om binacja
2 x 300 m g lub 3 x 200 mg
ew entualnie k om binacja z:
lek przeciw depresyjny + lek przeciw -
baklofenem doustnie
padaczkow y
zwikszanie dawld co 3 dni o 5 -1 0
mg
dawka zachowawcza: 60 m g na dob,
ci:
podaw ana w 3 - 6 oddzielnych daw
kach, m aksym alnie 80 m g na dob
kom bin acja z doustnymi opioidami
buprenorfina
np. m orfina retard
0 ,2 -1 ,2 m g na dob
podjzykowo
3 -4
od 3 x 10 mg do 3 x ? m g na dob
buprenorfina przezskrnie 0 ,1 2 -5 ,0 4
m g na dob
fentanyl przezskrnie 0 ,6 - 7 m g na
dob
ci:
hydrom orfon retard 2 - 3 x 4 - ? m g na
dob
lew om etadon 1 x 1 0 -1 5 m g na dob
o cen i wskazania do postpowania
oksykodon retard 2 - 3 x 1 0 -? m g na
inwazyjnego:
dob
m etody neurom odulacyjne

opioidy dokanaow e
m etody neurochirurgiczne
oksykodon retard/nalokson retard 2

x 10/5-2 x 20/10 m g na dob
2.6. B l w ch orobach now otw orow ych
R yc. 2 0 . Z m od yfikow any stop n io w y sch em a t le c z e n ia b l w n eu ro p aty czn y ch

[w edug Tw ycross 19 9 4 ].
Oprcz stosowania farmakoterapii zgodnie z trjstopniowym schema

tem leczenia blu wedug WHO naley zawsze rozway moliwo
zastosowania blokad nerwowych, znieczulenia regionalnego lub neurolizy w zalenoci od rokowania i oglnego stanu zdrowia pacjentw.
Klasyczne wskazania do tego typu postpowania wystpuj przy blu
trzewnym w obrbie jamy brzusznej, a take przy blach neuropatycz
nych.
109
110
Blokady w leczeniu blu trzewnego w obrbie jamy brzusznej
Leczenie z wyboru
blokada splotu trzew nego*
2 0 - 4 0 m l bupiw akainy 0,25%
przy dobrej skutecznoci:
neuroliza splotu trzewnego

20 m l etanolu 96% + 20 m l bupiw a
kainy 0,5%
* Leczenie z w yboru przy raku gow y trzustki. Przy w apniejcym raku trzustki trudne
technicznie.
Blokady w leczeniu blw nenropatycznych
In n e m o liw o ci
1. K oczy ny g rn e, gow a
G LO A zwoju szyjnego grnego
blokada zwoju gwiadzistego/GLOA
0,03 m g buprenorfiny na
zwoju gwiadzistego
2 m l N aCl 0,9% , seria
5 - 1 0 m l bupiwakainy 0,5% lub
10 blokad, co drugi dzie
0,03 m g buprenorfiny na 5 m l NaCl

0,9%
seria 10 blokad
co drugi dzie
noci:
1
cew nik w obrbie splotu
30 m l bupiwalcainy 0,25% ,
2 tygodnie
2 . K o czyn y d oln e
blokada pnia w spczulnego
10 m l bupiw akainy 0,5%
V
na zwj: 2 - 3 m l fenolu 10%
2 - 3 m l etanolu 96%
Jeli wystpi okrelone objawy kliniczne (np. podwyszone cinienie

rdczaszkowe), konieczne jest zastosowanie koanalgetykw. Preparaty
te nie su do bezporedniego leczenia blu, jednak porednio wykazu
j dziaanie redukujce bl, dziki czemu w zalenoci od okolicznoci
mona stosowa mniejsze dawki opioidw czy te unikn konieczno
ci wdroenia metod inwazyjnych (np. dokanaowego podawania opio
idw).
111
112
K oanalgetyki w spom agajce terap i b lw w ch o ro b ach n ow otw oro

wych
Objaw
Moliwoci farmakoterapeutyczne
- podw yszone cin ienie
deksam etazon
rdczaszkowe
pocztkow o: 8 - 1 2 mg na dob
- ucisk nerww
dawka zachowawcza: 2 - 4 m g n a dob
- pocztki paraplegii (p o ra
poranne podanie leku
enia poprzecznego)
- ucisk narzdw jam istych
zm niejszen ie dawki po 4 dniach

osignicie dawki zachowawczej po 2 - 3
- rozcignicie torebki
tygodniach
wtroby
Uwaga: k om bin acja z N LPZ (zagroenie

krw aw ieniem z odka)
ble koci
pam idronat
(zwaszcza przerzuty oste-
pocztkow o: 30 m g w 500 m l N aCl doylnie
olityczne)
dawka zachowawcza: 3 0 - 9 0 m g w 500 m l

NaCl doylnie, 4 wlewy w odstpie 1 tygodnia
alternatyw nie
ibandronat
2 - 4 m g w 5 0 0 m l N aCl doylnie, w n iek t
rych przypadkach wlewy pow tarza w od st
pach 4-6-ty g o d n io w y ch
alternatyw nie
ldodronat
pocztkow o: cod zienn ie 300 mg w 500 ml
N aCl doylnie przez 2 godz. w cigu 7 dni
dawka zachowawcza: 2 x 2 tabl. na dob przez
6 m iesicy
ble neuropatyczne
am itryptylina
suplem entacja terapii
opioidowej
teczn oci leczenia i dziaa niepodanych
nudnoci, w ym ioty
lew om eprom azyna
zaburzenia snu/pobudzenie
3 x 1 0 m g codziennie
2.6. B l w chorobach now otw orowych
Leczenie uzapetniajace
opieka psychologiczna (pokonywanie blu, pokonywanie choroby),

rodki psychospoeczne,
fizjoterapia,
kontrola objaww.
Kontrola objaww
Pacjenci z chorob nowotworow, a zwaszcza pacjenci paliatywni,
cierpi nie tylko na dolegliwoci blowe, lecz maj take wiele innych
bardzo obciajcych objaww. Celem terapii przeciwblowej u takich
pacjentw jest oprcz osignicia efektu analgetycznego poprawienie
jakoci ycia dziki zmniejszeniu nasilenia lub nawet pokonanie r
nych objaww wywoanych przez chorob czy te samo leczenie.
Kontrola objaww
Objaw
Moliwoci farmakoterapeutyczne
nudnoci, w ym ioty
preparaty przeciw w ym iotne (zob. rozdz. 4.12)
zaparcia
preparaty przeczyszczajce (zob. rozdz. 4.1 3)

m ikrolew atyw a i/lub wlewy,
ew entualnie rczne usunicie m as kaowych
duszno
benzodiazepiny, fenotiazyna
podanie tlenu wskazane w ycznie przy hipoksem ii
niepokj/strach/pobudze
benzodiazepiny,
nie term inalne
w razie halucynacji haloperidol
Rokowanie
ograniczone ze wzgldu na rozwj choroby podstawowej,
moliwa znaczna poprawa jakoci ycia,
u 80-90% pacjentw cakowite umierzenie bd znaczne zmniej
szenie blu.
113
114

0 zlekcewaenie terapii przyczynowej,
M stosowanie zbyt niskich dawek nieopioidowych lekw przeciwblo
wych,
niezadowalajca skuteczno terapii silnymi opioidami,
S terapia w razie potrzeby.
Pim ien n ictw o
A rbeitskreis Tum orschm erztherapie der D eu tschen G esellschaft zum Studium
des Schm erzes (D G SS) und der D eu tschen G esellschaft fr Palliativm edi
zin (D G P ): A nleitung zur Tum orschm erztherapie b ei Erw achsenen 1996
A rzneim ittelkom m ission der D eu tschen rzteschaft: Em pfehlungen zur Tum or
schm erztherapie. Sond erheit Therapieem pfehlungen, 2000
D eutsche Interdisziplinre V ereinigung zur Schm erztherapie (D IV S ): Leitli
nien zur Tum orschm erztherapie. Tum ordiagnostik Therapie 20: 1 0 5 -1 2 9
(1999)
H ankem eier U, Schle-H ein K, K rizantis F: T um orschm erztherapie. SpringerVerlag, Berlin H eidelberg N ew York 2 0 0 4
H usebo S, Klaschilc E: Palliativm edizin. Praktische Einfhrung in Schm erzth e
rapie, E th ik und K om m u nikation. Springer, B erlin H eidelberg N ew York
2000
R adbruch L, E lsner F: Tum orschm erz. In: Praktische Schm erztherapie, S. 317.
B aron R, Stru m p f M (H rsg). Springer, H eidelberg 2006
Stru m p f M : K rebsschm erz. In: L eh rbu ch der Schm erztherapie, 2. Aufl., S. 715.
Zenz M , Jurna I (H rsg.). W issenschaftliche Verlagsgesellschaft, Stuttgart
2001
Stru m p f M , W illw eber-Strum pf A, Zenz M : T um orschm erz. D eutsches rzte
blatt 102: C 7 2 3 -C 7 3 0 (2 0 0 5 )
Twycross R: Pain relief in advanced cancer. C hurchill Livingstone, Edinburgh
1994
W orld H ealth O rganization: C an cer Pain relief. 2nd ed. Geneva, 1996
Zenz M , D on n er B (H rsg.): Schm erz bei Tum orerkrankungen. Interdisziplinre
D iagnostik und Therapie. W issenschaftliche Verlagsgesellschaft, Stuttgart
2002
2.7.1. B le plecw
..
2 1 Ble w narzdzie ruchu

2.7.1. Ble plecw
Co drugi czowiek stale cierpi na ble plecw, a dolegliwo ta oszcz
dza tylko co pitego dorosego.
Ble plecw stanowi najczstsz przyczyn wizyt u lekarza i hospita
lizacji.
Skutki chorb narzdu ruchu jako najczstszej przyczyny dugotermi
nowej niezdolnoci do pracy to:
165 milionw dni niezdolnoci do pracy w cigu roku w Niem
czech,
25 miliardw euro nakadw, w tym:
- 90% na wiadczenia z tytuu niezdolnoci do pracy i rentowe,
- 10% na koszty leczenia.
Choroby ukadu m iniow ego

C horoby ukadu oddechowego
Zranienia i zatrucia
124,3
Z U 12,5
,i? .q
Zaburzenia psychiczne
i zaburzenia zachowania
Choroby ukadu trawienia
Choroby ukadu krenia
Z ] 10,5
Z H 6,6
Z___I 6,5
Pozostae choroby
126,6
5
10
15
%
20
25
30
R yc. 2 1 . L icz b a d n i n ie z d o ln o c i d o p ra cy w p ro ce n ta c h w ed u g gru p d ia g n o

stycznych w ro k u 2 0 0 4 [S p raw ozd anie rzd u n ie m ie c k ie g o o sta n ie b e z p ie
czestw a i zd row ia w p ra cy 2 0 0 4 ].
115
116
1. O stre ble plecw
Mniej wicej 80-90% mieszkacw uprzemysowionych Imaj w za

chodnich przynajmniej raz w yciu cierpi na ble plecw. U 80% pa
cjentw w cigu 8 tygodni nastpuje nawrt dolegliwoci - niezalenie
od podjtego leczenia!
Dane dotyczce Niemiec:
0 roczna czsto wystpowania: 15-25%,
prewalencja punktowa do 40%.
Pierwsze objawy choroby w modym i rednim wieku:
mczyni: 20-24 lata,
kobiety: 24-34 lata.
Zasadniczo najbardziej korzystny jest przebieg spontaniczny, jednak
czsto wystpuj nawroty (60-80% ):
=> niekiedy s pocztkiem dugotrwaego i przewlekego przebiegu cho
roby.
Okoo 7% pacjentw z ostrym blem plecw nie jest zdolnych do pracy
przez duszy czas. Na nich przypada 80% cakowitych kosztw, ktre
przeznacza si na leczenie tego schorzenia.
=* Gwny problem: przejcie blu w stan przewleky.
2. Przew leke ble plecw
Jest to wany problem w systemie opieki zdrowotnej, ktry dotyka pra

codawcw i ubezpieczycieli ze wzgldu na niezmiennie zwikszajc si
liczb leczonych pacjentw i osb niezdolnych do pracy oraz na rosnce
koszty:
22% przypadkw zachorowa,
H 32% dni choroby,
szacunkowe koszty: 25 miliardw euro rocznie w Niemczech.
Problemy spoeczno-medyczne spowodowane przewlekymi blami
plecw:
niezdolno do pracy (pierwsze miejsce w wypadku mczyzn, dru
gie w wypadku kobiet),
H najczstsza przyczyna pobytu w szpitalu,
2 .7.1. B le plecw
17% wszystkich wypadkw przejcia na rent z powodu niezdolnoci

do pracy,
S 36% wszystkich pacjentw wymagajcych stacjonarnej rehabilitacji.
Najczstsze bdy terapeutyczne w praktyce lekarskiej:
niedokadnie przeprowadzony proces rnicowania blu po ktem
pochodzenia korzeniowego lub niekorzeniowego,
nieprzywizywanie wagi do aspektw psychospoecznych,
przewartociowanie (niespecyficznych) wynikw radiologicznych,
0 przesadne stosowanie leczenia inielccyjnego,
H przepisywanie zwolnienia lekarskiego przez zbyt dugi olcres,
podejmowanie w przewaajcej czci biernych rodkw terapeu
tycznych,
niedoinformowanie pacjentw o agodnym przebiegu choroby,
zaniedbywanie dziaa profilaktycznych,
nieuzasadnione przepisywanie lekw z wyprzedzeniem na okrelony
czas.
Najczstsze bdy kliniczne:
kliniki intensywnego leczenia: stosowanie najczciej terapii jedno
kierunkowej,
kliniki rehabilitacyjne: przewaga metod biernych (fango, masa),
SS kliniki psychosomatyczne: zaniedbywanie leczenia somatycznego,
kliniki leczenia blu: przewaga metod biernych (iniekcje, objawowa
terapia przeciwblowa).
2.7.1.1. Ble^plecw o pochodzeniu korzeniowym

W ystpow anie, czsto w ystpow ania:
Okoo 10% wszystkich blw plecw; czciej dotknici t dolegliwo

ci s modzi mczyni.
Objawy
Objawy podstawowe:
Ble koczyn dolnych (lub w okolicy poladkw) s silniejsze ni bl
plecw.
117
118
Jako blu:
Kujcy, cigncy. Czsto bl porwnywany do poraenia prdem elek
trycznym.
Natenie blu:
Od rednio silnego do silnego.
Przebieg czasowy:
Na pocztku bl pojawia si po obcieniu wysikiem, w dalszym prze
biegu przyjmuje charakter blu cigego.
Lokalizacja:
Okolice dolnego odcinka krgosupa ldwiowego z promieniowaniem
w kierunku dystalnym, najczciej wystpuje jednostronnie (ryc. 22).
Wywiad chorobowy:
zdarzenie, ktre wyzwolio pojawienie si blu,
promieniowanie blu w kierunku dystalnym,
zaburzenia czucia (drtwienie, mrowienie),
R yc. 22. B l p lec w p o ch o d z e n ia korzen iow eg o .
2.7.1. B le plecw
0 nasilenie si blu przy kaszlu, wstawaniu, poruszaniu si, duszym

obcieniu jednej strony ciaa (np. duszym siedzeniu),
H zmniejszenie si blu na skutek zgicia staww kolanowych i bio
drowych (np. przyjmowania odpowiedniej pozycji na specjalnych
kach rehabilitacyjnych).
ogldanie (postawa, ustawienie miednicy, dugo koczyn),

palpacja (miogelozy, bl uciskowy, staw krzyowo-biodrowy),
badanie neurologiczne (zanik czucia, sabo mini, hipo- lub arefleksja),
objaw Laseguea,
diagnostyczne blokady nerww (korzenie, powizie, znieczulenie
infiltracyjne).
D iagnostyk a ap aratu row a:
ES
badania laboratoryjne (wykluczenie stanw zapalnych),

rentgen (w projekcji przednio-tylnej i bocznej),
zdjcie rentgenowskie czynnociowe,
tomografia komputerowa (stenoza rdzenia krgowego, wypadnicie
krka midzykrgowego),
mielografia (guz, wskazanie do operacji?),
scyntygram koci (wykluczenie zapalenia stawu krzyowo-biodrowego, zapalenia tarczy midzykrgowej),
H rezonans magnetyczny.
K ry teria diagn ostyczn e:
Musz wystpi dwa z czterech poniszych objaww:

ble koczyn dolnych (lub w okolicy poladkw) silniejsze ni ble
plecw,
zaburzenia czucia w dotknitym dolegliwociami dermatomie,
poraenie odpowiadajcych im mini,
0 objaw Laseguea < 50% ni w drugiej, zdrowej koczynie.
Uw aga:
=* Odmienne dermatomy u wielu pacjentw.
119
120
Objawy towarzyszce
Brak.
Rozpoznanie rnicowe
przewleke zapalne choroby krgosupa (np. choroba Bechterewa),

niespecyficzne ble plecw (= niekorzeniowy bl plecw),
choroby zoliwe (np. przerzuty, szpiczak mnogi),
metaboliczne choroby koci (np. osteomalacja, hiperparatyreoidyzm),
ble plecw wystpujce pod postaci somatyczn.
2.7.1. B le plecw
Leczenie
1. O stre ble plecw o p och o d zen iu k orzeniow ym
Leczenie z wyboru
Inne moliwoci
leenie w ku/odcienie dziki o d p o

w iedniem u uoeniu koczyn (np. w ku
rehabilitacyjnym ) m aks. 1 tydzie
uzupeniajco
celekoksyb 2 x 1 0 0 -2 0 0 m g na
dob
diklofenak 1 -2 x 2 5 -1 0 0 mg
ibuprofen 1 -3 x 800 m g na dob
na dob
etorikoksyb 1 x 6 0 - 9 0 m g na
nastpnie regenerujco
dob
lum irakoksyb 1 x 100 m g na
dob
rehabilitacja

naproksen 2 x 500 mg na dob
paracetam ol 4 x 1000 mg na
zew ntrzoponow e podaw anie kortykosteroidw

4 m g deksam etazonu w 10 m l N aCl
dob
olcookorzeniow e podaw anie

kortykosteroidw
4 m g deksam etazonu w 10 m l
N aCl
rozw aenie wskazania do op eracji

absolutne wskazania do operacji:
zesp ogona koskiego
cikie poraenie m inia dwigacza stopy
wzgldne wskazania do op eracji:
poraenia ograniczajce czynnociow o
w m niejszym stopniu
6-tygodniow y bl nieodpow iadajcy na
leczenie zachowawcze
121
122
Uwaga:
1. Decyzj o operacji naley podejmowa dopiero po zastosowaniu kil
kutygodniowej terapii zachowawczej (wyjtek: absolutne wskazanie do
operacji).
2. Bezwzgldnie wymagane jest cise ustalenie wskaza do zabiegu, aby
unikn zespou blowego po laminektomii.
2. Przewlekle ble plecw o pochodzeniu korzeniowym
Leczenie z wyboru
Inne moliwoci
reh abilitacja
(brak w icze uspraw niajcych p ro
wadzi do utrw alenia przew lekoci)
etorikoksyb 1 x 6 0 -9 0 m g na dob
uzupeniajco farm akologicznie:

naproksen 2 x 500 m g na dob
ibuprofen 2 x 800 m g na dob
tram adol retard 2 - 4 x 1 0 0 -2 0 0 mg
ci:
na dob
dihydrokodeina retard 2 - 3 x 6 0 -1 8 0
V
3 - 4 x 1 0 0 -2 0 0 m g na dob
m g na dob
buprenorfina
podjzykowo
3 -4
0 ,2 -4 ,8 m g na dob
lub inne silnie dziaajce opioidy

ci:
\
m orfina retard 2 - 3 x 1 0 -? m g na
dob
w razie op ornoci na leczenie

ustali wskazanie do zastosow ania
stym ulacji rdzenia krgowego
2.7.1. B le plecw
TENS, wiczenia krgosupa, fizjoterapia, edukacja.
Leki przeciwdepresyjme
Leczenie z wyboru
Inne moliwoci
am itryptylina
im ip ram ina od 1 0 - 1 0 - 0 mg do
2 5 - 2 5 - 0 mg
klom ipram ina od 1 0 - 1 0 - 0 mg do
2 5 - 2 5 - 0 mg

niepodanych
rodlci psych osp oeczne (szczegln ie w ane):
Metody relaksacji, pokonywanie blu, pokonywanie stresu, zmiany

w miejscu pracy.
Rokowanie
Ostre ble plecw o pochodzeniu korzeniowym:
dobre przy wczesnej interwencji terapeutycznej i odrzuceniu biernej
postawy, a take rozpoczciu programu treningowego.
Przewleke ble plecw o pochodzeniu korzeniowym:
dobre po wdroeniu rehabilitacji,
E ze bez aktywnej rehabilitacji.

Na skutek stosowania biernych metod leczenia moe doj do utrwa
lenia przewlekoci blu.
Zbyt wczesne zabiegi operacyjne o nieuzasadnionym wskazaniu
mog powodowa zesp blowy po laminektomii.
Powtarzanie zabiegw operacyjnych krgosupa prowadzi czsto do
pogorszenia dolegliwoci (> 3 operacje: nasilenie blu z kad kolej
n operacj).
123
124
2.7.1.2. Ble plecw o pochodzeniu niekorzeniowym

Prawie 90% wszystldch blw plecw. Dolegliwoci te dotykaj w rw
nym stopniu kobiety i mczyzn.
Objawy
Objawy podstawowe:
Bl podczas porannego ruchu po wstaniu z ka (= tzw. sztywny
krzy).
Jako blu:
Tpy, sigajcy gboko.
Natenie blu:
Od redniego a do silnego.
Przebieg czasowy:
1. Ostre/podostre ble plecw: pojawiajce si jednorazowo ble ple
cw, ktre po zastosowaniu odpowiedniej terapii ustpuj cakowicie w
cigu kilku tygodni;
2. Nawracajce/przewleke ble plecw: powtarzajce si ble, ktre
przewanie kilka razy w roku - niekiedy przez kilka lat - wymagaj tera
pii somatycznej z zastosowaniem klasycznych metod (terapii fizykalnej
i manualnej, technik blokad);
3. Utrwalone przewleke ble plecw: stale obecne ble plecw jako
niezaleny obraz choroby z licznymi wpywami psychospoecznymi,
zwaszcza z przyjmowaniem postawy oszczdzajcej i unikania.
Lokalizacja:
Jednostronna lub obustronna przykrgowa, ewentualnie z promienio
waniem w kierunku lateralnym lub dystalnym (ryc. 23), maksymalny
bl w okolicy plecw.
2.7.1. B le plecw
W yw iad chorobow y:
promieniowanie blu w kierunku proksymalnym lub dystalnym bez

stwierdzenia jednoznacznych zmian patologicznych,
ble czsto trudne do zlokalizowania (brak dermatomu),
nasilenie si blu w wyniku duszego utrzymywania jednostajnej
postawy ciaa (np. przebywania duszy czas w pozycji siedzcej lub
stojcej),
zmniejszenie si blu przy poruszaniu si.
N iekorzystne czynniki p rogn ostyczn e:
H nieodpowiednia odpowied na farmakoterapi,

zanik zalenej od wysiku modulacji blu (bl cigy),
13 wyrana postawa wycofania si (towarzyskiego, zawodowego),
EU wynikajca z badania fizykalnego niezgodno midzy zachowaniem
si pacjenta a ocen kliniczn (rozbieno midzy odczuwanym b
lem a wynikiem badania fizykalnego),
El zmiany nastroju,
ffl czste zmiany lekarzy,
E3 zmiany psychiczne.
125
126
Badanie fizykalne:
ogldanie (postawa, uoenie miednicy, dugo koczyn dolnych,
brzuch),
SI palpacja (miogelozy, bolesno uciskowa, staw krzyowo-biodrowy,
muskulatura brzucha),
El badanie neurologiczne (czsto dyzestezja, hiperalgezja, wzmoone
napicie miniowe, odruchy wasne mini zachowane).
Diagnostyka:
Wane: diagnostyka psychologiczna.
Diagnostyka aparaturowa powinna by przeprowadzona jedynie w celu
wykluczenia podejrzewanych chorb:
ffl badania laboratoryjne (wykluczenie przewlekych chorb zapal
nych),
rentgen w projekcji przednio-tylnej i bocznej,
0 scyntygram koci (wykluczenie zapalenia stawu krzyowo-biodrowego, zapalenia tarczy midzykrgowej),
diagnostyczne blokady nerww (korzeni, powizi).
Objawy towarzyszce
Postawa oszczdzajca i unikania, wspistnienie zaburze psychicz
nych, spadek wydajnoci, czsto postawa bierna, a take nadwaga.
Rozpoznanie rnicowe
przewleke zapalne choroby krgosupa (np. choroba Bechterewa),
zesp podranienia i ucisku korzeni ldwiowo-krzyowych (= bl
o pochodzeniu korzeniowym),
choroby zoliwe (np. przerzuty, szpiczak mnogi),
El metabliczne choroby koci (np. osteomalacja, hiperparatyreoidyzm),
ble plecw wystpujce pod postaci somatyczn,
zapalenie stawu krzyowo-biodrowego, zapalenie tarczy midzykr
gowej.
2.7.1. B le plecw
Leczenie
1. Ostre ble plecw o pochodzeniu niekorzeniowym
In n e m o liw o ci
leenie w ku
m aks. 2 d ni
1
uzupeniajco
celelcoksyb 2 x 1 0 0 -2 0 0 m g na dob
ibuprofen retard
2 x 800 mg na dob
lum irakoksyb 1 x 100 m g n a dob

po upywie m aks. 1 tygodnia
m o b iliz a c ja
re h a b ilita c ja
te ra p ia fizy kaln a
W ane: m oliwie ja k najszybszy p o
w rt do cod ziennej aktyw noci
paracetam ol 4 x 1000 mg na dob
127
128
2.
N aw racajce, przew leke ble plecw
o p och o d zen iu n iekorzeniow ym

Leczenie z wyboru
Inne moliwoci
leenie w ku
maks. 2 dni
1
\
uzupeniajco
ibuprofen retard
3 x 800 m g na dob
dildofenak 1 - 2 x 2 5 -1 0 0 mg na dob
1
po upywie m aks. 1 tygodnia
etorikoksyb 1 x 6 0 -9 0 m g na dob
lumiralcoksyb 1 x 100 m g na dob
mobilizacja
rehabilitacja
terapia fizykalna
psychoterapia
L e cz e n ie u zu p e n ia j ce
techniki edukacyjne, dokadne poinformowanie pacjentw w celu

ich uspokojenia,
trening wykorzystujcy strategie pokonywania blu,
zapobieganie skonnoci do utrwalania przewlekoci blu (np. po
moc przy wykonywaniu zada w miejscu pracy).
Cel:
=*zapobieganie przejciu choroby blowej w stan przewleky.
2.7.1. B le plecw
3.
Przew leke ble plecw o p o ch o d zen iu niekorzeniow ym
Leczenie z wyboru
Inne moliwoci
Leczenie interdyscyplinarne,
wieloczynnikowe:
terapia przeciwblowa
psychoterapia
fizjoterapia
terapia sportow a (trening wytrzy
m aociow y)
ergoterapia
poradnictw o spoeczne
1
1
1
uzupeniajco farm akologicznie:
ibuprofen 2 x 800 m g na dob
diklofenak 1 -2 x 2 5 -1 0 0 mg na dob
lum irakoksyb 1 x 100 mg na dob
noci:
3 - 4 x 1 0 0 -2 0 0 mg na dob

na dob
m g na dob

noci:
\
starannie rozway wskazania do
zastosow ania silnie dziaajcych
opioidw
terapia psychologiczna (szczeglnie wana): zmiana postawy oszcz
dzajcej i unikania, metody relaksacji, pokonywanie blu, pokony
wanie stresu,
129
130
trening siowy i wytrzymaociowy mini (take mini brzucha),

trening koordynacji mini,
trening poruszania si przy pracy i codziennych czynnociach (=
work hardening),
program wicze do wykonywania w domu,
zmiana miejsca pracy,
TENS.
Leld przeciwdepresyjme
Leczenie z wyboru
Inne moliwoci
am itryptylina
3.-4. tydzie: 3 x 25 m g na dob
im ip ram ina od 10-10-0 m g do

2 5 -2 5 -0 mg
ldom ipram ina od 10-10-0 mg do
2 5 -2 5 -0 m g

niepodanych
Cele leczenia:
H zwikszenie stopnia aktywnoci pacjenta,
zmiana nieprawidowego postpowania spowodowanego chorob,
pokonanie stanw lku i depresji.
Cel:
^ reintegracja psychospoeczna,
=>przywrcenie zdolnoci do pracy.
Rokowanie
ostre ble plecw o pochodzeniu nielcorzeniowym: dobre przy wcze
snej interwencji terapeutycznej,
przewleke ble plecw o pochodzeniu niekorzeniowym: choroba
o bardzo dugotrwaym przebiegu, trudno poddajca si leczeniu.
2.7.1. B le plecw

Utrwalenie przewlekoci choroby blowej przez:
wielokrotne wdraanie diagnostyki aparaturowej,
monodyscyplinarne podejcie do leczenia,
bierne metody leczenia.
Metody inwazyjne: przy przewlekych, niespecyficznych blach plecw
nie istniej wystarczajce dowody zasadnoci stosowania w terapii me
tod inwazyjnych (wytyczne europejskie: www.backpaineurope.org) ta
kich jak:
zewntrzoponowe podawanie kortylcosteroidw,
dostawowe podawanie steroidw,
E blokady wizade,
iniekcje dodyskowe,
dominiowe zastrzyki z toksyn botulinow,
podawanie kortylcosteroidw do stawu biodrowo-krzyowego,
ostrzylciwanie punktw spustowych,
termolezja,
stymulacja rdzenia krgowego.
Uw aga:
Zasadniczym elementem postpowania jest przywrcenie aktywno

ci fizycznej dziki wykorzystaniu koncepcji terapii czynnej.
Pim ien n ictw o
A iraksinen O, B rox JI, C ed raschi C, H ildebrandt J, K laber-M offett J, Kovacs F,
M an n ion AF, Reis S, Staal JB , U rsin H, Z anoli G; O n b eh a lf o f the C O S T
B 13 W orking Group on G uidelines for C h ron ic Low B a ck Pain: Chapter 4.
European guidelines for the m anagem ent o f ch ro n ic nonspecific low baclc
pain. E ur Spine J 15 Suppl 2: S 1 9 2 -3 0 0 (2 0 0 6 ) (siehe auch: www.backpaineurope.org)
A rzneim ittelkom m ission der D eu tsch en rzteschaft: Em pfehlungen zur T h era
pie von K reuzzschm erzen. Sond erheit Therapieem pfehlungen, 2 0 0 0
Basler H D : Zur psychologischen U nterversorgung von Kreuzschm erzpatienten.
Schm erz 16 (3): 2 1 5 -2 2 0 (2 0 0 2 )
Basler H D , Q uint S, W o lf U: Fear Avoidance B eliefs und Fun ktion b ei lteren
Personen m it chro n isch en R ckenschm erzen. Schm erz 20 (3): 1 8 9 -1 9 7
(20 0 6 )
131
132

B u rton AK, Balague F, Cardon G, E riksen H R , H en rotin Y, Lahad A, L ed ere A,
M ller G, van der B eek AJ; O n b eh a lf o f the C O S T B 13 W orking G roup on
Guidelines for Prevention in Low B ack Pain: C hapter 2 European guidelines for prevention in low back pain: N ovem ber 2 0 0 4 Eur Spine J 15 Suppl 2:
S 1 3 6 -1 6 8 (20 0 6 ) (siehe auch: www.baclcpaineurope.org)
B erich t der Bundesregierung ber den Stand von Sicherheit und G esundheit bei
der A rbeit 2004. D ru cksache 16/319. Bundesanzeiger Verlagsgesellschaft,
B on n
D eu tscher Bundestag, D ru cksache 15/2295. 2 2 .1 2 .2 0 0 3
H asenbring M , H allner D, K lasen B: Psychologische M echanism en im Prozess
der Schm erzchronifizierung - U nter- oder berbew ertet? Schm erz 15 (6):
4 4 2 -4 4 7 (2001)
H ildebrandt J, Pfingsten M , Franz C, Saur P, Seeger D: D as G ttinger Rcken
Intensiv Program m (G R IP ) - ein m ultim odales B ehandlungsprogram m fr
Patienten m it chronisch en R ckenschm erzen, Teil 1. berblick. Schm erz
10 (4): 1 9 0 -2 0 3 (1996)
H ildebrandt J: Relevanz von N ervenbloclcaden b ei der D iagn ose und Therapie
von R ckenschm erzen. Schm erz 15 (6): 4 7 4 -4 8 3 (2 0 0 1 )
H ildebrandt J, Schps P: Schm erzen am Bew egungsapparat, R ckenschm erz. In:
H ildebrandt J, M ller G, Pfingsten M : Lendenw irbelsule. U rsachen, D iagnostik
und Therapie von R ckenschm erzen, U rban 8r F isch er 2 0 0 4
H ildebrandt J: Rckenschm erzen. In: Praktische Schm erztherapie, S. 250. Baron
R, Stru m p f M (H rsg). Springer, H eidelberg 2006
M ann ion AF, D vorak J, Taim ela S, M ntener M : Kraftzuw achs nach aktiver T h e
rapie bei Patienten m it ch ronischen R ckenschm erzen (L B P) - M uskulre
A daptationen und klinische Relevanz. Schm erz 15 (6): 4 6 8 -4 7 3 (2 0 0 1 )
M ayer H M : D iskogener R ckenschm erz und degenerative Spinalstenose - W ie
sinnvoll sind operative V erfahren? Schm erz 15 (6): 4 8 4 -4 9 1 (2 0 0 1 )
M ense S: Pathophysiologie des Rckenschm erzes und seine Chronifizierung.
Schm erz 15 (6): 4 1 3 -4 1 7 (2 0 0 1 )
M ller G: D iagnostik des Rckenschm erzes - W o liegen die Problem e? Schm erz
15 (6): 4 3 5 -4 4 1 (2 0 0 1 )
O lm arlcer K: Radikulre Schm erzen. Sch m erz 15 (6): 4 2 5 -4 2 9 (2001)
Pfingsten M : M ultim odale V erfahren - a u f die M ischung kom m t es an! Schm erz
15 (6): 4 9 2 -4 9 8 (2001)
Seeger D: Physiotherapie bei R ckenschm erzen - Ind ikationen und G renzen.
Schm erz 15 (6): 4 6 1 -4 6 7 (2 0 0 1 )
Seitz R, Schw eikert B, Jacobi E, Tschirdew ahn B, Leidl R: konom isches R eh abi
litationsm anagem ent bei chro n isch en R ckenschm erzen. Schm erz 15 (6):
4 4 8 -4 5 2 (2001)
2.7.2. Z esp ra m i -r k a (b a rk -r k a )
S tru m p f M , Linstedt U, W ieb alck A, Zenz M : M edikam entse Therapie b ei R c
kenschm erzen - Bedeutung, Prinzipien und G efahren. Schm erz 15 (6):
4 5 3 -4 6 0 (2001)
van Tulder M , B ecker A, Bekkering T, B reen A, del Real M T, H utchinson A, Koes
B, Laerum E, M alm ivaara A: O n b eh a lf o f the C O S T B 13 W orking G ro
up on Guidelines for the M anagem ent o f Acute Low B ack Pain in Prim ary
Care: Chapter 3. European guidelines for the m anagem ent o f acute n on sp e
cific low back pain in prim ary care. Eur Spine J 15 Suppl 2: S 1 6 9 -1 9 1 (2 0 0 6 )
(siehe auch: w w w .backpaineurope.org)
van Tulder M W , Koes B, Seitsalo S, M alm ivaara A: O utcom e o f invasive treat
m ent m odalities on b ack pain and sciatica: an evidence-based review. Eur
Spine J 15 Suppl 1: S 8 2 -9 2 (2 0 0 6 )
W addell G: The b ack pain revolution. C hurchill Livingstone, E dinburgh London
New York Sydney Toronto 2 0 0 4
2o702= Zesp ram i-rk a (bark-rka)

Czciej dotyczy kobiet ni mczyzn. Szczyt zachorowalnoci: > 50.
roku ycia.
Objawy
Objawy podstawowe:
Bl ramienia/rki zaleny od wysiku.
Jako blu:
Tncy, leluj cy.
Natenie blu:
Od umiarkowanego a do silnego.
Przebieg czasowy:
Ble okrelonych mini, cigien, wizade i staww pojawiajce si na
skutek wysiku.
133
134
Lokalizacja:
Rami i/lub bark.
Wywiad chorobowy:
czciowo wystpuj take znaczne zaburzenia czynnociowe,
H u 75% pacjentw bl wystpuje jednostronnie.
1. Bl pochodzenia korzeniowego (np. wypadnicie jdra galareto
watego, zwenie)
ble promieniujce wzdu przebiegu korzeni (najczciej C 6-C 8),
zaostrzenie blu na skutek ruchu gowy lub szyi,
bl spowodowany kaszlem,
HI parestezje.
2. Zesp blu powiziowego
promieniowanie blu w kierunku ramienia (niekorzeniowe),
bl zaleny od wysiku.
3.
Zesp minia pochyego

bl przy odwodzeniu i odwracaniu (rotacji na zewntrz) ramienia,
promieniowanie blu w kierunku dystalnym (niekorzeniowe),
ucisk ttnicy podobojczykowej (dodatni objaw Adsona).
4.
Guz Pancoasta
bardzo intensywny, cigy bl caego ramienia,
pojawienie si niedowadu,
objawy podranienia zwojw szyjnych pnia wspczulnego (objaw
Homera),
zanik maych mini doni,
zanik czucia i parestezje nerwu okciowego.
5. Neuralgiczny zanik m ini ramienia

bardzo silny rozdzierajcy, cigy, palcy bl ramienia promieniujcy
do barku,
do szybko pojawiajcy si niedowad.
6.
Zesp ram i-rka (zamroony bark, ang. frozen shoulder)

rozwijajcy si stopniowo rozlegy bl barku,
promieniowanie blu w kierunku doni,
zaburzenia wegetatywne doni.
7.
E3
S
H
Zesp bolesnego barku (p eria rth ritis hu m eroscapu laris, PHS)

bl barku zaleny od wysiku,
zaostrzenie blu w porze nocnej,
ograniczenie wykonywania ruchw przeciw oporowi.
Badanie fizykalne:
ogldanie,
palpacja (przyczepy cigien, punkty spustowe, stawy),
ocena czynnoci szyjnego odcinka krgosupa,
ocena czynnoci stawu barkowego,
badanie neurologiczne (odruchy, czucie, motoryka).
SS badania elektrofizjologiczne (EMG, szybkoci przewodnictwa ner
wowego, potencjaw wywoanych),
wegetatywny ukad nerwowy (test potowy, termografia, temperatura
skry),
H badania obrazowe (rentgen, tomografia komputerowa, rezonans ma
gnetyczny),
M mielografia (podejrzenie wypadnicia jdra galaretowatego),
scyntygram koci (podejrzenie guzw, przerzutw).
Objawy towarzyszce
Zmienne.
Rozpoznanie rnicowe
Przewleke zapalenie wielostawowe, fibromialgia, zesp miniowopowiziowy, bl promieniujcy w zapaleniu pcherzyka ciowego,
niedokrwienie minia sercowego, zesp blowy szyjnego odcinka
krgosupa, guzy, stwardnienie rozsiane.
135
136
Leczenie
1. Zaburzenia neurogenne (= ble o pochodzeniu korzeniowym)
Leczenie z wyboru
ibuprofen ret.
2 x 800 mg
Inne moliwoci
kwas acetylosalicylow y 4 x 1000 mg
na dob
dildofenak 1 -2 x 2 5 -1 0 0 m g na dob
etorikolcsyb 1 x 6 0 -9 0 m g na dob
jed n oczen ie z farm akoterapi:

paracetam ol 4 x 1000 mg na dob
rodki fizykalne
w razie niew ystarczajcej

skutecznoci:
i
okookorzeniow e podaw anie
lcortykosteroidw
(= blokada korzeni),
np. 4 m g deksam etazonu
w razie niew ystarczajcej

skutecznoci:
ew entualnie op eracyjna dekom presja
zew ntrzoponow e podaw anie k orty

lcosteroidw
2. Mechaniczne zmiany degeneracyjne

Leczenie z wyboru
Inne moliwoci
ostrzykiw anie rodkam i znieczule

nia m iejscow ego (punkty spustowe,
przyczepy cigien, nerwy, stawy
krgowe)
1 -1 0 m l bupiwakainy 0,5%
\
jed n oczen ie ze znieczuleniem
m iejscow ym
1
ibuprofen ret.
kwas acetylosalicylow y 4 x 1000 mg

na dob
2 x 800 m g na dob
celekoksyb 2 x 1 0 0 -2 0 0 mg na dob
\
jed n oczen ie z farm akoterapi
d iklofenak 1 -2 x 2 5 -1 0 0 m g na dob
lumirakolcsyb 1 x 100 m g na dob
m etam izol 4 x 1000 mg na dob
terapia manualna
mobilizacja
rehabilitacja
terapia fizykalna
TENS,
akupunktura,
137
138
El leki przeciwdepresyjne:
Leczenie z wyboru
Inne moliwoci
am itryptylina
im ip ram ina od 1 0 - 1 0 - 0 mg do 2 5 -
2. tydzie: 3 x 1 0 mg na dob
2 5 - 0 mg
klom ip ram ina od 1 0 - 1 0 - 0 m g do
2 5 - 2 5 - 0 mg

niepodanych
metody psychologiczne (trening relaksacyjny, pokonywanie stresu).
Rokowanie
0 przy wykryciu choroby we wczesnym stadium i zastosowaniu odpo
wiedniej terapii rokowanie dobre,
w przewlekym przebiegu choroby rokowanie najczciej ze.

Dusze oszczdzanie dotknitych chorob obszarw ciaa sprzyja
pogbieniu si przewlekoci choroby.
Cige leczenie iniekcjami sprzyja utrwaleniu biernej postawy pa
cjenta wobec choroby.
Pimiennictwo
B itsch T: M anuelle M ethoden der Schm erztherapie. In: L eh rbuch der Sch m erz
therapie, 2. Aufl., S. 357. Z enz M , Jurna I (H rsg.). W issenschaftliche V er
H ildebrandt J, Schps P: Schm erzen am Bew egungsapparat, Rckenschm erz. In:
L ehrbuch der Schm erztherapie, 2. Aufl., S. 557. Zenz M , Jurna I (Hrsg.).
Loitz D, Loitz S, R eilm ann H: D as Subakrom ialsyndrom der Schulter - D iffe
renzialdiagnostik, konservative und operative Therapie. U nfallchirurg 102
(11): 8 7 0 -8 8 7 (1999)
W lker N: O m arthrose. O rthopd e 29 (1 9 ): 9 0 9 -9 1 6 (2 000)
2.8.1. O stre zakaenie w irusem ppaca
2.8. Ppasiec
2
..
.8.1. Ostre zakaenie wirusem ppaca

dotyczy w rwnym stopniu mczyzn i kobiet,
roczna czsto wystpowania: 0,08-0,5%,
0 czsto wystpowania u dzieci: 0,05%,
H czsto wystpowania u 60-80-latkw: 0,5-1%.
Uwaga:
=> Szczeglnie dotknici s pacjenci w starszym wieku.
Czynnild predysponujce:
zabiegi operacyjne, urazy, immunosupresja farmakologiczna, choroby
zoliwe, zakaenia, AIDS, choroby przemiany materii (np. cukrzyca),
stres, starszy wiek.
Przebieg choroby:
Bl zazwyczaj wystpuje jednostronnie (przebieg obustronny < 1%
pacjentw).
U 1-8% pacjentw nastpuj nawroty choroby (w 50% dotknity jest
ten sam dermatom).
U 20% pacjentw choroba przechodzi w form przewlek (= neuralgi poppacow); jest to zalene od wieku: due zagroenie dla
pacjentw > 65. roku ycia.
U wicej ni poowy pacjentw dolegliwoci umiejscawiaj si w seg
mentach piersiowych.
U starszych osb dolegliwoci obejmuj 1. ga nerwu trjdzielnego.
Objawy
Objawy podstawowe:
ble i pcherzowo-grudkowe wykwity skrne na dotknitym dermatomie,
w rzadkich przypadkach brak wykwitw skrnych (zoster sine herpes).
139
140
Jako blu:
Dwa komponenty:
cigy bl, swdzcy bd palcy,
kujcy bl pojawiajcy si nagle w formie napadu.
Natenie blu:
Od umiarkowanego a do silnego.
Przebieg czasowy:
BI cigy bl: nieprzerwanie przez okres 6 tygodni (nastpnie przejcie
w form przewlek),
El posta napadowa: lulka sekund.
Lokalizacja:
W przebiegu nerwu bd nerwu czaszkowego (ryc. 24).
Ryc. 24. Typowa lokalizacja blu przy ppacu (przykad).
Wywiad chorobowy:
w fazie prodromalnej trwajcej 3-5 dni w dotknitym segmencie
wystpuje bl bez wykwitw skrnych,
zaczerwienienie skry poprzedzajce rozwj pcherzy,
ustpienie wykwitw po upywie 2 -4 tygodni,
zmianom skrnym towarzyszy cigy bl swdzcy lub palcy,
dotykanie zajtych obszarw wyzwala napady blu o charakterze
nerwoblu,
zaburzenia czucia (hipoestezja, dyzestezja, hiperalgezja),
H zaburzenia wydzielania potu,
alodynia,
0 u 5% pacjentw objawy ukadowe (= podwyszenie temperatury,
sztywno karku, ble gowy, nudnoci, powikszenie wzw chon
nych).
Badanie fizykalne:
ogldanie (charakterystyczne wykwity skrne o rozmieszczeniu segmentalnym),
segmentalne zaburzenia czucia.
test Tzancka (badanie mikroskopowe na obecno komrek olbrzy
mich u podstawy pcherzy),
badanie serologiczne (serokonwersja lub wzrost miana, np. test ELI
SA).
1. Zoster sine eruptione (inaczej zoster sine herpes).
Odmiana charakteryzujca si brakiem wysypki skrnej, czsto trudna
do zdiagnozowania.
2. Ppasiec oczny. Zoster ophthalmicus.
Zajcie 1. gazi nerwu trjdzielnego.
Niebezpieczestwo utraty wzroku na skutek zapalenia rogwki i spo
jwki (keratoconjunctivitis).
Pierwotnie silny jednostronny bl gowy z mocnym obrzkiem powie
ki.
3. Ppasiec uszny. Zoster oticus (inaczej zesp Ramseya-Hunta).
Zajcie podniebienia i ucha.
141
142
4. Zapalenie opon mzgowych w przebiegu ppaca. Zoster meningi

tis.
5. Zapalenie mzgu w przebiegu ppaca. Zoster encephalitis.
6. Zapalenie puc w przebiegu ppacu. Zoster pneum onia.
Objawy towarzyszce
Oglne osabienie.
Rozpoznanie rnicowe
Wykluczenie zakaenia wirusami opryszczki pospolitej (herpes simplex)
i Coxsackie.
Leczenie
Leczenie z wyboru
Inne moliwoci
wirusostatycznie:
briwudyna 1 x 125 mg na dob
przez 7 dni
acyldowir doustnie 5 x 800 mg przez 5 -7 dni

acyldowir doylnie 3 x 5 -1 0 mg/kg na dob
przez 5 -6 dni
famcyldowir 3 x 250 mg na dob przez 5 -7 dni
walacyldowir 3 x 1000 mg na dob przez 5 -7 dni
(najpniej 72 godziny po wystpieniu wykwi
tw)
przeciwblowo:
metamizol 4 x 1000 mg na dob
\
w razie niewystarczajcej sku
tecznoci:
\
3 - 4 x 100-200 mg na dob
celekoksyb 2 x 100-200 mg na dob

dildofenak 1 -2 x 2 5 -1 0 0 mg na dob
etorikoksyb 1 x 6 0 -9 0 mg na dob
lumirakoksyb 1 x 100 mg na dob
metamizol 4 x 1000 mg na dob
paracetamol 4 x 1000 mg na dob
tramadol retard 3 -4 x 1 00-200 mg na dob
dihydrokodeina retard 2 -3 x 6 0 -8 0 mg na
dob
prba odstawienia po 2 tygo

dniach
w razie uzyskania wystarczajce
go umierzenia blu, niezaburzonego snu nocnego i niepowiktanego przebiegu ^loroby
u pacjentw po 60. roku ycia

i przy cikim przebiegu choroby
uzupeniajco do farmakoterapii:
GLOA
blokada zwojw wspczulnych
1. i 2. ga nerwu trjdzielnego:
GLOA zwoju szyjnego grnego:
0,03 mg buprenorfiny na 2 ml
NaCl 0,9%
10 zastrzykw co drugi dzie
C ig dalszy na s. 144
Od C6 do T hl:
cewnik w obrbie splotu: 30 ml bupiwakainy
0,25%
maks. 2 tygodnie
blokada przykrgowa: 5 ml bupiwakainy 0,5%,
10 blokad co drugi dzie
143
144

Leczenie z wyboru
Inne moliwoci
Od 3. gazi nerwu trjdzielnego do Th4:
blokada pnia w spczulnego:
G LO A zwoju gwiadzistego: 0 ,0 3 mg
10 m l bupiw akainy 0,5% m aks. 2
buprenorfiny na 5 m l N aCl 0,9%
tygodnie
10 zastrzykw co drugi dzie;

blokada zwoju gwiadzistego: 5 - 1 0 ml
bupiw akainy 0,5%
10 blokad co drugi dzie
Od Th5 do L5:
znieczulenie zew ntrzoponow e: 5 - 1 0
m l bupiwakainy 0,2% maks. 2 tygodnie
miejscowo:
lidokaina w elu
m iejscow o kwas acetylosalicylow y
m iejscow e ozibianie tkanek
m iejscow e rodki znieczulajce
pasta cynkow a
przeciwzapalnie
(system ow o lub zew ntrzoponow o):
m etoda niebezpieczna, ryzyko zakae
nia ustrojow ego (ppasiec uoglniony
lub rozsiany)
prednizolon
1. tydzie 60 m g na dob
TENS (poza obszarem skry pokrytym wykwitami).
Rokowanie
Duy odsetek wylecze przy wczesnym rozpoczciu blokad wspczulnych.
Rozwj neuralgii poppacowej w duym stopniu zaley od wieku.
2.8.2. N euralgia poplpacow a

rozwj neuralgii poppacowej,
niewystarczajce zmniejszenie si blu przy opnionym stosowa
niu blokad wspczulnych,
uoglnione zakaenie ppacem przy systemowym podawaniu glikolcortykoidw bez jednoczesnego stosowania wirusostatykw.
2o82o Nemralgia poplpacowa

(bdnie nazywana neuralgi poopryszczlcow)

u 4-65% wszystkich pacjentw po przebyciu ostrej infekcji ppacowej,
El czciej wraz z wiekiem:
0 < 60 lat: 16%,
> 6 0 lat: 47%,
pojawia si czciej, im ciszy jest przebieg pierwotnej choroby ppacowej.
Objawy
Objawy podstawowe:
Cigy, piekcy bl po przebytym zakaeniu ppacem.
Jako blu:
0 cigy, piekcy bl (= bl neuropatyczny),
pojawiajcy si nagle napad kujcego blu (= bl o charakterze ner
woblu).
Natenie blu:
Przebieg czasowy:
a cigy bl: nieprzerwanie przez wiele miesicy lub lat,
S bl o charakterze nerwoblu: kilka sekund, nawracajcy.
145
146
Lokalizacja:
W przebiegu nerwu segmentalnego bd czaszkowego.
Wywiad chorobowy:
ostre zakaenie ppacem w dotknitym dermatomie,
czsto zaburzenia neurologiczne (dyzestezja, hipoestezja, hiperalgezja, zaburzenia czynnoci nerww wspczulnych),
H alodynia, hiperpatia.
Badanie fizykalne:
Ogldanie (hiperpigmentacja w obszarze dotknitego dermatomu).
Brak patologicznych zmian.
Objawy towarzyszce
Oglne osabienie.
Rozpoznanie rnicowe
Dusznica bolesna, wypadnicie krka midzykrgowego, zapalenie ko
rzonkw nerwowych (radiculitis), zapalenie opucnej (pleuritis), zapa
lenie pcherzyka ciowego (cholecystitis), zapalenie wyrostka robacz
kowego (appendicitis), choroby nerwowo-miniowe, neuralgie innego
pochodzenia.
Leczenie
Leczenie z wyboru
Inne moliwoci
leki przeciwdepresyjne:
dolcsepina 10 m g w ieczorem , p o
< 65 lat: am itryptylina ret. 25 mg
w olne dostosow yw anie dawki na
w ieczorem ,
podstaw ie obserw acji w kierunku
pow olne dostosow yw anie dawki na
dziaa niepodanych

dziaa niepodanych
> 65 lat: am itryptylina 10 m g wie
czorem ,
pow olne dostosowywanie dawki na
dziaa niepodanych
kombinacja z lekami przeciwb

lowymi:
d iklofenak 1 -2 x 2 5 -1 0 0 mg na dob
etorikoksyb 1 x 6 0 - 9 0 mg na dob


noci:

na dob
tylidyna/nalolcson 3 - 4 x 1 0 0 -2 0 0 m g
dihydrokodeina retard 2 - 3 x 6 0 -8 0
na dob
m g na dob
miejscowo:
lidokaina w elu lub w plastrach
uzupeniajco:
TE N S
147
148

In n e m o liw o ci

ci po upywie 2 tygodni:
i
gabapentyna
karbam azepina
pocztkow o: 3 x 100 m g
pocztkow o: 2 x 1 0 0 -2 0 0 m g na
dob
1 x 3 0 0 -9 0 0 m g na dob
2 - 4 x 4 0 0 mg
w ra z ie n iew y starcz a j cej sk u te cz

n o c i p o upyw ie 2 tygodni:
pregabalina
1
GLO A
blokada ukadu w spczulnego
(zob. leczenie ostrego zakaenia
ppacem )
w ra z ie n iew y starcz a j cej sk u te cz
n o ci p o 3 b lo k ad ach :
indyw idualne dostosow anie terapii

zgodnie z trjstopniow ym sch em a
tem leczenia blu wedug W H O
Jako u ltim a ra tio : stym ulacja rdzenia
krgow ego (SC S)
akupunktura,
trening pokonywania blu,
hipnoza.

dziaa niepodanych do 3 x 200
mg
Rokowanie
Odnonie do trwaego umierzenia lub zmniejszenia blu w zalenoci
od czasu rozpoczcia leczenia:
rozpoznanie < 1 miesic: ustpienie blu u 98% pacjentw,
Q rozpoznanie 1-6 miesicy: znaczne zmniejszenie blu u 85% pacjen
tw,
rozpoznanie > 6 miesicy: wyrane wyleczenie tylko u 30% pacjen
tw.
Naley do najbardziej uporczywych dolegliwoci blowych!

H wprowadzenie neuroliz obwodowych,
H przewleka terapia trankwilizerami,
H zabiegi neuroablacyjne (wyleczenie nie jest gwarantowane, zagroe
nie rozwojem blu z odnerwienia - deaferentacyjnego).
Pimiennictwo
Baron R: M edikam entse Therapie bei n europathischen Schm erzsyndrom en. In:
pie, 2. Aufl., S. 65. Zenz M , Jurna I (H rsg.). W issenschaftliche Verlagsgesellschaft, Stuttgart 2001
Stengel M , B ind er A, M aag R, Baron R: N europathische Schm erzen. In: P rak ti
sche Schm erztherapie, S. 279. B aron R, S tru m p f M (H rsg). Springer, H e
idelberg 2006
H arke H, R osenow E, Tronnier V, From m e C, D eynet, G, G retenkort P, B u sch
m ann B, R oh r P, L adleif HU, von G liski E, Schtz G, Schultze R, Keller HL,
Verfahren. L eitlinien der Stufe I der A rbeitsgem einschaft der W issenschaftli
chen M edizinischen Fachgesellschaften (A W M F-E xpertenem pfehlu ngen).
Schm erz 17 (1): 4 4 - 5 0 (2 003)
Jensen T S, B aron R: Translation o f Symptoms and signs into m echanism s in neuropathic pain. Pain 102: 1 -8 (2 0 0 3 )
M aier C: G anglionre lokale O pioidanalgesie (G L O A ). In: Lehrbuch der
Schm erztherapie, 2. Aufl., S. 415. Z enz M , Jurna I (H rsg.). W issenschaftli
R ow botham M C , Petersen KL: Z oster-associated pain and neural dysfunction.
Pain 93: 1 -5 (2001)
149
150

Straube A, Padovan CS: H erpes zoster: Verlauf, K om plikationen und Therapie.
N ervenarzt 76 (8): 6 2 3 -6 2 9 (1996)
W u lf H, Schattschn eid er J, B aron R: Z oster und Postzosterische N euralgie. In:
Zenz T, Zenz M , Tryba M : Schm erztherapie b ei H erpes zoster und post-zosterischer Neuralgie. D er Schm erz 8: 24 (1 9 9 4 )
2 .9 . B l reu m atyczn y----------------------2 .9 .i . Reum atoidalne zapalenie staww

(iarthriiis rheutnaioidea)
S prototyp chorb zapalno-reumatycznych,
czsto wystpowania na wiecie: 0,0097-0,29%,
prewalencja w Europie i Ameryce Pnocnej: 1-3%,
mczyni: kobiety = 1 : 3 ,
pocztek choroby: 25-50 lat.
Objawy
Objawy podstawowe:
uciskajcy, palcy bl i poranna sztywno dotknitych staww (naj
czciej maych staww),
nasilenie si blu na skutek wysiku,
obrzki co najmniej trzech staww.
Jako blu:
Uciskajcy, palcy.
Natenie blu:
Przebieg czasowy:
Bl cigy, zaostrzenie blu na skutek wysiku i obcienia.
2.9.1. R eum atoidalne zapalenie staww (arthritis rheum atoidea)
Lokalizacja:
Wielomiejscowa, szczeglnie mae stawy palcw.
Wywiad chorobowy:
powolny, podobny do grypy pocztek choroby,
zmiany w stawach wystpujce symetrycznie, zwaszcza w maych
stawach doni, palcw i stp,
korelacja midzy nateniem blu a stopniem nasilenia zmian w sta
wach,
zaostrzenie blu na skutek ruchu (take biernego) i obcienia,
czas trwania porannej sztywnoci staww jako wyznacznik aktyw
noci choroby,
czste uczucie zimna, hipoestezje i parestezje w obrbie doni lub stp,
E3 spontaniczna remisja lub zaostrzenie choroby,
u 25% pacjentw wystpienie podskrnych guzkw w miejscach ob
cionych uciskiem (np. na okciach),
u 33% pacjentw wystpienie zespou Sjgrena (suchoci oczu, ust
i bon luzowych),
czynniki ryzyka: niewytrenowane minie, brak ruchu, nadruchliwo staww, defekty postawy, nadwaga, urazy sportowe.
Badanie fizykalne:
H ogldanie: nieprawidowe uoenie staww, deformacje staww w
pnym stadium choroby, np. tzw. abdzia szyja,
badanie palpacyjne: miogelozy, dolor localisatus,
Q badanie neurologiczne: wykluczenie ucisku na nerwy.
Diagnostyka:
laboratoryjna:
- podwyszone OB,
- dodatnie czynniki reumatyczne (80-90% pacjentw),
- anemia normocytarna, normo chromatyczna,
- niedobr elaza,
- leukocytoza/eozynofilia,
- trombocytoza;
rentgen: dekalcyfikacja okoostawowa, zanik chrzstki, erozja koci,
upoledzenie przewodnictwa nerwowego (subluksacja), dyslokacje,
zesztywnienie stawu (anlcyloza);
151
152
badanie psychologiczne: zaostrzenie blu pod wpywem stresujcych

czynnikw psychicznych, somatyzacja dolegliwoci psychicznych.
Uwaga:
Rozpoznanie jest zawsze rozpoznaniem klinicznym.
Objawy towarzyszce
Sabo, szybka mczliwo, utrata aknienia, utrata masy ciaa, stan
p o dgor czlcowy.
Rozpoznanie rnicowe
degeneracyjne zmiany koci,

gociec,
chondrolcalcynoza,
tocze rumieniowy ukadowy,
uszczycowe zapalenie staww.
2.9.1. R eum atoidalne zapalenie staww
Leczenie
Leczenie z wyboru
Inne moliwoci
Terapia multimodalna
fizjoterapia:
terapia ruchu
terapia m anualna
(zachow a ostrono przy zapale
niu staww z wykwitami - aktyw acja
procesw zapalnych)
stosow anie ciepa/zimna

masa
elektroterapia
ultradw iki
1
\
uzupeniajco
urzdzenia w spom agajce uoenie/

ergoterapia
farmakologicznie:
ibuprofen retard 2 x 800 m g na dob
1
ci:
1
kortykosteroidy*
substancje: prednizon, prednizolon,
m etyloprednizolon, jednorazow e p o
ranne podanie; dawkowanie: 0 ,2 -0 ,5
mg/kg m asy ciaa ekwiwalentu prednizolonu, w niektrych przypadkach
zm niejszenie dobowej dawki o 1 -1 ,2 5
m g w odstpach 3-7-d n io w y ch
1
celekoksyb 2 x 1 0 0 -2 0 0 mg na dob
d iklofenak 1 - 2 x 2 5 -1 0 0 m g na dob
etorilcoksyb 1 x 6 0 - 9 0 m g na dob
lum irakoksyb 1 x 100 m g n a dob
153
154

D oko czenie ze s.153
Leczenie z wyboru
Inne moliwoci
I
noci:
l
tram adol retard 3 - 4 x 1 0 0 -2 0 0 m g
tylidyna/nalokson retard 3 - 4 x
na dob
1 0 0 -2 0 0 mg na dob
m g na dob
1
noci:
\
m orfina retard 3 x 1 0 -? m g na dob
inne silnie dziaajce opioidy (zob.

trjstopniow y schem at leczenia blu
wedug W H O )
T re n in g p o k on y w an ia b lu b d
fa rm a k o te ra p ia u z u p e n ia j c a
1. tydzie 10 m g w ieczorem
im ipram ina
2. tydzie 3 x 1 0 m g n a dob
od 1 0 - 1 0 - 0 m g do 2 5 - 2 5 - 0 m g na
am itryptylina
dob
klom ipram ina
alternatyw nie: 2 5 - 7 5 m g w ieczorem
od 1 0 - 1 0 - 0 m g do 2 5 - 2 5 - 0 m g na
dob

niepodanych
*Uw aga: N ie podaw a jed n oczenie kortykosteroidw i niesteroidow ych lekw

przeciw zapalnych!
2.9.1. Reum atoidalne zapalenie staww
Stopniowy schemat pierwszego zastosowania terapii podstawowej

(przez reumatologw lub lekarzy majcych dowiadczenie w terapii
podstawowej)
Progresja zmian
zapalnych
Leczenie z wyboru
niepostpujca
brak terapii podstawowej
m ao aktywna
chlorokina
niepostpujca
aktywna
Inne moliwoci
auranofina
sulfasalazyna
m etotreksat
postpujca
cyldosporyna
podaw ane dom iniow o
zwizki zota
azatiopryna
leflunom id
bardzo aktywna
kom binacja lekw
przeciw ciaa
szybko postpujca
podstaw owych
a n ty -T N F -a
Uwaga:
1. W wypadku lekw podstawowych z rozwiniciem dziaania terapeu
tycznego mona si liczy dopiero po wielu miesicach konsekwent
nie prowadzonej terapii.
2. Ze wzgldu na to, e leki podstawowe wykazuj jedynie niewielkie
dziaanie lecznicze, naley regularnie przeprowadza kontrolne ba
dania laboratoryjne.
Leczenie aziiipeniajace
szkolenie pacjentw,
TENS, akupunktura,
zmniejszenie nadwagi,
substytucja elaza,
terapia poznawcza (techniki relaksacji, pokonywanie blu, zwalcza
nie stresu),
ergoterapia,
0 zaopatrzenie w rodki pomocnicze.
155
156
Rokowanie
U 10-20% pacjentw dochodzi do cakowitej remisji.
U 10% pacjentw nastpuje przejcie w wyniszczajc form przebiegu
choroby.
Czynnild zego rokowania:
nieprzerwany czas trwania choroby > 1 roku,
pocztek choroby przed ukoczeniem 30. roku ycia,
objawy pozastawowe.
Po 10-15-letnim przebiegu choroby:
50% pacjentw jest zdolnych do wykonywania czynnoci zawodo
wych,
10% pacjentw jest skazanych na leenie w ku.

stosowanie induktorw remisji dopiero w zaawansowanym stadium
choroby (okno terapeutyczne przy wczesnym rozpoczciu lecze
nia),
El przedwczesne przerwanie terapii przy podawaniu induktorw remi
sji,
przewleke przyjmowanie benzodiazepin (zwiotczajcych minie).
Pimiennictwo
B itsch T: D ifferenzialdiagnose des G elenkschm erzes. Schm erz 12 (3): 2 2 3 - 237
(1 99 8)
G eorgi I, M enninger H: R heum aschm erz. In: Lehrbuch der Schm erztherapie, 2.
Aufl., S. 701. Zenz M , Jurna I (H rsg.). W issenschaftliche Verlagsgesellschaft,
Stuttgart 2001
H am m er M : Rheum atoide A rthritis. In: Praktische Schm erztherapie, S. 265. B a
ron R, Stru m p f M (H rsg). Springer, H eidelberg 2006
Klages U. M ultidisziplinre Behandlun g ch ronisch er Polyarthritits. Statistisch
und klinisch signifikante V ernderungen des Schm erzerleben s. Schm erz 19
(1): 2 6 -3 9 (2005)
Krger K: M edikam entse Therapie der Rheum atoiden A rthritis - Aktueller
Stand. Schm erz 14 (3): 1 9 3 -2 0 6 (2 0 0 0 )
M enninger H: D ifferenzialdiagnose polytoper Schm erzsyndrom e des Bew e
gungsapparates. Schm erz 12 (1): 8 -1 1 (19 9 8 )
Schm id t KL: C heckliste R heum atologie, 2. Aufl. Thiem e Verlag, Stuttgart 2000
2 .9.2. Z esp fibrom ialgii
2o9o2o Zesp fibrom ialgii

(fibrositis, tendomiopatia)
prototyp chorb reumatycznych tkanek mikkich,
prewalencja: 1-2% ludnoci (w Europie wystpuje znacznie czciej
ni zapalenie wielostawowe),
0 u 3,7-20% wszystkich pacjentw z reumatyzmem,
0 jedno z najpowaniejszych schorze reumatycznych bdcych po
wodem niezdolnoci do pracy zawodowej,
mczyni: kobiety = 1 : 1 0 ,
pocztek choroby: 25-50 lat.
Objawy
Objawy podstawowe:
Triada objaww:
przewleke, rozlege ble, czsto ze zmiennym umiejscowieniem
i nateniem,
liczne, zrnicowane towarzyszce objawy wegetatywne,
ES najrniejsze zmiany na tle psychicznym.
Jako blu:
Klujcy, cigncy, piekcy.
Natenie blu:
Przebieg czasowy:
Bl zaleny od obcienia, zwaszcza na skutek stanw napicia psy
chicznego.
Lokalizacja:
Wielomiejscowa (ryc. 25).
157
158
Wywiad chorobowy:
wyrana wraliwo na bl przynajmniej w 11 dokadnie zdefinio
wanych anatomicznie punktach (tender points),
punkty spustowe w okolicach przyczepu cigien, w przebiegu ci
gien i mini, a take w miejscach przechodzenia mini w cigna
(ryc. 26),
lokalizacja blw spontanicznych:
- okolica szyi i ramion (50-90% ),
- rejon ldwiowo-biodrowy (60-95% ),
- kolana (70%),
- rce (50-70% ),
sztywno poranna,
zaostrzenie blu na skutej aktywnoci fizycznej, zmiany pogody,
stresu, lku,
Q przebieg choroby od miesicy lub lat,
obniony prg blu,
czsto dodatkowe objawy wegetatywne i czynnociowe,
nierzadko zmiany psychiczne.
2.9.2. Z esp fibrom ialgii
Ryc. 26: a) Tender points (punkty uciskowe bez strefy referencyjnej - promie
niowanie blu) w fibromialgii. b) Punkty spustowe (punkty uciskowe ze stref
referencyjn - promieniowanie blu) w blu miniowo-powiziowym. Stre
fy referencyjne przedstawiono jako obszary zakropkowane. [Zmodyfikowano
wedug Drechsel 2001],
Badanie fizykalne:
ogldanie,
palpacja (wykazanie wraliwoci na bl w 11 z 18 dokadnie zdefi
niowanych anatomicznie punktw uciskowych; sia ucisku: 4 kg),
badanie neurologiczne (brak zmian patologicznych).
Diagnostyka:
Badanie psychologiczne, rnicowanie z zaburzeniami blowymi na tle
somatycznym.
Kryteria diagnostyczne:
[wedug klasyfikacji American College of Rheumatology Wolfe et al.
1990]
1. Odczuwanie przez okres ponad trzech miesicy oglnych blw mi
ni co najmniej w trzech zrnicowanych anatomicznie miejscach.
159
160
2. Zlokalizowana bolesno uciskowa co najmniej w 11 z 18 dokadnie

zdefiniowanych anatomicznie punktw (tender points):
potyliczne miejsca przyczepu mini podpotylicznych obustronnie,
przednie wyrostki poprzeczne krgosupa szyjnego na wysokoci
C 5-C 7 obustronnie,
il rodek grnej krawdzi minia czworobocznego obustronnie,
0 przyczepy minia nadgrzebieniowego nad rodkow czci grze
bienia opatki obustronnie,
boczna strona przyczepu mostkowego na grnej krawdzi drugiego
ebra obustronnie,
2 cm w kierunku dystalnym bocznych nadldykci obustronnie,
poniej miejsca przyczepu minia poladkowego wielkiego na kolcu
biodrowym tylnym grnym obustronnie,
0 za krtarzem wikszym obustronnie,
proksymalnie na przyrodkowej krawdzi kolana obustronnie.
3. Prawie zawsze: objawy towarzyszce.
4. Kompleks objaww nie wskazuje jednoznacznie na wystpowanie za
palnej, degeneracyjno-reumatycznej lub innej choroby ukadowej.
Objawy towarzyszce
sztywno poranna (80%),

parestezje (60%),
stany depresyjne i lkowe (60%),
zaburzenia snu (60%),
ble gowy (50%),
uczucie obrzknicia w rkach (40%),
zjawisko Raynauda i zaburzenia czynnociowe ukadu wegetatywne
go (35-80%).
Rozpoznanie rnicowe
syndrom blu miniowo-powiziowego (tab. 4),

zaburzenia na tle somatycznym,
choroby zapalno-reumatyczne (np. polimialgia reumatyczna),
miopatie endokrynologiczno-metaboliczne,
miopatie polekowe i toksyczne,
zespoy blowe mini (mialgie) w chorobie Parkinsona, zesp pa-
H
E3
80
El
raneoplastyczny lub osteoporoza,

pocztkowe stadium kolagenozy,
zapalenie skrno-miniowe (= zapalenie wielominiowe),
zapalenie mini na tle wirusowym,
miotendinoza,
hipotyreoza.
Rnice midzy zespoem fibromialgii a zespoem blu mimiowo-powiziowego

Zesp fibromialgii
Zesp miniowo-powiziowy
Stosunek pci (lc : m )
1 : 10
2 : 1
Pocztek objaww
stopniow y
ostry
Lokalizacja blu
kilka obszarw ciaa
m iejscow a z o b ecn o
ci stre f referen cy j
nych
Tender points
11 z 18
Punkty spustowe (PS)
charakterystyczne
Rozm ieszczenie PS
uoglnione
um iejscow ione
L okalizacja
przyczepy m in i i ci
brzusiec m inia
Sztyw no
gien
wyrana
regionalnie (m inie
M czliw o
wyrana
rzadko
O bjaw y towarzyszce
czsto
Leczenie
w ieloczynnikow e
postaw a oszczdzajca
in iek cje w PS,
Przebieg
zrnicow any
korzystne rokowanie
czasam i
wskanikowe)
stretch & spray
161
162
Leczenie
Leczenie z wyboru
Inne moliwoci
Terapia multimodalna
Psychoterapia:
terapia poznawcza
trening pokonyw ania blu
trening pokonyw ania stresu
Fizjoterapia:
rehabilitacja
przejciow o bierne rodki fizykalne:
powoli rozbudowywany trening
leczenie ciepem
w ytrzym aociow y
leczenie zim nem

zabiegi z uyciem torfu
kpiele lecznicze
Leki:
am itryptylina
im ip ram ina od 1 0 - 1 0 - 0 m g do
2 5 - 2 5 - 0 mg
klom ip ram ina od 1 0 - 1 0 - 0 mg do

alternatyw nie 5 0 - 7 5 m g w ieczorem
2 5 - 2 5 - 0 mg
pregabalina 2 x 75 mg na dob
dziaa niepodanych do 2 x 300
niepodanych
m g lub 3 x 2 0 0 m g
ew entualnie kom bin acja z

flupirtyn 3 - 4 x 1 0 0 -2 0 0 mg
Uwaga:
steroidy i NLPZ nie wykazuj skutecznoci, dlatego s przeciwwska
zane; opioidy u takich pacjentw szybko prowadz do uzalenienia
od leku i nie maj dziaania dugoterminowego;
0 nie stosuje si terapii opartej wycznie na lekach.
pouczenie pacjentw, edukacja zdrowotna,
TENS, akupunktura.
Rokowanie
Trzy formy przebiegu:
a) forma przerywana i ustpujca (25%)
- objawy mog szybko ustpowa lub/i pojawia si okazyjnie;
b) forma fluktuujca i uoglniona (50%)
- charakteryzuje si remisjami i nawrotami o rnej intensywnoci,
w przebiegu choroby okresy bez dolegliwoci s coraz krtsze;
c)
forma ciga i postpujca (25%)

- nasilenie objaww z biegiem czasu.
Uwaga:
= Ogem ze rokowanie pod ktem szansy na wyleczenie.

utrzymanie lub nasilenie obrazu choroby w wyniku stosowania biernych
rodkw terapeutycznych, a take niedoinformowania pacjentw,
przewleke zaywanie benzodiazepin i opioidw,
uzalenienie od lekw.
Pimiennictwo
A rbeitsgem einschaft der W issenschaftlichen M edizinischen Fachgesellschaften
(A W M F): Fibrom yalgie. L eitlinien der D eu tschen G esellschaft fr Psychia
trie, Psychotherapie und N ervenheilkunde (D G P P N ) 1997
Biew er W, C onrad I, Huser W : Fibrom yalgiesyndrom . Schm erz 18 (2): 1 1 8 - 124
(20 0 4 )
Blum enstiel K, E ich W : P sychosom atische Aspekte in der D iagn ostik und T h era
pie der Fibrom yalgie. Schm erz 17 (6): 3 9 9 -4 0 4 (2 0 0 3 )
C onrad I: D iagnose und K lin ik der Fibrom yalgie. Sch m erz 17 (6): 4 6 4 -4 7 4
(2 003)
D rechsel U: M yofaszialer Schm erz. In: Lehrbuch der Schm erztherapie, 2. Aufl.,
S. 611. Zenz M , )urna I (H rsg.). W issenschaftliche Verlagsgesellschaft, Stut
tgart 2001
163
164

G eorgi I, M enninger H: R heum aschm erz. In: Lehrbuch der Schm erztherapie,
2. Aufl., S. 701. Zenz M , Ju rna I. (H rsg.). W issenschaftliche Verlagsgesel
H user W, W ilhelm R, Klein W, Z im m er C: Subjektive K ran kheitsattribution
und Inanspru chnahm e m ed izinischer Leistungen von Patienten m it Fibrom yalgiesnydrom . Schm erz 2 0 (2:) 1 1 9 -1 2 7 (2 0 0 6 )
Huser W, Bernady K, A rnold B: D as Fibrom yalgiesyndrom - eine som atoform e
(Schm erz)stru ng? Sch m erz 20 (2): 1 2 8 -1 3 9 (2 0 0 6 )
M ense S: N eurobiologische G rundlagen von M uskelschm erz. Schm erz 13 (1):
3 - 1 7 (1999)
Raspe H, Kaluza G, Eich W : Fibrom yalgie und verw andte w eichteilrheum atische
Syndrom e. In: Psychologische Schm erztherapie, S. 487. Basler HD, Franz
C, K rner-H erw ig B, R ehfisch H-P, Seem ann H (H rsg.). Springer, Berlin
Heidelberg New York 1998
Schoch at T, B eckm ann C: Soziodem ographie, R isikofaktoren und Reproduk
tionsanam nese bei Fibrom yalgie - Ergebnisse einer bevlkerungsbezoge
nen Studie. Z R heum atologie 62 (1): 4 6 - 5 9 (2 0 0 3 )
Spth M: Was gibt es Neues in der Therapie der Fibrom yalgie. Schm erz 17 (6):
4 3 7 -4 4 0 (2003)
Strobel E -S, W ild J, M ller W: Interdisziplinre G ruppentherapie fr die F ib ro
myalgie. Z R heum atologie 5 7 (2): 8 9 - 9 4 (1 9 9 8 )
2.10. Bl miiiiowo-powiziowy
(mialgia, zapalenie mini, myofibrositis, zapalenie mini i powizi
(myofasciitis), miogeloza)
E prewalencja 34-62% ,
jedna z najczciej nierozpoznawanych i nieodpowiednio leczonych
chorb, wielu pacjentw pozostaje niezdiagnozowanych,
10% wszystkich pacjentw poradni internistycznych,
jedna trzecia wszystkich pacjentw blowych w poradniach inter
nistycznych.
S szczyt zachorowalnoci: 30-49 lat,
mczyni: kobiety = 2 : 1 .
2.10. B l m iniow o-pow iziow y
Objawy
Objawy podstawowe:
Wyzwolenie blu miejscowo i w strefach referencyjnych przez ucisk
punktu spustowego (zob. ryc. 26).
Jako blu:
Tncy, klujcy, take palcy.
Natenie blu:
Przebieg czasowy:
W formie napadw lub blu cigego.
Lokalizacja:
Wielomiejscowa.
Wywiad chorobowy:
H natychmiastowy rozwj blu (czsto po wysiku miniowym),
moliwe take powstawanie blu z opnieniem na skutek przeci
enia minia,
H na pocztku bl zaleny od wysiku,
H pniej take bl spoczynkowy,
H wyzwalanie blu przez ucisk punktu spustowego,
nasilenie blu w nastpstwie skurczu minia przy wykonywaniu czyn
noci z pokonywaniem duego oporu lub biernego rozkurczu minia,
ES zmniejszenie blu w wyniku infiltracji punktu spustowego, np. leka
mi znieczulenia miejscowego,
w strefach referencyjnych czste skurcze miniowe, sztywno, za
burzenia regulacji autonomicznych.
Badanie fizykalne:
Wykazanie obecnoci punktw spustowych (nadpobudliwych ognisk w
miniach szkieletowych i wizadach). Wyrnia si:
a) aktywne punkty spustowe wykazujce bolesno spontaniczn, ogra
niczon zdolno do relaksacji miniowej, bdce ogniskiem promie
niowania blu,
165
166
b) bierne punkty spustowe wykazujce bolesno uciskow, ograniczon

zdolno do relaksacji miniowej.
Rozrni:
punkty spustowe = miejsca wraliwe na ucisk z obecn stref refe
rencyjn, ktre maj waciwo promieniowania blu;
tender points = punkty wraliwe na ucisk pozbawione strefy refe
rencyjnej, ktre nie maj waciwoci promieniowania blu (zob.
fibromialgia).
H nie stwierdza si zmian patologicznych,
BS badania laboratoryjne w celu wykluczenia chorb zapalno-reuma
tycznych lub konsumpcyjnych,
diagnostyka rentgenowska w celu wykluczenia schorze degeneracyjnych.
Kryteria diagnostyczne:
wywiad chorobowy,
0 promieniowanie blu
- promieniujcy i zlokalizowany bl miniowy,
- strefa referencyjna pooona najczciej dystalnie od punktu spu
stowego,
0 charakterystyka punktw spustowych
- jump sign (= grymas skrzywienia i spontaniczne wyraenie blu
przez pacjenta przy ucisku na punkt spustowy),
- twitch-response (= wyczuwalne drganie mini na skutek mecha
nicznej stymulacji punktu spustowego),
- taut-band (= przechodzce przez punkt spustowy zesztywniae pa
smo miniowe),
- ustpienie blu po wstrzykniciu w punkt spustowy miejscowego
rodka przeciwblowego,
H ograniczenie czynnoci miniowej
- maks. dowolna innerwacja nie jest moliwa,
- zaburzenia regulacji autonomicznej w okolicy punktu spustowego
i strefy referencyjnej.
Objawy towarzyszce
El
0
zaburzenia snu,
szybka mczliwo,
spadek mobilnoci,
zwikszona wraliwo na zimno,
utrata si,
zmiany psychiczne (stany lkowe, nastroje depresyjne).
Rozpoznanie rnicowe
3 zesp fibromialgii (rozpoznanie rnicowe zob. rozdz. 2.9.2),
ble o pochodzeniu korzeniowym,
ble pseudokorzeniowe (stawowo-torebkowe punkty spustowe, wizadowe punkty spustowe),
H choroby narzdw wewntrznych (strefy H eada).
167
168
Leczenie
Leczenie z wyboru
Inne moliwoci
bierna terapia fizykalna (np. rozlunia

nie m ini)
spray and stretch

(zim ne okady w m iejscach w yst
pow ania punktw spustowych oraz
rozlunianie m ini)
ibuprofen ret.
2 x 800 m g na dob
d iklofenak 1 -2 x 2 5 -1 0 0 m g na dob
m aks. po 2 tygodniach

naprolcsen 2 x 500 mg na dob
intensyw ny program w icze rehabi

litacyjnych
- PN F
- technika energii m iniow ej (ang.
m uscle energy technique)
- relaksacja postizom etryczna
- uatw ienie relaksacji przez oddycha
nie, kieru nek widzenia, si cikoci
V
am itryptylina
od 5. tygodnia: dawkowanie zalene od
skutecznoci leczenia i dziaa n iep o
danych
cel
n au czen ie p acjen t w w icze g im n a

sty czny ch w zm acn ia j cy ch k o n d y cj
doksepina od 3 x 10 m g do 3 x 50
mg
im ip ram ina od 1 0 - 1 0 - 0 m g do
2 5 - 2 5 - 0 mg
k lom ipram ina od 1 0 - 1 0 - 0 m g do
2 5 - 2 5 - 0 mg
Uwaga: Infiltracje z zastosowaniem lekw znieczulajcych miejscowo

nie przewyszaj efektu placebo.
0
0
El
pouczenie, szkolenie pacjentw,

zmniejszenie wagi ciaa,
TENS, akupunktura,
terapia poznawcza (pokonywanie stresu, trening relaksacji, regulacja
zachowania),
S terapia zaburze endolcrynnych (np. hipotyreozy).
Rokowanie
Ogem korzystne rokowanie pod ktem szansy na wyleczenie, w za
lenoci od:
a) stopnia nasilenia niewaciwego zachowania i stadium przewleko
ci,
b) wszechstronnego, interdyscyplinarnego, samokrytycznego podejcia
do terapii.

utrzymanie lub nasilenie obrazu choroby w wyniku stosowania bier
nych rodkw terapeutycznych, a take niedoinformowania pacjen
tw,
przewleke zaywanie benzodiazepin, miorelaksantw.
Pim ienn ictw o
A lthoff M : Physiotherapie. Lehrbuch der Schm erzth erapie, 2. Aufl., S. 551. Zenz
M , Jurna I (H rsg.), W issenschaftliche Verlagsgesellschaft, Stuttgart 2001
Bitsch T: M anuelle M ethoden der Schm erztherapie. In: Lehrbuch der Sch m erz
therapie, 2. Aufl., S. 357. Zenz M , Jurna I (H rsg.). W issenschaftliche Ver
D rechsel U: M yofaszialer Schm erz. In: Lehrbuch der Schm erztherapie, 2. Aufl.,
S. 611. Z e n z M , Jurna I (H rsg.), W issenschaftliche Verlagsgesellschaft, Stu t
tgart 2001
G rbli C, D om m erhod t J: M yofasziale Triggerpunkte - Pathologie und B eh a n
dlungsm glichkeiten. M an M ed 35: 2 9 6 -3 0 3 (1 9 9 7 )
169
170

G rbli C, D ejung B: N ichtm edikam entse Therapie m yofaszialer Schm erzen.
Schm erz 17 (6): 4 7 5 -4 8 0 (2 0 0 3 )
M ense S: N eurobiologische G rundlagen von M uskelschm erz. Schm erz 13 (1):
3 - 1 7 (1999)
Sim ons D G , M ense S: D iagn ose und Therapie m yofaszialer Triggerpunkte.
Schm erz 17 (6): 4 1 9 -4 2 4 (2 0 0 3 )
2.11. Bl orodkowy
Uszkodzenie w okolicy osi mzgowo-rdzeniowej midzy rogiem tylnym
i kor mzgow.
Moliwe przyczyny:
choroby naczyniowe (np. udar mzgu, krwotok, nieprawidowa bu
dowa lub czynno naczy),
0 stwardnienie rozsiane (czsto wystpowania blu: 23% chorych),
0 urazowe obraenia mzgu,
H jamisto rdzenia, jamisto opuszki,
guzy,
ropnie, wrzody,
choroby zapalne,
padaczka (czsto wystpowania blu: 2,8% chorych),
choroba Parkinsona (czsto wystpowania blu: 10% chorych).
Objawy
Objawy podstawowe:
Ble neuropatyczne w chorobach OUN.
Jako blu:
aden z opisw nie jest patognomiczny,
0 czsto bl piekcy, tncy, swdzcy, uciskajcy, rwcy, napadowy,
przeszywajcy,
alodynia, hiperestezja, hiperpatia, dyzestezja.
Natenie blu:
Rnie: od sabego a do blu nie do zniesienia.
2.11. B l orodkow y
Przebieg czasowy:
0 pocztek zazwyczaj bezporednio po wystpieniu uszkodzenia struk
tur orodkowego ukadu nerwowego,
3 zazwyczaj bl cigy, czsto dodatkowo przerywane napady blu,
po udarze mzgu: moliwa kilkuletnia przerwa w wystpowaniu do
legliwoci blowych,
stwardnienie rozsiane, jamisto rdzenia: bl moe by pierwszym
objawem, jednak moe si take rozwin w przebiegu choroby.
Lokalizacja:
Rozlega, czsto obejmuje wiksze obszary ciaa, miejsce dolegliwoci
czsto trudne do zlokalizowania: rozlane lub atwe do zlokalizowania,
powierzchniowo lub gboko.
Wpyw:
Liczne czynniki (bodziec skrny, ruch, stres, rozlunienie itd.).
Szczeglne formy:
bl wzgrzowy (zob. rozdz. 2.11.1),
uszkodzenia opuszkowe i mostowe (zob. rozdz. 2.11.2),
obraenia rdzenia krgowego, zesp poraenia poprzecznego (zob.
rozdz. 2.11.3).
Badanie fizykalne:
hipoestezja/hiperestezja,
parestezja/dyzestezj a/anestezj a,
rozlego i lokalizacja blu,
latencja.
Diagnostyka chorb OUN bdcych przyczyn dolegliwoci blowych,
tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny.
Objawy towarzyszce
Charakterystyczne dla choroby: monopareza, hemipareza, parapareza,
tetrapareza, zaburzenia czucia temperatury.
171
172
Rozpoznanie rnicowe
Neurogenna, nocyceptywna lub psychiczna choroba podstawowa.
Leczenie
Poniewa brakuje wskazwek dotyczcych sprawdzonych praktyk w le
czeniu blw orodkowych, leczenie prowadzone jest czysto empirycz
nie, wykorzystujc dowiadczenia kliniczne zdobyte w terapii innych
neuropatycznych chorb blowych:
---------------------- a i -i_n..' 1__ ___ 1J_____
Przy
blu
staym
Leczenie z wyboru
Inne moliwoci
am itryptylina
alternatyw nie 5 0 -7 5 m g w ie
czorem
od 5. tygodnia: dawkowanie
zalene od skutecznoci leczenia
i dziaa niepodanych
doksepina
od 3 x 10 mg do 3 x 50 mg
im ipram ina
od 1 0 - 1 0 - 0 mg do 2 5 - 2 5 - 0 m g
ldom ipram ina
od 1 0 - 1 0 - 0 m g do 2 5 - 2 5 - 0 mg
i
w razie niew ystarczajcej sku
tecznoci:
farm akoterapia zgodnie z tr j

stopniow ym schem atem lecze
nia blu wedug W H O
Przy
napa
dach
blu
gabapentyna
zwikszanie dawki w zalenoci
od dziaa niepodanych do
3 x 3 0 0 -9 0 0 mg na dob
karbam azepina
dob
od dziaa niepodanych do
2 - 4 x 4 0 0 mg
pregabalina
pocztkow o: 2 x 75 m g na dob,
od dziaa niepodanych do 2 x
300 lub 3 x 2 0 0 mg
baklofen
zwikszanie dawki co 3 dni
o 5 - 1 0 mg,
dawka zachowawcza: 60 mg na
dob
podaw ana w 3 - 6 oddzielnych
dawkach, m aks. 80 m g na dob
fenytoina
1 0 0 -3 0 0 m g na dob
kwas walproinowy
173
174
Pokonywanie stresu, wiczenia relaksacyjne, TENS.
Rokowanie
Ble orodkowe nale do dolegliwoci blowych, ktre s trudne do
opanowania, czsto leczenie nie przynosi adnych efektw lub jedynie
niewystarczajce zmniejszenie blu.

Polipragmazja, naduywanie rodkw sedatywnych, trankwilizerw
i lekw przeciwblowych.
2.11 o1 Bl wzgrzowy
Objawy
Objawy podstawowe:
Piekcy bl jednostronny (kontralateralnie), bl w grnej lub dolnej
koczynie (kontralateralnie).
Jako blu:
0 dyzestezyjny bl cigy,
napady przeszywajcego blu.
Przebieg czasowy:
Opniony pocztek po upywie 1-6 miesicy po uszkodzeniu.
Lokalizacja:
Charakterystyczny bl obejmujcy ca poow ciaa. Czasami jednak do
legliwo ta dotyka take mniejszych obszarw po jednej stronie ciaa (np.
bl wycznie w okolicy grnej lub dolnej koczyny, z udziaem lub bez
udziau odpowiedniej czci klatki piersiowej bd tuowia, zob. ryc. 27).
Przyczyny:
Udary niedokrwienne lub krwotoczne, guzy, operacje stereotaktyczne.
2.11.1. B l wzgrzowy
Ryc. 27. P rzyk ad y m oliw ych lo k a liz a c ji b lu w zgrzow ego.
Badanie fizykalne:
lekkie poraenie poowicze (hemiple
gia),
jednostronna dyzestezja,
powierzchniowy brak czucia po jednej
stronie ciaa (hemianestezja),
podwyszony prg blu po ukuciu
szpilk,
agodna poow icza ataksja (niezbor
no, zaburzenie koordynacji ru
chw),
hiperestezja,
El ruchy choreoatetotyczne,
O jednoimienne niedowidzenie poowi
cze (hemianopsja),
zaburzenia mowy.
Nie
wszyst
kie objawy s
niezbdne do
rozpoznania.
175
176
Tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny.
Objawy towarzyszce
Zob. badanie fizykalne.
Rozpoznanie rnicowe
Uszkodzenia struktur opuszlcowo-mostowych.
Leczenie
Nie istnieje standardowa terapia blw wzgrzowych. W wikszoci
przypadkw choroba ta okazuje si oporna na terapi.
Postpowanie terapeutyczne taicie jak przy leczeniu blw orodko
wych.
Psychoterapia, trening pokonywania blu i choroby, TENS.
Rokowanie
Ze.
Izolacja spoeczna, przewleke stosowanie trankwilizerw.
2 A l . 2. Uszkodzenia struktur peszkowo-mostwych

Przyczyna: najczciej zalcrzepica ttnicy dolnej tylnej mdku; guzy,
syringobulbia, stwardnienie rozsiane, uszkodzenia chirurgiczne.
Objawy
Zob. ryc. 28.
2 .11.2. U szkodzenia struktur opuszkow o-m ostow ych
Ryc. 28. Przykad uszkodzenia struktur opuszkowo-mostowych.
Po tej samej stronie (ipsilateralnie):

objawy mdkowe,
H parali mini krtani i garda,
zesp Hornera,
zaburzone czucie w okolicy twarzy.
Po przeciwlegej stronie (kontralateralnie):
E3 eliminacja odpowiedzi odruchowej na bodce blowe i utrata od
czuwania bodcw cieplnych od obrczy koczyny piersiowej z w
czeniem klatki piersiowej, koczyny grnej i dolnej,
ble dyzestezyjne w tym obszarze.
Objawy towarzyszce
Brak.
Rozpoznanie rnicowe
Inna przyczyna neurologiczna, bl wzgrzowy.
177
178
Leczenie
Jak przy blach orodkowych (rozdz. 2.11).
Leczenie nznpeniajace
Rokowanie
Ze.

2.11.3. Uszkodzenie rdzenia krgowego,

zespl poraenia poprzecznego^
Czsto wystpowania blw po uszkodzeniu rdzenia krgowego wy
nosi ok. 80%. Na spastyczno cierpi ok. 40% pacjentw.
Objawy
Objawy podstawowe
Utrata odczuwania bodcw poniej miejsca uszkodzenia. W okolicach
znieczulonych pojawiaj si ble (tzw. znieczulenie bolesne, anaesthesia
dolorosa) (rye. 29).
jako blut:
ffl
0
piekcy bl cigy,
dyzestezja, alodynia,
napady blu: nage i przeszywajce,
dyzestezyjny bl opasujcy na wysokoci uszkodzenia.
2.11.3. Uszkodzenie rdzenia krgowego, zesp poraenia poprzecznego
Ryc. 29. Lokalizacja blu przy uszkodzeniu rdzenia krgowego, zespole po

raenia poprzecznego.
Badanie fizykalne:
pareza i utrata czucia,
strefa hiperpatii w obszarze uszkodzenia,
B zanik mini poniej miejsca uszkodzenia.
Wane:
=> Porwnanie wyniku aktualnego badania neurologicznego z wcze
niejszymi (postp utraty odczuwania bodcw w dwch lub wicej
segmentach: wskanik pourazowej jamistoci rdzenia).
El ocena stabilnoci krgosupa: rentgen krgosupa, ewentualnie to
mografia komputerowa, rezonans magnetyczny,
kontrola przebiegu narastania deficytu neurologicznego: np. EMG,
SEP,
przy podejrzeniu dysfunkcji narzdw: stenie elektrolitw, param e
try wtrobowe, badanie moczu.
179
180
Objawy towarzyszce
Przewlekle owrzodzenia spowodowane przez ucisk, przewleke zakae
nia drg moczowych.
Rozpoznanie rnicowe
Wykluczenie niestabilnoci krgosupa mogcej stanowi przyczyn
blu, zaburze przemiany materii i gospodarki elektrolitowej.
Leczenie
Leczenie z wyboru
Przy blu
Nie istnieje terapia dajca pen gwa
cigym
rancj skutecznoci. Dlatego szcze

glnie wane jest interdyscyplinarne
podejcie do leczenia.
Inne moliwoci
Farmakologicznie:
am itryptylina
doksepina 3 x 1 0 mg
2. tydzie: 3 x 1 0 m g n a dob
im ipram ina
alternatywnie: 25 m g w ieczorem
od 1 0 - 1 0 - 0 m g do
3 .-4 . tydzie: 3 x 2 5 m g na dob
2 5 - 2 5 - 0 mg
klom ipram ina
od 5. tygodnia: dawkowanie zalene od
od 1 0 - 1 0 - 0 m g do
skutecznoci leczenia i dziaa n iep o
2 5 - 2 5 - 0 mg
danych
1
1
dostosow anie farm akoterapii zgodnie

z trjstopniow ym schem atem leczenia
blu wedug W H O
Cig dalszy na
do 3 x 50 mg
s. 181
2.11.3. Uszkodzenie rdzenia krgowego, zesp poraenia poprzecznego

Leczenie z wyboru
Inne moliwoci
Przy
gabapentyna
lcarbam azepina
napa
pocztkow o:
dowych
2 x 1 0 0 -2 0 0 m g na dob
atakach
blow ych
do 3 x 3 0 0 -9 0 0 m g na dob
do 2 - 4 x 4 0 0 mg
pregabalina
pocztkow o 2 x 75 mg,
do 2 x 300 lub 3 x 2 0 0 mg
fenytoina
1 0 0 -3 0 0 m g na dob
kwas walproinowy
W le
baklofen doustnie
baklofen podpajczynw kow o
czeniu
pocztkow o: 3 x 5 - 1 0 m g
2 - 3 x iniekcja prbna
spastycz-
zwikszanie dawki co 3 dni
noci
o 5 - 1 0 mg,
dawka zachowawcza: 60 mg
i
przy pozytywnym wyniku
na dob
podaw ana w 3 - 6 oddzielnych
dawkach, maks. 80 m g na dob
cige podaw anie leku przez
(u 2 0 -3 0 % pacjentw n iew y
zaim plantow an pom p
starczajca)
2 0 -1 5 0 pg na dob
Trening pokonywania blu i choroby, TENS, fizjoterapia w profilaktyce
lub terapii przykurczw, ewentualnie chirurgiczna korekcja przykur
czw.
Rokowanie
Ze.
181
182

Przewleke stosowanie benzodiazepin i trankwilizerw bez przerwania
stanw spastycznych.
Pimiennictwo
B aron R: M edikam entse Therapie bei n europathischen Schm erzsyndrom en. In:
pie, 2. Aufl., S. 65. Zenz M , Jurna I (H rsg.). W issenschaftliche Verlagsgesellschaft, Stuttgart 2001
B aron R: N europathische Schm erzen. D er lange W eg vom M echanism us zur m e
chanism enorien tierten Therapie. A naesthesist 49 (5): 3 7 2 -3 8 6 (2 000)
B aron R: D iagn ostik und Therapie neuropathischer Schm erzen. D tsch. rztebl.
103 (41): A 2 7 2 0 -A 2 7 3 0 (2 0 0 6 )
Boivie J: C entral Pain. In: Handboolc o f Pain M anagem ent, p. 3 0 5 -3 2 7 . W all PD,
M elzack R (eds.). C h urchill Livingstone 2003
N urm ikko T J: M echanism s o f central pain. C lin J Pain 16 (2 Suppl): S. 2 1 -2 5
(2 0 0 0 )
Stengel M , B ind er A, M aag R, B aron R: In: Praktische Schm erztherapie. S. 279.
B aron R, Stru m p f M (H rsg). Springer, H eidelberg 2006
i 2.12. Neuropatia cukrzycowa
__ ;

najczstsze powilcanie dugoterminowe cukrzycy typu I i II: u 10%
wszystkich cukrzykw, w Niemczech dotyka zatem ponad 600 000
pacjentw;
czsto wystpowania proporcjonalna do czasu trwania choroby:
u 35% pacjentw o przebiegu choroby duszym ni 10 lat.
Polineuropatia jest najczstsz postaci neuropatii cukrzycowej. Jednak
rwnie mononeuropatie wystpuj czciej w grupie cukrzykw ni
u niecukrzykw.
2.12. N europata cukrzycow a
Objawy
1.
P olin eu ro p atia cukrzycow a
Nasilone dystalnie piekce ble stp (burning feet).

Jako blu:
Palcy, widrujcy.
N atenie blu:
Od sabego do silnego.
P rzebieg czasow y:
Bl cigy.
Lokalizacja:
Zwaszcza koczyny dolne, bl nasilony w czciach dystalnych (ryc. 30).
Ryc. 30. Polineuropatia cukrzycowa.
183
184
Wywiad chorobowy:
mrowienie i nieznaczne zmiany czucia jako pierwszy zwiastun,
na pocztku choroba obejmuje dystalne czci koczyn,
pniej przenosi si take do proksymalnych czci koczyn,
najczciej zmiany s bilateralne, symetryczne,
dyzestezje, w niektrych przypadkach alodynia, hiperpatia,
czasami ble kujce o charakterze nerwoblu
od hipo- do arefleksji,
zesp niespokojnych ng (restless legs syndrome - RLS): niedajcy
si opanowa przymus poruszania nogami (zwaszcza w nocy); ulg
przynosi chodzenie i rozcieranie stp.
2. Monomeuropatia cukrzycowa
Objawy podstawowe:
Piekce ble w obszarze unerwienia przez dany nerw.
Jako blu:
Piekcy.
Natenie blu:
Od silnego do blu nie do zniesienia.
Przebieg czasowy:
Bl cigy.
Lokalizacja:
W przebiegu nerwu obwodowego lub czaszkowego. Z nerww czaszko
wych najczciej dotknite s nerwy III i IV.
Wywiad chorobowy:
O dolegliwoci obejmuj nagle jednostronnie nerw obwodowy lub
czaszkowy,
charakterystyczny przebieg przy zaangaowaniu III nerwu czaszko
wego:
- nage wystpowanie unilateralnie,
- ble okoooczodoowe w poczeniu z diplopi (widzeniem zdwo
jonym, podwjnym widzeniem),
- cika oftalmoplegia z przesuniciem poprzecznie w d gaki ocznej,
2.12. N europatia cukrzycow a
- ptoza i mioza,
- moliwe spontaniczne remisje,
ED z nerww obwodowych najczciej dotknite s nerw porodlcowy,
okciowy, udowy i strzakowy.
3.
A m io tro fia cukrzycow a
(inaczej mielopatia cukrzycowa)

Silne ble koczyn dolnych, uwydatnione w czci proksymalnej.

Jako blu:
Piekcy, widrujcy.
N atenie blu:
Od rednio silnego do blu nie do zniesienia.

P rzebieg czasow y:
Bl cigy, niekiedy przejciowa nieznaczna spontaniczna poprawa.

Lokalizacja:
lokalizacja blu w udach, okolicach poladkowych i na plecach,

H dopiero w pniejszym przebiegu choroby rwnie zaangaowanie
dystalnych czci koczyn,
na pocztku unilateralnie, po kliku tygodniach wystpowanie lcontralateralne w obrbie koczyn dolnych.
W yw iad chorobow y:
nasilona proksymalnie sabo koczyn dolnych,

czsto zanik mini poladkowych i udowych,
czsto u pacjentw cierpicych nawet na lekk posta cukrzycy.
B adanie fizykalne:
ogldanie:
- zaburzenia trofiki skry (= zmiany modzelowate),
- stawy Charcota (= dyslokacja koci stopy i destrukcja staww w
stopach): w ostrym stadium obrzki i przegrzanie z objawami
zwikszonego ukrwienia, w stadium przewlekym objawy niedo
krwienia,
185
186
palpacja (w niektrych przypadkach brak ttna na stopie),

badanie neurologiczne (zanione czucie temperatury i wibracji, od
hipo- do areflelcsji).
NCV,
badania neurofizjologiczne (zazwyczaj nie wnosz istotnych informa
cji, gdy obejmuj jedynie grube, zmielinizowane wkna nerwowe),
biopsja mini (w celu wykluczenia innych chorb, np. zapalenia
wielominiowego),
biopsja nerww (wybirczy zanik cienkich, niezmielinizowanych
wkien),
rentgen stp (rnicowanie midzy zapaleniem koci i szpiku, ostro
g koci pitowej, stawem Charcota, zamaniami),
tomografia komputerowa (w celu wykluczenia innych nieprawido
woci, np. ucisku wewntrzczaszkowego),
rezonans magnetyczny (w celu wykluczenia innych nieprawidowo
ci, np. zwenia kanau rdzeniowego).
Objawy towarzyszce
Zmienne.
Rozpoznanie rnicowe
toksyczna neuropatia alkoholowa, neuropatia uremiczna, guzy, neuropatia wynikajca z niedoboru witamin;
polineuropatia:
- niedokrwienie ttnicze,
- zamania,
- procesy zapalne w obrbie staww,
- zapalenie pow izi podeszwowej;
m ononeuropatia:
- ttniak zaopatrujcej ttnicy mzgowej,
- ucisk wewntrzczaszkowy;
amielopatia:
- zwenie kanau rdzeniowego,
- ttniak ttnicy rdzeniowej przedniej.
Leczenie
Leczenie z wyboru
Inne moliwoci
kwas alfaliponow y
(= kwas tiooctow y)
preparaty witam inow e (kom pleks B ,
|
am itryptylina
A lternatyw nie 5 0 -7 5 m g w ieczorem
niepodanych
duloksetyna
od 3 0 - 0 - 0 mg do 6 0 - 0 - 6 0 mg
doksepina
od 3 x 10 m g do 3 x 50 mg
im ipram ina
od 1 0 - 1 0 - 0 m g do 2 5 - 2 5 - 0 mg
klom ipram ina
od 1 0 - 1 0 - 0 m g do 2 5 - 2 5 - 0 mg
1
w b lach o charakterze nerw oblu
i
gabapentyna
karbam azepina
dob
3 x 3 0 0 -9 0 0 m g na dob
dziaa niepodanych do 2 - 4 x
4 0 0 mg
pregabalina
dawki w zalenoci od dziaa n iep o
danych do 2 x 3 0 0 lub 3 x 2 0 0 mg
baldofen doustnie
zwikszanie dawki co 3 dni o 5 -1 0
mg,
dawka zachowawcza: 60 m g na dob
podaw ana w 3 - 6 oddzielnych daw
kach, maks. 80 m g na dob
187
188

Leczenie z wyboru
Inne moliwoci
Leki przeciw depresyjne i przeciwpadaczkowe, ew entualnie poczone

z lekam i przeciw blow ym i:
i
m etam izol 4 x 1000 m g n a dob
celekolcsyb 2 x 1 0 0 -2 0 0 m g na dob
diklofenak 1 - 2 x 2 5 -1 0 0 m g na dob
ibuprofen retard 2 x 800 mg na dob
noci:

V
tyidyna/nalokson retard
od 3 x 100 m g do4 x 2 0 0 m g n a dob
na dob
m g na dob

noci:
rozway wskazania do zastosow ania
silnie dziaajcych opioidw :
np. m orfiny retard, rozpoczynajc od
3 x 1 0 m g na dob,
pow olnie dostosowywa dawk w
zalenoci od dziaa niepodanych
i skutecznoci
El optymalne ustawienie cukrzycy (cel podstawowy),
B TENS, akupunktura,
E metody psychologiczne (techniki relaksacji, pokonywania stresu,
hipnoza, biofeedeback).
Rokowanie
E Mae szanse na wyleczenie ze wzgldu na postp choroby podsta
wowej.
03 Moliwa jest znaczna poprawa jakoci ycia.
3 Przy mononeuropatii nerww czaszkowych po kilku dniach lub ty
godniach nastpuje czsto spontaniczna remisja choroby z cakowi
tym wyleczeniem (restitutio ad integrum).
U wikszoci pacjentw z amiotrofi nastpuje spontaniczna remisja
po upywie od 1 roku do 2 lat (cho czasami zostaj trwae lady
choroby).

Przewleke zaywanie benzodiazepin, lekw psychotropowych.
Pimiennictwo
B aron R: M edikam entse Therapie bei neuropathischen Schm erzsyndrom en. In:
B aron R, Jnig W : N europathische Schm erzen. In: Lehrbuch der Sch m erzth era
pie, 2. Aufl., S. 65. Zenz M , Ju rna I (H rsg.). W issenschaftliche Verlagsgesel
B aron R: N europathische Schm erzen. D er lange W eg vom M echanism us zur m e
chanism enorien tierten Therapie. A naesthesist 49 (5): 3 7 2 -3 8 6 (2 0 0 0 )
B aron R: D iagn ostik und Therapie neuropathischer Schm erzen. D tsch. rztebl.
103 (41): A 2 7 2 0 -A 2 7 3 0 (2 0 0 6 )
Jensen T S, B aron R: Translation o f Symptoms and signs into m echanism s in neuropathic pain. Pain 102: 1 -8 (2 0 0 3 )
Luft D: Sym ptom atische Behandlung schm erzhafter d iabetischer N europathien.
Internist 40 (2): 1 4 0 -1 4 7 (1 9 9 9 )
M ller-Felber W : D ie periphere N europathie b ei D iabetes m ellitus aus n eu ro lo
gischer Sicht. Internist 41 (4): 0 4 2 9 -0 4 3 3 (2 000)
Stengel M , B ind er A, M aag R, Baron R: N europathischer Schm erz. In: Praktische
Schm erztherapie. S. 279. B aron R, S tru m p f M (H rsg). Springer, H eidelberg
2006
189
190
i 2 .13.-Zapalenie trzustki (pancreatitis)

2.13.1. Ostre zapalenie trzustki
najczstsza przyczyna ostrych blw grnej czci jamy brzusznej,
ktre prowadz do koniecznoci hospitalizacji pacjenta,
szczyt zachorowalnoci: 4 0-60 lat,
czciej dotyka kobiety ni mczyzn.
Objawy
Objawy podstawowe:
Nagle pojawiajce si silne ble grnej czci jamy brzusznej.
Jako blu:
Przeszywajcy, kujcy.
Natenie blu:
Nieznony bl.
Przebieg czasowy:
Bl cigy trwajcy od kilku godzin do kilku dni.
Lokalizacja:
Nadbrzusze i w okolicy ppkowej z promieniowaniem do plecw, na
boki ciaa i do klatki piersiowej (ryc. 31).
Wywiad chorobowy:
nagy pocztek blu, czsto po nadmiernym spoyciu alkoholu,
El stae nasilanie si natenia blu,
El zaostrzenie si blu po posiku,
puchlina brzuszna z obron miniow,
wysoka temperatura, czstoskurcz, odwodnienie.
2.13.1. O stre zapalenie trzustki
Ryc. 31. Ostre i przewleke zapalenie trzustki.
Uwaga:
=* zagroenie wstrzsem
zaburzenia oddychania z hiperkapni i hipoksemi,
H przyczyny chorobowe tkwice u podstaw schorzenia:
- choroby drg ciowych (40-60% ),
- przewleke naduywanie alkoholu (20-40% ),
- leki (np. tiazydy),
- zaburzenia metaboliczne (np. schorzenia przytarczyc),
- miejscowe stany zapalne (np. wrzody odka).
ogldanie,
palpacja (obrona miniowa),
opukiwanie,
osuchiwanie (osabione szmery jelitowe, bazalne rzenie).
191
192
laboratorium:
- amylaza T, lipaza t , CRP t ,
- leulcocytoza, zagszczenie krwi (hemokoncentracja),
- hiperglikemia,
- hipoksemia,
- hipokalcemia,
EKG (zmiany podobne do zawau minia sercowego),
0 ultrasonografia,
wizualizacja jamy brzusznej na czczo,
tomografia komputerowa.
Uwaga:
^ Rozpoznanie ostrego zapalenia trzustki jest diagnoz kliniczn.
Objawy towarzyszce
nudnoci, wymioty,
wzdcia, niedrono jelit,
0 zaczerwienienie twarzy wywoane uwolnieniem substancji wazoalctywnych.
Najwaniejsze jednostki chorobowe w rozpoznaniu!

rnicowym
0
@
perforacja narzdw (np. perforacja odka),

ostre zapalenie pcherzyka ciowego,
ostra niedrono jelit,
zawal krezki,
kolka nerkowa,
zawal minia sercowego.
2.13.1. O stre zapalenie trzustki
Leczenie
Leczenie z wyboru
Inne moliwoci
Ze wzgldu na w yniszczajcy charakter blu terapia
m idazolam
przeciw blow a pow inna zosta wprow adzona przed
doylnie
rozpoczciem procesu diagnostycznego. Terapia prze

ciw blow a odbywa si na zasadzie k on cep cji etapowej:
1. krtki wlew doylny 2,5 g m etam izolu przez 15
m inut
iV
2. sabe opioidy doylnie, np. 100 m g tram adolu jak o
krtki wlew przez 15 m inut
iV
1V
3. silne opioidy doylnie,
np. 5 - 1 0 mg/godz. m orfiny doylnie
IV
4. znieczulenie zew ntrzoponow e, np. z bupiw akain
0 ,1 2 5 -0 ,2 5 % przez strzykawk/pomp autom atycz
n, 5 - 7 ml/godz.
w niektrych przypadkach tum ienie reakcji w egeta
tywnych,
np. 10 m g diazepamu doylnie
Terapia zachowawcza
nieprzyjm ow anie poyw ienia (okres k arencji)
uzupenianie pynw i elektrolitw
ywienie pozajelitow e
sonda odkowa (odprow adzanie wydzieliny)
leenie w ku
193
194
E terapia antybiotykowa,
cewnik doopucnowy:
- przy jednostronnych blach klatki piersiowej,
- 3 x 20 ml 0,25% bupiwakainy na dob maksymalnie przez 2 tygo
dnie.
Rokowanie
miertelno: 10%,
H u 85-90% pacjentw spontaniczna remisja po upywie 2 -5 dni.

Zagroenie zakaeniami przy stosowaniu metod inwazyjnych (leukocytoza).
213o20 Przewleke zapalenie trzustki

0 szczyt zachorowalnoci: 25-45 lat,
0 czciej dotyka mczyzn ni kobiety.
Objawy
Objawy podstawowe:
Stay, uciliwy bl w nadbrzuszu.
Jako blu:
Uciskajcy, widrujcy.
Natenie blu:
Zmienne.
Przebieg czasowy:
Przebieg o charakterze falowym, od kilku godzin do wielu dni.
2.13.2. Przew lekle zapalenie trzustki
Lokalizacja:
W nadbrzuszu i koo ppka z opasujcym promieniowaniem w kierun
ku plecw, czsto trudny do zlokalizowania.
Wywiad chorobowy:
0 nawracajce, napady blu niemajce charakteru kolki,
podczas ataku pojawia si cigy bl o zmiennym nateniu,
nigdy nie wystpuje cakowita remisja,
nasilenie si blu po posiku,
niewydolno endolcrynna.
Uwaga:
15% pacjentw jest insulinozalenych,
=* u pacjentw nieinsulinozalenych wynik testu tolerancji glukozy od
biega od normy,
niewydolno egzokrynna wystpuje u 50% pacjentw (biegunka
o charakterze tuszczowym (steatorrhoea), upoledzenie wchaniania
jelitowego),
przyczyna u > 70% pacjentw: przewleke naduywanie alkoholu.
Badanie fizykalne:
ogldanie,
0 palpacja (pseudocysta trzustki, powikszenie wtroby).
Q laboratorium:
- amylaza (warto w normie lub podwyszona),
- lipaza (warto podwyszona),
- leukocytoza,
- hiperglilcemia,
- hipertrjglicerydemia,
- hipokalcemia,
ultrasonografia (pseudocysta trzustki, marsko wtroby), wizualiza
cja jamy brzusznej na czczo (zogi wapnia - kamienie trzustkowe),
tomografia komputerowa,
endoskopowa pankreatografia (zwapnienie trzustki jako objaw patognomoniczny).
195
196
Uwaga:
0 Rozpoznanie przewlekego zapalenia trzustki jest diagnoz klinicz

n.
Objawy towarzyszce
Utrata masy ciaa.
Najwaniejsze jednostki chorobowe

w rozpoznaniu rnicowym
pseudocysta trzustki,
ttniak rozwarstwiajcy,
zapalenie puc,
ketokwasica cukrzycowa,
nowotwr trzustki.
2.13.2. Przew leke zapalenie trzustki
Leczenie
Leczenie z wyboru
Inne moliwoci
Leczenie choroby podstawowej

U nikanie poyw ienia i uywek m ogcych
wyzwala bl
Farmakoterapia:
ew entualnie w poczeniu ze rodkam i prze
czyszczajcym i lub przeciw biegunkow ym i
paracetam ol 4 x 1000 m g
\
l
(nie pow oduje zapar, niew ielki wpyw na
zwieracz O ddiego)
tram adol retard

3 - 4 x 1 0 0 -2 0 0 m g na dob
3 - 4 x 1 0 0 -2 0 0 m g na dob
\
m orfina retard od 3 x 10 mg do 3 x ? m g na
dob
hydrom orfon 2 - 3 x 4 - ? m g
lub inne silnie dziaajce
opioidy (zob. trjstopniow y
schem at leczenia blu w e
dug W H O )
do lekw przeciw blow ych m ona doczy

leki przeciw depresyjne:
am itryptylina
doksepina
od 3 x 10 m g do 3 x 50 mg
im ipram ina
od 1 0 - 1 0 - 0 m g do 2 5 - 2 5 - 0
mg
ldom ipram ina
od 1 0 - 1 0 - 0 m g do 2 5 - 2 5 - 0
mg
197
198

In n e m o liw o ci
B lo k ad y nerw w
W ycznie jak o terapia pom ostow a:
cew nik zew ntrzoponow y (m idzy Th5 i T h l2 )
3 x 1 0 m l bupiwakainy 0,25% na dob, maks.
2 tygodnie
W ycznie przy toczcych si w nadbrzuszu
procesach zoliwych:
blokada splotu trzewnego
2 0 - 4 0 m l bupiw akainy 0,25%
1
neuroliza splotu trzewnego
20 m l bupiwakainy 0,5% + 20 m l etanolu 96%
zakaz picia alkoholu, w niektrych przypadkach leczenie odwyko
we,
unikanie tustych pokarmw,
substytucja enzymw,
ywienie pozajelitowe przy duym upoledzeniu wchaniania,
El diagnostyka i leczenie psychologiczne.
Rokowanie
Dziki zastosowaniu objawowej terapii przeciwblowej u > 80% pa
cjentw obserwuje si zmniejszenie si blu w stopniu zadowalaj
cym.
Mae szanse na wyleczenie ze wzgldu na istniejc chorob podsta
wow (przewleky alkoholizm), ale moliwe jest znaczne poprawie
nie jakoci ycia.
2.13.2. Przew leke zapalenie trzustki

0 przewleke stosowanie benzodiazepin,
B leczenie opioidami w razie potrzeby,
u wielu pacjentw rozwija si wywoywane jatrogennie uzalenienie
psychiczne.
Pimiennictwo
A W M F Leitlinien. Pankreatitis. L eitlinie der G esellschaft f r Pdiatrische G a
stroenterologie und Ernhru ng 2 0 0 2 (w w w .aw m f-leitlinien.de)
Hanlcem eier U: V iszeraler Schm erz. In: Lehrbuch der Schm erztherapie, 2. Aufl.,
S. 751. Zenz M , Jurna I (H rsg.). W issenschaftliche Verlagsgesellschaft, Stu t
tgart 2001
H user W : D iagn ostik und Therapie viszeraler Schm erzen. In: Praktische
Schm erztherapie, S. 306. B aron R, S tru m p f M (H rsg). Springer, H eidelberg
2006
Jnig W: M echanism en viszeraler Schm erzen. In: Praktische Schm erztherapie, S.
295. B aron R, S tru m p f M (H rsg). Springer, H eidelberg 2006
Secknus R, M ssner J: Incidenz- und Prvalenzvernderungen der akuten und
chronischen Pankreatitis in D eutschland. C h iru rg 71 (3 ):2 4 9 -2 5 2 (2 0 0 0 )
Sulkowski U, Lange V, D inse P: D ie akute Pankreatitis. A naesthesist 4 7 (9 ):7 6 5 777 (1998)
199
3. O k ooop eracy jn a terapia blu
3. O k ooop eracyjn a terap ia blu
Cele ok ooop eracyjn ej terap ii blu:
zadowolenie pacjenta,
zmniejszenie blu z zapewnieniem dostatecznego bezpieczestwa
terapii,
ograniczenie niepodanych objaww, np. wymiotw,
E3 poprawa czynnoci narzdw i staww,
Bi skrcenie pooperacyjnej niedronoci jelit,
zmniejszenie zuycia tlenu przez misie sercowy,
zmniejszenie ryzyka zachorowania na choroby puc,
E zmniejszenie pooperacyjnej zachorowalnoci i miertelnoci,
skrcenie czasu trwania pobytu w szpitalu,
zapobieganie blom przewlekym.
E lem en ty okooop eracyjn ej terap ii blu
1. P rzed o p e ra cy jn a ro zm o w a w yjaniajca pacjentow i problem y
zw izane z:
blami pooperacyjnymi i koniecznoci terapii,

metodami leczenia blu (farmakoterapia, cewniki, PCA),
wypenianiem skali oceny blu (NRS, VAS).
2. A nalgezja ro zp o cz ta p rzed - lub rd op eracyjn ie.
3. P o o p eracy jn a o cen a blu (N R S, VAS) i d ok u m en tacja
naley rwnie oceni stan przytomnoci, czsto oddechow, rytm

serca oraz cinienie ttnicze.
4 . U stalan a indyw idualnie p o o p e ra cy jn a terap ia przeciw blow a
Bl jest przeyciem bardzo indywidualnym!

N iefarm ak ologiczn e rod k i w pyw ajce n a zm n iejszenie blu:
H wyjanienie pacjentowi przebiegu fazy okoooperacyjnej,

informacja o zdarzeniach blowych (spodziewanym nateniu, cza
sie trwania),
201
202
3. O k ooop eracy jna terapia blu
unikanie niepotrzebnych dziaa diagnostycznych, oszczdna dia

gnostyka,
najmniej inwazyjne techniki operacyjne, krtki czas trwania zabiegu
operacyjnego,
odpowiednie metody drenau, unikanie zbdnego drenau, moli
wie jak najkrtszy czas trwania drenau,
wybr narkozy w zalenoci od wielkoci ingerencji operacyjnej (np.
kombinacja dokanaowego podania opioidw i stosowania cewnika
zewntr zop onowego),
odpowiednia pozycja ciaa, wysokie uoenie tuowia, unierucho
mienie (szyna, gips),
waciwa mobilizacja/uruchamianie pacjenta,
krio- lub termoterapia, TENS,
techniki relaksacyjne.
Podstawowe zasady oitoooperacyjnej terapii przeciwblowej:
dostosowanie do indywidualnych potrzeb,
w niektrych przypadkach stosowanie przed- i pooperacyjnego
znieczulenia miejscowego (cewnik zewntrzoponowy, w obrbie
splotu),
wdroenie schematu kilkustopniowej terapii przeciwblowej,
El nieopioidowe leki przeciwblowe przed opioidami,
stopie I obowizuje zasadniczo u wszystkich pacjentw,
po operacji moliwie jak najszybsze przejcie na doustne podawanie
lekw,
niepodawanie lekw w postaci iniekcji dominiowych.
Przykad standardowej terapii
Moliwoci terapii standardowej dostosowuje si do indywidualnych
potrzeb pacjenta. Do lekw przeciwblowych docza si niekiedy adjuwanty (np. leki przeciwwymiotne, przeczyszczajce).
Terapi standardow prowadzi si z zaoenia do czwartego dnia po
przebytej operacji. Po tym czasie naley w razie potrzeby ustali plan
dalszego leczenia z lekarzem zajmujcym si terapi blu.
3. O kooop eracyjna terapia blu

Czas
L ecz en ie
P rz ed o p era -
In n e m o liw o ci
2 g paracetam olu w
cyjmie
doroli: dildofenak w czopkach
Po d o k an ao -
100 mg
w ym w prow a
dzieci: paracetam ol w czopkach
d zen iu leku
3 5 -4 5 mg/kg m asy ciaa
czopkach
op ioid ow ego
P rzy n a ciciu
S r d o p e ra cy jn ie
doroli: ketam ina doylnie 0,5
0,25 mg/kg m asy ciaa
mg/ kg m asy ciaa
S-ketam iny doylnie
uzupeniajco m iejscow e rod
ostrzykiw anie rany
ki znieczulajce w zalenoci
m iejscow ym rod
od rodzaju znieczulenia, przy
kiem znieczulajcym
spodziew anych silniejszych b
(np. podczas operacji
lach ew entualnie pooperacyjn a
przepukliny pachw i
kontynuacja leczenia z zastoso
nowej lub pobrania
w aniem cew nika (np. w obrbie
istoty gbczastej
splotu ram iennego z dostpu
z grzebienia koci
m idzy m in iam i pochyym i
biodrow ej)
przy op eracji ram ien ia z k o

niecznoci natychm iastow ego
u ruchom ienia pacjenta)
P o o p e ra cy jn ie
doroli: zabiegi na kociach
W sali
i tkankach m ikkich: 1 g Aspisolu' (acetylosalicylanu lizyny)
w ybudze
= 2 amp./100 m l NaCl w postaci

krtkiego wlewu przez 10 m i
nut; nie naley stosow a Aspisolu' przy zaburzeniach krzep
nicia, po im plantacji protez
niecem entow ych, po op eracjach
plastycznych
zabiegi w obrbie jam y brzusz
nej: 2,5 g m etam izolu/250 ml
N aCl w postaci krtkiego w le
wu przez 15 m inut
w razie niew ystarczajcego
zm niejszenia si blu:
doroli: 3 m g pirytram id u poda
wanego p o rcjam i co 5 m inut
203
204
Czas
Leczenie
W sali wybudze (c.d.)
dzieci: pirytram id 0,07 mg/kg

m asy ciaa podawany por
Inne moliwoci
cjam i, do czasu optymalnego

zm niejszenia si blu
po znieczuleniu m iejsco
wym: terapia przeciw blow a
poprzez zaoony cew nik
z zastosow aniem m iejsco
wych rodkw znieczula
jcy ch
po usuniciu cew nika lecze
nie ja k powyej
przekadanie pacjenta, gdy
znieczulenie miejscowe jesz
cze nie przestao cakowicie
dziaa: 1 g paracetamolu w
tabletkach przed przeniesie
niem na oddzia szpitalny
Oddzia
szpitalny
Etap I
leczenie podstawowe:
paracetam ol w czopkach lub
ibuprofen 3 x 600 m g na
dob
doustnie
5 x 1 g na dob
przy ograniczeniu przyjm o
w ania pokarm w :
1 -2 ,5 g metamizolu w postaci
krtkiego wlewu doylnego,
maks. co 4 godz.
lub
doylnie 1 g paracetam olu
farm akoterapia dorana przy

najsilniejszym nateniu
2 0 - 4 0 kropli tram adolu

przy zw ikszajcym si
blu (np. podczas wysiku)
zapotrzebow aniu na lek

przejcie do II etapu drabiny
analgetycznej
2 0 - 4 0 kropli m etam izolu

przy b lach spoczynkow ych
> N RS 3
Czas
Leczenie
Oddzia
szpitalny
(c.d.)
Etap II
Inne moliwoci
dodatkow o do etapu I
terapia podstawowa
buprenorfina podjzykowo 3 x 0,4 m g na dob
farm akoterapia dorana
oksykodon retard 2 x 5 - 2 0 mg
przy najsilniejszym nat
0,1 mg/kg m asy ciaa pirytra-
eniu blu
m idu w 100 m l 0,9% N aCl w
100 m g tram adolu w 100
postaci krtkiego wlewu, maks.
ml 0,9% N aCl w postaci
co 4 godz., najdalej do drugiego
krtkiego wlewu
dnia po op eracji
przy niew ystarczajcej

skutecznoci (N R S >
P C A (analgezja sterow ana przez
3) pow trzenie po 30
pacjen ta)
m inutach, w razie niew y
przykad dozowania:
starczajcej skutecznoci:
45 m g pirytram idu (3 amp. = 6
optym alizacja terapii p od
m l) w 39 m l 0,9% N aCl (w arto
stawowej po uprzedniej
cakow ita = 45 m l; 1 m l = 1 m g)
konsu ltacji z lekarzem
dawka obliczona z m iareczkow a

nia 0 ,0 3 -0 ,0 6 mg/kg m asy ciaa
pocztkow a dawka 3 - 5 mg
dawka pojedyncza P C A 1 ,5 -3
mg
okres zablokow ania 10 m inut
graniczna w arto wlewu w
okresie 4 godzin 30 mg
graniczna w arto wlewu w
okresie 12 godzin 45 mg
Terapia przeciw blow a w ok resie p o o p eracy jn y m - oglne p o stp o

w anie
cogodzinna dokumentacja blu w sali poznieczuleniowej za pomoc

sownej skali blu: brak blu (0), saby (1), redni (2), silny (3), bar
dzo silny (4),
niestosowanie opioidw w znieczuleniu miejscowym (wyjtek: bl
fantomowy),
niestosowanie opioidw, gdy nieopioidowe leki przeciwblowe wy
kazuj wystarczajc skuteczno,
205
206
3. O kooop eracy jna terapia blu
El niestosowanie opioidw u pacjentw niepoczytalnych i cierpicych

na demencj,
zatrzymanie w sali poznieczuleniowej pacjenta skarcego si na od
czuwalne natenie blu.
Pooperacyjna terapia przeciwblowa na oddziale szpitalnym - ogl
ne postpowanie
cogodzinna rutynowa kontrola natenia blu do 6 -8 godzin po
operacji,
0 nastpnie w razie potrzeby co 8 godzin intensyfikacja nadzoru w za
lenoci od stanu pacjenta,
0 pojawiajcy si bl lub sedacja jest oznak niedostatecznego bd
przesadnego stosowania terapii przeciwblowej!
naley niezwocznie poinformowa lekarza w wypadku:
- blu spoczynkowego w skali NRS > 3 lub wicej,
- skurczowego cinienia krwi >1 8 0 mm Hg lub < 90 mm Hg,
- ttna > 140 na minut lub < 50 na minut,
przy stosow aniu opioidw :
- narastajcej sennoci pacjenta, trudnoci w jego przebudzeniu,
- rytmu oddechowego < 8 na minut,
- spyconego lub powolnego oddechu,
- nasycenia O,: z sond nosow < 90%,
bez sondy nosowej < 85%.
Metoda szybkiej cieki (ang. fast tracie), np. w chirurgii jamy brzusz
nej - oglne postpowanie
znieczulenie zewntrzoponowe w odcinku piersiowym (jeli jest
moliwe do przeprowadzenia, ale nie jest obowizkowe przy stoso
waniu tej metody),
specjalistyczne zasoby i szkolenia personelu pielgniarskiego,
0 wczesne rozpoczcie ywienia,
wczesne uruchamianie pacjenta,
0 wczesne zwalnianie pacjenta (z oddziau intensywnej opieki me
dycznej bd obszaru obserwacyjnego, ze szpitala).
Warunki stosowania znieczulenia sterowanego przez pacjenta
0 caodobowa opieka i moliwo kontaktu z kompetentn osob (np.
dyur blowy),
3. O k ooop eracy jn a terapia blu
czujny, wsppracujcy pacjent,

odpowiednio dostosowana pompa,
arkusze monitoringu i dokumentacja,
monitorowanie oddychania,
regularne szkolenia personelu i pacjentw.
Pimiennictwo
A W M F: Behandlung akuter perioperativer und posttraum atischer Schm erzen.
L eitlinie der D eu tschen Interdisziplinren V ereinigung fr Schm erzth era
pie (19 9 9 ) (w w w .aw m f-online.de)
B ernd W, Seintsch H, A m stad R, B u rri G, W eber V: O rganisationsm odell der
postoperativen Schm erzth erapie am Beispiel eines K rankenhauses der R e
gelversorgung. A naesthesist 53 (6): 5 3 1 -5 4 3 (2 0 0 4 )
Em pfehlungen zur A kutschm erztherapie - M anual fr K liniken. A rbeitskreis
A kutschm erz der D G SS (2 0 0 1 ) (als pd f-D atei unter www.dgss.org)
W iebalck A, V anderm eulen E, Van A ken H, V anderm eersch E: Ein K onzept zur
V erbesserung der postoperativen Schm erzbehandlung. A naesthesist 44
(12); 8 3 1 -8 4 2 (1995)
Jage J, Tryba M , N eugebauer E, W u lf H, R othm und M , R om m ens P M , Bauer H,
Alcen, Van Alcen H: Postoperative Schm erztherapie - eine interdisziplinre
Notw endigkeit. D tsch. rztebl. 102 (6): A -361/B-300/C -28 (2005)
207
4.1. Trjstopniowy schem at leczenia blu w chorobach nowotworowych
4 . Leki w terap ii blu
4.1 oT r jsto p n io w y sch em a t le cz en ia b le

w ch o ro b a ch now otw orow ych
w edug W H O
Trjstopniowy schemat leczenia blu wedug WHO (drabina analgetyczna) (zob. ryc. 19) zosta stworzony jako narzdzie dydaktyczne
suce poprawieniu skutecznoci terapii przeciwblowej w chorobach
nowotworowych. Stopniowy schemat farmakoterapii implikuje wdro
enie lub wykluczenie danej metody terapeutycznej (np. radioterapii).
Celem farmakoterapii przeciwblowej jest poprawa jakoci ycia dziki
zmniejszeniu si blu, z uwzgldnieniem mogcych wystpi dziaa
niepodanych.
Drabina analgetyczna wedug WHO skada si z trzech stopni. Po
cztkowo zaleca si stosowanie nieopioidowych lekw przeciwblowych
(stopie I). W razie niedostatecznego zmniejszenia si blu nastpuje
doczenie opioidw o sabym dziaaniu (stopie II). Jeeli osignicie
skutecznego dziaania przeciwblowego nadal nie jest moliwe, stosuje
si opioidy o silnym dziaaniu w kombinacji z nieopioidowymi lekami
przeciwblowymi (stopie III).
W farmakoterapii blw przewlekych naley przestrzega nastpu
jcych trzech zasad:
Sposb przyjmowania leku:
w postaci doustnej, przezskrnej (nieinwazyjnie),
wedug schematu czasowego,
0 wedug planu stopniowego.
W miar moliwoci praktykuje si nieinwazyjne podawanie leku w
celu utrzymania samodzielnoci pacjenta. Czas trwania przerw mi
dzy przyjmowaniem kolejnych dawek musi by dostosowany do okresu
dziaania leku (ryc. 32).
209
210
4. Leki w terapii blu
R yc. 32. a) D o ra n e stoso w an ie zbyt sab y ch lekw p rzeciw b lo w y ch po w o

d u je w ystpow anie czsty ch , d u g otrw ay ch faz b lu ; b ) w y starczajco siln e
le k i p rzeciw b lo w e, p od aw ane w reg u larn y ch o d stp a ch i zg od n ie z ic h cza
sem d zia a n ia zap ew n ia j sta a n alg ezj.
Przy wyborze czasu przyjmowania leku naley uwzgldni rytm ycia

pacjenta (np. pierwsza dawka po przebudzeniu). Jeli jest to moliwe,
zaleca si stosowanie preparatw o opnionym uwalnianiu lub o du
gim czasie dziaania.
Rwnie terapi za pomoc lekw niebdcych analgetykami mona
przeprowadza stopniowo (np. zgodnie ze stopniowym schematem le
czenia blw neuropatycznych; zob. ryc. 20).
Wprawdzie dla wielu lekw ustalono dawkowanie standardowe, jed
nak zawsze naley przeprowadzi indywidualne miareczkowanie. Indy
widualne dawki stosowanego preparatu miareczkuje si na podstawie
skutecznoci dziaania leczniczego i wystpienia dziaa niepodanych.
Pojawiajce si dziaania niepodane musz zosta wyeliminowane
(np. nudnoci w fazie adaptacyjnej terapii opioidami - rodki przeciwwymiotne, zaparcia przy duszym stosowaniu opioidw - rodki
przeczyszczajce). Zapewnienie dostatecznej analgezji jest szczeglnie
4.2. Farm akoterapia blw p ochod zenia nienow otw orow ego
wane dla pacjentw z chorobami nowotworowymi. Dlatego w wypad

ku substancji z rodziny opioidw nie ma z gry ustalonej dawki mak
symalnej (wyjtek stanowi buprenorfma: efekt puapowy [w klinicznie
stosowanych dawkach brak tego efektu]).
Po wprowadzeniu farmakoterapii przeciwblowej naley regularnie
kontrolowa jej dziaanie lecznicze oraz dziaania niepodane (np. obraz
krwi i parametry wtrobowe w wypadku karbamazepiny). Bl to niejed
nokrotnie nie jedyna dolegliwo przysparzajca cierpienia pacjentom
z chorobami nowotworowymi. Czsto takie samo znaczenie maj objawy
towarzyszce chorobie lub terapii (nudnoci, wymioty, duszno, niepo
kj, lk, bezsenno). Kontrola objaww jest szczeglnie wana wanie
przy leczeniu paliatywnym pacjentw z chorob nowotworow.
4 02o F a rm a k o te ra p ia b l w
pochodzenia nienowotworowego
Gwne zasady drabiny analgetycznej wedug WHO stosuje si obecnie
rwnie w leczeniu blw pochodzenia nienowotworowego. U talach
pacjentw leczenie farmakologiczne naley wkomponowa w caocio
w koncepcj multimodalnej terapii przeciwblowej, ktra uwzgldnia
czynniki psychospoeczne wpywajce na utrzymywanie si blw prze
wlekych. Monoterapia farmakologiczna rzadko zapewnia sukces tera
peutyczny. Najczciej ta metoda nie jest wskazana.
U pacjentw z blami pochodzenia nienowotworowego naley szcze
glnie dokadnie rozway wybr i form stosowania lekw. Mamy tu
zasadniczo do czynienia z pacjentami cierpicymi na ble przewleke,
co pociga za sob konieczno wieloletniego przyjmowania lekw.
W ustalaniu leczenia trzeba zatem uwzgldni perspektyw dugoter
minowej farmakoterapii.
Pacjent musi zosta dokadnie poinformowany o dziaaniu leczni
czym i dziaaniach niepodanych kadego stosowanego leku, a zwasz
cza o potencjalnym ograniczeniu zdolnoci do prowadzenia pojazdw
mechanicznych i obsugi maszyn w wypadku lekw dziaajcych na
orodkowy ukad nerwowy (leki przeciwdepresyjne, leki przeciwpadaczkowe, opioidy).
211
212
Moliwoci stosowania nieopioidowych lekw przeciwblowych s

ograniczone gwnie ze wzgldu na wystpowanie odkowo-jelitowych dziaa niepodanych po ich dugotrwaym zaywaniu. Krwoto
ki odkowe spowodowane przewlekym zaywaniem NLPZ nale do
najczstszych przyczyn mierci.
Nie zanotowano wprawdzie adnego przypadku organotoksycznego
dziaania opioidw, ale dugoterminowe stosowanie lekw z tej grupy
powinno odbywa si pod starann kontrol lekarsk. Przed wprowa
dzeniem opioidw do terapii blw pochodzenia nienowotworowego
naley uwzgldni nastpujce kwestie:
0 weryfikacj wskaza na interdyscyplinarnym konsylium na temat
blu,
wykluczenie zaburze blowych wystpujcych pod postaci soma
tyczn lub choroby psychiatrycznej,
wykluczenie choroby uzalenieniowej,
ES dostateczn podatno pacjenta na leczenie.
Pacjentowi naley starannie wyjani warunki i cele terapii:
ograniczenia kognitywne (np. zaburzenia koncentracji), zwaszcza w
fazie adaptacyjnej,
niezdolno do prowadzenia pojazdw mechanicznych w fazie ada
ptacyjnej i po zmianie sposobu dawkowania,
prowadzenie przez pacjenta regularnej dokumentacji natenia blu
i dziaa niepodanych,
a poczenie farmakoterapii z aktywizujcymi metodami leczenia (np.
fizjoterapi), a w razie potrzeby z psychoterapi,
zakoczenie terapii opioidami przy pojawieniu si nieregularnoci
(np. w wypadku stosowania innych lekw ni przepisane przez lekarza,
zwikszania dawki, nieprzestrzegania zasad terapii uzupeniajcej).
W praktyce lekarskiej i podczas kontroli przebiegu leczenia przywizuje
si wag do nastpujcych kwestii:
wycznie jeden lekarz moe zleci stosowanie opioidw,
0 trzeba regularnie sprawdza, czy dziaanie leku jest zadowalajce
i czy nie wystpiy dziaania niepodane,
0 naley zmniejszy dawk lub powoli odstawia opioid, gdy zmiany w
przebiegu choroby podstawowej lub dziaanie innych rodkw tera
peutycznych wskazuj na zasadno takiego postpowania.
4.2. Farm akoterapia blw p ochod zenia nienow otw orow ego
Stosowanie opioidw w terapii blw przewlekych pochodzenia nieno

wotworowego naley niezwocznie przerwa, gdy:
H nie nastpio zmniejszenie si blu w stopniu wystarczajcym,
na pierwszy plan wysuwa si oddziaywanie na stan psychiczny (np.
uspokojenie, euforyzacja),
brakuje wsppracy ze strony pacjenta.
213
214
4.3. Nieopioidowe leki przeciwblowe
Leki przeciwblowe o dziaaniu przeciwzapalnym i przeciwgorczkowym

(przeciww skazania: 3. trym estr ciy, silne dolegliw oci wrzodowe)
Dziaania niepodane
Interakcje
INN
Dawkowanie
kwas
4 -(6 ) g na dob
- Oglne -
Zwikszenie stenia
acety
reakcje alergiczne
w osoczu i wzmoenie
losali
doustnie
dawka poczt
zaburzenia krzepnicia
dziaania:
cylowy
kowa doustnie:
krwi
- barbituranw
(ASS)
4 - 6 x 0 ,5 -1 g
niedokrwisto z niedobo
- digoksyny
Uwaga:
ru elaza
trombocytopenia
- zwizkw litu
- metotreksatu
- zagroenie ze
spoem Reyea
- Przewd pokarmowy -
- doustnych lekw prze
u dzieci
nudnoci i wymioty
ciwcukrzycowych
z wirusowym
zgaga
- hormonw tarczycy
zakaeniem
zapalenie odka
- sulfonamidw
przebiegaj
mikrokrwotoki
- kwasu walproinowego
cym z wysok
wrzody odka i dwu
Zmniejszenie stenia
gorczk
nastnicy
w osoczu i osabienie
- nieodwra
calne zaha
biegunki
dziaania:
zaburzenia czynnoci
- antagonistw aldo-
wtroby
zaburzenia czynnoci nerek
steronu
- lekw obniajcych
zmniejszone wydalanie
cinienie krwi
kwasu moczowego
- diuretykw pdowych
mowanie
agregacji
trombocytw
- Ukad oddechowy -
- lekw zwikszajcych
skurcze oskrzeli
wydalanie
astma polekowa
Zwikszone ryzyko
- Orodkowy ukad ner

wowy -
jelitowych przy jed no
diplopia, oczopls
czesnym przyjmowaniu
wymioty
preparatw kortykoste-
bl gowy
roidowych i/lub piciu
zawroty gowy
alkoholu
szumy uszne
Zwikszone wydalanie
dezorientacja
kwasu salicylowego przy
przy duych dawkach:
jednoczesnym zaywa
piczka, pobudzenie a do
niu antacydw
wystpienia drgawek
krwotokw odkowo-
4.3. N ieopioidow e leki przeciw blow e

D oko czenie ze s. 2 14
INN
Dawkowanie
Dziaania niepodane
Interakcje
diklofenak
1 5 0 -2 0 0 mg
(2 mg/kg m asy
ciaa) na dob
doustnie
dawka p ocztko
wa doustnie: 2 - 3
x 5 0 - 7 5 mg
zob. kwas acetylosalicylow y

w pojedynczych przy
padkach aseptyczne
zapalenie opon m zgo
w o-rdzeniow ych, ysienie,
zapalenie naczy k rw io n o
nych i zapalenie pcherzy
kw pucnych, uw raliw ie
nie na wiato
zob. kwas acetylo

salicylowy
zwiksza nefrotolcsyczno cyklosporyny
zwiksza skonno
do drgawek m zgo
wych przy jed n o
czesnym stosowa
niu antybiotykw
chinolonow ych
flurbi
profen
1 5 0 -3 0 0 mg na
dob doustnie
dawka pocztko
wa doustnie: 2 - 4
x 5 0 -1 0 0 mg

przy stosow aniu dugoter
m inow ym m niejszy od se
tek dziaa niepodanych
ni po A SS czy diklofenaku
zob. kwas acetylo

salicylowy
ibuprofen
1 6 0 0 -2 4 0 0 m g
na dob doustnie
dawka pocztko
wa doustnie: 2 - 4
x 4 0 0 -8 0 0 mg
doustnie

w pojedynczych przy
padkach aseptyczne
zapalenie op on m zgow ordzeniow ych
przy stosow aniu dugoter
m inow ym m niejszy od se
tek dziaa niepodanych
ni po A SS czy diklofenaku
zob. kwas acetylo

salicylowy
indom etacyna
7 5 -1 5 0 m g na
dob doustnie
dawka p ocztko
wa doustnie: 2 - 3
x 2 5 - 5 0 mg

wypadanie wosw
depresja
psychoza
do duy odsetek dziaa
niepodanych przy sto
sow aniu dugoterm inow ym
zob. kwas acetylo

salicylowy
zwiksza nefrotoksyczno cyklosporyny
naproksen
7 5 0 -1 2 5 0 m g na
dob doustnie
dawka p o cztko
wa doustnie: 2 - 3
x 2 5 0 -5 0 0 m g

w pojedynczych przy
padkach aseptyczne
zapalenie opon m zgow ordzeniow ych, wypadanie
wosw, uw raliwienie na
wiato
zob. kwas acetylo

salicylowy
215
216

L ek i przeciw b lo w e o d z ia a n iu p rzeciw g orczk ow y m
IN N
D aw kow anie
D z ia a n ia n iep o d a n e
In te ra k c je
m eta-
4 - 6 g na dob
- O g ln e -
moliwe nasilenie
m izol
doustnie
reakcje alergiczne (ast
dziaania antyko-
dawka pocztkow a
ma, agranulocytoza,
agulantw
doustnie: 4 - 6 x
wstrzs)
w poczeniu
5 0 0 -1 0 0 0 mg
wysypka polekow a
z chloroprom azyn
przeciw w skazania:
zaburzenia czynnoci
m oliwa h ip oter
zaburzenia czyn no
nerek
m ia
ci szpiku kostnego,
- S e rco w o -n a cz y n io -
nied obr dehydro
we -
genazy glukozo-6-
przy podaniu pozajeli
fosforanow ej,
towym: nied ocinienie,
ostra porfiria w tro
niestabiln o krenia
bowa
(przede wszystkim przy

szybkich iniekcjach)
p arace
6 g na dob doust
zob. kwas acetylosali
tam ol
nie (m aks. 100 mg/
cylowy
zwikszone ryzyko
neutropenii przy
kg m asy ciaa na
oglnie niski odsetek
jed noczesnym
dob)
dziaa niepodanych,
stosow aniu zydo-
dawka pocztkow a
dobra tolerancja, bardzo
wudyny (A Z T ),
doustnie:
niska aktyw no prze
zwikszona h e
4 - 6 x 5 0 0 -1 0 0 0 m g
ciwzapalna
przy przedaw ko
hepatotoksyczno
patotoksyczno
przy jed noczesnym
waniu:
stosow aniu lekw
pukanie o
indukujcych
dka i podanie
enzym y
N -acetylocysteiny
w celu ochrony
wtroby
4.3. N ieopioidow e leki przeciw blow e
Nieopioidowe leki przeciwblowe nie wykazujce dziaania przeciwgorczko

wego i przeciwzapalnego
INN
Dawkowanie
Dziaania niepodane
Interakcje
flupir-
600 (-8 0 0 ) m g na
- Oglne -
tyna
dob doustnie
reakcje skrne
ania lekw
dawka pocztkow a
m czliw o
zwiotczaj cych
doustnie: 2 - 4 x
p ocenie si
m inie, uspoka
1 0 0 -2 0 0 mg
zawroty gowy
jajcy ch i ham u j
nasilenie dzia
przeciwwskazania:
cych krzepnicie,
cholestaza
zaparcia
a take w zm o
encefalopatia
dolegliw oci odkowe
enie dziaania
w trobowa
w zrost w artoci param e
alkoholu
m iastenia rzeko-
trw w trobow ych
m oporana
n efo
270 m g na dob
- Oglne -
nasilenie dziaa
pam
doustnie
niep okj m otoryczny
nia trj cyklicz
dawka pocztkow a
wystpienie potu
nych lekw prze-
doustnie:
ciwdepresyj nych
3 x 3 0 -9 0 mg
N udnoci i w ym ioty
i inhibitorw
doustnie
sucho bony luzowej
MAO,
przeciwwskazania: ja m y ustnej,
zwikszona he-
ostry zawa m inia
zaburzenia w oddawaniu
patotoksyczno
sercowego,
ograniczona czyn
m oczu
- Sercowo-naczyniowe -
przy je d n o cz e
snym podaw aniu
paracetam olu
n o wtroby,
w zrost czstoci uderze
jaskra,
serca i cin ienia krwi
skpom ocz,
- Orodkowy ukad
nerwowy -
dolegliw oci spastyczne
utrata orien tacji

zaw roty gowy
halucynacje
sen no
217
218

Selektyw ne in h ib ito ry cy k lo o k sy g en azy -2 (in h ib ito ry C O X -2 )
P rzeciw w skazan ia bezw zgld n e:
niew ydolno serca
choroba nied okrw ienna serca
padaczka
zaburzenia ukrw ienia obwodowego ttniczego
krw otoki odkow o-jelitow e
cilde zaburzenia czynnoci w troby
cikie zaburzenia czynnoci nerek
choroba zapalna je lit
choroby naczyniow o-m zgow e
P rzeciw w skazan ia w zgldne:
wiek > 65 lat
C zas stoso w an ia leku:
maks. 6 m iesicy
D z ia a n ia n iep o d a n e
In te ra k c je
2 0 0 -(4 0 0 ) m g na
- Sercow o-naczyniow e -
moliwe nasilenie
dob doustnie
n ad cinienie
dziaania antylco-
dawka pocztko
zwikszenie czstotliw o
agulantw
wa doustnie:
ci rytm u serca
osabienie dziaania:
1 -2 x 1 0 0 -2 0 0 mg
- O glne -
- lekw m oczopd
reten cja pynw

wysypka
nych
- lekw obniaj
zawroty gowy
cych cin ienie t tn i
zapalenie garda
cze krw i
IN N
D aw kow anie
celekolcsyb
zapalenie nosa
zwikszenie nefro-
zakaenia grnych drg
toksycznoci przy
oddechow ych
p oczeniu z cyklo-
- Przew d pokarm ow y -
sporyn
ble brzucha
biegunka
niestraw no
wzdcia
refluks
etori-
1 x 6 0 -9 0 m g na
koksyb
dob
lum ira-
1 x 100 m g na
koksyb
dob
ja k celekoksyb
ja k celekoksyb
ja k celekoksyb
ja k celekoksyb
4.4.1. Sabe opioidy
4.4. Opioidy
4 A A . Sabe opioidy
Wskazania:
Drugi stopie terapii przeciwblowej zgodnie z zaleceniami WHO, gdy
stosowanie wycznie nieopioidowych lekw przeciwblowych nie jest
wystarczajco skuteczne.
Przeciwwskazania:
Wzgldne:
uzalenienie od opioidw,
0 zaburzenia wiadomoci,
zwikszona skonno do drgawek mzgowych,
choroby drg ciowych,
H niedocinienie ttnicze krwi przy hipowolemii,
0 obturacyjne i zapalne choroby jelit,
feochromocytoma,
przerost prostaty z zaleganiem moczu,
H zaburzenia czynnoci orodka oddechowego i czynnoci oddecho
wych,
stany podwyszonego cinienia rdczaszkowego.
Bezwzgldne:
13 n ie w y d o ln o o d d e c h o w a ,
piczka.
Dziaania niepodane:
Oglne:
bradykardia,
rozwj uzalenienia fizycznego,
H hipotensyjna reakcja ukadu krenia,
E3 wid, wysypka,
219
220
E3 sztywno mini,
13 dysregulacja ortostatyczna,
pocenie si.
Orodkowy ukad nerwowy:
depresja oddechowa,
ograniczenie zdolnoci poznawczych i czuciowych,
ble gowy,
zwenie renicy,
zawroty gowy,
uspokojenie,
wahania nastroju,
zmiany popdu pciowego (stumienie, rzadziej wzrost),
S napady drgawek mzgowych.
Przewd pokarmowy:
sucho bony luzowej jamy ustnej,
S zaparcia,
skurcze drg ciowych i trzustkowych,
zwikszenie napicia mini pcherza i zaburzenia w oddawaniu
moczu,
zwikszenie napicia mini gadkich,
H nudnoci, wymioty.
Ukad oddechowy:
skurcze oskrzeli,
obrzk puc.
4.4.1. Sabe opioidy

S a b e op ioid y
IN N
D aw kow anie
D z ia a n ia
In te ra k c je
n iep o d a n e
dihydro-
zalecana m ak
zob. powyej
- osabienie dziaania przy
kodeina
sym alna dawka
silniejsze zaparcia
jed noczesnym podaw aniu
dobow a dla
czciow ych agonistw i/
dorosych: 360
lub agonistw/antagoni-
m g doustnie,
stw (np. buprenorfiny)
dawka poczt
- zaham ow anie odkrztu
kowa doustnie:
szania plw ociny przy
2 -3 x 6 0 -1 8 0
jed noczesnym podaw aniu
mg
lekw wykrztunych
- nasilenie aktyw noci
dziaajcych orodkowo
lekw uspokajajcych (np.
benzodiazepin) i alkoholu
- m oliwe powane
dziaania niepodane w
poczeniu z inhibitoram i
MAO
nalokson
m aksym alna
ob. powyej
dawka dobowa
stosow anie postaci

o bezpored nim
dla dorosych:
tram adol
600 (- 9 0 0 ) mg
uw alnianiu nie
o opnionym
je s t zalecane ze
uw alnianiu
wzgldu na wikszy
doustnie,
p o ten cja uzale
dawka poczt
n iajcy spow o
kowa doustnie:
dowany efektem
2 - 3 x 5 0 -2 0 0
euforycznym ,
m g (retard)
niew ielkie zaparcia
m aksym alna
zob. powyej
dawka dobowa
nieznaczna depre
dla dorosych:
sja oddechow a
4 0 0 m g doustnie
dawka poczt
kowa doustnie:
2 - 3 x 1 0 0 -2 0 0
m g (retard)
zob. dihydrokodeina
zob. dihydrokodeina
221
222
4=4020 Silne opioidy

Przeciwwskazania i dziaania niepodane s takie same jak w punktach
przedstawionych w rozdziale 4.4.1. Sabe opioidy.
Silne opioidy
INN
Dawkowanie
Dziaania
niepodane
Interakcje
buprenorfina
zalecana m aksym alna

dawka dobowa dla d oro
sych: 4 - 5 m g podjzylcowo lub przezskrnie
dawka pojedyncza:
3 - 4 x 1 -6 tabl. a 0,216
mg lub 3 - 4 x 1 -3 tabl. a
0,432 m g podjzykow o
plaster przezskrny
uw alniajcy 5 pg/godz.,
10 pg/godz., 20 pg/godz.
w ym iana co 7 dni
plaster przezskrny
52,5 pg/godz. lub 70 pg/
godz. buprenorfiny
w ym iana co 72 godz.
czciow y agonista
z efektem puapowym
jednorazow o silny opioid
podany w form ie podjzykowej
zob. powyej
m niejsza
skonno do
zapar
ze wzgldu na
silne pow i
now actw o do
receptora przy
przedawkowa
niu wystpuj
tru d noci w
zantagonizo
waniu recep
tora
- osabienie dziaania
przy jed noczesnym
podaw aniu czciow ych
agonistw i/lub agonistw/antagonistw (np.
pentazocyny)
- zaham ow anie od krztu
szania plw ociny przy
jed noczesnym podaw a
niu lekw wylcrztunych
- nasilenie aktyw noci
dziaajcych orodkow o
lekw uspokajajcych
(np. benzodiazepin)
i alkoholu
system przezskrny:
przy m iejscow ej term oterapii lub przy stanie
gorczkow ym zagroe
plaster przezskrny
50 pg/godz., 75 pg/godz.,
100 pg/godz. fentanylu
w ym iana co (4 8 ) -7 2
godz.
brak dawki m aksym al
nej, ograniczenie w
postaci dostpnej p o
w ierzchni klejcej plastra
zob. powyej
ponadto:
som n olen cja
reakcje skrne
w m iejscu
podania
fentanyl
TTS
nie przedawkowaniem
w wyniku w zm oonego
w chaniania leku
zob. buprenorfina
przy m iejscow ej term oterapii lub przy stanie
gorczkow ym zagroe
nie przedawkowaniem
w wyniku wzm oonego
w chaniania leku
4.4.2. Silne opioidy

IN N
D aw kow anie
D z ia a n ia
In te ra k c je
n iep o d a n e
hydrom orfon
kapsuki retard a 4/8/16/24 mg,

brak dawki m aksym alnej,
przerw a m idzy kolejnym i
dawkami przy podaniu d ou st
nym (8 ) - 1 2 godz.,
tabletki retard a 8/16/32/64 mg
dawkami przy podaniu d oust
nym 24 godz
zob. powyej
zob. buprenorfina
lewom etadon
krople a 5 mg/ml
nym 8 -( 2 4 ) godz.
przy dugotrwaym stosowaniu
m oe doj do kum ulacji leku ze
wzgldu na jego dugi i zm ienny
okres ptrw ania w osoczu
b rak dawki m aksym alnej
zob. powyej
zob. buprenorfina
przypieszenie
przem iany
m aterii przy
jed noczesnym
stosowaniu
rifam picyny lub
fenytoiny
m o rfi
na
tabletki retard a
10/30/60/100/200 mg,
granulat retard a
20/30/60/100/200 mg,
dawkami przy doustnym p o d a
niu preparatw o opnionym
uw alnianiu 8 - 1 2 - ( 2 4 ) godz.
brak dawki m aksym alnej
zob. powyej
zob. buprenorfina
oksykodon
tabletki retard a 10/20/40 mg

nym (8 ) - 1 2 godz.
b rak dawki m aksym alnej
zob. powyej
wskazuje si na
mniejsze psychom im etyczne
zob. buprenorfina
tabletki retard a 10/5 mg

i 20/10 mg
dawkami 12 godz.
zob. powyej
wskazuje si na
sabsze dziaanie
zapierajce
nalolcson
dziaania niepo
dane w porw
naniu z m orfin
zob. buprenorfina
223
224
4.4.3. Dawki ekwiwalentne

Dawki ekwiwalentne dla sabych opioidw
INN
Dawka poje
dyncza
Przykad
dawkowania
(w mg na dob)
Nazwa
handlowa
(przykadowo)
m orfina doustna
10 m g retard
2 - 3 x 10 mg
M S T C ontinus'
tram adol
150 m g retard
3 - 4 x 150 mg
Tram al'
tylidyna-nalokson
100 m g retard
2 - 3 x 100 mg
V aloron' N
dihydrokodeina
90 m g retard
2 - 3 x 90 mg
D H C /DHC
Dawki ekwiwalentne dla silnych opioidw

INN
Dzienna
dawka
Przykad
dawkowania
Nazwa
handlowa
(przykadowo)
morfina doustna
doodbytniczo
podskrnie
doylnie
zew ntrzoponow o
p o dp aj czynw ko wo
60 mg
60 mg
20 mg
20 mg
6 mg
0,2 m g
3 x 20 mg
(o opnionym
uw alnianiu)
1 x 60 mg
(o opnionym
uw alnianiu)
M ST
M S T C ontinus
oksykodon doustny
4 0 - 6 0 mg
2 - 3 x 2 0 mg
(o opnionym
uw alnianiu)
O X Y G E SIC
hydrom orfon doustny
8 mg
2 - 3 x 4 mg
(o opnionym
uw alnianiu)
Palladon
lew om etadon doustny
1 0 -1 5 m g
1 x 1 0 mg
L -Polam idon
buprenorfina doustny
1,2 mg
3 x 0,4 m g
(podjzykow o)
Tem gesic
buprenorfina przezskrna
0 ,8 4 mg
35 pg/godz.
Transtec
fentanyl przezskrna
0,6 mg
25 pg/godz. na
4 8 - 7 2 godz.
D urogesic
4.5. Trjcyldiczne leki przeciw depresyjne
4.5. Trj cykliczne leki przeci wdepresyjne

Przeciwwskazania:
Jaskra, zaburzenia w oddawaniu moczu, niewydolno serca.
Trjcykliczne leki przeciwdepresyjne
INN
Dawkowanie
am itryptylina
retard
tlenek
am itryptyliny
1 0 -1 5 0 m g na
dob doustnie
dawka poczt
kowa:
10 m g (w ie
czorem ) na
dob
Dawk naley
dostosowywa
stopniowo!
Dziaania niepodane
- Orodkowy ukad nerwowy stany pobudzenia
spltanie
bezsen no
drenie
napady drgawek
m ioklonia
zwikszenie aknienia
- Przewd pokarmowy sucho bon y luzowej jam y

ustnej
zaparcia
dolegliw oci zwizane z m ik cj
Interakcje
nasilenie dzia
ania:
alkoholu
katecholam in
lekw dziaaj
cych na ukad
przyw spczulny,
neuroleptykw
dziaajcych
orodkow o
lekw uspokaja
jcy ch
- Sercowo-naczyniowe spadek cinienia ttniczego krwi

tachykardia
zaburzenie przew odnictw a
przy przedawkowaniu:
zaburzenia rytm u serca
Naley zachowa szczegln
ostrono w razie wczeniej
stwierdzonych zmian kardiolo
gicznych!
- Oglne zaburzenia czynnoci wtroby

(transam inazyT,
cholestaza)
zaburzenia czynnoci seksu
alnych
reakcje alergiczne
cinienie we wntrzu gaki
ocznej t
zaburzenia akom od acji
osabienie dzia
ania:
lekw h am u j
cych czynno
w spczulnego
ukadu nerw o
wego,
wysoki m eta b o
lizm pierwszego
przejcia
225
226

INN
Dawkowanie
Dziaania
niepodane
Interakcje
dolcse-
3 0 -1 5 0 m g na dob
zob. am itryptylina
zob. am itryptylina
pina
doustnie
-> silna sedacja
dawka pocztkow a:
3 x 1 0 mg na dob
D awk naley d ostoso
wywa stopniowo!
im ipra-
1 0 -5 0 mg na dob
m ina
doustnie
zob. am itryptylina
dziaania niep o
dane t
dawka pocztkowa:
skuteczno 4-
1 0 - 1 0 - 0 mg na dob
przez h orom o -
Dawk naley d ostoso
nalne rodki
antykoncepcyjne
wywa stopniowo!
i estrogeny,
stenie w osoczu
4- przez leki przeciwpadaczkowe
klom i-
1 0 -7 5 m g na dob
pram ina
doustnie
dawka pocztkowa:
1 0 - 1 0 - 0 mg na dob
Dawk naley d ostoso
wywa powoli!
zob. am itryptylina
zob. am itryptylina
4.6. Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny
4 .6 . Selektyw ne in h ib ito r y w ychw ytu

zw ro tn eg o sero to n in y (5 -H T )
i n o ra d re n a lin y (N A) (S S N R I)
Przeciwwskazania:
Cikie zaburzenia czynnoci nerek (klirens kreatyniny < 30 ml/min),
zaburzenia czynnoci wtroby, naduywanie alkoholu, jednoczesne sto
sowanie inhibitorw MAO, jednoczesne stosowanie inhibitorw CYP1A2.
INN
Dawkowanie
Dziaania
niepodane
dulolcse-
pocztkow o
tyna
1 x 30 m g na
- Orodkowy ukad
nerwowy -
leku w osoczu przez
Interakcje
podwyszenie stenia
dob doustnie
zawroty gowy, sen
leki silnie wice si
maks. 2 x 60
no
z biakam i osocza (np.
m g na dob
- Przewd pokarmo
wy -
digitolcsyn),
nudnoci, sucho
ryzyko zespou seroto-
doustne antylcoagulanty,
b on y luzowej jam y
ninow ego przy je d n o
ustnej, zaparcia, w y
czesnym stosowaniu
mioty, biegunka
inhibitorw M AO.
Naley zachow a ostro

no przy jed noczesnym
podw yszenie cin ie
stosow aniu SSR I, tr jcy -
nia ttniczego krwi
klicznych lekw przeciw-
rednio o 1 -2 m m Hg
depresyjnych, prepara
- Oglne -
tw zaw ierajcych dziu
pocenie si, zaburzenia
raw iec, wenlafaksyny,
czynnoci seksualnych,
tryptanw, tram adolu,
zm niejszen ie aknienia
tryptofanu.
227
228
4.7. Leki przeciwpadaczkowe-----L ek i p rzeciw pad aczkow e

IN N
D aw kow an ie
karb a-
D z ia a n ia n iep o d an e
In te ra k c je
6 0 0 -1 2 0 0 mg
- O rod k ow y u k ad
przeciwwskazania:
m aze-
na dob d o
nerw ow y -
zaburzenia czynnoci
pina
ustnie
wyrane zm czenie
wtroby
b lok AV
dawka poczt
zaw roty gowy
kowa doustnie:
ble gowy
zm niejszone stenie
2 x 100 m g na
ataksja
w osoczu:
dob
podw jne widzenie, o cz o
- fenobarbital
Dawk naley
dostosowywa
pls,
szum w uszach
zwikszone stenie
stopniowo!
zaburzenia m owy
w osoczu:
(przynajm niej
- P rzew d p o k arm o w y -
- antybiotyki m a k ro -
przez 4 tygo
nudnoci
lidowe
dnie)
w ym ioty
- acetazolam id
stenie w
such o bon y luzowej
- propoksyfen
osoczu:
ja m y ustnej
- danazol
5 -1 0 pg/ml
- U k a d od d ech ow y -
- nikotynam id
sam oindukcja
zapalenie pcherzykw
- dezipram ina
-> szybsza
pucnych
uwaga: czenie
lekw przeciwpa-
elim inacja
zapalenie puc
zw knienie puc (rzadko)
daczkowych!
- O g ln e -
induktor enzymw!
derm atozy
-> zesp Lyella
y -G T t (zw ikszony m eta
bolizm , rzadko taczka)
zaburzenia czynnoci
nerek (rzadko)
zaburzenia procesu krzep
nicia
- S to so w a n ie d u g o te rm i
now e leukopenia o podou
alergicznym
tro m b ocy top en ia (rzadko)
- teofiliny i in.
4.7. Leki przeciwpadaczkow e

C ig dalszy ze s. 228
INN
Dawkowanie
Dziaania niepodane
Interakcje
gaba-
3 0 0 -2 7 0 0 mg
- Orodkowy ukad nerwowy -
przeciw w ska
pentyna
na dob d o
zm czenie
zania:
ustnie
zawroty gowy
ostre zapalenie
dawka poczt
ataksja
trzustki,
kowa doustnie:
dostpno
3 x 100 m g na
nudnoci
biologiczna 4
dob
w ym ioty
przy je d n o cz e
Dawk naley
- Oglne -
snym stosow a
dostosowywa
przyrost m asy ciaa
niu antacydw
stopniowo!
obrzki
zaw ierajcych
m agnez lub
glin
fenyto-
1 0 0 -6 0 0 m g na
ina
dob doustnie
zm czenie, zawroty gowy
oso czu t w
dawka poczt
ataksja
wyniku dzia
kow a doustnie:
podw jne widzenie, oczopls
ania:
300 mg na
spltanie
- chloram fe
dob
depresja
nikolu
stenie w
stenie w
- Oglne -
- pochodnych
osoczu: 3 -1 8
hiperplazja dzise
kum aryny
pg/ml
dugi okres
nad m ierne ow osienie przedra

m ion (hipertrichoza)
- sultiam u
- izoniazydu
ptrw ania
rogow acenie alergiczne
zwikszenie
i opnione
nadm ierne ow osienie (hirsutyzm)
toksycznoci
dziaanie
osteoporoza
m etotreksatu
prega-
1 5 0 -6 0 0 m g na
Intensyfikacja
balina
dob doustnie
zm czenie, senno
poopioidow ego upoledze
dawka poczt
zawroty gowy, utrata orientacji,
kowa doustnie:
niew yrane widzenie
nia czynnoci
2 x 75 m g na
poznawczych
dob
sucho b on y luzowej jam y
i zaburze
Daw k naley
ustnej
duej m o to
dostosowywa
zaparcia
ryki, nasilenie
stopniowo!
- Oglne -
dziaania
zwikszone aknienie
etanolu i lora-
przyrost m asy ciaa
zepamu
Cig dalszy na s. 2 30
229
230
4. Leid w terapii blu

Dziaania niepodane
Interakcje
6 0 0 -1 2 0 0 m g na
interakcje
dob doustnie
n udnoci
z lekam i
w ym ioty
wpyw ajcym i
INN
Dawkowanie
kwas
w alproinowy
dawka p oczt
kowa doustnie:
- Oglne -
na czynno
3 x 200 m g na
zm czenie
trom bocytw
dob
wypadanie wosw
stenie
przyrost m asy ciaa
w osoczu:
tro m b ocy top en ia ->
6 0 -1 0 0 pg/ml
niekiedy zaburzenia procesu

k rzepnicia
niew ydolno w troby w w y
padku w czeniej uszkodzonego
narzdu
4.8. Tryptan
4.8. Tryptan------------------------- ---------------Przeciwwskazania:

Skurcze naczy wiecowych, objawowa choroba niedokrwienna serca,
stan po zawale serca, objawowe nadcinienie ttnicze, choroba Raynauda, niewydolno wtroby i nerek, cia, okres karmienia, wiek dziecicy,
wiek > 65 lat.
Tryptan
INN
Dawkowanie
Dziaania niepodane
Interakcje
almotryptan
dawka poje
dyncza:
12,5 mg do
ustnie
maksymalna
dawka dobowa:
25 mg
- Orodkowy ukad nerwowy spltanie

zawroty gowy
zmczenie
sennosc
zaburzenia widzenia
ryzyko skur
czu naczyn
wiecowych
t przy je d
noczesnym
stosowaniu
ergotaminy
i innych
antagonistw
receptora
H T1
- Sercowo-naczyniowe wzrost cinienia ttniczego krwi

skurcze naczy wiecowych serca
bradykardia
tachykardia
koatanie serca
- Oglne w rnych obszarach ciaa:

mrowienie, ble, uczucie cikoci
i ucisku
eletryptan
dawka poje
dyncza:
40-80 mg
doustnie
maksymalna
dawka dobowa:
160 mg
zob. almotryptan
zob.
almotryptan
frowatryptan
dawka poje
dyncza:
2,5 mg doustnie
maksymalna
dawka dobowa:
5 mg
zob. almotryptan
zob.
almotryptan
231
232

INN
naratryptan
Dawkowanie
Dziaania
niepodane
Interakcje
dawka pojedyncza:
zob. alm otryptan
zob. alm otryptan
zob. alm otryptan
zob. alm otryptan
zob. alm otryptan
zob. alm otryptan
zob. alm otryptan
zob. alm otryptan
2,5 m g doustnie
m aksym alna dawka
dobowa:
5 mg
rizatryptan
dawka pojedyncza:
10 m g doustnie
m aksym alna dawka
dobowa:
20 mg
sum atryptan
dawka pojedyncza:
5 0 -1 0 0 mg doustnie
25 m g doodbytniczo
20 mg donosow o
6 m g podskrnie
m aksym alna dawka
dobowa:
200 m g doustnie
50 m g doodbytniczo
40 m g donosow o
12 m g podskrnie
zolm itryptan
dawka pojedyncza:
2,5 m g doustnie
m aksym alna dawka
dobowa:
5 mg doustnie
4.9. Leid zapobiegajce m igrenie
4.9. Leki zapobiegajce migrenie

Leki zapobiegajce migrenie
INN
Dawkowanie
Dziaania
niepodane
Interakcje
flunary-
5 - 1 0 m g na dob
doustnie (w ieczo
- Orodkowy ukad
nerwowy -
potguje efekt
zyna
rem )
zm czenie
wywoanego
przeciwwskazania:
hiperkineza
alkoholem , tran-
depresja
kwilizeram i
dystonie ogniskowe
drenie
parkinsonizm
okres karm ienia
depresja
cia
zdolno reagowania
otyo
n a bodce 4
rodzinne obcienie
- Przewd pokarmo
wy -
chorob Parkinsona
uspokojenia
nudnoci
b l odka
- Oglne zwikszenie aknienia

m eto-
5 0 -2 0 0 mg na dob
prolol
doustnie
- Orodkowy ukad
nerwowy -
spow alnia p o
now ny wzrost
poziom u stenia
dawka pocztkowa:
50 mg w ieczorem
zm czenie
stan wyczerpania
cukru we krw i po
Dawk naley d osto
fizycznego
podaniu insuliny
sowywa stopniowo!
spltanie
lub doustnych
przeciwwskazania:
ble gowy
rodkw przeciw
zaburzenie w entyla
cukrzycow ych,
cji typu obtu racyj-
- Przewd pokarmo
wy -
nego
dolegliw oci w obrbie
lekw przeciw arytm icznych
zaburzenia rytm u
grnej czci jam y
serca o charakterze
brzusznej
bradykardii
nu dnoci
blok przedsionkow o- w ym ioty

kom orow y stopnia
biegunka
II i III
- Oglne -
cukrzyca
wysypka
wid
Cig dalszy na s. 2 3 4
nasila dziaanie
233
234

INN
Dawkowanie
pizotifen
0 ,5 -1 ,5 m g na dob
Dziaania
niepodane
- O rodkow y ukad
Interakcje
nasilenie dziaania
doustnie
nerw ow y -
tranlcwilizerw,
dawka pocztkow a:
zm czenie
lekw antyhi-
0,5 m g w ieczorem
nuliwo m ini
stam inow ych
Dawk naley d osto
- Przew d p o k arm o
i alkoholu na
sowywa stopniowo!
wy -
orodkow y ukad
przeciwwskazania:
sucho bony luzowej
nerwowy
jask ra
ja m y ustnej
przerost prostaty
zaparcia
choroba n ied o
- O glne -
krw ienna serca
zwikszenie aknienia
propra
4 0 -2 4 0 m g na dob
zob. m etoprolol
nolol
doustnie
dawka pocztkow a:
40 m g w ieczorem
Dawk naley d osto
sowywa stopniowo!
przeciwwskazania:
zob. m etoprolol
C ig dalszy na s. 235
zob. m etoprolol
4.9. Leki zapobiegajce m igrenie

D oko czenie ze s. 2 34
IN N
D aw kow anie
D z ia a n ia
In te ra k c je
n iep o d a n e
topiram at
2 5 -2 0 0 mg
- O rod k ow y ukad
obnione stenie
doustnie
nerw ow y -
topiram atu w osoczu

krw i w wyniku dziaa
dawka poczt
parestezje
kowa:
zm czenie
nia fenytoiny i karba-
25 m g w ieczo
zaburzenia pam ici
mazepiny,
rem
obnienie zdolnoci
niszy poziom digolc-
Dawk naley
reagow ania na bodce
syny w surow icy krwi,
dostosowywa
- P rzew d p o k a r
m niejsza skuteczno
stopniowo,
m ow y -
rodkw antykoncep
przeciw w ska
nu dnoci
cyjnych,
zania:
zm niejszenie a k
doustne leki prze
niew ydolno
nienia
ciwcukrzycowe:
nerek, kam ienie
spadek m asy ciaa
podw yszone stenie
nerkow e, jaskra
- O g ln e -
w osoczu krw i w
wskoktowa
zaburzenia sm aku
wypadku m etform iny,

obnione stenie w
osoczu krw i w wypad
ku pioglitazonu,
nasilenie dziaania
alkoholu i innych sub
stan cji odurzajcych
na orodkow y uldad
nerwowy, opnienie
rozkadu am itryptyliny, haloperidolu,
propranololu
235
236
4.10. Kor tyko steroidy

Przeciwwskazania wzgldne:
Poczenie z NLPZ.
Kortykosteroidy
INN
Dawkowanie
(indywidualne!)
Dziaania
niepodane
Interakcje
be-
dawka pocztkow a doustnie:
zob. deksam e-
zob. deksam e-
tam eta-
2 - 4 m g na dob
tazon
tazon
zon*
dawka zachowawcza:
0 ,5 -1 ,5 m g na dob doustnie
4 - 2 0 m g na dob doylnie
RAW = 30
RM W = 0
kortyzol
dawka pocztkow a:
zob. deksam e-
zob. deksam eta-
6 0 -2 0 0 m g na dob doustnie
tazon i predni-
zon i prednizolon
dawka zachowawcza:
2 0 - 4 0 m g na dob
zolon
1 0 0 -5 0 0 mg na dob d o
ylnie
RAW = 1
RM W = 1
kortyzon
pocztkow o:
zob. deksam e-
zob. deksam eta-
25 mg na dob doustnie
tazon i predni-
zon i prednizolon
m aksym alnie: 100 m g na
zolon
dob doustnie
RAW = 0,8
R M W = 0,8
4.10. K ortykosteroidy
Cig dalszy ze s. 2 36
INN
Dawkowanie
(indywidualne!)
deksam etazon*
dawka p ocztko
wa doustnie:
4 - 8 - 2 4 m g na
dob
m aksym alnie
100 m g na dob
doustnie
szybkie zm n iej
szenie dawki!
(przez 1 tydzie)
dugi czas dzia
ania
lek z w yboru
RAW = 30
Dziaania niepodane
Interakcje
osabienie
bezsen no
stany lkowe i napiciow e
dziaania
lekw przeciwlcrzepli-
depresja, psychozy
prg pobudliw oci drgawko
wej 4
- Przewd pokarmowy w rzody odka
- Oglne dziaanie kataboliczne ->

zanik: skry, skry waciwej,
nadnerczy
osteoporoza
m iopatia steroidowa
trdzik steroidowy
rozstpy o row ofioletow ym
zabarw ieniu (stria e ru b ra e)
zesp Cushinga
cukrzyca (glukoneogeneza t ,
utylizacja glukozy i
otyo tuowia
twarz ksiycow a
trom boza
k ru ch o naczy wosowatych
wych i an
tybiotykw
doustnych,
przypiesze
nie rozkadu
leku przez
barbiturany,
fenytoin,
rifam picyn
i in. (ind uk
cja enzy
mw)
uwaga:
poczenie
z N L PZ dziaania
niepodane
w obrbie
odka
i je lit t
od porn o na zakaenia 4
cin ienie rdoczne t
transam inazy T
fluokortolon *
dawka p o cztk o
wa doustnie:
2 0 -1 0 0 m g na
dob
dawka zach o
wawcza:
5 - 2 0 m g na dob
doustnie
RA W = 5
RM W = 0
zob. deksam etazon
zob. deksa
m etazon
237
238

D ok o czenie ze s. 2 37
INN
Dawkowanie
(indywidualne!)
Dziaania niepodane
Interakcje
m etyloprednizolon
dawka pocztkow a
doustnie:
1 2 -8 0 m g na dob
dawka zachowawcza:
4 - 1 6 m g na dob
doustnie
4 0 - 8 0 m g na dob
doylnie
RA W = 5
RM W = 0
zob. deksam etazon
zob.
deksam etazon
prednizolon
dawka pocztkow a
doustnie:
3 0 -1 0 0 mg na dob
dawka zachowawcza:
5 -1 5 m g na dob
doustnie
RA W = 4
R M W = 0,6
zob.
deksam etazon
dodatkowo:
dziaanie
glikozydw
nasercow ych t
(hipolcalem ia)
hipolcalem ia 1 1
w poczeniu
z lekam i m o
czopdnym i lub
rodkam i prze
czyszczajcym i
triam cinolon *
dawka pocztkow a
doustnie:
4 - 4 8 m g na dob
dawka zachowawcza:
indyw idualne
8 0 -2 0 0 m g doylnie
RAW = 1
RM W = 0
nudnoci
w ym ioty
- O g ln e zm czenie
wypadanie wosw
przyrost m asy ciaa
trom b ocy top enia ->
niekiedy zaburzenia pro
cesu krzepnicia krw i
przy istn iejcy m ju w cze
niej uszkodzeniu wtroby
ryzyko je j niew ydolnoci
hipolcalem ia (zasadow ica)
hipernatrem ia
obrzki
nad cinienie ttnicze krw i
zob. deksam etazon
zob.
deksam etazon
* Zwizki zaw ierajce fluor

K ortyzol: skuteczno przeciw zapalna w zgldna (Relative antiphlogistische W irksam keit
= 1 RAW )
skuteczno m ineralokortykosteroidow a w zgldna (Relative m in eralocorticoid e
W irksam keit = 1 R M W )
4.11. Inh ibitor osteoklastw (bifosfonian)
4.1 k-Inhibitor osteoklastw (bifosfonian)

Inhibitor osteoklastw
INN
Dawkowanie
Dziaania niepodane
ldo-
4 0 0 -3 2 0 0 m g na dob
przy doustnym podaw aniu
nasilenie dzia
dronat
doustnie
leku zaburzenia odko-
ania leku przez
Interakcje
zalecane:
w o-jelitow e
aminoglilcozydy
800 m g na dob
ham ow anie m ineralizacji
oglnie:
doustnie przez 3
ryzyko zam a
zm niejszona ab
m iesice
zm iany w nerkach
sorp cja: wapnia
300 m g na dob d o
skurcz oskrzeli przy astm ie
i elaza
ylnie przez 5 dni
wywoywanej przez ASS
interakcje z m a
9 0 0 -1 5 0 0 mg w p o je
transam inazy t
gnezem i anta-
dynczym wlewie
cydam i
eti-
5 mg/kg m asy ciaa
osteom alacja: zaburzenia
dronat
doustnie przez 6
m ineralizacji (dugoter
m iesicy (= 400 mg
m inow o przy > 1 0 mg/
na dob doustnie)
kg m asy ciaa na dob
alternatyw nie:
doustnie)
- 20 mg/kg m asy
ble koci i artropatie
ciaa doustnie przez 1
nieznaczne zaburzenia
m iesic
odkow o-jelitow e: b ie
gunka, w ym ioty i in.
- 3 0 0 -6 0 0 m g na
dob doylnie przez
zagroenie zam aniam i
5 dni
sabo m in i proksy-
Z nalezienie waciwej
m alnych
dawki je st bardzo
zwikszenie stenia
trudne.
jo n w fosforanow ych w
osoczu la" w i
zm iana sm aku przy po d a
w aniu doylnie (5% )
zaburzenia procesu hem atopoezy: leuko-, p ancy
topenia
uszkodzenie nerek
zapalenie trzustki
depresja
h alucynacje
zob. klodronat
239
240

IN N
Dawkowanie
Dziaania niepodane
Interakcje
ibandronat
dawka pojedyncza:
zob. klod ronat
zob.
osoczow e stenie
dodatkowo: nasilenie procesu
klodronat
w apnia < 12 m g% :
uszkodzenia nerek
2 m g doylnie
osoczow e stenie
w apnia > 1 2 mg%:
4 m g doylnie
pam idronat
30 m g na tydzie
objaw y grypopodobne: wy
zob.
doylnie przez 1,5
soka tem peratura i in. (10%
klodronat
m iesica
pacjentw )
60 m g na 2 tygo
[reakcja ostrej fazy]
dnie doylnie przez

1,5 m iesica
m iejscow e zakrzepowe zapa

lenie y gboldch
alternatywnie:
ble koci
C a++ w osoczu < 1 2
nasilone zaburzenia odko-
m g%: 1 5 -3 0 mg
w o-jelitow e
C a++ w osoczu
doustnie: wymioty, nudnoci,
1 2 - 1 4 m g% : 3 0 -6 0
biegunka, dyspepsja
mg
zaham ow anie m ineralizacji
C a++ w osoczu
zm iany w nerkach
1 4 -1 6 m g% : 6 0 -9 0
mg
zapalenie twardwki, zapale
Ca++ w osoczu > 1 6
nie spojw ek
zapalenie b on y naczyniow ej,
mg% : 90 mg
S G O T i biliru bina t
dawka cakowita:
h ip o-, hiperkalem ia
180 m g doylnie
lim fopenia
trom bocytop enia
tiludronat
400 m g na dob
- dobra to leran cja leku -
zob.
przez 3 - 6 m iesicy
toksykoderm ia (rzadko)
klodronat
czynno nerek 4
przy wikszych dawkach za
burzenia odkow o-jelitow e
Przy stosowaniu bisfosfonianw kadego typu:

zasadniczo wystpuj tylko niektre z wymienionych dziaa niepo
danych,
zwaszcza przy podaniu doylnym istnieje ryzyko rozwoju hipokalcemii.
4.12. Leid obniajce napicie m ini dziaajce orodkow o
241
4 .1 2 . L ek i o b n i a j ce n a p icie m i n i
d z ia a j c e o ro dkow o
Przeciwwskazania wzgldne:
Wrzody odka i dwunastnicy, niewydolno nerek, obturacja drg
oddechowych, psychozy, choroba Parkinsona, padaczka, jednoczesna
terapia przeciwnadcinieniowa, zaburzenia ukrwienia mzgowego,
choroby wtroby.
Leld obniajce napicie mini dziaajce orodkowo
INN
baklofen
Dawkowanie
Dziaania niepodane
Interakcje
1 5 -6 0 m g na dob
- Orodkowy ukad ner

wowy -
nasilenie
doustnie
dawka p ocztko
zawroty gowy
przez inne leki
dziaania leku
wa: 3 x 5 m g na
uspokojenie
obniajce
dob
spltanie
napicie m ini,
zwikszanie dawki
h alucynacje
leki uspokaja
co trzy dni o 5 -1 0
depresja oddechowa
j ce dziaajce
mg
drgawki
na o ro d k o w y
dawka zachow aw
cza: 60 m g na dob
bl gowy
obnienie zdolnoci reago
u k a d nerwowy,
alkohol
w 3 - 6 dawkach
w ania na bodce
w zm oony
pojedynczych
spadek cin ienia

przy je d n o cz e
m aksym alna daw
n ied ocinienie ttnicze
ka dobowa: 80 mg
krw i
snym sto so
dokanaow o:
palpitacje
waniu lekw
dawka prbna
przeciw nadci-
2 5 - 5 0 pg
n udnoci
nieniow ych
terapia dugoter
w ym ioty
m inow a: 2 5 -1 2 5
dolegliw oci odkowo-
pg na dob
jelitow e
- Oglne depresja
zm iany w obrazie krw i
uszkodzenia wtroby
i nerek
242
4.13. Leki przeciwwymiotne
Leki przeciwwymiotne podzielono na 5 gwnych grup. Dziaanie ich

przebiega czciowo z wykorzystaniem rnych mechanizmw recep
torowych.
L ek i am tyhistam inow e
IN N
dim enhydrynat
D aw kow anie
D z ia a n ia
n iep o d a n e
In te ra k c je
5 0 -( 6 0 0 ) mg
- O g ln e -
D ziaanie leku
doustnie lub
zaburzenia w oddaw a
nasilaj inne
doodbytniczo
niu m oczu
leki dziaajce
pocztkow a dawka
reakcje nadw rali
orodkowo
pojedyncza d oust
woci
oraz alkohol
nie lub d ood byt
- O rod k ow y ukad
niczo:
nerw ow y -
3 - ( 4 ) x 5 0 -1 0 0 mg
uspokojenie
u m aych dzieci stany
pobudzenia (przy
przedawkowaniu)
zaburzenia widzenia
(atak jaskry)
- P rzew d p o k a rm o
wy sucho b on y luzo
wej jam y ustnej
zaparcia
m eklozyna
50 m g doustnie
lub doodbytniczo
pocztkow a daw
ka pojedyncza
doustnie: 1 -( 2 ) x
1 2 ,5 -2 5 - (5 0 ) m g
zob. dim enhydrynat
zob. d im enhy
drynat
4.13. Leki przeciw w ym iotne
Neuroleptyki
INN
Dawkowanie
Dziaania
niepodane
Interakcje
perfena-
4 - 1 2 m g na
- Oglne -
nasilenie dziaania:
zyna
dob doustnie
zaburzenia w oddawaniu
o ro d k o w o dziaaj
pocztkow a
m oczu
cych lek w o d u r z a
dawka p ojed yn
reakcje nadw raliw oci
j c y c h i a lk o h olu ,
cza doustnie:
- Orodkowy ukad
nerwowy -
lekw obniajcych
pierw otna i w trna dys
krw i,
kineza
lekw antycholiner-
obnienie progu pobu dli
gicznych,
2 (4) x 4 mg
cin ienie ttnicze
w oci drgawkowej
nasilenie pozapira-
niep okj, pobudzenie
m idow ych dziaa
- Sercowo-naczynowe -
niepodanych przy
zaburzenia rytm u serca
jed noczesnym p o
tachykardia
dawaniu antagoni
n ied ocinienie ttnicze
stw dopam iny (np.
dysregulacja ortostatyczna
m etoldopram idu)
- Przewd pokarmowy cholestaza

sucho bon y luzowej
ja m y ustnej
zaparcia
triflupro-
2 5 -5 0 m g na
m azyna
dob doustnie
zob. perfenazyna
zob. perfenazyna
dodatkowo:
pocztkow a
podczas stosow ania
dawka p ojed yn
leku nie naley
cza doustnie:
spoywa kawy
1(3) x 10(25)
ani czarnej herbaty
mg
(kom pleksy kwasu

taninow ego)
haloperi-
1 -3 m g na dob
zob. perfenazyna
dol
doustnie
w m aych dawkach dziaa
pocztkow a
nie lekko uspokajajce
dawka p ojed yn
cza doustnie:
2 - 3 x 0 ,5 - 0 ,8
mg
zob. perfenazyna
243
244
Leki antycholinergiczne
INN
skopolam ina
Dawkowanie
Dziaania
niepodane
plastry zaw iera
- Orodkowy ukad
nerwowy -
ania:
j ce okluzyjn
Interakcje
nasilenie dzia
m em bran pod
zaburzenia akom od acji
- alkoholu
oow z 1,5 m g
atak ja sk ry (jaskra
- preparatw
skopolaminy,
wskoktowa)
uw alnianie sub
- lekw antyhista-
stancji czynnej
przez 72 godz.
tachykardia
osabienie czyn
atropiny
m inow ych
- Oglne -
noci ruchow ych
spadek sekrecji gru czo
przy je d n o cz e
w potow ych
snym stosowaniu
zaczerw ienienie skry
antagonistw
sucho b on y luzowej
dopam iny (np.
jam y ustnej
m etoklopram idu)
dolegliw oci zwizane

z m ik cj
4.13. Leki przeciw w ym iotne
Leld prokinetyczne (promotoryki)

INN
alizaprid
Dawkowanie
Dziaania
niepodane
Interakcje
300 m g na dob
- Orodkowy
ukad nerwowy -
nasilenie pozapiram i-
2 - 6 x 50 mg
doustnie
zm czenie
danych:
dozwolony
bl gowy
- neuroleptykw
wycznie jak o
zaw roty gowy
- trj cyklicznych
krtkoterm inow e
lk
lekw przeciwdepre-
leczenie w ra
niep okj
syjnych
m ach chem io- lub
parkinsonizm
- inhibitorw
radioterapii oraz
leki antycholiner-
terapii wym iotw
pooperacyjnych
moliwa ortosta-
dziaania w zm agajce
dowych dziaa n iep o
MAO
giczne: zaham owanie
tyczna dysregulacja
go m obilno,
- Oglne -
nasilenie orodkowego
w zm oona czyn
dziaania odurzajcego
n o ruchow a jelit
przy jed noczesnym
(np. biegunka)
stosow aniu lekw

dziaajcych oro d k o
wo oraz alkoholu
m etoklo-
4 0 -( 5 0 ) mg
pram id
doustnie na dob
zob. alizaprid
zob. alizaprid
(0,5 mg/kg m asy

ciaa)
pocztkow a
dawka pojedyn
cza doustnie: 3 - 4
razy 10 mg
dom peri-
120 m g na dob
- Oglne -
osabienie dziaania
don
doustnie
podw yszenie st
w zm agajcego m o b il
pocztkow a
enia prolaktyny
n o przez jed n o cz e
dawka p o jed y n
reak cje alergiczne
sne stosow anie lekw
cza doustnie: 3 x
reakcje pozapira-
antycholinergicznych
1 0 -(4 0 ) mg
m idow e (przede
w szystkim
u dzieci)
245
246

A n ta g o n ici re ce p to ra 5 -H T
IN N
D aw kow anie
D z ia a n ia
n iep o d a n e
In te ra k c je
dolasetron

pocztkow a dawka p ojed yn
- O g ln e zm czenie
zwikszone
cza doustnie:
1(3) x 5 0 -(2 0 0 ) mg
ble
zm niejszen ie ak
stenie leku
w osoczu
przy je d
dotychczas dopuszczony
tylko w leczeniu nu dnoci w
ram ach radio- i ch em iotera
pii oraz w okresie okooope-
nienia
gorczka i dreszcze
reakcje alergiczne
noczesnym
stosowaniu
cimetydyny,
- O rod kow y
u k ad nerw ow y -
zm niejszone
stenie leku
ble gowy
zaburzenia snu
w osoczu
przy je d
noczesnym
m ow y biegunka
zaparcia
stosowaniu
rifam picyny
racyjnym
dyspepsja
ble jam y brzusznej
- Sercow o-n aczy niow e tachylcardia, zaczer
w ienienie twarzy
granisetron
3 - 1 2 m g na dob doustnie
zob. dolasetron

cza doustnie:
osoczow y
przy je d
noczesnym
1(3) x 2 - 3 mg
stosowaniu
tylko w leczeniu nu dnoci

w ram ach radio- i ch em io
fenobarbitalu
terapii
ondansetron
4 - 1 6 mg na dob doustnie
cza doustnie:
1 -2 razy 4 - 8 mg
tylko w leczeniu nu dnoci
w ram ach radio- i ch em io
terapii
Cig dalszy na s. 2 47
zw ikszo
ny klirens
zob. dolasetron
brak danych
4.14. rodki przeczyszczajce

INN
tropisetron
Dawkowanie
Dziaania
niepodane
Interakcje
zob.
dolasetron
zm niejszone
stenie leku
cza doustnie:
w osoczu krwi:
1 x 5 mg
fenobarbital
dotychczas dopuszczony tylko
rifam picyna
w leczeniu nudnoci w ram ach

radio- i chem ioterapii oraz
w okresie olcoooperacyjnym

Wypeniacze i rodki spczniajce
INN
Dawkowanie
Dziaania
niepodane
Interakcje
indyjska babka
1(2) x 10 g z du
- Oglne -
w chanianie
jajow ata
iloci wody
reakcje nadw ra jed noczenie
okres u ta jen ia od
liw oci,w ahania
stosowanych
podania pierwszej
dawki do pojaw ienia
poziom u cukru
we krw i u cu
lekw m oe si
zm niejszy
si d z ia a n ia 1 2 -2 4
krzykw
godz.
siem i lniane
otrby pszenne
zob. indyjska babka
zob. indyjska
zob. indyjska
jajow ata
babka jajow ata
babka jajow ata
zob. indyjska babka
zob. indyjska
zob. indyjska
jajow ata
babka jajow ata
babka jajow ata
247
248

ro d k i p rzeczy szczajce
IN N
D aw kow an ie
D z ia a n ia
n iep o d a n e
In te ra k c je
parafina
Agarol N
- O g ln e -
ze wzgldu na
[cieka dostp
1 5 -2 0 ml
utrata elektrolitw
nied obr potasu:
na w Polsce]
O bstinol M 1 -2
z zaburzeniam i m i
wpyw na aktyw
Agarol N
yki miarow e
niow ym i i zak ce
no preparatw
O bstinol M
zalecane wy
niam i pracy m inia
naparstnicy i le
cznie do
sercowego
kw przeciw nadcinieniow ych,
stosowania
uszkodzenia pow oki
kr tk o term in o
skrnej w okolicy
nasilenie utraty
wego
odbytu
potasu przy je d
( 1 - 2 tygodnie)
rzadko parafinowe
noczesnej terapii
zapalenie puc (egzo
diuretykam i tiazy-
genne lipidowe zapa
dow ym i i korty-
lenie puc)
kosteroidam i
m ow y zogi jelitow e z wy
tw orzeniem ziarniniaka
zaburzenia w chania
nia w itam in rozpusz
czalnych w tuszczach
dolcuzan
N orgalax
- O g ln e -
brak znanych
sodowy, m i-
l - ( 2 ) tuby
uczucie pieczenia
interakcji
w okolicy odbytu
nilewatywa
(w poczeniu
z glicerolem )
olej z oliwek
od 1 yeczki
brak znanych dziaa
brak znanych
do 1 yki rano
niepodanych
interakcji
i w ieczorem
rodki przeczyszczajce o dziaaniu osmotycznym

INN
Dawkowanie
kwas am ido-
rodek k ontra
trizoesow y
stowy do zdj
reakcje nadw rali
test z radiojodem
prowadzony przez
A ngiografin
rentgenow skich
w oci (nasilone, a
kilka tygodni
G astrografin
o silnym dziaaniu
czasem opnione
nieistotny
G astrolux
reakcje u p a cjen
m oliwe zaostrze
Peritrast
przeczyszczajcym ,
niepolecany w
tw poddanych
nie reakcji nad
U rografin
leczeniu standar
jed noczesn ej
w raliw oci przy
dowym
terapii in terferon o jed noczesnym
dawkowanie:
wej lub interleulci-
stosow aniu beta-
5 0 -1 0 0 m l doust
now ej)
blokerw
nie, z dostateczn
iloci pynw
- Przewd pokar
mowy -
przeciwwskazania:
biegunka
Dziaania
niepodane
- Oglne -
Interakcje
jaw na nadczynno
tarczycy
- Przewd pokar
mowy -
laktuloza
1 - 3 x 7 ,5 - 1 , 5
Bifiteral
m l/ 5-10 g
Eugalac
przeciwwskazania: ble w obrbie
Lactuflor
niedrono jelit,
jam y brzusznej
nietolerancja galaktozy
oraz wzdcia
nu dnoci i wy
zob. parafina
m ioty
biegunka (przy
duych dawkach)
m akrogol
1 - 3 x 1 saszetka na
M ovicol
150 m l wody
- Przewd pokar
mowy -
proszek
przeciwwskazania:
uczucie penoci
Isom ol proszek
nied rono jelit,
wzdcia
Forlax 4000
nietoleran cja galak-
ble brzucha
proszek
tozy, ostre zapalne
nudnoci
choroby jelit
biegunka
b rak znanych
interakcji
249
250

IN N
D aw k ow an ie
D z ia a n ia
n iep o d a n e
In te ra k c je
zob. parafina
siarczan m a
7 ,5 -1 5 m g z 2 5 0 ml
- O g ln e -
gnezu (= sl
wody
osabienie m ini
zm niejszone
gorzka)
zalecane tylko do
hiperm agnezem ia
w chanianie:
F.X. Passage
stosow ania k r tk o
(zaburzenia rytm u
- preparatw
proszek
term inow ego ( 1 - 2
serca, zm czenie,
elaza
tygodnie)
niedowady, znie
- tetracyklin
p rzeciw w skazania:
sienie odruchw,
- izoniazydu
zob. m akrogol
depresja od d e
- chlorprom azyny
ponadto niew ydol
chowa)
- digoksyny
no nerek
siarczan sodu
1 0 -2 0 m g z 2 5 0 m l
- O g ln e -
brak znanych
(= sl glauber-
wody
zaburzenia go
interakcji
ska)
zalecane tylko do
spodarki wodnej
stosow ania k r tk o
i elektrolitow ej
term inow ego ( 1 - 2

tygodnie)
orbitol
w razie potrzeby
M icroklist
1 lewatywa lub
sporadycznie
roztw r
m ikrolew atyw a
uczucie pieczenia
1 x lewatywa
doodbytnicza
w okolicy odbytu
- O g ln e -
brak znanych
interakcji
rodki przeczyszczajce o dziaaniu antyresorpcyjnym i zwikszajce wydzie

lanie wody do wiata jelita
INN
Dawkowanie
bisakodyl
Agaroletten
Dziaania
niepodane
Interakcje
5 - 1 0 m g w ie
- Oglne -
zob. parafina
czorem przed
utrata elektrolitw
D ulcolax
spaniem , efekt
z zaburzeniam i
Laxagetten
dziaania leku po
czynnoci m ini
Laxoberal Bisa
6 - 1 2 godz.
M ediolax
szkieletowych i m i
nia sercowego
czopki: bl i krw a
wienie w k o co
wym odcinku jelita
pikosiarczan sodu
5 -1 0 mg ( 1 0 - 2 0
Laxans ratiopharm
kropli lub 1 -2
A giolax Pico
draetki)
zob. bisakodyl
zob. parafina
D ulcolax NP
Laxoberal granulki
przeczyszczaj ce
olej rycynow y
3 - 5 g w ieczorem
Laksopol
zalecane tylko do
zob. bisakodyl
zob. parafina
osabienie dzia
stosow ania k r t
ania leku przy
koterm inow ego

( 1 - 2 tygodnie)
jed noczesnym
podaw aniu
lekw antyhistam inow ych
p ochod ne antra-
- ( 2 ) x 1 5 -3 0 m g
zob. bisakodyl
chinonu (aloes,
ekwiwalentw
ponadto prze
sennozydy A + B)
pochodnych
barw ienie bony
Agiolax
hydroksyantra-
luzowej okrnicy
Liquidepur
cenu
Neda kostki ow o
(p se n d o m ela n o sis
co li)
cowe (Regulax -
album inuria
pastylki do ssania)
hem aturia
X -P rep
zob. parafina
251
252
4. Lelci w terapii blu
rodki przeczyszczajce pobudzajce odruch defekacji

INN
Dawkowanie
Dziaania
niepodane
Interakcje
glicerol
1 - 2 x 1 czopek
moliwe p o
brak znanych
G lycilax
dranienie
interakcji
M ilax
bony luzowej
N ene-L ax czopki
przeczyszczajce
sorbitol
1 0 0 -1 5 0 m l roztworu
zob. pochodne
1 x lewatywa
ja k o lewatywa lub 1
antrachinonu
K lysm a Sorbit
m inilew atyw a
M icroklist
przeciwwskazania:
zob. p o ch od
ne antrachi
nonu
nietoleran cja fruktozy
4 ,1 5 . D aw kow anie lekw p rzeciw b low y ch

u d zieci
Leki przeciwblowe d la dzieci
Stopie
wedug
WHO
Substancja
Dawka
pocztkowa
(mg/kg
masy ciaa)
Stopie I
ibuprofen*
10-15
Sposb
podania
Przerwa
midzy
kolejnymi
dawkami
(w godz.)
doustnie lub
6-8
w czopkach
indom etacyna
doustnie lub
w czopkach
m etam izol**
15
doustnie,
4 -6
w czopkach
lub doylnie
naproksen
doustnie lub
8-12
w czopkach
p aracetam o l***
10-15
doustnie lub
4 -6
w czopkach
kwas
acetylosalicylowy****
10-15
doustnie lub
doylnie
4 -6
4.15. Dawkowanie lekw przeciw blow ych u dzieci

Sto
Substancja
pie
wedug
WHO
Dawka
pocztkowa
(mg/kg masy
ciaa)
Sposb
podania
Przerwa
midzy
kolejnymi
dawkami
(w godz.)
Stopie
II
0 ,5 -1 ,5
2 -4
1 -2
1 -2
1 -2
0 ,5 -1
doustnie lub
doylnie
doustnie
doustnie
doustnie
doustnie
8 -1 2
8 -1 2
8 -1 2
4
0 ,2 -0 ,3
0,0 5 -0 ,1
0,6
0,06
doustnie
doylnie
doustnie
doylnie
4
4
8 -1 2
3 -4
0,18
0 ,1 -0 ,2
0 ,0 0 3 -0 ,0 0 6
doustnie
8 -1 2
doustnie
8 -1 2
podjzykowo 6 -8
lub doylnie
przezskrnie co 7 dni
(Butrans)
Stopie
III
tram adol o bezpored

nim uwalnianiu
tram adol retard
tilidyna/nalokson retard
dihydrokodeina retard
kodeina o bezporednim
uwalnianiu
morfina o bezporednim
uwalnianiu
morfina retard
hydrom orfon o bezpo
rednim uwalnianiu
hydromorfon retard
oksylcodon retard
buprenorfina
buprenorfina T D S 1
(Transtec)
buprenorfina T D Sf
(Transtec)
metadon'
fentanyl T T S f (D uro
gesic)
5 pg na godz.
(niezalenie od
masy ciaa)
35 pg na godz.
(niezalenie od
masy ciaa)
0,2
25 pg na godz.
(niezalenie od
masy ciaa)
przezskrnie
4 8 -7 2
doustnie
przezskrnie
4 -1 2
4 8 -7 2
* O barczony najm niejsz liczb dziaa niepodanych.

** W Polsce m etam izol w postaci doylnej m oe by stosow any od 15 roku ycia.
* * * U dzieci < 2 lat m aksym alna dawka dobow a 60 mg/kg m asy ciaa na dob; u dzieci >
2 lat m aksym alna dawka dobow a 90 mg/kg m asy ciaa na dob; m aksym aln dawk
dobow naley podaw a nie duej ni 72 godz.
* * * * Zagroenie zespoem R eyea (wymioty, hipoglikem ia, toksyczne uszkodzenie wtroby,
postpujca encefalopatia, obrzk m zgu, w 50% m iertelne) przy ch orobach
przebiegajcych z wysok tem peratur u dzieci poniej 12 lat.
' Zagroenie kum ulacj leku i przedawkowaniem ze wzgldu na dugi okres ptrw ania leku.
f System y transderm alne s stosow ane w leczeniu blw przewlekych u dzieci tylko wtedy,
gdy m in im alne zapotrzebow anie na m orfin wynosi 3 0 - 6 0 m g na dob doustnie, gdy czas
trw ania terapii zaplanowano na okres > 1 4 dni i gdy zesp blow y jest stabilny. System y
te nie s przydatne do szybkiego m iareczkow ania dawki przy blach ostrych.
253
254
4 .1 60 Stosow anie lekw przeciw blow ych
u starszych pacjentw
Z m ia n y d ziaan ia lek u w yw oane sp ecy ficzn y m i d la w ieku p ro cesa m i fiz jo
lo g iczn y m i
P ro ce sy fiz jo lo g icz n e
D z ia a n ie leku
wydzielanie soku odkowego 4
uw alnianie lekw podawanych

doj elitowo 4
czynno ruchow a przewodu
opnienie dziaania
pokarm ow ego 4
ograniczona w ydajno serca
dostpno w kreniu t
zdolno wizania leku w osoczu 4
stenie w osoczu t
przestrzenie pynw i przestrzenie
cakow ita ilo wody
dystrybucji 4
w organizm ie 4
w ydajno elim in acji przez nerki
okres pltrw ania leku w osoczu t
i w trob 4
U 80% pacjentw powyej 65. roku ycia rozwija si co najmniej jedna

choroba przewleka.
Prawie 10% mczyzn i 15% kobiet powyej 65. roku ycia cierpi na de
presje, ktrych przyczyn czsto stanowi organiczna choroba podstawowa.
Choroby pierwotne u pacjentw powyej 60. roku ycia:
schorzenia sercowo-naczyniowe
71%,
choroby ukadu oddechowego
18%,
choroby naczy
12%,
0 cukrzyca
12%,
choroby wtroby
6%,
0 choroby nerek
6%.
Nastpstwa terapii blw przewlekych u starszych ludzi:
O Reakcja na lek przeciwblowy jest prawie niezmienna, jeeli nie wy
stpuje adna dodatkowa dysfunkcja narzdw.
Naley jednak stosowa farmakoterapi, wprowadzajc j mniejszy
mi krokami ni u ludzi modych, np.:
- karbamazepina: pocztkowo 100 mg na dob,
4.17. Stosow anie lekw przy niew ydolnoci nerek i wtroby
- pregabalina: pocztkowo 2 x 25 mg,

- leki przeciwdepresyjne: czsto niezbdne s mniejsze dawki,
- opioidy: zmniejszenie dawek o 25-50% , eliminacja opioidw jest
zmniejszona, a stopie bezpieczestwa stosowania opioidw ob
niony.
4ol7o Stosow anie lekw przeciw blow ych

i ko analgetykw , czyli lekw
w spom agajcych p rzy n iew ydolnoci
Grupa
substancji
Substan
cja
N ieopioidowe leki
przeciw b
Niewydolno nerek
Niewydolno wtroby
kwas
przeciwwskazanie
przeciwwskazany przy
acetylosa
wzgldne, zm niejszenie
cikiej niew ydolno
licylowy
dawki
lowe
ci wtroby, poza tym

zm niejszenie dawki
inhibitory
przeciwwskazanie
przeciwwskazanie
C O X -2
dawki
dawki
diklofenak
ibuprofen
m etam izol
przeciwwskazanie
przeciwwskazanie
dawki
dawki
przeciwwskazanie
dawki
ostrej porfirii w trobowej
przeciwwskazanie
ostrej porfirii wtrobowej
dawki
naproksen
Cig dalszy
przeciwwskazanie
przeciwwskazanie
dawki
dawki
paraceta
m ol
cikiej niew ydolno
cikiej niew ydolno
na s. 2 56
ci nerek, poza tym
ci wtroby, poza tym
zm niejszen ie dawki
zm niejszenie dawki
255
256

Grupa
substancji
Substancja
Niewydolno nerek
Niewydolno
wtroby
O pioidowe
buprenorfina
zwyka dawka
dawkowa ostronie
leki przeciw
dihydroko-
dawkowa ostronie
b rak danych
blowe
deina
fentanyl
dawkowa ostronie
dawkowa ostronie
hydrom orfon
brak danych
dawkowa ostronie
m etadon
dawkowa ostronie
zwyka dawka
m orfina
przeciwwskazana
dawkowa ostronie
przy term inalnej

niew ydolnoci nerek,
poza tym dawkowa
ostronie
oksykodon
dawkowa ostronie
dawkowa ostronie
tilidyna/
zwylda dawka
nieskuteczne
nalokson
tram adol
dawkowa ostronie
dawkowa ostronie
Leki przeciw-
np. am itryp-
przeciwwskazanie
przeciwwskazanie
depresyjne
tylina
wzgldne, zm n iejsze
wzgldne, zm niejsze
nie dawki
nie dawki
przeciwwskazana przy
Leki przeciw-
karbam -
przeciwwskazanie
padaczkowe
azepina
wzgldne, zm niejsze
cikiej niew ydolnoci
n ie dawki
wtroby, poza tym

zm niejszen ie dawki
gabapentyna
przeciwwskazanie
zwyka dawka
wzgldne, zm niejsze
nie dawki
pregabalina
przeciw w skazanie
wzgldne, zm niejsze
nie dawki
zwyka dawka
4.18. Stosow anie lekw poza w skazaniam i (off-label-use)
4ol8o Stosow anie lekw p oza w skazaniam i

(off-label-use)
Przykad:
Tlen, werapamil, topiramat, gabapentyna i kortyzon w klasterowym
blu gowy.
Obowizek wykonywania przez NFZ wiadcze dotyczcych lekw
ogranicza si zasadniczo wycznie do zakresu zastosowania danego
leku podanego w bazie lekw dopuszczonych do uytku.
Producent leku ponosi odpowiedzialno za stosowanie swego produk
tu tylko w ramach okrelonych w pozwoleniu dopuszczenia do obrotu
wydawanym osobno dla kadego preparatu i zgodnie z zakresem wska
zali medycznych scharakteryzowanych w opisie produktu, a take przy
spenieniu pozostaych wymienionych warunkw. Dotyczy to rwnie
podanych przedziaw wiekowych i form podania leku.
Udokumentowane pod wzgldem bezpieczestwa stosowanie lekw w
grupach wiekowych lub w zakresach wskaza medycznych innych ni
wymienione w pozwoleniu z punktu widzenia prawa farmaceutycznego
nie jest niedozwolone. Odpowiedzialno lekarza za takie stosowanie
leku nie zostaa jednak dotd sprecyzowana. Do tej pory nie stworzono
rwnie zasad postpowania w takich przypadkach, ktre uwzgldnia
yby konieczno wystarczajcego pouczenia pacjentw oraz ewentual
nego wydania przez nich prawomocnej zgody na leczenie.
Z drugiej strony trwa dyskusja, czy odrzucenie leku, ktrego dziaanie
naleaoby oceni indywidualnie w okrelonym przypadku u okrelo
nych pacjentw, mogoby narazi lekarza na konsekwencje dyscyplinar
ne, cywilne lub karne.
Zalecenia dotyczce stosowania leku poza wskazaniami rejestracyj
nymi:
E3 Stosowanie lekw poza wskazaniami rejestracyjnymi naley trakto
wa jako tak zwan indywidualn prb lecznicz. Zgodnie z zasad
dowolnoci wyboru terapii lekarz ma moliwo wyjcia poza obszar
medycyny akademickiej, gdy nie widzi w niej ju adnej szansy na
postp w leczeniu.
257
258
S Naley uywa wycznie zwykych biaych recept, w adnym wy

padku nie wolno przepisywa leku na rowych receptach.
Pouczeni i poinformowani pacjenci musz przedoy wystawion
recept wraz z pisemnym potwierdzeniem koniecznoci opieki me
dycznej w oddziale NFZ, do ktrego nale.
Pimiennictwo
B ach D: O rganinsuffizient. In: Praktische Schm erztherapie, S. 395. B aron R,
S tru m p f M (H rsg). Springer, H eidelberg 2006
B eubler E: A nalgetische Kom binationsprparate. In: Lehrbuch der Sch m erzth e
rapie, 2. Aufl., S. 323. Zenz M , Jurna I (H rsg.). W issenschaftliche Verlagsge
sellschaft, Stuttgart 2001
B h m e K: B esonderheiten der Schm erzth erapie alter M enschen. In: Lehrbuch
der Schm erztherapie, 2. Aufl., S. 849. Zenz M , Jurna I (H rsg.). W issenscha
ftliche Verlagsgesellschaft, Stuttgart 2001
B run e K, H inz B: Nichtopioidanalgetilca (antipyretische A nalgetika und andere).
In: Lehrbuch der Schm erztherapie, 2. Aufl., S. 233. Z enz M , Jurna I (H rsg.).
Bundesverband der P harm azeutischen Industrie: R ote Liste, E D IT IO C A N T O R ,
AulendorfF/Wrtt. 2 0 0 6
Fauler J: A nalgetika gegen ch ro nische Schm erzen. In: Praktische Sch m erzth era
pie. S. 187. B aron R, S tru m p f M (H rsg). Springer, H eidelberg 2006
Forth W, H enschler D, R um m el W, Starke K (H rsg.): A llgem eine und spezielle
Pharm akologie und Toxikologie. 8. Auflage. U rban & Fischer, M nchen
Jena 2001
G ehling M , Tryba M : K o a n a lg etik a .In : P raktisch e Schm erztherapie, S. 209. B a
ron R, Stru m p f M (H rsg). Springer, H eidelberg 2 0 0 6
H ardm an JG , Lim bird L: G oo d m an and G ilm ans The Pharm acological Basis o f
Therapeutics. lOth. Ed., M cG raw -H ill 2002
Husebo S, K la sch ik E : Palliativm edizin, S. 1 8 3 -2 3 0 . Springer, B erlin H eidelberg
New York 2003
Jage J, Ju rna I: O pioidanalgetika. In: Lehrbuch der Schm erztherapie, 2. Aufl., S.
255. Zenz M , Jurna I (H rsg.). W issenschaftliche Verlagsgesellschaft, Stutt
gart 2001
Jurna I, M otsch J: N ichtanalgetika: Antidepressiva, Antikonvulsiva, N eurolep
tika, Tranquillantien und zentrale M uslcelrelaxantien, C lonidin, C ortison.
W issenschaftliclie Verlagsgesellschaft, Stuttgart 2001
L tsch J, G eisslinger G, Tegeder I: O pioide b ei L eber- oder N ierenfu n ktions
strungen. In: Leh rbuch der Schm erztherapie, 2. Aufl., S. 329. Zenz M , Ju r
na I (H rsg.). W issenschaftliche Verlagsgesellschaff, Stuttgart 2001
P im iennictw o
M aier C, Senne I: C alcitonin und Bisphosphonate. In: Lehrbuch der Schm erzth e
rapie, 2. Aufl., S. 295. Zenz M , Ju rna I (H rsg.). W issenschaftliche Verlagsge
M utschler E: A rzneim ittelw irkungen. Lehrbuch der P harm akologie und Toxiko
logie, 8. Aufl. W issenschaftliche Verlagsgesellschaft, Stuttgart 2001
Platt D, M u tschler E: Pharm akotherapie im Alter. W issenschaftliche Verlagsge
R oth B, H nseler Ch: K linisch-ph arm akologische G rundlagen der Schm erzth e
rapie. In: Schm erztherapie bei K indern, S. 4 8 -1 0 1 . Z ernikow B (H rsg.).
Springer, Berlin Heidelberg New York 2001
Sorge J: M edikam entse Schm erztherapie. In: Lehrbuch der Schm erztherapie, 2.
Aufl., S. 457. Zenz M , Jurna I (H rsg.). W issenschaftliche Verlagsgesellschaft,
Stuttgart 2001
Stru m p f M , Zenz M : Stufenschem a, Betubungsm ittelverschreibungsverord
nung (B tM V V ). In: Lehrbuch der Schm erztherapie, 2. Aufl., S. 485. Zenz
M , Jurna I (H rsg.). W issenschaftliche Verlagsgesellschaft, Stuttgart 2001
S tru m p f M : Problem e der m ed ikam entsen Schm erztherapie. In: Praktische
2006
Zenz M , Jurna I: Lehrbuch der Schm erzth erapie, 2. Aufl. W issenschaftliche V er
Zernikow B: Schm erztherapie in der K inderheilkunde - G rundlagen und k lin i
sche Anwendung. In: Lehrbuch der Schm erztherapie, 2. Aufl., S. 807. Zenz
259
5.1. Z nieczulenie m iejscow e zw ojw nerw ow ych z zastosow aniem opioidw
5. Wskazania do stosowania
inwazyjnych metod leczenia blu
5 .1 . Znieczmlenie m iejscow e zwojw

nerw ow ych z zastosow an iem opioidw
(GLOA)
Zwoju szyjnego grnego:
(0,03 mg buprenorfiny w 2 ml NaCl 0,9%)
przy lokalizacji blu powyej C2, np.:
ppasiec w okolicy twarzy,
nietypowy bl twarzy,
C RPSI + II,
ta zesp blu o podou wspczulnym w okolicy twarzy (ang. SMP),
bl gowy pochodzenia szyjnego,
S bl fantomowy koczyn grnych,
zaburzenia ukrwienia.
Zwoju gwiadzistego:
(0,03 mg buprenorfiny w 5-10 ml NaCl 0,9%)
przy lokalizacji blu w obszarze C 2-T 4, np.:
ppasiec,
C R PSI + II,
SMP,
H bl fantomowy koczyn grnych.
261
262
5. W skazania do stosow ania inw azyjnych m etod leczenia blu
5o2o Ldw iow a o ra z piersiow a blokada

p ula wspcziuiliiiego rodkiem
m iej scow o znieczulaj eyrn
Przykady:
0 zakrzepice, zatory, zaburzenia ukrwienia,
CRPS I + II koczyn dolnych,
bl fantomowy koczyn dolnych
ostry plpasiec,
bl przewleky zaleny od ukadu wspczulnego (np. bl piekcy,
alodynia).
5 .3 . B lok ad a n eu rolityczn a
Warunki:
0 dwie skuteczne blokady diagnostyczne z uyciem miejscowo dziaa
jcego rodka znieczulajcego,
wykluczenie efektu placebo,
wyprbowanie wszystkich metod niedestrukcyjnych i ich niewystar
czajca skuteczno,
wystpienie nietolerowanych dziaa niepodanych podczas farma
koterapii,
dokadne pouczenie pacjenta i otrzymanie jego zgody na wykonanie
zabiegu.
Blokada splotu trzewnego:
Przykady:
0 rak trzustki,
guzy grnej czci jamy brzusznej.
Neuroliza ldwiowego pnia wspczulnego z zastosowaniem alko
holu:
Przykady:
0 niemoliwe do zoperowania choroby ttnic,
5.4. Blokada zwoju gwiadzistego
EO utrwalony CRPS I + II lub SMP,

H bl przewleky zaleny od ukadu wspczulnego.
Neuroliza dokanaowa (zewntrzoponowa, podpajczynwkowa):
S wycznie przy blu nowotworowym plus:
- ograniczenie oczekiwanej dugoci ycia,
- bl zlokalizowany (np. bl w okolicy odbytu spowodowany ra
kiem),
- odcinki S3-S5 (lub T 3-T 10).
5 .4 . B lokada zwoju gw iadzistego---ffl

E
ostre zakaenie ppacem i neuralgia poppaeowa do Th4,

bl fantomowy koczyn grnych,
CRPS I i II,
nage osabienie suchu,
rnicowanie blw zalenych od ukadu wspczulnego.
5.5= D u goterm in ow e podaw anie opioidw
dokanaowo
w- ,
(zewntrzoponowo, podpajczynwkowo - cewnild, pompy, porty)

H najsilniejsze ble towarzyszce zoliwym chorobom podstawowym,
wyrane niepowodzenie wszystkich mniej inwazyjnych metod tera
peutycznych,
El niemoliwe do opanowania dziaania niepodane doustnej terapii
przy dobrym dziaaniu przeciwblowym,
BH warunki: dowiedzenie skutecznoci za pomoc prby placebo, ocena
stosunku dawki do reakcji,
E2 sama ch zmniejszenia dawld leku nie moe by powodem do zmia
ny na podawanie go drog dolcanaow.
263
264
5. W skazania do stosow ania inw azyjnych m etod leczenia blu
5.6 . M etody n eu ro m o d u lacy jn e -
u m
(stymulacja nerww obwodowych, stymulacja rdzenia krgowego SCS)

najsilniejsze ble neuropatyczne,
bl niedokrwienny,
CRPS I i II,
bl fantomowy,
ble o pochodzeniu korzeniowym,
warunek: wyrane niepowodzenie wszystkich mniej inwazyjnych
metod terapeutycznych.
Pimiennictwo
D bler K, Zenz M : Sym pathikusblockaden und intravense Regionalansthesie.
D o n n er B, M eyer J: N ervenblockaden, T riggerpunktinfiltrationen, N euralthera
pie. In: Lehrbuch der Schm erztherapie, 2. Aufl., S. 387. Zenz M , Jurna I
(H rsg.). W issenschaftliche Verlagsgesellschaft, Stuttgart 2001
G ehling M , Tryba M : N eurom odulationsverfahren. In: Praktische Sch m erzth e
rapie, S. 122. B aron R, S tru m p f M (Hrsg). Springer, H eidelberg 2006
H arke H, Rosenow E, T ronn ier V, From m e C, D eynet G, G retenkort P, B u sch
m an n B, R oh r P, L adleif HU, von G liski E, Schtz G, Schultze R, Keller HL,
Verfahren. Schm erz 17 (1): 4 4 - 5 0 (2003)
H ankem eier U: C h em isch e N eurolyse, Kryotherapie. In: Lehrbuch der Schm erz therapie, 2. Aufl., S. 429. Zenz M , Jurna I (H rsg.). W issenschaftliche Ver
H ankem eier U, K lein M : N eurodestruktive Verfahren. In: Praktische Sch m erz
therapie, S. 130. B aron R, S tru m p f M (H rsg). Springer, H eidelberg 2006
M aier C: G anglionre lokale O pioidtherapie. In: Lehrbuch der Schm erztherapie,
2. Aufl., S. 415. Zenz M , Jurna I (H rsg.). W issenschaftliche Verlagsgesell
schaft, Stuttgart 2001
M ller H: Spinale O pioidanalgesie. In: Lehrbuch der Schm erztherapie, 2. Aufl.,
S. 441. Zenz M , Jurna I (H rsg.). W issenschaftliche Verlagsgesellschaft, Stu t
tgart 2001
W u lf H: R egionalansthesiologische M ethoden in der Schm erztherapie. In:
W issenschaftliche Verlagsgesellschaff, Stuttgart 2001
6.1. A lternatyw ne m etody leczenia blu
6. Niefarmakologiczne metody
leczenia blu
6.1. Alternatywne metody leczenia blu
6.1.1. Akupunktura
Akupuntura aktywuje ukad antynocyceptywny na trzech poziomach:
segmentowego hamowania w rdzeniu krgowym,
zredukowanego hamowania w neuronach rogu tylnego,
El wzbudzenia aferentnych wkien nerwowych.
Wskazania:
Przykady:
migrena, bl gowy, bl plecw, gonartroza.
6.1.2. Elektryczna stym ulacja nerww

Przezskrna elekt rosty mulaci a nerww (TENS)
Niebolesne pobudzenie elektryczne wkien A (3 przez impulsy elek
tryczne, ktrych amplitud (mA), czas trwania (ps) i czstotliwo (Hz)
mona ustawia indywidualnie. Przez to moliwe jest uzyskanie r
nych ksztatw impulsw stymulujcych nerwy.
Postpowanie:
1. Na pocztku indywidualne dostosowanie pozycji elektrod i ustalenie
najbardziej skutecznej stymulacji.
2. Stymulacja testowa, np. 3 x 20 minut.
3. Zlecenie wypoyczenia urzdzenia do stymulacji na okres 3 -6 mie
sicy.
265
266
6. N iefarm akologiczne m etody leczenia blu
4. Jeeli po 3 -6 miesicach konsekwentne uywanie urzdzenia nadal

przynosi zadowalajce zmniejszenie blu: zlecenie staego uywania
urzdzenia do stymulacji.
Przeciwwskazania:
Rozrusznik serca, materia zespalajcy koci w polu elektrycznym.
Wskazania:
Ble przewleke (bl gowy typu napiciowego, bl gowy pochodzenia
szyjnego, mioartropatia, bl plecw, bl fantomowy), ble ostre (poope
racyjne, pourazowe).
6.2. Psychoterapia
Poniej przedstawiono metody, ktrych zasadniczo nie stosuje si osob
no, lecz czy ze sob w zalenoci od diagnozy psychologicznej i usta
lenia wskaza. Ponadto zwaszcza w razie wspistnienia chorb o pod
ou psychicznym (np. depresji, zaburze lkowych, zaburze bdcych
skutkiem obcie doznanych w wyniku traumatycznych przey) na
ley zastosowa inne, niewyszczeglnione w niniejszym opracowaniu,
metody postpowania psychoterapeutycznego.
Wskazania do psychoterapii:
depresja, choroba lkowa, zaburzenia bdce skutkiem obcie
doznanych w wyniku traumatycznych przey (lub wspistniejce
inne choroby o podou psychicznym),
czynniki ryzyka utrwalenia przewlekoci choroby (np. postawa uni
kania, strategia przetrzymania, ignorowanie),
zaburzone przeywanie blu,
brak umiejtnoci radzenia sobie ze stresem,
bezczynno i wycofanie si z ycia spoecznego,
B naduywanie i uzalenienie od lekw,
El konfliktowa sytuacja psychospoeczna,
0 zaburzenia wystpujce pod postaci somatyczn.
6.2. Psychoterapia
6.2.1. Terapia poznawczo-beliawioraliia

Skadowe:
El zdobycie informacji o okolicznociach powstawania blu, jego utrzy
mywaniu si, wzajemnych oddziaywaniach psychospoecznych,
E3 nauka metod relaksacyjnych pozwalajcych wpywa na kontrolo
wan wiadomo,
BI poznanie technik imaginacji (wyobraeniowych),
0 nauka samodzielnej obserwacji zalenoci midzy zaburzonymi
komponentami poznawczymi, emocjonalnymi, behawioralnymi, re
akcjami organizmu i blem,
wypracowanie strategii behawioralnej i zdolnoci poznawczego ra
dzenia sobie z blem.
Wskazania:
pacjenci z zaburzeniami strategii poznawczych i behawioralnych wzma
gajcych wraliwo przeywania blu.
6 .2.2.Warunkowanie
sprawcze
Skadowe:
0 wywieranie wpywu na podatno pacjenta na leczenie (np. zjawisko
zaywania lekw),
EU przywrcenie aktywnoci,
trening zawodowy i wytrzymaociowy z regulowaniem natenia
wysiku,
0 eliminowanie zachowa wywoujcych bl (z korzyci dla post
pw w programie terapii),
0 trening umiejtnoci czerpania zadowolenia z ycia w celu poprawy
jego jakoci.
Wskazania:
Pacjenci, u ktrych zachowanie blowe jest wyranie uwarunkowane
lub utrzymywane przez mechanizmy sprawcze (nastpstwa pozytywne
1 negatywne).
267
268
6.2.3. Metody psychofizjologiczne

Skadowe:
relaksacja (np. progresywna relaksacja mini Jacobsona),
H biologiczne sprzenie zwrotne (trening biofeedbaclc kontrolowania
oddechu, ttna lub EMG-feedbaclc majcy na celu zmian zaburzo
nych czynnoci fizjologicznych),
0 hipnoza.
Wskazania:
Pacjenci z zaburzonymi czynnociami fizjologicznymi: midzy innymi
z blem gowy typu napiciowego, migren, blami plecw, blem fan
tomowym, blem miogennym.
6.3. Rehabilitacja
6.3.1. wiczenia bierne
Techniki manualnego rozcigania mini
Przytrzyma rozcignicie przez 10-30 sekund, nie dopuszczajc do
pojawienia si blu.
Wskazania:
Dysbalans miniowy, przykurcze wynikajce ze schorze tkanld cz
nej, przykurcze bliznowate, przykurcze kostne.
Techniki usprawniajce przepyw

Odpowiednie uoenie ciaa, stosowanie opasek kompresyjnych lub uci
skowych, drena limfatyczny, masa szczotk okolic tuowia.
Wskazania:
Odruchowa dystrofia wspczulna, obrzk limfatyczny.
6.3. R ehabilitacja
Bierne ruchy staww

Wskazania:
Stan utraty przytomnoci, niedowady, poraenia, zwikszenie napicia
miniowego, poparzenia, artrozy.
Elektroterapia
Ultradwiki, prdy wysokonapiciowe, kpiel Stangera, kpiel dwulub czterokomorowa, diatermia krtko- i mikrofalowa.
Wskazania:
Odruchowa dystrofia wspczulna, stany zapalne staww.
Inne moliwoci
leczenie przez wcieranie, np. przy przykurczach bliznowatych, cho
robach staww,
HS wodolecznictwo, np. przy dysbalansie miniowym.
6.3.2. Aktywna rehabilitacja

Celem jej jest unormowanie napicia miniowego i postawy oraz fizjo
logicznych stosunkw dugoci mini, a take usprawnienie zdolnoci
ich kurczenia si i rozkurczania. Program terapii ustalany jest indywi
dualnie. Pacjent musi zobowiza si rwnie do samodzielnego wyko
nywania wicze, np. w domu.
Trening mini metoda izometryczna

Statyczne napinanie mini przez 10-30 sekund, kilka razy dziennie.
Wskazania:
Dystrofia na skutek braku aktywnoci, dysbalans miniowy, ble poamputacyjne, ble towarzyszce zapaleniu staww.
269
270
6. N iefarm akologiczne m etod y leczenia blu
Dynamiczne izotoniczne skurcze mini

Usprawnienie ruchliwoci mini z jednoczesnym wzmocnieniem siy
miniowej.
Wskazania:
Hipotonia miniowa, przewleke ble niedokrwienne, przykurcze sta
ww.
Proprioceptywne torowanie nerwowo-mieniowe

(metoda PNF)
Okrelone wzorce kompleksowych ruchw.
Wskazania:
Choroby obwodowego i orodkowego ukadu nerwowego, choroby po
stawy i koca.
Funkcjonalna analiza racfaui wedug Klein-Yogelbach

Metoda analizy i treningu fizjologicznego przebiegu ruchu opracowana
przez terapeutk Susanne Klein-Vogelbach.
Wskazania:
Dysbalans miniowy, ble w okolicy tkanek mikkich i staww, przyj
mowanie niefizjologicznej postawy ciaa i niefizjologiczne ustawienie
elementw koca.
Metoda skurczu izometryeznego wedug Bmnkow

wiczenia izometryczne doni i stp z automatycznymi skurczami antagonistycznych grup mini, ktre powinny trwa od 5 do 7 sekund.
Metoda opracowana przez fizjoterapeutk Roswith Brunkow.
Wskazania:
Niedowady, poraenia, wady postawy, skoliozy.
6.3. R ehabilitacja
Technika Brggera
Bierne i czynne leczenie zaburze czynnoci, ktrymi steruje OUN i or
ganizuje w postaci kompleksowych wzorw ruchw. Metoda opracowa
na przez neurologa Aloisa Brggera.
Wskazania:
Unormowanie napicia miniowego, przywrcenie fizjologicznego
stosunku dugoci mini, usprawnienie zdolnoci mini do kurczenia
si i rozkurczania.
Osteopatia - terapia czaszkowo-krzyowa

Holistyczna koncepcja lecznicza obejmujca delikatne manualne, niein
wazyjne technild wykonywane na stawach koczyn i krgosupie, mi
niach, powiziach, czaszce, miednicy i narzdach wewntrznych.
Wskazania:
Stany blu przewlekego, choroby krgosupa i zaburzenia czynnoci
ukadu miniowo-szkieletowego, zesp szyjny, migrena, zaburzenia
czynnoci stawu uchwowego, choroby orodkowego ukadu nerwowe
go, zaburzenia czynnoci na skutek przebytych zabiegw operacyjnych.
Pimiennictwo
A lth o ff M : Physiotherapie. In: Lehrbuch der Schm erztherapie, 2. Aufl., S. 551.
Zenz M , Jurna I (H rsg.). W issenschaftliche Verlagsgesellschaft:, Stuttgart
2001
B cker M , Tao I, D obos G J: Akupunktur - quo vadis? D M W 131 (19): 5 0 6 - 511
(2006)
B asler H D : Psychologische M ethoden zur Behandlung ch ro n isch er Schm erzen.
In: Lehrbuch der Schm erztherapie, 2. Aufl., S. 509. Z enz M , Jurna I (H rsg.).
Basler H -D , Franz C, K rner-H erw ig B, R ehfisch H -P (H rsg.): Psychologische
Schm erztherapie. Springer, B erlin H eidelberg New York 2004
B itsch T: M anuelle M ethoden der Schm erztherapie. In: L ehrbu ch der Sch m erz
therapie, 2. Aufl., S. 357. Zenz M , Jurna I (H rsg.). W issenschaftliche V er
D ien er H C , Kronfeld K, Boew ing G, Lungenhausen M , M aier C, M olsberger A,
Tegenthoff M , Tram pisch HJ, Zenz M , M ein ert R, G E R A C M igraine Study
Group: E fhcacy o f acupuncture for the prophylaxis o f m igraine: a m ulti-
271
272

centre random ised controlled clinical trial. L ancet N eurol 5 (4): 3 1 0 -3 1 6
(2 00 6)
Pfingsten M : Psychotherapeutische und psychologische Verfahren. In: P rak ti
sche Schm erztherapie, S. 175.' B aron R, S tru m p f M (H rsg). Springer, H e
idelberg 2006
Schps P, Seeger D, H ildebrandt J: P hysikalisch-m edizinische M ethoden der
Schm erztherapie. In: L eh rbu ch der Schm erztherapie, 2. Aufl., S. 345. Zenz
Schps P: Physiotherapeutische und physikalische Verfahren. In: Praktische
2006
Stux G: Akupunktur. In: Lehrbuch der Schm erztherapie, 2. Aufl., S. 537. Zenz M ,
Jurna I (H rsg.). W issenschaftliche Verlagsgesellschaft, Stuttgart 2001
Thoden U: Transkutane elektrische N ervenstim ulation (T E N S) in der Sch m erz
behandlung. In: Lehrbuch der Schm erztherapie, 2. Aufl., S. 545. Zenz M,
Jurna I (H rsg.). W issenschaftliche Verlagsgesellschaft, Stuttgart 2001
7. Uyteczne term in y i ich d efinicje
7. U yteczne term in y i ich definicje
Alodymia - bl wywoywany przez zwykle niebolesny bodziec (np. do

tyk, przecig); obniony prg wraliwoci blowej.
Analgezja - brak lub zniesienie czucia blu na dziaania bolesnego
bodca.
Anestezja - znieczulenie: zniesienie blu, czucia dotyku i temperatury.
Bl - przykre wraenie zmysowe i emocjonalne, ktre powstaje na sku
tek uszkodzenia tkanek lub zagroenia ich uszkodzeniem.
Bl deaferentacyjny - bl, ktry powstaje na skutek utraty pocze
nia sensorycznego z orodkowym ukadem nerwowym (np. wyrwania
splotu lub przerwania cigoci jego elementw, przecicia nerwu); bl
z odnerwienia.
Bl neuropatyczny - bl wywoany uszkodzeniem lub zaburzeniem
czynnoci w obrbie nerwu obwodowego lub orodkowego ukadu ner
wowego.
Bl nocyceptywny (receptorowy) - bl, ktry powstaje w wyniku me
chanicznego lub termicznego pobudzenia obwodowych zakocze ner
ww.
Bl o charakterze nerwoblu - przeszywajcy bl wystpujcy pod po
staci napadw w formie salw.
Bl przewleky - bl nieustpujcy po oczekiwanym czasie leczenia (>
3 miesice).
CRPS I - wieloobjawowy miejscowy zesp blowy (WMZB, ang. com
plex regional pain syndrome, odruchowa dystrofia wspczulna, choro
ba Sudecka).
CRPS II - kauzalgia.
Dyzestezja - nieprzyjemne, nieprawidowe doznania czuciowe, sponta
niczne lub sprowokowane.
273
274
7. U yteczne term iny i ich definicje
GLOA - znieczulenie miejscowe zwojw nerwowych z zastosowaniem

opioidw.
Hiperalgezja - wzmoenie reagowania na bodce blowe; wyrnia si
hiperalgezj zapaln i neuropatyczn.
Hiperestezja (przeczulica) - zwikszenie wraliwoci na bodce, do
tyczy nie tylko bodcw blowych (take dotyku lub bodcw termicz
nych).
Hiperpatia - zesp blowy charakteryzujcy si wzmoeniem reago
wania na bodziec przy podwyszonym progu wraliwoci blowej; bl
ma czsto charakter wybuchowy.
Hipoalgezja - zmniejszenie odpowiedzi na bolesne bodce, podwy
szenie progu wraliwoci blowej i osabienie reakcji na bl.
Hipoestezja - zmniejszona wraliwo na bodce.
Kauzalgia - dugotrway piekcy bl oraz alodynia i hiperpatia na sku
tek urazowego uszkodzenia nerwu, czsto poczone z zaburzeniami
wazomotorycznymi i sudomotorycznymi.
Neuralgia (nerwobl) - bl w obszarze zaopatrywanym przez nerw.
N euritis - zapalenie nerwu.
Neuropata - zaburzenia czynnoci nerwu lub zmiany patologiczne w
nerwie (jednego nerwu: mononeuropatia; kilku nerww: mononeuropatia mnoga; zaburzenie symetryczne i bilateralne: polineuropatia).
Nocyceptor - receptor ( - obwodowe zakoczenie nerwu) aktywowany
gwnie przez szkodliwe bodce lub bodce, ktre wywouj uszkodze
nia w duszym okresie.
Parestezja (czucie opaczne) - nieprawidowe doznanie czuciowe,
spontaniczne lub sprowokowane, ktre w normalnych warunkach nie
jest odczuwane jako przykre (w przeciwiestwie do dyzestezji).
Znieczulenie bolesne (ac. anaesthesia dolorosa) - pojawienie si blu
w okolicach znieczulonych.
8. Skrty
8. Skrty
ASS
ChTO
CRPS
- kwas acetylosalicylowy
- choroba ttnic obwodowych
- wieloobjawowy miejscowy zesp blowy (ang. complex
regional pain syndrome)
INN
- midzynarodowa nazwa leku
NLPZ
- niesteroidowe leki przeciwzapalne
OUN
- orodkowy ukad nerwowy
PCA
- analgezja sterowana przez pacjenta (ang. patient control
led analgesia)
PNF
- proprioceptywne torowanie nerwowo-miniowe (ang.
proprioceptive neuromuscular facilitation)
SCS
- stymulacja rdzenia krgowego (ang. spinal cord stimula
tion)
SGOT - dehydrogenaza asparaginowa
SNRI
- selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny/
noradrenaliny (ang. serotonin/noradrenalin reuptake in
hibitors)
SSRI
- selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny
(ang. selective serotonin reuptake inhibitors)
TENS
- przezskrna elektrostymulacja nerww (ang. transcutaneous electrical nerve stimulation)
VI
- 1 ga nerwu V (trjdzielnego)
V2
V3
WMZB - wieloobjawowy miejscowy zesp blowy (ang. CRPS)
275
276
Indeks
Indeks
A
acetylosalicylan lizyny 203
acykloow ir 143
akupunktura 28, 137, 148, 155, 265
alizaprid 245
alkohol 49, 214
alm otryptan 25, 231
alodynia 69
am ielopatia 186
am itryptylina 28, 32, 56, 59, 122,
173, 180, 225
am itryptylinoksyd 32
analgezja 68, 210
anem ia 49, 93
an g in a p e c to r is zob. dusznica
bolesna
angiografia 48
antacydy 214
antagonici aldosteronu 2 1 4
antybiotyki 49
a rteriitis tem p oralis 47
a rth ritis r h e u m a to id e a 150
A SS zob. kwas acetylosalicylow y
atak blu 26
aura 22, 24
azotany 49
B
babka jajow ata 247
baklofen 53, 241
barbiturany 214
benzodiazepiny 182, 189
b etam etazon 236
bifosfonian zob. inhibitor
osteoklastw
bisakodyl 251
bl fantom ow y 74, 76
- - badanie 77
- czsto 76
- czucie fantom ow e 76
- efekt teleskopow y 76
- leczenie 79, 81
- objaw y 77
- przewleky 80
- rokow anie 81
- rozpoznanie rnicow e 78
- zagroenia 81
korzeniow y 134
neuropatyczny 103
niedokrw ienny 83
- orodkow y 170
- - badanie 171
- - leczenie 17 2 -1 7 4
- - objaw y 170, 171
- - rokow anie 174
- - rozpoznanie rnicow e 172
- - zagroenia 174
- palcy 69
- poam putacyjny 72, 78
- - badanie 73
- - leczenie 74, 76
- - neuropatyczny 75
- - nocyceptyw ny 74
- - objaw y 72, 74
-
- rokow anie 76
- zagroenia 76
pooperacyjn y 67
pourazow y 67
reum atyczny 150
spoczynkow y 86
wysikowy 86
wzgrzowy 174
- badanie 175
- leczenie 176
- objaw y 174, 176
Indeks
-
- rokowanie 176
- zagroenia 176
gowy 21, 22, 97
- klasterow y 35
leczenie 37 - 39
objaw y 35
rokow anie 39
rozpoznanie rnicow e 37
zagroenia 40
- - m ieszany 33
leczenie 34
objaw y 33
rokow anie 34
zagroenia 35
- - naczyniow y 47
badanie 48
diagnostyka 48
objaw y 48
- - napiciow y 21, 30
akupunktura 33
badanie 30
leczenie 31 -3 2
objaw y 30
postpow anie oglne 32
profilaktyka 32
rokow anie 33
sport 33
- - - T E N S 33
terapia behaw ioralna 32
zagroenia 33
- - p ochod zenia szyjnego 43
badanie 44
leczenie 46
objaw y 43
rokow anie 46
zagroenia 46
- - polekow y 40
badanie 41
leczenie 42 -4 3
objaw y 40
rokow anie 43
zagroenia 43
- - przy podw yszonym cinieniu
wew ntrzczaszkowym 48
diagnostyka 49
- koczyn 83
- - leczenie 8 7 -9 0
- - objaw y 83, 85
- - rokow anie 91
- - zagroenia 91
- korzeniow y 167
- plecw 115
- - o pochodzeniu korzeniow ym 117
badanie 119
leczenie 121-123
objaw y 117
rokow anie 123
zagroenia 123
- - o pochod zeniu niekorzeniow ym
124
badanie 126
leczenie 127
naw racajce 128
objaw y 124, 126
- - przew leky 129-131
- - ostry 116
- pseudolcorzeniowy 167
- twarzy 50
- - przew leky sam oistny 57
diagnostyka 58
leczenie 59, 60
objaw y 57, 58
rokow anie 60
zagroenia 60
- zbw 62
bupiw akaina 144
buprenorfina 122, 222
277
278
Indeks
C
cataflam 25
celekoksyb 112, 127, 143, 218
chondrokalcynoza 103, 152
choroba Bechterew a 120
- krgosupa 86
- laryngologiczna 49
- m etaboliczna 86
- nerek 49
- nerw ow o-m iniow a 146
- now otw orowa 95
- - badanie 102
- - leczenie 104-113
- - objaw y 98, 103
- - rokow anie 97, 103, 113
- - zagroenia 114
- oczu 49
- przewodu pokarm ow ego 93
- Raynauda 67
- serca 49, 93
- Sudecka zob. wieloobjaw ow y
m iejscow y zesp blow y
- tarczycy 49
- ttnic obw odow ych 84, 85
- zakana 49
C R P S I 65
C R P S II 65
D
dekom presja naczyniow a 53
deksam etazon 237
d em encja 206
d etoksykacja 49
digoksyna 214
dihydrokodeina 122, 143, 147, 221
diklofenak 122, 127, 143, 215
dim enhydrynat 242
diuretyki ptlowe 214
dawica piersiow a zob. dusznica
bolesna
doksepina 28, 32, 56, 59, 122, 147,
226
dokuzan sodow y 248

dolasetron 246
d om peridon 25, 245
drabina analgetyczna zob.
trjstopniow y schem at leczenia
blu
duloksetyna 22 7
dusznica bolesna 146
- badanie 92
- leczenie 93
- objaw y 91
- rokow anie 94
- zagroenia 94
duszno 113
E
elektrostym ulacja 265
elelctroterapia 153
eletryptan 25, 231
ergoterapia 68, 155
etidronat 239
etorilcoksyb 122, 127, 218
euforyzacja 213
F
fam cyldow ir 143
fenantyl 222
fenazon 25
fenytoina 53, 229
fibrom ialgia 103, 135, 167
fizjoterapia 68, 162
flunaryzyna 28, 233
fluolcortolon 237
flupirtyna 46, 217
flurbiprofen 215
frow atryptan 25, 231
G
gabapentyna 53, 173, 229
glicerol 252
GLO A 261
gociec 103, 152
Indeks
granisetron 246
guz 135
- P ancoasta 134
- wewntrzczaszlcowy 48
- am idotrizoesow y 249
- salicylow y 214
- tiooctow y 187
L
laktuloza 249
haloperidol 243
hem ipareza 23
hiperkalcem ia 103
hiperparatyreoidyzm 120
hipertyreoza 93
hipnoza 148
hipokalem ia 49
horm ony tarczycy 214
hydrom orfon 223
hypotyreoza 161
I
ibandronat 240
ibuprofen 25, 31, 46, 215
im ip ram ina 56, 59, 122, 226
indom etacyna 215
inhibitor osteoklastw 239
- C O X -2 218
- walproinow y 39, 214, 230
leki antycholinergiczne 2 4 4
- antyhistam inow e 242
- antykoncepcyjne 49
- m oczopdne 49
- nieopioidow e 2 1 4
- obniajce cin ienie krw i 2 1 4
- - napicie m ini 241
- prokinetyczne 245
- przeciw cukrzycow e 214
- przeciw depresyjne 138
- przeciw m igrenow e 233
- przeciwpadaczlcowe 228
- przeciw w ym iotne 242
- psychotropow e 189
- zwikszajce wydalanie 2 1 4
lew om etadon 223
lidokaina 37, 147
lum irakoksyb 122, 127, 218
K
kam ienie w drogach m oczow ych
103
karbam azepina 53, 59, 228
lcetam ina 203
ketokw asica cukrzycow a 196
ldodronat 239
klom ipram ina 28, 32, 122, 226
koanalgetyki 112, 255
kolagenoza 161
kolka nerkow a 192
kortylcosteroidy 153, 214, 236
kortyzol 236
kortyzon 236
krioterapia 202
krw otoki 214
kwas acetylosalicylow y 25, 31
- alfaliponow y 187
uszczycowe zapalenie staww 152

M
m agnez 28
m akrogol 249
m asa 153
m astektom ia 101
m czliw o 152
m eklozyna 242
m en in g itis 49
m etam izol 25, 31, 4 6 1 2 2 , 127, 216
m etoda szybkiej cieki 206
- psychofizjologiczna 268
m etoklopram id 25, 245
m etoprolol 28, 233
m etotreksat 214
279
280
Indeks
m etyloprednizolon 238
m ialgia 160
m iniaki pcherza 103
m igrena 21, 97
- bez aury 22
- diagnostyka 24
- hem iflegiczna 23
- leczenie 25
- objaw y 21
- odm iany 24
- podstaw owa 23
- profilaktyka 28, 38
- rokow anie 29
- z aur 22
- zagroenia 29
m ioartropatia 60
- diagnostyka 61
- leczenie 63
- objaw y 60, 62
- rokow anie 63
- zagroenia 64
m iogeloza 103
m iopatia 160
m iotendinoza 161
m obilizacja 127
m orfina 122, 154, 223
N
naciekanie splotu nerwowego 103
nalokson 122, 221, 223
naproksen 25, 31, 46, 122, 127, 2 1 5
naratryptan 25, 38, 232
nefopam 217
nekroza je lita 103
neuralgia 146
- nerw u trjdzielnego 50
- - badanie 51
- - leczenie 5 3 -5 4
- - objaw y 50, 52
- - rokow anie 54
- zagroenia 54
ppacow a 139, 145
- leczenie 1 47-148
- objaw y 145, 146
- rokow anie 149
- - rozpoznanie rnicowe 146

- - wystpowanie 145
- - zagroenia 149
neuroleptyld 243
neuropata cukrzycowa 182

- am iotrofia 185
- leczenie 187
- m ononeuropatia 184
- - objaw y 183, 186
- polineuropatia 183

- nerw u trjdzielnego 54
- - objawy 54 -5 5
- - leczenie 56
- - rokow anie 56
- - zagroenia 56
nied okrw ienie m inia sercowego
135
nied rono je lit 192
nielcorzeniow y bl plecw 120
niep okj 113
N LPZ 1 6 2 ,2 1 2
now otw r zoliwy 86
- trzustki 196
nu dnoci 113
O
oksykodon 2 0 5 , 223
olej rycynow y 251
- z oliw ek 248
olej ek m itow y 31
ow 49
ondasetron 246
op eracyjna dekom presja C2 46
opioidy 193, 205, 219, 222
- dawki ekwiwalentne 22 4
- dziaania niepodane 219
Indeks
- interakcje 221, 222
- przeciwwskazania 219
opryszczka pospolita 142
o steom alacja 120
osteoporoza 161
ostry zator ttniczy 86
- - ylny 86
otrby pszenne 247
P
pam idronat 240
p a n cre a titis zob. zapalenie trzustki
paracetam ol 25, 31, 122, 127, 216
parafina 248
PC A 205
perfenazyna 243
perfo racja narzdw 192
p er ia rth ritis h u m ero sca p u la ris 135
pikosiarczan sodu 251
pirytram id 203
pizotifen 233
pleksopatia 101, 103
pobudzenie term inalne 113
p ochod ne antrachinonu 251
polim ialgia reum atyczna 103, 160
polineuropatia 86, 103
ppasiec 139
- badanie 141
- leczenie 143-1 4 4
- objaw y 139, 142
- rokow anie 144
- zagroenia 145
prednizolon 38, 144, 238
pregabalina 59, 229
pregabina 53
preparaty witam inow e 187
procesy zapalne 103
prolaps 46
propranolol 28, 233
przerzuty 120
przew leke zapalenie wielostawowe
103
281
pseudocysta trzustki 196

psychoterapia 59, 68, 266
R
rehabilitacja 46, 122, 1 2 7 ,2 6 8 -2 7 1
reum atoidalne zapalenie staww 150
- badanie 151
- leczenie 153-155
- objaw y 150, 152
- rokow anie 156
- zagroenia 156
rizatryptan 25, 232
rt 49
S
schorzenia ortopedyczne 86
selektywne inhib itory wychwytu
zwrotnego serotoniny 2 2 7
siarczan m agnezu 250
- sodu 250
siem i lniane 247
skopolam ina 244
sorbitol 252
sl glauberska 250
sport 28
SSNRI zob. selektywne inh ibitory
wychwytu zwrotnego serotoniny
stan podgorczkow y 152
steroidy 162
stosow anie ciepa/zim na 153
strefy Heada 167
stw ardnienie rozsiane 135
sulfonam idy 214
sum atryptan 25, 37, 232
sym patektom ia 93
szpiczak m nogi 120
szyny un ieru cham iajce 68
rodki fizjoterapeutyczne 63
- przeczyszczajce 247, 249, 251, 252
- spczniajce 247
282
Indeks
T
technika B rliggera 271
- relaksacyjna 202
T E N S 137, 144, 147, 155, 173, 202,
265
teofilina 49
terapia behaw ioralna 28
- fizykalna 127, 168
- m anualna 46, 153
- m ultim odalna 63, 153, 162
- poznaw cza 155
- poznaw czo-behaw ioralna 267
- ruchu 153
term olezja zwoju nerw u
trjdzielnego 53
term oterapia 202
test m orfinow y 75
ttniak rozw arstw iajcy 196
tic d o u lo u reu x 50
tile bolesny 50
tiludronat 240
tlenek am itryptyliny 225
tocze rum ieniow y ukadow y 152
tom ografia kom puterow a 49
topiram at 28, 39, 233
tram adol 122, 147, 221
trankw ilizery 182
trening pokonyw ania blu 63, 148
- - stresu 63
triam cin olon 238
trifluprom azyna 243
trim ip ram ina 32
tropisetron 247
trjcyldiczne leki przeciw depresyjne
225
trjstopniow y schem at leczenia
blu 209
tryptan 231
tylidyna 122, 147, 154
tyram ina 49
U
ultradw iki 153
um atryptan 37
uspokojenie 213
uszkodzenia struktur opuszkow o- m ostow ych 176
- leczenie 178
- objaw y 176, 177
- rokow anie 178
- zagroenia 178
uszkodzenie rdzenia krgow ego 178
- badanie 179
- leczenie 180-181
- objaw y 178, 180
- rokow anie 181
- zagroenia 182
utrata aknienia 152
- m asy ciaa 152
W
wady zastawek serca 93
w alacyklow ir 143
warunkow anie sprawcze 267
werapam il 39
wglan litu 39
w ieloobjaw ow y m iejscow y zesp
blow y 65
- badanie 66
- leczenie 68, 70
- objaw y 65, 67
- rokow anie 70
- zagroenia 70
w inian ergotam iny 25, 38
wirus C oxackie 142
wirusowe zapalenie m ini 103
W M Z B zob. w ieloobjaw ow y
m iejscow y zesp blow y
wodogowie 48
w ym ioty 113
w ypeniacze 247
w zm oone napicie m iniow e 49
Indeks
Z
zaburzenia jatrogenne 67
- k on cen tracji 212
- lkowe 93
- rytm u serca 93
zakaenie 67
zaoenie ortezy 63
zapalenie korzonkw 146
- opucnej 146
- op on m zgow o-rdzeniow ych 49
- otrzew nej 103
- pcherzyka ciowego 135, 146,
192
- puc 196
- skrno-m iniow e 103
- staww 97
- ttnicy skroniow ej 47
- - leczenie 47
- - objaw y 47
- trzustki 103, 190
- - ostre 190
badanie 191
leczenie 193-194
objaw y 190, 192
rokow anie 194
zagroenia 194
- - przew leke 194
badanie 195
leczenie 197-198
objaw y 194, 196
rokow anie 198
zagroenia 199
- ucha 62
- wielostawowe 135
- w yrostka robaczkow ego 103, 146
- zatok 62
zaparcia 113
zarostowe zapalenie ttnic 84, 85
zastj ylny 67
zawa krezki 192
- m in ia sercowego 192
zesp bark -rk a zob. zesp
ram i-rka
- bolesnego barku 135
- blu m iniow o-pow iziow ego 103
- blu powiziow ego 134
- C osten a zob. m ioartropatia
- fibrom ialgii 157
- - badanie 159
- - leczenie 162
- - objaw y 157, 160
- - rozpoznanie rnicow e 160-161
- m inia pochyego 134
- m iniow o-pow iziow y 135
- - leczenie 16 8 -16 9
- - objaw y 165, 167
- - rokow anie 169
- - zagroenia 169
- paraneoplastyczny 161
- pozakrzepow y 86
- ram i-rka 133, 134
- - leczenie 13 6 -1 3 8
- - objaw y 133
- - rokow anie 138
- - wystpowanie 133
- - zagroenia 138
- Sjgrena 62
- T olosy-H unta 55
zolm itryptan 25, 37, 232
zwizki litu 2 1 4
283

Wordliczek J. - Leczenie Bólu. Przewodnik Kieszonkowy

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Wordliczek J. - Leczenie Bólu. Przewodnik Kieszonkowy

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Zenz, S tru m p f

W illw eber-S trum pf

Przedmowa do wydania polskiego

Przedmowa do wydania polskiego

Pierwsze wydanie Leczenia blu - przew odnika kieszonkowego w jzyku

Leczenie blu - przewodnik kieszonkowy nie okrela oficjalnych pro

Wywiad dotyczcy b lu ...........................................................

2. Poszczeglne zespoy blowe.........................................

2.1. Ble gowy....................................................................................

4 . Leld w terapii blu...............................................................

Metody neurom odulacyjne..................................................

6. Niefarmakologiczne metody leczenia b lu ...............

6.1. Alternatywne metody leczenia b lu ....................................

7. Uyteczne terminy i ich definicje.....................................

1. W iad om oci oglne

Zarwno kady klinicysta, jak i lekarz ambulatoryjny zajmuje si lecze

1. W iad om oci oglne

Aktyw no zaw odow a

Ryc. 2. Najczciej (wielokrotnie) podawane przez pacjentw przyczyny wystpu

Wikszo pacjentw zgaszajcych si do specjalistycznych instytu

1. W iad om oci oglne

1. Podczas pierwszej wizyty pacjenta zgromadzi oraz dokona oceny

"kw estionariusz obow izuje w N iem czech

1. W iad om oci oglne

nego blem i jakoci ycia zwizanej ze zdrowiem. Ankieta ta pozwala

1.1. Wywiad dotyczcy blu

1.1. W ywiad dotyczcy blu

Ryc. 4. Rysunki obrazujce miejsce wystpowania blu, bdce wskazwk

1. W iad om oci oglne

1.1. W ywiad dotyczcy blu

migrena: napadowy jednostronny bl gowy, ktry osiga maksymalne

laki jest charakter blu?

1. W iad om oci oglne

Staty, nasilajcy si na skutek

Napady trw ajce kilka minut,

R yc. 5. P rzeb ieg czasow y b lu w r n y ch ze sp o a ch blo w y ch n a p rzy k ad zie

1.1. W ywiad dotyczcy blu

metoda jest przydatna do okrelenia - w zalenoci od potrzeb - red

lalde inne objawy wystpuj z blem?

1. W iad om oci oglne

Prosz okreli stopie natenia odczuwanego blu:

Skala w zrokow o-analogowa VAS

Skala num eryczna

Ryc. 6. Narzdzia do pomiaru natenia blu.

Takie czynniki maia wpyw na bl?

1.1. W ywiad dotyczcy blu

w bl stay i brak dziaania leczniczego tryptanu;

1. W iad om oci oglne

1-2. Badanie fizykalne

Badanie fizykalne obejmuje dokadn ocen kliniczn pacjenta wykra

Analiza wszystkich uzyskanych informacji - wczeniejszych wynikw,

1.4. Planow anie leczenia

we ucisk wewn t r zc zaszkowy: tomografia komputerowa;

1.4. Planowanie leczenia----Przeprowadzona zrnicowana diagnoza blu daje wskazwki doty

Sygnay ostrzegawcze informujce o koniecznoci podjcia

1. W iad om oci oglne

istniejce wczeniej choroby psychiczne (wspzachorowalno);

1.5. P rzyk ad y ch arak tery sty czn y ch

Przy niektrych schorzeniach blowych na zadawane pytania pacjenci

1.6. K ontrola leczenia i d oku m en tacja

1.6. Kontrola leczenia i dokumentacja

I 060I 0Ocena skutecznoci

1. W iad om oci oglne

Kwestionariusz przebiegu leczenia